Patientsäkerhetsberättelse Skånevård Sund 2017
|
|
- Erika Eklund
- för 6 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Patientsäkerhetsberättelse Skånevård Sund 2017
2 Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 5 Struktur för uppföljning/utvärdering... 6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet. 6 Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Informationssäkerhet Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Klagomål och synpunkter Samverkan med patienter och närstående Sammanställning och analys Resultat Måluppfyllelse Övergripande mål och strategier för
3 Sammanfattning Välkommen att ta del av Skånevård Sunds patientsäkerhetsberättelse för Här beskriver vi drygt 8000 medarbetares arbete för att ge patienterna en god och säker vård. Ytterligare fördjupning hittar du i Skånevård Sunds årsberättelse och i verksamheternas egna förenklade patientsäkerhetsberättelser. Viktiga händelser och aktiviteter under året 2017: Ledningssystemet för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har vi fortsatt att utveckla inom förvaltningens tre divisioner. Välfungerande strukturer och processer finns i allt fler verksamheter. Gröna korset (GK) är infört i stora delar av förvaltningen. De verksamheter inom somatisk sjukhusvård som ännu inte har genomfört GK planerar att genomföra det under Förvaltningen uppfyller målen att minska trycksår och falltillbud och är mycket nära STRA- MAS mål för totalt antibiotikatryck. Andelen riskbedömningar och vårdplaner ökar men målen nås ännu inte helt. Följsamheten till BHK når vi inte och variationen inom förvaltningen är stor. Det finns inga data som talar för en säker minskning av vårdrelaterade infektioner i förvaltningen. Infektionsverktyget har ännu avsevärda brister och fungerar inte som ett stöd för verksamheternas arbete. Problemet med överbeläggningar inom psykiatri och somatisk sjukvård har fortsatt under det gångna året. Överflyttning av IVA-patienter på grund av resursbrist är ett ökande riskområde. Jan Bleckert Catharina Borna Johan Hiselius Martin Hultén Jessica Hultgren Ann Svensson Annika Widerberg Failure the greatest teacher is - Yoda 3
4 Övergripande mål och strategier Region Skånes värderingar vägleder oss i våra vardagliga beslut, vårt bemötande och hur vi förhåller oss till varandra, våra patienter och kunder. Vi vill att en stark säkerhetskultur ska prägla hela vår organisation och genomsyra allt vi gör. En organisation med stark säkerhetskultur präglas av riskmedvetenhet, engagemang och ständigt lärande på alla ledningsnivåer och hos alla medarbetare. Region Skånes värderingar Välkomnande Vi möter andra som vi själva vill bli bemötta. Vi är öppna i sinnet och inbjuder till samarbete och nya idéer. Omtanke och respekt Vi bryr oss om. Vi visar hänsyn till våra medmänniskor och den omgivning vi lever i. Drivande Vi visar nyfikenhet och tar initiativ. Vi vill, vågar och agerar. Vi tar ansvar och vill göra skillnad. Patientsäkerheten i förvaltningen är prioriterad och förutsättningarna för att minska risker sker genom ett systematiskt arbete enligt förvaltningens ledningssystem för patientsäkerhet. Under 2017 har vissa delar verksamheterna fokuserat på ökad delaktighet för patienter och närstående samt en ökad och gynnsam patientsäkerhetskultur, kopplat till kända riskområden. Alla chefer och medarbetare i förvaltningen ska sträva efter en hög patientsäkerhet och medverka till en god patientsäkerhetskultur. Arbetet ställer krav på långsiktighet och systematik. Skånevård Sunds övergripande patientsäkerhetsmål 2017 Patienter i slutenvården ska erbjudas vårdplats på korrekt vårdnivå och förflyttning ske endast av medicinska skäl. Säkra övergångar mellan heldygnsvård och öppenvård Inga trycksår ska uppkomma under vårdtiden Vårdrelaterade infektioner ska minska jämfört med föregående år. Följsamheter till basala hygienriktlinjer ska öka Följsamheten till riktlinjer för antibiotikaförskrivning ska öka. Läkemedelsrelaterade fel ska minska genom ett fortsatt systematiskt arbete med läkemedelsavstämningar, läkemedelsgenomgångar, utskrivningsinformation och utbildning. Fallolyckor hos äldre ska minska. Patienter med risk för undernäring ska identifieras och adekvata åtgärder sättas in i enlighet med vårdprogram. Vårdnära suicid skall minska Ökat patient och närståendeinflytande 4
5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Skånevård Sund är en av Region Skånes fyra hälso- och sjukvårdsförvaltningar och består av tre divisioner: primärvård, psykiatri och somatisk sjukhusvård. Geografiskt omfattar förvaltningen primärvården i västra Skåne, sjukhusen i Helsingborg, Landskrona, Trelleborg, Ängelholm (utöver Hälsostaden som är en egen förvaltning), Psykiatri Skåne och Centrum för primärvårdsforskning. Varje medarbetare i hälso- och sjukvården arbetar utifrån sin yrkeskompetens och har ett särskilt patientsäkerhetsansvar genom att kontinuerligt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet. Det innebär ett ansvar att delta i framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder, risk- och avvikelserapportering och uppföljning av mål och resultat. Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för och leder det lokala systematiska patientsäkerhetsarbetet på enheterna inom verksamhetsområdet. Inom psykiatrin och somatisk sjukhusvård finns det sedan några år tillbaka välutvecklade nätverk med patientsäkerhetshandläggare/samordnare och ombud som stöd till linjeorganisationen. Nätverken är viktiga motorer i verksamheternas praktiska patientsäkerhetsarbete. I förvaltningen finns också nätverk med ansvar för specifika patientsäkerhetsområden. Nätverken för dokumentation, läkemedel, hygien, journalgranskning, psykiatrisk tvångsvård, risk-och händelseanalyser är några exempel. Inom psykiatrin deltar verksamheternas chefsöverläkare i ledningsarbetet och har ansvar för att driva patientsäkerhetsfrågor samt har det yttersta lagstadgade ansvaret för den psykiatriska tvångsvården inom sitt definierade verksamhetsområde. Psykiatrins chefläkare ansvarar för att driva och sammankalla nätverket för regionens chefsöverläkare. I verksamheter som bedriver psykiatrisk tvångsvård finns dessutom utsett en säkerhetsansvarig som samarbetar med chefsöverläkare och verksamhetschef i säkerhetsfrågor. Förvaltningens fyra chefläkare ingår i en medicinsk kompetensgrupp under ledning av chef för verksamhetsutveckling (CVU) som i sin tur är direkt underställd förvaltningschefen. Chefläkarna arbetar kliniskt inom sitt specialistområde och är representerade i divisionernas ledningsgrupper. I den medicinska kompetensgruppen ingår också chefsapotekare, chefsjuksköterska och hälso- och sjukvårdsstrateg samt chef för verksamhetsnära stöd. På regional nivå leder chefläkare med stab Region Skånes strategiska patientsäkerhetsarbete. Kontinuerliga möten sker med regionens samtliga chefläkare. Koncernrådet för patientsäkerhet ska på regiondirektörens uppdrag utveckla, koordinera, och verkställa särskilt definierade arbetsuppgifter inom området patientsäkerhet. Chefssjuksköterska representerar tillsammans med två chefläkare förvaltningen i koncernrådet för patientsäkerhet. På nationell nivå deltar psykiatrins chefläkare i styrgrupp för kvalitetsregister och är sammankallande för nationellt nätverk av psykiatrichefläkare. 5
6 Struktur för uppföljning/utvärdering Struktur för uppföljning och utvärdering finns beskrivna i divisionernas ledningssystem för patientsäkerhet. Ledningens uppföljning av verksamheternas patientsäkerhetsarbete sker i dialoger på förvaltnings- och divisionsledningsnivå. Uppföljning sker också vid patientsäkerhetsdialoger, patientsäkerhetsronder och i samband med uppföljning av patientsäkerhetsmål, återkoppling efter punktprevalensmätningar och i samband med kvalitetskontroller av verksamheternas läkemedelsanvändning. Primärvården följer vi ett antal indikatorer i Region Skånes Qlikview-applikation månatligen. Hemvisten för patientsäkerhet är en viktig kommunikationskanal i divisionen för somatisk sjukhusvård. Vårdskador Vårdskador följs upp genom AvIC (avvikelsehanteringssystemet), markörbaserad journalgranskning på förvaltnings- och verksamhetsnivå, Lex Maria-anmälningar, händelseanalyser samt postoperativ komplikationsregistrering. Vidare bidrar Gröna korset, punktprevalensmätningar av vårdrelaterade infektioner och trycksår till att ge en bild av vårdskadepanoramat och är viktiga delar i ökad riskmedvetenhet och lärande. Med hjälp av IT-stödet Infektionsverktyget ska vi kunna följa upp vårdrelaterade infektioner på enhetsnivå men detta har hittills inte varit möjligt. Verktyget är i nuläget enbart användbart för att följa begränsade data på förvaltnings- och verksamhetsnivå. Regionalt arbete pågår för att möjliggöra uppföljning på enhetsnivå. Överbeläggningar och utlokaliserade patienter Ett regionalt IT-stöd möjliggör kontinuerlig uppföljning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter. Division somatisk sjukhusvård följer dessutom upp antalet utlokaliserade patienter på akutmottagningen i Helsingborg kontinuerligt. Vårdplatsmöten i Helsingborg genomförs i form Daglig styrning där samtliga enhetschefer, vårdplatskoordinator och driftschef deltar. Det finns också en regional organisation för att samordna vårdplatserna där tjänsteman i beredskap och regional läkare i beredskap deltar tillsammans med förvaltningarna. I division psykiatri finns regionövergripande dagligt samarbete mellan vårdplatskoordinatorer så att hela Skånes vårdplatser utnyttjas optimalt. Läkemedelshanteringen Läkemedelshanteringen följs upp årligen genom en webbaserad enkät. Samordning och analys av resultatet sker via apotekare inom Kvalitetsenheten för Läkemedel i Region Skåne. Under en period från september till november bytte Region Skåne läkemedelsleverantör. Parallellt med bytet införde Region Skåne ett eget beställningssystem för e-handel av bland annat läkemedel. Bytet av leverantör har medfört vissa leveransproblem som dock har stabiliserat sig. Under samma period har marknaden nationellt präglats av ett ovanligt stort antal leveransproblem av basläkemedel från läkemedelsindustrin. Den kliniska farmacin har under året fått stå tillbaka på grund av arbetet med byte av läkemedelsleverantör, vilket resulterat i en minskning av antalet läkemedelsgenomgångar med cirka 22 %. Enheten för Läkemedelstyrning har under året på sedvanligt sätt besökt förvaltningens verksamheter och återkopplat data kring läkemedelsanvändning och förskrivningsmönster samt utbildat för bättre läkemedelsanvändning. Psykiatrin fortsätter sitt aktiva arbete med Divisionsplan för läkemedel. Under året har den kliniska farmacin gått från projekt och utvärdering till att nu ha en, om än liten, permanent bemanning. Under maj månad genomförde vi en regionalt koordinerad punktprevalensmätning för aktuella läkemedelslistor. Den visade att ungefär 75 % av patienterna hade en felaktig läkemedelslista som inte upptäckts vid vårdtillfället. Vår förvaltning bidrog med cirka 90 av de 300 undersökta patientjournalerna. 6
7 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Verksamheterna bedriver det praktiska arbetet under ledning av verksamhetschefen. Förvaltnings- och divisionsledning ger via chefläkare, chefsjuksköterskor och patientsäkerhetsamordnare övergripande riktlinjer för arbetet och stödjer verksamheterna. Patientsäkerhetsfrågor finns med på agendan vid ledningsgruppsmöten både på förvaltnings-, divisions- och verksamhetsnivå. Inom flera verksamhetsområden finns patientsäkerhetsråd med verksamhetschef, enhetschefer, apotekare och representanter från vårdpersonalen. Patientsäkerhetsdialoger och patientsäkerhetsronder genomförs i alla verksamheter. Primärvården har under året haft två gemensamma utbildningsdagar i patientsäkerhets för chefer och medicinska rådgivare i samverkan med primärvården Skånevård KryYH och två nätverksmöten med medicinska rådgivare inom primärvården i Sund. Exempel på åtgärder för ökad patientsäkerhet för barn Åtgärdspaket för att effektivisera journalutskrifter. Utveckling av återbesöksmottagningar för att möta vårdbehovet på ett säkert sätt Under 2016/2017 har man genomfört en förändring i val av sedering av barn som genomgår MR-undersökning. Barnen sövs med nasalt dexmedetomidine (Dexdor R ). Detta innebär ett skonsamt alternativ för barnet och kortare tid för undersökning vilket har medfört att väntetiden för MR har kortats från 18 månader till ca 6 v. Inom psykiatrin har tvångsåtgärder i vården av barn minskat med 90 %. På såväl regional som förvaltningsnivå har vårdplatssituationen varit mycket ansträngd. Den omfattande ombyggnaden av Helsingborgs lasarett har varit en starkt bidragande faktor. Arbetet med så kalla Daglig styrning i Helsingborg har varit framgångsrikt och vi planerar att utöka även till helgerna under det kommande året. Inför infektionssäsongen tog vi fram en säsongsplan för att säkerställa ett tillräckligt antal vårdplatser. Exempel på åtgärder förbättrat omhändertagande vid stroke Under 2016 startade projektet Sjukhusansluten Neurologisk Hemrehabilitering (SNH). Projektet har pågått under hela 2017 och kommer även att löpa vidare under Patienter boende i Helsingborgs stad med lätta till måttliga strokesymtom och rehabiliteringspotential identifieras på avdelningen och rehabiliteras med hjälp av sjukgymnast, arbetsterapeut och sjuksköterska i hemmet under ca 4 veckor. I november 2017 flyttade äntligen strokeavdelningen till ändamålsenliga, nyrenoverade lokaler med enkelrum, övervakningsplatser och ett fint träningskök. Inom akutsjukvården har vi vidtagit ett antal åtgärder för att uppnå en ökad patientsäkerhet inom akutsjukvård: Gröna Korset är implementerat på akutmottagningen och arbete pågår att modifiera principen till en ambulanskontext. Under året har ambulansenheten utbildat samtliga medarbetare i förhållningssättet personcentrerad vård. Inom verksamheten finns en etablerad tvärprofessionell Patientsäkerhetsgrupp som handlägger ärenden kvalitets-och säkerhetshöjande syfte. Var 6:e månad följs allvarligare händelser upp för att säkerställa att planerade åtgärder blivit genomförda. Sepsis är ett fokusområde. Målet är att patienter med misstänkt sepsis skall vara blododlade och antibiotikabehandlade inom 1 timme. För 2017 uppfylldes målet till 98,2 % och mediantiden var 22 minuter. Daglig träning enligt principen Low dose High frequence påbörjades under 2016 och har framgångsrikt fortsatt under
8 Utbildning av ambulanssjukvårdare för bättre bemötande och insatser för psykiskt sjuka. Åtgärder för att minska suicid Ny handlingsplan för suicidprevention har tagits fram Nya riktlinjer för suicidriskbedömning och hantering av suicidnära Suicidpreventivt återbesök inom 8 dagar i Psykiatrin Utbildning i suicidprevention och suicidriskbedömning, SPiSS Säkerställning av åtgärdsprogram i verksamhetsdialog Nya riktlinjer för strukturerad suicidriskbedömning vid fysiskt möte och vid telefonrådgivning är införda i primärvården. Övriga insatser i Psykiatrin under 2017 Nybildad patientsäkerhetsorganisation med utbildade patientsäkerhetsombud på alla enheter. Obligatorisk utbildning till divisionens nytillkomna patientsäkerhetsombud. Gröna korset infört som ny metod i patientsäkerhetsarbetet på samtliga enheter. Samarbete/ utvecklingsarbete med polis och kriminalvård för bättre bemötande, insatser och transporter för psykiskt sjuka. Markörbaserad journalgranskning breddinfört. Arbete för standardiserade vårdprocesser Exempel på åtgärder för att förebygga trycksår Systematiskt arbete pågår för att förhindra att trycksår uppstår under vårdtiden. Sund har tagit fram ett gemensamt vändschema som stöd för täta lägesförändringar. Alla madrasser är av tryckavlastande/tryckutjämnande modell. Rutiner finns för att madrasserna inspekteras kontinuerlig avseende duglighet. Flera verksamheter följer upp effekten av det förebyggande arbetet genom lokala mätningar av trycksår månatligen, samt genom journalgranskning. Intensivvårdsavdelningen i Helsingborg har skapat en specifik rutin för den specifika patientkategorin. Exempel på åtgärder för att minska vårdrelaterade infektioner. Säsongsplan för 2017/2018 har tagits fram för att säkerställa tillräckligt antal vårdplatser under infektionssäsongen och minimera risken för smittspridning bland patienter och personal. En regionalt initierad genomlysning av hygiensituationen inom endoskopiverksamheterna har genomförts. De brister som identifierats inom förvaltningen kommer att vara åtgärdade under första delen av Bla kommer ventilerade torkskåp att installeras på samtliga endoskopienheter. Ett flertal åtgärder har vidtagits för att minska VRI i samband med operationer Trelleborg, bla ändrade kläd- och uppdukningsrutiner, innertaksbyte i en op-sal och förbättrad ventilation. Ett regionalt arbete pågår med att ta fram ett serviceavtal mellan vården och regionfastigheter som reglerar drift och underhåll av ventilationssystem för op-rum för att minska risken för VRI. Antibiotikaronder har utökats. Ronder genomförs nu på samtliga internmedicinska enheter och ortopeden i Helsingborg. PPM-mätning PVK har genomförts. Resultaten har föranlett intensifierade åtgärder för att förebygga PVK-relaterade tromboflebiter och infektioner. Hygiendialoger genomförs årligen i alla verksamheter och vårdhygien går ronder var 18:e månad. 8
9 Exempel på utförda aktiviteter och åtgärder för att främja en god patientsäkerhetskultur Gröna Korset är infört på flera nivåer inom förvaltningen. Information inom området patientsäkerhet synliggörs via white-boardtavla väl synlig för medarbetare inom kirurgisk verksamhet. Psykiatrisk och kirurgisk verksamhet distribuerar informationsbladet Patientsäkerhets-Nytt till alla medarbetare. De flesta verksamheter har haft internutbildning i hur och varför avvikelser ska registreras. Rutiner för återkoppling och uppföljning har implementerats. Division somatisk vård har haft en heldagsutbildning för alla handläggare och ombud där fokus låg på bemötande och kvalitet. Primärvården har tagit fram en digital variant av Gröna Korset för redovisning av anmälda händelser enligt Lex Maria vid divisionens månatliga möten med verksamhetscheferna och därefter i dialogform på APT eller andra mötesformer på respektive enhet. Åtgärder för att minska suicid Ny handlingsplan för suicidprevention har tagits fram Nya riktlinjer för suicidriskbedömning och hantering av suicidnära Suicidpreventivt återbesök inom 8 dagar i Psykiatrin Utbildning i suicidprevention och suicidriskbedömning, SPiSS Säkerställning av åtgärdsprogram i verksamhetsdialog Nya riktlinjer för strukturerad suicidriskbedömning vid fysiskt möte och vid telefonrådgivning är införda i primärvård För att minska läkemedelsfel och kvalitetsbristkostnader för patienter med dosläkemedel har förvaltningen tagit fram ett tryckt lathund till ordinationsverktyget Pascal för läkarna inom den specialiserade vården. 9
10 Uppföljning genom egenkontroll Egenkontroll sker på såväl förvaltnings-, divisions- och verksamhetsnivå. Här följer exempel på källor för systematisk uppföljning och utvärdering av våra verksamheter. Ett digitalt verktyg utarbetades 2016 och används för att enkelt kunna mäta och följa upp viktiga kvalitetsmått inom den specialiserade somatiska vården. Vi kommunicerar resultaten på regionens intranät, nätverksträffar, månads- och tertialuppföljningar och i årsberättelser. Resultaten diskuteras och följs upp vid Patientsäkerhetsdialog, som företas en gång per år inom varje verksamhetsområde, månatligen inom psykiatrin. Somatisk sjukhusvård genomför även patientsäkerhetsronder årligen. Patientrelaterade avvikelser följs löpande i alla verksamheter. Psykiatrins samtliga avvikelser dubbelkontrolleras/sorteras i divisionsledning Klagomålshantering via IVO, patientnämnd och direkta synpunkter och klagomål till verksamheten. Mätning av följsamhet till basal hygien och klädregler (PPM-BHK) två gånger årligen i alla verksamheter. Månatliga lokala hygienmätningar har skett i flera verksamheter. Mätning av vårdrelaterade infektioner (PPM-VRI) en gång årligen. Mätning av trycksår (PPM-Trycksår) två gånger årligen. Månatliga, lokala trycksårsmätningar har genomförts i flera verksamheter. Totalt antibiotikatryck inom primärvården månatligen. Markörbaserad journalgranskning (MJG) sker inom samtliga somatiska slutenvårdsenheter inklusive barnverksamheten samt inom psykiatrin. Överbeläggning och utlokalisering av patienter mäts på daglig basis inom slutenvården. Andel patienter som erhållit utskrivningsinformation om läkemedel. Infektionsverktyget är infört i förvaltningen och uppföljning sker på verksamhetsnivå. Öppna Jämförelser inom psykiatri och somatisk vård. Löpande suicidstatistik. Kvalitetsregister: förvaltningen deltar i ett 50-tal kvalitetsregister, för fullständig förteckning se bilaga 1. Vårdcentraler och BVC är ackrediterade inom Hälsovalet Skåne och på verksamhetsnivå följer vi ett stort antal indikatorer månadsvis, till exempel antal hembesök, tvärprofessionella läkemedelsgenomgångar och antal samordnade individuella planer (SIP). Väntetidsmätningar. Egenkontroll (webb-enkät) av läkemedelshantering inom division Primärvård årligen. Loggkontroller enligt Patientdatalagen (PDL) och Region Skånes riktlinjer sker månatligen i samtliga verksamheter. Uppföljning av Lex Maria-anmälningar av avseende genomförda åtgärder enligt handlingsplan. Specifika lex Maria med särskilt lärande används i utbildning samt används i patientsäkerhetsdialoger med chefer. Uppföljning av handlingsplaner framtagna vid risk- och händelseanalyser sker på den nivå där analysen initierades. Handlingsplan minskat behov av tvångsvård/tvångsåtgärder följs upp 2 ggr/år IVO-beslut, internutredningar och händelseanalysresultat säkerställs i psykiatrins verksamhetsdialog månatligen. 10
11 Samverkan för att förebygga vårdskador Skånevård Sund arbetar i samverkan med kommuner, privata hälsovalsenheter och Hälsostaden Ängelholm. Samverkanstrukturen för Skånevård Sund, både på övergripande och lokal nivå följer den uppdragsbeskrivning för Delregionala samverkansorgan och Lokala samarbetsgrupper som är en del av Hälso- och sjukvårdsavtalet. Avtalet i sin helhet finns tillgängligt på Kommunförbundet Skånes hemsida: Hälso- och sjukvårdsavtalet. Under 2017 har samverkansaktörerna utifrån hälso- och sjukvårdsavtalet fokuserat på olika prioriterade områden som bland annat SIP (Samordnad Individuell Plan), läkarstödet och trygg och säker utskrivning från sjukhuset och breddinförande av beslutsstödet VISAM för sjuksköterska inom kommunal hälsooch sjukvård inom alla Skånes kommuner. Antalet genomförda SIP:ar har under 2017 ökat jämfört med föregående år och arbetet med inskrivningar i den nya teambaserade mobila vårdformen har kommit igång. Trygg och säker utskrivning har framför allt fokuserat på det förberedande arbetet inför den nya lagen Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Psykiatri Skåne har ett omfattande samarbete med polis, räddningstjänst, ambulanssjukvård, Falcks hembesöksbilar och Trafikverket med mål för bättre bemötande och hantering av personer med psykisk ohälsa, minska tvångsinsatser, och reducera risk för vårdskada, till exempel suicid. Samarbete med Statens institutionsstyrelse (SiS), Skånes Kommunförbund, polisen och Nationella transportenheten (NTE, Kriminalvårdens transporttjänst) fortsätter för bättre hantering av patienter som kommer till sjukvården med stöd av Lag om vård av missbrukare (LVM). Med anledning av att NTE har tagit över ansvaret för transport av frihetsberövade vid LVM har också gällande riktlinje i samverkan med aktörerna ovan uppdaterats. Risk- och händelseanalys Riskanalys är en metod för att systematiskt identifiera och bedöma risker som kan leda till patientskada i samband med större förändringar. Riskanalys är också befogad då en förändring avseende teknik/utrustning, ny metodik eller ny organisation planeras. Analys av risker är ett sätt att arbeta proaktivt och därmed förebygga vårdskador. Alla verksamheter uppmanas att initiera och genomföra riskanalyser för att på så sätt stärka patientsäkerheten. Analysarbetet genomförs på enhets- och verksamhetsnivå, men även på övergripande nivå. Riskanalys med fokus på patientsäkerhet kombineras i vissa fall med Riskoch konsekvensanalys som har fokus på arbetsmiljön. Kombinerade riskanalyser gör vi eftersom det finns starkt stöd för att patientsäkerhet och arbetsmiljö är kopplade till varandra. En händelseanalys är en systematisk utredning av negativa händelser och tillbud. Analysen omfattar rekonstruktion av händelseförlopp och orsaksanalys. En händelseanalys utförs när en händelse inträffat som medfört att en patient kommit till skada eller kunde kommit till skada och ger svar på frågorna: Vad har hänt? Varför har det hänt? Hur förhindras en upprepning av händelsen? Det har genomförts fyra händelseanalyser inom den somatiska sjukhusvården. Det finns ett stort behov av att kunna genomföra fler analyser men det är brist på aktiva analysledare. Under 2017 genomförde Psykiatri Skåne totalt 29 händelseanalyser och två är pågående. Fem riskanalyser har genomförts och ytterligare två pågår. Uppskattningsvis blir totalsiffran närmare 50 när alla räknats in vars dokumentation inte färdigställts vid denna rapport. Inom somatisk sjukhusvård har enbart två riskanalyser på övergripande nivå genomförts men behovet är mycket större. Inom divisionen finns en halvtidsanställd risk- och händelseanalysledare som med stöd av några medarbetare från verksamheterna leder arbetet med divisonsövergripande riskanalyser. Det finns totalt cirka 15 utbildade analysledare inom förvaltningen men av olika anledningar är inte alla aktiva. Det finns ett stort behov av utbilda fler analysledare för att förbättra det riskförebyggande arbetet. 11
12 Exempel på genomförda risk- och händelseanalyser 2017 Riskanalyser Vård av patienter utanför Helsingborgs lasarett. Nytt arbetssätt kring ortopedisk kirurgi i Trelleborg. Risker vid bemanningssvårigheter inför sommaren 2017 i psykiatrin. Risker vid ofta förekommande användning av väktare inom psykiatrisk heldygnsvård. Risker vid öppnandet av ny enhet på befintlig avdelning, PIVE + Beroende i Helsingborg. Risker med framtida förändring av personalsammansättning i ätstörningsteamet. Risker i samband med införandet och under fortsatt tillgång till e-journal i BUP Skåne. Även möjliga risker för närstående, tredje man och medarbetare ska analyseras. Händelseanalyser: Dödsfall i samband med utsättning av trombocythämmande behandling-lex Maria ärende Olämplig läkemedelskombination orsakade muskelsönderfall- lex Maria ärende Informationssäkerhet Under hösten påbörjade vi arbetet med Region Skåne anpassning till den nya dataskyddsförordningen GDPR med utbildning, inventering och städning. Totalt x medarbetare har genomgått utbildning för kontaktpersoner. Kontroll av åtkomst till patientuppgifter i form av loggning och logg-granskning sker i alla verksamheter med lokalt anpassade riktlinjer enligt PDL och Region Skånes direktiv. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Händelser som inträffat inom förvaltningen rapporterar vi sedan 2014 i det regionövergripande avvikelserapporteringssystemet AvIC. Antalet avvikelser har sjunkit sedan 2016 då ett exceptionellt stort antal avvikelser skrevs på akutmottagningen i Helsingborg till följd av att patienterna fick kvarstanna i väntan på inläggning. Totalt rapporterades 7459 händelser i AvIC under Antal rapporterade händelser i AvIC Skånevård Sund
13 Klagomål och synpunkter Klagomål registreras i avvikelsehanteringssystemet AvIC och hanteras av utsedda funktioner, enhetsoch verksamhetschefer. Klagomål från IVO förmedlas till verksamhetschef med kopia till chefläkare. Under 2017 inkom 220 klagomål till IVO som berörde vården i Skånevård Sund (154 klagomål 2016). varav 84 till den somatisk sjukhusvård, 102 till psykiatrin och 34 till primärvården. Patientnämndsärenden hanteras av verksamhetschef, enhetschef och berörda medarbetare. I ett mindre antal fall blir även chefläkare inkopplad. Rör ärendet en vårdskada alternativt en risk för en sådan kan det beslutas om en mer omfattande utredning (händelseanalys) samt om händelsen är aktuell för en Lex Maria-anmälan. Från 2017 får alla chefläkare kvartalsrapporter över samtliga patientnämndsärenden som berör förvaltningen, för att möjliggöra en bättre översikt och analys. Totalt registrerades under året 1549 patientnämndsärenden för Skånevård Sund jämfört med 1083 föregående år, fördelat per division enligt tabell 1. Någon signifikant skillnad i antalet anmälningar enligt Lex Maria ser vi inte men antalet klagomål på vården via IVO och patientnämnden har ökat med cirka 50 % sedan föregående år. Förhoppningsvis beror det på att patienter i större utsträckning hör av sig till sjukvården för att få en förklaring och att det möjligen också blivit lättare att göra sin röst hörd. Antalet klagomål är mycket få sett i relation att antalet vårdkontakter per dag inom våra verksamheter räknas i tusental. Inom den somatiska sjukhusvården handlade tolv Lex Maria-ärenden om försenad diagnos. Sex ärenden utgjordes av allvarliga vårdrelaterade infektioner bedömda som undvikbara. Fem ärenden involverade läkemedel. Tre av händelserna ledde till död och bestående men. Inom primärvården handlade mer än 90 % av händelserna om diagnostiska fel och en betydande andel av dessa utgjordes av tumörsjukdom. Trots att ett flertal standardiserade vårdlopp för cancersjukdom (SVF) är införda och väletablerade anmälde vi tre fall av försenad diagnos kolorektal cancer under året. Bland vanliga bakomliggande orsaker till allvarliga händelser inom förvaltningen fann vi brister i kommunikation i kombination med brister i kompetens och/eller följsamhet till rutiner/riktlinjer. Uppföljning av genomförda åtgärder sker internt i verksamheten till berörda enheter och ibland även till lokala patientsäkerhetsråden och vid större händelser i divisionens ledningsråd. De åtgärder som beskrivs i förvaltningsövergripande handlingsplaner som upprättas vid händelseanalyser följs upp av angiven person eller chefläkaren. Återföring av information sker antingen direkt till berörda eller via ansvarig verksamhetschef till linjen. IVO har genomfört sex inspektioner i förvaltningen under 2017 Exempel på allvarliga vårdskador som anmälts enligt lex Maria Nyligen inlagd stent i kranskärl, dubbel blodförtunnande behandling hos patient med debut av svår magblödning. Temporär utsättning av blodförtunnande behandling resulterade i fatal hjärtinfarkt. Åtgärder i form av tvärprofessionella utbildningsinsatser, uppdatering av rutiner/samarbete och ett nytt PM för gastrointestinal blödning. Allvarlig läkemedelsbiverkan pga. olämplig läkemedelskombination ledde till muskelsönderfall och irreversibla skador hos en patient. Utbildningsinsatser och införande av tvingande åtgärd för att avfärda interaktionsvarningar i journalsystemet är planerade. Utredning enligt standardiserat vårdförlopp (SVF) kolorektal cancer hos kvinna i övre medelåldern med förstoppning blev fördröjd i 4-5 månader. 13
14 Lex Maria Klagomål (IVO) Patientnämndsärenden Division Somatisk sjukhusvård Psykiatri Primärvård Totalt i förvaltningen Tabell 1. Lex Maria, enskilda klagomål till IVO och patientnämndsärenden i Skånevård Sund Samverkan med patienter och närstående Patienter och närstående erbjuder vi möjlighet att bli involverade i händelseanalyser eller internutredning i samband med en allvarlig vårdskada. Patientföreningar, patienter och i vissa fall närstående involveras i vissa processer genom inbjudan till verksamheterna och i vissa fall också i arbetsgrupper samt till föreläsningar. Inom VO närsjukvård sydväst finns det till exempel en Strokeskola där tidigare patienter och deras anhöriga bli inbjudna för att delta i regelbundna träffar med ett tvärprofessionellt vårdteam. I slutenvården används ett regionalt patientinformationsmaterial - Din säkerhet i vården Denna syftar till att göra patienten delaktig i sin vård och behandling. Utöver det har Skånevård Sund tagit fram ett kompletterande informationsmaterial Din åsikt är viktig för att stärka patientens delaktighet i sin vård och patientsäkerhetsarbetet. Patientutbildningscentrum (PUC) vid Helsingborgs lasarett erbjuder patienter, närstående och medarbetare utbildning, föreläsningar och information i grupp. Förvaltningen har inte deltagit i Nationell PatientEnkät under Exempel på utförda aktiviteter och åtgärder kopplade till information och delaktighet för patienter och närstående Rehabiliteringsplan för personer med vissa cancersjukdomar är framtagen för användande via Så kallade Omvårdnadsronder har införts vid 6 enheter. Hudmottagningarna har förbättrat förutsättningarna för patienter att ta kontakt i o m tillägg till 1177 av funktionen Fråga sjuksköterska. Förlossningsavdelningen inkluderar patienter i olika förbättringsarbeten. Arbete med inflytanderåd och patientföreträdare samt återkoppling från Socialstyrelsen Brukarrevisioner Deltagande i arbete för standardiserade vårdprocesser och Journal via nätet. Sammanställning och analys Rapporter från olika instanser gällande patientsäkerhet granskas på flera nivåer i organisationen från förvaltningsledning till arbetsplatsträffar. Bland dessa kan nämnas rapporter från IVO, från SKL och från revisorer. Klagomålen som kommer via patientnämnden analyseras kvantitativt och presenteras för verksamhetscheferna. De klagomålsärenden som kommer via IVO granskas individuellt och analys görs utifrån varje verksamhetsområde. Detsamma kan sägas om de klagomål som berörda patienter/närstående vänder sig direkt till verksamheterna med. 14
15 Resultat Rätt vårdnivå Indikatorer för säker hälso- och sjukvård. Målnivå Utlokaliserade patienter <0,5/100 vpl. 1,2 1,2 1,7 Överbeläggning <1/100 vpl. 3,5 2,9 2,6 Överflyttning IVA patienter pga. resursbrist <1,5 4,3 3,9 1,7 Tabell 2. Indikatorer för säker hälso- och sjukvård. Utlokaliserade patienter, överbeläggningar och överflyttning av IVA-patienter. Trots intensiva åtgärder genom arbetssättet Daglig styrning och bildandet av styrgrupp vårdplatser har överbeläggningarna på årsbasis fortsatt att öka. Även antalet IVA-patienter som tvingas flytta pga. resursbrist har ökat i oroväckande takt sedan Riskbedömningar och vårdplaner Indikatorer för Säker hälso- och sjukvård (Index Äldre) Avser somatisk slutenvård Målnivå Riskbedömning trycksår (65 år och äldre) >79,5 81 % 79 % 75 % Vårdplan trycksår (65 år och äldre) >95 85 % 82 % 78 % Fallriskbedömning (65 år och äldre) >79,5 81 % 81 % 76 % Vårdplan avseende fallrisk (65 år och äldre) >95 87 % 85 % 82 % Riskbedömning undernäring (65 år och äldre) >79,5 78 % 77 % 69 % Vårdplan undernäring (65 år och äldre) >95 % 84 % 81 % 79 % Tabell 3. Indikatorer för säker hälso- och sjukvård hos äldre Den somatiska slutenvården når målet gällande riskbedömningar avseende trycksår och fall, men inte för undernäring. När det gäller vårdplaner nås inte målet för någon av indikatorerna, men en ökning mellan åren kan ses. Verksamheterna arbetar ständigt med förbättra det förebyggande arbetet, och ett särskilt nätverk för att förhindra undernäring har startat upp under Nätverket har arbetat fram en gemensam vätskeregistreringslista. 15
16 Läkemedelsindikatorer Målnivå Tvärprofessionell läkemedelsgenomgång, inkl. >50 28 % 33 % 31 % läkemedelsavstämning. (Andel av inskrivna patienter 75 år och äldre med 5 eller fler läkemedel inlagd på avdelning enligt Skånemodell för läkemedelsgenomgångar.) Utskrivningsinformation läkemedel ett eller >70% fler läkemedel Bredspektrum antibiotika vid urinvägsinfektion < (kvinnor år, primärvård) Penicillin V vid behandling av barn 0-6 år med > luftvägsantibiotika,(primärvård) Andel orala opioider >70 % Tabell 4. Läkemedelsindikatorer 2015 Läkemedelsavstämningar och Läkemedelsgenomgångar Skånevård Sund arbetar enligt Skånemodellen för att minska läkemedelsrelaterade problem. Skånemodellen består av Läkemedelsavstämningar (LmA), säkerställer att patientens läkemedelslista är rätt till innehållet och Läkemedelsgenomgångar (LmG), identifierar potentiella läkemedelsrelaterade problem som t ex olämpliga läkemedel till äldre, interaktioner och felaktiga doseringar). LmA och LmG genomförs på olika vårdnivåer och bygger inte sällan på kontakter med den kommunala vården och anhöriga. De mest komplicerade patienterna prioriteras. Under året genomfördes totalt 3455 LmG vilket är en minskning med drygt 22% jämfört med 2016:s Minskningen är en följd av en omprioritering av arbetsuppgifter för förvaltningens apotekare, vilka har behövts för arbetet med att byta läkemedelsleverantör. Utskrivningsinformation läkemedel Förvaltningen har ökat andelen patienter som får utskrivningsinformation under 2017 till 67 procent jämfört med 63 procent föregående år. Psykiatrin och ortopeden är de verksamheter som visat den största förbättringen. De medicinska verksamheterna ligger sedan flera år tillbaka väl till i dessa mätningar. Antibiotikaförskrivning Totalanvändningen av antibiotika i öppenvård visar en stadigt sjunkande trend över tid. STRAMAs målvärde för 2017 var 325 recept per 1000 listade och vi var nära att målet med ett utfall på var utfallet 331, vilket betyder en minskning på 1 %. 16
17 Basala hygienrutiner och klädregler 100% 80% Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler inom somatisk slutenvård 95% 94% 96% 96% 77% 79% 80% 80% 60% 40% 20% 0% 2016 vt 2016 ht 2017 vt 2017 ht hygien kläder Somatisk sjukhusvård i Skånevård Sund har fokus på följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler (BHK) framförallt för att minska risken för vårdrelaterade infektioner (VRI). Skånevård Sund når inte målen för basala hygienrutiner som är 90 %, och inte heller för klädregler som är 100 %. Under 2017 har verksamheterna arbetat enligt en handlingsplan för att reducera andelen VRI och flera verksamheter har genomfört lokala mätningar varje månad. Resultaten diskuteras såväl internt som i övergripande grupperingar som till exempel i den förvaltningsövergripande Hygienkommittén. Arbetet fortsätter under Trycksår som uppkommit under vårdtid Indikatorer Säker vård Uppkomna trycksår under vårdtiden, kategori 2 4 i somatisk slutenvård Tabell 5. Uppkomna trycksår under vårdtiden. Målnivå ht 2017 vt 2016 ht <5 2,5 % 2,9 % 3,4 % I nationella punktprevalensmätningar av trycksår (PPM Trycksår) har en positiv, sjunkande trend kunnat ses. Verksamheterna arbetar aktivt och systematiskt för att identifiera patienter med risk för att utveckla trycksår och med att vidta individuella åtgärder för att förhindra att de uppstår. Många avdelningar har infört så kallade omvårdnadsronder med syftet att ligga steget före och förhindra vårdskador och möta patientens behov. En annan viktig del är informera patient och närstående och göra dem delaktiga i patientsäkerhetsarbetet. Fall och fallhändelse En händelse då en person oavsiktligt hamnar på golvet eller marken, oavsett om skada inträffar eller inte, definieras som fall/fallhändelse. Fallskada innebär att det uppstått en fysisk konsekvens av fallet. Mellan åren 2015 och 2017 har dokumenterade fall och fallhändelser i somatisk slutenvård minskat med ca 17 %. Verksamheterna har vidtagit olika åtgärder som t ex inventering och inköp av hjälpmedel, genomfört journalgranskningar och utvecklat specifika rutiner för röntgenverksamhet. 17
18 Vårdrelaterade infektioner Indikatorer Säker vård VRI PPM 10 % 10 % Tabell 6. Andel vårdrelaterade infektioner enl PPM i somatisk sjukhusvård. Antal vårdrelaterade infektioner rapporterade i Infektionsverktyget Förändring antal 2016 till 2017 Antal VRI 2017 Antal VRI 2016 Lunginflammation Urinvägsinfektion med feber Urinvägsinfektion utan feber Vårdrelaterad sepsis med okänt fokus Djup postoperativ infektion Infektion med Clostridium difficile Annan vårdrelaterad infektion Totalt antal vårdrelaterade infektioner Förändring i % jämfört med föregående år 2,7 % Tabell 7. Antal vårdrelaterade infektioner enligt Infektionsverktyget. För första gången presenterar vi data från Infektionsverktyget i vår patientsäkerhetsberättelse. Den initiala valideringen av in-data har visat att det finns brister i registreringen varför resultaten bör tolkas med stor försiktighet. Det totala antalet vårdrelaterad infektion (VRI) ligger väsentligen oförändrat trots att psykiatrins fem enheter för första året registreras i Infektionsverktyget (n=136). Andelen VRI kan inte presenteras pga. brister i registreringen av antalet vårdtillfällen. Utifrån punktprevalensmätningen (PPM) verkar andelen VRI ligga kvar på ca 10 %. Variationerna inom förvaltningens slutenvårdsenheter är stora. Intensifierade insatser kommer att krävas för att uppnå målet att minska VRI. Psykiatrin deltog i den nationella punktprevalensmätningen av vårdrelaterade infektioner (PPM-VRI) under våren Mätningen gjordes på de patienter som just då vårdades i heldygnsvård och Psykiatri Skåne befanns då ha 3 %. Målet för Psykiatri Skåne var att ha PPM- VRI < 2.5%. Mål för 2018 <2.5% 18
19 Måluppfyllelse Skånevård Sunds övergripande patientsäkerhetsmål 2017 Patienter i slutenvården ska erbjudas vårdplats på korrekt vårdnivå och förflyttning ske endast av medicinska skäl. Antalet utlokaliserade patienter har inte minskat jämfört med föregående år. Trots intensiva insatser når Skånevård Sund inte det regionala målet för utlokaliserade patienter utan ligger kvar på 1.2 vpl. per 100. Överbeläggningar och överflyttning av IVA-patienter ökar. Inga trycksår ska uppkomma under vårdtiden. Vid årets nationella punktprevalensmätning av trycksår sågs en minskning av patienter med trycksår från 3.4 procent till 2,5 procent. Målnivå är <5 procent. Vårdrelaterade infektioner ska minska jämfört med föregående år. Andelen patienter med VRI utifrån punktprevalensmätning (PPM) visar att andelen VRI ligger oförändrat på 10 % och någon minskning har inte skett. Följsamheten till riktlinje för antibiotikaförskrivning ska öka Användningen av öppenvårdsantibiotika (vårdcentralerna) minskade med 1% och med 328 recept per 1000 listande var vi nära målet på 325. Läkemedelsrelaterade fel ska minska genom ett fortsatt systematiskt arbete med läkemedelsavstämningar, läkemedelsgenomgångar, utskrivningsinformation och utbildning. Då de kliniska apotekarna under året har omprioriterats till att arbeta med byte av läkemedelsleverantör, så har antalet läkemedelsgenomgångar minskat med drygt 22 %. Fallolyckor hos äldre inom slutenvården ska minska. Målet nås. Mellan åren 2015 och 2017 har dokumenterade fall och fallhändelser i somatisk slutenvård minskat med ca 17 %. Patienter med risk för undernäring ska identifieras och adekvata åtgärder sättas in i enlighet med vårdprogram. Förvaltningen når inte målet gällande riskbedömningar och vårdplaner. Det kan dock konstateras att andelen riskpatienter med vårdplan har ökat ses ett resultat på 78 procent riskbedömda och 84 procent riskpatienter med vårdplan. Antal suicid ska minska - nollvision ska råda Noteras bibehållet lägre antal suicid i nära anslutning till psykiatrisk vård jämfört med föregående år och betydligt lägre antal suicid jämfört med 2014 och
20 Övergripande mål och strategier för 2018 Skånevård Sunds övergripande mål och strategier för säker vård 2018 Patienter i slutenvården ska erbjudas vårdplats på korrekt vårdnivå och förflyttning ske endast av medicinska skäl. Inga trycksår ska uppkomma under vårdtiden. Vårdrelaterade infektioner ska minska jämfört med föregående år. Följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler ska öka Läkemedelsrelaterade fel ska minska genom ett fortsatt systematiskt arbete med läkemedelsavstämningar, läkemedelsgenomgångar, utskrivningsinformation och utbildning. Fallolyckor hos äldre ska minska. Patienter med risk för undernäring ska identifieras och adekvata åtgärder sättas in i enlighet med vårdprogram. Gröna Korset ska till stora delar införas i hela förvaltningen Antalet Läkemedelsgenomgångar ska återgå till minst 2016 års nivå. Antal Lex Maria-anmälda suicid ska minska - nollvision ska råda. Minskat behov av tvångsvård och tvångsåtgärder - framtagen handlingsplan följs. Förbättrad säkrare vårdplatssituation genom bland annat specialinriktade avdelningar, ökad övergripande koordination och genom inrättande av fler vårdplatser. Arbetet för att informera och göra patient och närstående delaktiga i den egna vården och patientsäkerheten ska intensifieras. 20
Patientsäkerhetsberättelse för Psykiatri Skåne
2014-02-15 Chefläkare Kerstin Lindell och Gunnar Moustgaard Patientsäkerhetsberättelse för Psykiatri Skåne ÅR 2013 2 Psykiatri Skånes verksamhetsidé är... 3 Sammanfattning för 2013... 3 Övergripande mål
Patiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM MAGNUS FRITHIOF
Patiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM 171227 MAGNUS FRITHIOF Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 3 Struktur
Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge
1 Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 2 3 Smittskydd (2) Vårdhygien (3) Patientsäkerhetsavdelningen Läkemedelskommitté (1,5) Läkemedelssektion (4) STRAMA (0,3) Patientsäkerhetssamordnare
Presentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017
Presentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017 Socialstyrelsens rapporter inom patientsäkerhetsområdet I Socialstyrelsen rapporter om patientsäkerhet beskriver vi utvecklingen av patientsäkerheten
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2015 2016-02-12 Annika Hull Laine, centrumchef Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL)
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) Är en arbetsgivar- och intresseorganisation. Driver våra medlemmars intressen och erbjuder dem stöd och service. Våra medlemmar Alla 290 kommuner. 21 landsting/regioner
Patientsäkerhetsberättelse för Region Skåne
Patientsäkerhetsberättelse för Region Skåne År 2015 2016-02-28, Jens Enoksson, regional chefläkare 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
Patientsäkerhetsberättelse för Psykiatri Skåne
2015-02-23 Chefläkare Kerstin Lindell och Gunnar Moustgaard Patientsäkerhetsberättelse för Psykiatri Skåne ÅR 2014 2 3 Psykiatri Skånes verksamhetsidé är... 4 Sammanfattning för 2014... 4 Övergripande
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2014 Datum 2015-03-01 Camilla Nilsson, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering
Patientsäkerhetsberättelse
Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Rådjurstigens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 150212 Lennart Sandström Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad
Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Solberga vård- och omsorgsboende År 2016 Datum och ansvarig för innehållet 2017-01- 25 Beata Torgersson verksamhetschef enligt 29 hälso- och sjukvårdslagen
Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015
Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015 Socialstyrelsens lägesrapporter om patientsäkerhet Socialstyrelsen tar fram lägesrapporter på uppdrag av regeringen. De årliga rapporterna
Patiensäkerhetsberättelse TANDVÅRDSCENTRUM ANNIKA KAHLMETER/ GULL-BRITT FOGELBERG
Patiensäkerhetsberättelse TANDVÅRDSCENTRUM 2018-02-01 ANNIKA KAHLMETER/ GULL-BRITT FOGELBERG Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...
Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet
BILAGA TILL GRANSKNINGSRAPPORT DNR: 31 2013 0103 Bilaga 4. Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet Patientsäkerhet har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? (RiR
Patiensäkerhetsberättelse KIRURGI-, KVINNO- OCH BARNCENTRUM ANNIKA HULL LAINE
Patiensäkerhetsberättelse KIRURGI-, KVINNO- OCH BARNCENTRUM 2017-01-26 ANNIKA HULL LAINE Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...
PPM mätningar 2019 Närsjukvården
PPM mätningar 2019 Närsjukvården Sammanfattande rapport över vårens PPMmätningar, samt 2018 års journalgranskning i Närsjukvården Region Norrbotten. PPM 2019 Närsjukvården Piteå Lu/Bo Kalix Gällivare Kiruna
10 december 15 Ansvarig: Chefläkare Catharina Borna. Handlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner inom förvaltning Skånevård Sund
10 december 15 Ansvarig: Chefläkare Catharina Borna Handlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner inom förvaltning Skånevård Sund Innehållsförteckning 1 Sammanfattning. 3 2 Bakgrund och organisation...
Patientsäkerhetsberättelse
Habilitering och hjälpmedel Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2017 180116 Patientsäkerhetssamordnare Ingela Bröndel Chefläkare Lars-Olof Tobiasson 1 2 (10) Innehållsförteckning Sammanfattning
Program Patientsäkerhet
PROGRAM 1 (5) INLEDNING Landstinget Västmanland arbetar målmedvetet för att öka patientsäkerheten och successivt utveckla en säkerhetskultur, som kännetecknas av hög riskmedvetenhet och ett aktivt riskreducerande
Bilaga Uppföljning Region Skånes uppdrag för hälso- och sjukvård 2018
2017-11-28 Bilaga Uppföljning Region Skånes uppdrag för hälso- och sjukvård 2018 Denna bilaga beskriver övergripande mål till årets prioriterade område i Region Skånes uppdrag. Till varje övergripande
Patientsäkerhetsberättelse för Hälsoringen Osby/Lönsboda
Patientsäkerhetsberättelse för Hälsoringen Osby/Lönsboda År 2015 Katharina Martinsson tf verksamhetschef 20150219 Innehållsförteckning Sammanfattning 2 Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt
Bilaga Uppföljning Region Skånes uppdrag för hälso- och sjukvård 2019
2019-01-11 Bilaga Uppföljning Region Skånes uppdrag för hälso- och sjukvård 2019 Denna bilaga beskriver övergripande mål samt delmål till årets prioriterade område i Region Skånes uppdrag för hälso- och
Bilaga Uppföljning Region Skånes uppdrag för hälso- och sjukvård 2018
2017-11-02 Bilaga Uppföljning Region Skånes uppdrag för hälso- och sjukvård 2018 Denna bilaga beskriver övergripande mål till årets prioriterade område i Region Skånes uppdrag. Till varje övergripande
Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2015 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för innehållet
Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering
Nationellt ramverk för patientsäkerhet
Nationellt ramverk för patientsäkerhet Bakgrund SKL har tillsammans med landsting och kommuner tagit fram ett nationellt ramverk för strategiskt patientsäkerhetsarbete. Målet med det nationella ramverket
Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2016 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för
Patientsäkerhetsberättelse för
Patientsäkerhetsberättelse för Familjeläkarna i Olofström Datum och ansvarig för innehållet 20160226 Maria Theandersson, Verksamhetschef Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning
Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Solberga vård- och omsorgsboende År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Ann- Christin Nordström och Inger Berglund, verksamhetschefer
Handlingsplan Psykiatri Skåne 34 punktslista
Skånevård Sund Datum 2015-12-11 1 (9) Handlingsplan Psykiatri Skåne 34 punktslista Handlingsplan för att utveckla verksamheten inom Psykiatri Skåne presenterad för Sjukvårdsnämnd Sund 2015 12 11. Minska
Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)
Patientsäkerhetsberättelse 2015 Skånevård Sund
Patientsäkerhetsberättelse 2015 Skånevård Sund Sammanställd av: Jan Bleckert, chefläkare 2016-02-11 Innehåll Sida Inledning 3 Sammanfattning 4 Övergripande mål och strategier 5 Organisatoriskt ansvar för
PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE
PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ÅR 2014 DATUM OCH ANSVARIG FÖR INNEHÅLLET 150218 BIRGITTA WICKBOM HSB OMSORG Postadress: Svärdvägen 27, 18233 Danderyd, Vxl: 0104421600, www.hsbomsorg.se INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg
Kattens Läkargrupp Västergatan 14B, 231 64 Trelleborg. Tel. 0410-456 70 Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Eva-Christin
Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. År 2013 Datum och ansvarig för
Patientsäkerhetsberättelse Skånevård Kryh
Patientsäkerhetsberättelse Skånevård Kryh 2017 Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 4 Struktur för uppföljning/utvärdering...
Nationellt patientsäkerhetsarbete
Nationellt patientsäkerhetsarbete Nationell satsning 2007/2008 Tre åtgärdspaket inom området VRI Nationell PPM-VRI 2008 Infektionsverktyget 2011 Nationell PPM-BHK 2011 Överenskommelse mellan staten och
Händelseanalys Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud.
Handlingsplan för patientsäkerhet vid Landstinget i Uppsala län 2016 2018 Innehållsförteckning 1 Inledning... 3 1.1 Syfte... 3 1.2 Uppföljning av handlingsplanen... 3 2 Centrala definitioner... 3 3 Organisatoriskt
Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd Sätra vård- och omsorgsboende År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-01-31 Inger Erlandsson, verksamhetschef enligt 29 HSL Mallen är framtagen
Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård
Rutiner för hantering avvikelser och tillbud Medicinsk ansvarig sjuksköterska 2017-11-07 Sid 1/8 Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård Inledning Avvikelser i verksamheten
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Eva Axelsson/Donald Casteel Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning
Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Älvsjö servicehus År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-02-22 Ann Norén, verksamhetschef enligt 29 hälso- och sjukvårdslagen Mallen är framtagen
Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne IRENE AXMAN ANDERSSON
Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne mats.molt@skane.se IRENE AXMAN ANDERSSON irene.axmanandersson@skane.se Patientsäkerhet är centralt tema i Strategi för förbättringsarbete
Patientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende
Patientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende Mall för patientsäkerhetsberättelse i Sollentuna kommun All text som är inom rutorna är hjälptext och rutor med innehåll ska tas bort när ni skrivit
Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS
Riktlinje 2/ Avvikelser LSS Rev. 2017-06-22 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Författningar
Patientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna
Patientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna År 2016 Diarienummer: RS160656 2017-01-15 Patrick Överli, verksamhetschef PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE/2017-01-15/PÖ 1. Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet
Verksamhetsberättelse januari-augusti 2018 Hälsostaden. Bilaga: Tabeller kvalitetsuppföljning för sjukvårdsförvaltningarna
Verksamhetsberättelse januari-augusti Bilaga: Tabeller kvalitetsuppföljning för sjukvårdsförvaltningarna 1 Hälsoinriktad hälso- och sjukvård Indikatorer Hälsoinriktad 1705-1804 Andel icke-rökare (T2D>18
Tillsammans för världens säkraste vård
NATIONELL SATSNING FÖR ÖKAD PATIENTSÄKERHET Tillsammans för världens säkraste vård Vad gör SKL i patientsäkerhetsarbetet? VRISS I och VRISS II (2007) Tre åtgärdspaket VRI (2008) PPM-VRI (2008) PPM-BHK
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
[Skriv text] [Skriv text] [Skriv text] Veckobo Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2017 (t.o.m. 31/10) Datum och ansvarig för innehållet 2018-02-26 / Lisa Hågebrand 1 Innehållsförteckning Sammanfattning...
Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Administration - Ledningssystem för patientsäkerhet - neonatal
Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 22158 su/med 2017-04-07 6 Innehållsansvarig: Kerstin Wållgren, Verksamhetsutvecklar, Verksamhet AnOpIva barn (kerwa6) Godkänd av: Ola Hafström,, Verksamhet
Patientsäkerhetsplan 2014 Division Närsjukvård
1(6) Patientsäkerhetsplan 2014 Division Närsjukvå Bakgrund Patientsäkerhetslagen 2010: 659 ställer krav på en hög säkerhet inom varje våverksamhet. Division Närsjukvås patientsäkerhetsplan har patientmedverkan
Patientsäkerhet aktuellt arbete i Socialstyrelsens perspektiv. Axana Haggar, utredare Enheten för patientsäkerhet
Patientsäkerhet aktuellt arbete i Socialstyrelsens perspektiv Axana Haggar, utredare Enheten för patientsäkerhet Socialstyrelsen är en kunskapsmyndighet som arbetar för att alla ska få tillgång till en
Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:
Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011
Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011 2012-03-01 Ann-Christin Jansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Mall Sveriges kommuner och landsting (SKL). 2 Innehållsförteckning Sammanfattning 4 Övergripande
Temagranskning Patientsäkerhet - sammanfattande rapport. Region Västmanland
www.pwc.se Revisionsrapport Temagranskning Patientsäkerhet - sammanfattande rapport Jean Odgaard, Certifierad kommunal revisor Lina Zhou. Revisionskonsult Januari 2019 Innehåll 1. Inledning... 2 1.1. Bakgrund...
Patientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS 2, Nytida AB. År 2014. 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén
Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS 2, Nytida AB År 2014 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén Detta underlag till patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens patientsäkerhetsberättelse.
HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING. Hässelgården och Skolörtens vård- och omsorgsboende- Patientsäkerhetsberättelse 2010
HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING ÄLDREOMSORGEN Marie Sundström Telefon: 508 05 016 TJÄNSTEUTLÅTANDE 1 APRIL 2011 SID 1 (6) DNR 1.2.1 195-2011 SAMMANTRÄDE 19 APRIL 2011 Till Hässelby- Vällingby stadsdelsnämnd
Kalix Närsjukvård. Patientsäkerhetsberättelse Redovisande dokument Rapport. Sida 1 (14) [Gäller för verksamhet] ARBGRP
Redovisande dokument Rapport Sida 1 (14) Patientsäkerhetsberättelse 2018 Kalix Närsjukvård [Gäller för verksamhet] ARBGRP78-4-346 1.0 Sida 2 (14) Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Inledning...4 Övergripande
Patientsäkerhetsberättelse för
Patientsäkerhetsberättelse för 2017 Stockholm 2018-02-14 Marie Johansson, verksamhetschef Christina Kollin, kvalitetschef ---------------------------------- Innehållsförteckning SAMMANFATTNING 1 ÖVERGRIPANDE
Patientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM.
Patientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM. Upprättad 2016-02-28 Av Mona Andersson Verksamhetschef Innehåll: 1. Inledning 2. Sammanfattning 3. Övergripande mål och
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-12 Pia-Maria Bergius Verksamhetschef KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29 Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån
Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd Sätra vård- och omsorgsboende År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-02-24 Inger Erlandsson, verksamhetschef enligt 29 HSL Mallen är framtagen
KIRURGI-, KVINNO- OCH BARNCENTRUM ANNIKA TIGERHIELM
Patiensäkerhetsberättelse KIRURGI-, KVINNO- OCH BARNCENTRUM 2018-01-23 ANNIKA TIGERHIELM Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...
Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete
Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete Du är viktig! 2018-03-20 Chefsjuksköterskor centrala Patientsäkerhet - vårdskada Lagar och föreskrifter nyheter Avvikelsesamordnaren
Patientsäkerhets-berättelse för Solljungahälsan. Avser Vårdenhet, BVC och BMM.
Patientsäkerhets-berättelse för Solljungahälsan. Avser Vårdenhet, BVC och BMM. Örkelljunga den 1:a Mars 2018 Innehåll: 1. Inledning 2. Sammanfattning 3. Övergripande mål och strategier 4. Organisatoriskt
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2017 Datum 2018-01-30, Anne Lazukic, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3-4 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering
Systematiskt patientsäkerhetsarbete inklusive klagomålshantering, anpassning för Kompetenscentrum Rehabilitering
Styrande rutindokument Rutin Sida 1 (7) Systematiskt patientsäkerhetsarbete inklusive klagomålshantering, anpassning för Kompetenscentrum Rehabilitering Berörda enheter Avdelning 41, Garnis Rehabcenter,
Bilaga Uppföljning Region Skånes uppdrag 2017
Bilaga Uppföljning Region Skånes uppdrag 2017 Denna bilaga beskriver övergripande mål och uppföljningsindikatorer 2017. I Region Skånes Indikatorbibliotek (IB) beskrivs indikatorerna och målnivåerna mer
Patientsäkerhetsberättelse för Region Skåne År 2017
Patientsäkerhetsberättelse för Region Skåne År 2017 2018-02-21 Mats Molt, regional chefläkare 1 Innehållsförteckning Sammanfattning, sidan 3 Övergripande mål och strategier, sidan 4 Organisatoriskt ansvar
Handlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner på Akademiska sjukhuset 2016
Godkänt den: 2016-11-16 Ansvarig: Margareta Öhrvall Gäller för: Akademiska sjukhuset Handlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner på Akademiska sjukhuset 2016 Innehåll Bakgrund...2 Organisation
Patientsäkerhetskultur - Handlingsplan
Att mäta patientsäkerhetskulturen ger kunskap om medarbetarnas uppfattning om faktorer av betydelse för patientsäkerheten. Forskning inom så kallade HRO-organisationer (High Reliability Organizations)visar
Hälso- och sjukvårdsnämnden
Hälso- och sjukvårdsnämnden Karin Hesselgard Förvaltningsstabschef 040-770802 karin.hesselgard@skane.se YTTRANDE Datum 2015-04-09 Dnr 1400098 1 (5) Granskning av förvaltningarnas förmåga att klara sina
Patientsäkerhetsberättelse för år 2013 SN-2014/48
Rolf Samuelsson Ordförandens förslag Diarienummer Socialnämndens ordförande 2014-02-17 SN-2014/48 Socialnämnden Patientsäkerhetsberättelse för år 2013 SN-2014/48 Förslag till beslut Socialnämnden beslutar
Riktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)
Riktlinjer utarbetade för: Vård- och Omsorgsnämnden Kvalitetsområde: Hälso- och sjukvård Framtagen av ansvarig tjänsteman: Giltig f o m: Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2018 06 01 Lagstiftning, föreskrift:
Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse.
Patientsäkerhetsberättelse Sammanfattning Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse. Det här är patientsäkerhetsberättelsen för
Patientsäkerhetsberättelse Vallentuna kommun
Patientsäkerhetsberättelse Vallentuna kommun 2013 2014-08-25 Marie Blad Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska/ Hälso- och sjukvårdsstrateg Socialförvaltningen Vallentuna kommun 1 Innehållsförteckning Inledning
Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse.
Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS1, Nytida AB År 2013 2013-12-30 Catharina Johansson Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse. Mallen är
Patientsäkerhetsberättelse. för. Hälsocentralen i Näsum
Patientsäkerhetsberättelse för Hälsocentralen i Näsum Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-13 Maria Theandersson, Platschef Lideta Hälsovård Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Markörbaserad journalgranskning
Markörbaserad journalgranskning Resultatrapport från Division Närsjukvård granskning Jan-Dec 05 PATIENTSÄKERHETRÅDET 0 UPPRÄTTAD 06-04-9 ANSVARIG FÖR RAPPORTEN ROSE-MARIE NÄSLUND Bakgrund Markörbaserad
Patientsäkerhet. inom Stockholms läns landsting 2013
Patientsäkerhet inom Stockholms läns landsting 2013 Sammanfattning av landstingets patientsäkerhetsarbete Patientsäkerhet är en högt prioriterad fråga inom Stockholms läns landsting. Därför har man fattat
Odontologiska fakulteten, Malmö universitet
2019-02-22 Dnr.ODTVN 2019/7 1 (av 7) Malmö universitet, Odontologiska fakulteten, Tandvårdsnämnden Bengt Götrick ordf. Patientsäkerhetsberättelse för Odontologiska fakulteten, Malmö universitet År 2018
Patientsäkerhetsberättelse 2017 Rådans Äldreboende
Patientsäkerhetsberättelse 2017 Rådans Äldreboende Patrik Mill Verksamhetschef Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet 2017 Verksamheten hade under 2017 uppsatta mål gällande riskbedömningar i Senior-Alert,
Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710
Diarienummer: Hälso-och sjukvård Rutin Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun Gäller från: 20130710 Gäller för: Socialförvaltningen Fastställd av: Socialförvaltningens ledningsgrupp
Anvisning för systematiskt patientsäkerhetsarbete
Styrande regeldokument Anvisning Sida 1 (16) Anvisning för systematiskt patientsäkerhetsarbete Systematiskt patientsäkerhetsarbete Identifiera risker, tillbud och negativa händelser Uppföljning av vidtagna
Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Varför undervisar jag om patientsäkerhet?
Patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON UNIV.ADJUNKT, SJUKSKÖTERSKA, DOKTORAND Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Nationellt och internationell satsning Medicinska fakulteten: Att succesivt på ett strukturerat
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Vendelsögården
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Vendelsögården Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-20 Beata Torgersson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Medicinsk stab. Patientsäkerhet. Samverkan mellan kommun och landsting
Patientsäkerhet Samverkan mellan kommun och landsting 2011-11-21 Nationell satsning för ökad patientsäkerhet Nollvision avseende undvikbara vårdskador Patientsäkerhetsmiljarden 2011-2014 Målsättning att
Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet
Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Avseende år 2015 2016-02-11 Ulla Werlenius Medicinskt ledningsansvarig läkare Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 3
Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family
Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Sammanfattning Under året har följande åtgärder ökat patientsäkerheten: - Systematiskt förbättring av provsvarshanteringen - Ett gemensamt telefonnummer
Patientsäkerhetsberättelse Västravägens Stödboende
Patientsäkerhetsberättelse Västravägens Stödboende År 2015 Datum och ansvarig för innehållet Lisbeth Lundvall 20160208 Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Uppföljning av mål för vårdrelaterade skador
LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Produktionsstyrelsen 2013-06-25 72 Dnr PS 2011-0033 Uppföljning av mål för vårdrelaterade skador Förslag till beslut Produktionsstyrelsen
PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011
PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011 120401 Inger Andersson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Susanna Wahlman-Sjöbring Verksamhetschef stöd och omsorg 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande
Nutritionsdagen 2015
Nutritionsdagen 2015 Agneta Andersson Sveriges Kommuner och Landsting agneta.andersson@skl.se Nutritionsdagen 5 maj i Umeå Föreskrift om förebyggande av och behandling vid undernäring Vad svarade SKL:
Bilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd
Dokumenttyp Rutin Avvikelsehantering Dokumentansvarig Mats Olsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Bilaga 4 Beslutad av Omsorgsförvaltningen Gäller för Omsorgsförvaltningen och externa utförare Giltig
Patientsäkerhetsberättelse för
Patientsäkerhetsberättelse för 2016 Stockholm 2017-03-28 Marie Johansson, verksamhetschef Christina Kollin, kvalitetschef ---------------------------------- Innehållsförteckning SAMMANFATTNING 1 ÖVERGRIPANDE
Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen
STYRDOKUMENT 1 (9) Vår handläggare Jan Nilsson Antaget av vård- och omsorgsnämnden 2012-10-25, 122 Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 2 (9) Innehållsförteckning Bakgrund...
Patientsäkerhetsberättelse Postiljonen vård och omsorgsboende, egen regi. Postiljonen vård- och omsorgsboende. Dnr: /2019 Sid 1 (6)
Postiljonen vård- och omsorgsboende Dnr: 1.6-164/2019 Sid 1 (6) Ansvarig för upprättande och innehåll: Patrik Mill, verksamhetschef med hälso- och sjukvårdsansvar Postiljonen vård och omsorgsboende, egen
Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2016
Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2016 Kompetensutvecklingsdagar för MAS och MAR Carina Skoglund Disposition Allmänt om Socialstyrelsen Lägesrapport inom patientsäkerhet inkl. resultat webbenkät
RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE
Utfärdad av: Antagen av: Giltig från: Reviderad: Kvalitetsutvecklare och MAS Socialnämnden 2018-SN-83 181001 Socialförvaltningen RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE När något