Patientsäkerhetsberättelse för Skånevård Kryh

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för Skånevård Kryh Förvaltningsövergripande chefläkare Lina Vigren 1

2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5 Struktur för uppföljning/utvärdering 6 Uppföljning genom egenkontroll 8 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 9 Samverkan för att förebygga vårdskador 10 Riskanalys 10 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 11 Hantering av klagomål och synpunkter 12 Sammanställning och analys 13 Samverkan med patienter och närstående 13 Resultat 14 Övergripande mål och strategier för kommande år 19 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2

3 1. Sammanfattning I Skånevård Kryh tillhandahålls akut- och planerad hälso- och sjukvård samt primärvård. Inom förvaltningen finns tre sjukhus, belägna i Ystad, Hässleholm och Kristianstad, varav huvuddelen av akutsjukvården bedrivs vid sjukhusen i Kristianstad och Ystad. Offentligt drivna vårdcentraler i kommunerna Kristianstad, Hässleholm, Östra Göinge, Osby, Sjöbo, Tomelilla, Ystad, Skurup och Perstorp är en integrerad del av förvaltningens verksamhet. Förvaltningen ansvarar för Skåneövergripande uppdrag inom ungdomsmottagningar, specialiserad palliativ slutenvård, avancerad sjukvård i hemmet (ASiH) samt Palliativt utvecklingscentrum. I förvaltningen arbetar vi med värdebaserad vård med fokus på kvalitet, patientsäkerhet och arbetsmiljö. Vården grundar sig på vår gemensamma värdegrund Välkomnande, Drivande och ett bemötande med Omtanke och Respekt. Patientsäkerhetsarbetet i Kryh strävar efter en nollvision avseende vårdskador, en god patientsäkerhetskultur, personcentrerad vård och hög patientdelaktighet. Det strategiska patientsäkerhetsarbetet leds av styrgruppen för patientsäkerhet som också deltar i olika grupperingar på nationell, regional och lokal nivå som berör patientsäkerhetsfrågor. Vid förändringar som berör patientsäkerhet och arbetsmiljö genomförs en riskanalys och i enstaka fall FRAM analys. Synpunkter och klagomål hanteras och återrapporteras lokalt både från patienter, patientnämnden och IVO liksom avvikelser som registreras. Vid risk för skada eller allvarlig händelse görs internutredningar och i mer komplexa eller svåra fall en händelseanalys. Chefläkarna bedömer om Lex Maria anmälan bör göras. I alla händelser informeras patienten eller närstående och förvaltningen lägger stor vikt vid att patienten involveras i det systematiska förbättringsarbetet mot en säkrare vård. Under lång tid har man i Kryh arbetat för en icke skuldbeläggande kultur avseende avvikelser för att få ett bättre systematiskt förbättringsarbete och undvika nya vårdskador i framtiden. Glädjande ser vi att antalet registrerade avvikelser ökar vid alla divisionerna men också att ökningen inte omfattar rapportering av allvarliga händelser genomförs patientsäkerhetsdialoger inom primärvården. I slutenvården har patientsäkerhetsronder startats (En multidisciplinär rond där man systematiskt tittar på alla patientsäkerhetsaspekter som lokaler, städning, läkemedel, hygien osv under en och samma dag.) Under året har förvaltningens arbete med utbyte av möbler på vårdavdelningarna till hygieniska nya avtorkningsbara möbler fortgått. Även andra åtgärder som förbättrad smittrapportering och översikt av platser, överbeläggningar och utlokaliserade har rapporterats vid dagliga vårdplatskonferenser vilket utgjort en transparens avseende vårdplatsfrågan och smittor. Nytt 2016 är också en telefonavstämning varje dag mellan högre vårdplatsstöd och vårdplatskoordinatorer i hela regionen för att samordna samtliga vårdplatser regionalt. Detta har blivit en viktig patientsäkerhetsfråga då vårdplatsbristen i hela Skåne är omfattande och besvärande ur patientsäkerhetssynpunkt. I Skånevård Kryh kunde under året nya vårdplatser öppnas i Kristianstad på MAVA och ett mobilt hemsjukvårdsteam startades i Hässleholm med syfte att minska undvikbara inläggningar på sjukhus. Utbildning av läkemedelsmodulen i Melior har startat och en obligatorisk utbildning i PASCAL för samtliga läkare i Kryh har genomförts. Fortsatt spridning av personcentrerad vård, liksom pulsronder och arbete med att säkra utskrivningsinformation till alla patienter. Nya checklistor och kompetenskörkort har tagits fram och en patientsäkerhetsutbildning genomfördes för alla chefer. I primärvården introducerade man Manchester Patient Safety Framework (Mapsaf) i sina ledningsgrupper. Arbete med läkemedelsavstämningar, läkemedelsgenomgång och markörbaserad journalgranskning har fortgått. Regionens stora förbättringsprogram avseende patientsäkerhet har lanserats och från Kryh deltar fem team i det första programmet. Införande av standardiserade vårdförlopp för cancer (SVF) har startat. Sammanfattningsvis har också vårdskador och vårdrelaterade infektioner minskat

4 2. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap Strategier avseende patientsäkerhet i Skånevård Kryh 2016 Värdebaserad vård med mätbara kvalitets- och patientsäkerhetsmål samt delaktiga medarbetare och patienter var grunden. Vården vid förvaltningen skall vara av hög kvalitet, effektiv, säker, tillgänglig, kunskapsbaserad och ändamålsenlig. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och den med störst behov skall också ges företräde. Vi arbetar för en nollvision avseende vårdskador, ett mål att systematiskt rapportera och arbeta med händelser som har lett till eller riskerat medföra vårdskada hos våra patienter. Förvaltningen arbetar också förebyggande genom ett kontinuerligt förbättringsarbete där alla chefer och medarbetare deltar samt patienter och anhöriga aktivt bjuds in. Vi strävar efter att det ska vara lätt att göra rätt. Oönskade händelser ska rapporteras och hanteras i det regionala avvikelsesystemet AvIC. Händelser ska orsaks utredas, åtgärder vidtas och återkopplas till verksamheterna. Allvarliga vårdskador i ett mer komplext sammanhang utreds med händelseanalys. Allvarliga vårdskador anmäls enligt Lex Maria. Vården ska ske i nära samarbete och dialog med IVO, LÖF, patientnämnden och övriga regionen. 2.2 Patientsäkerhetsmål för Skånevård Kryh 2016 Ett systematiskt patientsäkerhetsarbete bedrivs genom att arbeta med uppsatta mål och aktiviteter i de tre divisionernas balanserade styrkort i en infrastruktur som engagerar alla chefer och medarbetare och leds av förvaltningens styrgrupp för patientsäkerhet. Arbetet fokuserar på nationella patientsäkerhetsområde, regionala patientsäkerhetsindikatorer med målparametrar och aktiviteter initierade av både verksamheterna och förvaltningen. Handlingsplaner upprättas och tvärprofessionella arbetsgrupper tillsätts. Upprepade mätningar och uppföljning sker i nationella uppföljningssystem (markörbaserad journalgranskning/mbj, punktprevalensmätningar/ppm och öppna jämförelser), kvalitetsregister och regionala mätningar. Vid större förändring som involverar patienter görs en riskanalys. Nedan följer uppsatta mål för 2016: Regions Skånes övergripande mål för patientsäkerhetsområdet Patientsäkerhet är av högsta prioritet Nollvision avseende vårdskador Bra säkerhetskultur Strukturerat förbättringsarbete God hygienisk standard Hög medicinsk kvalitet Chefer och medarbetare ska ha kunskap om rutiner för att identifiera, analysera, bedöma och åtgärda orsaker som kan leda till vårdskada samt följa upp dessa Aktivt riskförebyggande arbete Samarbete och kommunikation såväl inom som utom organisationen ska förstärkas. Utskrivningsinformation och läkemedelsgenomgångar ska öka Patienter och närstående ses som självklara aktörer i patientsäkerhetsarbetet. 4

5 Skånevård Kryhs övergripande mål och strategier 2016: Minska antalet vårdskador och att alla verksamheter ska bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Genomföra patientsäkerhetsdialoger mellan chefläkare/chefsjuk-sköterska och företrädare för samtliga verksamhetsområden. Fortsatt arbete med en säkerhetskultur som innebär ett icke skuldbeläggande förhållningssätt till rapportering av avvikande händelser/vårdskador. Fortsatt arbete med implementeringen av avvikelsesystemet AvIC och introduktion av FRAM (Funktionell Resonans Analys Metod) i det kontinuerliga förbättringsarbetet. Spridning inom divisionen av begreppet personcentrerad vård. Verka för att rapporter från infektionsverktyget ska kunna erhållas på verksamhetsenhetsnivå dvs mappning sker ner till enhetsnivå. Systematiserad utbildning i Meliors läkemedelsmodul både för nyanställda och befintliga läkare. Ta fram och arbeta efter en förvaltningsövergripande handlingsplan för att minska risken för trycksår. 2.3 Lokala fokusområde för divisionerna 2016 Division närsjukvård hade som målsättning att minska antalet överbeläggningar och utlokaliserade patienter men också säkra rutiner för dem. Man hade också satt som mål att driva ett förbättringsprojekt avseende urinkatetrar (KAD) och perifera ven katetrar (PVK) under 2016 samt ett fortsatt arbete med att öka säkerheten kring läkemedelsanvändningen. Kring läkemedelsanvändning planeras projekt inom områden som berör utskrivningsinformation, Meliors läkemedelsmodul, läkemedelshantering för sjuksköterskor och införande av eped. (eped = kvalitetssäkrad läkemedelsinformation och integrerat ordinationsstöd för läkemedel till barn i journalsystemet Melior). Division Primärvård uttalade en målsättning att varje verksamhet ska ta fram egna mål, strategier och åtgärder för patientsäkerhetsarbete lokalt ska de öka användning av det regionala avvikelsehanteringssystemet AvIC samt förbättra förmågan att dra lärdom av tidigare inträffade händelser. En särskild satsning planerades kring följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. Division Kirurgi hade som mål att rikta sin markörbaserad journalgranskning mot dödsfall under De planerade också arbeta vidare med de säkerhetsronder som infördes under 2015 samt utreda möjligheten till att starta intermediärvård, ett mellanting till intensivvård och avdelningsvård, då detta har identifierats som en stor patientsäkerhetsrisk. 3. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Skånevård Kryh indelas organisatoriskt i förvaltningsövergripande nivå, divisionsnivå, verksamhetsnivå och enhetsnivå. Ytterst ansvarig för patientsäkerhetsarbetet är vårdgivaren som i Skånevård Kryh företräds av förvaltningschefen. Vårdgivaren fastställer mål och strategier för det systematiska patientsäkerhetsarbetet samt följer kontinuerligt upp dessa mål. Till sin hjälp har förvaltningschefen styrgrupp patientsäkerhet som leds av stabschefen. I denna styrgrupp finns samtliga tre divisionerna representerade. Styrgruppen består utöver stabschefen av chefläkarna, patientsäkerhetssamordnarna, chefsapotekaren, en hälso- och sjukvårdsstrateg, en chefssekreterare och chefssjuksköterskorna. Ute i divisionernas verksamheter och på enheterna har divisionscheferna respektive verksamhetscheferna ansvar för att planera och leda patientsäkerhetsarbetet. 5

6 Det finns en förvaltningsövergripande chefläkare på deltid och en förvaltningsövergripande chefssjuksköterska som arbetar med strategiska patientsäkerhetsfrågor. Lokalt inom divisionerna finns en chefläkare per division som arbetar mer operativt tillsammans med chefssjuksköterskorna och stöttas avpatientsäkerhetssamordnarna med analys och utvecklingsförslag. De utgör alla en länk i patientsäkerhetsarbetet mellan förvaltningsstaben och enheterna ute i verksamheten. Tanken är att styrgruppen för patientsäkerhets medlemmar utgör en stödfunktion och hanterar avvikelser, driver förbättringsarbete, utbildningar och ansvarar för Lex Maria anmälan samt hanterar klagomål från patienter eller verksamheten tillsammans med medarbetarna och lokala chefer. Det finns tre hälso- och sjukvårdsstrateger vilka stöttar förvaltningen och verksamheterna i samverkansfrågor mellan t.ex. kommunen och vården, hjälper till att ta fram handlingsplaner, riktlinjer och håller i punktprevalensmätningar. Andra viktiga stödfunktioner och aktörer i förvaltningens patientsäkerhetsarbete är Vårdhygien Skåne, STRAMA, labmedicin Skåne, Region service, regional chefläkare, förvaltningens apotekare samt läkemedelsrådet, hygienkommittén, patientråd, IVO och patientnämnden i Skåne. 4. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap Ledningens uppföljning Ledningens uppföljning av verksamheternas patientsäkerhetsarbete sker i dialoger på förvaltnings- och divisionsledningsnivå. Uppföljning sker också vid patientsäkerhetsdialoger, patientsäkerhetsronder, patientsäkerhetsråd och i samband med uppföljning av nationella, regionala och divisionsspecifika patientsäkerhetsmål, återkoppling efter punktprevalensstudier och i samband med kvalitetskontroller av verksamheternas läkemedelsanvändning. Index för patientsäkerhet följs månatligen och rapporteras per kvartal till divisionen och till förvaltningen halvårsvis liksom övriga siffror avseende säker vård och intern kontroll. Uppföljningar efter genomförda Lex Mariaanmälningar och händelseanalyser åvilar verksamheten och chefläkarna men i enstaka fall lyfts detta även i styrgruppen för patientsäkerhet där riktade åtgärder och förbättringsarbete kan initieras utifrån dessa händelser. Det finns regelbundna möte mellan chefläkarna, chefssjuksköterskorna och chefer där patientsäkerhets mätningar och uppföljningar diskuteras. Ute i divisionerna har man 2016 också startat patientsäkerhetsdialoger och patientsäkerhetsronder. Under året genomfördes en satsning på utbildning i patientsäkerhet för samtliga chefer vid tre tillfällen Vårdskador Vårdskador följs upp genom AvIC (avvikelsesystemet) samt markörbaserad journalgranskning på såväl övergripande som verksamhetsnivå men också utifrån rapporterade avvikelser kring allvarliga händelser; Lex Maria-anmälningar och händelseanalyser. Vårdrelaterade infektioner följs med infektionsverktyget som är ett webbaserat verktyg. Vidare bidrar stickprovskontroller av vårdrelaterade infektioner och trycksår till att ge en fullständigare bild av vårdskadepanoramat. Resultaten av genomförda mätningar presenteras i ledningsgrupper på olika nivåer och kommuniceras ut i linjen. Vid negativa avvikelser utformas handlingsplaner som följs upp och vid goda resultat försöker man sprida kunskapen via olika kanaler till medarbetarna och chefer. Beslut från IVO och patientnämnden återkopplas till divisionschef och verksamhetschefer. Klagomål förmedlade via IVO hanteras inom divisionens verksamheter. Detsamma gäller för enskilda klagomål förmedlade via Patientnämnden, chefläkaren, patienter eller anhöriga. Vid ärende där allvarlig vård skada eller risk för allvarlig vård skada har bedömts föreligga har utredning och anmälan enligt Lex Maria initierats. I dessa ärenden informeras och involveras patienten och får information om patientnämnden och LÖF. I komplicerade eller oklara händelseförlopp initieras händelseanalyser. Initiering av händelseanalys har haft långa ledtider och har därför genomgått översyn. Idag finns därför som komplement fem timanställda händelseutbildade personer med olika 6

7 yrkesbakgrund som alla är seniorer med lång erfarenhet från vården. Patientnämndsärenden hanteras av verksamhetschef och enhetschef och återkopplas till medarbetarna vid arbetsplatsträffar. Klagomål förmedlade via avvikelserapporter hanteras av verksamhetschefer som inhämtar utlåtande från medarbetarna. Rapporter och klagomål från IVO förmedlas till verksamhetschef med kopia till chefläkaren. Chefläkaren lämnar i särskilda fall övergripande kommentarer. Särskild uppföljning kan vid behov initieras. Rör ärendet en allvarlig vårdskada alternativt en risk för en sådan, kan det beslutas om en mer omfattande utredning utifrån ett systematiskt angreppssätt (händelseanalys) och Lex Maria. Samtliga enheter i förvaltningen uppmanas genomföra riskanalyser vid förändringar som kan påverka arbetsmiljö och patientsäkerhet. Syftet med analysen är att identifiera och värdera risker, identifiera orsaker till dessa och ta fram åtgärder som eliminerar eller minskar riskerna, eller mildrar konsekvenserna av negativa händelser. En risk innebär att en negativ händelse kan inträffa som kan leda till en vårdskada. Att analysera risker är ett framåtsyftande arbete, som syftar till att vidta förebyggande åtgärder innan något har hänt Överbeläggningar och utlokaliserade patienter Ett regionalt IT-stöd möjliggör kontinuerlig uppföljning av utfallet men problem med skillnader i hur vårdplatser rapporteras har gjort att uppföljning och jämförelser inte varit tillförlitliga men ett regionalt arbete har förbättrat detta. Kontinuerlig avrapportering sker till SKL:s nationella databas. Inom förvaltningen har vårdplatskoordineringen genomgått en översyn och sker nu likartat vid de tre sjukhusen inom förvaltningen. Ett nätverk har också startat för ar att stärka koordinatorerna i deras svåra roll under en tid med ständig vårdplatsbrist infördes dagliga vårdplatsmöte per telefon där vårdplatskoordinatorer, högre vårdplatsstöd, tjänsteman i beredskap och regional läkare i beredskap deltar. Detta har lett till ett mildare samtalsklimat och förbättrad samordning av vårdplatser regionalt. I slutenvården har fysiska vårdplatsmöte vardagar fortsatt där vårdplatskoordinatorer, verksamhetschefer och enhetschefer möts för dialog och kort går igenom platsläget för dagen och eventuella smittor. Vid ansträngt platsläge kan extra möten utlysas. Inför större helger och semestrar har vårdplatsplaner tagits fram och dialog med kommunen har genomförts för att förbättra samverkan. Vårdplatssituationen har under hela året varit en enorm påfrestning då vårdplatsbrist råder i förvaltningen liksom i hela regionen. Särskilt utsatt har Ystad varit då öppnandet av nya vårdplatser på CSK avlastade både Hässleholm och CSK men trots detta var det en mycket svår vårdplatssituation under hela året på samtliga tre sjukhus Läkemedelshanteringen Läkemedelshanteringen följs upp en gång per år genom en webbaserad enkätundersökning. Samordning, analys och återföring av resultatet sker via apotekare inom Kvalitetsenheten för Läkemedel i Region Skåne. Avvikelser som berör läkemedelshantering följs upp via avvikelsesystemet. Chefapotekaren övervakar bl. a följsamhet till fastställda nyckeltal för läkemedel, t ex förskrivning av antibiotika och potentiellt skadliga läkemedel för äldre. Resultaten återförs till ansvariga chefer. Ett lokalt läkemedelsprojekt har under 2016 även genomförts där man satt särskilt fokus på läkemedelsavvikelser. Förvaltningen har även ett pågående arbete där granskning sker av fallskador och deras koppling till läkemedel. Regionalt har också läkemedelsenheten i Skåne drivit ett stort läkemedelsprojekt där man fokuserat på utskrivningsinformation. Målet är att varje patient som lämnar sjukhuset ska erhålla en utskrivningsinformation och inom projektet har också kvaliteten på dessa granskats och en mall/lathund tagits fram. Ett projekt kring läkemedelslistor har under året initierats av koncernrådet för patientsäkerhet där förvaltningen representeras av två chefläkare. Antibiotikaförbrukning följer STRAMAs riktlinjer och följs månatligen. Även rekvisitionen till de tre sjukhusen av antibiotika följs ner på verksamhets- och enhetsnivå. Utfallet förmedlas till ledningen av chefapotekare och kommuniceras ut i linjen. Ett webbaserat verktyg, infektionsverktyget, följer antalet vårdrelaterade infektioner och under året har ett arbete pågått för att mappa informationen ner till enhetsnivå. 7

8 4.5. Kvalitetsregister Flertalet av divisionens verksamhetsområden deltar i olika nationella kvalitets-register. Exempel från några av klinikerna är: Svenskt akutvårdsregister (SVAR). Barn och ungdoms luftvägsregister, DiabKid, BORIS, SNQ, vaccinationsregistret, SwedCon, neuromuskulär sjukdom, CPUP(cerebral pares) samt nationellt register för tillväxthormonbehandling. Registret för malignt melanom och registret för systemiskt behandlad psoriasis. SveDem/Svenska Demensregistret, Strokeregistret, Palliativ registret, Swedheart, SWIBREG, Sephia och Rikssvikt. Arytmiregister Multaq, Hjärtstopps-register, Auricula, NDR/Nationella Diabetesregistret och INCA/Informationsnätverk för cancervården. WebRehab, STRADA/Nationellt informationssystem om skador och olyckor inom vägtransportsystemet. NRS/Nationella registret över smärtrehabilitering bara för att nämna några. Målet är att verksamheterna också ska arbetar aktivt med de uppgifter som kan hämtas ur registren och detta sker idag i varierande utsträckning så här ser vi en förbättringspotential. 5. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 5.1 Uppföljning Egenkontroll sker på såväl förvaltnings- som på divisions- och verksamhetsnivå. Verksamheternas kvalitetsdata jämförs med uppgifter i nationella kvalitetsregister resp. öppna jämförelser. Resultaten följs upp och redovisas internt i verksamheterna samt på övergripande nivå i divisionen och på förvaltningen. Regionala måltal för kvalitetsindikatorer följs månatligen. Resultatet sammanställs av divisionsekonomerna och finns tillgängliga för berörda verksamhets- och enhetschefer. Avvikande utfall analyseras, kommenteras och återrapporteras kvartalsvis till förvaltningen. Punktprevalensmätning av vårdrelaterade infektioner men även hygienrutiner och klädregler samt trycksår genomförs vår och höst. I år gjordes också en lokal förvaltningsövergripande mätning avseende urinkateteranvändning. Insatser kommer sedan ske under året och följas upp och utvärderas våren Alla resultaten analyseras och kommuniceras via linjen Markörbaserad journalgranskning I förvaltningens övergripande mål för divisionerna för 2016 finns markörbaserad journalgranskning (MBJ) som ett av målen. Dels ett mål kring centralt granskade journaler via patientsäkerhetssamordnarna men också lokala mål att genomföra MBJ ute i verksamheterna. Varje månad granskas 35 slumpvis utvalda journaler gemensamt för division kirurgi och division specialiserad närsjukvård av team bestående av sjuksköterskor och läkare. Totalt granskades övergripande på förvaltningen 420 journaler Inrapportering sker till SKL:s databas och en sammanställning av resultatet sker mot slutet av året. Ännu saknas MBJ verktyg för primärvården som därför inte deltar. Lokal markörbaserad journalgranskning genomförs också vid mer än hälften av verksamheterna och 2016 valde kirurgdivisionen att rikta sina mot dödsfall under vårdtiden. Samtliga upptäckta skador både i de övergripande och lokala registreras i avvikelsesystemet och hanterades denna väg Annan egenkontroll Uppföljning Lex Mariaanmälningar av avseende genomförda åtgärder enligt handlingsplan. Specifika Lex Maria med särskilt lärande används i AT/ST-utbildning för läkarna, återkopplas till läkarna samt används i patientsäkerhetsdialoger med chefer. Analys och uppföljning av patientärenden som handlagts av Patientnämnd och IVO via chefläkare och verksamhetschef. Uppföljning av handlingsplaner framtagna vid risk- och händelseanalyser sker på den nivå där analysen initierades. Patientsäkerhets ronder fortsatte ute i verksamheterna där man i slutenvården utförde säkerhetsronder där bl.a. arbetsmiljörond, hygienrond och patientsäkerhetsrond slogs samman med inspektion av lokaler och städning. Man fick därmed en större genomgång vid ett tillfälle. Detta startades 2015 och blev väldigt lyckat och uppskattat och fortsätter nu även I primärvården genomfördes 8

9 patientsäkerhetsdialoger ute på vårdcentralerna vilket har gett stora vinster och både förvaltningen och enheterna ar nu haft önskemål att det ska fortgå Slumpvis utvalda kontrolloggar från varje verksamhet görs varje månad motsvarande ca 10 % av antalet anställda vid verksamheten. Loggar tas också ut regelbundet om kollega, lokalkändis, rikskändis eller medialhändelse inträffat i form av riktade loggar. 6. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Det praktiska arbetet bedrivs ute i verksamheterna under ledning av verksamhetschefen. Ett stort antal medarbetare arbetar kontinuerligt med olika förbättringsprojekt i de olika verksamheterna. Under 2016 initierades ett stort regionalt program avseende förbättringsarbete varav ett av dem var på temat patientsäkerhet. Vid förvaltningen fanns fem team anmälda och de arbetade med olika områden som att säkra läkemedelslistor, arbeta förebyggande mot fallskador, förbättra munvård, införa säkrare webbaserat läkemedelsstöd med Cytobase och utveckla patientsäkerhetskulturen med gröna korset. Förvaltnings- och divisionsledning ger via chefläkare, chefsjuksköterskor och patientsäkerhetssamordnarna övergripande riktlinjer för arbetet och vid behov stöd till verksamheterna. Patientsäkerhetslagen anger färdriktningen för hur patientsäkerhetsarbetet ska bedrivas och patientsäkerhetsfrågor finns med på agendan vid ledningsgruppsmöten både på förvaltningsnivå, divisionsnivå och i agendan för verksamheternas ledningsgrupper. Inom flera verksamhetsområden finns patientsäkerhetsråd med verksamhetschef, enhetschefer, apotekare och representanter från vårdpersonalen. Utöver detta har regionala och divisionsspecifika mål också styrt inriktningen på arbetet. Patientsäkerhetsdialoger genomfördes inom verksamheternas ledningsgrupper och nya medarbetare introduceras i patientsäkerhetsarbetet. Under året har telefonrådgivningsmallar tagits fram i division kirurgi, man har översatt hälsodeklarationen till flera språk och infört nya övervakningsrutiner för kirurgiska operationer. NEWS har införts för att få bättre övervakning av slutenvårdspatienter och tidigt upptäcka eventuell försämring. Tekniskt har man även förbättrat hygien och ventilation på operationsavdelningar. All personal i Kryh har utbildats i HLR och flera webbaserade utbildningar på temat patientsäkerhet har genomförts. Både nationella och lokala PPM mätningar avseende trycksår, basala kläd- och hygienrutiner, vårdrelaterade infektioner, urinkatetrar och perifera venkatetrar har genomförts. I slutenvården har informationsmaterialet Din säkerhet på sjukhus använts. Flera utbildningstillfällen avseende det nya avvikelsesystemet (AvIC) genomfördes under 2016 liksom workshops och seminarier på olika patientsäkerhetstema bl.a. för alla chefer i Kryh. Dialogmöten med IVO. Kvartalsvis får varje verksamhet återföring från patientnämnden av sina ärende och en sammanställning av alla dessa skickas också till förvaltningsövergripande chefläkare. Sedan i höstas skickas dessa även till samtliga chefläkare med förhoppning att vi ska öka lärandet. Utbildning för nyanställda läkare har förbättrats avseende läkemedelsmodulen i journalsystem Melior. En stor satsning har också genomförts där en apotekare allokerats till att genomföra obligatorisk Pascalutbildning för samtliga verksamma läkare i Kryh vilket har varit tidskrävande men uppskattad insats. Olika nya förvaltningsövergripande riktlinjer har tagits fram för bl.a. PVK och KAD användning. Utbildning av händelseanalysledare och riskanalysledare. Inom primärvården genomfördes hösten 2016 två heldagsutbildningar på tema patientsäkerhet för verksamhetschefer och medicinska rådgivare tillsammans med SUND. Lokala utbildningsinsatser där exempel på olika tema har varit avvikelserapportering, sekretess, ledarskap, organisation, patientdatalagen, patientsäkerhetslagen, patientlagen och dokumentation för blivande medarbetare, studenter, AT läkare, ST läkare och nyanställda sjuksköterskor och undersköterskor. 9

10 7. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p Samarbetet mellan slutenvården och primärvården En AKO-verksamhet finns uppbyggd sedan flera år, där allmänmedicin har dialog med flertalet specialistkliniker för att utarbeta gränssnitt. Man arrangerar också tillsammans med sjukhusens specialister fortbildning för allmänläkare utifrån behov. Den nya organisationen där primärvård och sjukhus ingår i samma förvaltning stärker också samarbetet. Under 2016 kartlade patientsäkerhetssamordnare från två av divisionerna besöken på akutmottagningarna i Ystad, Hässleholm och Kristianstad under april månad i syfte att titta närmare på sökvanor kopplade till diagnoser. Förhoppning är vi ska kunna initiera förbättringar utifrån inhämtad kunskap. Standardiserade vårdförlopp för snabbare, säkrare och förbättrad diagnostik av olika tumörsjukdomar introducerades brett under Vårdens samverkan med kommunerna Samordnad vårdplanering (SVPL) utgör en viktig faktor för att säkra vårdens övergångar som alltid utgör en patientsäkerhetsrisk. I Region Skåne finns ett IT-stöd för samordnad vårdplanering (SVPL) och detta används generellt för att minska riskerna och under 2016 togs i ett förbättringsarbete också en checklista fram som används vid hemgång från slutenvården. Kontinuerlig fortbildning sker löpande kring SVPL för berörda parter och i försök testar man nu också vårdplaneringsmöte via videolänk/skype. Förbättringsarbete har pågått under året avseende utskrivningsinformation för att säkra information både till patienterna, kommunen och primärvården. I väntan på gemensamt datasystem är dessa av stor vikt för alla inblandade. Kritik har tidigare riktats mot avsaknad av tillgång på läkarjournal vid tillsynsbesök av IVO i kommunens boenden och även här hoppas man att en ökad andel utskrivningsinformation efter slutenvårdsvistelse ska bidra till förbättring avseende detta. Även MASchefläkarmötena har under året fortgått där gemensamma frågor diskuteras. 8. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Riskanalys är en säkerhetsanalys och riskvärdering. Med hjälp av riskanalys bedöms sannolikheter för olika oönskade händelser och dess konsekvenser. Samtliga enheter i förvaltningen uppmanas genomföra riskanalyser vid förändringar som kan påverka arbetsmiljö och patientsäkerhet. Syftet med analysen är att identifiera och värdera risker, identifiera orsaker till dessa och ta fram åtgärder som eliminerar eller minskar riskerna, eller mildrar konsekvenserna av negativa händelser. En risk innebär att en negativ händelse kan inträffa som kan leda till en vårdskada. Att analysera risker är ett framåtsyftande arbete, som syftar till att vidta förebyggande åtgärder innan något har hänt. Riskanalyser utförs både på lokal på enhets- och verksamhetsnivå men har ibland också gjorts övergripande när flera verksamheter är involverade och analysen kan avse både en befintlig arbetsprocess eller göras inför en förändring. Vid förvaltningen finns idag ca 45 medarbetare utbildade i riska analys. Totalt genomfördes 20 riskanalyser under året (Sju analyser i primärvården, sex på kirurgdivisionen och sju på närsjukvården) Utöver detta genomfördes också en FRAM analys som är en ny och mer djupgående analystyp som används vid särskilt komplexa analyser då den är ganska resurskrävande. Under året har även ett par större analyser genomförts som varit förvaltningsövergripande. Exempel på övergripande analyser är riskanalysen inför planen att införa ett nytt inloggningssystem singel sign on i hela förvaltningen efter årsskiftet. Här kunde flera risker identifieras och åtgärdas inför starten vilket varit mycket värdefullt. En annan analys som också varit särskilt uppskattad är den som genomfördes inför planerad datortomografistängning i Hässleholm. Denna förändring skulle leda till stora konsekvenser både för röntgen, flertalet verksamheter och akutflödet. Planer och rutiner kom på plats 10

11 och säkrade både patientsäkerheten och arbetsmiljön för medarbetarna. Två andra viktiga händelser har under året föranlett riskanalyser där åtgärder kunde vidtas och säkra upp patientsäkerheten som annars var i stor fara. Det ena var när ett stort antal sjuksköterskor på IVA på CSK våren 2016 sa upp sig i protest mot vad de upplevde som orimliga arbetsvillkor. Den andra händelsen av liknande karaktär med massuppsägningar var den bland neonatalsjuksköterskor och banmorskor i västra Skåne som kom att påverka hela regionen och föranledde gemensamma insatser med regional riskanalys. Båda analyserna var väl utförda och kunde säkra vården och i Skånevård Kryh finns inga rapporterade händelser till följd av dessa händelser. En annan ovanlig och olycklig händelse 2016 var det åsknedslag som drabbade Hässleholm på försommaren och slog ut mycket av elektroniken och ledde till patientsäkerhetsrisker. Slutrapporten kring åtgärder, följder och förbättringsförslag kommer presenteras efter årsskiftet. 9. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p Avvikelser Avvikelser rapporteras i vårt regionala avvikelserapporteringssystem AvIC som infördes hösten Antalet avvikelser har under året ökat vid alla våra tre divisioner och särskilt vid kirurgdivisionen som tidigare legat lägre. Ökningen tros inte i första hand bero på fler vårdskador då antalet allvarliga avvikelser inte stigit utan istället på ett aktivt arbete med patientsäkerhetskulturen där man betonat en icke skuldbeläggande kultur. Totalt rapporterades 5096 avvikelser och samtliga tre divisioner ökade kraftigt antalet samtidigt som antalet rapporterade allvarliga avvikelser glädjande nog inte ökade. Förvaltningen strävar efter en god patientsäkerhetskultur och icke skuldbeläggande syn på avvikelser. 10. Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Rapporter och klagomål från IVO förmedlas till verksamhetschef med kopia till chefläkaren, som i vissa fall för en dialog med verksamhetschefen om eventuella åtgärder att vidta. Rör ärendet en vårdskada alternativt en risk för en sådan, beslutas om en mer omfattande utredning utifrån ett systematiskt 11

12 angreppssätt (händelseanalys) samt om händelsen är aktuell för en Lex Maria anmälan. I enstaka fall handlägger chefläkaren klagomål och synpunkter direkt från patienter eller närstående. När klagomålen föranleds av andra skäl än vårdskador (t ex dåligt bemötande), genomförs en intern utredning i verksamheten, varefter ansvarig verksamhetschef lämnar ett yttrande till berörda patienter/närstående. Inkomna klagomål från patient eller anhöriga direkt till verksamheten registreras i avvikelse systemet och hanteras därefter av enhetschefer och när händelsen kräver det även av verksamhetschefen. På likartat sätt hanteras frågor och klagomål från anhöriga som inkommer till förvaltningsledningen eller stabspersonal och de återförs då till verksamheten för att hanteras via avvikelsesystemet lokalt enligt ovan inkom 88 klagomål till IVO (111 klagomål 2015) varav 33 riktade sig till närsjukvårdsdivisionen, 12 till primärvårdsdivisionen och 43 till kirurgdivisionen. Jämförande data på divisionsnivå från tidigare år har inte varit tillgängliga då de tidigare registrerades per sjukhus och inte uppdelat per division Patientnämnden Patientnämndsärenden hanteras av verksamhetschef, enhetschef och berörda medarbetare och återkoppling sker sedan till medarbetarna vid arbets-platsträffar. I ett mindre antal fall blir även chefläkare inkopplad och även här kan händelseanalyser och Lex Maria initieras när behov finns. När det kan vara aktuellt informeras också patienten och anhöriga om LÖF. Inkomna ärenden förmedlas till respektive verksamhetschef och man har 5 veckor på sig att återkomma till patientnämnden med svar. Under året har samarbetet och dialogen mellan förvaltningen och patientnämnden varit god och from 2017 beslutades att alla chefläkarna kommer erhålla kvartalsrapporter över samtliga ärenden som berör förvaltningen, för att möjliggöra en bättre översikt och analys. I flera regionala grupperingar har patientnämnden en adjungerad funktion vilket har varit mycket värdefullt för att systematisk arbeta för bättre kommunikation och säkrare vård. Totalt registrerade under patientnämndsärende som berör vården i Kryh (482 för 2015). Fördelningen per division var enligt följande: 245 klagomål var riktade till kirurgdivisionen, 226 till närsjukvårdsdivisionen och 165 till primärvårdsdivisionen. Antalet ärenden har ökat och chefläkarna kommer under våren 2017 ha dialogmöte med patientnämnden för att titta närmare på detta Synpunkter och klagomål Synpunkter från verksamheten ställs ibland direkt till chefläkare via brev eller telefon och besvaras då av denne ibland med särskilt utlåtande från den berörda verksamheten. Klagomål förmedlade via avvikelserapporter hanteras av enhets- och verksamhetschefer. Uppföljning av genomförda åtgärder sker internt i verksamheten till berörda enheter och ibland även till lokala patientsäkerhetsråden och vid större händelse styrgrupp patientsäkerhet. De åtgärder som beskrivs i förvaltningsövergripande handlingsplaner som upprättas vid händelseanalyser följs upp av angiven person eller chefläkaren. Återföring av information sker antingen direkt till berörda eller via ansvarig verksamhetschef till linjen. 11. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6, 7 kap har avvikelser, klagomål och allvarliga händelser dominerats av problematik avseende bemötande, läkemedel, vårdens övergångar, missad eller försenad diagnos, vårdplatsbristen, hyrpersonal och sjuksköterskebristen. Under senaste 1,5 året har också våra IT-system drabbats av upprepade haverier. Detta föranledde att IVO granskade och förde en dialog både med regionen och förvaltningarna kring detta. Dels för att säkra att reservplaner finns tillgängliga men också för att öka medvetenheten kring att problematiken finns Lex Maria anmälan Totalt anmälde förvaltningen 36 Lex Maria(LM) händelser under 2016 ( ). Ytterligare 3 LM anmälningar berörde patient som fått vård i förvaltningen men då avvikelsen inträffat på annan förvaltning anmäldes ärendet från den verksamheten. Vid division Kirurgi anmäldes en läkare som 12

13 riskindivid och vid division primärvård anmäldes en sjuksköterska och en läkare som riskindivider under året och togs ur tjänst. Antalet anmälningar fördelade sig relativt jämt över divisionerna. Närsjukvårdsdivisionen hade 12 LM anmälningar varav två för allvarlig skada/död, tre för missad eller försenad diagnos, en fallincidens och sex läkemedelsrelaterade skador. I division kirurgi anmäldes elva LM. En avseende fall, två avseende läkemedelsrelaterad skada, en pga platsbrist på IVA, en pga komplikation och sex avseende missad eller försenad diagnos. Vid primärvårdsdivisionen anmäldes tretton LM och av dessa rör hela elva fördröjd eller missad diagnos. 12. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Patientdelaktighet I händelseanalyser i samband med allvarlig vårdskada bereds patienter och anhöriga möjlighet att bli involverade. Patientråd, patientföreningar, patienter och i vissa fall anhöriga involveras i flera processer (t ex äldre, diabetes/endokrin och stroke) genom inbjudan till verksamheterna och i vissa fall också arbetsgrupper samt till föreläsningar (t ex höftskola, KOL-skola, strokeskola, parkinsonskola, hjärtskola och reuma-grupp). Under 2016 har utökade satsningar gjorts gällande samverkan med patienter, anhöriga och medborgare i patientråd för äldreprocessen som har utökats med nya medlemmar. Deltagarna är från olika kommuner i Kryh har personcentrerad vård införts på avdelning 37, avd 103/104, barnavd CSK samt på diabetes- och endokrinmottagningen. Personcentrerad vård innebär bl.a. ett partnerskap mellan vårdare, patient och anhörig vilket ger en utökad samverkan. Fokusgrupper har startat där patient och/eller anhörig deltar på medicinen i Ystad. Ett nytt arbetssätt med bedside överrapportering för ökad patient- och anhörigdelaktighet och ökad patientsäkerhet har genomförts på barnkliniken och AVA i Ystad. Liksom tidigare har brukarsamverkan genomförts på alla våra tre sjukhus där verksamhetschefer möter brukarna och patientföreningar i en dialog kring vården. I primärvården använder man sedan något år kortet Tio råd för god vård är framtaget i syfte att göra patienten delaktig och säkerställa trygghet och säkerhet i samband med vårdmötet. I slutenvården har ett annat informationsmaterial använts där patienten får information kring patientsäkerhet i broschyren Din säkerhet på sjukhus. Under året har information kring nya patientlagen varit närvarande i all introduktion av nyanställda och studenter. 13. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Strukturmått Indikatorer för säker vård Målnivå Utfall jan-dec 2016 Utfall 2015 Utlokaliserade patienter <0,5 1,06** 1,05 Öppenvårdsantibiotika (vårdcentralerna) < Följsamhet till regler för basal hygien vid patientnära >90 % 91 % 91 % arbete Följsamhet till regler för arbetskläder vid patientnära 100 % 95 % 94 % arbete Andel orala opioider >70 % 72 % 73 % Bredspektrum antibiotika vid urinvägsinfektion <10 % 9 % 8 % Penicillin V vid behandling av barn med luftvägsantibiotika >75 % 76 % 75 % Överbeläggning <1 3,32** 2,49 Utskrivningsinformation läkemedel >70 % 73 % 68 % **Innehåller underlag från 1 jan-11 dec Uppdatering av databas innebär att helårssiffror inte kan presenteras. 13

14 13.1 Utskrivningsinformation läkemedel Utskrivningsinformation minskar risken för läkemedelsfel i samband med utskrivning genom att säkra kommunikationen mellan patient och vårdgivare samt mellan de olika aktörerna i vården. Brister i informationsöverföringen om läkemedel är en stor patientsäkerhetsrisk. Antalet läkemedelsfel och sjukvårdskontakter inom tre månader halveras vid användning av utskrivningsinformation. Andelen patienter med fem eller fler läkemedel, för vilka en utskrivningsinformation genererats 2016 är 73 % jämfört med 68 % 2015 vilket innebär att man når förvaltningens och regionens målnivå som var 70 %. I projektet har man också fokuserat på kvalitetsförbättring av utskrivningsinformationen. Division Specialiserad närsjukvård har en hög och stabil nivå av andelen patienter som får utskrivningsinformation. Årsgenomsnittet för 2016 blev 81 % och genomsnittet för 2015 var 78 %. Division Kirurgi ökade kontinuerligt sin andel och landade 2016 på 64 % men fick under hösten åter en dipp. Inom denna divisionen ses relativt stora variationer mellan och inom verksamhetsområdena och vid projektets början fanns flera enheter som helt saknade utskrivningsinformation så en stor förbättring har skett. Verksamhetsområde Kirurgi Kristianstad utmärkte sig positivt och låg i nivå med närsjukvården på sina 82 % Rätt vårdnivå Vårdplatssituationen i Kryh och hela regionen har 2016 varit extrem tuff och trots många åtgärder är situationen kring vårdplatsläget fortsatt dåligt. Detta är en känd patientsäkerhetsrisk ffa utlokaliserade patienter som enligt SKLs senaste rapport löper dubbelt så stor risk för vårdskador. Förvaltningen har därför i december tagit beslut att en riskanalys avseende vårdplatsbristen ska genomföras 9 februari. För att få en följsamhet i regionala rutiner samt egna lokala handlingsplaner kopplade till överbeläggning och utlokalisering har utbildningsinsatser gjorts under året av begreppen disponibel vårdplats, överbeläggning, utlokalisering, rätt hantering i PASIS mm Antibiotikaförskrivning Användningen av antibiotika i öppenvård visar en sjunkande trend över tid, 2016 var användningen 3,4 % lägre än året innan. December 2016 var marginellt högre än 2015 men detta är beror sannolikt på skillnader i infektionsläget. Det finns en liknande trend i hela Skåne och nationellt. Vi följer också förskrivning av öppenvårdsantibiotika på sjukhusen för att följa effekten av arbetet med antibiotikastrategin som formulerats via STRAMA (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens). Under lång tid har en nedgång av antalet kurer med antibiotika setts men 2016 ses en ökning och den tror vi kan bero på är en överföring av recept från primärvårdens kvälls- och helgmottagning till akutens nya förskrivarkod som startade i januari Statistiken avseende önskad låg användning av bredspektrumantibiotika vid urinvägsinfektion hos kvinnor (gäller gruppen Kinoloner) och hög användning av Penicillin V vid luftvägsinfektioner hos barn 14

15 visar båda stabila siffror med god följsamhet. I siffror noterades under 2016 i infektionsverktyget för Skånevård Kryh att antalet antibiotika-ordinationer i slutenvård ökat med 4,13 % jämfört med samma period föregående år. I siffror antibiotikaordinationer jämfört med Vid en subanalys ser man att det har skett viss omfördelning till andra antibiotikatyper och ökning av bredare antibiotika. En anledning till detta tror man är att förekomsten av multiresistenta bakterier ökat och vi har allt fler bärare i befolkningen av bl.a. ESBL stammar Orala opioider Det regionala målet är att öka andelen perorala opioider framför plåsteranvändningen. Förvaltningen når målet på >70 %. Missbrukspotentialen för begagnade plåster har lyfts i media på senare tid och förtjänar ett fokus i vården. Använda opioidplåster innehåller 90 % av sin ursprungliga läkemedelsmängd när det byts på patienten och är därför stöldbegärliga. Detta är dels ett destruktionsproblem, att på ett säkert sätt förstöra begagnade plåster eller göra dem oanvändbara, dels en allvarlig risk för missbrukande personer. Måltalet och terapivalen hanteras vid läkemedelsgenomgångarna i både slutenvård och primärvård. Utfallen för måltalet kommuniceras också till verksamheterna med avsikten att de skall diskuteras och få genomslag i läkemedelsterapin. De finns också tillgängligt i en månatligen automatisk uppdaterad applikationer via uppföljningsverktyget QlikView. Kvot År 2014 Kvot År 2015 Kvot År 2016 Division perorala perorala perorala 2 Div Specialiserad Närsjukvård 82% 79% 78% 3 Div Kirurgi 84% 87% 89% 4 Div Primärvård 65% 69% 67% Ktyh total 70% 73% 72% Processmått 13.5 Riskbedömningar och vårdplaner Inom slutenvården utförs riskbedömningar avseende fall och trycksår och i de fall det krävs ska vårdplaner upprättas. Målet för riskbedömningar var 80 % för fall och undernäring och >95 % för trycksår. Vi når målet för fall och undernäring men tyvärr inte för trycksår vilket lett till att förvaltningen upprättat en särskild handlingsplan gällande trycksår. Inom närsjukvården gjordes riskbedömningar avseende fall hos 87 % av patienterna >65 år och i kirurgdivisionen hos 78 % (78 % i hela Region Skåne). Hos riskpatienter som identifierades upprättades en vårdplan hos 87 % i närsjukvården och hos 86 % i kirurgdivisionen (87 % i Region Skåne) När det gäller riskbedömning avseende trycksår hos patienter > 65 år gjordes i närsjukvården bedömning på 86 % och i kirurgdivisionen på 72 %. Vårdplan upprättades hos 78 % och hos 83 % i respektive division. I kirurgdivisionen följde man även riskbedömningar avseende undernäring hos patienter >65 år och 86 % av deras patienter riskbedömdes och för patienter med risk upprättades en vårdplan hos 80 % Basala hygienrutiner och klädregler Vid den nationella punktprevalensmätningen av basala hygienrutiner och klädregler våren 2016 uppmätte Skånevård Kryh en följsamhet till hygienrutiner på 91 % och klädregler 95 %. Resultatet är förbättrat jämfört med motsvarande mätning hösten 2015 (89 % respektive 94 %) och ligger över riksgenomsnittet för följsamhet på hygienrutiner (79 %). Regional punktprevalensmätning hösten 2016 visade i Kryh en följsamhet till hygienrutiner på 90 % och klädregler 96 %. Framförallt sågs i höstens mätning en förbättring inom primärvårdens följsamhet till klädregler där en tidigare informationskampanj verkat få avsedd effekt. Inom division Kirurgi identifierades några verksamheter med förbättringspotential och de har därför i sina målområden inför 2017 tagit med detta som ett viktigt mål. 15

16 12.7 Läkemedelsrelaterade fel Under 2016 har vi arbetat med förbättrad utskrivningsinformation, utbildat läkare i att hantera läkemedel i Melior och Pascal och apotekarna har genomfört tvärprofessionella läkemedelsgenomgångar. På Lasarettet i Ystad och Centralsjukhuset Kristianstad arbetar receptarier på några vårdavdelningar med läkemedelshantering, som att fylla på patientläkemedel i läkemedelsvagnar och förbereda läkemedel till hemgående patienter. Antalet receptarier i Kryh har utökats Förutom att avlasta sjuksköterskor, så att mer av deras arbetstid kan användas för patientnära arbete, blir även läkemedelshanteringen på avdelningarna effektivare och säkrare. Säkrare läkemedelshanteringsrutiner är en viktig del i vårdens rutinarbete. Här fokuseras på årlig kvalitetsgranskning på alla enheter enligt ett regionalt protokoll. Det finns en fokusgrupp för de läkemedelsanvariga sköterskorna i förvaltningen och möten anordnas två gånger per termin. Läkemedelsansvarig läkare och chefapotekare informerar då om pågående förändringar och nyheter inom läkemedelsområdet. Under 2016 har mycket av informationen handlat om omställning till nytt läkemedelsförsörjningsavtal. Även avvikelser rörande läkemedelshantering återkopplas här. Inom Kryh finns ett läkemedelsnätverk där representanter för primärvård, ASIH, sjukhusen och kommunerna möts. Målsättningen är att minimera problem för patienterna och deras läkemedelsanvändning i övergång mellan olika enheter och mellan olika vårdformer. Ett konkret exempel på detta är en övergripande rutin i Kryh för hur diabetespatienternas insulindosering och blodsockervärden ska hanteras i slutenvården. Ett annat exempel är identifiering av de brister som finns i hantering av ordinationsverktygen och som ett resultat av detta införande av strukturerad utbildning på ordinationsverktygen i Melior och Pascal. Under året har medarbetare inom verksamhetsområde Barn och ungdom deltagit i arbetet med att anpassa eped, som är en nationell erfarenhets och evidensbaserad databas för barnläkemedel, till skånska förhållanden och de har även deltagit i arbetet med att ta fram Meliors nya barnläkemedelsmodul. Under våren 2016 slutfördes det förbättringsprojekt med fokus läkemedel som startade under hösten De fem teamen från de båda slutenvårdsdivisionerna arbetade i första hand med att minska fel som uppstår i samband med administration av läkemedel eller hemgångar från slutenvården. Arbetet ledde till en identifiering av vilka fel som är mest frekvent förekommande och vilka åtgärder man kan genomföras för att förhindra detta. Ett av teamen tog också fram en checklista för hemgångar som nu tagits i praktiskt bruk. Resultatmått 13.8 Trycksår under vårdtiden Region Skånes mål för andel patienter med trycksår kategori 2 till 4 uppkomna under vårdtiden är fastställt till mindre än 5 %. Skånevård Kryh uppnår vid mätning våren 2016 målet för sjukhusdivisionerna och vid mätning hösten 2016 för samtliga divisioner, inklusive den palliativa vården. I april 2016 fastställde Skånevård Kryh handlingsplan trycksår. I nationell punktprevalensmätning trycksår, som i Skånevård Kryh genomfördes den 9 mars 2016, låg andelen trycksår kategori 2 till 4 inom sjukhusdivisionerna på 4,6 %. Det var en ökning från höstens mätning då motsvarande siffra var 4,1 %. Inom den palliativa vården var andelen 18,8 % i mars 2016 jämfört med 13,8 % vid mätning hösten Vid närmare analys av resultatet framgick att antalet patienter med trycksår ökat men antalet trycksår (kategori 2 till 4) minskat (från 59 till 53). Det vill säga fler patienter med trycksår men färre och mindre allvarliga trycksår per patient. Vid sammanställning av resultat från punktprevalensmätning identifierades utvecklingsbehov kring dokumentation av de trycksår som patienterna har vid ankomst till sjukhus. Utbildningsmaterial kring dokumentation utarbetades och användes vid återkoppling av resultat till enheter. Utifrån enhetsspecifika handlingsplaner genomförde avdelningar med hög andel trycksår i nationella punktprevalensmätningen, extra enhetsspecifika mätningar i maj Resultatet visade total andel patienter med trycksår (kategori 1 till 4) på 2,5 % (inga uppkomna under vårdtid) jämfört med 23 % i nationell mätning. Regional punktprevalensmätning trycksår genomfördes den 5 oktober Den visade på andelen patienter med trycksår kategori 2 till 4 inom 16

17 sjukhusdivisionerna på 2,6 %. Inom den palliativa vården var andelen 3,7 procent. Vid analys av resultat sågs en halvering av antal trycksår kategori 1 jämfört med föregående mätning och färre antal allvarliga trycksårkategori 2 till 4 för andra mätningen i rad. Vid granskning av journaler sågs en tydlig förbättring i dokumentation av trycksår efter utbildningsaktiviteterna Vårdrelaterade infektioner Infektionsverktyget har införts i hela förvaltningen inom slutenvården och redan 2015 registrerades 3253 vårdrelaterade infektioner i verktyget. I februari 2016 startade även de Palliativa enheterna sin rapportering. Förvaltningen har under 2016 kunnat få ut månadsdata på antalet vårdrelaterade infektioner i förhållande till antalet vårdtillfällen på övergripande nivå ner till verksamhetsområde. Under året har i regionen mappning genomförts ner till enhetsnivå. En valideringskontroll i Skånevård Kryh är gjord där en manuell kontroll av journaldata vid tre enheter genomförts och utifrån resultatet har förbättringsförslag tagits fram och förts ut i linjen för att öka verktygets tillförlitlighet. Vårdrelaterade infektioner (VRI) och smittspridning har minskat och förvaltningen når målet. Antalet VRI i infektionsverktyget har minskat med 1,4 % och det är framförallt djupa postoperativa infektioner och infektioner med tarmbakterien Clostridium som minskat. Se tabell nedan. Den nationella punktprevalensmätningen av vårdrelaterade infektioner (VRI) genomfördes den 6 april. Andelen patienter med VRI hade vid mätningen minskat från 9 % till 8,7 % jämfört med föregående mätning. Antalet vårdrelaterade infektioner rapporterade i Infektionsverktyget (Palliativ vård ej med, påbörjade rapportering i infektionsverktyget februari 2016) Infektion Antal VRI Antal VRI Förändring antal 2015 till Lunginflammation Urinvägsinfektion med feber Urinvägsinfektion utan feber Vårdrelaterad sepsis med okänt fokus Ytlig postoperativ infektion Djup postoperativ infektion Infektion med Clostridium difficile Annan vårdrelaterad infektion Totalt antal vårdrelaterade infektioner Förändring i % jämfört med föregående år. 1,4 % Efter tidigare lokalt utbrott på Lasarettet i Ystad med en särskilt aggressiv bakteriestam av Clostridier för några år sedan, har stora insatser genomförts både lokalt i Ystad och i hela förvaltningen. Utbyte av möbler på förvaltningens alla vårdavdelningar till hela, mer hygieniska, avtorkningsbara och lättstädade möbler har påbörjats. Information och utbildningsinsatser har genomförts i hela Kryh för ökad information kring städning, behandling och hantering av smittor för olika yrkesgrupp, både medarbetarna i verksamheterna och chefer. Förvaltningen har idag en ökad transparens för aktuella smittor där det aktuella smittläget dagligen lyfts till chefer, medarbetarna, på vårdplatsmöten och i kommunikationen mellan sjukhusen. Antalet vårdrelaterade infektioner har nu mätbart minskat och insatserna tycks ha fått avsedd effekt. Under julhelgen prövades detta då en patient som vårdades vid förvaltningen visade sig ha den aggressiva varianten av tarmbakterien Clostridier. (Denna subtyp är nu etablerad i landet men fortfarande mycket sällsynt). Patienten kunde i detta fall snabbt informeras, isoleras och även vårdpersonal och chefer informerades liksom närliggande sjukhus, vilket ledde till att ingen annan patient smittades och patienten kunde få ett snabbt och korrekt omhändertagande. Detta visar än en gång att den åtgärdsplan som i samband med utbrottet för något år sedan genomfördes inom förvaltningen, gett avsedd effekt. 17

18 Måluppfyllelse Skånevård Kryhs egna patentsäkerhetsmål 2016: Antalet vårdskador minskade 2016 i förvaltningen och enligt markörbaserad journalgranskning av 420 journaler har antalet vårdskador i slutenvården/1000 gått från 8,6 (2014)- 9,7 (2015) och nu sjunkit till 5,6. Vi kan också konstatera att alla verksamheter uppfyller målet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Målet att genomföra patientsäkerhetsdialoger mellan chefläkare/chefsjuksköterska och företrädare för samtliga verksamhetsområden har delvis uppfyllts då dialoger i flera former startats runt om i förvaltningen och varit uppskattade. Planen är att dessa fortsätter och ökar i omfattning Målsättningen att fortsätta arbetet med en säkerhetskultur utan skuldbeläggande förhållningssätt till rapportering av avvikande händelser/vårdskador har fortsatt med workshop, utbildningar och informationsträffar till studenter, medarbetare under introduktion, medarbetarna och chefer i olika former som redovisats längre fram i patientsäkerhetsberättelsen. Fortsatt arbete med implementeringen av avvikelsesystemet AvIC och introduktion av FRAM (Funktionell Resonans Analys Metod) i det kontinuerliga förbättringsarbetet har pågått under året men genomlysning visar att ledtiderna är fortsatt långa och medarbetarna fortfarande har svårigheter med avvikelsesystemet. Förvaltningens första FRAM analys är gjord och har presenterats. Spridning inom divisionen av begreppet personcentrerad vård har fortsatt och avd 37 i Hässleholm, avd 103/104, diabetes och endokrinmottagningen och barnavdelningen i Kristianstad har nu också startat Målet att verka för att rapporter från infektionsverktyget ska kunna erhållas på verksamhetsenhetsnivå dvs mappning sker ner till enhetsnivå och nyligen var mappningen klar och nu ska bara systemet kopplas på. Systematiserad utbildning i Meliors läkemedelsmodul både för nyanställda och befintliga läkare pågår och kommer fortsätta. Även en obligatorisk fortbildning i PASCAL för samtliga läkare i Kryh har genomförts En förvaltningsövergripande handlingsplan för att minska risken för trycksår har tagits fram Måluppfyllelse lokala patientsäkerhetsmål per division 2016: Division närsjukvård har inte nått målsättning att minska antalet överbeläggningar och utlokaliserade patienter då det var extrem vårdplatssituation i hela Skåne men de har säkrat rutiner för detta. Planerat förbättringsprojekt är avseende urinkatetrar (KAD) startade nyligen och projektet perifera venkatetrar (PVK) är genomfört och avslutat och här såg man stora vinster. Andel PVK med tromboflebit sjönk mellan mätningarna före och efter från 7,0 till 4,3 % och andelen oanvända PVK halverades från 26,0 till 12,9 % mellan mätningarna. Andelen PVK som dokumenterats steg från 70,6 till 87,1% och andelen PVK som hade dokumenterad indikation ökade från 15,8 till 22,5%. Till våren görs en liknande uppföljande mätning av KAD projektet. Utskrivningsprojektet är genomfört och avslutat och har säkrat bättre kvalitet och att fler erhåller utskrivningsinformation och barnkliniken har varit aktiva i utvecklingen av eped som planerat. Division Primärvård hade en målsättning att varje verksamhet ska ta fram egna mål, strategier och åtgärder för patientsäkerhetsarbete lokalt vilket har uppnåtts och detta har också redovisats och diskuterats under de patientsäkerhetsdialoger man haft. De strävade också 2016 efter att öka användning av det regionala avvikelsehanteringssystemet AvIC vilket man uppnått då 17 % fler avvikelser registrerades 2016 jmf med En särskild satsning kring följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler har genomförts och man har uppnått en väldigt stor förbättring och når glädjande 95 % men inte ända fram till önskad nivå på 100 %. 18

19 Division Kirurgi hade som mål att rikta sin markörbaserade journalgranskning mot dödsfall under 2016 vilket gjordes och även ledde till några händelseanalyser för att öka förståelsen och möjliggöra förbättringar av systemfel. Divisionen arbetade också vidare med de säkerhetsronder som infördes under 2015 och dessa har dessutom spridit sig till andra sjukhusdivisionen. Målet att utreda möjligheten att öppna intermediärvårdsplatser gjordes multidisciplinärt med övriga verksamheter men ligger vilande då man 2016 istället valde att prioritera starten av en MAVA enhet för att minska utlokaliserade medicinpatienter på kirurgavdelningarna och minska överbeläggningarna på medicin. 14. Övergripande mål och strategier för kommande år 14.1 Region Skånes uppdrag för Säker hälso- och sjukvård Patientsäkerhet är högsta prioritet inom Region Skåne och nollvision gäller avseende uppkomst av vårdskador. En hög patientsäkerhet bygger på en god arbetsmiljö och en bra säkerhetskultur. Säkerhetskulturen ska kontinuerligt stärkas genom ett strukturerat förbättringsarbete. All vård som erbjuds ska vara av god hygienisk standard och av hög medicinsk kvalitet. God städning är centralt och nya städstandards ska införas. Chefer och medarbetare ska ha kunskap om rutiner för att identifiera, analysera, bedöma och åtgärda orsaker som kan leda till vårdskada. Vidtagna åtgärder ska följas upp för att se att de haft avsedd effekt. Vårdskador ska förhindras genom ett aktivt riskförebyggande arbete. För att utveckla nya och bättre arbetsmetoder ska patienten och närstående ses som viktiga aktörer och i större utsträckning involveras i det systematiska patientsäkerhetsarbetet, detta ska omfatta även den psykiatriska vården. Ett bra bemötande av patienten främjar också patientsäkerheten. Viktiga områden att fokusera på är exempelvis att förebygga läkemedelsrelaterade problem, vårdrelaterade infektioner, trycksår, fallolyckor och ohälsa i munnen. Patienten i sluten vård ska erbjudas vårdplats på korrekt vårdnivå och förflyttning ska ske endast av medicinska skäl. Ett verktyg för detta är att förbättra uppföljningen av avvikelser och att öka antalet medicinska revisioner. Samarbetet och kommunikationen såväl inom organisationen som mellan vårdgivare ska förbättras. Antalet patienter inom slutenvård som får utskrivningsinformation ska öka liksom antalet som får läkemedelsgenomgångar inom både slutenvård och öppenvård. Utskrivningsinformationen ska vara begriplig för patienten och kvaliteten i denna ska öka. Det finns en patientsäkerhetsrisk gällande inaktuella och inkorrekta läkemedelslistor och alla verksamheter ska arbeta för att förbättra detta. Det påbörjade arbetet med läkemedelsgenomgångar i psykiatrin ska fortsätta. Resistensutvecklingen för antibiotika måste minimeras. Detta innebär att Stramas 10 punktsprogram för minskad antibiotikaresistens ska vara ledande inom all hälso- och sjukvård, och regionala rekommendationer avseende förskrivning av antibiotika, ska följas. Den ökade migrationen bidrar till ett infektionspanorama i förändring. Hälsoundersökningar ska erbjudas för att uppmärksamma eventuell ohälsa och behov av smittskyddsåtgärder. Hälso- och sjukvården ska ha rutiner för att förebygga, identifiera och behandla undernäring. På så sätt kan nutritionsrelaterade vårdskador förhindras, risken för sjuklighet och komplikationer minska samt förutsättningar för annan vård och behandling optimeras. Övergripande mål för Region Skåne avseende säker vård Patienten i sluten vård ska erbjudas vårdplats på korrekt vårdnivå och förflyttning ska ske endast av medicinska skäl Inga trycksår ska uppkomma under vårdtiden Vårdrelaterade infektioner ska minska jämfört med tidigare år Följsamheten till riktlinjer för antibiotikaförskrivning ska öka 19

20 Obligatoriska utbildningar i Region Skåne 2017 som rör patientsäkerhetsområdet: Hjärt-lungräddning (HLR) för all personal inom samtliga förvaltningar proact för läkare, sjuksköterskor och undersköterskor med patientnära arbete inom samtliga sjukvårdsförvaltningar Säker läkemedelshantering för nyanställda läkare och sjuksköterskor inom samtliga sjukvårdsförvaltningar Kurs i akutsjukvård för AT-läkare 14.2 Viktiga strategiska patientsäkerhetsområde för förvaltningen 2017: Läkemedelsområdet Patientindividuella doser (PiD), läkemedelsavstämningar och genomgångar samt utskrivningsinformation och utbildningar i läkemedelsmodulen i melior Rätt patient på rätt plats Andelen vårdtillfällen där patienter utlokaliseras ökar och då frekvensen vårdskador är dubbelt så hög för utlokaliserade patienter utgör de en patientsäkerhetsrisk som vi måste arbeta mot. Förbättringsarbete och fokus avseende urinkatetrar Munhälsa - Övergripande mål hälso- och sjukvårdsuppdraget Rätt använd kompetens (RAK) - RAK-projektet avslutat men arbetet fortgå med att optimera arbetet för varje yrkeskategori och i detta ingår också behov av arbetstidskartläggning 14.3 Lokala patientsäkerhetsmål för divisionerna: Primärvårdsdivisionen har tre målområden. Alla verksamhetschefer ska arbeta med förbättringsarbete med tyngdpunkt på riskanalyser, egenkontroll, avvikelser och förbättrade processer och rutiner. Man ska även jobba med ledtider för avvikelsehanteringen och har satt som mål att nå 100 % följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. Kirurgdivisionen har satt som mål att minska antalet överbeläggningar och utlokaliserade patienter, att fortsatt hålla fokus på läkemedelsskador, VRI, fall och trycksår, att införa säker läkemedelshantering PiD, fokusera på förbättrad användning av urinkatetrar samt öka följsamheten till basala hygienrutiner. Närsjukvårdsdivisionen Minimera omflyttning av patienter och attrahera/behålla medarbetare är divisionens huvudmål. Andra prioriterade områden är förbättringskunskap och att delta i förbättringsarbete, införa kompetenskort för undersköterskor. Minska utlokaliserade patienter, utöka antibiotika stewarship och införa en säkrare läkemedelshantering med PiD. Nystarta patientprocesserna och utöka dem med en endokarditprocess. 20