UTVECKLINGEN AV DE ÄLDRES HÄLSA OCH LEVNADSLÄNGD. Mårten Lagergren. Rapporter / Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2004:9 ISSN

UTVECKLINGEN AV DE ÄLDRES HÄLSA OCH LEVNADSLÄNGD Mårten Lagergren Rapporter / Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2004:9 ISSN 1401-5129

Förord Denna rapport har kommit till inom ramen för ett uppdrag från Statens Folkhälsoinstitut. I denna rapport ges en överblick över hälsoutvecklingen för äldre med ledning av inhemska och internationella studier om utvecklingen av levnadslängd och hälsa. Utvecklingen hittills är ett av flera instrument för att göra prognoser för framtiden. Hälsoutvecklingen har en dramatisk betydelse för bedömningen av kostnadsutvecklingen för äldrevård och äldreomsorg. Idag beräknas dessa kosta cirka 130 miljarder kronor. Med en framskrivning som enbart följer det ökande antalet äldre ökar kostnaderna med 60 procent fram till 2030. Om hälsoutvecklingen de närmaste 25 åren är lika positiv som de senaste 25 åren ökar kostnaderna däremot bara med 25-30 procent. Med denna rapport hoppas vi kunna ge en fördjupad kunskap om hälsoutvecklingen och dess drivkrafter. Mer om äldres hälsa och folkhälsoinsatser med och för äldre finns i den rapport som under hösten 2004 ges ut av Statens Folkhälsoinstitut, Hälsoutvecklingen och hälsofrämjande insatser på äldre dar, en kunskapssammanställnning. Rapporten har författats av Mårten Lagergren, docent och forskningsledare hos Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Stockholm 2004-10-21 Sven Erik Wånell direktör

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sammanfattning... 1 Introduktion... 2 Dödlighetsutvecklingen... 4 Dramatiska förändringar... 4 Blir vi allt äldre?... 5 Skillnader mellan olika socioekonomiska grupper... 6 Hälsoutvecklingen stora förbättringar sedan 1980-talet... 9 Bortfall i ULF-undersökningarna... 11 SWEOLD-studien... 13 Ohälsa och funktionsnedsättning... 14 Internationella data... 15 Hälsoutvecklingens drivkrafter... 20 Fler friska år?... 20 Utbildning, social klass och medicinska framsteg... 22 Den sociala rangordningens betydelse... 24 Samspelet mellan dödlighet, ohälsa och nedsatt funktionsförmåga... 25 Referenser... 27

Sammanfattning Alla demografer förefaller överens om att trenden med ökad livslängd kommer att fortsätta åtminstone några decennier framöver. Tidigare prognoser sedan 1970-talet har genomgående underskattat styrkan i denna utveckling. Risken är väl möjligen nu att man lärt sig läxan för väl. En något svagare utveckling för kvinnor de senaste åren skulle möjligen tala i denna riktning. När det gäller utvecklingen av ohälsa och omsorgsbehov är enigheten inte alls lika stor. Nationellt har resultat kommit fram som tycks antyda ett trendbrott under 1990-talet. Den nya ULF-undersökningen utan övre åldersstreck visar dock på fortsatt förbättringar av hälsa och funktionsförmåga. Internationellt framkommer varierande resultat som skulle kunna ha sin förklaring i att man befinner sig på olika stadier i den demografiska utvecklingsprocessen. De stora amerikanska studierna visar i huvudsak god överensstämmelse när det gäller utvecklingen av ohälsa och funktionshinder hos de äldre. Mycket talar således för att det är friska år vi lägger till livet, åtminstone vad gäller funktionsförmåga, möjlighet att klara sig själv. Det finns dock anledning att vara försiktig i prognoserna för hälsoutvecklingen och hur den kommer att påverka framtida kostnader för äldrevård och äldreomsorg och vårdbehov. Många framhåller de äldres snabbt ökande utbildningsnivå som grund för positiva förutsägelser när det gäller utvecklingen av ohälsa och dödlighet. Det bör dock poängteras att även om det råder stora skillnader i förekomsten av ohälsa och dödlighet mellan grupper med olika utbildningsnivå så förklarar hittillsvarande strukturförändringar ganska lite av den observerade utvecklingen. Dödligheten faller och ohälsan verkar minska i alla grupper. En ökad insikt om sambandet mellan ohälsa och dödlighet är avgörande för att man skall kunna uttala sig med större säkerhet om hälsoutvecklingen. För detta samband spelar den medicinsk-tekniska utvecklingen en mycket stor roll. Flera undersökningar pekar på att minskad nedsättning av funktionsförmågan vid kronisk sjukdom är en viktig förklaring till den positiva utveckling som kunnat dokumenteras genom amerikanska och andra studier. Svenska studier av samma slag saknas men det förefaller osannolikt att dessa skulle ge ett helt annat resultat eftersom den medicinsk-tekniska utvecklingen är internationell och tillgången till hälso- och sjukvård för de äldre snarare är bättre i Sverige än i USA. 1

Introduktion En mycket remarkabel samhällsförändring under den senare delen av 1900- talet har varit den snabbt sjunkande dödligheten bland de äldre, som fått till följd att såväl medellivslängden som andelen äldre personer i befolkningen ökat mycket snabbt. Olika svenska och utländska undersökningar har visat att det parallellt med denna utveckling skett en väsentlig förbättring - per åldersgrupp räknat - av de äldres hälsoläge och funktionsförmåga. Denna hälsoförbättring har varit så stark, att prognoser avseende de äldres framtida behov av vård och omsorg med utgångspunkt från hälsotrenden de två tre senaste decennierna pekat på avsevärt reducerade ökningar jämfört med en rent demografisk framskrivning. Emellertid har under de senaste åren rapporterats resultat från svenska undersökningar som pekat på att den positiva hälsotrenden kanske har brutits. Detta gäller dels de återkommande ULF-undersökningarna (Undersökningar av LevnadsFörhållanden), dels 2002 års s.k. SWEOLD-studie som jämför förekomsten av ohälsa och nedsatt funktionsförmåga med en motsvarande undersökning tio år tidigare. Prognoser avseende den framtida utvecklingen av de äldres hälsa och funktionsförmåga är av synnerligen stor betydelse såväl för att uppskatta de framtida kostnaderna för vården och omsorgen som för planering och genomförande av folkhälsoarbetet med inriktning på de äldre. Betydelsen för kostnadsutvecklingen illustreras av att skillnaden i årlig kostnad för äldreomsorgen år 2030 beroende på om man antar oförändrad eller trendmässig (enligt tidigare trenduppskattningar) förändring av ohälsa och hjälpbehov kan beräknas till mer än 16 miljarder. Hälsoutvecklingen för de äldre får därmed en avgörande inverkan på möjligheterna att inom ramen för nuvarande välfärdssystem sörja för de äldres behov. Härtill kommer sedan effekten av de skillnader i livskvalitet och välbefinnande, som är förknippade med en god eller dålig hälsa hos de äldre. Frågan är då om det verkligen skett ett trendbrott eller inte. Svaret på den frågan kommer självklart så småningom att ge sig själv, men inte desto mindre är det viktigt att så tidigt som möjligt få klarhet i hur det förhåller sig detta för att undvika falska farhågor eller förhoppningar och därmed följande felaktiga åtgärder såväl på samhälls- som individnivå. I det följande kommer olika svenska och utländska forskningsresultat att sammanställas som stöder respektive ifrågasätter en fortsatt positiv hälsoutveckling hos de äldre. En utgångspunkt har varit att se hälsoutvecklingen mot bakgrund av utvecklingen av dödligheten. Trender i de äldres hälsoutveckling är notoriskt svåra att mäta. Problemen gäller bortfall, val av mätinstrument, inverkan av subjektivitet i skattning av ohälsan, förändringar i social och teknisk omgivning. Det krävs studier med mycket hög kvalitet, stora urval och lång observationstid för att komma fram till säkra slutsatser. Dödlighet är från dessa synpunkter mycket enklare att mäta och resultaten erhålls med stor noggrannhet. Uppenbart finns ett samband mellan ohälsa och dödlighet. Sjuka och funktionsnedsatta personer löper större årlig risk att dö givet ålder och kön än 2

friska personer med bibehållen god funktion. Den stora frågan är om detta samband är stabilt eller om det förändras över tiden, till exempel på grund av medicinsk-teknisk utveckling. I det följande kommer först tillgängliga resultat avseende dödlighetsutvecklingen och därefter hälsoutvecklingen att gås igenom. Därefter kommer sambandet dessa två faktorer att tas upp som utgångspunkt för en mer allmän diskussion av hälsoutvecklingens drivkrafter. En viktig observation här är att flera studier visat att den medicinsk-tekniska utvecklingen också påverkar graden av funktionsnedsättning för den som drabbats av kronisk sjukdom. 3

Dödlighetsutvecklingen Dramatiska förändringar Den återstående medellivslängden från födelsen har i Sverige ökat sedan mitten av 1700-talet från 33,7 till 77,7 år för män och från 36,6 till 82,1 år för kvinnor (2002). Den ökande medellivslängden tillskrevs tidigare minskad barnadödlighet och dödlighet i yngre åldrar. När medellivslängden från födelsen fördubblades i Sverige från 1750-talet till 1940-talet ökade samtidigt den återstående medellivslängden vid 65 år med 35 procent. Efter krigsslutet tog emellertid utvecklingen en annan riktning. Den återstående medellivslängden vid 65 år började öka mycket starkt först för kvinnorna och omkring trettio år senare också för männen. På drygt femtio år steg det förväntade antalet levnadsår från 65 års ålder med 40 procent för kvinnorna mer än under 200 år tidigare! För männen har ökningen hittills varit något blygsammare, men takten under de senaste tjugofem åren har varit densamma. Totalt ökade återstående medellivslängd från 65 år för män med 20 procent under denna period. Den skilda utvecklingen för män och kvinnor skapade en könsskillnad i återstående medellivslängd som dittills knappast hade funnits. Skillnaden ökade från 0,6 år 1945 till 3,9 år i slutet av 1980-talet. Härefter har skillnaden minskat något till i dagsläget (2003) 3,1 år. De senaste fem åren (1998 2003) har ökningstakten blivit något högre för männen, men minskat för kvinnorna. Bakom den ökande återstående medellivslängden för de äldre ligger sjunkande dödlighet i alla åldrar ända uppemot 100 år. Detta fenomen började hos kvinnorna och har sedan 1950-talet inneburit en årlig minskning med ca 1,5 procent per år i åldrarna 65-80 år, vilket för perioden som helhet betyder mer än en halvering av den årliga dödsrisken i de aktuella åldersgrupperna. För de allra äldsta har minskningen skett gradvis något långsammare för att i stort sett avstanna vid omkring 100 års ålder. För männen satte som noterats ovan den motsvarande utvecklingen in senare, men har i gengäld varit ännu snabbare. Sedan slutet av 1970-talet minskar dödligheten för män i åldrarna 60-75 år med omkring två procent per år, vilket totalt innebär en minskning med omkring 40 procent. Denna synnerligen starka dödlighetsminskning i en åldersgrupp där dödligheten tidigare låg ganska stabil har överraskat demograferna. En följd av detta har varit en systematisk underskattning i de officiella prognoserna över antalet äldre i framtiden. Som exempel beräknade SCB i den prognos som gjordes år 1978 att antalet personer i Sverige 80 år och äldre år 2015 skulle bli 316 000. I den senaste prognosen av år 2003 är den motsvarande siffran justerad till 480 000 personer! 4

Blir vi allt äldre? Två delvis sammanhängande frågor inställer sig nu. Båda frågorna går tillbaka till orsakerna till den observerade utvecklingen. Den första frågan gäller sambandet mellan dödlighet och ohälsa. Är det möjligt att dödligheten kan minska på detta sätt utan att detta avspeglar en minskning av sjukdom ohälsa och ohälsa? Denna fråga tas upp till behandling längre fram. Den andra frågan gäller framtiden. Hur kommer dödligheten att utvecklas under kommande år? Kommer den trend som rått de senaste decennierna att fortsätta eller kommer den att brytas? För att tillfredsställande kunna svara på denna fråga måste man förstå orsakerna till utvecklingen och det är där sambandet med den första frågan kommer in. Vad är det för krafter som driver utvecklingen? Blir vi allt äldre tack vare minskad ohälsa eller ökar ohälsan därför att vi lever allt längre? Den dominerande bedömningen bland demograferna är att medellivslängden kommer att fortsätta att öka. Styrkan och långvarigheten i de trender som kan observeras är överväldigande. Oeppen och Vaupel (2002) visar övertygande att alla förutsägelser har kommit på skam om en maximal medellivslängd, som inte kommer att kunna överskridas. I genomsnitt har det tagit 5 år efter det att den antagna maximigränsen publicerats till dess den överskridits i några fall har den till och med redan vid publiceringen varit överskriden i något land författaren ovetande! Ökningen av den maximalt uppmätta medellivslängden uppgår sedan 1840-talet till 2,4 år per decennium för kvinnor och 2,2 år för män. Det tycks inte heller finnas någon gräns för hur länge den enskilda människan kan leva. I en artikel i Science, som är baserad på beräkningar med hjälp av den svenska befolkningsstatistiken, visar författarna att den maximalt uppmätta levnadsåldern (mätt som åldern hos den äldsta under året avlidna personen) ökat trendmässigt i Sverige sedan mitten av 1800-talet (Wilmoth et al. 2000). Ökningstakten har blivit högre sedan slutet av 1960-talet och uppgår de tre senaste decennierna till 1,1 år per decennium. Med denna takt kan man förvänta sig en svensk 120-åring någon gång på 2050-talet! Den nu aktuella svenska befolkningsprognosen antar till en början en fortsatt minskning av dödligheten i åldrarna 50-85 år ungefär i samma takt som på 1990-talet, 1,4 procent för kvinnor och 2-2,25 procent för män. För de högre åldrarna antas en avtagande reduktion. Nedgången förutsätts pågå oförändrad till 2015, varefter den antas sakta med en fjärdedel till 2035 samt därefter med ytterligare en fjärdedel till prognosperiodens slut år 2050. Reduktionen av den årliga minskningen i dödlighet är motiverad av en successiv förskjutning mellan dödsorsaksgrupper från grupper med stark nedgång som hjärtkärlsjukdomar till grupper med lägre nedgång. Som resultat av den antagna dödlighetsminskningen beräknas medellivslängden år 2050 uppgå till 86,2 år för kvinnor och 83,6 år för män en ökning i förhållande till år 2002 med 4,1 respektive 5,9 år. Återstående medellivslängd efter 65 år beräknas enligt SCB år 2050 till 22,9 år för kvinnor och 20,8 år för 5

män. Uppgången i förhållande till år 2002 blir därmed 2,9 respektive 3,9 år, d v s omkring två tredjedelar av ökningen i medellivslängd antas komma att falla på åren efter 65 års ålder. Som skäl för dessa antaganden anför SCB effektivare sjukvård och medicinska framsteg, förbättrade levnadsförhållanden och bättre livsstil genom folkhälsoinsatser. Dessa goda förhållanden antas dock få relativt minskad betydelse på lite längre sikt. När det gäller kvinnorna är ökad andel rökare bland medelålders och äldre kvinnor en viktig riskfaktor. Man påtalar också ökad stress i arbetslivet, ökad andel överviktiga, ökad alkoholkonsumtion och ökad familjesplittring som skäl för en svagare nedgång i dödligheten för både män och kvinnor. Liknande prognoser avseende ökande livslängd under 2000-talet har gjorts i många andra länder. EU:s statistikbyrå Eurostat antar i sitt mellanalternativ att medellivslängden från födelsen skall öka med tre år i (de gamla ) EU-länderna de närmaste tjugo åren (Lutz, 1998) Särskilt snabb antas ökningen bli i Frankrike och Belgien med mer än 8 års ökning för både män och kvinnor fram till år 2050. Medellivslängden för kvinnor skulle därmed i Frankrike överstiga 90 år! Skillnader mellan olika socioekonomiska grupper Den återstående medellivslängden är ett genomsnitt över hela befolkningen som döljer avsevärda socioekonomiska och regionala skillnader. Speciellt skillnaderna beroende på utbildning är mycket framträdande och detta är ett globalt fenomen. SCB har beräknat förväntat antal levnadsår mellan 20-84 år 1 beroende på utbildningsnivå för olika kohorter. För män födda år 1930 beräknades totalt 57,9 år för män med eftergymnasial utbildning jämfört med 53,7 för de med enbart förgymnasial. För kvinnor var motsvarande antalet år 60,3 respektive 58,1. För män födda tjugofem år senare ökar det förväntade antalet år till 60,9 respektive 57,1 beroende på utbildningsnivå, för kvinnorna erhölls 62,1 respektive 59,0 förväntade levnadsår. Detta innebär att effekten av utbildning på den förväntade livslängden (inom åldern 20-85 år) är större för män än för kvinnor samt att skillnaderna beroende på utbildningsnivå tenderar att öka för kvinnor men är ganska oförändrade för män. Även mellan socioekonomiska grupper finns det skillnader i förväntad livslängd, men de är något mindre än skillnaderna beroende på utbildningsnivå. Liksom när det gäller utbildning är skillnaderna större för män än för kvinnor men tenderar att öka snabbare för de senare. Det finns också regionala skillnader. Dessa är dock relativt små och minskar för männen men ökar för kvinnorna. 1 Avgränsningen till 84 år beror på avsaknad av data för äldre åldersgrupper 6

Skillnader i dödlighet beroende på utbildningsnivå har studerats också i andra länder. Elo och Preston (1996) finner i analys av dödligheten i USA perioden 1979-1985 en signifikant minskning av dödligheten för personer 65-89 år för personer med lång utbildning (16+ år) jämfört med kort (-8 år) kontrollerat för andra påverkande faktorer såsom ras ålder, ras, region, inkomst och civilstånd. I en diskussion av tänkbara orsaker till denna effekt pekar man på att utbildningen dels medför ökade materiella tillgångar, som kan verka positivt på hälsan, dels ökar möjligheterna att ta till sig information som inverkar på förmågan att välja en hälsosam livsstil exempelvis avseende rökning eller fysisk aktivitet. Man påpekar emellertid också att en låg utbildningsnivå kan avspegla ogynnsamma förhållanden under uppväxten, vilka i sig negativt påverkar hälsa och livslängd. Den betydande skillnaden i medellivslängd beroende på utbildning och socioekonomisk grupp reser frågan om vilken inverkan förändringar i samhällsstrukturen haft på dödlighetsutvecklingen. En brittisk studie (Heller, McElduff och Edwards, 2002) har analyserat detta genom att studera förändringar i dödlighet och social struktur mellan 1971 och 1991 för medelålders män. De finner att trots en relativ stor förskjutning i fördelningen under perioden mellan socialklasserna (5 klasser) och betydande skillnader i dödlighet mellan dessa förklarar strukturförändringen endast 16 procent av den observerade nedgången i åldersstandardiserad dödlighet under perioden. Andra faktorer har tydligen spelat en större roll. I Sverige kommer det att äga rum en synnerligen dramatisk förändring när det gäller de äldres utbildningsnivå de närmaste trettio åren. Sålunda kommer andelen kvinnor 80 år och äldre med låg utbildning att sjunka från 79 procent till 20 procent och andelen lågutbildade 80-åriga män från 69 procent till 24 procent. Batljan med flera (artikel under arbete) har studerat inverkan av denna förändring på dödligheten för de äldre, den förväntade medellivslängden och prognoserna avseende ökningen av antalet äldre under perioden 1999-2034. Utgångspunkten är dels en prognos avseende de äldres fördelning på utbildningsnivåer (låg, -10 år; mellan, 10-11 år; hög, 11+ år), dels den observerade minskningen av dödligheten under 1990-talet per utbildningskategori. Beräkningarna har gjorts under fyra olika antaganden: oförändrad dödlighet, oförändrad dödlighet per utbildningsnivå trendmässig förändring av dödlighet trendmässig förändring av dödlighet per utbildningsnivå Resultatet visar att uppdelningen på utbildningsnivåer i hög grad påverkar prognosen. Den stora inverkan får man då hänsyn också tas till den trendmässiga förändringen i dödligheten per utbildningsnivå. Anledningen härtill är att dödligheten under 1990-talet sjönk snabbare för högutbildade än för lågutbildade speciellt bland de yngre äldre. Men även strukturförändringen i sig givet oförändrad dödlighet ger en betydande effekt. Antalet personer 80 år och 7

äldre beräknas vid oförändrad dödlighet öka med 40 procent om strukturförändringen beaktas jämfört med 27 procent vid oförändrad struktur. Lägger man också in den trendmässiga förändringen av dödligheten blir den beräknade ökningen givetvis mycket större, 58 respektive 92 procent. Under de senare förutsättningarna får man också en mycket stark ökning av den förväntade medellivslängden. Batljan m.fl. beräknar i alternativet med trendmässig dödlighetsutveckling (och hänsyn till utbildningens inverkan) att medellivslängden år 2034 kommer att uppgå till 86,5 år för kvinnor och 83,9 år för män, vilket är betydligt mer än vad som anges i SCB:s officiella befolkningsprognos. Den återstående medellivslängden efter 65 år blir då 23,4 år för kvinnor respektive 21,4 år för män att jämföra med 22,3 respektive 20,0 enligt SCB vid samma tidpunkt. Sammantaget visar dessa analyser att den ökade utbildningsnivån säkert har en stor betydelse när det gäller om frågan om de äldres dödlighet kommer att fortsätta att minska eller inte. Det kvarstår dock den mest betydande effekten på medellivslängden sker genom den trendmässiga minskningen av dödligheten oavsett utbildningsnivå. Om denna trend bryts kommer förändringen i struktur att vara av underordnad betydelse. 8

Hälsoutvecklingen stora förbättringar sedan 1980-talet De analyser av framtida utgifter för äldreomsorgen som Lagergren och Batljan presenterade i en bilaga till Långtidsutredningen 1999 (Lagergren & Batljan, 2000) byggde dels på ohälsoutvecklingen enligt ULF-undersökningarna 1975-1997, dels på utländska källor sammanställda av OECD. En särställning bland de senare intas av den amerikanska studien National Long Term Care Survey (NLTCS). I de ovan nämnda analyserna kunde utnyttjas resultat från NLTCSstudien, som insamlats under perioden 1982-1994. Beräkningarna avsåg att uppskatta de offentliga utgifterna för äldreomsorgen under perioden 2000-2030 givet konstant kostnad per åldersgrupp, kön och andel med svår ohälsa. Som mått på ohälsan användes SCB hälsoindex (jfr nedan; SCB, Demografiska rapporter 2001:3). Den positiva hälsoutvecklingen enligt de utnyttjade datamaterialen medförde att den uppskattade kostnadsökningen med denna metod blev avsevärt lägre än om man, som traditionellt varit brukligt, skrev fram kostnaden enbart från en rent demografisk utgångspunkt, d v s med konstant kostnad per åldersgrupp och kön utan hänsyn till prevalensen av ohälsa. Sedan studien Kommer det att finnas en hjälpande hand presenterades har det kommit fram resultat från nya undersökningar både inom och utom landet. I Sverige handlar det i första hand dels om en fortsättning av ULFundersökningarna för åren 1998-2002, dels om en upprepning år 2002 av SWEOLD-studien. Resultaten från en speciell ULF-undersökning 2002-2003 med inriktning på äldre och utan övre åldersgräns har vidare alldeles nyligen offentliggjorts. Nya resultat har vidare presenterats från olika amerikanska studier (jfr nedan). Det finns därmed skäl att analysera dessa nya resultat i syfte att utröna om dessa föranleder reviderade slutsatser. SCB:s ULF-undersökningar som pågått sedan mitten av 1970-talet med ett stort representativt urval och jämförbar metodik måste anses som huvudkälla när det gäller att bedöma de äldres hälsoutveckling de senaste tjugofem åren. Inte desto mindre finner man vid närmare analys åtskilliga frågetecken och begränsningar i materialet, som måste gås igenom om man skall kunna dra säkra slutsatser när det gäller vad som nu händer med de äldres hälsa och funktionsförmåga. Figur 1 nedan visar den uppmätta andelen personer som bedömer sitt hälsotillstånd som dåligt i de olika undersökningarna sedan 1980-talets början. Andelen är uppdelad på kvinnor och män och gäller personer i åldrarna 65-84 år. Uppgifter avseende personer över 85 år finns i ULF-undersökningarna endast för 1988/89 och 2002/03. ULF-undersökningarna på 1970-talet innefattade endast personer under 75 år. I figuren har också lagts in trendlinjer baserade på lineär regression för respektive kön. Som framgår av figur 1 är hälsotrenden sedan början av 1980-talet positiv för både män och kvinnor, men starkare för män- 9

nen. En närmare granskning av diagrammet visar emellertid, att huvuddelen av minskningen i andelen, som upplever sin ohälsa som dålig, faller på 1980-talet. Utgår man vid trendframskrivningen från 1990 blir resultatet betydligt mer oklart. En tendens till förbättring finns då bara för äldre män och denna är signifikant endast för män 65-74 år. För äldre kvinnor är hälsosituationen under 1990-talet oförändrad enligt ULF-undersökningarna. Som man kan se hoppar resultatet hoppar i hög grad mellan olika år. Detta gäller båda 1980- och 1990-talet och avspeglar vanskligheten i dessa typer av mätningar. Att på basis av de allra senaste åren dra slutsatsen att det skett ett trendbrott låter sig därför inte göras. 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 1982-83 1984-85 1986-87 1988-89 1990-91 1992-93 1994-95 1996-97 1998-99 2000-01 2002-03 Män 65 74 år Män 75 84 år Kvinnor 65 74 år Kvinnor 75 84 år Linjär (Kvinnor 65 74 år ) Linjär (Män 65 74 år ) Linjär (Män 75 84 år ) Linjär (Kvinnor 75 84 år ) Figur 1 Andel äldre som bedömer sitt allmänna hälsotillstånd som dåligt enligt ULF 1980-2003 ULF-undersökningen 2002-03 utan övre åldersgräns pekar generellt sett på hälsoförbättringar jämfört med den motsvarande undersökningen 1988-89. Undersökningen omfattade cirka 3 500 personer 65 år och äldre, vilket var ungefär lika många som vid 1988-89 års undersökning. Bortfallet var dock något högre denna gång, 23,9 procent för män och 29,3 procent för kvinnor jämfört med 19,7 procent respektive 23,6 procent föregående undersökning. Hälsoutvecklingen har i undersökningen mätts på ett flertal olika sätt och resultatet 10

varierar i viss mån beroende på vilken aspekt på ohälsan som fokuseras. Den uppmätta förändringen i andelen per åldersgrupp och kön som bedömer sin hälsa som dålig framgår av tabell 1 nedan. Som framgår av tabell 1 pekar resultaten på att utvecklingen av den självskattade ohälsan varit mer positiv för män än för kvinnor något som rimmar väl med andra undersökningar. Något överraskande har de yngre kvinnorna haft en mer positiv hälsoutveckling än de äldre De ogynnsamma värdena för de äldsta männen bör tas med en nypa salt. Antalet undersökta män i den äldsta åldersgruppen är lågt, 82 personer 1988/89 och 52 personer 2002/03. Det förefaller också som att den uppmätta andelen med dålig hälsa 1988/89 utgjorde en klar underskattning. Tabell 1 Andelen som bedömer sitt hälsotillstånd som dåligt eller mycket dåligt per åldersgrupp och kön i ULF 1988/89 respektive 2002/03. Ålder Män Kvinnor 1988/89 2002/03 Diff 1988/89 2002/03 Diff 65 69 6,2 6,4 +0,2 8,9 8,3-0,6 70 74 10,9 8,7-2,2 10,3 7,0-3,3 75 79 13,6 9,9-3,7 16,0 13,2-2,8 80 84 22,1 16,7-5,4 18,1 22,1 +4,0 85 89 23,0 18,9-4,1 21,4 25,5 +4,1 90-13,4 20,6 +7,2 20,8 18,6-2,2 Totalt 11,9 10,6-1,3 13,6 14,0 +0,4 Hälsotillståndet mäts i ULF-undersökningarna också uttryckt i ett ohälsoindex som väger samman självskattad ohälsa, förekomsten av sjukdom som medför funktionshinder och några olika mått på rörelsehinder. Indexet har fyra nivåer: full hälsa, lätt ohälsa, måttlig ohälsa och svår ohälsa. Andelen undersökta personer med svår ohälsa enligt denna definition har förändrats mellan undersökningarna 1988/89 och 2002/03 på ett likartat sätt som den självskattade ohälsan. Det är mer positivt för män än för kvinnor och bland kvinnorna för yngre än för äldre. Även här avviker de äldsta männen från de övriga. Bortfall i ULF-undersökningarna En speciell fråga gäller vilken betydelse förändringar i bortfallet i ULF kan ha som förklaring till observerade trender. Bortfallet i ULF-undersökningarna har varit relativt stort och visar en viss tendens till ökning speciellt för de äldsta åldersgrupperna. Under 1980-talet uppgick bortfallet i äldregrupperna till 22-23 procent, på 1990-talet har det ökat till 24-25 procent för de yngre äldre och 25-27 procent för de äldre- äldre. Bortfallet är högre för kvinnor än för män 11

och för ogifta än för gifta, änkor/änklingar och skilda. Man kan göra beräkningar av bortfallets inverkan på hälsotrenderna under olika antaganden om hur selektivt detta varit. Selektiviteten antas i detta fall bestå i en överrepresentation av personer med svår eller medelsvår ohälsa bland dem som inte velat eller kunnat delta i undersökningen. Dessa beräkningar visar att om man antar att i varje undersökning hela bortfallet är selektivt, d v s består av personer med svår eller måttlig ohälsa (i proportionerna 2:1), så reduceras hälsoförbättringen mätt som minskningen i andelen med svår ohälsa under perioden 1985-2000 till mindre än hälften. Detta måste dock anses vara ett klart extremt antagande. Antar man i stället att halva bortfallet är selektivt och den andra halvan representativt från ohälsosynpunkt återstår två tredjedelar av den observerade minskningen. Det bör observeras att det endast är förändringar i bortfallet som medför problem vid uppskattningen av hälsotrenderna. Om detta är oförändrat till omfattning och sammansättning saknar det betydelse i detta sammanhang. För ULF-undersökningarna 1988/89 resp. 2002/03 är det möjligt att göra en bättre underbyggd analys av bortfallets inverkan genom att detta är redovisat med uppdelning per åldersgrupp och kön på delgrupperna ej deltagit på grund av sjukdom, vägrare och ej anträffade. Det totala bortfallet uppgick år 1988/89 till 20 procent för män och 24 procent för kvinnor. Vid undersökningen 2002-03 hade det ökat till 24 procent för män och 29 procent för kvinnor. Av bortfallet bestod i båda undersökningarna omkring en fjärdedel av personer som uppgivit sjukdom som skäl för inte delta, ej anträffade utgjorde omkring en tiondedel. Resten, d v s drygt 60 procent, bestod av personer som avböjt medverkan av andra skäl än sjukdom. Det var dock en markant skillnad i fördelningen mellan dessa tre kategorier beroende på ålder. I de högsta åldersgrupperna var det betydligt fler som avböjde på grund av sjukdom än i de yngre. Vid den andra undersökningen var också det totala bortfallet högre bland de äldre än hos de yngre. Detta gällde däremot inte ULF-undersökningen 1988/89. En jämförelse har gjorts av ohälsan hos de svarande och de tre bortfallskategorierna genom utnyttjande av slutenvårdsregister och dödsfallsregister. Det visade sig då att de som ej svarat på grund av sjukdom hade omkring två gånger högre risk att bli intagen på sjukhus jämfört med de svarande. Även de ej anträffade hade en viss överrisk, medan vägrarna i detta avseende inte skiljde sig från de svarande. Dödligheten följde samma mönster. Bortfallet i ULF-undersökningarna medför således en underskattning av ohälsoproblemen i den äldre befolkningen. Om man antar att förekomsten av svår ohälsa följer samma mönster som intagning på sjukhus, d v s en dubbel överrisk hos dem som ej deltagit på grund av sjukdom, är det möjligt att med hjälp av uppgifterna på bortfallets storlek och fördelning beräkna ohälsotal som är korrigerade för bortfallet. Tabell 2 visar som exempel resultatet av en sådan beräkning för gifta män resp. kvinnor 85 år och äldre. 12

Tabell 2. Korrigerad och okorrigerad fördelning på grad a v ohälsa för män resp. kvinnor 85 år och äldre ULF-undersökningen 1988/89 resp. 2003/03. Män Kvinnor Grad av ohälsa Grad av ohälsa Ingen el. lätt Måttlig Svår Ingen el. lätt Måttlig Svår 1988/89 Okorrigerat 36,0% 27,4% 36,6% 29,9% 26,9% 43,2% Korrigerat 31,8% 27,2% 41,0% 25,6% 27,4% 47,1% 2002/03 Okorrigerat 47,2% 27,8% 25,0% 37,2% 29,3% 33,5% Korrigerat 41,0% 29,8% 29,3% 30,5% 28,5% 41,0% Som man kan se gör korrektionen ganska stor skillnad och denna är större vid den senare undersökningen än för den förra. Uppskattningen av andelen med svår ohälsa1988/89 höjs genom korrigeringen med 12,0 procent för män och 9,0 procent för kvinnor. För den senare undersökningen blir höjningen 17,2 procent resp. 22,4 procent. Detta innebär att den uppskattade hälsoförbättringen mellan undersökningarna blir lägre, framförallt för kvinnor. Den årliga förbättringen mätt utgående från andelen med svår ohälsa reduceras genom korrigeringen för de äldsta kvinnorna till hälften, eller från 2,0 procent per år till 1,0 procent år. För männen i denna åldersgrupp gör korrigeringen mindre. Den reduceras från 2,7 procent per år till 2,4 procent. Det bör dock betonas att det ändå rör sig om en påtaglig hälsoförbättring mellan undersökningarna och att en motsvarande korrektion slår mindre på lägre åldersgrupper, eftersom andelen sjuka i bortfallet där är lägre. SWEOLD-studien SWEOLD-studien år 2002 är en upprepning med oförändrad metodik av den studie av samma slag som genomfördes år 1992. Den ger därmed en möjlighet att jämföra de äldres hälsotillstånd med läget tio år tidigare. Materialet består av personer 77 år och äldre som tidigare deltagit i levnadsnivåundersökningarna (LNU) 1968-2000 totalt 634 personer av vilka 561 (88,5 %) intervjuats. I de fall personen inte kunnat svara själv har indirekta intervjuer gjorts med anhöriga eller vårdpersonal. Hälsotillståndet har i studien mätts genom självskattad hälsa (ej vid indirekt intervju), förekomsten av värk och cirkulationsbesvär och fysisk funktionsförmåga. Den senare har mätts dels genom olika funktionstest, dels genom intervjufrågor avseende mobilitet (Thorslund 2004; Parker 2004). SWEOLD 2002 gav som generellt resultat att hälsotillståndet hos de äldre försämrats jämfört med år 1992. Detta gäller oavsett vilket mått som används. Resultatet skiljer emellertid ganska starkt mellan kön och åldersgrupper, vilket kan bero på det förhållandevis låga antalet undersökta personer. En tendens verkar vara att utvecklingen varit mindre negativ för personer över 85 år än för de yngre. I denna åldersgrupp har enligt SWEOLD-studien andelen med självskattad ohälsa minskat liksom andelen med nedsatt mobilitet. Det uppmätta 13

peak flow -värdet, som avser det maximala utandningsflödet och som enligt olika studier har starkt samband med allmäntillstånd och dödlighet, har ökat som genomsnitt för de äldsta männen medan det sjunkit i alla övriga grupper. Publicerade data från SWEOLD-studien är svåra att jämföra med ULF-studien, eftersom man i redovisningen av resultaten använder andra mått. Ökade hälsoproblem av den omfattning som SWEOLD-studien anger kan dock inte spåras vid en jämförelse mellan olika ULF-resultat från början av 1990-talet med början av 2000-talet. Ohälsa och funktionsnedsättning Ovanstående resultat avser hälsotillstånd - antingen självupplevt allmänt tillstånd eller olika aspekter på ohälsa sammanvägt i ett hälsoindex. När det gäller att bedöma utvecklingen av behovet av insatser inom äldreomsorgen torde emellertid det mest relevanta måttet vara inskränkningar i förmågor som avser det dagliga livet, s k ADL. Det är brukligt att indela detta i s.k. instrumentella aktiviteter, IADL, vilket innefattar städning, matlagning, tvätt etc. och personliga aktiviteter, PADL. Det senare omfattar aktiviteter såsom bad och dusch, på- och avklädning, personlig hygien, födointag mm. Funktionsförmågan mätt uttryckt i ADL-inskränkningar har givetvis ett samband med ohälsa och sjukdom, men sambandet är inte bestämt utan beror av olika faktorer hos personen och i dennes omgivning. Detta gäller i särskilt hög grad IADL-aktiviteterna. Att klara sin veckotvätt är naturligtvis en helt annan sak om man har tillgång till en tvättmaskin eller är hänvisad till en klappbrygga! Men också förmågan att klara de personliga ADL-aktiviteterna beror av omgivningen till exempel hur väl bostaden är anpassad till funktionshinder, såsom om badrummet är tillgängligt för en person i rullstol. Sambandet mellan ohälsa och funktionsförmåga påverkas också av ålder och kön. Generellt sett tenderar äldre personer med en viss grad av ohälsa att vara mer funktionsnedsatta än yngre på samma ohälsonivå. Detsamma gäller kvinnor jämfört med män (egna analyser baserade på data från SNAC-K, befolkningsstudien). Medicinska insatser kan leda till att funktionsförmågan förbättras utan att därför sjukdomen botas - till exempel genom starroperationer eller operationer av utslitna höfter och knän. En viktig förklaringsfaktor till den förbättrade funktionsförmågan är därmed den medicinsk-tekniska utvecklingen. Den positiva utvecklingen när det gäller förekomsten av funktionsbegränsningar hos äldre personer framgår av tabell 3. Resultatet är hämtat från enligt de båda ULF-undersökningarna utan övre åldersgräns. 14

Tabell 3. Andel med inskränkningar i ADL per åldersgrupp och kön i ULF 1988/89 respektive 2002/03. Ålder Män Kvinnor 1988/89 2002/03 Diff 1988/89 2002/03 Diff 65 69 1,5 1,1-0,4 0,7 0,7 0,0 70 74 5,4 3,1-2,3 3,6 2,9-0,7 75 79 6,6 5,9-0,7 6,5 5,5-1,0 80 84 19,7 11,6-8,1 15,6 12,6-3,0 85 89 30,8 20,0-10,6 27,1 27,4 +0,3 90-42,3 40,4-1,9 48,7 45,9-2,8 Totalt 8,1 6,7-1,4 8,6 9,6 +1,0 Utvecklingen är, som man kan se, likartad hälsoutvecklingen, men i relativa termer ännu mer positiv. Den uppskattade nedgången i andelen personer med ADL-begränsningar uppgår för män i åttioårsåldern till mer än 3 procent per år! Även för kvinnorna kan noteras en positiv utveckling, men i betydligt långsammare takt. På samma sätt som ovan redovisats för andelen med svår ohälsa innebär dock siffrorna en viss överskattning av den positiva utvecklingen genom det delvis selektiva bortfallet. Detta kan även här antas gälla kvinnorna mer än männen. Likställer man antalet personer med minst en ADL-inskränkning med antalet personer i behov av äldreomsorg innebär de ovan redovisade siffrorna att det senare antalet skulle ha ökat med endast 6 500 personer (5 %) under femtonårsperioden 1988 2003, trots att de 80år och äldre blivit 130 000 (35 %) fler. Detta är givetvis en hypotetisk tolkning, men illustrerar ändå den stora betydelsen av att väga in utvecklingen av de äldres hälsa och funktionsförmåga när man diskuterar behovsutvecklingen inom äldreomsorgen. Förändringar i antalet personer per åldersgrupp avspeglar långt ifrån hela sanningen. Internationella data Den utländska undersökning som tillmäts störst betydelse i den internationella diskussionen om utvecklingen av de äldres hälsa och funktionsförmåga är den amerikanska NLTCS-studien (Manton, 2001). Denna studie, som är baserad på intervjuer av personer som tillhör Medicare-systemet 2, har genomförts med fyra-fem års intervall sedan 1982. Den senaste undersökningen gjordes år 1999 och en ny är planerad år 2004. Resultat från denna kommer förmodligen att presenteras nästa år (2005). Undersökningen omfattar ett nationellt representa- 2 Medicare är ett federalt system för att ge personer över 65 år tillgång till starkt subventionerad hälso- och sjukvård. 15

tivt, mycket stort urval av den amerikanska befolkningen 65 år omkring 20 000 i varje omgång såväl boende i ordinärt boende (community) som institutionsboende. Bortfallet har genomgående varit mycket lågt, 3-5 procent. Undersökningen genomförs i två steg. I det första steget, screening, görs en kortare intervju för att identifiera personer med funktionsnedsättning. I det andra steget, survey, ges dessa utvalda personer samt personer på institution (eller deras anhöriga) mer detaljerade frågor rörande hälsa och funktionsförmåga, utnyttjandet av hjälpmedel och tillgång till personlig hjälp mm. Genom tillgången till Medicare-registret erhålls också uppgifter om hälso- och sjukvårdskonsumtion. Studiens survey-del är longitudinell. De som utvalts för survey ingår automatiskt i nästa survey-undersökning. Frågeformulär och definitioner har behållits oförändrade i samtliga fem undersökningar sedan år 1982, vilket gör att resultaten är fullt jämförbara över tiden. NLTCS-studien har genomgående rapporterat förbättringar när det gäller andelen äldre personer med nedsatt funktionsförmåga (disability). Den åldersstandardiserade andelen personer med minst en ADL-begränsning har enligt studien minskat från 20,4 procent år 1982 till 16,6 procent år 1999. Nedgången motsvarar en årlig relativ minskning med 1,2 procent. Takten i minskningen ökade under den senaste femårsperioden och uppgick då till 1,8 procent. Nedgången i andelen personer med enbart IADL-begränsning har enligt NLTCS-studien varit ändå snabbare, från 5,7 procent till 3,2 procent motsvarande i relativ årstakt 3,3 procent. Genom denna snabba nedgång beräknas antalet funktionshindrade personer över 65 år i USA (ADL och IADL) ha minskat med 1,5 procent under perioden 1982-1999 trots att det totala antalet äldre personer ökade med 31 procent! Även andra amerikanska studier som publicerats de senaste åren pekar på hälsoförbättringar. Waidmann och Liu (2000) rapporterar resultat från en studie baserad på Medicare Current Beneficary Survey 1992-1996. Det årliga urvalet av personer uppgår här till omkring 10 000 personer. Uppgift saknas om bortfallet. Andelen personer med ADL-begränsningar (inkl. institutionsboende) minskade enligt denna studie under åren 1992-1996 från 21,6 procent till 20,6 procent, vilket motsvarar en årlig relativ minskning på 1,2 procent, d v s samma minskningstakt som uppskattats i NLTCS-studien. Liksom i denna studie rapporteras en högre minskningstakt för personer med enbart IADLbegränsning från 13,6 procent till 12,0 procent, d v s 3,1 procent per år relativ minskning. National Center for Health Statistics vid Center for Disease Control (CDC) bedriver en studie National Health Interview Survey (NHIS) som innefattar årliga intervjuundersökningar med omkring 8 000 intervjuade personer över 70år i ordinärt boende. Enligt denna undersökning har andelen personer över 65 år som behöver hjälp från annan person med aktiviteter för dagligt liv (d v s ADL-beroende) sjunkit något under åren 1997-2002 från 6,5 procent till 6,2 procent, vilket motsvarar en procent per år i relativ minskning. Nedgången är 16

dock inte signifikant och preliminära siffror från år 2003 pekar på en svag ökning. Freedman med flera (2002) har gjort en systematisk genomgång av ett antal amerikanska studier i syfte att klarlägga trender och utvecklingstendenser. Sammanlagt åtta befolkningsstudier har gåtts igenom och klassificerats med avseende på kvalitet i uppläggning och genomförande. Bland kriterierna ingick representativitet (inkl. medtagande av institutionsboende), studerat tidsspann, stabilitet i val av variabler, definitioner och mätmetod samt bortfall och andel proxy-intervjuer. De två studier som fick den högsta rankningen var de ovan nämnda NLTCSstudien och NHIS-studien. Freedman drar slutsatsen att de analyserade studierna visar på förbättringar i de äldres hälsotillstånd och funktionsförmåga under det senaste årtiondet mätt med olika mått. Den uppmätta årliga minskningen i den totala andelen med någon grad av funktionshinder (disability) varierar bland de sex accepterade studierna mellan 0,92 och 1,55 procent per år, minskningen i andelen med IADL-nedsättning mellan 0,40 procent och 2,74 procent. Ett oklart resultat rapporteras när det gäller andelen med ADL-begränsningar. I NHIS-studien saknas en klar tendens den uppmätta andelen med ADLnedsättning har fluktuerat ganska mycket över tiden. En annan studie Supplements on Aging rapporterar ökad andel ADL-beroende mellan 1984 och 1995 för såväl män som kvinnor. När det gäller funktionsinskränkningar (functional limitations) definierade som nedsatt syn, hörsel, kognition, förmåga att lyfta och bära mm är tendenserna mera entydiga. Så gott som samtliga granskade studier rapporterar nedgång i andelen äldre med denna typ av problem och ingen studie anger ökningar. Särskilt stora minskningar rapporteras från Freedmans egen studie Asset and Dynamics of the Oldest Old Study avseende andelen med kognitiv nedsättning. Freedman och medförfattare drar slutsatsen att det skett en signifikant nedgång i andelen funktionshindrade (disabled) äldre amerikaner, men att det ändå finns osäkerhet när det gäller andelen mest nedsatta, d v s de med ADLberoende, där egentligen endast NLTCS-studien visar en klar minskning över en längre tidsperiod. Anledningen till att studierna här kommit fram till olika resultat kan bero på definitioner och frågeformulering samt också på bortfall. Man konstaterar att det är viktigt att närmare reda ut dessa påverkande förhållanden i syfte att få klarhet om det verkligen är en minskning som pågår. Bland annat pekar man på betydelsen av att i studierna komplettera intervjuuppgifterna med olika funktionstest i syfte att reducera inverkan av anpassningar, omgivningsförändringar och förändrade attityder. Man framhåller också betydelsen av att komma fram till tydligare förklaringar till den utveckling som observeras och pekar här på faktorer som ökad andel med högre utbildning, inverkan av medicinska åtgärder och rehabilitering, bostadsanpassning och hjälpmedel. En speciell fråga av stor vikt när det gäller de framtida kostnaderna för vården och omsorgen är om hälsoförbättringarna beror på ökade medicinska insatser eller om förbättrad 17

hälsa kan leda till minskade vårdkostnader. Dessa frågor kommer att diskuteras vidare i nästa avsnitt. Utöver ovan redovisade stora amerikanska studier finns det också studier från en del andra länder. OECD publicerade 1999 en omfattande genomgång av resultaten från undersökningar av de äldres hälsa och funktionsförmåga vid olika tidpunkter under perioden 1980 1996 i ett antal olika länder förutom USA också Australien, Kanada, Frankrike, Tyskland, Japan, Holland och Sverige (OECD, 1999). Utgående från dessa data gjordes beräkningar avseende antalet funktionshindrade (disabled) personer år 2020 under antagande dels om oförändrad andel per åldersgrupp och kön (statisk ansats), dels med utnyttjande av de hälsotrender som observerats i landet ifråga (dynamisk ansats). I samtliga dessa länder gav den dynamiska ansatsen en lägre förväntad andel funktionshindrade äldre än den beräkning som utgick från en oförändrad andel givet ålder och kön. Skillnaderna varierade dock starkt mellan länderna, vilket till en del måste tillskrivas brister i de gjorda undersökningarna med avseende på tidsspann och jämförbarhet över tiden. En sammanställning avseende trender i utvecklingen av andelen äldre personer med funktionshinder (disability) och det förväntade antalet levnadsår utan funktionshinder har också gjorts av Waidmann och Manton (1998). Dessa studerade undersökningar i Frankrike, Belgien, Taiwan, Australien, Kanada, Storbritannien, Italien, Japan, Holland och Schweiz. De konstaterar att frågan om det ökande antalet levnadsår innebär mer eller mindre ohälsa bland de äldre är kontroversiell och föremål för mycket debatt ibland forskarna. Den slutsats de drar efter sin genomgång av det befintliga materialet är att andelen funktionshindrade personer givet ålder och kön sjunker i de flesta industriländer. I de länder, där ingen tydlig minskning kunnat noteras Australien, Kanada och Storbritannien finns det heller inget stöd för att andelen funktionshindrade stiger. På grund av olika metodologiska brister är det svårt att göra jämförelser länderna emellan och man efterlyser mer konformitet när det gäller uppläggningen av longitudinella studier avseende de äldre för att öka jämförbarheten och skapa säkrare underlag för skattningarna. Sedan Manton och Waidmann gjorde sin genomgång har resultat rapporterats från en finsk prospektiv kohortstudie, som innefattade longitudinell uppföljning under 16 år, från 1979 till 1996 (Malmberg et al, 2002). I studien registrerades självskattad funktionsförmåga gå 2 km, gå i trappor, springa 100m. Signifikant nedgång i andelen funktionshindrade vid jämförelse mellan kohorterna rapporteras för både män och kvinnor utom när det gäller förmågan att gå. I en nyligen publicerad brittisk analys, som syftat till att försöka beräkna framtida utgifter för äldreomsorgen givet att man i Storbritannien inför samma system som i Japan, Tyskland resp. Sverige, diskuteras olika alternativ för ut- 18

vecklingen av de äldres hälsa. Tre alternativa scenarier behandlas. Det mest pessimistiska antar oförändrad förekomst av ohälsa givet åldersgrupp och kön. I huvudalternativet antas hälsan hos de äldre förbättras i en takt som motsvarar ett års förskjutning per tio kalenderår, d v s risken för ohälsa hos personer med en viss ålder antas vara densamma som den för ett år yngre personer tio år tidigare. I det mest optimistiska scenariot antas takten i hälsoförbättringen vara dubbelt så hög, d v s en minskning av ohälsorisken motsvarande ett levnadsår per fem kalenderår. Man konstaterar att antagandena om hälsoutvecklingen har mycket stor betydelse för beräkningen av de framtida äldrevårdskostnaderna (Karlson et al. ; Rickayzen & Walsh, 2002). 19

Hälsoutvecklingens drivkrafter Fler friska år? En nyckelfråga när det gäller att förstå och kunna förutsäga den framtida utvecklingen av ohälsa och funktionshinder hos de äldre är sambandet mellan dödlighet och ohälsa, eller med en annan formulering förväntade levnadsår och år med hälsa. Dödlighet är lätt att mäta med stor exakthet och visar en mycket stabil utveckling. Förekomsten av ohälsa och funktionshinder är mycket svårare att fånga och beskriva på ett entydigt sätt. Om man kan knyta ohälsan till dödligheten ökar möjligheterna att få ett säkrare grepp på utvecklingen. Det är emellertid naturligtvis ingen tillfällighet att det sedan många år råder en intensiv debatt bland forskare om detta samband. Genom att mätningen av ohälsa och funktionshinder ställer så stora krav på precision och uppföljningstid går det i ett kortare tidsperspektiv att finna belägg för snart sagt vilken uppfattning som helst. Man brukar skilja på tre hypoteser när det gäller utvecklingen av antalet år med hälsa och funktionsförmåga i förhållande till det totala antalet levnadsår (jfr figur 1). Samtliga innebär givetvis en stiliserad bild av verkligheten utan hänsyn till individuella variationer i syfte att tydliggöra de mekanismer som antas råda: sammanpressad sjuklighet (compression of morbidity) utvidgad sjuklighet (expansion of morbidity) uppskjuten sjuklighet (postponement of morbidity). Nuläge (livslängd uppdelad på friska respektive år med ohälsa) Förklaring: Friska år Sammanpressad sjuklighet Utvidgad sjuklighet Uppskjuten sjuklighet År med ohälsa Figur 2 De tre hypoteserna avseende återstående levnadsår Hypotesen om sammanpressad sjuklighet innebär att uppkomsten av ohälsa och funktionshinder förskjuts till högre ålder samtidigt som livslängden förblir oförändrad. Detta medför att antalet friska år ökar samtidigt som antalet sjuka minskar. Grunden för denna hypotes, som först formulerades av Fries (1980), är att förbättrade levnadsförhållanden och medicinska insatser gör att människor längre kan behålla hälsa och funktionsförmåga medan den maximala livslängden är biologiskt bestämd och därmed inte kan påverkas. I ljuset av den fortsatta, stadiga ökningen av medellivslängden har Fries sedermera om- 20