Kartläggning av HbA1c, albuminuri och hypertoni hos Typ 2-diabetes patienter på Aleris vårdcentral Järva.

VESTA 2016 Kartläggning av HbA1c, albuminuri och hypertoni hos Typ 2-diabetes patienter på Aleris vårdcentral Järva. Nigar Sadeghi Baggalan ST-läkare Aleris Vårdcentral Järva Vetenskaplig handledare: Rune Lindkvist Klinisk handledare: Mohamed Al-Hussoni Specialist i allmänmedicin Aleris Vårdcentral Järva Klinisk handledare: Tomas Rosblom Specialist i allmänmedicin Aleris Vårdcentral Järva 1

SAMMANFATTNING Bakgrund: Diabetes Mellitus Typ 2 blir allt vanligare i Sverige. 391 654 personer har registrerats i Nationella Diabetes registret under 2015. Socialstyrelsen har fastställt flera indikatorer inom diabetesvården 2016 bland annat HbA1c >70mmol/mol till <10% och blodtryck <140/85 mm Hg till 65 %. Syfte: Studiens syfte är att kartlägga patienter med Diabetes Mellitus Typ2 med fokus på HbA1c, blodtryck och albuminuri och eventuella skillnader mellan könen avseende behandling med ARB/ACE-hämmare (ARB/ACE-i) och/eller Insulin. Material och metod: Studien är en journalbaserad kvantitativ retrospektiv tvärsnittsstudie. Studiepopulationen består av listade patienter på Aleris VC Järva där diagnosen Diabetes mellitus typ-2 registrerats i journalsystemet under perioden 1januari- 31december -2015. Totalt har 212 personer registrerade värden av HbA1c, blodtryck och u-albumin/kreatinin kvot under den ovannämnda studieperioden. Data presenterades via stapeldiagram och könsskillnader analyserad med CHi2- test via PAST3. Resultat: Antal registrerade patienter var 210, varav 115 män och 95 kvinnor. Antalet diabetiker med hög HbA1c (>70mmol/mol) var 49, varav 29 män och 20 kvinnor. Antalet patienter med u-albumin/kreatinin kvot.värde 3,0g/mol var 50 varav 33 män och 17 kvinnor. 80 % av patienter med u-albumin / kreatinin kvot-värde som 3,0g/mol hade hypertoni och 77% hade behandling med ARB/ACE-i. Ingen signifikant skillnad mellan könen påvisades avseende ovanstående indikatorer. Slutsats: Det finns ett utrymme för förbättring genom optimering av behandling, kontroll på vida indikationer av u-albumin samt ökade preventiva insatse som förskrivning av ACE-i /ARB mot albuminuri hos individer med diabetes mellitus typ-2 och hypertoni. Mesh-termer: Diabetes typ2, HbA1c, albuminuri, nefropati, ARB/ACE-hämmare, hypertoni. 2

Innehållsförteckning SAMMANFATTNING 2 BAKGRUND 4 SYFTE 5 MATERIAL OCH METOD 6 Begrepp 8 Matris 8 ETISKA ÖVERVÄGANDEN 8 RESULTAT 9 DISKUSSION 10 Styrkor och svagheter 12 SLUTSATSEN 13 REFERENSER 13 Bilaga 1. 15 3

BAKGRUND Diabetes mellitus Typ-2 är en av de snabbast ökande icke smittsamma sjukdomarna i världen. Den globala prevalensen av diabetes beräknas öka från 6,4 % år 2010 till 7,7 % år 2030 (1). Diabetes är ett tillstånd med kroniskt förhöjt blodsocker med risk för retinopati, nefropati neuropati och kardiovaskulära skador (2). Enligt årsrapporten 2015 från Nationella Diabetesregistret fanns 391 654 personer med diabetes registrerade. Av dessa återfanns 337743 personer i primärvården (3). Antal diabetiker i Sverige under 2014 var 368 577 (4). Socialstyrelsen har fastställt målvärden inom diabetesvården för 2016 bland annat bör andelen patienter med HbA1c>70 mmol/mol sänkas till <10%, andelen som når blodtrycksnivån 140/85 höjas till 65% (5). Diabetes mellitus typ 2 (T2DM) ställs ofta först efter att en diabeteskomplikation inträffat (6). HbA1c-värdet återspeglar den långsiktiga blodsockerkontrollen, och har ett starkt samband med risken att utveckla diabeteskomplikationer. Det är därför en viktig kvalitetsindikator avseende den givna vården (6). HbA1c >70 mmol/mol inom primärvården i Sverige 2015 var 11% och andel patienter med blodtryck <140/85 var 53%. Förekomst av albuminuri har registrerats hos 26% av patientmaterialet T2DM i primärvården i Sverige under 2015 (3,7). En italiensk studie följde upp 12 995 personer med T2DM och hypertoni under 4 år för att belysa utvecklingen av diabetes nefropati. Resultaten visade att långvarig blodtryckskontroll var associerad med en sänkning av prevalansen av diabetes (8). Alla yngre patienter (< 70 år) med albuminuri bör om möjligt få en ACE-i eller ARB även vid normalt blodtryck (9,10). Om urin-albumin/kreatinin-kvoten inte normaliseras bör man överväga ytterligare blodtrycksbehandling om detta är möjligt (9,10). Uppgifterna om albuminuri tyder på att patienter med albuminuri bör få behandling med blodtrycksänkande behandling, även patienter (<70år ) med så kallad normal blodtryck. Att sänka blodtrycket är viktigt och det ar tydligt att albuminuri är en kontinuerlig variabel och är också en riskfaktor. Tidigare föreslogs att använda ACE-i eller ARB. Nu är det finns belägg för att en kombination av dessa preparat vid behov kan användas (11). 4

Risken att insjukna i diabetes ökar vid flytt från ett annat land och inflyttade personer insjuknar dessutom ofta tidigare än svenskfödda (4). Det föreligger en kraftigt ökad risk för diabetes för invandrare från icke-europeiska länder i Norden, där både ärftlighet och livsstilsfaktorer kan bidra. Det är väsentligt att denna ökade risk tas på allvar både inom sjukvården och i samhället som helhet, med både förebyggande åtgärder och ett förbättrat omhändertagande (12) Rinkeby är en förort med en hög andel invånare med utländsk härkomst. Den 31 december 2014 hade 91 % av befolkningen utländsk bakgrund (13). I Rinkeby finns det två vårdcentraler, en landstingstyrd och en privatstyrd Aleris VC Järva som öppnades 2009 med 5400 listade patienter. Antalet patienter med T2DM var 212 under 2015. På Aleris VC Järva var förekomsten av albuminuri okänd under 2015. Denna studie bearbetar den tillgängliga datan för att identifiera antalet och andelen patienter med högt HbA1c, högt blodtryck och albuminuri hos T2DM patienter och de som står på ARB/ACE hämmare (ACE- I). Kunnskap om detta skulle kunna förbättra diabetesvården på vårdcentralen. SYFTE Studiens syfte är kartläggning av T2DM-patienter med fokus på HbA1c, blodtryck och albuminuri och eventuella skillnader mellan könen avseende behandling med ACE-I /ARB och/eller Insulin. FRÅGESTÄLLNINGAR Bland listade patienter med T2DM på Aleris VC Järva under perioden 1januari-31december 2015. 1. Hur stor andel av patienterna hade HbA1c>70mmol/mol vid senaste kontrollen -finns det någon signifikant skillnad mellan män och kvinnor -hur stor andel av patienterna med typ 2-diabetes med HbA1c>70mmol/L har behandling med insulin 2. Hur stor andel av patienterna med typ2-diabetes uppnår blodtrycksmålet<140/85mm Hg -finns det någon skillnad avseende kön 5

3. Hur stor andel av patienterna har albuminuri -finns det någon signifikant skillnad mellan män och kvinnor - hur stor andel av patienter med hypertoni har fått behandling med ACE-i/ARB. MATERIAL OCH METOD Studiedesign Studien är en journalbaserad kvantitativ retrospektiv tvärsnittsstudie. Population Aleris Vårdcentral Järva drivs av privataktör Aleris Healthcare AB och har ca 5400 listade patienter och de flesta har utländsk bakgrund. 3 allmänmedicin specialister, en legitimerad samt en ST- och en AT-läkare. Studiepopulationen består av listade patienter på Aleris VC Järva där diagnosen T2DM med ICD-koden E11-14 noterats i journalsystemet under perioden 1januari 31december 2015, totalt registrerades 212 personer. Inklusionskriterier: Alla T2DM patienter som hade kontakt med vårdcentralen under ovannämnda studieperioden. Exklusionskriterier: De som avlidit och /eller flyttat under studieperioden exkluderades Datainsamling görs med rapportgeneratorn Med Rave ur journalsystemet Take Care under ovannämnda perioden. Ur Med Rave förs informationen till ett Excelark och patienternas identitet/personnummer kodas. Kodnyckeln och rådatainformation förvarades inlåst säkert på vårdcentralen. Se studiens flödesschema (Figur1). Statisk Bearbetning av erhållna data har skett i Excel och statistikprogrammet PAST3. Statistiska beräkningar gjordes med hjälp av programmet PAST3. Patientfördelning presenterades i diagram, statistiska beräkningar avseende könsskillnader beräknades med Chi-2. Skillnader betraktades som signifikanta vid p<0,05. 6

Diabetes typ 2(n=210) HBA1c 70mmol/mol n=153 kvinnor n=20 HBA1c n=202 kön män n=29 HbA1c>70mmol/mol n=49 Ja n=28 Insulinbehandling Nej n=21 BLODTRYCK n=207 <140/85mmHg n=121 140/85mmHg n=86 kön kön kviinnor n=56 män n=65 kvinnor n=39 män n=47 U- albumin/kreatininkvoten<3, 0 n=122 kön kvinnor n=54 män n=68 Hypertoni n=124 kvinnor n=59 Patienter som beh med ARB/ACE-i n=99 kvinnor n=34 U- albumin/kreatininkvoten 3,0 n=50 män n=65 kön kvinnor n=17 män n=33 män n=65 Behandling med ARB/ACE-I n=125 män n=73 kvinnor n=52 Figur 1. Flödesschema över urvalsprocess för patienter med diabetes mellitus typ 2 studiepopulationen vid Aleris vårdcentral Järva 2015. 7

Begrepp Albuminuri- mätvärde Urin albumin/ kreatininkvoten definieras som utsöndring av albumin urinen därav endast det senast registrerade mätvärdet bearbetades. Erhållet intervall data omvandlades därefter till nominal data ( 3,0 konverterades till 1, samt <3,0 till 0) för att användas i PAST3. Samma datainsamlingsprocess användes för HbA1c där endast det senaste mätvärdet under tidsperioden användes. Intervall datan omvandlades därefter till nominal data (>70mmol/mol konverteras till 1, 70mmol/mol konverteras till 0). Även för blodtrycksvärdena användes endast det senaste mätvärdet. Intervall data omvandlas därefter till nominal data (<140/85 omvandlades till 1, 140/85 omvandlades till 0). Kön- som registrerats i Take Care överfördes direkt som nominal data. Se tabell 1. Matris Tabell 1. Matris för registrerade variabler Patien t ID Kod Nr Kod Nr Kön HbA1c värde (mmol/m ol) Blodtryck (mm Hg) Insulinb ehandlin g Hypert oni Urinalbumin/kre atininkvot(g/mol) ACE- I/ARB Män =1 >70 = 1 <140/85 =1 3,0 = 1 Ja = 1 Ja = 1 Ja = 1 Kvinnor = 0 70 = 0 140/85=0 <3,0 = 0 Nej = 0 Nej = 0 Nej = 0 ETISKA ÖVERVÄGANDEN Under studien kommer patienternas integritet att kunna kränkas genom datajournalgranskning av icke behandlade läkare utan läkare-patientrelation. Men patienternas personnummer och identitet skall kodas och patienternas identitet kommer att vara anonymt vid presentation av resultatet som enbart sker på gruppnivå. Kodnyckeln efter avslutat studiearbete kommer att förstöras. Patienterna som ingår i studien kommer inte att påverkas fysiskt utan analysen kommer att baseras på insamlade journaldata. På vårdcentralen kommer det att sättas upp information på anslagstavlan i väntrummet om pågående journalgranskningar avseende vårdförbättringsarbete på vårdcentral Anslaget bifogas som Bilaga 1. Det finns risk för integritetsintrång gentemot kollegor och annan personal som gör anteckningar i journalerna och de berörda kollegorna informerades vid ett personalmöte. Inga enskilda läkare identifierades i studieresultatet. 8

Läsning av patientjournaler och inhämtning av data har godkänts av verksamhetschef. Studien kommer att bli underlag för framtida kvalitetsarbete på vårdcentralen med syfte att förbättra vården och omhändertagandet av patienter med typ 2-diabetes RESULTAT Under studieperioden 1 januari 2015 31 december 2015 identifierades 212 T2DM patienter på Aleris VC Järva. Av dessa exkluderades två patienter en person avled och den andra patienten flyttade. Av totalt 210 patienter var 115 män (55%) och 95 kvinnor (45%). Totalt hade 49 patienter (23%) HbA1c>70mmol/mol varav 29 män (59%) och 20 kvinnor 41%). Det finns ingen signifikant skillnad mellan män och kvinnor avseende andelen med HbA1c>70mmol/mol ( p=0,39). 28 patienter ( 57%) hade behandling med Insulin. Se figur 2. 250 200 150 100 50 0 män kvinnor total Figur 2. Stapeldiagram över diabetiker typ 2 i patientmaterialet på Aleris vårdcentral Järva 2015 antal med HbA1c>70, Insulinbehandlade, antal med blodtryck (BT) <140/85, urinalbumin/kreatininkvot (ALBK) 3,0, antal med hypertoni (HT-diagnos fördelat och antal ARB/ACE-I-behandlade och på män och kvinnor). (N=210) Antal patienter med blodtryck <140/85mmHg var 121 vilket innebär att endast 58% når det angivna blodtrycksmålvärdet varav 65 (54%) män och 56 (46%)kvinnor. Antal patienter med diagnostiserad hypertoni var 124. Se tabell 2. 9

Tabell 2 Andel T2DM patienter med kompletta uppgifter avseende blodtryck på Aleris VC Järva fördelat till män och kvinnor. p=0,89. BT 140/85 BT<140/85 Män 47 65 Kvinnor 39 56 Hos 172 av patienterna (82%) som har lämnat morgon urinprov för albuminuri hade 50 (29%) ALBK 3,0g/mol, varav 17 (34%) kvinnor och 33 (66%)män. Ingen signifikant skillnad mellan könen p=0,65 Av patienter med HT och urin-albumin/kreatinin kvoten 3,0 behandlades 37 (74%) med ARB/ACE-i (se tabell 3). Tabell 3 Andel typ 2 diabetiker med kompletta uppgifter avseende hypertoni respektive andel förekomst albuminuri och antal behandlade med ARB/ACE-I på Aleris vårdcentral Järva fördelat till män och kvinnor (p=0,40 avseende skillnad mellan kvinnor och män i andel som behandlas med ARB/ACE-I). HTdiagnos ARB/ACEi HT som har ARB/ACE-i ALBK<3,0 och ARB/ACE- i ALBK 3,0 Män 65 73 65 21 33 Kvinnor 59 52 34 16 17 Total 124 125 99 37 50 DISKUSSION Studien visade att ca en fjärdedel (23%) av patienterna med T2DM hade HbA1c>70 mmol/mol. Detta är mer än dubbelt så högt jämfört med riket och Stockholms landsting (11%) (3). Detta kan tala för att patienterna i denna studie som ofta hade utländsk bakgrund har dålig metabolkontroll jämfört med svenskfödda. Livsstil, utomlands vistelse och bristande compliance kan vara sannolika förklaringar till detta. Andel T2DM patienter med HbA1c >70mmol/mol som behandlades med Insulin var 57%. 10

Andel % Studien gav resultat som liknade Pär Wändells tidigare slutsatser inom området diabetes hos utländfödda i avseende till dålig metabolkontroll och detta kan förklaras av skillnaden i livsstil (12). Nästan alla T2DM-patienter studien hade kontrollerat sitt blodtryck och mer än hälften av dem hade ett tryck understigande 140/85mm Hg. Andelen som nådde målvärdet i studien var 58%. Detta var högre än riksnivå (53%) och även Stockholmsnivå (52%) inom primärvården (3). One-sample t-test: p=0,89 visade dock ingen signifikans skillnad mellan de olika mätningarna. Avseende uppgifterna om albuminuri prevalensen, så saknades data hos cirka 1/5 av diabetikerna. Detta kan innebära att det framstår som om andelen patienter med albuminuri var lägre än vad den faktiskt var. Detta talar för att de patienter som saknade data om albuminuri i denna studie, sannolikt inte hade lämnat proverna eller eventuellt hade proverna inte beställts korrekt. Andelen T2DM med rapporterad uppgift om albuminuri (82%) var trots detta högre än rikets nivå (71%) (14). Se figur 3. One-sample t-test: p=0,92 visar ingen signifikans skillnad. www.ndr.nu 2016-11- 08 14:49 Rapporterad uppgift om Album inuri 74 73 7 3,3 Riket Pågående Riket 72 7 1,9 7 1,3 7 1,3 71 70 69 68 6 8,1 67 2012 2013 2014 2015 2016 Figur 3. Rapporterad uppgift om albuminuri NDR. 11

Nästan 3/4 av patienterna med påvisad albuminuri hade behandling med ACEhämmare//ARB. I denna studie framgår dock inte på vilken indikation behandlingen satts in, vilket innebär att för en del av patienterna med denna behandling kan hypertoni och inte albuminuri har varit indikationen vid behandlingsstart. Studien visade ingen signifikant skillnad mellan könen på de ovannämnda variablerna. Sannolikt påverkade studiens låga deltagande frekvens signifikansen. Resultaten i studien följer könsmönstret på senare tid i Sverige d v s med en lätt mansdominans. Könsmönstret för diabetes i Sverige som har skiftat från lätt kvinnodominans på 1940-talet till lätt mansdominans. Män utvecklar T2DM 2-5 år före kvinnor och vid lägre BMI (15). Könsmönstret i studien var lätt mansdominans dock oväntat p-värde var mer än 0,05 och detta betingas sannolikt av liknande livsstilsfaktorer hos både könen. Att det inte var en signifikant skillnad kan bero på just det en lätt mansdominans ingen stor dominans, samt studiematerialet är litet. I en prospektiv italiensk studie där man tittat på utveckling av nefropati bland diabetiker som har hypertoni så framgick att blodtryckskontroll var associerad med sänkning av diabetesnefropati prevalensen (8). I vår studie som är retrospektiv var blodtrycksmåluppfyllelse lite högre än hälften men relativt bättre än riks och Stockholms landstingnivån (3). Styrkor och svagheter Styrkor med denna studie att alla att alla T2DM-patienter (ICD-10 diagnoskod E11) under år 2014 inkluderades. Det var samma studieledare som utförde alla journalgenomgångar vilket gör tolkningen för alla journalanteckningar var enhetliga under studieperioden. Datan var tillförlitlig för att totalt 210 journaler genomlästes av studieledaren manuellt. En svaghet i metoden var att endast välja ett värde för att identifiera albuminuri trots att minst två patologiska provtagningar för att identifiera albuminuri rekommenderats. Av den data som insamlats framgår inte vilka patienter som haft diagnostiserad albuminuri redan före studieperioden. 12

SLUTSATSEN Studien visar att det finns utrymme för förbättring avseende intensifiering av behandling av diabetikerna med hög HbA1c och det finns ett utrymme för utöka antalet diabetiker som behandlas med ARB/ACE-i för att minska risken för utveckling av albuminuri. REFERENSER 1. Hjärt-lungfonden. Diabetes- vad är det. [Internet]. Hjärt-Lungfonden. [citerad 26 april 2016]. Tillgänglig vid: https://www.hjartlungfonden.se/sjukdomar/hjartsjukdomar/diabetes/ 2. Batallanes E. Kartläggning av mikroalbuminuri hos patienter med diabetes typ 2 i primärvården [Internet]. [citerad 26 april 2016]. Tillgänglig vid: http://www.narhalsan.se/upload/pv%20skaraborg/nya%20webben/fou-centrum%20pv- TV/Rapporter/2012/2012_1.pdf 3. Socialstyrelsen. Nationella Diabetesregistret 2015 [Internet]. https://www.ndr.nu/pdfs/arsrapport_ndr_2015.pdf. [citerad 11 oktober 2016]. Tillgänglig vid: https://www.ndr.nu/pdfs/arsrapport_ndr_2015.pdf 4. Nationella Diabetesregistret. Årsrapport, 2014 års resultat [Internet]. Nationella Diabetesregistret. [citerad 26 april 2016]. Tillgänglig vid: https://www.ndr.nu/pdfs/arsrapport_ndr_2014.pdf 5. Socialstyrelsen S. Socialstyrelsen. 2016 Målnivåer för diabetesvård. [Internet]. Målnivåer för diabetesvård. 2016 [citerad 26 april 2016]. Tillgänglig vid: http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/19692/2015-2-4.pdf 6. Lilja M, Jansson S. HbA1c blir kompletterande metod för diagnostik av diabetes [Internet]. Läkartidningen. [citerad 26 april 2016]. Tillgänglig vid: http://www.lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap/rapport/2013/12/hba1c-blirkompletterande-metod-for-diagnostik-av-diabetes/ 7. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer Utvärdering 2015 Diabetesvård Indikatorer och underlag för bedömningar 2015. [Internet]. [citerad 06 februari 2015]. Tillgänglig vid: http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/19697/2015-2-6.pdf 8. De Cosmo S, Viazzi F. Blood pressure status and the incidence of diabetic kidney disease in patients with hypertension and type 2 diabetes. Publ Online 2016 Sep 21 Doi 101186s12882-016-0336-1. 9. Attvall S, Widgren BR. Metabola syndromet [Internet]. Tillgänglig vid: http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=293 10. Fors P. Diabeteshandboken [Internet]. [citerad 26 april 2016]. Tillgänglig vid: http://www.diabeteshandboken.se/inneh%c3%a5ll/29.-njuren-nefropati-13755337 11. Mogensen CE. Twelve shifting paradigms in diabetic renal disease and hypertension. Diabetes Res Clin Pract. 13 november 2008;82 Suppl 1:S2 9. 12. Wändell P. Ökad diabetesprevalens bland invandrare. l Curr Diabetes Rev 2010;6:126-33. 13. Rinkeby [Internet]. [citerad 13 oktober 2016]. Tillgänglig vid: https://sv.wikipedia.org/wiki/rinkeby 13

14. Socialstyrelsen. Nationella Diabetesregistret 2015. https://www.ndr.nu/#/knappen. 15. Wändell P, Carlsson AC. Män har högre risk för typ 2-diabetes än kvinnor. Läkartidningen 2014111C9PH [Internet]. [citerad 15 oktober 2016];2014(Läkartidningen. 2014;111:C9PH). Tillgänglig vid: http://www.lakartidningen.se/klinik-ochvetenskap/kommentar/2014/12/man-har-hogre-risk-for-typ-2-diabetes-an-kvinnor/ 14

Bilaga 1. Anslag: På Aleris Vårdcentral Järva granskar vi datajournaler i syfte att förbättra och utveckla vården. Angående synpunkter och frågor kan verksamhetschefen kontaktas. 15