SAMBO. Karin Björkryd. ReHabenheten. Vård- och omsorgsförvaltningen Projektledare: Lotta 1 Gellrich. Johnny Holmberg

SAMBO Projektet SAMBO (SAMverkan och planering kring Brukare vid återgång till Ordinärt boende) leder till tryggare brukare samtidigt som hemtjänstens insatstimmar minskar. Karin Björkryd. ReHabenheten. Vård- och omsorgsförvaltningen Projektledare: Lotta 1 Gellrich. Johnny Holmberg

SAMMANFATTNING Syftet med projektet har varit att genom ett hälsofrämjande arbetssätt förbättra samverkan kring brukares behov för att bidra till ökad självständighet och minskat beroende av hemtjänstinsatser vid återgång till eget ordinärt boende efter sjukhusvistelse. Målet har varit att i genomsnitt minska brukarnas hemtjänsttimmar med 20-25 timmar per månad. Projektets målsättning har varit att gebrukare en tidig kontakt och bedömning samt tidiga rehabiliteringsinsatser av projektledarna. Efter genomförd träningsperiod om tre veckor har ett gemensamt uppföljningsmöte med brukare, biståndshandläggare, hemtjänstpersonal samt projektledarna genomförts. Projektet har i sin helhet upplevts positivt av alla inblandade parter. Brukare har övervägande upplevt nytta av genomförda insatser i mycket respektive ganska hög utsträckning. Övervägande delen av de an hö riga har ansett att projektet varit bra i mycket hög utsträckning. Landstingets arbetsterapeuter och sjukgymnaster samt hemtjänstpersonal har ansett att arbetssättet övervägande varit bra i ganska hög respektive i mycket hög utsträckning. Mer än hälften av brukarna (60,5%) har haft kontakt med projektledarna samma dag som vårdplanering. Hembesök/förbesök innan hemgång från sjukhus genomfördes för mer än hälften av brukarna inom tre dagar (55%). Avsaknad av anhörig har utgjort ett hinder för att genomföra hembesök/förbesök. Hos samtliga brukare har insatser påbörjats av projektledarna innan eller samma dag som hemgång från sjukhus. I genomsnitt har hemtjänsttimmar minskat med 50,27 timmar per månad. Målsättning var en minskning med 20-25 hemtjänsttimmar per månad. Tidig kontakt med projektledarna, tidig tillgång till hjälpmedel, bostadsanpassning, i stället för och träning i hemmet och samverkan mellan vårdgivare/huvudmän har bidragit till en kontinuitet och helhetssyn och har avlastat landstingets arbetsterapeuter och sjukgymnaster. En stor del av personal och anhöriga har ansett att rehabiliteringen gått snabbare i hemmet. Instruktioner och stöttning från projektledarna har enligt anhöriga underlättat. Trots att målgruppen sedan tidigare haft stora behov av insatser och begränsade förutsättningar till ökad självständighet har projektets brukare blivit mer oberoende av hemtjänstinsatser när aktiviteter i dagliga livet underlättats. Erhållna insatser har setts vara nödvändiga för att öka brukares självständighet. Bra bemötande, mycket uppmuntran och»fingertoppskänsla«och mycket hjälp från hemtjänstpersonal har påverkat brukares möjligheter till ökad självständighet. Försämring av sjukdomsbilden, begränsningar i funktionsförmåga, trötthet, minskad kraft och begränsad rörlighet samt oro har enligt anhöriga och brukare varit bidragande faktorer till att självständigheten inte ökat. Projektet har visat att det är möjligt att åstadkomma goda resultat för en mer vårdkrävande målgrupp, dels genom en god upplevelse av de rehabiliteringsinsatser som genomförts (kvalitet) men även genom minskade hemtjänsttimmar (ekonomi). Rapporten har visat, om än i liten skala, att kvalitet och ekonomi inte behöver vara motsatser till varandra. Det är möjligt att åstadkomma förändringar som leder till förbättring för brukare, anhöriga, personal och huvudmän om resurser för detta avsätts och ges systematik, kontinuitet och fokus. 2

1. SYFTE OCH EFFEKTMÅL Syftet med projektet har varit att genom ett hälsofrämjande arbetssätt förbättra samverkan kring brukare för att bidra till ökad självständighet och minskat beroende av hemtjänstinsatser vid återgång till eget ordinärt boende efter sjukhusvistelse. Projektets leveranser: Samtliga brukare inom målgruppen har fått initial kontakt och påbörjade insatser av arbetsterapeut och sjukgymnast innan hemgång från sjukhus. Samtliga brukare med beslutade insatser enligt SoL över 100 timmar inom målgruppen har fått bedömning av arbetsterapeut och sjukgymnast i hemmet inom tre veckor. Samtliga brukare inom målgruppen har fått rehabiliteringsinsatser av arbetsterapeut och sjukgymnast i hemmet inom tre veckor. Biståndsbedömda SoL-beslut tidsbegränsas och följs upp i brukares hem gemensamt av bistånds handläggare, arbetsterapeut, sjukgymnast och hemtjänstpersonal inom tre veckor. Brukare som i projektet fått bedömning och insatser av arbetsterapeut och sjukgymnast ska i genomsnitt ha minskat med 20-25 hemtjänsttimmar inom tre veckor och ska klara av vardagen mer självständigt, med mindre beroende av-, och färre hemtjänstinsatser. 2. ORGANISATION Projektet har utgått från uppdrag av Vård- och omsorgsnämnden inom Eskilstuna kommun och genomförts inom Vård-och omsorgsförvaltningen med ReHabenheten som projektägare. 3. GENOMFÖRANDE Projektet har genomförts som ett samverkansprojekt mellan fyra parter utöver RehabEnheten; Biståndskontoret, hemtjänsten, landstingets vårdplaneringsteam samt arbetsterapeuter och sjukgymnaster på Mälarsjukhuset. En projektplan och ett arbetssätt togs fram av projektledarna för att ange projektets ramar. En styrgrupp formerades med representanter från ReHabenheten, Biståndskontoret samt hemtjänsten i Eskilstuna kommun. Målgruppen har valts och avgränsats till brukare över 65 år i eget ordinärt boende med biståndsbeslut enligt SoL på 100 hemtjänsttimmar eller mer per månad. Målgruppen har haft ett stort behov av vård, omvårdnad och rehabilitering. Totalt har 40 brukare ingått i projektet; 25 kvinnor (62,5%), 15 män (37,5%). Två av brukarna avled innan de kunde följas upp. Åldersintervallet har varit mellan 65-98 år med en medelålder på 82 år. Genomförandefasens tre steg 1. Första kontakt: Brukare har identifierats vid ett förmöte varje vardagsmorgon tillsammans med landstingets vårdplaneringsteam. Projektledarna har inhämtat tillgänglig information om brukare i det kommunala journalsystemet och WebSesam som är Hjälpmedelscentralens beställningsportal för förskrivare samt deltagit på vårdplanering. Biståndshandläggare har påbörjat utredning inför beslut av 3

SoL-insatser. Parallellt har projektledarna genomfört förberedande hembesök tillsammans med anhörig/ vän till aktuell brukare. 2. Biståndsbeslut om hemtjänstinsatser enligt SoL: Biståndshandläggare har fattat SoL beslut och skickat beställning till hemtjänstgruppen. Datum för hemgång och uppföljning (inom tre veckor) har planerats och delgivits samtliga parter som förväntades delta. Parallellt har insatser påbörjats av projektledarna inför brukares hemgång t.ex. förskrivning av hjälpmedel och bostadsanpassning. 3. Hemgång från sjukhuset: Projektledarna och hemtjänstpersonal har mött brukare i hemmet vid hemgång. Insatser i form av installation av hjälpmedel och genomgång med hemtjänstpersonal i förflyttningsteknik har påbörjats. Insatserna har fortsatt med regelbundna hembesök hos brukare under tre veckor. Efter tre veckor har en gemensam uppföljning av biståndshandläggare, hemtjänstpersonal och projektledarna genomförts. Brukares SoL-beslut har omprövats vid behov av biståndshandläggare. Metod Uppföljning av projektet har skett med både en kvantitativ och kvalitativ ansats. Brukare och anhöriga har följts upp fortlöpande under projektet med pappersenkäter. Personal har följts upp i slutet av projektet via webenkäter. För- och eftermätning har genomförts gällande brukarnas hemtjänsttimmar enligt SoL. Hemtjänsttimmarna har erhållits i samband med vårdplanering samt i anslutning till gemensamt uppföljningsmöte. Urval och datainsamling: Datainsamling har skett via enkäter med kvantitativa frågor med en fyrgradig skala och kvalitativa följdfrågor. Samtliga brukare och anhöriga som har deltagit i projektet har erbjudits att besvara enkäterna som fortlöpande delats ut efter genomförda uppföljningsmöten. Personal som besvarat enkäter valdes ut via riktat urval med kriteriet att de fysiskt skulle ha träffat projektledarna i kliniskt arbete. Detta gjordes vid projektets avslut. Sammanställning och analys: Sammanställning och analys av de kvantitativa frågorna har skett via Excel samt genom verktyg för webenkäter. De kvalitativa frågorna har sammanställts i Powerpoint och analyserats genom meningskoncentrering där de kvalitativa svaren lästs, centrala delar av meningar valts, sammanfattats och kategoriserats till teman och underkategorier. Riskanalys och riskhantering: Vid inledningen av projektet har en riskanalys genomförts för att identifiera möjliga risker vid genomförandet. Riskerna har delats in i risknivåer om låg, medium och hög utifrån deras sannolikhet att påverka. Risker har fortlöpande följts upp och reviderats. Identifierade risker har överlag inte infriats eller påverkat projektet negativt. Några risker har påverkat projektets resultat genom att en lägre måluppfyllese uppnåtts, trots riskhantering och förändring av arbetssätt. 4. PROJEKTRESULTAT Nedan följer en sammanställning av projektets resultat. Inledningsvis beskrivs resultaten utifrån satta mål. Därefter beskrivs erfarenheter från personal, brukare och anhöriga kopplade till respektive målsättning. 4

Mål 1 Samtliga brukare inom målgruppen har fått initial kontakt och påbörjade insatser av arbetsterapeut och sjukgymnast innan hemgång. Måluppfyllelse»initial kontakt innan hemgång«: 60,5% av 100 % Måluppfyllelse»påbörjade insatser innan hemgång«: 100 % Initial kontakt: Initial kontakt har inneburit brukares första kontakt med projektledarna. Kontakt samma dag som vårdplanering har tagits med 23 (60,5%) av 38 brukare. 15 (39,5%) av 38 brukare har projektledarna fått kännedom om i efterhand/efter vårdplanering. Där har första kontakten tagits på avdelningen, per telefon, vid hemgång eller efter hemgång. I genomsnitt har kontakten tagits inom 6,3 dagar efter vårdplanering. Påbörjade insatser: Påbörjade insatser är åtgärder som har genomförts innan hemgång såsom hembesök/ förbesök, förskrivning av hjälpmedel samt kontakter med anhöriga, hemtjänstpersonal, bostadsanpassningsenheten samt landstingets arbetsterapeuter och sjukgymnaster samt vårdplaneringsteamet på Mälarsjukhuset. Bokning av hembesök innan hemgång från sjukhus: Hembesök/förbesök innan hemgång har bokats samma dag som vårdplanering för 15 (39 %) av 38 brukare. Övriga hembesök bokades inom 3,2 dagar efter vårdpanering. För tio av 38 brukare har inga hembesök bokats och genomförts. Anledningen har varit att brukare har saknat anhörig/vän som kunde närvara, att projektledarna inte deltagit vid vårdplanering och fått kännedom om brukarna i efterhand, eller att brukare/anhörig tackat nej till hembesök. I några fall har landstingets arbetsterapeut och/eller sjukgymnast på Mälarsjukhuset genomfört hembesök innan hemgång. Hembesök innan hemgång från sjukhus: Merparten av hembesöken har genomförts samma dag eller en dag efter vårdplanering. För 21 (55 %) av 38 brukare genomfördes besöken inom 3 dagar efter vårdplanering. För övriga har de genomförts i genomsnitt inom 5,5 dagar efter vårdplanering. I de flesta fall har anhöriga/vänner närvarat vid hembesöket. 1 brukare av 40 har varit med vid hembesök. Vid 5 tillfällen har hembesök genomförts gemensamt av projektledarna och landstingets arbetsterapeut eller sjukgymnast på Mälarsjukhuset. Övriga påbörjade insatser innan hemgång: Insatser utöver hembesök såsom hjälpmedelsförskrivning och bostadsanpassning har i genomsnitt genomförts inom 3,6 dagar efter vårdplanering. ERFARENHETER FRÅN PERSONAL BETYDELSEN AV NÄRVARO VID VÅRDPLANERING Samverkan: Biståndshandläggare har ansett det varit värdefullt med ökad samverkan; olika yrkesroller med olika kompetens har skapat en helhetssyn på brukare. Personal har sett att kontinuiteten ökar när samma personer är inblandade kring en brukare vilket gett en bättre övergång mellan landsting och kommun. Hemtjänstpersonal och biståndshandläggare har sett att hemtjänstpersonal kunnat utföra sitt arbete direkt utan hinder när brukare fått tidigare tillgång till hjälpmedel inför hemgång. 5

Tydlighet: Biståndshandläggare har ansett att det har blivit enklare för brukare att få en tydlig bild av hur stödet kommer att se ut i hemmet vad gäller hjälpmedel och träning. Det har enligt biståndshandläggare gett en bättre känsla i mötet. Motiverat kvarboende: Brukare och anhöriga har enligt biståndshandläggare accepterat hemgång från sjukhuset lättare och frågor/krav om korttidsplats har minskat när projektledarna närvarat vid vårdplanering. Trygghet: Brukare har enligt biståndshandläggare känt sig tryggare när de fått veta att de får träning i hemmet samt att hemtjänstinsatserna kommer följas upp inom snar framtid. Mål 2-3 Samtliga brukare har fått bedömning och rehabiliteringsinsatser av arbetsterapeut och sjukgymnast i hemmet inom 3 veckor Måluppfyllelse: 100 % Bedömning och rehabiliteringsinsatser: Samtliga brukare som erbjudits bedömning och påbörjade insatser (hjälpmedel/förflyttningar) i hemmet av projektledarna har fått det innan eller samma dag som hemgång från sjukhuset. En brukare/anhörig har önskat att klara av hemgång från sjukhuset självständigt, varför bedömning och hembesök gjordes senare. ERFARENHETER FRÅN PERSONAL STÖD VID HEMGÅNG Personal har ansett att de har haft nytta av att projektledarna närvarat vid brukares hemgång från sjukhus i ganska hög (49 %) respektive mycket hög utsträckning (45 %). Uppfattningen har varit att de insatser som projektledarna utfört har skapat trygghet i ganska hög (37 %) respektive mycket hög utsträckning (56 %). Samverkan: Biståndshandläggare har ansett att projektledarna har skapat trygghet genom att ha deltagit i vårdplanering, följt brukare hem samt deltagit vid uppföljning. Vetskapen för brukare att kontakten fortsätter och upplevelsen att det varit lätt att ta kontakt har också skapat trygghet enligt biståndshandläggare. Projektledarnas medverkan har tydliggjort brukares behov och vad de förväntas klara av/bör träna på innan hemgång från sjukhus. Projektledarna har enligt personal förmedlat en trygghet till brukare och anhöriga samt har medverkat till att olika instanser är överens om rehabiliteringens tillvägagångssätt. Landstingets sjukgymnaster och arbetsterapeuter har upplevt det tryggt att lämna över till någon för fortsatt träning och uppföljning i hemmet. De har även upplevt det som tryggt att veta att hemtjänstpersonal och anhöriga får handledning samt att det finns en länk mellan landsting och kommun. Landstingets personal har ansett att projektledarna har ordnat en högkvalitativ utskrivning/ övergång till hemmiljön och har således avlastat dem i deras arbete. Vid behov har ytterligare hjälpmedel och bostadsanpassning ordnats, vilket blivit säkrare ur fallrisksynpunkt. Trygghet: Biståndshandläggare och hemtjänstpersonal har sett att trygghet skapats när brukare fått hjälpmedel, använt dem och tränat på rätt sätt samt fått hjälp med bostadsanpassning. Brukares 6

funktionsförmåga har delgivits hemtjänstpersonal, vilket har skapat trygghet för både personal och brukare. Landstingets arbetsterapeuter och sjukgymnaster anser att det har blivit tryggare för brukare vid hemgång från sjukhus. Hemtjänstpersonal har också sett en minskad fallrisk. Personal har sett att brukares tilltro att rehabiliteringen kommer att följas upp efter sjukhusvistelse har ökat. Att veta att projektledarna kommer satsa för att åstadkomma en förbättring för dem och att de sett till att det fungerat med förflyttningar i hemmet samt lämnat ut nödvändiga hjälpmedel har också bidragit till trygghet. Personal har ansett att projektledarna fått brukare att tro på sin förmåga att kunna klara sig mer självständigt. Tydlighet: Biståndshandläggare anser att en ökad tydlighet skapats för brukare vid vårdplanering genom att vid vårdplanering då denne får det beskrivet av projektledarna vad som kommer att åtgärdas vid hemgång, vilka hjälpmedel som kommer att ordnas, hur förflyttningar ska ske samt förstår syftet med hjälpmedel och träning. Motiverat kvarboende: Hemgång framför korttidsplats har enligt biståndshandläggare kunnat motiveras för brukare. Anhörigstöd: Hemtjänstpersonal har sett att projektledarna funnits till även för anhöriga. Bemötande: Projektledarna har enligt hemtjänstpersonal skapat förtroende hos brukarna. ERFARENHETER FRÅN BRUKARE OCH ANHÖRIGA STÖD VID HEMGÅNG Övervägande del anhöriga och brukare har känt sig delaktiga och har varit mycket eller ganska nöjda med det stöd som har givits av projektledarna vid hemgång från sjukhus. Merparten av anhöriga och brukare har tyckt att hemgången från sjukhuset varit trygg i mycket eller ganska hög utsträckning. Upplevelse av trygghet vid hemgång Brukare n=30 Anhöriga n=32 Tidig kontakt: Anhöriga har varit nöjda och känt sig trygga med att få vara med vid vårdplanering och att projektledarna deltagit. Trygghet har enligt anhöriga skapats av att veta att projektledarna ska närvara vid brukarnas hemgång. Bemötande och information: Anhöriga och brukare har blivit lyssnade på och bra bemötta. De har fått komma till tals, fått bidra med åsikter och delta i beslut. De har upplevt att någon brytt sig om dem och lyssnat på deras önskemål. En anhörig benämnde detta som ett»ärligt engagemang«. Anhöriga har haft en vetskap att stöd funnits kring brukare vilket har skapat ett lugn och en trygghet. Projektledarna har 7

enligt anhöriga bidragit med engagemang, kunskap och ett bra bemötande vilket har bidragit till nöjdhet. Några anhöriga har beskrivit att det har brustit vad det gäller information från sjukhuset och hemtjänstpersonal samt att de har haft en begränsad insyn gällande vilket stöd brukare fått. Några anhöriga har upplevt att brukares önskemål att inte vilja återvända hem inte har beaktats. Hos vissa brukare har det funnits en upplevelse att hemtjänstpersonal varit förvirrade och ibland ointresserade. Bostadsanpassning och hjälpmedel: Anhöriga har upplevt en trygghet då hjälpmedel och bostadsanpassning varit ordnade och att hemtjänstpersonal har varit med när brukare kom hem från sjukhuset. Brukare och anhöriga har varit nöjda och trygga med den höga servicenivån och den täta kontakten med projektledarna. Anhöriga har upplevt att det har gått snabbt att få hjälpmedel och bostadsanpassning, vilket också har avlastat och lugnat dem. Flera brukare beskriver att de haft nytta av hjälpmedel, instruktioner och praktiska lösningar som de har fått av projeledarna. Genomgång av hjälpmedel utifrån brukares behov har underlättat och fått dem att klara sig bättre vilket har skapat trygghet. Anledningar till minskad delaktighet: Några brukare har haft svårt att komma ihåg omständigheterna kring sjukhusvistelsen. De har beskrivit att nedsatt ork och kraft påverkat möjligheten att vara delaktiga. Socialt nätverk: Flera brukare har nämnt vikten av att ha ett socialt nätverk. De har känt trygghet och stöd genom anhörigas och grannars engagemang. Trygghet att få komma hem: Anhöriga har ansett att trygghet skapats av att få komma hem och att få all hjälp i hemmet. Det hade inte varit möjligt för brukare att vara hemma utan de rehabiliterande insatserna enligt anhöriga. Tydlighet, stöd och hjälp har varit bidragande faktorer för ökad trygghet. Några anhöriga har ansett att otydlig information från sjukhus och hemtjänstpersonal har bidragit till förvirring, speciellt tidigt efter hemgång. De har också i vissa fall sett en ovilja hos sin närstående att ta emot stöd vilket har påverkat trygghetskänslan negativt. Anhöriga har också sett att brukare mått dåligt, varit förvirrade och/eller ensamma. ERFARENHETER FRÅN PERSONAL NYTTA AV INSATSER Personal har haft uppfattningen att de har haft nytta av projektledarnas insatser i ganska hög (54%) respektive mycket hög utsträckning (44%). Brukare har övervägande upplevt nytta av genomförda insatser i mycket respektive ganska hög utsträckning. Nytta av insatser från arbetsterapeut och sjukgymnast Brukare n=30 Anhöriga n=34 Personal n=52 8

Samverkan: Landstingets arbetsterapeuter och sjukgymnaster har sett att projektledarna gett en kon tinuitet och bättre helhetssyn för brukare. Glappet mellan landsting och kommun har kunnat överbryggas. Landstingets arbetsterapeuter och sjukgymnaster har ansett att kontakten med kommunen blivit omedel bar och snabb vad det gäller rehabiliterande insatser och bostadsanpassning. Trygghet: Personal har ansett att utskrivning till hemmet varit tryggare för brukare när projektledarna varit inblandade. Brukare har fått träffa projektledarna på sjukhuset och har mött samma personer i hemmet vilket har skapat trygghet. Både hemtjänstpersonal och biståndshandläggare har sett att brukare fått en trygg hemgång med stöd i enlighet med deras behov vilket har lett till en trygg hemgång med mindre rädsla och ångest. Kontinuitet: Brukare har upplevt att de har fått snabb uppföljning av rehabilitering och hemtjänstinsatser, har kunnat lita på projektledarna och vänt sig direkt till dem för råd och stöd. Motivation: Hemtjänstpersonal har ansett att brukare blivit motiverade att träna när de fått komma hem och leva ett så normalt liv som möjligt. Rehabiliterande insatser: Hemtjänstpersonal har ansett att de fått stöd med hjälpmedel, träning, förflyttningsteknik och att fallrisker minskat när hjälpmedel funnits på plats och träning inletts tidigt. Biståndhandläggare har ansett rehabilitering och träning blivit bättre i hemmet än på korttidsplats. Kommunikation: Hemtjänstpersonal har upplevt att de fått kunskap via projektledarna hur rehabilitering och träning ska utföras och att det varit enkelt att ta kontakt med dem. Ökad självständighet: Hemtjänstpersonal och biståndshandläggare har sett att brukare snabbare återfått funktioner, blivit mer självständiga och oberoende av hemtjänstinsatser i sin vardag samt att dagliga aktiviteter underlättats. ERFARENHETER FRÅN BRUKARE OCH ANHÖRIGA NYTTA AV INSATSER Hopp och framtidstro: Brukare har enligt anhöriga återfått hopp och en starkt ökad framtidstro genom de insatser som projektledarna genomfört. De har sett fram emot projektledarnas besök. Några brukare har angett tillit som en bidragande faktor att de upplevt nytta med genomförda insatser. Trygghet och säkerhet: Brukare har beskrivit att projektledarnas insatser skapat en trygghet och säkerhet samt att de har genomförts med kunskap och professionalitet. Övervägande har trygghet upplevts i mycket hög respektive ganska hög utsträckning av både brukare och anhöriga. Träning: Anhöriga har ansett att brukarnas rehabilitering snabbats upp med sjukgymnastik i hemmet, men att fysiska nedsättningar påverkat i vilken utsträckning de haft nytta av genomförda insatser. Enligt anhöriga hade det varit svårt för brukare att regelbundet orka utföra träning på egen hand. Brukare har ansett att de haft nytta av instruktioner om träning och har förbättrat sin förflyttnings- och gångförmåga. En av brukarna uttrycker»hade inte klarat mig så bra om jag inte haft den här hjälpen«. 9

BRUKARE OCH ANHÖRIGA NÖJDHET AV INSATSER Anhöriga och brukare har övervägande varit mycket nöjda med de rehabiliterande insatserna. Professionalitet: Anhöriga har sett omtanke och ett mycket positivt engagemang hos projektledarna. Hjälpsamhet, uppmuntran, tydlighet och professionalitet har bidragit till att brukare känt sig trygga med de insatser som genomförts. En känsla av tillit har skapats hos anhöriga och brukare som upplevt att det varit roligt att få besök. Nöjdhet av insatser från arbetsterapeut och sjukgymnast Brukare n=30 Anhöriga n=33 Hjälpmedel, bostadsanpassning och träning: Bra hjälpmedel, bostadsanpassning och möjligheten att träna hemma i anpassad dos med regelbundet stöd har gjort det möjligt för brukare att kunna vistas hemma. En brukare uttrycker»det har varit bra och förbättrat mycket«. Tid har stärkt flera brukare. Information och feedback: Övervägande del anhöriga har varit nöjda med de rehabiliteringsinsatser som genomförts. Några anhöriga har önskat en större kännedom om vilka insatser som genomförts. Mål 4 Insatser följs upp i brukares hem gemensamt av biståndshandläggare, arbetsterapeut, sjukgymnast och hemtjänst inom 3 veckor Måluppfyllelse: 68 % av 100 % 32 av 38 brukare (84 %) har följts upp med möten. 26 brukare (65 %) har följts upp gemensamt med samtliga aktörer. 12 av 38 brukare (31 %) har inte följts upp gemensamt. Detta har berott på att möten ställts in, att brukare ansett att för många deltagit i mötet, att hemtjänstpersonal inte fått kännedom om mötet eller att uppföljning gjorts via telefon av biståndshandläggare. ERFARENHETER FRÅN PERSONAL BETYDELSE AV GEMENSAM UPPFÖLJNING Personal har ansett att gemensam uppföljning varit betydelsefull i hög utsträckning (50 %) eller i mycket hög utsträckning (27 %). Helhetssyn: Biståndshandläggare har ansett att biståndsbeslutet blivit bättre med en helhetssyn, ett 10

gemensamt mål och brukarfokus. Hemtjänstpersonal har ansett att en gemensam uppföljning med flera yrkeskategorier skapat en helhet. Kommunikation: Biståndshandläggare har ansett att brukare känner sig trygga genom att vid vårdplanering höra få vem som ansvarar för vad. När alla inblandade hör samma sak samtidigt minimeras risken för tolkningar av given information. Samverkan: Ett samarbete mellan olika yrkesgrupper där man gemensamt går igenom vad som funkar/ inte funkar för brukare har varit betydelsefullt enligt hemtjänstpersonal. Trygghet: Gemensam uppföljning har gett brukare och anhöriga en trygghetskänsla och kontinuitet i ett sammanhang där mycket kan kännas oklart och rörigt anser biståndshandläggare. Mål 5 Brukare som i projektet fått bedömning och insatser av arbetsterapeut och sjukgymnast ska i genomsnitt ha minskat 20-25 hemtjänsttimmar enligt SoL inom 3 veckor och klara av vardagen mer självständigt, med mindre beroende-, och färre hemtjänstinsatser. Måluppfyllelse: 100 % Utslaget på samtliga brukare har hemtjänsttimmar i genomsnitt minskat med 50,27 timmar per månad (41 %). Minskningen har varierat mellan 0-148 timmar per brukare. Av 38 brukare har 23 (60,5%) individuellt minskat hemtjänsttimmar. 14 av 38 brukare (36,5%) har inte uppnått målsättningen med 20-25 timmars minskning av hemtjänsttimmar. 12 av 38 (31,5%) har inte minskat några hemtjänsttimmar alls. Två av 38 brukare har ökat antalet hemtjänsttimmar. ERFARENHETER FRÅN PERSONAL ÖKAD SJÄLVSTÄNDIGHET AV REHABILITERINGSINSATSER Personalens uppfattning har varit att de rehabiliterande insatserna bidragit till ökad självständighet i ganska hög utsträckning (58 %) eller i mycket hög utsträckning (23 %). Anhöriga och framförallt brukare har ansett att självständigheten ökat. Rehabiliteringsinsatser: Biståndshandläggare har ansett att projektledarna sett lösningar i hemmet som underlättat vardagen och möjliggjort brukares kvarboende. Brukare har återfått funktioner tidigare med hjälp av projektledarnas rehabiliterande insatser vilket lett till minskade hemtjänstinsatser. Det har enligt biståndshandläggare varit lättare att få istället för pusha på brukare att våga/orka ta ett större ansvar över sin egen situation. Brukare har kommit igång snabbare med hjälpmedel och träning. Personal har ansett att de snabba insatserna i form av hjälpmedel och träning i hemmet har gjort brukare mer självständiga; då har fått de rätta förutsättningarna från början. Motivation: Hemtjänstpersonal har upplevt att brukare har blivit mer motiverade att träna för att återfå funktioner. Delaktighet: Personal har sett att brukare klarar sin vardag/ökar sin självständighet genom träning och hjälpmedel samt att de har haft möjlighet att påverka sin situation. 11

Livskvalitét: Personal har sett att projektets målgrupp varit multisjuk och vårdkrävande. De har ansett att det handlat mer om att ge brukare en förbättrad livskvalitet och bra omvårdnad. Målgruppen har haft behov av stora insatser från hemtjänstpersonal och projektledarna och därför haft begränsade förutsättningar till ökad självständighet. Trygghet: Trots begränsade förutsättningar att bli självständig har ändå känslan av säkerhet och trygghet blivit högre hos brukarna. Biståndshandläggare har sett att brukare klarar saker själv med hjälp av träning, och även att fallrisken kan minskas. ERFARENHETER FRÅN BRUKARE OCH ANHÖRIGA ÖKAD SJÄLVSTÄNDIGHET AV REHABILITERINGSINSATSER Att få vara hemma och att det får ta tid: Anhöriga har ansett att ett successivt tillfrisknande har bidragit till att brukare klarar mer i vardagen. Brukare har upplevt att deras tillfrisknande och deras ökade känsla av självständighet har berott på att det funnits»gott om tid«att bli mer säker och att de har fått rehabiliteras i hemmet. Professionellt förhållningssätt: Projektledarnas insatser har setts som nödvändiga för att öka brukares självständighet enligt anhöriga. Projektledarnas bemötande, uppmuntran och»fingertoppskänsla«tillsammans med mycket hjälp från hemtjänstpersonal har påverkat brukares möjligheter till ökad självständighet. Kunskap och professionellt arbete av hemtjänstpersonal har bidragit till att brukare kunnat öka sin självständighet enligt brukare. Hjälpmedel och träning: Tillgång till hjälpmedel, hjälp med träning, egenträning samt att försöka göra så mycket som möjligt själv har varit bidragande faktorer till att bli mer självständig enligt brukare»tusan på att komma igen«hemtjänstpersonal: Brukare har upplevt att hemtjänstpersonal ställt upp. Några brukare och anhöriga har upplevt att brukare blivit sängliggande och att träning uteblivit, vilket har berott på brukares funktionsnivå och hemtjänstpersonals begränsade tid att ge stöd. Förändringar i allmäntillstånd och funktionsförmåga: Försämring i sjukdomsbild, begränsning i funktionsförmåga, trötthet, minskad kraft, begränsad rörlighet och oro har enligt anhöriga och brukare bidragit till att självständigheten inte ökat. Ett ökat sängliggande och ordinerad träning som inte utförts har verkat hindrande enligt anhöriga. Det psykiska måendet, nedstämdhet och förlust av vilja har också påverkat brukares möjlighet till ökad självständighet. 5. ERFARENHETER OCH OBSERVATIONER Erfarenheter av SAMBO-projektet I sin helhet har projektet upplevts positivt av brukare, personal och anhöriga. I projektplanen uttalades att kvalitet skulle prioriteras framför kvantitet, liksom tid framför kostnad samt färre antal brukare framför fler. Antal brukare som ingått i projektet har varit hälften (40) mot 12

uppskattat (80). Projektledarna har därför haft goda förutsättningar att prioritera, avsätta tid och skapa god kvalitét i mötet med brukare och anhöriga. Upplevelse om arbetssättet (SAMBO) har varit bra Anhöriga n=32 Personal n=52 Tillgänglig tid för projektledarnas kliniska arbete har grundats på en kvalificerad uppskattning. 22,5 veckor (43 % av det totala arbetsåret) har utgjorts av kliniskt arbete. Resterande tid har använts till administration av projektet samt andra ordinarie yrkesuppdrag. Ekonomiskt utfall av projektet För att i efterhand påvisa det ekonomiska utfallet utifrån insamlad data ges nedan en beskrivning av projektets kostnader dvs. det kliniska arbetet med brukare i förhållande till antal minskade hemtjänsttimmar. I projektet har 38 brukare ingått och för dessa har beviljad insatstid i genomsnitt minskats med 50,27 timmar. Under 2014 var priset för en hemtjänsttimme inom Eskilstuna kommun 442,64 kronor. För varje månad som ett beslut för en brukare skulle ha legat kvar på samma nivå (utan minskning av hemtjänstinsatserna) hade kommunen haft en ökad kostnad på ca 22 500 kronor. För projektets 38 individer hade det medfört en kostnad på 845 500 kronor. Projektet har kunnat påvisa att genom tidiga rehabiliterande insatser i samband med hemgång från sjukhus och genom att göra gemensamma uppföljningar av besluten kan kostnaderna för hemtjänst minskas. Genom arbetssättet kan fler brukare förväntas återgå hem från slutenvården/landstinget istället för att vårdas på korttidsenhet. I projektet har 1,0 arbetsterapeut och 1,0 sjukgymnast arbetat vilket har medfört lönekostnader på ca en miljon kronor. Bedömningen är att de under året har arbetat ca 43 % vardera i kliniskt brukararbete inom projektet. Kostnaden för detta är ca 430 000 kronor. Detta ska ställas i relation till en besparing på ca 845 500 kronor, d.v.s. en minskning av kostnaderna för hemtjänst med ca 415 500 kronor. Resultatet indikerar att det finns stora ekonomiska vinster med att satsa på en trygg hemgång, tidiga rehabiliterande insatser efter sjukhusvistelse och en tvärprofessionell uppföljning i hemmet, dvs. projektets arbetssätt ger ekonomiska fördelar för kommunen. De fem bästa erfarenheterna i projektet 1. Vikten av en fungerande samverkan mellan landsting och kommun; en helhetsyn på brukare och en fungerande, sammanhållen vårdkedja. 13

2. Brukare och anhöriga i fokus hos alla parter. Fokus på en trygg hemgång med ett bra brukarperspektiv. En utmärkande effekt har varit brukares känsla av trygghet. 3. Fokus på förbättringsområden gällande kommunikation och samverkan mellan landsting och kommun, samt intern kommunal samverkan. Projektet har blivit varse svårigheter för hemtjänstpersonal vad gäller hjälpmedesbehov och att få nödvändig information i tid. Hemtjänstpersonal har upplevt samverkan med biståndshandläggare och delaktighet vid uppföljning positivt. Hemtjänstpersonal har uttryckt att de ser en vinst i att framöver kunna delta vid vårdplaneringar. 4. Projektet har visat på goda resultat för brukare, arbetsmiljö och ekonomi. 5. Projektet har kunnat förbättra kvaliteten/ökad självständighet för motiverade brukare samtidigt som hemtjänstinsatser har minskats. 6. KOMMENTARER FRÅN INTRESSENTER Övervägande har personal ansett att det varit betydelsefullt att projektledarna närvarat vid vårdplanering i mycket hög utsträckning respektive i ganska hög utsträckning. Merparten av personalen har ansett att projektet underlättat det praktiska arbetet med brukare i ganska hög utsträckning eller i mycket hög utsträckning. Personal har övervägande upplevt att kvaliteten i det praktiska arbetet med brukare förbättrats i ganska hög-, respektive i mycket hög utsträckning. 7. DISKUSSION OCH SLUTSATSER Projektet har avsett att förbättra samverkan kring brukare med stora omvårdnads- och rehabiliteringsbehov och att bidra till ökad självständighet och ett minskat beroende av hemtjänstinsatser vid återgång till eget ordinärt boende efter sjukhusvistelse. Arbetet har bedrivits på sjukhuset och i brukares hem. Projektledarna medverkat i dagliga förmöten och på vårdplaneringar vilket har inneburit att kontakt med personal, brukare och anhöriga har skett tidigare än vid ordinarie arbetssätt. Medverkan vid vårdplaneringar har tydliggjort information om rehabiliteringsinsatser som brukare kan få vid hemgång vilket skapat trygghet hos brukare och anhöriga. Personal har ansett att brukare lättare accepterat hemgång från sjukhuset i och med att förståelsen kring brukares situation förstärkts. Tidig kontakt har bidragit till att skapa djupare relationer med brukare och anhöriga, vilket underlättat genomförandet av rehabiliteringsinsatser och troligen ökat brukares motivation. Brukare har upplevt hopp och framtidstro. Anhörigas närvaro har också gett viktig information till helhetsbilden och skapat delaktighet. Resultatet har visat att personal har ansett att samverkan och tidiga insatser gett en helhetssyn på brukare och en bättre övergång för brukare mellan landsting och kommun. Ansvaret för gemensamma brukarärenden har fördelats mellan landstingets rehabiliteringspersonal och projektledarna från kommunen. Detta har bidragit till att hjälpmedel i stor utsträckning varit ordnade vid hemgång vilket har gett en upplevelse av hög servicenivå och nytta hos brukare och anhöriga. Bra bemötande, uppmuntran och»fingertoppskänsla«samt hjälp från hemtjänstpersonal har påverkat brukares möjligheter till ökad självständighet. Målgruppen har varit multisjuk och haft stora behov av hemtjänstinsatser och har haft begränsade 14

förutsättningar till ökad självständighet. Brukare själva har varit de som i störst utsträckning ansett att de ökat sin självständighet. Givna insatser ansetts nödvändiga för att öka brukares självständighet där övervägande delen av personal har haft uppfattningen att brukare snabbare återfått funktioner och blivit mer oberoende av hemtjänst när aktiviteter i vardagliga livet underlättats. Anhöriga har sett att rehabiliteringen gått snabbare i hemmet när brukare fått instruktioner och stöttning. Rehabiliteringen har upplevts ske i anpassad form. Rehabiliteringsinsatserna har initialt handlat om att ordna nödvändiga hjälpmedel för att få vardagen och förflyttningar att fungera för brukare. Först senare under rehabiliteringsperioden har fokus riktats mot fysisk träning och träningsprogram då det tagit tid för brukare»landa«och att återhämta sig. Träning har enligt brukare gjort dem starkare. Försämring av sjukdomsbild, begränsning i funktionsförmåga, trötthet, minskad kraft, begränsad rörlighet och oro har bidragit till att möjligheten till ökad självständighet varit begränsad för vissa av brukarna. I vissa fall har även tuffa arbetsförhållanden eller begränsad erfarenhet från hemtjänstpersonal påverkat möjligheten att bedriva träning. Projektet har erbjudit ett arbetssätt som upplevts både positivt, lyckat och professionellt. På kort tid har positiva vinster påvisats utifrån erfarenheter från brukare, anhöriga och personal. Vinsterna har uppkommit genom tidigare insatser, samverkan och en mer sammanhållen vårdkedja, ökad trygghet och självständighet, men även genom minskade insatstimmar för den enskilde brukaren. Att avsätta gott om tid i det individuella mötet med brukare och anhöriga samt att fokusera på det för stunden nödvändiga med fingertoppskänsla under en intensiv period är troliga anledningar till att projektet fallit väl ut. Utrymme för individuell variation med möjlighet att arbeta gränsöverskridande utifrån brukares behov har gett en upplevelse av omtanke, positivt engagemang, tillgänglighet samt professionalitet vilket skapat tillit. Dessa faktorer har bidragit till den upplevelse av nöjdhet som brukare och anhöriga beskrivit. Projektet har visat att det är möjligt att åstadkomma goda resultat för en mer vårdkrävande målgrupp, dels genom en god upplevelse av de rehabiliteringsinsatser som genomförts (kvalitet) men även genom minskade hemtjänsttimmar (ekonomi). Rapporten har visat, om än i liten skala, att kvalitet och ekonomi inte behöver vara motsatser till varandra. Det är möjligt att åstadkomma förändringar som leder till förbättring för brukare, anhöriga, personal och huvudmän om resurser för detta avsätts och ges systematik, kontinuitet och fokus. Projektägare: Karin Björkryd ReHabenheten Vård- och omsorgsförvaltningen Styrgrupp: Biståndschef Åsa Strandberg Enhetschef, Biståndskontoret ÄO Anna Westberg Utvecklare, Biståndskontoret Soile Ahlqvist Utvecklare, Hemtjänsten Anna Siim Enhetschef, ReHabenheten Karin Bjökryd Projektledare ReHabenheten Lotta Gellrich Projektledare ReHabenheten Johnny Holmberg Kontaktperoner: Projektledare: Lotta Gellrich 070-3740639 Johnny Holmberg 070-0893440 15