Arbetsdokument Nationella riktlinjer för lungcancervård Dnr: 3891/2009 Detta arbetsdokument utgör det kunskapsunderlag (medicinskt eller hälsoekonomiskt) som Socialstyrelsen använt för den aktuella frågeställningen inom ramen för arbetet med Nationella riktlinjer för lungcancervård. I arbetsdokumenten beskrivs metoden för framtagningen av faktaunderlagen, inklusive dokumentation av litteratursökningarna. Relevanta vetenskapliga publikationer beskrivs i tabellform och bedömningen av underlaget för varje frågeställning redovisas. Ett 30-tal externa experter anlitades för att ta fram arbetsdokumenten. Socialstyrelsen har använt dessa systematiska genomgångar av den vetenskapliga litteraturen som grund för de slutsatser som framgår i riktlinjerna. Då vi eftersträvar transparens i arbetsprocessen ser vi ett stort värde i att göra dokumenten tillgängliga för de som är särskilt intresserade.
Tillstånd: Person med lungcancer i sent palliativt skede och med undernäring eller risk för undernäring Åtgärd: Nutritionsstöd genom kostråd och kosttillägg Rad: E7 Granskad: 2009-08-22 2
Metod och diskussion Metod för litteratursökning (sökta databaser, funna studier, granskningsmall) En litteratursökning enligt bifogad sammanställning resulterade i [ange antal och typ av funna studier, (författare, årtal)]. Studien/studierna granskades med hjälp av granskningsmall/mallar för RCT Övriga studier och redovisas i tabellen nedan. Tabellering av inkluderade studier # Författare, år 1. NICE, 2005 [1] 2. Dy m fl, 2006 [2] Dy m fl, 2006 [2] Dy m fl, 2006 [2] Studiedesign Patientpopulation Intervention Effektmått A - Näringsintag Nutritionsstöd, dietistkontakt Patienter med hemparenteral nutrition, varav 2 cancerpatienter Prospektiv studie 164 patienter med avancerad cancer Retrospektiv studie med 75 patienter som fick parenteral nutrition pga. cancerrelaterat otillräckligt Parenteral nutrition vs standardvård Enteral nutrition vs parenteral nutrition om otillräckligt intag, förväntad överlevnad > 6 veckor Parenteral nutrition Effektmått B - Nutritionsstatus 30 % av patienterna ökade i vikt, performance status förbättrades hos 8 %. Performance status och vikt ökade signifikant hos patienter som överlevde > 3 mån Effektmått C - Livskvalitet Parenteral nutrition kan signifikant förbättra och bibehålla livskvalitet i selekterade patientpopulationer fram till några veckor innan död, framför allt hos patienter med intestinal obstruktion, och lång överlevnad, Två tredjedelar av patienterna som levde > 3 mån jmf med 9 % av de som levde < 3mån hade ökad Övrigt Man fann ingen evidens specifikt för lungcancerpatienter där effekten av olika behandlingar för viktnedgång, aptitlöshet och svårigheter att svälja undersöktes 3
näringsintag, livskvalitet Dy m fl, 2006 [2] Cancerpatienter i terminalt skede 11 patienter som fick parenteral nutrition 2 av 11 som fick parenteral nutrition som tillägg till annan behandling fick förbättrad livskvalitet. 3 av 11 som fick supportive care fick förbättrat livskvalitet. Dy m fl, 2006 [2] Dy m fl, 2006 [2] 3. Good m fl, 2008 [3] Generell population av patienter med hemparenteral nutrition, uppgifter om patientantal och diagnoser saknas Observationsstudie, uppgifter om patientantal och diagnoser saknas RCT och prospektiva kontrollerade studier med patienter i palliativt skede (inte bara patienter med cancer inkluderade i litteraturöversikten) Hemparenteral nutrition Påverkan på livet med att få enteral eller parenteral nutrition Effekt av medically assisted nutrition (enteral och parenteral nutrition) på livskvalitet och överlevnad Hemparenteral nutrition försvårar/förhindrar andra aktiviteter (resor, arbete, toalettbesök, sömn, behålla jobbet). Vara en börda för anhöriga, trötthet, rädsla för komplikationer eller sjukhusvistelse mm 76 % accepterade behandlingen väl. Inga studier kunde identifieras som mötte inklusionskriterierna och som kunde inkluderas i den systematiska översikten. Fyra exkluderade studier redovisas/diskuteras i rapporten. 4
Kommentarer (om de inkluderade studiernas resultat och kvalitet) För vilka effektmått har effekt påvisats? Inga För vilka avgörande effektmått saknas kunskap? Samtliga Är frågan om biverkningar tillräckligt belyst av studierna? Nej Är storleken av den påvisade effekten kliniskt relevant? - Vilka är de viktigaste invändningar som uppkommit under arbetet med evidensgraderingar och som nedsätter vår tillit till resultatens validitet och relevans? Få studier av hög kvalitet gjorda inom området. Terminologin oklar både inom nutritionsområdet (definition av tillståndet undernäring) och sjukdomsskede (definition av palliativ, avancerad cancer, terminal cancer osv.) Vilka problem kan finnas avseende valet av behandling i kontrollgruppen respektive vilken miljö eller system som studierna genomförts inom? - Är patienterna och sättet att ge behandlingen tillräckligt lika svenska förhållanden för att vi ska anse resultaten generaliserbara till svensk sjukvård (extern validitet)? Ja 5
Summering av utfall från inkluderade studier Frågeställning: Patientpopulation: Vårdmiljö: Effektmått Antal deltagare (antal studier) Utfall/risk i kontrollgruppen Absolut effekt Relativ effekt Evidensstyrka (Hämtas från formulär för att sammanställa evidensstyrka som följer) Kommentarer A B C 6
Dokumentation av litteratursökning Databas: Cinahl Databasleverantör: EBSCO Datum: 2010-10-27 Ämne: Patient med lungcancer som är undernärd eller riskerar att bli undernärd i sent palliativt skede Nutritionsstöd (rad E7) Söknr Termtyp *) Söktermer 7 1. DE (MH "Lung Neoplasms+") 2. DE (MH "Food+") or (MH "Food Aversions") or (MH "Food Habits") or (MH "Food Intake+") or (MH "Food Preferences") 3. DE (MH "Eating") or (MH "Eating Behavior+") or (MH "Eating Disorders+") 4. DE (MH "Energy Intake") or (MH "Energy Metabolism+") 5. DE (MH "Taste") or (MH "Taste Disorders+") 6. 2 OR 3 OR 4 OR 5 7. DE (MH "Nutrition+") or (MH "Home Nutritional Sup-port") or (MH "Nutrition Disorders+") or (MH "Nutri-tion Services+") or (MH "Nutritional Assessment") or (MH "Nutritional Counseling") or (MH "Nutritional Status") or (MH "Nutritional Support+") or (MH "Nutritional Support Team") or (MH "Enteral Nutrition") or (MH "Nutrition Care (Saba CCC)+") or (MH "Nutrition Therapy (Iowa NIC)") or (MH "Nutritional Monitoring (Iowa NIC)") or (MH "Parenteral Nutrition+") or (MH "Parenteral Nutrition Solutions") or (MH "Peripheral Parenteral Nutrition") or (MH "Total Parenteral Nutrition") or (MH "Diet Therapy") or (MH "Dietary Supplementation") 8. DE (MH "Food Services+") or (MH "Diet Therapy+") or (MH "Dietary Supplements+") or (MH "Dietetics") or (MH "Dietitians") 9. 7 OR 8 10. 1 AND 6 AND 9 11. DE (MH "Neoplasms+") 12. 6 AND 9 AND 11 13. 12 NOT 10 14. ZT (ZT "practice guidelines") or (ZT "research") or (ZT "review") or (ZT "systematic review")
15. 13 AND 14 16. 15 NOT prevent* 17. 16 Narrow by SubjectMajor: - Cachexia 18. FT/TI, AB AB ( (nutritional support OR nutritional supplement*) AND cancer ) or TI ( (nutritional support OR nutritional supplement*) AND cancer) 19. DE (MH "Animals+") 20. 17 NOT 18 21. 20 NOT (mouse OR mice OR rat*) DE = Descriptor (fastställt ämnesord i databasen) FT/default fält = fritextsökning i fälten för all authors, all subjects, all keywords, all title info (including source title) and all abstracts FT/TI, AB = fritextsökning i fälten för titel och abstract ZT = Publication type + = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade 8
Databas: Cochrane Library Databasleverantör: Wiley Datum: 2010-11-04 Ämne: Patient med lungcancer som är undernärd eller riskerar att bli undernärd i sent palliativt skede Nutritionsstöd (rad E7) Söknr Termtyp *) Söktermer 1. MeSH Eating explode 2. MeSH Energy Intake, this term only 3. MeSH Energy Metabolism explode 4. MeSH Nutrition Disorders explode 5. MeSH Food explode 6. MeSH Food Habits 7. MeSH Food Preferences 8. MeSH Taste explode 9. MeSH Anorexia 10. 1. OR 2. OR 3. OR 4. OR 5. OR 6. OR 7. OR 8. OR 9. 11. MeSH Nutritional Support explode 12. MeSH Dietetics 13. MeSH Diet Therapy, this term only 14. MeSH Nutrition Therapy explode 15. MeSH Weight Loss explode 16. MeSH Thinness 17. MeSH Anthropometry explode 18. MeSH Nutritional Status 19. MeSH Nutrition Assessment explode 9
20. MeSH Dietary Services explode 21. 11. OR 12. OR 13. OR 14. OR 15. OR 16. OR 17. OR 18. OR 19. OR 20. 22. 10. AND 21. 23. MeSH Lung Neoplasms explode 24. 22.AND 23 25. MeSH Neoplasms explode 26. 22. AND 25 MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade This term only = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts 10
Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: 2010-10-22 Ämne: Patient med lungcancer som är undernärd eller riskerar att bli undernärd i sent palliativt skede Nutritionsstöd (rad E7) Söknr Termtyp *) Söktermer 1 MeSH "Lung Neoplasms"[Mesh] 2 MeSH "Eating"[Mesh] OR "Energy Intake"[Mesh:NoExp] OR "Energy Metabolism"[Mesh] OR "Nutrition Disorders"[Mesh] OR "Food"[Mesh] OR "Food Preferences"[Mesh] OR "Taste"[Mesh] OR "Anorexia"[Mesh] 3 MeSH "Dietary Supplements"[Mesh:NoExp] OR "Nutritional Support"[Mesh] OR "Dietetics"[Mesh] OR "Diet Therapy"[Mesh:NoExp] OR "Nutrition Therapy"[Mesh:NoExp] OR "Body Weight"[Mesh] OR "Anthropometry"[Mesh] OR "Nutritional Status"[Mesh] OR "Nutrition Assessment"[Mesh] 4 1 AND 2 AND 3 Limits Activated: Humans, English, Danish, Norwegian, Swedish 5 MeSH Carotenoids[MeSH] 6 4 NOT 5 Limits: Humans, English, Danish, Norwegian, Swedish 7 "Neoplasms"[Mesh] 8 2 AND 3 AND 7 Limits: Humans, English, Danish, Norwegian, Swedish 9 Environment and Public Health"[Mesh] 10 8 NOT 9 11 FT/TIAB (nutritional support[tiab] OR oral nutritional supplement*[tiab]) AND cancer[tiab] Limits: Humans, English, Danish, Norwegian, Swedish 12 FT/TIAB (nutritional support[tiab] OR nutritional supplement*[tiab]) AND cancer[tiab] NOT medline [sb] MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er SB =PubMeds filter för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts 11
Exkluderade studier av intresse (t ex som ej har tillräckligt god kvalitet) # Titel, författare, årtal Ej relevant Bristande intern validitet Bristande extern validitet 1 Guidelines for the use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adults and Pediatric Patients, ASPEN [4]. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12
Referenser 1. NICE. Diagnoses and treatment of lung cancer. NICE guideline. 2005. 2. Dy, SM. Enteral and parenteral nutrition in terminally ill cancer patients: a review of the literature. Am J Hosp Palliat Care. 2006; 23(5):369-77. 3. Good, P, Cavenagh, J, Mather, M, Ravenscroft, P. Medically assisted nutrition for palliative care in adult patients. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (4):CD006274. 4. ASPEN. Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force. Guide for the Use of Parenteral and Enteral nutrition in adult and Pediatric Patients.. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2002; 26(1, Supplement). 13