Publicerat för enhet: Klinisk fysiologi Uddevalla Sjukhus; Klinisk fysiologi Norra Älvsborgs Länssjukhus Version: 2

Transkript

1 Publicerat för enhet: Klinisk fysiologi Uddevalla Sjukhus; Klinisk fysiologi Norra Älvsborgs Länssjukhus Version: 2 Innehållsansvarig: Simona Popa, Överläkare, Klinisk fysiologi Norra Älvsborgs Länssjukhus (simpo2); Johnny Kallin, Giltig från: Sjukhusfysiker, Administrativ enhet (johka52) Godkänt av: Ulf Cederbom, Överläkare, Klinisk fysiologi Norra Älvsborgs Länssjukhus (ulfce1) Giltig till: Lungscintigrafi V/P SPECT Innehåll Revisionshistorik... 2 Inledning... 2 Medicinsk bakgrund... 2 Mätprincip... 3 Indikationer... 3 Kontraindikationer och särskild hänsyn... 3 Absoluta kontraindikationer... 3 Relativa kontraindikationer... 3 Tillstånd som kräver lägre partikelmängd ( partiklar)... 4 Barn... 4 Graviditet... 4 Amning... 4 Utrustning... 5 Gammakamera... 5 Förbrukningsmaterial... 5 Funktionskontroll/kalibrering... 5 Förberedelser... 6 Remiss och prioritering... 6 Patientinformation (kallelse)... 6 Remittentinformation... 6 Förberedelser utförande enhet... 6 Undersökningsprocedur... 7 Ventilation... 7 Perfusion... 8 Bildregistrering GE Discovery 670 Pro... 8 Bildregistrering Siemens e-cam... 9 Rengöring Sammanställning och analys av undersökningsinformation Referensvärden Felkällor Utlåtande Utformning av utlåtande/undersökningssvar Referensintervall/normalfynd Referenser (12)

2 Revisionshistorik Lungscintigrafi vid lungembolifrågeställning genomfördes tidigare med planar teknik, nu istället V/P SPECT. Gränsen för högt högerkammartryck är nu ändrad till >60 mmhg. Äggallergi inte längre kontraindicerat. Rekommenderad räknehastighet ökad till: 2,0 2,5 kcounts/s i valfri projektion. Inledning Lungscintigrafi V/P SPECT används i utredningen av lungemboli. Undersökningen inleds med ventilationsscintigrafi med direkt påföljande perfusionsscintigrafi. Undersökningstid ca minuter. Relevanta koder Undersökningskod Undersökningsnamn NM Lungventilation/lungperfusion, SPECT NM Lungperfusion, SPECT NM Lungventilation, SPECT Medicinsk bakgrund Incidensen av venös tromboemboli är 1-3/1000/år varav 1/3 är lungemboli (LE). Incidensen är lika för män och kvinnor men något högre för yngre kvinnor på grund av p-piller, graviditet och puerperium. Mycket ovanligt bland barn (<1/100,000/år) men nästan 1/100/år i hög ålder (80+). Den kliniska bilden inkluderar nästan alltid något av följande: akut påkommen dyspné, pleurit och/eller hemoptys eller högerkammarsvikt med/utan chockbild. Ett flertal olika differentialdiagnoser måste beaktas. Vid utredningen bedöms grad av klinisk misstanke för LE, bland annat med hjälp av en validerad poängskala Wells score. Vid låg misstankegrad tas D-dimer och om den är positiv görs CTangiografi (CT thorax) eller lungscintigrafi. Vid hög misstankegrad görs direkt CT-angiografi eller lungscintigrafi. Vid hög misstankegrad startas också behandling i väntan på utredningsresultatet. Behandlingstid vid förstagångsinsjuknande i LE som inte är utbredd är 6 månader. Vid utbredd eller instabil lungemboli, eller vid kvarstående besvär efter 6 månader förlängs behandlingstiden till 12 månader. Vid recidiverande idiopatisk lungemboli gäller tillsvidare-behandling. Naturalförloppet för en lungemboli är att 50 % är upplösta inom 1 månad. Efter 6 månader har c:a 60 % av patienterna normal lungfunktion. Om patienten vid 6- månaders-kontroll inte har samma funktionskapacitet som före insjuknandet, utreds patienten för eventuell pulmonell arteriell hypertension, varvid lungscintigrafi kan komma ifråga. Normal lungscintigrafi och normalt PA-tryck utesluter kronisk lungemboli. (Stigendal, Baghaei, & Radulovic, 2014) Jämförelse med andra modaliteter: Eftersom CT-angiografi kräver infusion av jodkontrast, som kan påverka njurfunktionen, är denna metod mindre lämplig vid nedsatt njurfunktion. 2 (12)

3 Dessutom har den svårare att värdera graden av perfusionsstörning än lungperfusionsscintigrafi. Vid kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) är ventilationen ojämn vilket försämrar bedömningen vid perfusionsscintigrafi. VP-SPECT-tekniken är erfarenhetsmässigt något bättre än planar bildtagning vid obstruktivitet. Lungscintigrafi är rekommenderad förstahandsmetod vid utredning av gravida (om ej cirkulatoriskt påverkade eller på jourtid). CT-angiografi utförs vid icke konklusiv scintigrafi och negativa fynd vid benultraljud. Vid val mellan CT-angiografi och lungscintigrafi till övriga patienter väljs lungscintigrafi i första hand till hjärt-lung-friska patienter och till patienter med kontraindikation mot jodkontrastmedel. I de fall där CT-angiografi ger inkonklusivt svar, eller där CT-angiografi är negativ vid hög misstankegrad, kompletteras med lungscintigrafi eller bilateral benundersökning med ultraljud. Mätprincip Ventilation: 99m Tc -märkta kolpartiklar (partikelstorlek 0,005-0,2 µm) inhaleras och deponeras i perifera luftvägar i proportion till ventilationen. Perfusion: 99m Tc - MAA (makro-aggregat-albumin) ges intravenöst och fastnar i lungkapillärerna i proportion till blodflödet (partikelstorlek µm). Indikationer Misstänkt akut eller kronisk lungemboli. Värdering av grad av perfusionsstörning vid känd massiv lungemboli inför behandling. Kontroll inför utsättning av behandling. Kontraindikationer och särskild hänsyn Absoluta kontraindikationer Patienten kan inte medverka vid undersökningen. Relativa kontraindikationer Annan nukleärmedicinsk undersökning inom 2 dygn före undersökningen. Patienter med tidigare överkänslighetsreaktioner mot produkter innehållande humanserumalbumin (t.ex. infusionsvätskor). Makroaggregerat albumin innehåller dock så liten mängd att problem ej bör uppkomma. Patienter med svår hypotension eller kardiogen chock, utförs transthorakalt ultraljud och som alternativ perfusionsscintigrafi. 3 (12)

4 Vid korrigerade kongenitala hjärtmissbildningar kan ena lungan försörjas av vena cava superior och den andra av vena cava inferior varvid ena lungan uppvisar total perfusionsdefekt. Kontakta ansvarig läkare innan undersökning som får avgöra lämplig metod. Vid tidigare tillfälle kunde patient få injektion i både arm och ben. Tillstånd som kräver lägre partikelmängd ( partiklar) Vid pulmonell arteriell hypertension med skattat högerkammartryck >60 mmhg (se utlåtande UKG). Barn Vid lungsjukdom där svåra förträngningar av lungkärlen kan misstänkas, beakta särskilt lungsjukdom vid sklerodermi och SLE. Höger-vänster-shunt (mikroembolier till hjärna, njurar m.fl. organ troligen ej av betydelse) framförallt på grund av undermålig bildkvalitet, kraftig bakgrund från aktiviteten i systemcirkulationen). Vaksamhet vid avvikande cirkulation, t.ex. GUCH-patienter. Singellunga eller transplanterad lunga. Personer under 18 år ska undersökas enligt särskild rutin. Hänsyn ska tas till både administrerad aktivitet och antal partiklar. Ansvarig läkare ska göra särskild berättigandebedömning vid prioritering. Graviditet Vanligtvis körs endast P-SPECT med halverad dos. Vid embolisuspekta defekter körs V-SPECT dagen efter. Dag före helg körs standardprotokoll V/P-SPECT med normaldos. Före graviditetsvecka 25 bör särskild försiktighet iakttas och indikationen diskuteras med remitterande läkare. Säkerställ att remittenten är medveten om strålbelastning för fostret! Amning Normala doser ges vid både ventilation och perfusion. Amningsuppehåll 12 timmar efter injektion vid perfusionsscintigrafi. Det är lämpligt att pumpa ut och spara bröstmjölk omedelbart före undersökningen och sedan pumpa ut enligt personlig rutin samt kassera mjölken. (Mattsson, Johansson, & Leide Svegborn, 2015) 4 (12)

5 Utrustning Gammakamera Protokoll NM: Kamera E-cam Discovery 670 Antal vinklar Antal projektioner Matris 64 x x 64 Kollimator LEAP ELEGP Energifönster 140 (15 %) + 120,5 (15 %) 140 (15 %) + 120,5 (15 %) Zoom 1,23 1,23 Rotationsinställning Continuous, Non-Circ. Orbit Step/shoot, Body Contour Tid/projektion Vent: 12 s, perf: 6 s Vent: 12 s, perf: 6 s Patientposition Head Out /Supine Feet First Sup Protokoll CT: 5.12 VP Thorax Parameter Värde Rörspänning [kv] 120 Rörström [ma] NA Rotationstid [s] 0,5 Slicetjocklek [mm] 1,25 Intervall [mm] 0,625 Noise Index 32 ma Range SFOV [cm] RECON Type LARGE LUNG Matrix Size 512 ASiR Setup 70 % Förbrukningsmaterial 99m Tc LyoMAA Technegas inkl. kolbåt Ventilations-kit Funktionskontroll/kalibrering Relevanta dokument för kontroll och kalibrering av gammakameror finns i strålskyddshandboken. 5 (12)

6 Förberedelser Remiss och prioritering Remissen ska innehålla uppgifter om: Eventuell graviditet och amning Hjärt- och lungsjukdom eller eventuella missbildningar Pulmonell hypertension Höger- vänstershunt Grad av klinisk misstanke på emboli Längd och vikt Berättigandebedömning ska alltid göras av ansvarig läkare. Notera om halverad dos (gravida) eller reducerad partikelmängd ska ges. CT kan på läkares inrådan användas för lokalisation och attenueringskorrektion. Riktlinjer prioritering Misstanke om akut lungemboli Misstanke om kronisk lungembolisering (utan akuta symtom): Kontroll inför utsättning av antikoagulantia: < 24 h < 1-2 veckor Enligt önskemål alt. inom 1 mån Patientinformation (kallelse) Lungscintigrafi Remittentinformation Förberedelser utförande enhet För handhavande av technegasapparat hänvisas till Användarhandbok för TechnegasPlus Läs igenom remiss. Kontrollera att aktuell lungröntgen (alternativt CT Thorax) är gjord max 48 timmar före undersökningen. Kontakta remitterande läkare om det saknas. Förbered Technegas enligt beredningskort Beredning av Technegas och användarhandbok för technegasapparat. Bered 99m Tc-MAA enligt beredningskort Beredning av LyoMAA. För Siemens e-cam: För över endast ventilationsstudien till modalitet gammakamera i patientadministrativt system. Uppdatera worklist på e- cam. Detta upprepas för perfusionen efter att ventilationen är klar. Se relaterat dokument Worklist. Fyll i aktuella uppgifter i patientadministrativa systemet enligt dokument Patientadministrativt system. 6 (12)

7 Fråga om graviditet (ålder år) och amning. Kontakta alltid ansvarig läkare om patienten bekräftar eller ej kan utesluta graviditet eller amning. Dokumentera i undersökningsanteckning i patientadministrativt system. Be patienten avlägsna alla metallföremål som kan inverka på registreringen, samt att tömma fickorna. Se till patienten har en fungerande PVK. Gärna mer perifert än i armvecket. Patienten ska ligga på rygg 10 minuter före undersökningens start och sedan under hela undersökningen. Informera patienten om undersökningen samt uppmana patienten att ligga stilla under och emellan registreringarna. Patienten ska under registreringen ligga med armarna ovanför huvudet. Tomografikudde kan eventuellt användas för armarna. Mycket viktigt att armarna har samma position under båda bildtagningarna. Vid tveksamhet om patienten klarar att ligga med armarna över huvudet under båda bildtagningarna läggs de utefter sidan. Undvik om möjligt att PVK:n kommer i bild. Starta ventilationsutsuget (Uddevalla) en stund innan inhalation av Technegas. Personal ska vara klädd i skyddsrock inklusive munskydd och mössa vid ventilation. För att undvika kontaminering ska patientens bröst och britsen täckas med t.ex. plastat underlägg under Technegas-inhalationen. Underlägget avlägsnas innan bildtagning. Alla patienter, som inte omfattas av vätskerestriktioner, uppmanas att dricka rikligt och kasta vatten ofta första dygnet efter undersökningen, för att så snabbt som möjligt avlägsna radionukliden från urinen. Undersökningsprocedur Rekommenderad räknehastighet ventilation: 2,0 2,5 kcounts/s Ordinerad dos perfusion: 120 MBq (vuxen), 60 MBq (gravid, 2-dagarsprotokoll) Ventilation Koppla ihop inhalationsaggregatet med andningsmask/munstycke och låt patienten provandas några djupa andetag i systemet innan technegasapparaten kopplas in. Bilda dig en uppfattning om andetagets storlek och kvalitet för att kunna administrera technegas korrekt. Ventilationstekniken beror på patientens hälsotillstånd. En korrekt metod innebär djupa andetag med kortare andningspaus i fullt inandat läge. Koppla inhalationsaggregatet till technegasapparaten. Be patienten andas ut och starta technegasapparaten innan patienten börjar andas in. 7 (12)

8 När ventilationen är klar, släpp ventilen och låt patienten utföra 5-6 andetag för att tömma systemet på technegas. Preperfusion: Rekommenderad räknehastighet vid ventilationsscintigrafi är 2,0 2,5 kcounts/s i någon av projektionerna. Postperfusion: (Gravida) Perfusionsaktivitet ska vara försumbar. Rekommenderad räknehastighet vid ventilationsscintigrafi är fortsatt 2,0 2,5 kcounts/s. Bildtagning utförs, se beskrivning Bildregistrering nedan. Om patienten ventilerat för mycket och räknehastigheten överstiger 4,0 kcounts/s bör perfusionsundersökningen planeras in minst 6 timmar senare. Tid kan variera beroende på faktisk räknehastighet, kontakta sjukhusfysiker och ansvarig läkare. Perfusion Låt patienten ligga kvar i samma läge för 99m Tc MAA-injektion. Personal med ventilationsansvar ska beräkna och fylla i administrerad aktivitet under farmaka-fliken i patientadministrativt system enligt relaterat dokument Beräkning av ventilationsdos. Detta kan utföras först efter avslutad undersökning. Detta är inte möjligt på NÄL och därför anges där alltid 25 MBq. Kontrollera sprutetikett. För att erhålla en homogen partikelspridning i injektionsvätskan vändes sprutan några gånger strax innan injektion. Be patienten att ta flera djupa, lugna andetag, injicera därefter långsamt (ca 15 s) ordinerad dos MAA i injektionsporten på PVK. Inget blod får aspireras i sprutan. Injicera inte MAA i central venkateter (CVK), perifert insatt central kateter (PICC) eller subkutan venport (SVP), ofta kallad port-a-cath. Injicera inte heller i förlängningsslang eller backventil på PVK. Personal som injicerat radiofarmaka fyller i administrerad aktivitet under farmaka-fliken i patientadministrativt system. Bildregistrering GE Discovery 670 Pro Välj patienten i To do list. Välj undersökningsprotokoll SPECT vent. Kontrollera att rätt patient valts genom att fråga om patientens personnummer. Kontrollera på bildskärmen vid kameran att rätt protokoll är valt. För in patienten till önskat läge genom att trycka på linjalen där mitten av FOV önskas och sedan Enable + <SET>. Enable är den långa grå knappen på sidan av handkontrollen. Korrigera vid behov britsläget longitudinellt med handkontrollen (håll in Enable och tryck på britspositionsknapp IN eller OUT ) så att lungorna ligger i synfältet. 8 (12)

9 Om ytterligare Technegas-inhalation behövs körs britsen ut och in med hjälp av handkontrollen. Håll in Enable och tryck på britspositionsknapp IN eller OUT. Starta undersökningen med att trycka på Enable + <GO>. Notera den aktuella britspositionen för att kunna använda den till perfusionsbildtagningen. Tryck Enable + <UNLOAD> för att dra ut britsen. Upprepa bildtagningen på samma sätt för SPECT perf. Ställ in samma britsposition som användes vid ventilationsbildtagningen. Efter undersökning, kontrollera att bildkvaliteten är som förväntad med avsaknad av tydliga artefakter. Tryck Close session för att avsluta. Eventuella avvikelser från metodbeskrivningen och incidenter noteras enligt sedvanlig rutin. Bildregistrering Siemens e-cam Kontrollera att Detektor 1 befinner sig i frontalläge och Detektor 2 i dorsalläge. Upprepa bildtagningen för perfusion i samma läge som vid ventilationsbildtagningen och detektorerna förs nära patienten manuellt. Registrera patientens namn i REGISTRATION genom att välja patient i PATIENT SEARCH och markera önskad patient i SCHEDULER. Kontrollera att remissnummer och undersökningsnummer finns med samt att rätt undersökning vid STUDY är vald. Konfirmera med EXAM. Patientnamnet ska nu finnas i patientlistan (om inte, tryck REFRESH). Markera patientnamn och välj undersökningsprotokoll SPECT Perfusion eller SPECT Ventilation (ikon). Alla fördefinierade undersökningsprotokoll finns under category NÄL INSAMLING. Kontrollera Namn och ID genom att fråga patienten och jämföra med inskrivet persondata. Justera höjden på britsen så att lungorna ligger centralt i bild. Detektorerna förs nära patienten manuellt innan start av bildregistrering i anteriort/posteriort läge. OBS. I händelse av att kameran inte kan rotera fritt kring patienten exempelvis på grund av kraftig övervikt kan istället planara bilder samlas in med GP/AP-kollimator. Kontakta ansvarig läkare. Efter undersökning, kontrollera att bildkvaliteten är som förväntad med avsaknad av tydliga artefakter. Eventuella avvikelser från metodbeskrivningen och incidenter noteras enligt sedvanlig rutin. 9 (12)

10 Rengöring Kamera och tillbehör rengörs enligt gällande hygienrutiner. Inga särskilda rutiner för V/P SPECT. Sammanställning och analys av undersökningsinformation Bilder överförs till mjukvara i Hermes för fusion av perfusions- och ventilationsbilderna. Handhavande finns beskrivet i HERMES användarmanual. Handböcker och manualer kan nås via hjälpsektion eller frågetecken i HERMES. Hermes Hybrid Recon - Lung och Hybrid Viewer Referensvärden Referensvärden saknas. Felkällor Radiokemisk orenhet. Bildning av stora (>150 μm) partiklar. Hot spots på grund av koagulering av blod i spruta eller i dåligt flushad inneliggande kateter. Om injektion sker i central venkateter finns risk för otillräcklig blandning av aktivitet i pulmonalisartärer. Olika kroppslägen vid injektion (perfusionsscintigrafi) respektive ventilation. Vid korrigerade kongenitala hjärtmissbildningar kan ena lungan försörjas av vena cava superior och den andra av vena cava inferior varvid ena lungan uppvisar total perfusionsdefekt. 10 (12)

11 Utlåtande Utformning av utlåtande/undersökningssvar Sträva efter att svara JA eller NEJ på frågan om lungemboli föreligger. Använd inte sannolikhetskategorier (såsom gjordes förr i PioPED/PisaPED). Mismatch = Perfusionsdefekt utan ventilationsnedsättning. Match = Lika stor perfusions- och ventilationsdefekt. Reversed mismatch = Större ventilationsdefekt än perfusionsnedsättning. Svaret delas upp i Fynd och Bedömning. Fynd används inte som rubrik utan delas upp i Ventilation och Perfusion. Referensintervall/normalfynd Ingen lungemboli vid: o Normal perfusionsfördelning förenlig med lungornas utbredning. o Matchade defekter eller reversedmismatch oavsett antal, storlek och form, i avsaknad av mismatch. o Mismatch som inte har lobär, segmentell eller subsegmentell utbredning. Lungemboli föreligger vid: o Mismatch i minst ett segment eller två subsegment förenligt med lungkärlens anatomi. Oklart/intermediärt/icke-diagnostiskt fynd vid: o Multipla V/P-abnormaliteter som inte är typiska för specifik sjukdom. (Bajc, o.a., 2009) 11 (12)

12 Referenser Bajc, M., Neilly, J., Miniati, M., Schuemichen, C., Meignan, M., & Jonson, B. (2009). EANM guidelines for ventilation/perfusion scintigraphy. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 36: Mattsson, S., Johansson, L., & Leide Svegborn, S. (2015). Radiation Dose to Patients from Radiopharmaceuticals: A Compendium of Current Information Related to Frequently Used Substances.ICRP. Stigendal, L., Baghaei, F., & Radulovic, V. (2014). Vårdprogram: Venös tromboembolism, Antikoagulantia-behandling hos vuxna, Venös tromboembolism och graviditet.göteborg: Arbetsgruppen för regiongemensamt vårdprogram. 12 (12)