Sjuksköterskors användning av ickefarmakologiska metoder för att minska barns procedursmärta på 2 barnavdelningar i Sverige

INSTITUTIONEN FÖR KVINNORS OCH BARNS HÄLSA, SPECIALISTSJUKSKÖTERSKEPROGRAMMET MED INRIKTNING MOT HÄLSO- OCH SJUKVÅRD FÖR BARN OCH UNGDOMAR Sjuksköterskors användning av ickefarmakologiska metoder för att minska barns procedursmärta på 2 barnavdelningar i Sverige Författare: Eva Forsström Handledare: Kerstin Hedberg Nyqvist Examinator: Elisabet Hagelin Specifik omvårdnad inom hälso- och sjukvård för barn och ungdomar inklusive självständigt arbetet (examensarbete), avancerad nivå 15 hp Uppsats 15 hp Vt 2009

Sammanfattning Bakgrund/Inledning: Barn på pediatriska avdelningar genomgår flera smärtsamma procedurer och sjuksköterskan har ett ansvar att försöka förhindra och lindra barns smärta. Genom ickefarmakologiska metoder kan barns procedursmärta lindras. Syfte: Syftet med studien var att undersöka vilka ickefarmakologiska metoder som sjuksköterskor på två sjukhus i Mellan-Sverige använder för att lindra barns procedursmärta, i vilken utsträckning metoderna används, anledningarna är till varför metoderna inte används, hur smärtarbetet är organiserat på avdelningarna och om det fanns några skillnader mellan sjukhusen i användningen av dessa metoder. Metod: Studien har en deskriptiv, komparativ metod med en kvantitativ design och enkät som datainsamling. Urval: Totalt 50 enkäter lämnades ut och 16 sjuksköterskor vid ett länssjukhus och 15 sjuksköterskor vid ett universitetssjukhus var med i studien. Resultat: Resultatet visade att få riktlinjer och ingen information om ickefarmakologiska metoder fanns på avdelningarna. Många sjuksköterskor använde ickefarmakologiska metoder i hög grad för att lindra barns procedursmärta. De mest använda metoderna var verbal förberedelse/information, demonstration på docka och demonstration av instrument som informationshjälpmedel, distraktion i form av att fråga barnet om saker och prata om intressen för att avleda barnet, tröst och uppmuntran samt verbal belöning. De flesta sjuksköterskorna utvärderade barnets smärta och den ickefarmakologiska metoden efter proceduren. Tidsbrist och okunskap angavs av majoriteten, vara anledningarna till varför metoderna inte användes. Den enda skillnaden mellan sjukhusen var att blåsa såpbubblor som distraktion, vilket praktiserades mer på länssjukhuset. Diskussion/Slutsats: Tydliga riktlinjer och information om ickefarmakologiska metoder behövs och sjuksköterskor måste få mer utbildning om dessa metoder för att hålla god kvalitet inom smärtarbetet. Nyckelord: Non-pharmacological, method, child, pain, nursing 2

ABSTRACT Background: Children on paediatric departments undergo many painful procedures and the nurse has a responsibility to try to prevent and relieve the child s pain. Using nonpharmacological methods can relieve children s procedural pain. Aim: The aim of this study was to examine which non-pharmacological methods nurses at two hospitals in central Sweden use to relieve children s procedural pain, to what extent the methods are used, the reasons for not using the methods, how pain management is organized at the units and if there were any differences in the use of these methods between the two hospitals. Method: The study uses a descriptive, comparative method with a quantitative design and a questionnaire as tool for data collection. Selection: A total of 50 questionnaires where handed out and 16 nurses at one county hospital and 15 nurses at one university hospital where submitted to the study. Result: The results showed that the units had few guidelines and no information about nonpharmacological methods. Many nurses used non-pharmacological methods to a great extent to relieve children s procedural pain. The most commonly used methods by nurses where verbal preparation/information, demonstration of a puppet and demonstration of instruments for information, asking the child about things as distraction, and talking about the child s interests to divert the child s attention, support, encouragement and verbal reward. Most of the nurses evaluated the child s pain and the method itself after the procedure. The majority of the nurses agreed to a high extent that lack of time and knowledge where the main reasons to why non-pharmacological methods were not used. The only significant difference between the units found was the use of blowing soap bubbles as distraction which was mostly practiced at the county hospital. Discussion/Conclusion: Clear guidelines and information about non-pharmacological methods are needed and nurses need more education about these methods to maintain a high quality in pain management. Keywords: Non-pharmacological, method, child, pain, nursing 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sid. SAMMANFATTNING 2 ABSTRACT 3 INLEDNING 6 BAKGRUND 7 Barn och smärta 7 Ickefarmakologiska metoder 7 - Förberedande information 8 - Guided imagery (vägledande visualisering) 8 - Distraktion/avledning 9 - Avslappning, andningsteknik och massage 9 - Positiv återkoppling, emotionellt stöd, tröst och uppmuntran 10 Sjuksköterskans roll 10 SYFTE 11 FRÅGESTÄLLNINGAR 11 METOD 11 Design 11 Urval 11 Datainsamlingsmetod 12 Tillvägagångssätt 13 Dataanalys 13 RESULTAT 13 Sjuksköterskornas erfarenhet och utbildning 13 Arbetet med smärta på de båda sjukhusen 14 - Riktlinjer 14 - Smärtansvarig och personer att konsultera 14 - Information 15 4

- Smärtskattning 15 Sjuksköterskornas användning av ickefarmakologiska metoder 16 - Beteendestödjande metoder 16 - Beröring, emotionellt stöd och andra metoder 19 Sjuksköterskornas utvärdering av ickefarmakologiska metoder 19 Orsaker till varför ickefarmakologiska metoder inte används 20 DISKUSSION 20 - Riktlinjer 21 - Smärtansvarig och personer att konsultera 21 - Information 22 - Smärtskattning 22 - Beteendestödjande metoder 22 - Beröring, emotionellt stöd och andra metoder 23 - Sjuksköterskans utvärdering av ickefarmakologiska metoder 24 - Orsaker till varför ickefarmakologiska metoder inte används 24 METODDISKUSSION 25 Slutsats 27 Tack 27 REFERENSER 28 Bilagor 30 5

INLEDNING Sjukvården kan många gånger innebära påfrestande, oroväckande och smärtsamma undersökningar, provtagningar och behandlingar för patienten. På de pediatriska avdelningarna får barnen ofta genomgå flera smärtsamma procedurer, bl.a.inläggande av perifer venkateter, som är en av de vanligast förekommande smärtsamma procedurerna på barnavdelningar (Wang, Sun & Chen, 2008). Barn som kommer in på sjukhus har rätt att vara så smärtfria som möjligt och sjuksköterskor har ett ansvar att försöka förhindra att lindra barns smärta (Denyes, Deynes & VanHulle 2004; Kankunnen et al. 2002). Användning av smärtlindrande medicin är en grund för effektiv smärtlindring, men eftersom smärta är mer än endast en sensorisk upplevelse, är användningen av andra smärtlindrande metoder också viktigt. Endast smärtstillande läkemedel kanske inte minskar eller tar bort smärtan då smärta är multidimensionell och komplex. Exempelvis kan många av barns känslor, såsom rädsla och oro, orsaka mer fysiskt och emotionellt obehag än själva sensoriska smärtan (Laukkala, Pietilä, Pölkki & Vehviläinen-Julkunen, 2003). För att minimera denna smärta hos barnen kan sjuksköterskan använda sig utav ickefarmakologiska metoder. Ickefarmakologiska metoder är bl.a. förberedande information, guided imagery (vägledd visualisering), distraktion i olika former, avslappning, andningsteknik, positiv återkoppling och massage samt emotionellt stöd, tröst och uppmuntran. Intresset för ickefarmakologiska metoder för att lindra barns smärta har ökat bland forskare och vårdpersonal under den senaste tiden och flera studier har påvisat att metoderna fungerar i smärtlindringssyfte bland barn (Pölkki, Vehviläinen-Julkunen & Pietilä, 2000; Wang, Sun & Chen, 2008). Ansvaret för användandet av ickefarmakologiska metoder för att lindra barns smärta och oro i samband med smärta ligger framförallt på sjuksköterskan (He, Vehviläinen-Julkunen, Pietilä & Pölkki, 2007). 6

BAKGRUND Barn och smärta Smärta har definierats av The International Association for the Study of Pain (IASP) som en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse associerad med faktisk eller hotande vävnadsskada. IASP menar vidare på att smärtupplevelsen är subjektiv och varje individ lär sig begreppets innebörd genom erfarenheter och upplevelser relaterade till skador tidigt i livet. Smärta är en subjektiv upplevelse som beror på flera faktorer såsom personlighet, kognitiv mognad, oro, stresströskel, trötthet, tidigare erfarenheter, förväntan om smärta, illamående, hunger och otrygghet. Vid nödvändiga smärtsamma procedurer kan barnet ha svårt att förstå syftet och situationen blir mer skrämmande. Smärta kan vara akut, pågående eller långvarig och kan kategoriseras in i nociceptiv smärta, neurogen smärta, psykogen smärta, dysfunktionell smärta och annan smärta (Socialstyrelsen, 2001). Tidigare har intresset och kunskaperna kring barn och smärta varit vaga och uppfattningen var länge att barn tålde smärta bättre än vuxna. Vidare var uppfattningen också att barn inte kunde uppleva smärta på samma sätt som vuxna eftersom deras nervsystem var omoget (Socialstyrelsen, 2001) samt att barn är för små för att minnas smärtupplevelser (Lindmann, 1992). Under de senaste 15-20 åren har dock intresset och kunskaperna kring barn och smärta ökat och man vet nu att de tidigare påståendena kring barn och smärta är helt felaktiga. Icke-farmakologiska metoder Icke-farmakologiska metoder är psykologiska och fysikaliska metoder som används för att lindra barns smärta. Ickefarmakologiska metoder kan vara förberedande information, guided imagery (vägledd visualisering), distraktion/avledning i olika former, avslappning, andningsteknik, positiv återkoppling och massage samt emotionellt stöd, tröst och uppmuntran. Då smärta är multidimensionell används dessa metoder som ett komplement till farmakologisk smärtlindring för att på bästa sätt lindra barns smärta. Flertalet av dessa metoder har som funktion att förstärka eller inducera endogena smärthämmande mekanismer i nervsystemet. Metoderna är inte enbart riktade mot smärta utan mot oro, stress och ängslan. Fördelarna med dessa metoder är att de ger barnet ökad insikt, ökad känsla av kontroll och ökat förtroende. Målet med dessa metoder är att ändra sinnestillståndet, att hjälpa barnet att gå från ett passivt tillstånd och hjälplöshet till ett tillstånd där barnet känner kontroll över situationen (Socialstyrelsen, 2001). 7

Förberedande information Barn känner ofta rädsla inför det okända mer än vuxna då de inte har samma förståelse och verklighetstänkande som vuxna. Genom att ge barnen åldersanpassad förberedelse/information kan oro och upplevd smärta minskas (Månsson, Bjorkhem & Wiebe, 1993). Verbal information ska innefatta en förklaring av proceduren och bör innefatta vilka personer som barnet kommer att träffa, vilken utrustning som kommer att användas, vad barnet kommer att känna, se höra och lukta. Informationen ska vara åldersanpassad, enkel, ärlig och realistisk. Den verbala informationen bör även kompletteras med skriftlig information om proceduren, så att både föräldrar och barn ska få möjlighet att titta tillbaka och repetera informationen. Genom att visa barnet fotografier som rör proceduren förbereds de genom att se vad som kommer att hända i verkligheten. Genom bilderna/fotografierna kan barnet identifiera sig med ett annat barn i samma ålder som visas på bilderna. Att visa en film om proceduren kan vara betydelsefullt i syfte att ge en realistisk bild av proceduren. Dessa former av förberedelse reducerar flera aspekter av smärtupplevelsen hos barn. (Purcell, 1996; Broome, 1990) Terapeutisk lek är också en del av förberedande information och är en naturlig del av barnens värld. Genom lek får barnet en möjlighet att uttrycka känslor och fantasier. Terapeutisk lek är en strukturerad form av lek som ska möta barnets individuella behov och motverka psykologisk skada. Demonstrationsdockan, som en del av den terapeutiska leken, har en viktig funktion i förberedelsen. Den kan användas för att förklara och visa hur olika procedurer går till och var på kroppen proceduren ska utföras. Genom att visa på dockan och låta barnet leka själv med dockan kan den kommande proceduren bli mer konkret och lättförståelig för barnet. Som komplement till dockan kan man visa olika procedurmaterial som är aktuella för barnet. Genom att barnet får möjlighet att utforska materialen innan proceduren blir denna inte så skrämmande när de ska användas. Med hjälp av dockan och procedurmaterialen har barnet lättare att hantera obehagliga och stressande situationer. (Purccell, 1996; Abbott, 1990) Guided imagery (vägledd visualisering) Metoden innebär att barnet försätter sig i ett förändrat medvetandetillstånd med en mer eller mindre hypnotisk påverkan, som medger omtolkning av sinnesintryck såsom smärta. Till skillnad från avledning är uppmärksamheten fokuserad inåt. Barnet får först använda sig av muskelavslappnande metoder för att försätta sig i ett förändrat medvetandetillstånd. När detta 8

har inträffat får barnet jobba med inre föreställningar och för de mindre barnen kan sagor vara mer användbara. På detta sätt kan en omtolkning av sinnesintryck inträffa och smärtan lindras. Metoden har visat sig vara effektiv i att minska smärta hos barn men kräver utbildning och träning bland personalen som verkar som vägledare (Socialstyrelsen, 2001; Weydert et al., 2006). Metoden minskar, förutom smärta, även barnens rädsla inför proceduren samt föräldrarnas oro (Broome, Lillis, Mcgahee & Bates, 1992). Flera barnavdelningar runtom Sverige har börjat använda guided imagery tillsammans med lustgas, även kallad GANmetoden, för att lindra barns procedursmärta och metoden har visat sig vara effektiv (http:www.lakartidningen.se/07engine.php?articleid=7395) Distraktion/avledning Distraktion och avledning innebär att barnets uppmärksamhet fokuseras på någon yttre företeelse genom att man t.ex. pratar med barnet, pratar om barnets intressen, lyssnar på musik, hör en saga, ser en film, läser/tittar i en bildbok, ritar/målar, blåser såpbubblor etc. och därigenom försöker påverka sinnestillståndet (Socialstyrelsen, 2001). Musik har visat sig påverka barn med smärta positivt genom att smärtan minskar, självförtroendet växer och barnet slappnar av lättare (Molassiotis & Cubbin, 2004). Levande musik är också effektivt då tempo och låt snabbt kan ändras efter barnets behag vilket har visat sig vara effektivt i att lugna barnet under smärtsamma procedurer (DeLoach-Walworth, 2005). Även distraktion i form av film har visat sig vara effektivt i att minska barns stress i samband med smärtsamma och jobbiga procedurer (MacLaren, Cohen, 2005; Wang, Sun, Chen, 2008). Favara et al. (2001) fann i sin studie om konstterapi bland onkologbarn att frihandsmålning före, under och efter smärtsamma procedurer hjälpte barnen att lättare hantera de påfrestande och smärtsamma procedurerna (lumbalpunktion och benmärgsprov). Avslappning, andningsteknik och massage Vid avslappning lär sig barnet en avslappningsteknik där muskler och sinne slappnar av och den multidimensionella smärtan lindras (Socialstyrelsen, 2001). Genom att lära barnet olika andningsövningar kan barnet uppleva mindre smärta och stress under smärtsamma procedurer (Zelikovsky, Rodrigue, Gidycz & Davis, 2000). Massage har länge använts för att lindra smärta och spänningstillstånd. Massage ger upphov till känselintryck som i viss mån konkurrerar ut smärtsignalerna, och smärtsignalerna dämpas på sin väg till hjärnan (Lindemann, 1992). Massage har visat sig minska stress hos barn med smärta, minska kortisolvärden hos barn med juvenil reumatisk artrit samt verka sinneshöjande hos barn med 9

depression (Hernandez-Reif et al., 2001). Massage är även en metod som föräldrar till kroniskt sjuka barn gärna använder. Massagen bidrar till att föräldrarna känner sig mer delaktiga i sina barns sjukdomstillstånd och att de upplever en viss lättnad över att kunna bidra till att minska sina barns stress och oro samt öka deras livskvalitet (Molassiotis & Cubbin, 2004) Positiv återkoppling, emotionellt stöd, tröst och uppmuntran. Positiv återkoppling till barnet ökar dess självförtroende och kan hjälpa barnet att bemästra jobbiga och smärtsamma procedurer (Zelikovsky et al., 2000). Att trösta, uppmuntra och ge emotionellt stöd och närhet är några av de vanligaste metoderna som föräldrar använder för att lindra sina barns smärta och oro (Kankkunen, Vehviläinen-Julkunen, Pietilä & Halonen, 2003). Sjuksköterskans roll Sjuksköterskan har en betydande roll i smärtbehandlingen och har ett ansvar att försöka förhindra och lindra barns smärta (Denyes, Deynes & VanHulle, 2004; Kankunnen et al., 2002). Sjuksköterskan ska förebygga smärta och tolka barnets smärtsignaler samt behandla barnets smärta. Detta kräver kunskaper kring smärtfysiologi, farmakologi, smärtskattning, ickefarmakologiska metoder, barnets kognitiva utveckling samt förståelse för hur olika psykologiska mekanismer påverkar smärtupplevelsen (Socialstyrelsen, 2001). Flera studier har visat att sjuksköterskor på olika slags barnavdelningar är intresserade av ickefarmakologiska metoder för att lindra barns smärta och använder dem gärna, men att brist på kunskap kring de olika metoderna medför att de inte nyttjas i önskvärd utsträckning (Pölkki, Laukkala, Vehviläinen-Julkunen & Pietilä, 2003; He, Vehviläinen-Julkunen, Pietilä & Pölkki, 2007; Wang, Sun & Chen, 2008). Andra orsaker som också har visat sig påverka sjuksköterskors användning av ickefarmakologiska metoder för att minska barns smärta är tidsbrist och brist på resurser för att kunna utföra vissa metoder (He, Pölkki, Vehviläinen- Julkunen & Pietilä, 2005). Det är viktigt att undersöka sjuksköterskors användande av ickefarmakologiska metoder för att lindra barns procedursmärta på barnavdelningar i Sverige då smärtlindring är en stor del av sjuksköterskans ansvarsområde. För att kunna bidra till förbättrad vårdutveckling inom smärtbehandling hos barn är det av betydelse att uppmärksamma vilka metoder som används samt i vilken utsträckning de används, liksom vilka faktorerna är som bidrar till att metoderna 10

inte används. Vidare är det viktigt att se till hur smärthandhavandet är organiserat på avdelningen för att på så vis få reda på om rutiner etc. behöver utformas för att förbättra smärtarbetet inom barnsjukvården. SYFTE Syftet med studien var att undersöka sjuksköterskors användning av ickefarmakologiska metoder för att lindra barns procedursmärta på två barnavdelningar i Mellan-Sverige samt att undersöka hur smärthandhavandet var organiserat på avdelningarna. FRÅGESTÄLLNINGAR Hur är smärtarbetet organiserat på avdelningen? Vilka ickefarmakologiska metoder använder sjuksköterskor för att minska barns smärta i samband med smärtsamma procedurer? I vilken omfattning använder sjuksköterskor ickefarmakologiska metoder för att lindra barns smärta? Sker någon utvärdering av barnets smärta och själva metoden efter den smärtsamma proceduren? Vilka är anledningarna till varför sjuksköterskornas inte använder ickefarmakologiska metoder för att lindra barns smärta? Finns det några skillnader kring användningen av ickefarmakologiska smärtbehandlingsmetoder mellan de två sjukhusen? METOD Design Deskriptiv, komparativ studie med kvantitativ ansats med enkät som datainsamlingsmetod. Urval Urvalsgrupperna var ett riktat bekvämlighetsurval av samtliga sjuksköterskor i tjänst vid datainsamlingstillfället på två barnavdelningar i Mellan-Sverige, vid länssjukhus (sjukhus A) och ett universitetssjukhus (sjukhus B). De som inte var i tjänst under datainsamlingstillfället, dvs. tjänstlediga, föräldralediga, sjukskrivna eller på semester, exkluderades från undersökningen. Totalt 50 sjuksköterskor uppfyllde inklusionskriterierna och fick enkäter, 25 på varje avdelning. Bortfallet på sjukhus A var 9 och 10 på sjukhus B. Urvalet utgjordes 11

därmed slutligen av 16 (64 %) sjuksköterskor från sjukhus A och 15 (60 %) sjuksköterskor från sjukhus B, totalt 31 respondenter (62 % av samtliga) Datainsamlingsmetod Enkäten baserades till stor del på en enkät framtagen av Pölkki et al. (2001), vilken syftade till att undersöka finska sjuksköterskors såväl som kinesiska sjuksköterskors användning av ickefarmakologiska metoder för att lindra barns postoperativa smärta på barnavdelning. Denna enkät är både validitetsbeprövad samt reliabilitetstestad med hjälp av Cronbach s alpha, varvid värdena visade på god reliabilitet. Enkätfrågorna 1-3 och 5-22 togs från Pölkki et al. (2001). De översattes till svenska och omstrukturerades något för att bättre passa in på studiens syfte. Enkäten kompletterades med egna frågor - fråga 4, 23 och 24, detta för att bättre svara mot studiens syfte och frågeställningar. Frågeformuläret innehåller två delar (bilaga 1). Del 1 innehåller bakgrundsfakta med 6 olika frågor. Dessa innehåller frågor med fasta svarsalternativ om utbildning, arbetserfarenhet inom hälsovård och pediatrisk vård och arbetsplats samt fasta och öppna svarsalternativ om organisation av smärtarbetet på avdelningen och smärtskattningsinstrument. Del 2 består av frågor kring ickefarmakologiska metoder som används av sjuksköterskor för att minska barns smärta och oro i samband med smärtsamma procedurer. De ickefarmakologiska metoderna som tas upp är beteendestödjande metoder (förberedande information, guided imagery/vägledd visualisering, distraktion, avslappning, andningsteknik och positiv återkoppling) och emotionellt stöd (närvaro, tröst och uppmuntran samt beröring) liksom skapandet av en trygg miljö/omgivning. De två sista frågorna (fråga 23, 24) berör utvärdering av barnets smärta och den ickefarmakologiska metoden efter proceduren och anledningar till varför sjuksköterskorna inte använder sig av ickefarmakologiska metoder för att lindra barns procedursmärta. Svaren i del 2 anges på en 5-gradig skala med svarsalternativ som spänner mellan aldrig och alltid samt instämmer inte alls och instämmer helt. Några svarsalternativ kompletteras med ett öppet svarsalternativ. Tillstånd till studien inhämtades från verksamhetscheferna på de två avdelningarna. 12

Tillvägagångssätt Enkäterna lämnades ut i sjuksköterskornas postfack tillsammans med ett informationsbrev (bilaga 2) där en kort presentation av författaren gavs, syftet med studien förklarades samt angivelser gavs om hur respondenten skulle gå tillväga med enkäten om hon/han önskade delta. I informationsbrevet utlovades även total anonymitet för den deltagande samt tidsangivelser för hur länge studien skulle pågå. I samband med att enkäterna delades ut skickades även ett mail till samtliga angående studien för att på så sätt uppmärksamma dem om den. Efter en vecka skickades en svarspåminnelse per mail. Besvarade enkäter lämnades i en speciell låda och kunde inte identifieras då enkäterna besvarades anonymt. Insamling av frågeformulären skedde två veckor efter studiens start. Dataanalys Data analyserades med hjälp av SPSS 17.0 för Windows. Deskriptiv data användes för att beskriva respondenternas bakgrund samt organisatoriska faktorer. Skillnad mellan grupper undersöktes för icke-parametriska data med chi 2 -test för nominal data och Mann Witney U- test för ordinal data. Gränsen för signifikans sattes till 0,05. För nominal data räknades det exakta p-värdet ut med hjälp av Fischer s exakta test då materialet var litet. RESULTAT Sjuksköterskornas erfarenhet och utbildning På båda sjukhusen hade de flesta sjuksköterskorna lång erfarenhet inom hälso- och sjukvård samt inom barnsjukvård (tabell 1). Tabell 1. Yrkeserfarenhet Yrkeserfarenhet (år) Sjukhus A (n=16) Sjukhus B (n=15) Md (spridning) Md (spridning) Hälso- och sjukvård 10 (3,5-29) 11 (2-26,5) Barnsjukvård 6 (1 29) 7 (2 23) Det var ingen skillnad mellan de båda sjukhusen, vare sig i erfarenhet av arbete med hälsooch sjukvård eller med barnsjukvård. Medianen för tiden som personalen hade arbetat inom hälso- och sjukvård var över 10 respektive 11 år på sjukhus A och B. Variationen i 13

yrkeserfarenhet var också stor på båda sjukhusen. När det gäller erfarenhet av barnsjukvård var denna också liknande, med medianen 6-7 år på sjukhus A och B. På sjukhus A hade drygt hälften av sjuksköterskorna vidareutbildning inom barn och ungdom; resten hade grundutbildning (tabell 2). På sjukhus B hade cirka hälften av sjuksköterskorna grundutbildning. Av dem med vidareutbildning hade de flesta vidareutbildning inom barn och ungdom och 2 personer hade vidareutbildning inom onkologi. Inte heller när det gäller utbildning kunde någon statistisk skillnad ses mellan de båda sjukhusen. Tabell 2. Sjuksköterskornas utbildning Utbildning Sjukhus A (=16) Sjukhus B (n=15) n (%) n (%) Grundutbildning 7 (43,8) 7 (46,7) Specialistsjuksköterska Barn 9 (56,2) 6 (40,0) Specialistsjuksköterska Onkologi 0 (0) 2 (13,3) Arbetet med smärta på de båda sjukhusen Riktlinjer Alla vid sjukhus A svarade att de hade skriftliga riktlinjer kring farmakologisk smärtlindring (läkemedel) och tre fjärdedelar av respondenterna från sjukhus B svarade ja på den frågan. På frågan om avdelningen hade skriftliga riktlinjer kring ickefarmakologiska smärtlindringsmetoder svarade endast en fjärdedel av respondenterna från sjukhus A ja, medan det var betydligt färre från sjukhus B som svarade ja. Skillnaden var dock inte signifikant. Ungefär hälften av sjuksköterskorna från båda sjukhusen uppgav att det fanns skriftliga riktlinjer kring smärtskattning (Tabell 3). Smärtansvarig och personer att konsultera Samtliga på båda sjukhusen svarade att de hade en utsedd sjuksköterska som var smärtansvarig på avdelningen (Tabell 3). Vid sjukhus B svarade alla att det fanns en person/personer att konsultera när det gällde smärtskattning och smärtlindring, liksom majoriteten vid sjukhus A. 14

Information Tjugo procent från sjukhus B uppgav att skriftlig information kring farmakologisk smärtlindring fanns tillgänglig för patienter och föräldrar, medan endast 6,2 % vid sjukhus A svarade att sådan fanns. Ingen på någotdera sjukhus svarade ja på frågan om de hade skriftlig information kring ickefarmakologisk smärtlindring tillgänglig för patient/föräldrar. Nästan hälften av sjuksköterskorna från sjukhus B uppgav att de hade skriftlig information tillgänglig för barnen/föräldrarna angående smärtskattning, medan motsvarande andel vid sjukhus A bara var 6,2 %. Detta innebar emellertid ingen signifikant skillnad. Smärtskattning På sjukhus A svarade de flesta att VAS och BIERI användes för att skatta barns smärta. Tre personer från sjukhus A svarade att de använde sig av endast VAS och 13 personer använde sig av både VAS och BIERI. På sjukhus B uppgav tre fjärdedelar att FLACC tillsammans med VAS och BIERI var de mest använda smärtskattningsinstrumenten, medan bara ett fåtal svarade VAS och BIERI eller bara VAS, Tabell 3. Organisatoriska faktorer på båda sjukhus Ja-svar (n= Antal svar) A (n = 16) B (n = 15) Påståenden n (%) n (%) Avdelningen har: - skriftliga riktlinjer kring farmakologisk smärtlindring 12 (75) 15 (100) - skriftliga riktlinjer kring ickefarmakologisk smärtlindring 4 (25) 2 (13,3) - skriftliga riktlinjer kring smärtskattning 9 (56,2) 7 (46,7) - en utsedd sjuksköterska specialiserad på smärta 16 (100) 15 (100) Det finns en person/personer att konsultera när det gäller smärtskattning lindring 14 (87,5) 15 (100) Avdelningen har skriftlig information tillgänglig för barn/föräldrar angående: - farmakologisk smärtlindring 1 (6,2) 3 (20) - ickefarmakologisk smärtlindring 0 (0) 0 (0) - smärtskattning 1 (6,2) 7 (46,7) Avdelningen använder smärtskattningsmetoder för att bedöma barns smärta: (VAS) 3 (18,8) 1 (6,7) (VAS, BIERI) 13 (81,2) 3 (20) (VAS, BIERI, FLACC) 0 (0) 11 (73,3) 15

Sjuksköterskornas användning av ickefarmakologiska metoder Svarsalternativen för frågorna om sjuksköterskornas användning av ickefarmakologiska metoder sträckte sig mellan en skala från ett till fem, där 1 = aldrig och 5 = alltid eller 1 = instämmer inte alls och 5 = Instämmer helt. Förutom en fråga var det ingen signifikant skillnad mellan sjukhusen. De olika metoderna har delats in i två grupper: Beteendestödjande metoder och Beröring, emotionellt stöd och andra metoder Beteendestödjande metoder I stort sett använde sjuksköterskorna från bägge sjukhusen i hög grad beteendestödjande metoder för att lindra barns smärta i samband med smärtsamma procedurer (tabell 4). Bland de beteendestödjande metoderna var det verbal förberedelse och verbal information (frågorna 1, 10, 11,12) som flest sjuksköterskor från bägge sjukhus använde sig mest av, där medianen var 5 (alltid) på samtliga frågor. Även vid frågan om sjuksköterskorna uppmuntrar barnet att fråga om sådant som är oklart (fråga 6) var medianen hög, 5 respektive 4. Att prata om barnets känslor före, under och efter proceduren (frågorna 7, 8,9) användes också i stor utsträckning av sjuksköterskorna. Gällande fråga 13 och 14 som handlar om åldersanpassad information, var medianen 5 (alltid) hos bägge undersökningsgrupperna på fråga 13 och på fråga 14 var medianen 4. Vid frågorna om hjälpmedel i samband med information (frågorna 2, 3, 4 & 5) användes video nästan aldrig, medan demonstration med docka och demonstration av t.ex. instrument användes ofta och böcker liksom instruktionsfolder användes i något lägre utsträckning. Musik och guided imagery som distraktion och avledning var de metoder som användes i lägst utsträckning på de båda sjukhusen (frågorna 18, 20). Antalet som använde guided imagery var något fler vid sjukhus B än sjukhus A: skillnaden nådde emellertid inte statistisk signifikans. Den mest förekommande distraktionsmetoden för att avleda barnen under smärtsamma procedurer på bägge sjukhusen var att fråga barnet om saker och prata om barnets intressen etc. (Fråga 17) Att använda tv/film samt böcker som distraktionsmetod för att avleda barnet (frågorna 15,16) användes i relativt hög utsträckning av alla sjuksköterskorna på bägge sjukhusen. Frågan om att blåsa såpbubblor som distraktion (fråga 19) var den enda som visade en signifikant skillnad mellan sjukhusen i det att sjuksköterskorna vid sjukhus A använde 16

metoden i högre grad än sjuksköterskorna vid sjukhus B (p = 0,014). För övrigt kunde ingen skillnad ses i sjuksköterskornas användning av beteendestödjande metoder mellan de två sjukhusen. Efter frågorna (2-5 och 15-20), som handlar om information respektive distraktion/avledning, fanns ett öppet svarsalternativ där respondenterna hade möjlighet att lägga till metoder som de använde utöver de metoder som redan fanns beskrivna i de fasta svarsalternativen. Antal som tog upp viss metod anges inom parantes. Efter frågorna om information, skrev några att de använde följande: magnetbilder med tillhörande väska (2), fotografier (1), smärtskalor (1) samt använder sig själv eller kollega/förälder för att visa och informera barnet (3) Andra kommentarer från det öppna svarsalternativet på fråga 2-5 var: Första gången pat ska genomgå en procedur visar jag med docka, material etc. Men vid 20:e nålsättningen känns det ej motiverat. Pat vet redan hur det känns (1) Olika vid olika procedurer, alt. hur bråttom det är (1) Efter frågorna (15-20) om distraktion/avledning, meddelade några att de tog hjälp av andra distraktionsmetoder för att avleda barnet. Tre av dessa öppna svar handlade om guided imagery, varav ett svar lydde: Kan ej guided imagery men jag försöker få barnet att tänka på annat (1) Andra metoder som beskrevs var att använda clowner (1) eller att hjälpa barnet att slappna av och ta djupa andetag (1). Vid frågorna (21 och 22), om att lära barnet avslappningsövningar och rätt andningsteknik för att lindra barnets smärta och oro, låg medianen för sjuksköterskornas svar mellan 3-4. 17

Tabell 4. Sjuksköterskornas användning av beteendestödjande metoder (1=Aldrig 5=Alltid) och Frågorna 11,12,13,14 (1=Instämmer inte alls 5=Instämmer helt) A (n = 16) B (n = 15) Påståenden Md (spridn.) Md (spridn.) 1. Jag förbereder barn inför smärtsamma procedurer genom att förklara vad som kommer att hända 5 (4 5) 5 (3 5) 2. När jag informerar barnen tar jag hjälp av BÖCKER/INSTRUKTIONSFOLDER 3 (1 5) 4 (1 5) 3. När jag informerar barnen tar jag hjälp av VIDEO 1 (1 5) 1 (1 2) 4. När jag informerar barnen tar jag hjälp av DEMONSTRATION (visar instrument etc.) 5 (1 5) 4 (2 5) 5. När jag informerar barnen tar jag hjälp av DOCKA 4 (1 5) 4 (2 5) 6. Jag uppmuntrar barnen att fråga om sådant som är oklart när det gäller smärta 5 (3 5) 4 (3 5) 7. När jag förbereder barnen pratar jag med dem om känslor FÖRE proceduren 4 (3 5) 4 (3 5) 8. När jag förbereder barnen pratar jag med dem om känslor UNDER proceduren 4 (3 5) 4 (3 5) 9 När jag förbereder barnen pratar jag med dem om känslor EFTER proceduren 4,5 (3 5) 4 (2 5) 10. Om jag märker att barnet är rädd/orolig pratar jag öppet om det med barnet 5 (4 5) 5 (4 5) 11. Jag är ärlig och öppen när jag informerar barnet 5 (4 5) 5 (4 5) 12. Jag ser till att barnet har förstått informationen 5 (3 5 5 (3 5) 13. Jag åldersanpassar informationen 5 (4 5) 5 (3 5) 14. Jag informerar äldre barn (skolåldern) mer om proceduren än yngre barn 4 (1 5) 4 (2 5) 15. Under smärtsamma procedurer använder jag distraktion i form av TV/FILM för att avleda barnet 4 (2 5) 3 (2 5) 16. Under smärtsamma procedurer använder jag distraktion i form av BÖCKER för att avleda barnet 3 (1 5) 3 (1 5) 17. Under smärtsamma procedurer använder jag distraktion i form av FRÅGOR/intressen m.m. för att avleda barnet 4 (1 5) 4 (2 5) 18. Under smärtsamma procedurer använder jag distraktion i form av LYSSNA PÅ MUSIK/spela instrument för att avleda barnet 2 (1 4) 2 (1 4) 19. Under smärtsamma procedurer använder jag distraktion i form av BLÅSA SÅPBUBBLOR för att avleda barnet 4 (3 5) 3 (2 4) 20.Under smärtsamma procedurer använder jag distraktion i form av GUIDED IMAGERY för att avleda barnet 1 (1 4) 2 (1 4) 21. Jag uppmuntrar barnet att göra avslappningsövningar för att lindra smärta och oro 3 (1 4) 4 (1 5) 22. Jag lär barnet rätt andningsteknik för att lindra smärta och oro 3 (1-5) 4 (1 5) 18

Beröring, emotionellt stöd och andra metoder Nästan alla sjuksköterskor svarade att de alltid tröstar och uppmuntrar barnen under smärtsamma procedurer och att de uppmuntrar barnen efter proceduren genom verbal belöning (fråga 1,4) (Tabell 5). Många använde även beröring i stor utsträckning för att lindra barnets smärta samt uppmuntrade barnet efter proceduren genom att ge materiell belöning (fråga 2, 5). I något lägre utsträckning försökte sjuksköterskorna göra miljön trevlig för barnet och på så sätt minska barnets oro (fråga 3). Ingen signifikant skillnad kunde ses mellan sjukhusen gällande sjuksköterskornas användning av beröring, emotionellt stöd och andra metoder. Tabell 5. Sjuksköterskans användning av beröring, emotionellt stöd och andra metoder. (1=Aldrig 5=Alltid) Sjukhus A (n = 16) Sjukhus B (n = 15) Påstående Md (spridning) Md (spridning) 1. Jag tröstar och uppmuntrar barnet under proceduren 5 (3 5) 5 (4 5) 2. Jag använder beröring som smärtlindrande metod 4 (3 5) 4 (1 5) 3. Jag försöker lindra barnets smärta och oro genom att göra miljön trevlig 4 (4 5) 3 (1 5) 4. Efter proceduren uppmuntrar jag barnet genom VERBAL belöning 5 (4 5) 5 (3 5) 5. Efter proceduren uppmuntrar jag barnet genom MATERIELL belöning 5 (4 5) 4 (3 5) Sjuksköterskornas utvärdering av ickefarmakologiska metoder På frågorna huruvida sjuksköterskorna utvärderar proceduren och barnets smärta efter proceduren svarade de flesta att de alltid eller nästan alltid frågar barnet om han/hon har ont efter proceduren samt hur barnet tyckte att det gick (frågorna 1-2) (Tabell 6). Föräldrarnas synpunkter efterfrågades mer sällan (fråga 3). Barnet smärtskattades sällan med smärtskattningsinstrument efter proceduren (fråga 4). Ingen signifikant skillnad mellan sjukhusen kunde ses i dessa avseenden. 19

Tabell 6. Utvärdering av procedur och barnets smärta efter proceduren (1=Aldrig 5=Alltid) Sjukhus A (n = 16) Sjukhus B (n = 15) Påståenden Md (spridning) Md (spridning) Efter proceduren 1. Frågar jag barnet om denne har ont 5 (2 5) 4 (2 5) 2. Frågar jag barnet hur denne tyckte att det gick 4 (3 5) 4 (2 5) 3. Frågar jag föräldrarna hur de tyckte att det gick 3 (2 5) 3 (2 5) 4. Smärtskattar jag barnet med hjälp av smärtskattningsinstrument 2,5 (1 4) 2 (1-5) Orsaker till varför ickefarmakologiska metoder inte används På frågan om i vilken utsträckning sjuksköterskorna tyckte att tidsbrist och okunskap är tänkbara orsaker till varför ickefarmakologiska metoder inte används instämde respondenterna från bägge sjukhus i relativt hög grad. Vad gäller tidsbrist skattade sjuksköterskorna vid sjukhus A median (spridning) som 3,5 (1-5) och de vid sjukhus B 4 (1-4). Motsvarande svar för okunskap som orsak var 3 (1-5) och 4 (2-5), dvs. något lägre vid sjukhus A men skillnaden var inte statistiskt signifikant. På det öppna svarsalternativet för dessa frågor angav tre personer att andra tänkbara orsaker till varför inte ickefarmakologiska metoder var akuta tillstånd hos barnet. Antal som tar upp viss metod anges inom parantes. En annan kommentar var att annan profession (t.ex. sjukgymnasten) utför dessa metoder (1). Andra givna anledningar på det öppna svarsalternativet var: Eventuell ovilja hos anhöriga (1) Föräldrarna ger ofta barnet olika sorters smärtlindring, min roll blir därför mindre i sammanhanget (1) DISKUSSION Båda avdelningarna saknade riktlinjer kring ickefarmakologiska metoder för personalen och hade bristfällig information angående dessa metoder för patienter och anhöriga. Många sjuksköterskor använde ickefarmakologiska metoder i hög grad för att lindra barns smärta och oro i samband med smärtsamma och påfrestande procedurer. De ickefarmakologiska 20

metoderna som användes mest var: verbal förberedelse/information, demonstration på docka och demonstration av instrument som informationshjälpmedel, distraktion i form av att fråga barnet om saker och prata om intressen för att avleda barnet, tröst och uppmuntran samt verbal belöning. De flesta utvärderade barnets smärta och själva metoden efter proceduren genom att fråga barnet om smärta samt hur han/hon tyckte att proceduren gick. Däremot var det inte lika vanligt att sjuksköterskorna frågade föräldrarna hur de tyckte att det hade gått eller att sjuksköterskorna utvärderade barnets smärta efter proceduren med hjälp av ett smärtskattningsinstrument. Majoriteten instämde i relativt hög grad att både tidsbrist och okunskap var orsaker till varför ickefarmakologiska metoder inte användes. Ingen signifikant skillnad kunde ses mellan sjuksköterskorna på de två sjukhusen, varken i yrkeserfarenhet, utbildning eller i användningen av ickefarmakologiska metoder, med ett enda undantag, som var att blåsa såpbubblor vilket praktiserades mest på sjukhus A. Riktlinjer Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården (SOSFS 2000:1) kap 2, 1 och 2, står det att vårdgivaren skall ge skriftliga direktiv och säkerhetsställa att kvalitetssystemen innehåller rutiner för läkemedelshanteringen samt Särskild vikt skall läggas vid utformningen av rutiner och ansvar för läkemedel. Rutinerna och ansvarsfördelningen skall dokumenteras i en lokal instruktion för läkemedelshantering. På en barnavdelning där doseringen av läkemedel varierar stort är det extra viktigt att det finns tydliga rutiner och riktlinjer rörande läkemedelshanteringen (farmakologiska metoder). Att några från sjukhus B inte svarade ja på frågan om avdelningen hade skriftliga riktlinjer kring farmakologisk smärtlindring tror författaren beror på att layouten av enkätfrågorna i detta avsnitt kan ha orsakat att respondenterna missat att ringa in svaret. Genom att ha rutiner och riktlinjer belyser man vikten av ämnet. Endast några svarade att riktlinjer kring ickefarmakologiska metoder fanns. Genom att införa skriftliga riktlinjer rörande ickefarmakologiska smärtlindringsmetoder tror författaren att dessa metoder skulle få mer fokus och på det viset användas mer på avdelningarna. Smärtansvarig och personer att konsultera Smärta hos barn är ett stort problemområde inom barnsjukvården och det kan tyckas att alla avdelningarna ska ha en smärtansvarig. Det är inte bara inom barnsjukvården som smärta är ett centralt område, utan inom hela sjukvården. Speciella smärtteam finns på de flesta sjukhus 21

vilka sjuksköterskor och annan sjukvårdspersonal kan konsultera när de egna resurserna inte räcker till. Detta upplever författaren också var fallet på de studerade avdelningarna, då alla svarade att avdelningen hade en smärtansvarig samt många tyckte att de hade en person/personer att konsultera. Information Då ingen information om ickefarmakologiska smärtlindringsmetoder fanns tillgängliga för patienter och anhöriga på båda sjukhusen, tyder detta på att insatser borde göras för att förbättra arbetet kring patient/anhöriginformation om ickefarmakologiska metoder. Detta gällde även patient/anhöriginformationen om farmakologiska metoder och smärtskattning, vilket heller inte fanns i önskvärd utsträckning på avdelningarna. Genom att uppmärksamma patienterna och anhöriga på ickefarmakologiska metoder kan dessa bli mer delaktiga i vården och föräldrarna får möjlighet att själva hjälpa sitt barn att lindra dess smärta och oro. Smärtskattning På bägge avdelningarna smärtskattade sjuksköterskorna barnen. De vanligaste smärtskattningsinstrumenten var VAS och BIERI. Genom att ha en smärtansvarig på avdelningen som är uppdaterad avseende riktlinjer från Svensk Barnsmärtförening kan sjuksköterskor bli mer införstådda i vikten av att utvärdera barnens smärta genom att använda beprövade smärtskattningsinstrument. Sjuksköterskornas användning av ickefarmakologiska metoder Beteendestödjande metoder I tidigare studier av He, Pölkki, Vehviläinen-Julkunen & Pietilä (2005) framkom att endast en del sjuksköterskor alltid frågade barnen om de hade funderingar eller om barnen hade förstått informationen. Detta skiljer sig från denna studies resultat där majoriteten av respondenterna svarade att de nästan alltid eller alltid uppmuntrade barnen att fråga om saker som var oklara samt såg till att barnen hade förstått informationen I studien av He et al. (2005) framkom att förberedande information och distraktion var några av de ickefarmakologiska metoderna som användes mest av sjuksköterskor i Kina för att lindra barns postoperativa smärta. Distraktion var även en av de mest använda ickefarmakologiska metoderna använda av kanadensiska sjuksköterskor (Caty, Tourigny & Koren, 1995). Dessa resultat liknar denna studies resultat, där verbal förberedelse och 22

information samt olika distraktionsmetoder för att avleda barnen under proceduren var väl använda av sjuksköterskorna. Intressant i denna studie var även att docka och instrument som hjälpmedel vid förberedande information var väl använda metoder. Där kan man anta att avdelningarnas lekterapi kan ha bidragit till att sjuksköterskorna fått resurser och kunskaper att använda dessa metoder flitigt. Tidigare studier om musik och guided imagery som metod för att lindra barns smärta och oro i samband med smärtsamma procedurer har visat att dessa metoder hade god effekt (Weydert et al. 2006; Broome et al. 1992; DeLoach-Walworth, 2005). Trots att sådana metoder har visat sig vara effektiva i att lindra barns smärta och oro, var dessa de metoder som användes i lägst utsträckning på bägge sjukhusen i denna studie. Författaren har dock inte funnit några tidigare studier som rör dessa metoder och sjuksköterskornas användning av dessa jämfört med andra ickefarmakologiska metoder. Detta kan bero på att guided imagery som metod är en relativt ny metod, vilken dessutom ställer krav på utbildning bland sjuksköterskorna som ska utföra metoden. Detta kan vara anledningen till att metoden inte börjat användas i önskvärd utsträckning på de studerade avdelningarna. Inte heller avslappning och rätt andningsteknik för att lindra smärta och oro (frågorna 21,22) användes i särskilt hög utsträckning. Detta visar att sjuksköterskor, samt övrig personal, behöver lära sig mer om psykologiska metoder och utvidga samarbetet med representanter från beteendevetenskapen. Beröring, emotionellt stöd och andra metoder Resultat som är snarlika denna studies resultat har rapporterats av He et al. (2005) samt Pölkki et al. (2001). I deras studier framkom att tröst och uppmuntran var några av de ickefarmakologiska metoderna som användes mest bland kinesiska respektive finska sjuksköterskor. De visade även att sjuksköterskorna ofta försökte göra miljön trevlig för barnet för att på så sätt lindra barnets smärta och oro. Detta var däremot inte lika vanligt förekommande i den här studien. Även i den kanadensiska studien av Woodgate & Kristjanson (1996) fann man att sjuksköterskors åtgärder för att skapa en trivsam miljö för att lindra barns smärta och oro användes i liten utsträckning jämfört med andra ickefarmakologiska metoder. I den kanadensiska studien fann man även att emotionellt stöd och hjälp åt barnet med dagliga aktiviteter användes i liten utsträckning av sjuksköterskorna. Detta strider mot resultaten från föreliggande studie samt studierna av He et al. (2005) och Pölkki et al. (2001), där dessa var metoder som sjuksköterskorna ofta använde. 23

Sjuksköterskornas utvärdering av ickefarmakologiska metoder Att sjuksköterskorna uppgav att de utvärderade barnets smärta och ickefarmakologiska metoder genom att fråga barnet om smärtan och hur han/hon tyckte att proceduren gick visar att de hade intresse för användningen av sådana metoder för att lindra barns procedursmärta, vilket även kan innebära intresse för fortsatt utveckling och användning av dessa metoder. Däremot användes smärtskattningsinstrument för att utvärdera barnets smärta efter proceduren i relativt låg utsträckning. Det hade varit intressant att se om dessa utvärderingar dokumenteras och följs upp för att på så vis underlätta för kollegor eller annan personal vid kommande procedurer. Detta är något som borde inkluderas i framtida studier rörande sjuksköterskors användning av ickefarmakologiska metoder. Orsaker till varför ickefarmakologiska metoder inte används Gällande anledningarna till varför ickefarmakologiska metoder inte används stämde de svar som framkom i denna studie väl överens med vad som även beskrivits av Pölkki et al. (2003) liksom He et al. (2005). I de studierna beskrevs okunskap om ickefarmakologiska metoder, tidsbrist och hög arbetsbörda som de huvudsakliga orsakerna till varför ickefarmakologiska metoder inte användes för att lindra barns smärta och oro. Att denna studies svar stämmer överens med tidigare studiers resultat kan bero på att studiedeltagarna i denna studie endast hade tidsbrist och okunskap som svarsalternativ. Däremot fanns även ett öppet svarsalternativ gällande frågorna om orsaker till varför metoderna inte användes, där många respondenter fyllde i att akuta tillstånd hos barnen var anledningar till varför ickefarmakologiska metoder inte användes. Akuta tillstånd hos barnen som anledning till varför ickefarmakologiska metoder inte användes kunde inte ses som resultat i tidigare studier. Så gott som inga skillnader (med ett enda undantag) i användningen av ickefarmakologiska metoder kunde ses mellan de två sjukhusen. Detta tror författaren kan bero på att de två sjukhusen är relativt närliggande varandra och har ett gott samarbete. Vidare kan en anledning till att skillnaderna mellan avdelningarna är små, vara att bägge avdelningarna arbetar med ett gott barnperspektiv och är öppna för alternativa metoder för att lindra barns smärta och oro. En annan förklaring kan även vara att Sverige är ett relativt litet land och de flesta barnavdelningar har smärtansvariga som är uppdaterade med riktlinjer från Svensk Barnsmärtförening. 24

METODDISKUSSION Inledningsvis är det av vikt att poängtera att urvalet var mycket litet i relation till populationen och därför inte kan ligga till grund för generaliserade påståenden. Forskning med större material behövs för att studera eventuella skillnader och påverkande faktorer när det gäller sjuksköterskors användning av ickefarmakologiska metoder för att lindra barns procedursmärta. Genom att använda enkät som datainsamlingsmetod fanns en risk för att respondenterna angav svar om hur de tyckte att det borde vara, men som de i själva verket kanske inte själva gjorde. Att ha utfört studien som en observationsstudie eller med hjälp av intervjuer istället hade kanske medfört ett annorlunda resultat. Genom en observationsstudie hade författaren sett i vilken utsträckning sjuksköterskorna använde ickefarmakologiska metoder, och genom intervjustudier hade författaren fått en större inblick i hur sjuksköterskornas individuella användning av ickefarmakologiska metoder sett ut. Att ha gjort en observationsstudie eller intervjustudie hade kunnat fungera då urvalsgruppen inte var så stor. Skälet till att ändå använda enkät som metod var att författaren fick tillåtelse att använda sig av tidigare enkätunderlag som var tilltalande (Pölkki et al. 2001). Studiens enkät utformades utifrån denna med några ändringar och uteslutande av frågor samt tillägg av egna frågor för att bättre passa in på denna studies syfte och frågeställningar. Då föreliggande studie avsiktligt utformades till att vara mindre än den studie gjord av Pölkki och medarbetare (2001) var det lämpligt att frågorna var färre i antalet och att enkäten därmed inte tog längre än fem till tio minuter att besvara. Detta ökade möjligheten att respondenterna skulle orka svara och faktiskt tog sig tid att göra det. Enkäten innehåller frågor om organisatoriska faktorer kring arbetet med smärta på avdelningarna. Dessa frågor ansåg författaren vara relevanta att ha med då de förtydligar svaren kring vilka ickefarmakologiska metoder som sjuksköterskorna använder och i vilken utsträckning dessa används. Ett antagande innan studiens start var att om avdelningarna inte hade riktlinjer eller information om ickefarmakologiska metoder så skulle sjuksköterskorna inte heller använda metoderna i samma utsträckning som om riktlinjer och information kring dessa metoder hade funnits. Nu framkom det ändå att sjuksköterskor från bägge sjukhus använde ickefarmakologiska metoder i relativt hög grad men att användning och kunskapen om dessa metoder skulle kunna förbättras ytterligare med hjälp av tydliga riktlinjer och information. Vidare inkluderades nya frågor i slutet av enkäten med frågor om de ickefarmakologiska metoderna utvärderas efter proceduren samt vilka orsakerna kan vara för att dessa metoder inte utförs. Dessa frågor togs med för att få en inblick i vad som behöver 25