Utlåtande avseende nominerad fråga för HTA-rapport. Substitution med vitaminer och mineraler efter fetmaoperation med gastric bypass



Relevanta dokument
Överviktskirurgi vem, hur och resultat?

HTA. Health Technology Assessment- Verktyg att evidensbasera vården. Christina Bergh

Kirurgisk behandling av fetma: Vad kan vi förväntas uppnå? Anders Thorell, Kirurgkliniken Ersta Sjukhus

Alkoholberoende efter obesitaskirurgi

Vitaminer, mineraler och nutrition Vad ska vi rekommendera obesitasopererade som blir gravida? Anna Laurenius, leg dietist, med dr

Vad händer efter kirurgisk obesitasbehandling

Nordiska riktlinjer för kosttillskott och uppföljning efter obesitaskirurgi

PSYKIATRISKA SJUKDOMAR OCH OBESITAS OPERTIONER

Nutrition och kognition Blir man smartare av rätt mat?

Vitaminer & mineraler vid överviktskirurgi

Från ax till limpa: Att arbeta evidensbaserat

Hur påverkas familjen runt den överviktsopererade patienten? Mikaela Willmer, leg dietist, med dr

Bild 1 OBESITAS KIRURGI. Bild 2. Bild 3. Utveckling obesitaskirugi i Sverige. Lars Boman Kirurgiska kliniken Lycksele.

ERAS Enhanced Recovery After Surgery

Överviktskirurgi - långtidseffekter

Faktorer som påverkar resultatet av operationen

Sjuklig övervikt en kirurgisk sjukdom?

NATIONELLA MEDICINSKA INDIKATIONER FÖR KVALITETSKRAV PÅ PRODUCENTER AV. Förslag från arbetsgrupp

Fetmakirurgi och preventivmedel

Kostrekommendationer & evidens

Välkomna! Fetma förekomst, konsekvenser och behandling. Carl Johan Behre Överläkare, med dr Medicinkliniken SU/Sahlgrenska

Grav övervikt och knäproteskirurgi, ortopedens handlande för individ och samhälle. Roger Olsson, Östersund

Risk för mor och barn efter bariatrisk kirurgi

AMOS study (Adolescent Morbidity Obesity Surgery)

Regionala riktlinjer för kvinnor inom mödrahälsovården som genomgått gastric by-passoperation

Uppföljning av gastric bypassopererade patienter inom primärvården

Patienter med fetma som ej svarar på konservativ behandling, i synnerhet vid samtidig fetmarelaterad sjuklighet.

AMOS (Adolescents Morbid Obesity Surgery study)

Utvärdering av metoder och tekniker i Hälso- och sjukvården med verksamhetsbaserad HTA

Nationella indikationer för obesitaskirurgi

ANTIBIOTIKA hjärta och smärta. Uppdateringar från Tandvårds Strama

Överviktskirurgi och diabetesmedicinering. Eva Toft, Medicinmottagningen, Ersta sjukhus

ULF O GUSTAFSSON DOCENT, ÖVERLÄKARE KIRURG DANDERYDS SJUKHUS SVERIGE NYTTAN AV PREOPERATIV NUTRITION

Redovisa inkluderade artiklar Klafförsett stent för patienter som opererats för hjärtfel och har dysfungerande homograft i subpulmonell kammare

Kostvanor, dumpingsymtom och upplevelse av dietistkontakt hos personer som genomgått gastric bypass

Regionala riktlinjer för mödrahälsovården gällande kvinnor som genomgått viktminskningskirurgi

Rehabilitering i samband med ventrikel och esofaguskirurgi

Vitaminer, mineraler och nutrition Vad ska vi rekommendera obesitasopererade som blir gravida? Anna Laurenius, leg die/st, med dr

Egenansvar för vård och hälsa - vad kan det innebära och hur långt sträcker sig individens ansvar. Exemplet obesitaskirurgi

Nutritionsaspekter Vid Gastric Bypass

Uppföljning av gastric bypass-opererade patienter inom opererande enheter och primärvården - en undersökning på Hällefors vårdcentral.

XL-S Medical Fettbindare är ingen mirakelkur vid viktminskning

Utmaningar i omhändertagandet av ungdomar som genomgått obesitas kirurgi och hur ser vård programmet ut idag. Methods.

Skräddarsydd behandling för barn (och tonåringar) Annika Janson Överläkare, med dr, Rikscentrum Barnobesitas

Livsstilsfaktorers inverkan på gynekologisk kirurgi. Katja Stenström Bohlin Kvinnokliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Måltidersättning och viktreduktion

Fetmakirurgi - Behov Kvalitet Likvärdig vård

Arbetsdokument Nationella riktlinjer för lungcancervård

Result. Glucose. Patients. Double-blind trial. signifikant förbättring av. Resultat från kontrollerad randomiserad dubbel-blind studie

När ändrar jag till en ny behandlingsform?

DIOVAN räddar liv efter hjärtinfarkt

Patientupplevelser av vaken intubation samt preoperativ luftvägsdokumentation gjord av anestesipersonal inför planerad operation

Bariatrisk kirurgi KANDIDATER

Bariatrisk kirurgi KANDIDATER

Välkomna! Kardiovaskulära riskfaktorer med tonvikt på fetma och motion. Carl Johan Behre Överläkare, med dr Medicinkliniken SU/Sahlgrenska

Särskilda föreskrifter om sammansättning av livsmedel för speciella medicinska ändamål avsedda för spädbarn

Sena problem på mottagningen

Stark för kirurgi Stark för livet. Roger Olsson, projektledare, Svenska Läkaresällskapet

Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures NEJM 354;7 Feb 16, 2006

Mini HTA Obesitaskirurgi

Gastric pacing (magsäcksstimulering) vid behandling av fetma

Vad kom vi fram till? Lars Enochsson 2017

Transfusionsprojektet Thorax Verksamhetsområde Kärl-Thorax Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Regional riktlinje för val av operationsmetod

Ruxolitinib (Jakavi) för behandling av symtom vid myelofibros

Operation för prostatacancer inom ramen för dagkirurgisk verksamhet. Markus Aly, urolog, PhD

Sund och säker operation

Koncernkontoret Avdelningen för hälso- och sjukvårdsstyrning

STARK INFÖR BARIATRISK KIRURGI - KUNSKAPSUNDERLAG

Viktbehandling icke kirurgisk

Hälso- och sjukvårdsnämndens arbetsutskott

Graviditet efter fetmakirurgi

Livsmedelsverkets föreskrifter om livsmedel för speciella medicinska ändamål;

Välkomna till SwERAS-dagarna 2018!

RECORD-studierna (Regulation of Coagulation in major Orthopaedic surgery reducing the Risk of DVT and PE).

Regionala riktlinjer för anemiscreening inom basmödrahälsovården

Fysisk träning vid KOL (rad K03.12 K03.15)

Komplikationskonferens. Arlanda 3 dec Johan Ottosson MD PhD. Department of Surgery Örebro University Hospital Sweden

Multivitaminer och bröstcancerrisk

Barn och ungdomars Vitamin D-status

Utfallsmått:Cervix Antal lymfkörtlar som opererades bort Författare, år, land, referens nr

Postoperativ troponinstegring har det någon betydelse?

ungdomar i en västsvensk population med IBD

List of publications from SOReg

Kliniska studier. Pilotstudie, 1992

Skräddarsydd kostbehandling vid övervikt och fetma hos vuxna

FAST TRACK KIRURGI UTVECKLING - INNEHÅLL - MÖJLIGHETER NBW KK US

Obesitas-processen kirurgisk behandling

När barnet blir vuxen, och fetman finns kvar: Vikten av att behandla fetma i tid

Hypokalcemi efter operation går det att förhindra?

Rekommendationer (DNSG) Kostrekommendationer och modedieter. Diabetes Nutrition Study Group (DNSG)

Dokument nr: 4.3 (6) Titel: Kosttillskott. Inledning:

Innehåll. Gener gör oss fetare. Fetma - ett växande problem. Fettvävens uppgift och innehåll att växa. Fettcellen: receptorer & cytokiner

Psykosociala behandlingars effekt på livskvalitet efter viktreducerande kirurgi

Tarmflorabakterier och D-vitamin viktiga byggstenar för vår hälsa

Kirurgisk behandling av sjuklig fetma

BESLUT. Datum

Arbetsdokument: Rekommendation om screening för tjock- och ändtarmscancer

Appendix V. Sammanställning av effekten av olika metoder för profylax och behandling av VTE

Metoder - Ordnat införande 2014 etapp

Transkript:

Utlåtande avseende nominerad fråga för HTA-rapport Substitution med vitaminer och mineraler efter fetmaoperation med gastric bypass Förslag/ställd fråga: Vilket vetenskapligt underlag finns för rekommendationer av substitutionsbehandling med vitaminer och mineraler efter fetmaoperation med gastric bypass? Frågeställare: Professor Björn Fagerberg Bakgrund Patienter med uttalad fetma kan opereras med tre huvudsakliga typer av operationer som på olika sätt förändrar den gastrointestinala anatomin och fysiologin. 1. Restriktiva procedurer t.ex vertical gastric bandning (VBG) 2. Malabsorptiva procedurer t.ex. biliopancreatic diversion (BPD) 3. Kombinerade restriktiva och malabsorptiva procedurer t.ex. Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) I Sverige är den helt dominerande operationsmetoden gastric bypass (RYGB) som står för ca 95 % av alla fetmaoperationer. På grund av den förändrade anatomin och gastrointestinala fysiologin kan upptaget av viktiga näringsämnen påverkas. Detta gäller framförallt procedurer som innehåller någon form av malabsorptiv åtgärd. Det är inte ovanligt med brist på såväl vattenlösliga som fettlösliga vitaminer och olika mineraler efter både gastric bypass och BPD (1). Från olika specialistföreningar och expertgrupperingar rekommenderas därför att opererade patienter får substitution av dessa näringsämnen och patienterna regelbundet ska kontrolleras avseende serumnivåer av flera olika näringsämnen. Hur den rekommenderade substitutionsbehandlingen ser ut och vad som regelbundet bör kontrolleras varierar något mellan olika expertgrupper (2,3) Det är väl dokumenterat att viktreducerande obesitaskirurgi långsiktigt minskar såväl dödlighet som sjuklighet hos obesa individer med BMI > 35 kg/m 2 (4). De långsiktiga eventuella näringskomplikationerna till följd av bariatrisk kirurgi är emellertid fortfarande ofullständigt kartlagda. I VGR pågår ett arbete om uppföljning efter fetmakirurgi lett av docent Ulf Angerås och professor Björn Fagerberg. Våren 2011 ställde man frågan till HTA-centrum om hur väl substitution med vitaminer och mineraler efter gastric bypass operation för fetma är vetenskapligt dokumenterad. I den rapport som undertecknad tog fram tillsammans med en expertgrupp avseende effekterna av obesitaskirurgi 2010 och som presenterades för uppdragsgivaren den 3 februari 2011 granskades samtliga kontrollerade studier av effekter av obesitaskirurgi på dödlighet och sjuklighet (4). Inte i någon av dessa långtidsstudier har dödligheten eller sjukligheten relaterats till förändringar efter operation i någon mätvariabel som avspeglar patienternas nutritionsstatus (vare sig i operationsgrupperna eller i de icke-opererade kontrollgrupperna). Inte heller har man i dessa långtidsstudier analyserat effekterna av eventuell 1

substitutionsbehandling med vitaminer och/eller mineraler med avseende på död- och sjuklighet. I den vetenskapliga litteraturen delar man vanligen upp bristtillstånd av näringsämnen i samband med obesitas och efter obesitaskirurgi i micronutrient deficiency och macronutrient deficiency beroende vilka näringsämnen som avses (5). Med macronutrient deficiency avses brist på protein. När det gäller micronutrient deficiency är följande näringsämnen aktuella: MICRONUTRIENTS Vattenlösliga vitaminer Vitamin B 12 Folsyra Thiamin (Vit B 1 ) Vitamin C Fettlösliga vitaminer Vitamin A Vitamin D Vitamin E Vitamin K Mineraler Järn Kalcium Selen Zinc Koppar PICO Det PICO som använts vid den systematiska litteratursökningen har varit: P = patienter som opererats för obesitas med gastric bypass (RYGB) I = substitution med kalk och vitaminer samt årlig provtagning C = ingen substitution O = komplikationer till vitamin- och mineralbrist (t.ex. osteoporos, neuropati) Resultat av litteratursökningen Okontrollerade observationsstudier med minst 1 års uppföljningstid har sammanställts i nyligen publicerade översiktsartiklar (1,3,5). Dessa studier visar att järnbrist, vitamin B 12 - brist, folsyrebrist och anemi är relativt vanligt efter gastric bypass -operation. Även vitamin D- och kalciumbrist förekommer med relativt hög frekvens. För rapporterade incidenssiffror, vg se tabell 2 i referens nr. 5. Den systematiska litteratursökningen identifierade fyra kontrollerade studier i vilka någon typ av substitutionsbehandling eller annan typ av behandling som förväntades påverka nutritionsvariabler studerats efter gastric bypass -operation av obesa patienter (6,7,8,9). Studierna presenteras i nedanstående tabell 1. 2

Tabell 1. Kontrollerade studier av substitutionsbehandling efter obesitaskirurgi. Studie Design Duration Antal patienter Substitution/ Behandling Utfallsvariabel Kommentar Brolin et al. 1998 Sverige RCT 1 5 år I: medel =39 mån. K: medel = 8 mån I: n = 29 K: n = 27 I: Ferrosulfat (320 mg x 2) K: Placebo Serumkonc: Fe TIBC Ferritin Vit B 12 Folsyra Alla pat. tog även multivitamin-tablett dagligen. Pat. som utvecklade järn- eller vit B 12 brist fick substitutionsbehandling oavsett I- eller K-grupp. Goldner et al. 2008 RCT (pilot) 0,5 2 år I 1 : n = 13 I 2 : n = 13 I 3 : n = 15 I 1 : Vit D 3 800 I 2 : Vit D 3 2 000 I 3 : Vit D 3 5 000 Serumkonc: 25-Oh-Vit D Kalcium Alla pat. tog även 2 g kalcium per dag Carlin et al. RCT 1 år I: n = 30 K: n = 30 I: Vit D 50 000 IU/vecka K: Ingen extra substitution Serumkonc: 25-Oh-Vit D Kalcium ALP (skelett) Bentäthet Alla pat. hade preoperativt VitDbrist och alla fick Vit D 800 IU och 1,5 g kalcium per dag Woodward et al. RCT 0,5 år I: n = 20 K: n = 18 I: Probiotika 2,4x10 9 laktobakt./d Bakteriell överväxt Vit B 12 K: Ingen probiotika Fotnot: RCT = randomiserad, kontrollerad studie; I = interventionsgrupp; K = kontrollgrupp Ingen av de fyra studierna har tillräcklig storlek och lång uppföljningstid för att möjliggöra någon adekvat analys av långtidskomplikationer av näringsbrist och eventuella positiva effekter av substitutionsbehandling. Studierna rapporterar endast resultaten på de nutritionsvariabler som anges i tabell 1 och resultaten redovisas i tabell 2. Inte någon studie har identifierats som redovisar några andra långtidskomplikationer än anemi. Det saknas således data på eventuellt ökad risk för osteoporos eller neuropati, och om dessa typer av komplikationer kan förebyggas med de substitutionsbehandlingar som idag rekommenderas av olika expertgrupper. 3

Tabell 2. Effekter av subsitutionsbehandling efter gastric bypass - operation av obesa individer. Endast medelvärde redovisas. För spridningsmått, se respektive referens. * p<0,05. Studie Substitution/ Behandling Intervention Resultat Kontroll Kommentar Brolin et al. 1998 Sverige I: Ferrosulfat (320 mg x 2) K: Placebo Hb (g/l) Preop 130 6m postop 130 24m postop 121 Hb (g/l) Preop 130 6m postop 127 24m postop 122 Incidens mikrocytos rapporterades vara vanligare i placebogruppen (p = 0.07) S-Fe (µmol/l) Preop 12,7 6m postop 11,8 24m postop 14,5 S-Fe (µmol/l) Preop 11,5 6m postop 9,3* 24m postop 14,0 Goldner et al. 2008 I 1 : Vit D 3 800 I 2 : Vit D 3 2 000 I 3 : Vit D 3 5 000 800 IUgroup 25OHvitD (nmol/l) Preop 49 Δ = + 28 >75 = 44 % 2000 IUgroup 25OHvitD (nmol/l) Preop 38 Δ = + 60 >75 = 78 % 5000 IUgroup 25OHvitD (nmol/l) Preop 57 Δ = + 66 >75 = 70 % S-Ca Preop 2,3 Δ = +0,12 S-Ca Preop 2,2 Δ = +0,10 S-Ca Preop 2,3 Δ = +0,07 Preop 88 Δ = -0,17 Preop 106 Δ = -0,32 Preop 71 Δ = -0,25 Carlin et al. I: Vit D 50 000 IU/vecka K: Ingen extra substitution 25OhVit D (ng/ml) Preop 20 38* 20 = 19 %* S-Ca (mg/dl) Preop 9,5 9,4 (pg/ml) Preop 71 71 >75 = 40 % 25OhVit D (ng/ml) Preop 19 15 20 = 58 % S-Ca (mg/dl) Preop 9,4 9,2 (pg/ml) Preop 72 74 >75 = 41 % Båda grupperna hade minskat sin bentäthet i höften 12 mån postoperativt. Reduktionen var 33 % lägre i I-gruppen (p = 0.04) Woodward et al. I: Probiotika 2,4x10 9 laktobakt./d K: Ingen probiotika Vit B 12 (pg/ml) Preop 668 6m postop 975 p = 0.06 Vit B 12 (pg/ml) Preop 619 6m postop 714 4

Aktuella rekommendationer I har American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society och American Society for Metabolic & Bariatric Surgery tillsammans tagit fram riktlinjer för substitutionsbehandling och uppföljande kontroller efter obesitaskirurgi (3). Dessa finns angivna i Table 14 och Table 15 i referens nr. 3. De baseras på okontrollerade fallserier och på de kontrollerade studier som redovisas i tabell 1 och 2. HTA-centrums bedömning Studier som analyserat samband mellan olika tillstånd av näringsbrist och postoperativ sjuklighet saknas. Studier som analyserat effekter av postoperativ substitution av näringsämnen och postoperativ sjuklighet saknas. Fyra små randomiserade, kontrollerade studier med relativt korta uppföljningstider redovisar att substitutionsbehandling med järn eller vitamin D har positiva effekter på järn- och kalciumhomeostas. Sammanfattande utlåtande Det vetenskapliga underlaget för rekommendationer av vilka näringsämnen som ska substitueras och i vilka doser de i så fall ska ges till patienter efter obesitaskirurgi är otillräckligt. HTA-centrum 2011-07-26 Ola Samuelsson 5

Referenser 1. Shankar P, Boylan M, Sriram K. Micronutrient deficiencies after bariatric surgery. Nutrition. 2010 Nov-Dec;26(11-12):1031-7. 2. Svensk Förening För Övre Abdominell Kirurgi. Nationella indikationer för obesitaskirurgi. http://www.sfoak.se/wp-content/niok_.pdf 3. Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ, Gonzalez-Campoy JM, Collazo-Clavell ML, Spitz AF, Apovian CM, Livingston EH, Brolin R, Sarwer DB, Anderson WA, Dixon J, Guven S; American Association of Clinical Endocrinologists; Obesity Society; American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery medical guidelines for clinical practice for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient. Obesity (Silver Spring). Suppl 1:S1-70. 4. Lars Boman, Eva Lestner, Fredrik Norström, Erik Näslund, Ingmar Näslund, Ola Samuelsson Nationella medicinska indikationer för fetmakirurgi och kvalitetskrav för producenter av fetmakirurgi. Förslag från arbetsgrupp till Nätverket för Hälso- och Sjukvårdsdirektörer i Sverige (HSDir). 2011-02-03 5. Shah M, Simha V, Garg A. Review: long-term impact of bariatric surgery on bodyweight, comorbidities, and nutritional status. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:4223-31. 6. Brolin RE, Gorman JH, Gorman RC, Petschenik AJ, Bradley LB, Kenler HA, Cody RP. Prophylactic iron supplementation after Roux-en-Y gastric bypass: a prospective, double-blind, randomized study. Arch Surg. 1998; 133:740-4 7. Goldner WS, Stoner JA, Lyden E, Thompson J, Taylor K, Larson L, Erickson J, McBride C. Finding the optimal dose of vitamin D following Roux-en-Y gastric bypass: a prospective, randomized pilot clinical trial. Obes Surg. ;19:173-9. 8. Carlin AM, Rao DS, Yager KM, Parikh NJ, Kapke A. Treatment of vitamin D depletion after Roux-en-Y gastric bypass: a randomized prospective clinical trial. Surg Obes Relat Dis. ;5:444-9. 9. Woodard GA, Encarnacion B, Downey JR, Peraza J, Chong K, Hernandez-Boussard T, Morton JM. Probiotics improve outcomes after Roux-en-Y gastric bypass surgery: a prospective randomized trial. J Gastrointest Surg. Jul;13(7):1198-204. 6