Vaccin mot rotavirus Rolf Gedeborg Why regulation of medicines? Adequate testing prior to marketing Scientific certainty versus medical need Extent and quality of scientific data Approval? Approval? Approval? Late and rare effects Time information som fanns tillgänglig vid presentationstillfället. 1
Risk minimisation and benefit-risk balance Characterisation of safety profile Pre- and post marketing authorisation Early detection of emerging safety issues Risk minimisation European and international collaboration (ICH, CIOMS, WHO) Focus on benefit-risk balance Life cycle of medicines Risk proportionate To understand the level of risk Among 100,000 vaccinated with HPV vaccine 1-2 get Guillain-Barrés syndrome 330 cervical cancers prevented At the same time these young individuals are exposed to other risks (not linked to HPV vaccine): 2-11 die every year from trauma 1 700-1000 every year hospitalised due to trauma 1 60-140 every year suffer from venous thrombo-embolism (VTE) among 100,000 that take combined contraceptive pills 2 1. Skador bland barn i Sverige. Olycksfall, övergrepp och avsiktligt självdestruktiva handlingar. Socialstyrelsen. Rapport 2015 2. Vinogradova Y, Coupland C, Hippisley-Cox J. Use of combined oral contraceptives and risk of venous thromboembolism: nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases. BMJ. 2015 May 26;350:h2135. doi: 10.1136/bmj.h2135. information som fanns tillgänglig vid presentationstillfället. 2
Thalidomide -- Risk minimization turns the benefit-risk balance favorable A pregnancy prevention program turns a scandal into a lifesaving cancer drug. Bakgrund rotavirusinfektion Vanligaste orsaken till svår diarrésjukdom hos barn. Årligen 527000 dödsfall de flesta är undernärda barn på landsbygd i låg/medelinkomstländer. I höginkomstländer huvudsakligen konsekvenser i form av belastning på sjukvården och inkomstbortfall/olägenhet för föräldrar. information som fanns tillgänglig vid presentationstillfället. 3
Vacciner Två godkända rotavirusvaccin som finns på marknaden Har använts sedan mer än 10 år och har genomgått omfattande vetenskapliga studier av säkerhet och effekt. Minst 195 miljoner vaccinerade (juni 2016) Säkerhet Tarminvagination Ett välkänt men ovanligt tillstånd som normalt kan drabba fr.a. små barn. Tarmpassagen kan bli helt eller delvis blockerad vilket kan ge symtom i form av buksmärtor, ofta i intervall, ihållande kräkningar, blod i avföringen, uppspänd buk och mer diffusa symtom som blekhet, allmän påverkan och/eller hög feber. Tillståndet är allvarligt och i värsta fall livshotande. Det kräver akut bedömning av läkare och kan då framgångsrikt behandlas. information som fanns tillgänglig vid presentationstillfället. 4
BMJ 2015 two deaths following vaccination due to very severe forms of intussusceptions Following these events, health authorities refused to recommend and reimburse rotavirus vaccines. It is noteworthy that clinical trials have never demonstrated a reduction in all cause mortality with these vaccines, neither in high nor in low income countries. Hur stor är risken för tarminvagination? Utan föregående vaccination ses tarminvagination hos ungefär 30-100 av 100000 barn under 1 års ålder. En något ökad risk för tarminvagination har observerats under den första månaden efter rotavirusvaccination, och framför allt den första veckan. Riskökningen bedöms medföra att 1-6 barn bland 100000 vaccinerade kan drabbas av tarminvagination till följd av vaccinationen. I Sverige föddes 2016 117425 barn. En allmän rotavirusvaccination skulle då ha inneburit 1 7 extra fall av tarminvagination, utöver de cirka 35-117 fall som inträffade av andra orsaker. information som fanns tillgänglig vid presentationstillfället. 5
Viktig bakgrundsinformation Ett tidigare rotavirusvaccin (RotaShield ) visade sig 1999 i USA orsaka uppskattningsvis 11-21 fall av tarminvagination per 100000 vaccinerade barn. Vaccinet drogs av detta skäl tillbaka från marknaden. (I EU 2001 men vaccinet hade då aldrig marknadsförts i Europa.) Aktuell nytta/risk-bedömning Nyttan med de nu tillgängliga vaccinerna mot rotavirus bedöms överväga den möjliga risken för denna ovanliga biverkan. Den bedömningen vilar på förutsättningen att produktinformationens instruktioner för att minimera risken beaktas både av föräldrar och sjukvårdspersonal så att barn med högre risk inte vaccineras och fall av tarminvagination identifieras och behandlas i tid. information som fanns tillgänglig vid presentationstillfället. 6
Ny information leder till skärpta åtgärder I samband med en rutinmässig periodisk säkerhetsuppdatering för ett av rotavirusvaccinerna har Europeiska läkemedelsmyndighetens (EMAs) kommitté för säkerhetsövervakning och riskbedömning av läkemedel (PRAC) nyligen rekommenderat ytterligare förstärkt information om risken för tarminvagination. Läkemedelsverket har därför arbetat med denna fråga i samverkan med Folkhälsomyndigheten. information som fanns tillgänglig vid presentationstillfället. 7
Allmänhetens acceptans Avvägningen mellan förväntade nyttoeffekter och möjliga risker är central och måste vara tydlig för allmänheten. Denna värdering behöver beakta att riskerna med rotavirusinfektioner i form av sjuklighet och risken att barnet avlider i den infektionen är lägre i svenska förhållanden än i t.ex. låg/medelinkomstländer i andra delar av världen. Även ett begränsat antal fall av tarminvagination där de riskminimerande åtgärderna inte fungerat bedöms kunna utgöra ett tydligt hot avseende allmänhetens acceptans av detta specifika vaccin men också för det generella förtroendet för vacciner. Bedömningen av allmänhetens acceptans bör även beakta att riskminimeringsåtgärderna avseende tarminvagination kan förväntas innebära en ökad belastning för sjukvården att bedöma misstänkta mag-tarm-symtom som uppträder efter vaccinationen. Detta behov av sjukvårdskontakt för en misstänkt allvarlig biverkan av vaccinet innebär också en möjlig olägenhet och källa till oro hos föräldrar. Läkemedelsverkets samlade bedömning Ett införande av rotavirusvaccin i det nationella vaccinationsprogrammet måste fullt ut beakta vikten av de riskminimerande åtgärder som specificeras i den godkända produktinformationen. Riskminimeringen måste på ett effektivt sätt implementeras genom informations- och utbildningsinsatser riktade till föräldrar och sjukvårdspersonal. Det krävs fortlöpande uppföljning för att säkerställa att riskminimeringen är effektiv. information som fanns tillgänglig vid presentationstillfället. 8
Summary of key messages Risks must be viewed in relation to benefits Risks can never be expected to be zero Balance between medical need and requirement for data at the time of approval Reassessments of benefit/risk after approval Operative EU collaboration, using a number of tools and procedures, is essential for the quality of pharmacovigilance Difficult scientific considerations - Strong scientific assessments Multi-national data often required Risk proportionate strategy for the use of pharmacovigilance tools Life cycle perspective and communicating risks information som fanns tillgänglig vid presentationstillfället. 9