Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 26258 su/med 2017-12-15 2 Innehållsansvarig: Peter Gjertsson, Områdeschef, Områdesledning (petgj1) Godkänd av: Gert Hermansson, Överläkare, Klinisk fysiologimottagning 1 Sahlgrenska (gerhe2) Denna rutin gäller för: Verksamhet Klinisk fysiologi Metodbeskrivning Klinisk fysiologi Lungscintigrafi (VP-SPECT) Ansvarig läkare: Johan Fredén Lindqvist / Peter Gjertsson / Gert Hermansson Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 25)
Innehållsförteckning METODBESKRIVNING KLINISK FYSIOLOGI... 1 LUNGSCINTIGRAFI (VP-SPECT)... 1 0.1 Referensteam... 4 0.2 Metodjusteringar versionshistorik... 4 1 LUNGSCINTIGRAFI... 5 1.1 Undersökningskod... 5 2 MEDICINSK BAKGRUND OCH MÄTPRINCIPER... 6 2.1 Medicinsk bakgrund... 6 2.1.1 Indikation... 6 2.1.2 Remissuppgifter & prioritering... 7 2.1.3 Kontraindikation... 7 2.2 Mätprinciper... 9 3 MÄTMETOD/KVANTIFIERING...10 3.1 Kvantifieringsprincip... 10 3.2 Implementering på egna avdelningen... 10 3.3 Validering... 10 4 VERIFIERING OCH FUNKTIONSKONTROLL...11 5 FÖRBEREDELSER PÅ KLINIKEN/UNDERSÖKNINGSRUMMET, MATERIAL OCH APPARATUR...12 5.1 Speciella förberedelser... 12 5.2 Specifika läkemedel, material... 13 5.2.1 Radioaktiva läkemedel... 13 5.2.2 Antal MAA-partiklar... 13 5.2.3 Stråldos & biologiska halveringstider... 13 5.3 Gammakamera och övrig utrustning... 14 6 PATIENTFÖRBEREDELSER...15 6.1 Kallelseinstruktioner... 15 6.2 Patientförberedelser på kliniken... 15 7 UNDERSÖKNINGSPROCEDUR...16 7.1 Bemanning... 16 7.2 Undersökningens utförande... 16 7.3 Sammanställning och analys av prover/mätdata... 18 7.3.1 Utförande av beräkning/analys av insamlad data... 18 7.4 Utformning av utlåtande/undersökningssvar... 19 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 25)
8 REFERENSMATERIAL, NORMALFYND...21 9 FELKÄLLOR...22 10 MEDICINSKA KOMPLIKATIONER...23 11 BILAGOR OCH REFERENSER...24 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 25)
0.1 Referensteam Deltagare i utvecklingsteamet som jobbat fram metodbeskrivningen Robert Eriksson, 1:e sjukhusfysiker Johan Fredén Lindqvist, överläkare Gert Hermansson, överläkare Inger Johansson, BMA Helen Nordström, BMA Ylva Surać, sjukhusfysiker 0.2 Metodjusteringar versionshistorik Datum Version Utfärdare Förändringsorsak 2016-02-09 1.0 VLG Ny gemensam metod för KlinFys SU Arbetsbeskrivningar finns som kopior lokalt & måste uppdateras vid kommande revisioner! På KFS : sunukmedservers Aktivitetslogg nuklearmedicin För KFÖ SU.Omr4.KlinFys.Gem/Klara gemensamma metoder_pdf/nuklear Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 25)
1 Lungscintigrafi 1.1 Undersökningskod Koder Östra PAF: F924, F925 Koder Sahlgrenska Remus: 831A_VP, 831B_VP Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 25)
2 Medicinsk bakgrund och mätprinciper 2.1 Medicinsk bakgrund Lungscintigrafi används i utredningen av lungemboli. Incidensen av venös tromboembolism är 1-3/1000/år varav 1/3 är lungemboli. Incidensen är lika för män och kvinnor, men något högre för yngre kvinnor. C:a 90% av lungembolierna anses komma från benen. Huvuddelen av övriga lungembolier kommer från andra vener, men isolerad intrakardiell embolikälla kan också föreligga. Den kliniska bilden inkluderar nästan alltid något av följande: Akut påkommen dyspné, pleurit och/eller hemoptys, eller högerkammarsvikt med/utan chockbild. Ett flertal olika differentialdiagnoser måste beaktas. Vid utredningen bedöms den kliniska misstankegraden, bland annat med hjälp av en validerad poängskala Wells score. Vid låg misstankegrad tas D-dimer, och om den är positiv görs CT-angiografi (CT thorax) eller lungscintigrafi. Vid hög misstankegrad görs direkt CT-angiografi eller lungscintigrafi. Vid hög misstankegrad startas också behandling i väntan på utredningsresultatet. Behandlingstid vid förstagångs-lungemboli som inte är utbredd är 6 månader. Vid utbredd eller instabil lungemboli, eller vid kvarstående besvär efter 6 månader förlängs behandlingstiden till 12 månader. Vid recidiverande idiopatisk lungemboli gäller tillsvidare-behandling. Naturalförloppet för en lungemboli är att 50 % är upplösta inom 1 månad. Efter 6 månader har c:a 60 % av patienterna normal lungfunktion. Om patienten vid 6-månaders-kontroll inte har samma funktionskapacitet som före insjuknandet, utreds patienten för eventuell pulmonell arteriell hypertension, varvid lungscintigrafi kan komma ifråga. Normal lungscintigrafi och normalt PAtryck utesluter kronisk lungembolism. i [Ref: Vårdprogram Venös tromboembolism 2014] 2.1.1 Indikation Misstänkt akut eller kronisk lungemboli. Värdering av grad av perfusionsstörning vid känd massiv lungemboli inför behandling Kontroll inför utsättning av behandling Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 25)
Jämförelse med andra modaliteter: Eftersom CT-angiografi kräver infusion av jodkontrast, som kan påverka njurfunktionen, är denna metod mindre lämplig vid nedsatt njursjukdom. Dessutom har den svårare att värdera graden av perfusionsstörning än lungperfusionsscintigrafi. Vid kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) är ventilationen ojämn vilket försämrar bedömningen vid perfusionsscintigrafi. VP-SPECT-tekniken är erfarenhetsmässigt något bättre än planar bildtagning vid obstruktivitet. Lungscintigrafi är förstahandsmetod vid utredning av gravida (om ej cirkulatoriskt påverkade eller på jourtid). CT-angiografi utförs vid inkonklusiv scintigrafi och negativa fynd vid benultraljud. Vid val mellan CT-angiografi och lungscintigrafi till övriga patienter väljs lungscintigrafi i första hand till hjärt-lung-friska patienter och till patienter med kontraindikation mot jodkontrastmedel. I de fall där CT-angiografi ger inkonklusivt svar, eller där CT-angiografi är negativ vid hög misstankegrad, kompletteras med lungscintigrafi eller bilateral benundersökning med ultraljud. i [Ref: Vårdprogram Venös tromboembolism 2014] 2.1.2 Remissuppgifter & prioritering Remissen bör innehålla uppgifter om eventuell graviditet, pulmonell hypertension, höger-vänstershunt samt grad av klinisk misstanke på emboli Prioritering Berättigandebedömning ska alltid göras. Notera om halverad dos (gravida) eller reducerad partikelmängd ska ges. Misstanke om akut lungemboli: Misstanke om kronisk lungembolisering (utan akuta symtom): Kontroll inför utsättning av antikoagulantia: Inom 24 timmar. Inom 1 vecka. Enligt önskemål Eller inom 4 v 2.1.3 Kontraindikation a) Absoluta kontraindikationer Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 25)
Inga. b) Relativa kontraindikationer Patienten kan inte medverka vid undersökningen. Annan nuklearmedicinsk undersökning inom 2 dygn före undersökningen. Nuklidterapi inom 6 veckor före undersökningen. Diskutera med sjukhusfysiker vid oklarheter. c) Tillstånd som kräver lägre partikelmängd (100.000-200.000 partiklar) o Pulmonell arteriell hypertension (PAH) Vid PAH med skattat högerkammartryck >60 mmhg (samma gräns som Lund, Linköping, Uppsala enligt enkät hösten 2013) ska reducerad partikelmängd ges för att undvika ytterligare påverkan på den belastade lungcirkulationen. o Höger-vänster-shunt (mikroembolier till hjärna, njurar m.fl. organ troligen ej av betydelse) framförallt på grund av usel bildkvalitet, kraftig bakgrund från aktiviteten i systemcirkulationen). o Vaksamhet vid avvikande cirkulation, t.ex. GUCH-patienter. o Singellunga, dålig lungfunktion d) Barn o Kontakta Barnfysiologen DSBUS. GRAVIDITET Vanligtvis körs endast P-SPECT med reducerad dos. Vid embolisuspekta defekter körs V-SPECT dagen efter. Dag före helg körs standardprotokoll VP-SPECT med normaldos enligt överenskommelse med KK ii. Före graviditetsvecka 25 bör särskild försiktighet iakttas och indikationen diskuteras med remitterande läkare. Säkerställ att remittenten är medveten om strålbelastning för fostret! Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 25)
AMNING Amningsuppehåll 12 timmar efter injektion. Det är lämpligt att pumpa ut och spara bröstmjölk omedelbart före undersökningen och sedan pumpa ut och kassera bröstmjölken under amningsuppehållet. 99m Tc-MAA bryts ned i lungorna genom proteolys, vilket ger mindre partiklar som elimineras med fagocytos via RES. 99m Tc kan separeras före eller efter att MAA har lämnat lungorna. Detta fria 99m Tc kan sedan utsöndras genom bröstmjölken. Pga. variationen i lungclearance så har man kommit fram till att alla bör avstå amning 12 timmar efter injektionen. iii [Ref: ICRP Publikation 106] Se rutin Gravida eller ammande patienter vid nuklearmedicinska undersökningar. 2.2 Mätprinciper Ventilation: 99m Tc -märkta kolpartiklar inhaleras och deponeras i perifera luftvägar i proportion till ventilationen. Perfusion: 99m Tc - MAA (makro-aggregat-albumin) ges intravenöst och fastnar i lungkapillärerna i proportion till blodflödet. iv [Ref: EANM Guidelines] Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 9 (av 25)
3 Mätmetod/kvantifiering 3.1 Kvantifieringsprincip Skillnader i fördelning av regional perfusion och ventilation visualiseras med tomografiska bilder och ligger till grund för diagnostiken. Bedömningen sker visuellt och med hjälp av kvotbildning. 3.2 Implementering på egna avdelningen 3.3 Validering Vi följer EANMs guidelines. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 10 (av 25)
4 Verifiering och funktionskontroll All utrustning som används har sina egna kontrollrutiner. Se respektive rutin. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 11 (av 25)
5 Förberedelser på kliniken/undersökningsrummet, material och apparatur 5.1 Speciella förberedelser Förbered technegasapparaten fram till bränning enligt beskrivning nedan, kopia finns vid apparaten. Märk en avfallspåse med datum och 99m Tc (till förvaring av setet efter användning). Öppna Argongastuben. VARNING: Hantera kolbåten med försiktighet eftersom den är skör. Fukta kolbåtens brunn med minst 95-procentig etylalkohol. Överflödig sprit avlägsnas. Det finns två alternativ att utföra indunstningen Öppna luckan genom att trycka på OPEN. Placera kolbåten i Technegasapparaten med hjälp av degeltången. Spaken på vänster sida ökar avståndet, så att kolbåten får plats. Vrid båten fram och tillbaka för att få bra kontakt. Fyll den spritade kolbåten (om du blir avbruten i arbetsflödet sprita båten igen) med max 0,11 ml 99m Tc (400-500 MBq) och stäng luckan genom att trycka på metallknappen uppe på apparaten samtidigt som du trycker på CLOSE, håll kvar tills luckan är stängd. eller Vid volymer över 0,11 ml kan man använda den separata indunstningsapparaten. Placera kolbåten med hjälp av degeltången och placera sprutan i sin hållare. Följ därefter instruktionerna ovan för att placera kolbåten i Technegas apparaten. Kamerarummet: Ta på dig mössa, munskydd och skyddsrock på rummet innan utrustningen hämtas. (S) Sätt på utsuget senast 5 min före undersökning. Strömbrytare sitter på väggen. Sätt ett blått plastskydd på utsugstrattens handtag. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 12 (av 25)
5.2 Specifika läkemedel, material 5.2.1 Radioaktiva läkemedel Ventilation: 400-500 MBq 99m Tc-perteknetat indunstas i Technegasapparat. Inhalation med technegas-kit till 2-2,5 (kilo counts per second) kcps. Vid högre doser måste perfusionsdosen justeras (kontakta läkare/fysiker). Perfusion: 120 MBq 99m Tc-MAA intravenöst. Beredning av MAA (makroaggregat-albumin) enligt beredningsanvisning. Se 2.1.3 angående sänkt partikelmängd vid särskilda tillstånd. Gravida: P-SPECT: 50-70 MBq 99m Tc-MAA intravenöst. V-SPECT: 400-500 MBq 99m Tc-perteknetat indunstas i Technegasapparat. Inhalation med technegas-kit till 2-2,5 kcps. VP-SPECT (dag före helg): Doser enligt ovan. 5.2.2 Antal MAA-partiklar Antalet partiklar per administrerad dos skall vara 60 000 700 000. Standardantal partiklar är ca 400 000/patient. Reducerat antal partiklar innebär max. 200 000/patient. Ovanstående regler gäller för vuxna. Andra regler gäller för barn. v [Ref: Produktresumé LyoMAA] 5.2.3 Stråldos & biologiska halveringstider MAA 1,1 msv/100 MBq (effektiv dos) Technegas 0,45 msv/30 MBq Fosterdoser (uterus): vi [Ref: SSM, doskatalog] MAA 0,22 mgy, Technegas 0,01 mgy MAA-partiklarnas biologiska halveringstid i lungorna varierar men anges till 2-8 timmar, i bland anges max 10,8 timmar. Tillsammans med halveringstiden för 99m Tc, 6 timmar, blir den resulterande effektiva halveringstiden i lungorna ca 3,8 timmar. Utsöndring sker till största delen via njurarna. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 13 (av 25)
v [Ref: Produktresumé LyoMAA] Technegas bildas vid upphettning till 2550 C av PULMOTEC grafitdegel, till vilken tillsätts en till torrhet indunstad lösning av natriumperteknetat ( 99m Tc). Beredningen av Technegas sker i en atmosfär under inert argon med en renhet av minst 99,9 % och alstrar en aerosol av mikropartiklar av kol märkta med 99m Tc, kallad Technegas. Efter inhalationen absorberas Technegas till lungalveolernas väggar och stannar kvar i lungan. Det förekommer inte någon clearance och eliminationen av radioaktiviteten sker genom sönderfall av 99m Tc. En del av mikropartiklarna av kol kan stanna kvar i de övre luftvägarna framförallt hos patienter med stora andningssvårigheter. Dessa partiklar förs bort med ciliär aktivitet och efter nedsväljning elimination genom mag-tarmkanalen utan absorption. vii [Ref: Produktresumé Pulmotec] 5.3 Gammakamera och övrig utrustning Kamera: (S) G4, G5. (Ö) Sky 1 och 2. Kollimator: LEGP, på G4: HR. Program: VP SPECT. Matris: 64 x 64 Energi: 99m Tc 140 kev (20 %) + scatter 108 kev (25 %) Rotation: 360 (3 /vinkel, kontinuerlig insamling) Ventilation: 10 s/vinkel, totalt c:a 11-13 minuter Perfusion: 5 s/vinkel, totalt c:a 6-9 minuter Gravid Tvådagarsprotokoll: Dag 1: Perfusion 10 sek/vinkel, totalt c:a 11-13 min. Dag 2: Ventilation 10 sek/vinkel, totalt c:a 11-13 min. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 14 (av 25)
6 Patientförberedelser 6.1 Kallelseinstruktioner Se bilaga nr 1 6.2 Patientförberedelser på kliniken Se 7.2. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 15 (av 25)
7 Undersökningsprocedur 7.1 Bemanning 1-2 BMA, 1-1½ timma (S). 2 BMA 45-60 minuter (Ö). 7.2 Undersökningens utförande Ta bort EKG-elektroder och metall som kan störa i bildfältet. Patienten ska ha en nysatt PVK helst med diameter 1,1 mm (rosa) så perifert som möjligt. Undersökningen utförs liggande så plant som möjligt med armarna utmed sidorna. Armarna utmed sidorna ger stabilt läge och minskar risken för rörelseartefakter. Restaktivitet i PVK kan störa utvärderingen. Vid proximalt belägen PVK överväg att sätta om PVK eller att utföra undersökningen med armarna ovanför huvudet. Man kan också överväga att ta bort PVK efter given injektion. Restaktivitet som syns i bildfältet, men som är belägen kaudalt om lungspetsarna, är acceptabelt eftersom den kan maskas bort i bilderna. Patienten ska vara symmetriskt placerad, d.v.s. ska inte ligga lutad åt något håll. Om patienten absolut inte kan ligga plant är det acceptabelt att ligga lite högre med huvudet/överkroppen. Avvikelser från standardutförande ska noteras på journalblad eller motsvarande. VENTILATION Koppla ihop Patient Administration Set. Låt patienten öva att andas genom munstycket med näsklämma på. o Instruera om att: det är viktigt att knipa ihop munnen så att gas inte läcker ut från mungipornas inte släppa taget om munstycket andas in "djupt från magen", genom att suga in luften. försöka hålla andan ca 5 sekunder efter varje inandning. o Tala om att det blir något trögare att andas genom apparaten. Informera att ge ett tecken vid behov av paus. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 16 (av 25)
o Om patienten andas mycket dåligt kan man använda mask istället för munstycke. Se till att masken sluter tätt. (S) Placera patienten så att ansiktet är i nivå med utsugets takfäste. (Annars dras aktivitet in i översta detektorn) Ta på mössa, munskydd, handskar och skyddsrock (gäller alla personer i rummet, inte patienten). Starta bränningen (start burn) på Technegasapparaten genom att trycka på START. När apparaten talar om att det är klart (burn verified), stäng av gasflödet, koppla bort gastuben och dra ut elkontakten. Du kan nu använda apparaten i 10 min. o Anslut setet till apparaten. Munstycke och näsklämma till patienten. o Tryck på START (då öppnas ventilen som reglerar flödet av Technegas till patienten). o Tryck ner och håll nere knappen patient delivery / remote delivery, när patienten andas in. OBS! Om patienten andas mycket bra, finns risk för att gränsen överskrids redan vid första andetaget vid inhalationen av Technegas. Släpp knappen tidigt. o Viktigt att låta patienten andas 5 normala andetag genom setet efter tillförseln av aktiviteten. Ta bort munstycket från patienten (häng setet på Technegasapparaten). Kontrollera hur mycket aktivitet som har andats in. Upprepa till 2 kcps. Anteckna värdet (cps) på undersökningsprotokollet/journalbladet. När inhalationen är avslutad, tryck på CANCEL två gånger så stängs apparaten av. Kör tillbaka Technegasapparaten, koppla till argongasen, öppna tuben och sätt i elkontakten. Lägg setet i plastpåsen och sedan i blyad förvaring. o Vid användning av mask: Masken ska inte slängas, eftersom den är flergångs. Efter avklingning körs den i dekontaminatorn. Ta av dig skyddskläderna. o På undersökningsrummet behålls mössa, munskydd, skyddsrock tills bildtagningen påbörjas vid misstanke på läckage vid inhalationen behålls skyddskläder så länge man är på rummet. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 17 (av 25)
Bildtagning - (Ö) Positionera detektorerna, anteckna radien för respektive detektor på undersökningsprotokollet. - Starta bildtagningen genom att trycka på START. - (S) Anteckna bordets position (höjd och längd) på journalbladet. - Starta bildtagningen genom att trycka på GO. Kontrollera vid behov ventilationsbilderna, t.ex. vid risk för rörelseartefakter. PERFUSION - Låt patienten och bordet vara kvar i samma position. - Om patienten har andats in mer än 2,5 kcps vid ventilationen måste perfusionsdosen justeras (kontakta läkare/fysiker). - Vänd på vialen några gånger innan uppdragningen för att partiklarna ska fördela sig i lösningen. Dra upp LyoMAA-sprutan. - Vänd sprutan några gånger innan injektion av LyoMAA, injicera långsamt samtidigt som patienten andas in 3-4 djupa andetag. - Flusha med NaCl tills aktiviteten är borta från venen. Bildtagning - (Ö) Ställ in detektorerna likadant som vid ventilationsbildtagningen. - Starta bildtagningen genom att trycka på START. - (S) Om bordet förflyttats ställ in enligt uppskriven position (höjd och längd). - Starta bildtagningen genom att trycka på GO. 7.3 Sammanställning och analys av prover/mätdata Bilder överförs till mjukvara för fusion av perfusions- och ventilationsbilderna. (Ö) Hermes, (S) Segami. 7.3.1 Utförande av beräkning/analys av insamlad data Jämförelse av perfusions- och ventilationsfördelningen. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 18 (av 25)
7.4 Utformning av utlåtande/undersökningssvar Sträva efter att svara JA eller NEJ på frågan om lungemboli föreligger. Använd inte sannolikhetskategorier (såsom gjordes förr i PioPED/PisaPED). Mismatch Match Reversed mismatch Mall: = Perfusionsdefekt utan ventilationsnedsättning. = Lika stor perfusions- och ventilationsdefekt. = Större ventilationsdefekt än perfusionsnedsättning. Ingen lungemboli vid: o Normal perfusionsfördelning förenlig med lungornas utbredning. o Matchade defekter eller reversed mismatch oavsett antal, storlek och form, i avsaknad av mismatch. o Mismatch som inte har lobär, segmentell eller subsegmentell utbredning. Lungemboli föreligger vid: o Mismatch i minst ett segment eller två subsegment förenligt med lungkärlens anatomi. Oklart/intermediärt/icke-diagnostiskt fynd vid: o Multipla V/P-abnormaliteter som inte är typiska för specifik sjukdom. iv [Ref: EANM Guidelines.] Svaret delas upp i Fynd och Bedömning. Fynd används inte som rubrik utan delas upp i Ventilation och Perfusion: Ventilation: Beskriv ventilationsfördelningen. Exempel: Jämn ventilationsfördelning i båda lungorna. Deposition av aktivitet i centrala luftvägar som vid obstruktivitet. Nedsatt ventilation basalt vänster lunga förenligt med känd pleuravätska. Nedsatt ventilation höger ovanlob förenligt med känd pneumoni. Perfusion: Beskriv perfusionsfördelningen, gärna i relation till ventilationen. Exempel: Jämn perfusionsfördelning i båda lungorna. I ventilerade delar av lungorna ses små perfusiondefekter utan typiskt emboliutseende. I ventilerad del av höger underlob ses liten kilformig perfusionsdefekt som är för liten för att uppfylla kriterierna för lungemboli. Nedsatt perfusion matchande ovanstående områden med nedsatt ventilation. Inga perfusiondefekter i ventilerade delar av lungorna. Bedömning: Inriktas på frågeställningen. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 19 (av 25)
Exempel vid frågeställning akut lungemboli: Inga hållpunkter för lungemboli. Bild förenlig med lungemboli. Inga hållpunkter för lungemboli. Obstruktivitet. Exempel vid frågeställning kronisk lungembolism: Inga tecken på lungembolism. Kilformiga defekter, omväxlande ventilerade och ickeventilerade, ger misstanke om kronisk lungembolism. Exempel vid frågeställning kontroll efter lungemboli: Inga kvarvarande perfusionsdefekter. Segmentell ventilerad perfusionsdefekt höger ovanlob som vid lungemboli vars ålder inte kan avgöras. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 20 (av 25)
8 Referensmaterial, normalfynd Under årens lopp har man utvecklat en mängd olika algoritmer för tolkningen av lungscintigrafibilderna, mest kända är Biello-kriterierna viii, PIOPED ix, PISAPED x med flera. Med tomografi hävdar Lunda-gruppen under M Bajc att man når mycket höga diagnostiska prestanda xi. Kritiker menar dock att det krävs en prospektiv studie med validering mot erkänd metod för acceptans i större kliniska sammanhang. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 21 (av 25)
9 Felkällor Alla avvikelser från protokoll är potentiella felkällor. Se under respektive rubrik. Vid korrigerade kongenitala hjärtmissbildningar kan ena lungan försörjas av Vena Cava superior och den andra av Vena Cava inferior varvid ena lungan uppvisar total perfusionsdefekt. Ny undersökning med PVK i fotrygg kan klarlägga detta. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 22 (av 25)
10 Medicinska komplikationer Akut högerkammarsvikt vid för stor partikelmängd i förhållande till antalet kapillärer. Komplikationen är extremt ovanlig, förebyggs enligt 2.1.2. Allergi mot ingående substanser. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 23 (av 25)
11 Bilagor och referenser Ange bilagans nummer och namn Bilagenummer Dokumentnamn Bilaga 1 Kallelse Bilaga 2 Arbetsbeskrivning (Utdrag av pkt 1.1, 5.2.1, 5.3, 6, 5.1, och 7.2) Rutiner: Gravida eller ammande patienter vid nuklearmedicinska undersökningar. Referenser: i Regionalt vårdprogram VGR, Venös tromboembolism, 2014 ii Muntlig överenskommelse Gert Hermansson, Margareta Hellgren, c:a 2010. iii ICRP Publication 106, Radiation Dose to Patients from Radiopharmaceuticals Addendum 3 to ICRP Publication 53. Ann. IRCP 38(1-2), 2008. iv Bajc, Neilly et al, EANM Guidelines for ventilation/perfusion scintigraphy Part 1. Eur J Nucl Med Mol Imaging (2009)36:1356-70 och Part 2, Eur J Nucl Med Mol Imaging (2009)36:1528-38. v Produktresumé TechneScan LyoMAA 2mg beredningssats för radioaktiva läkemedel, senaste översyn 2015-12-29. vi Strålsäkerhetsmyndighetens Doskatalog. www.stralsakerhetsmyndigheten.se/yrkesverksam/vard/doskatalog/, senast uppdaterad 2015-09-18, nedladdning 2015-12-07. vii Produktresumé Pulmotec, Grafitdegel för beredning av Technegas inhalation, Högren grafit, senast ändrad 2015-09-17. viii Biello, Mattar et al, Ventilation-perfusion studies in suspected pulmonary embolism. AJR AM J Roentgenol 1979;133:1033-7. ix Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). The PIOPED Investigators. JAMA 1990;263:2753-9. x Miniati, Pistolesi et al, Value of perfusion lung scan in the diagnosis of pulmonary embolism: results of the Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis (PISA-PED). Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1387-93. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 24 (av 25)
xi Bajc, Olsson et al, Ventilation/Perfusion SPECT for diagnostics of pulmonary embolism in clinical practice. J Intern Med 2008;264:379-87. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 25 (av 25)