Patientsäkerhetsberättelse Skånevård Kryh

Patientsäkerhetsberättelse Skånevård Kryh 2017

Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 4 Struktur för uppföljning/utvärdering... 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet. 6 Uppföljning genom egenkontroll... 8 Samverkan för att förebygga vårdskador... 9 Riskanalys... 9 Informationssäkerhet... 10 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet... 11 Klagomål och synpunkter... 11 Samverkan med patienter och närstående... 12 Sammanställning och analys... 12 Resultat... 12 Övergripande mål och strategier för kommande år... 16 2

Sammanfattning Personcentrerad vård med mätbara kvalitets- och patientsäkerhetsmål samt delaktiga medarbetare och patienter är grunden i Skånevård Kryhs patientsäkerhetsarbete. Vården grundar sig på vår gemensamma värdegrund Välkomnande, Drivande och ett bemötande med Omtanke och respekt. Vi arbetar för en nollvision avseende vårdskador, med målet att systematiskt rapportera och arbeta med händelser som lett till eller riskerat medföra vårdskada hos våra patienter. Ledningens uppföljning av verksamheternas patientsäkerhetsarbete sker i dialoger på förvaltnings- och divisionsledningsnivå. Uppföljning sker också vid patientsäkerhetsdialoger, patientsäkerhetsronder, patientsäkerhetsråd och i samband med uppföljning av patientsäkerhetsmål, återkoppling efter punktprevalensmätningar och i samband med kvalitetskontroller av verksamheternas läkemedelsanvändning. Genom ett fokuserat arbete har flera av förvaltningen mål för 2017 uppnåtts inom kvalitets- och patientsäkerhetsområdet. Det ses ett minskat antal utlokaliserade patienter, minskad andel patienter med trycksår, färre vårdrelaterade infektioner, fler patienter får utskrivningsinformation, användningen av antibiotika i öppenvården visar en sjunkande trend, minskat antal fallolyckor under vårdtid och ökat antal brytpunktssamtal. Ledtiderna för strokepatienter i Ystad har klart förbättrats efter förändrade rutiner som innebär att trombolys ges direkt på Neurologi och strokeavdelningen. Under lång tid har Skånevård Kryh arbetat för en icke skuldbeläggande kultur avseende avvikelser för att få ett bättre systematiskt förbättringsarbete och undvika nya vårdskador i framtiden. En positiv effekt av detta ses nu genom att antalet registrerade avvikelser ökar men också att ökningen inte visat på fler allvarliga händelser. Alla verksamheter uppmanas att initiera och genomföra riskanalyser för att på så sätt stärka patientsäkerheten. I händelseanalyser i samband med allvarlig vårdskada bereds patienter och närstående möjlighet att bli involverade. Patientråd, patientföreningar, patienter och i vissa fall närstående involveras i flera processer genom inbjudan till verksamheterna och i vissa fall också till arbetsgrupper samt till föreläsningar. Informationsmaterial används inom olika verksamheter som syftar till att göra patienten delaktig i sin vård och behandling. Synpunkter och klagomål från patienter och närstående hanteras och återrapporteras inom verksamheterna. Under året har vårdplatssituationen varit ansträngd på förvaltningens tre sjukhus och överbeläggningarna har ökat. Genom en aktivt och effektiv vårdplatskoordinering har antalet utlokaliserade patienter minskat, trots den ansträngda vårdplatssituationen. Att säkerställa rätt medicinsk- och omvårdnadskompetens för patienten har varit ett mål för förvaltningen. Under våren 2017 genomfördes tre workshops kring urinkatetrar med fokus på ökad följsamhet till riktlinjer med målet att minska antalet vårdrelaterade urinvägsinfektioner. Förvaltningens granskning av fallskador och deras koppling till läkemedel har presenterats på tre temaeftermiddagar kring fall/fallskador som genomfördes hösten 2017. Under året har förändringar i förvaltningens arbete genomförts för att förbättra informationssäkerheten. Inom specialistvården har varje verksamhetschef utsett en kontaktperson för informationssäkerhet inom sitt verksamhetsområde. Arbete pågår med uppföljning av loggkontroller inom Skånevård Kryh. Katharina Ornstein, Chefläkare, Division Specialiserad närsjukvård Sergio Padoan, Chefläkare, Division Kirurgi & Hässleholms sjukvårdsområde - VO Ortopedi Lars-Olof Tobiasson, Chefläkare, Division Primärvård & Hässleholms sjukvårdsområde - VO Närsjukvård 3

Övergripande mål och strategier Personcentrerad vård med mätbara kvalitets- och patientsäkerhetsmål samt delaktiga medarbetare och patienter är grunden i Skånevård Kryhs patientsäkerhetsarbete. Vården grundar sig på vår gemensamma värdegrund Välkomnande, Drivande och ett bemötande med Omtanke och respekt. Vården vid förvaltningen ska vara av hög kvalitet, effektiv, säker, tillgänglig, kunskapsbaserad och ändamålsenlig. Vi arbetar för en nollvision avseende vårdskador, med målet att systematiskt rapportera och arbeta med händelser som lett till eller riskerat medföra vårdskada hos våra patienter. Förvaltningen arbetar också förebyggande genom ett kontinuerligt förbättringsarbete där alla chefer och medarbetare deltar samt patienter och närstående bjuds in. Det systematiska patientsäkerhetsarbetet bedrivs genom ett aktivt arbete med uppsatta mål och aktiviteter i verksamheterna. Arbetet fokuserar på nationella patientsäkerhetsområden, regionala patientsäkerhetsindikatorer med mål och aktiviteter initierade av både verksamheter och förvaltningen. Handlingsplaner upprättas och tvärprofessionella arbetsgrupper tillsätts. Upprepade mätningar och uppföljning sker i nationella uppföljningssystem (markörbaserad journalgranskning, punktprevalensmätningar och öppna jämförelser), kvalitetsregister och regionala mätningar. Vid större förändringar som involverar patienter genomförs riskanalyser. Skånevård Kryhs övergripande mål och strategier 2017 Patienter i slutenvården ska erbjudas vårdplats på korrekt vårdnivå och förflyttning ske endast av medicinska skäl. Antalet brytpunktssamtal ska öka. Patienter i livets slutskede ska erbjudas vård som är inriktad på livskvalitet och symtomlindring. Inga trycksår ska uppkomma under vårdtiden Vårdrelaterade infektioner ska minska jämfört med föregående år. Följsamheten till riktlinje för antibiotikaförskrivning ska öka. Läkemedelsrelaterade fel ska minska genom ett fortsatt systematiskt arbete med läkemedelsavstämningar, läkemedelsgenomgångar, utskivningsinformaiton och utbildning. Fallolyckor hos äldre ska minska. Patienter med risk för undernäring ska identifieras och adekvata åtgärder sättas in i enlighet med vårdprogram. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Skånevård Kryh indelas organisatoriskt i förvaltningsövergripande nivå, division-, verksamhets- och enhetsnivå. Ytterst ansvarig för patientsäkerhetsarbetet är vårdgivaren som i Skånevård Kryh företräds av förvaltningschefen. Vårdgivaren fastställer mål och strategier för det systematiska patientsäkerhetsarbetet samt följer kontinuerligt upp dessa mål. Till sin hjälp har förvaltningschefen styrgrupp patientsäkerhet som leds av förvaltningsstabschefen. I styrgruppen finns samtliga divisioner representerade. Styrgruppen består utöver förvaltningsstabschefen av chefläkarna, patientsäkerhetssamordnarna, chefsapotekare och chefssjuksköterskor. Chefläkarna ansvar för att leda och driva det övergripande patientsäkerhetsarbetet i respektive division och Hässleholms sjukvårdsområde. Verksamhetschef är ytterst ansvarig för patientsäkerheten inom respektive verksamhet. Förvaltningsövergripande chefsjuksköterska arbetar med övergripande kvalitet och patientsäkerhetsfrågor. Chefläkarna arbetar tillsammans med chefsjuksköterskor och patientsäkerhetssamordnare som stöd till verksamheterna i patientsäkerhetsarbetet. De utgör en länk i patientsäkerhetsarbetet mellan förvaltningsledningen och verksamheten. Det finns hälso- och sjukvårdsstrateger som stöttar förvaltningen och verksamheterna i samverkansfrågor mellan kommunen och vården, stödjer vid utarbetande av handlingsplaner samt riktlinjer och samordnar kvalitetsuppföljning. 4

Struktur för uppföljning/utvärdering Ledningens uppföljning av verksamheternas patientsäkerhetsarbete sker i dialoger på förvaltnings- och divisionsledningsnivå. Uppföljning sker också vid patientsäkerhetsdialoger, patientsäkerhetsronder, patientsäkerhetsråd och i samband med uppföljning av patientsäkerhetsmål, återkoppling efter punktprevalensmätningar och i samband med kvalitetskontroller av verksamheternas läkemedelsanvändning. Skånevård Kryhs övergripande mål för patientsäkerhet följs månadsvis, en djupare analys av förvaltningens mål genomförs en gång per halvår. Uppföljningar efter genomförda lex Maria anmälningar och händelseanalyser genomförs av verksamheten samt chefläkarna och i vissa fall lyfts detta även i styrgrupp patientsäkerhet, där riktade åtgärder och förbättringsarbete kan initieras. Det genomförs regelbundna möte mellan chefläkarna, chefsjuksköterskorna och chefer där patientsäkerhetsmätningar och uppföljningar diskuteras. Vårdskador Vårdskador följs upp genom AvIC (avvikelsehanteringssystemet), markörbaserad journalgranskning på förvaltnings- och verksamhetsnivå, utifrån rapporterade avvikelser kring allvarliga händelser; lex Maria anmälningar och händelseanalyser samt postoperativ komplikationsregistrering Vidare bidrar punktprevalensmätningar av vårdrelaterade infektioner och trycksår till att ge en bild av vårdskadepanoramat. Genom IT-stödet Infektionsverktyget följs antalet vårdrelaterade infektioner. Uppföljning genomförs regelbundet på förvaltnings- och verksamhetsnivå. Det pågår arbete för att möjliggöra uppföljning från Infektionsverktyget ner på enhetsnivå. Överbeläggningar och utlokaliserade patienter Ett regionalt IT-stöd möjliggör kontinuerlig uppföljning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter. Inom förvaltningen sker vårdplatskoordineringen likartat vid de tre sjukhusen för daglig uppföljning av vårdplatssituationen. Vårdplatsmöten genomförs dagligen med deltagande av vårdplatskoordinatorer och vårdplatsstöd. Tjänsteman i beredskap och regional läkare i beredskap håller i regionala vårdplatsmöten då vårdplatssituationen i regionen är ansträngd. I slutenvården hålls fysiska vårdplatsmöten vardagar då vårdplatskoordinatorer, och enhetschefer går igenom dagliga platsläget och eventuella smittor. Vid ansträngt platsläge utlyses extra möten. Läkemedelshanteringen Läkemedelshanteringen följs upp en gång per år genom en webbaserad enkätundersökning. Samordning och analys av resultatet sker via apotekare inom Kvalitetsenheten för Läkemedel i Region Skåne. Avvikelser som berör läkemedelshantering följs upp via avvikelsesystemet. Chefapotekaren övervakar bland annat följsamhet till fastställda nyckeltal för läkemedel, till exempel förskrivning av antibiotika och potentiellt skadliga läkemedel för äldre. Resultaten återförs till ansvariga chefer. Antibiotikaförbrukning följer STRAMAs riktlinjer och följs månadsvis. Utfallet förmedlas till ledningen av chefapotekare och kommuniceras ut i linjen. Verksamhetsområde Specialiserad Medicin Infektion leder arbetet med att testa Infektionsverktyget inom olika patientgrupper för att sätta relevanta antibiotikamål. 5

Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Det praktiska arbetet bedrivs ute i verksamheterna under ledning av verksamhetschefen. Förvaltningsoch divisionsledning ger via chefläkare, chefsjuksköterskor och patientsäkerhetsamordnare övergripande riktlinjer för arbetet och vid behov stöd till verksamheterna. Patientsäkerhetsfrågor finns med på agendan vid ledningsgruppsmöten både på förvaltnings-, divisions- och verksamhetsnivå. Inom flera verksamhetsområden finns patientsäkerhetsråd med verksamhetschef, enhetschefer, apotekare och representanter från vårdpersonalen. Arbete pågår med patientsäkerhetsdialoger och i vissa verksamheter patientsäkerhetsronder. Primärvården i Skånevård Kryh har under året haft två gemensamma utbildningsdagar i patientsäkerhetsarbete för verksamhetschefer och medicinska rådgivare. Exempel på åtgärder för ökad patientsäkerhet inom verksamhetsområde Barn- och ungdom Personcentrerad vård har genomförts vid Barn- och ungdomsavdelning 043-044 genom bedside rapportering. Metoden har ett antal positiva effekter: Överrapporteringen säkras, god inlärning för nya sjuksköterskor ser patienten tillsammans med samt barn och föräldrar involveras vid rapporten. Vid så kallade barnahusärenden, barn som far illa, medverkar medarbetare. Samverkan sker på Barnahus Nordöstra Skåne med socialtjänst, polis och åklagare. Nyhetsbrev Barnsäkert med olika aktuella tema ges ut några gånger per år. På verksamhetsområdets hemvist (intranätet) finns länk till förslagsbrevlåda för medarbetare. Verksamheten har varit aktiv i framtagande av läkemedelsmodul för barn och eped (nationell databas för läkemedel till barn). Ett tvärprofessionellt arbete pågår för att säkra läkemedelstillförsel vid barnöronoperation. På såväl regional som förvaltningsnivå har under perioder vårdplatssituationen varit ansträngd. En aktiv och effektiv vårdplatskoordinering har bedrivits med syfte att säkerställa vårdplatser och minimera överbeläggningar och utlokaliseringar. Inför större helger och sommarperioden har vårdplatsplaner utarbetats och särskilda dialog med kommuner genomförts för att möjliggöra en bra planering. Inom division Specialiserad Närsjukvård har ett av de prioriterade målen under året varit att minimera interna flyttar av patienter utan medicinsk orsak. Exempel på åtgärder för ökad patientsäkerhet på akutmottagningar Akutmottagning Kristianstad och Ystad har tagit fram rutiner för läkemedel samt komfortrond med fokus omvårdnad/nutrition för patienter med lång vistelse på akuten. Ett arbete pågår om säker hemgång från akutmottagningen riktad till äldre >75 år. Sepsislarm har etablerats på alla akutmottagningar med betydligt förbättrade ledtider. Akutmottagning barn och ungdom Kristianstad har nybyggda lokaler med moderna isoleringsrum. Oavsett specialisttillhörighet omhändertas nu barnen vid en enhet anpassad för barn där personalen har goda kunskaper om hur man bäst tillgodoser barns behov. Akutmottagning barn och ungdom Ystad har samlokaliserats med barnavdelningen med öppettider 07-21 med tanke på samma mål. Uppstart av traumaregister på akutmottagningar. Skånevård Kryh genomförde under våren 2017 tre workshops kring urinkatetrar med fokus på ökad följsamhet till riktlinjer med målet att minska antalet vårdrelaterade urinvägsinfektioner. Förvaltningen granskning av fallskador och deras koppling till läkemedel har presenterats på tre temaeftermiddagar kring fall/fallskador som genomfördes hösten 2017. 6

Exempel på åtgärder förbättrat omhändertagande vid stroke Processen för strokelarm och trombolys har setts över. Trombolys vid stroke ges nu på Neurologi och strokeavdelning 7 Ystad med omedelbart förbättrade ledtider. I januari fastställdes förvaltningsövergripande handlingsplan trycksår 2017. Planen har kompletterats med verksamhetsspecifika handlingsplaner på enheter med hög andel trycksår och inom palliativ vård/asih. Handlingsplanen syftar framförallt till att underlätta enheternas arbete med trycksårsprevention genom ett förebyggande fokus med kunskap och informationsspridning, sammanställning av mätningar och tydliggörande av mål, uppföljning samt återkoppling av resultat. Handlingsplanen har uppdaterat årligen och en nyhet 2017 var att all vårdpersonal inom slutenvården ska genomföra den nätbaserade utbildningen Att förebygga trycksår, undernäring och fall i slutenvården. Exempel på åtgärder för att förebygga trycksår Verksamhetsspecifik handlingsplan för att förebygga trycksår inom verksamhetsområde Specialiserad Medicin Kristianstad och regelbunden mätning/uppföljning har medfört en stor minskning av trycksår inom verksamhetsområdet. Verksamhetsområde Hud har tagit fram material för och erbjudit andra verksamheter utbildning i hantering av trycksår. Införande av trycksårsförebyggande madrasser inom verksamhetsområde Akut och Medicin Ystad. September 2017 bytte Region Skåne leverantör av läkemedel och ett nytt system för beställning av läkemedel via e-handel har införts. Införandet har skett genom ett regionalt projekt med delprojekt i Kryh. Under hösten 2017 har ett stort antal avvikelser rapporterats framför allt när det gäller leveranser av läkemedel, där leveranser har försenats eller uteblivit. Exempel på åtgärder för ökad patientsäkerhet inom operations, intensivvårds och anestesiverksamheter. Projekt följsamhet hygienrutiner och förekomst av trycksår på Intensivvårdsavdelning. Införskaffat transportabla datorer för läkemedelsadministration bedside på Postoperativavdelningen Kristianstad. Införande av färgade sprutetiketter med generiskt namn på Anestesi- och operationsavdelning, enligt regionalt beslut. Ultraljudsstyrda nervblockader inom Anestesi Operation intensivvård Ystad vid misstänkt höftfraktur i avvaktan utredning gällande vårdskada. På operationssalarna i Ystad har ventilationen säkerställts och dörrarna bytts ut samt genomförts hygienmätningar. Utifrån avvikelse på Preoperativa avdelningen i Ystad kommer bemanning justeras vid ökad belastning. Influensadelen av epidemiplaner på förvaltningens tre sjukhus har uppdaterats. En förvaltningsövergripande handlingsplan influensa har utarbetats inför influensasäsongen 2017/2018 och arbete pågår för att minimera risken för smittspridning bland patienter och personal. En regionalt initierad genomlysning av hygiensituationen inom endoskopiverksamheterna har genomförts varvid man funnit flera brister vilka lett till rutinförändringar, ny utrustning samt planerade ombyggnationer för minimerande av identifierade risker vid endoskopiverksamheten i Ystad. Pulstavlor, pulsrond och Gröna korset har införts inom en stor del av slutenvården. Därutöver har införande av komfortronder påbörjats. 7

Exempel på åtgärder för ökad patientsäkerhet inom verksamhetsområde Obstetrik- Gynekologi Nya riktlinjer fosterövervakning (CTG) har införts samt dagliga gemensamma CTGgenomgångar. Alla barnmorskor och läkare har genomgått CTG-utbildning. Remissbevakningsrutiner har förbättrats. Samtliga läkare, barnmorskor och undersköterskor deltar i teamträning svåra förlossningssituationer. Time-out under aktiv förlossning har införts. Genom en utökad hygienrond i Ystad har ett förbättringsarbete initierats med stöd från vårdhygien, fastighet och städ med fokus på vårdhygien i samband med lagerhållning, städning, patientrum, patientkök och andra avdelningsutrymmen. Alltmer uppmärksamhet ges sambandet mellan patientsäkerhet och god arbetsmiljö. I division Specialiserad Närsjukvård har HR utfört ett arbete tillsammans med verksamhetschefer. Några enheter har med pedagogiskt kommunikativt stöd arbetat aktivt med värdegrundsarbete i syfte att ytterligare förbättra arbetsmiljön och öka trivseln. Utvecklingsmöjligheter, bemanningsmål och tydlig arbetsfördelning har setts över samt insatser för att stärka det nära ledarskapet för enhetschefer genom att se över enhetsnära stödfunktioner. Åtgärder för ökad patientsäkerhet, exempel från olika verksamheter i Skånevård Kryh Genomgång kvalitetsregister med redovisning, förbättring och revidering av processer inom verksamhetsområde Kirurgi Kristianstad. Gemensam metodbok för verksamhetsområde Diagnostik. Diabetesfotoscreeningsverksamheten (ögonbottenfoto) har utvecklats varvid köerna minskat. Minskning av kontrastinjektioner inom verksamhetsområde Ögon genom införande av OCTangiografi (underökning av ögats näthinna). Överföring av arbetsuppgifter i verksamhetsområde Öron-näsa-hals till sjuksköterskor inom sömn/nar-verksamheten vilket frigjort läkartid. Metoder för att minska blödningsrisken vid tonsilloperationer har införts. Tumörteamets läkare i verksamhetsområde Öron-näsa-hals och kontaktsjuksköterskor ingår i ronder på avdelningen. Osteoporosscreening inom verksamhetsområde Ortopedi. Förbättrad vårdprocess för plastikpatienter verksamhetsområde Ortopedi. Patientprocess endokardit har startats upp i Kryh som anknyter till den regionala processen med snabb bedömning av operationsindikation. Återinläggningsprojekt inom Specialiserad Medicin Infektion har genomförts. Tvärprofessionella läkemedelsgenomgångar med apotekarstöd genomförs för att minska risken för fel i läkemedelsordinationerna. 187 stycken medarbetare har genomfört den nätbaserade utbildningen Att förebygga trycksår, undernäring och fall i slutenvården, med godkänt resultat. En ökning från föregående år då motsvarande siffra var 115 stycken. Uppföljning genom egenkontroll Egenkontroll sker på såväl förvaltnings-, divisions- och verksamhetsnivå; Verksamheternas resultat jämförs med uppgifter i nationella kvalitetsregister respektive öppna jämförelser. Resultaten följs upp och redovisas internt i verksamheterna samt på övergripande nivå i divisionen och på förvaltningen. Regional måltal för kvalitetsindikatorer följs varje månad, sammanställs och finns tillgängliga för berörda verksamhets- och enhetschefer. Avvikande utfall analyseras. 8

Nationella punktprevalensmätning av vårdrelaterade infektioner genomförs en gång per år och nationella/regionala mätningar av hygienrutiner och klädregler samt trycksår genomförs två gånger per år. 2017 genomfördes även en lokal förvaltningsövergripande mätning avseende urinkateteranvändning. Alla resultaten analyseras och kommuniceras via linjen. Uppföljning av lex Mariaanmälningar av avseende genomförda åtgärder enligt handlingsplan. Specifika lex Maria med särskilt lärande används i utbildning samt används i patientsäkerhetsdialoger med chefer. Analys och uppföljning av patientärenden som handlagts av Patientnämnd och IVO via chefläkare och verksamhetschef. Uppföljning av handlingsplaner framtagna vid risk- och händelseanalyser sker på den nivå där analysen initierades. Patientsäkerhetsronder genomförs i verksamheterna. Inom vissa består dessa av gemensam arbetsmiljörond, hygienrond och patientsäkerhetsrond tillsammans med inspektion av lokaler och städning. I Region Skånes övergripande mål för 2017 ingår markörbaserad journalgranskning (MBJ). Varje månad granskas 35 slumpvis utvalda journaler gemensamt av team bestående av sjuksköterskor och läkare. Totalt granskades övergripande i Skånevård Kryh 420 journaler 2017. Inrapportering sker till SKL:s databas och en sammanställning av resultatet sker löpande under året. Samtliga upptäckta skador både i de övergripande och lokala granskningarna registreras i avvikelsesystemet och hanterades denna väg. Målgruppsundersökningar i form av enkäter görs regelbundet, dels genom att förvaltningen deltar i den nationella patientenkäten och dels inom ramen för kvalitetsregister samt lokala enkätundersökningar. Inhämtande av synpunkter från revisionsrapporter. Internkontrolldokument som innehåller delar för uppföljning inom patientsäkerhetsområdet. Samverkan för att förebygga vårdskador Skånevård Kryh arbetar i samverkan med kommuner, privata hälsovalsenheter och Simrishamns sjukhus. Samverkanstrukturen för Skånevård Kryh, både på övergripande och lokal nivå följer den uppdragsbeskrivning för Delregionala samverkansorgan och Lokala samarbetsgrupper som är en del av Hälso- och sjukvårdsavtalet. Avtalet i sin helhet finns tillgängligt på Kommunförbundet Skånes hemsida: Hälso- och sjukvårdsavtalet. Under 2017 har samverkansaktörerna utifrån hälso- och sjukvårdsavtalet fokuserat på olika prioriterade områden som bland annat SIP (Samordnad Individuell Plan), läkarstödet och trygg och säker utskrivning från sjukhuset. Antalet genomförda SIP;ar har under 2017 ökat jämfört med föregående år samt att arbetet och inskrivningar i det mobila vårdteamet har kommit igång. Trygg och säker utskrivning har framför allt fokuserat på det förberedande arbetet men ny lag Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Riskanalys Riskanalys är en metod för att systematiskt identifiera och bedöma risker som kan leda till patientskada i samband med att större förändringar. Riskanalys är också befogad då en förändring avseende teknik/utrustning, ny metodik eller ny organisation planeras. Analys av risker är ett sätt att arbeta proaktivt och därmed förebygga vårdskador. Alla verksamheter uppmanas att initiera och genomföra riskanalyser för att på så sätt stärka patientsäkerheten. Analysarbetet genomförs på enhets- och verksamhetsnivå, men även på övergripande nivå. Riskanalys med fokus på patientsäkerhet kombineras i vissa fall med Risk- och konsekvensanalys som har fokus på arbetsmiljön. Kombinerade riskanalyser görs eftersom det finns starkt stöd för att patientsäkerhet och arbetsmiljö är nära samband. Förvaltningen har ett drygt fyrtiotal utbildade riskanalysledare. 9

Totalt genomfördes tolv riskanalyser under 2017 på övergripande nivå av patientsäkerhetssamordnarna. Analyserna har rört verksamhetsförändringar såväl inom enskilda verksamheter, förvaltningsövergripande samt regionövergripande förändringar. Genomförda riskanalyser inom Skånevård Kryh 2017 Bristande tillgång till algologer (läkare med specifik kunskap kring smärta och smärtbehandling). Tillgången till vårdplatser relaterat till bland annat bristen på sjuksköterskor. Konsekvenser för verksamhetsområde Obstetrik-Gynekologi relaterad till vakansprövningar som inte beviljas. Personalbrist inom barnsjukvård och förlossningsvård i Region Skåne kunde påverka platstillgången på Centralsjukhuset Kristianstad. Inom VO Palliativ vård och ASIH riskanalys kring processen med barnpatienter anslutna som punktinsats via ASIH-verksamheten. Det strategiska arbetet för oberoende hyrpersonal inkluderande samtliga primärvårdsdivisioner i Region Skåne. Tre riskanalyser gjordes i samband med införandet av kvällsmottagning i primärvårdens regi vid Hässleholms sjukhus. Ändrade förutsättningar både lokalmässigt men även rörande uppdraget för verksamheten. Föreslagna neddragningar av resurser samt förändrad organisatorisk placering och utökat upptagningsområde för dietister inom division Primärvård. Pilotprojektet UM Online (ungdomsmottagning) riskanalys både ur både patientsäkerhets- och informationssäkerhetssynpunkt. Förändrade arbetssätt med punktinsatser i hemmet på grund av nya hälso- och sjukvårdsavtalet. Denna vårdform som fram till nu utförts av ASIH-verksamheten i nordöstra Skåne, överförs till primär/kommunal nivå. Informationssäkerhet Arbete pågår med uppföljning av loggkontroller inom Skånevård Kryh vilket kommer resultera i ny förvaltningsövergripande rutin. Riskanalys avseende informationssäkerhet har genomförts i Ungdomsmottagningarnas projekt Virtuellt väntrum, som senare resulterade i UM Online, Ungdomsmottagning på nätet. Riskanalys har även genomförts i projektet för Mobil självincheckning och digitalt frikort, där risker både utifrån perspektivet mobil incheckning och incheckning via automat viktats. Under året har förändringar i förvaltningens arbete genomförts för att förbättra informationssäkerheten. Inom specialistvården har varje verksamhetschef utsett en kontaktperson för informationssäkerhet inom sitt verksamhetsområde. Kontaktpersonernas funktion är främst att fungera som stöd i form av rådgivning, utbildning och information till den egna verksamheten, men kan även omfatta handläggning av personuppgifter, uppföljning och rapportering av informationssäkerhetsrelaterade avvikelser och incidenter med mera. De ingår i förvaltningens nätverk för informationssäkerhet som leds av informationssäkerhetssamordnaren. Utbildningsinsatser har genomförts, både gällande informationssäkerhet i allmänhet och om hantering av patienter med skyddade personuppgifter. Informationsinsatser har också genomförts på olika utbildningsdagar och i verksamheter. Inom Skånevård Kryh har det fram till och med den 29 december 2017 rapporterats in 407 utförda loggkontroller avseende år 2017. Antalet för 2017 kommer att stiga eftersom loggkontroller utförs i efterhand. 10

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Händelser som inträffat inom förvaltningen rapporteras sedan 2014 i det regionövergripande avvikelserapporteringssystemet AvIC. Antalet avvikelser har under året ökat inom förvaltningen särskilt inom division Specialiserad Närsjukvård. Ökningen anses inte i första hand bero på fler vårdskador, då antalet allvarliga avvikelser inte stigit, utan istället på ett aktivt arbete med patientsäkerhetskulturen där man betonat en icke skuldbeläggande kultur. Totalt rapporterades 5375 händelser i AvIC under 2017. Antalet lex Maria anmälningar under 2017 uppgick till 30 för Skånevård Kry. Av dessa anmäldes 21 från specialistvården och nio från primärvården. Föregående år genomfördes 36 anmälningar enligt lex Maria av förvaltningen. Klagomål och synpunkter Klagomål registreras i avvikelsehanteringssystemet och hanteras av enhets- och verksamhetschefer. Klagomål från IVO förmedlas till verksamhetschef med kopia till chefläkare. Under 2017 inkom 118 klagomål till IVO som berörde vården i Skånevård Kryh (88 klagomål 2016). Fördelat per division; 54 Kirurgi, 37 Specialiserad närsjukvård och 27 Primärvård. Patientnämndsärenden hanteras av verksamhetschef, enhetschef och berörda medarbetare. I ett mindre antal fall blir även chefläkare inkopplad. Rör ärendet en vårdskada alternativt en risk för en sådan, beslutas om en mer omfattande utredning (händelseanalys) samt om händelsen är aktuell för en lex Maria anmälan. Från 2017 får alla chefläkare kvartalsrapporter över samtliga patientnämndsärenden som berör förvaltningen, för att möjliggöra en bättre översikt och analys. Totalt registrerades under året 743 patientnämndsärenden för Skånevård Kryh (636 föregående år). Fördelat per division; 260 Kirurgi, 244 Specialiserad närsjukvård och 239 Primärvård. Uppföljning av genomförda åtgärder sker internt i verksamheten till berörda enheter och ibland även till lokala patientsäkerhetsråden och vid större händelse styrgrupp patientsäkerhet. De åtgärder som beskrivs i förvaltningsövergripande handlingsplaner som upprättas vid händelseanalyser följs upp av angiven person eller chefläkaren. Återföring av information sker antingen direkt till berörda eller via ansvarig verksamhetschef till linjen. 11

Samverkan med patienter och närstående I händelseanalyser i samband med allvarlig vårdskada bereds patienter och närstående möjlighet att bli involverade. Patientråd, patientföreningar, patienter och i vissa fall närstående involveras i flera processer (exempelvis äldre, diabetes/endokrin och strokeprocessen) genom inbjudan till verksamheterna och i vissa fall också arbetsgrupper samt till föreläsningar (exempelvis höftskola, KOL-skola, strokeskola, Parkinsonskola, hjärt-skola och reuma-grupp). I primärvården använder man sedan något år kortet Tio råd för god vård i syfte att göra patienten delaktig och säkerställa trygghet och säkerhet i samband med vårdmötet. I slutenvården används ett regionalt informationsmaterial, Din säkerhet i vården, som syftar till att göra patienten delaktig i sin vård och behandling. Med syftet att stärka patientens ställning och som underlag för förbättringsarbete ur patientens perspektiv genomförs Nationell patientenkät. Genom att delta i Nationell patientenkät får patienter möjlighet att berätta om och svara på frågor rörande sina erfarenheter och upplevelser av vården. Under hösten 2017 genomfördes mätningar inom primärvård och akutmottagningar. Resultat av dessa väntas vara klart under februari/mars 2018. Sammanställning och analys Rapporter från olika instanser gällande patientsäkerhet granskas på flera nivåer i organisationen från förvaltningsledning till arbetsplatsträffar. Bland dessa kan nämnas rapporter från IVO, från SKL och från revisorer. Klagomålen som kommer via patientnämnden analyseras kvantitativt och presenteras för verksamhetscheferna. De klagomålsärenden som kommer via IVO granskas individuellt men sammanställs inte för övergripande analys. Detsamma kan sägas om de klagomål som berörda patienter/närstående vänder sig direkt till verksamheterna med. Resultat Strukturmått Indikatorer Säker vård Målnivå 2017 Utfall 2017 Utfall 2016 Utfall 2015 Utlokaliserade patienter <0,5 0,48 0,99 1,02 Överbeläggning <1 6,86 3,32 2,49 Överflyttning IVA patienter pga. resursbrist <1,5 1,2 % 2,6 % 1,5 % Öppenvårdsantibiotika (vårdcentralerna) <325 334 339 348 Bredspektrum antibiotika vid urinvägsinfektion <10 17 % 17 % 18 % Penicillin V vid behandling av barn med >75 75 % 67 % 68 % luftvägsantibiotika Andel orala opioider >70 % 72 % 72 % 73 % Utskrivningsinformation läkemedel ett eller fler läkemedel 68 % 67 % 61 % Rätt vårdnivå Ett av Skånevård Kryhs prioriterade mål för 2017 var att undvika utlokalisering och flytt av patienter mellan vårdavdelningar, där det strategiska arbete som bedrivits under året inom styrgrupp akutflöde samt inom varje verksamhetsområde har gett ett positivt utfall. Antalet utlokaliserade för 2017 minskat från 0399 per 100 disponibla vårdplatser föregående år till 0,48. 12

Utskrivningsinformation läkemedel Genom att använda utskrivningsinformation ökar man patientens kunskap om sitt vårdtillfälle och minskar risken för att information om läkemedel överförs fel vid utskrivning från sjukhus. Förvaltningen har ökat andelen patienter som får utskivningsinformaiton under 2017 till 67 procent jämfört med 66 procent föregående år. Antibiotikaförskrivning Användningen av antibiotika i öppenvård visar en sjunkande trend över tid, 2016 var användningen 3,4 procent lägre än året innan. Utfallet på helårsbasis till och med juli 2017 visar en minskning i Skånevård Kryh på 1,5 procent. Minskningen i antal dygnsdoser januari till juli mellan åren är 0,8 procent således en fortsatt ändring i önskad riktning. Orala opioider Det regionala målet är att öka andelen perorala opioider framför plåsteranvändning och det regionala måltalet anger nivån till minst > 70 procent perorala opioider. Förvaltningen når målet med ett resultat på 72 procent. Processmått Indikatorer Säker vård Målnivå 2017 Utfall 2017 Utfall 2016 Utfall 2015 Riskbedömning trycksår >79,5 79 % 80 % 79 % Vårdplan trycksår >95 82 % 79 % 80 % Fallriskbedömning >79,5 78 % 80 % 79 % Vårdplan avseende fallrisk >95 87 % 85 % 80 % Riskbedömning undernäring >79,5 77 % 78 % 77 % Vårdplan undernäring >95 % 82 % 80 % 80 % Tvärprofessionell läkemedelsgenomgång, inkl. läkemedelsavstämning (slutenvård) >50 43 % 27 % 32 % Läkemedelsavstämningar För att minska läkemedelsrelaterade fel arbetar klinikapotekare på samtliga tre sjukhus inom Skånevård Kryh med att göra tvärprofessionella läkemedelsgenomgångar enligt Skånemodellen. Läkemedelsgenomgångar leder till bättre kvalitet i läkemedelsbehandlingen och en minskning av problem relaterade till läkemedelsbehandlingen. Läkemedelsgenomgångar genomförs även inom primärvården till patienter på särskilda boenden och med hemsjukvård. Fokus är att uppnå målnivån 60 procent inom slutenvården för de prioriterade avdelningarna: 073 i Kristianstad, 38 i Hässleholm och 7 i Ystad och förvaltningen når målet. Under 2017 gör klinikapotekare därutöver läkemedelsgenomgångar även på avdelningarna 081-082 (kirurgi), 103/104 (neurologi), 113/114 (kardiologi) och sedan maj 2017 även på avdelning 152 (infektion) på Centralsjukhuset Kristianstad, på avdelningarna 6 (medicin) och 8 (ortopedi) på Lasarettet i Ystad samt på avdelning 9 (stroke/rehab) på sjukhuset i Hässleholm. Certifierad läkare gör även läkemedelsgenomgångar på avdelning 37 (medicin) i Hässleholm. Det finns även ett övergripande regionalt mål om att 50 procent av målpopulation (75 år och äldre med 5 läkemedel eller fler på utvalda avdelningar) ska få en läkemedelsgenomgång. Under våren har läkemedelsgenomgångar gjorts på fler avdelningar än tidigare och även om det regionala målet inte nås så är trenden positiv. 13

Basala hygienrutiner och klädregler Skånevård Kryh har fokus på följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. Den nationella punktprevalensmätning av basala hygienrutiner och klädregler som genomfördes våren 2017 visar att den positiva trend som setts inom förvaltningen under de senaste tre åren, med ökad följsamhet, håller i sig. Dock sågs ett något sämre resultat i höstens regionala mätning som genomfördes i oktober 2017. Återkoppling och diskussioner av resultatet har genomförts på förvaltnings- verksamhets- och enhetsnivå. Riskbedömningar och vårdplaner Förvaltningen når inte målet gällande riskbedömningar och vårdplaner. Det kan dock konstateras att över tid har andelen riskpatienter med vårdplan ökat för samtliga tre riskområden. Fall 2017 ses ett resultat på 78 procent riskbedömda och 87 procent riskpatienter med vårdplan. Undernäring 2017 ses ett resultat på 77 procent riskbedömda och 82 procent riskpatienter med vårdplan. Trycksår 2017 ses ett resultat på 79 procent riskbedömda och 82 procent riskpatienter med vårdplan. Resultatmått Indikatorer Säker vård Målnivå 2017 Utfall 2017 Utfall 2016 Utfall 2015 Uppkomna trycksår under vårdtiden (slutenvård) <5 2,4 % 4,6 % 4,1 % Vårdrelaterade infektioner <4 8,4 % 8,7 % 9 % Trycksår under vårdtid Vid den nationella punktprevalensmätningen av trycksår, som genomfördes den 8 mars 2017, visade mätningen ett resultat på trycksår kategori 2 till, 4 uppkomna under vårdtiden, hos 2,4 procent av patienterna i division specialiserad närsjukvård och division kirurgi. Motsvarande siffra föregående år var 4,6 procent. För den palliativa vården var motsvarande siffra 5,6 procent jämfört med 18,8 procent föregående år. Höstens regionala punktprevalensmätning av trycksår, genomförd den 4 oktober 2017 visade på ett minskat totalt antal patienter med trycksår jämfört med tidigare mätningar. Däremot var andelen patienter med trycksår kategori 2 till 4 uppkomna under vårdtiden högre, 4,1 procent. För den palliativa vården visade mätningen på 10 procent. Fallolyckor Antalet dokumenterade fallolyckor under vårdtid visar på en minskning på 3,9 procent i antalet fallolyckor under 2017 jämfört med 2016. 14

Vårdrelaterade infektioner Utifrån analys av antalet vårdrelaterade infektioner, med hjälp av Infektionsverktyget, ses en minskning med 13,9 procent under 2017 jämfört med föregående år. Det är framförallt urinvägsinfektioner, lunginflammationer och djupa postoperativa infektioner som minskat. Se tabell nedan. Andelen patienter med vårdrelaterad infektion (VRI) utifrån punktprevalensmätning (PPM). Den nationella PPM av VRI som genomfördes den 22 mars 2017 visade att 8,4 procent VRI bland patienterna i Skånevård Kryh. Resultatet är en minskning av andelen VRI för tredje året i rad. Antalet vårdrelaterade infektioner rapporterade i Infektionsverktyget Infektion Förändring antal 2016 till 2017 Antal VRI 2017 Antal VRI 2016 Lunginflammation 126 361 487 Urinvägsinfektion med feber 22 259 281 Urinvägsinfektion utan feber 151 506 657 Vårdrelaterad sepsis med okänt fokus + 9 189 180 Ytlig postoperativ infektion + 14 511 497 Djup postoperativ infektion 103 213 316 Infektion med Clostridium difficile 21 165 186 Annan vårdrelaterad infektion 93 845 938 Totalt antal vårdrelaterade infektioner 493 3049 3542 Förändring i procent jämfört med föregående år 13,9 % Måluppfyllelse Skånevård Kryhs patientsäkerhetsmål 2017 Patienter i slutenvården ska erbjudas vårdplats på korrekt vårdnivå och förflyttning ske endast av medicinska skäl. Antalet utlokaliserade patienter har minskat jämfört med föregående år från 0,99 per 100 vårdplatser till 0,48. Skånevård Kryh når det regionala målet för utlokaliserade. Antalet brytpunktssamtal ska öka. Patienter i livets slutskede ska erbjudas vård som är inriktad på livskvalitet och symtomlindring. Antalet brytpunktssamtal ökade 2017 till 2121 st. jämfört med 1940 st. föregående år. Inga trycksår ska uppkomma under vårdtiden. Vid årets nationella punktprevalensmätning av trycksår sågs en minskning från 4,6 procent till 2,4 procent patienter med trycksår under vårdtiden. Vårdrelaterade infektioner ska minska jämfört med föregående år. Utifrån analys av antalet vårdrelaterade infektioner, med hjälp av Infektionsverktyget, ses en minskning med 13,9 procent under 2017 jämfört med föregående år. Följsamheten till riktlinje för antibiotikaförskrivning ska öka. Användningen av antibiotika i öppenvården visar en sjunkande trend över tid. Utfallet på helårsbasis till och med juli 2017 visar en minskning i Skånevård Kryh på 1,5 procent. Läkemedelsrelaterade fel ska minska genom ett fortsatt systematiskt arbete med läkemedelsavstämningar, läkemedelsgenomgångar, utskivningsinformaiton och utbildning. Förvaltningen har ökat andelen patienter som får utskivningsinformaiton under 2017 till 67 procent jämfört med 66 procent föregående år. Det finns även ett övergripande mål att 50 procent av målpopulationen ska få en läkemedelsgenomgång. Under året har läkemedelsgenomgångar genomförts på fler avdelningar än tidigare och även om det regionala målet inte nås så är trenden positiv. 15

Fallolyckor hos äldre ska minska. Antalet dokumenterade fallolyckor under vårdtid visar på en minskning på 3,9 procent i antalet fallolyckor under 2017 jämfört med 2016. Patienter med risk för undernäring ska identifieras och adekvata åtgärder sättas in i enlighet med vårdprogram. Förvaltningen når inte målet gällande riskbedömningar och vårdplaner. Det kan dock konstateras att andelen riskpatienter med vårdplan har ökat. 2017 ses ett resultat på 77 procent riskbedömda och 82 procent riskpatienter med vårdplan. Övergripande mål och strategier för 2018 Skånevård Kryhs övergripande mål och strategier för 2018 Patienter i slutenvården ska erbjudas vårdplats på korrekt vårdnivå och förflyttning ske endast av medicinska skäl. Antalet brytpunktssamtal ska öka. Patienter i livets slutskede ska erbjudas vård som är inriktad på livskvalitet och symtomlindring. Inga trycksår ska uppkomma under vårdtiden Vårdrelaterade infektioner ska minska jämfört med föregående år. Följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler ska öka Följsamheten till riktlinje för antibiotikaförskrivning ska öka. Läkemedelsrelaterade fel ska minska genom ett fortsatt systematiskt arbete med läkemedelsavstämningar, läkemedelsgenomgångar, utskrivningsinformation och utbildning. Fallolyckor hos äldre ska minska. Patienter med risk för undernäring ska identifieras och adekvata åtgärder sättas in i enlighet med vårdprogram. 16