En validering av frakturmodulen i analysverktyget Medrave4 ST-projekt Frida Lövgren Handledare Per Stenström, Allmänspecialist FoU-enheten, Region Uppsala Ht 2017 1
Innehållsförteckning Sammanfattning...3 Bakgrund...3 Definition av osteoporos...6 Patogenes...6 FRAX och frakturprevention... 6 Behandling...8 Syfte...8 Material och metod...8 Etiska överväganden... 8 Resultat...9 Diskussion... 11 Referenser... 13 2
Sammanfattning Bakgrund Frakturer och osteoporos är vanliga hälsoproblem i dagens Sverige. Medrave4 är ett analysverktyg som används på Sävja Vårdcentral för att förbättra kvalitet och analysera patientdata. I verktyget finns en ny modul som används för att hitta patienter med förhöjd frakturrisk. Syfte Att validera frakturmodulen i datasystemet Medrave4. Hittar vi rätt patienter och stämmer de data vi hittar? Metod Designen är en tvärsnittsstudie med manuell journalgranskning. Med hjälp av frakturmodulen i kvalitetsverktyget Medrave4 undersöktes vårdcentralens patienter. Den information som kom fram validerades genom journalgranskning i journalsystemet Cosmic. En validering av registerdata mot källdata, där patientjournalen utgjorde källan. Både stickprov och undersökning av hela patientgrupper utfördes. Resultat En grupp patienter med förhöjd frakturrisk hade enligt Medrave4 diagnosen osteoporos, variabeln validerades till 100% av journalkällan. Inga DXA värden registrerades hos denna patientgrupp, men vid journalgranskning fanns DXA angivet hos alla utom en. Av Medrave4 hittades noll patienter avseende FRAX-värden, vilket överensstämde vid journalgranskning. Gällande sökning på diagnosen KOL överensstämde resultat med stickprovskontroll. I patientgruppen med bedömd frakturrisk hade 55 patienter diagnos osteoporos varav 22 uppgavs sakna behandling. Enligt journalgranskning var det bara 6 stycken som saknade behandling. Medrave4 identifierade en grupp patienter som behandlades med bisfosfonater, behandlingen bekräftades vid journalgranskning. Diskussion Med hjälp av analysverktyget Medrave4 kan vi få fram värdefulla fakta, viktig information och få en bra överblick över olika diagnoser. Studien upptäckte vissa brister i systemet kopplat till regionens journalsystem. Bakgrund I dagens Sverige lever vi allt längre och i takt med att befolkningen åldras ökar även flertalet hälsoproblem. Frakturer och osteoporos har ökat kraftigt i Sverige under de senaste decennierna. Ungefär varannan kvinna och var 4:e man drabbas av fraktur någon gång under sin livstid. Frakturer orsakar inte bara lidande och ökad mortalitet för den enskilde patienten utan utgör också en avsevärd hälsoekonomisk belastning för samhället. Årligen inträffar flertalet frakturer där den enskilt största riskfaktorn är osteoporos 1 3. Osteoporos utvecklas i sin tysthet och patienterna upptäcks vanligen först efter att de ådragit sig en fragilitetsfraktur, som en första manifestation av sjukdomen. 3
Försvagad benmassa är sjukdomskaraktäristiskt. De senaste decennierna har det framgångsrikt utvecklats flertalet mediciner för att stärka skelettet och många studier talar för att de har en god effekt och leder till signifikant minskad frakturrisk. Kotkompressioner har visats kunna minska med 50-70% och höftfrakturer med 40-50%. Andra vanliga frakturer som orsakas av osteoporos är handleds-, överarms-, och bäckenfraktur vanligtvis som ett resultat av låg-energi trauma, som fall i samma plan eller från lägre höjd 1,2,10,11. Till skillnad från de flesta andra folksjukdomar är osteoporos en gravt underdiagnostiserad och underbehandlad diagnos. Orsaken är sannolikt tidigare avsaknad av fungerande vårdprogram för utredning och sekundärpreventiv behandling. För några år sedan kom Socialstyrelsen ut med nya nationella riktlinjer för utredning och behandling av osteoporos. Behandling med antiresorptiva läkemedel rekommenderas som ett bör göra med en prioritet på 2-3. I region Uppsala finns nu tydliga vårdprogram och frakturkedjor för att bättre kunna omhänderta denna patientgrupp 3, 9. De flesta vårdcentraler i landet har redan eller står inför valet att börja använda databaserade analysverktyg för att förbättra sin kvalitet. Medrave4 är ett sådant analysverktyg som i många regioner upphandlats av Capio närsjukvård. Sedan en tid har systemet delvis implementerats på Capio Sävja Vårdcentral men är ännu inte är en del av det vardagliga patientarbetet. Med hjälp av verktyget är det möjligt att plocka fram patientdata för att följa olika patientgrupper, deras behandling och följsamhet till riktlinjer. Då datasystemet har stor utbredning över landet finns det också möjligt att jämföra statistik mellan vårdcentraler eller regioner. Frakturmodulen i systemet är en ny modul som ännu inte validerats. Modulen syftar till att hitta patienter med förhöjd frakturrisk. Detta innefattar många olika patientgrupper och förhoppningen är att kunna fånga upp patienter med förhöjd frakturrisk, som behöver uppmärksammas av vårdgivaren. I frakturmodulen finns många sökbara variabler och de delas in i kliniska indikatorer, diagnoser samt ordinationer. 4
Kliniska indikatorer Diagnoser Ordinationer Frax-index Osteoporos Bisfosfonater Tidigare lågenergifraktur av höft, kota, handled Malabsorption -varav Alondrenater Längdminskning >4 cm på 25 år Reumatiska sjukdomar -varav Zoledronsyra Misstanke om sekundär osteoporos KOL Kombin Calcium och D-vit Röntgenverifierad kotkompression Njurinsufficiens Kombin Calcium och D-vit med Bisfosfonater Låg bentäthet Hyperparatyroidea Denosumab Central DXA Fraktur på ländkotpelaren eller bäckenet Könshormoner Höftfraktur eller kotfraktur hos någon förälder Fraktur på underarm Oral kortisonbehandling Falltendens (syn, stroke, Parkinson) Fraktur på skuldra eller överarm Systemisk glukokortikoid beh >3 månader Fraktur på lårben BMI Fraktur på revbenet, bröstbenet eller bröstkotpelaren - Varav >20 Fraktur på underben inklusive fotled Faktaruta 1. Sökbara variabler i Medraves frakturmodul. Diagnoser söks fram via ICD-kod, läkemedel via ATC-kod, Kliniska indikatorer söks delvis fram via ICD-kod ( tex kotkompression) och via enskilda sökord i journalen (tex BMI). 5
Definition av osteoporos Begreppet osteoporos definieras som en systemisk skelettsjukdom men minskad bentäthet och förändrad mikroarkitektur, vilket leder till försämrad hållfasthet och därmed ökad risk för frakturer. WHO definierar diagnosen baserad på bentäthetsmätning i höft och ländrygg 2. Bentäthetsmätning uttrycks i T-score, där patientens värden relateras till en referenspopulation av unga vuxna av samma kön och etnicitet. Följande diagnosgränser gäller Diagnoser Normal benmassa Osteopeni Osteoporos Manifest osteoporos gränsvärden -1 SD < -1 -- -2,5 SD under medelvärdet för referensen -2,5 SD -2,5 SD samt benskörhetsfraktur Faktaruta 2. Diagnosgränser osteoporos. Detta begrepp gäller män över 50 år och postmenopausala kvinnor. För barn, premenopausala kvinnor samt för yngre män saknas i nuläget klara gränser för osteoporosdiagnostik och bentäthetsvärden anges i Z-score 5, 8. Patogenes Skelettet är en levande vävnad som hela tiden är under omsättning. Osteoporos uppträder när benresorptionen under längre tid är större än bennybildningen. Osteoklaster, osteoblaster och osteocyter är de celler som är inblandade i processen. Uppkomst av osteoporos kan ha flera olika orsaker. Naturligt åldrande och postmenopausal östrogenbrist är bidragande orsaker till primär osteoporos. Sekundär osteoporos orsakas av långvarig kortisonbehandling eller bakomliggande sjukdom som tex KOL, myelom, malabsorption, hyperparathyroidism, hypogonadism, leversjukdom och njurinsufficiens. FRAX och frakturprevention FRAX-frakture risk assesment tool är ett analysverktyg som kan hjälpa till att identifiera personer som löper hög risk för framtida frakturer. Man beräknar fram frakturrisk genom att verktyget väger samman de riskfaktorer som är aktuella för personen. På så sätt räknar man ut risken att inom tio år drabbas av osteoporosfraktur så som höft-, kot-, överarms- eller handledsfraktur. FRAX-risk kan beräknas med eller utan ett värde för bentäthet men beräkningen av tioårsrisken blir säkrare med ett T-värde. Frakturrisk uttrycks som relativ risk, gradient of risk och bör enligt rådande riktlinjer användas som vägledning vid ställningstagande till vidare utredning med bentäthetsmätning och/eller läkemedelsbehandling. Ett FRAX värde över 20% bör remitteras för bentäthetsmätning. Ett FRAX värde över 30% bör behandlas med läkemedel om ingen 6
kontraindikation föreligger. FRAX kan inte användas vid sekundär osteoporos eller till de patienter som har haft osteoporosbehandling. Med hjälp av FRAX är det lättare att målrikta behandling och undvika onödig överbehandling. Enligt socialstyrelsens riktlinjer ska man vid misstanke om osteoporos beräkna FRAX 2, 4, 8, 12. Det finns kända svagheter med FRAX. FRAX tar inte hänsyn till typ av fraktur eller till antalet tidigare frakturer, inte heller till falltendens eller dosen av kortisonbehandlingen, om den är hög eller låg. - Ålder - Kvinnligt kön - Vikt - Längd - Låg bentäthet i lårbenshalsen - Tidigare fraktur i vuxen ålder - Hereditet: höftfraktur hos någon av föräldrarna - Aktuell rökning - Pågående eller tidigare peroral kortisonbehandling mer än tre månader motsvarande 5 mg prednisolon/dag - Diagnos av reumatoid artrit antingen från journal eller rapporterad av patienten - Sekundär osteoporos (Typ 1-diabetes, osteogenesis imperfecta hos vuxen, obehandlad långvarig tyreotoxikos, hypogonadism eller menopaus < 45 års ålder, kronisk malnutrition eller malabsorption, kronisk leversjukdom) - Ett alkoholintag på mer än 2 3 enheter/dag motsvarande en daglig konsumtion av 24 gram alkohol Faktaruta 3. Riskfaktorer i FRAX 7
Behandling Indikation för behandling är baserad på en sammantagen riskvärdering och syftar till att minska risken för ny fraktur. Ett lågt bentäthetsvärde utan andra riskfaktorer är inte i sig en indikation för behandling. Vi bör också reflektera över att avstå från behandling vid relativt låg frakturrisk, även vid bentäthet T-poäng < 2,5 på någon lokal 7. Frakturbehandlingen bygger på tre komponenter. Förbättra livsstilsfaktorer, optimera kalcium och vitamin D intaget samt behandla med benspecifika läkemedel. Livsstilsfaktorer innebär ökad fysisk aktivitet, förbättrad kost och minskat alkoholintag, rökstopp och fallprevention. Kalcium och D-vitamin ges som komplement till benspecifika läkemedel och aldrig som ensam medicinering om det inte finns en konstaterad brist på dessa ämnen eller vid kortisonbehandling. Vid mycket hög frakturrisk, enligt FRAX ( >30% ) eller efter individuell bedömning, ges bisfosfonater. I första hand Alendronsyra. Alternativa behandlingar är denosumab, och vid uttalad risk parathyroideahormon 7, 2, 6. Syfte Syftet med studien är att validera frakturmodulen i analysverktyget Medrave4. Frågeställningarna är följande: Identifieras rätt patienter och stämmer de uppgifter vi hittar? Studien ville även undersöka möjligheterna att med hjälp av dataverktyget få bättre behandlingsöversikt, överblick och information avseende vårdcentralens frakturriskpatienter och därmed bättre kunna följa riktlinjerna vad gäller osteoporos-och frakturbehandling. Material och metod Designen är en tvärsnittsstudie med manuell journalgranskning. Med hjälp av den frakturmodul som finns skapad i kvalitetsverktyget Medrave4 undersöktes vårdcentralen Capio Sävjas knappt 10 000 listade patienter. Undersökningen utfördes i oktober 2017. Den information som kom fram kopplad till frakturrisk validerades genom journalgranskning i journalsystemet Cosmic. Således en validering av registerdata mot källdata, där patientjournalen utgjorde källan, facit. Både stickprov och undersökning av hela patientgrupper utfördes. En av möjligheterna med studien var att försöka identifiera om det fanns problem med några variabler i Medrave4 kopplat till journalsystemet och om rapporteringen av variablerna i så fall möjligtvis borde ändras. Etiska överväganden Etisk prövning har inte ansetts nödvändig då studien ses som ett kvalitetsarbete/patientuppföljning på vårdcentralen. 8
Journalgranskning har godkänts av vårdcentralens verksamhetschef. Studien omfattas av sekretesslagen och enskilda patienter eller vårdgivare går inte att identifiera i det färdiga arbetet. Patientuppgifter avkodas vid dataanalys och statistiska beräkningar. Resultat Vid sökning i journalen med Medrave4 med ett tidsintervall på 1 år, okt 2016-okt 2017 hittade Medrave4 272 patienter med frakturrisk, detta innefattar patienter med flera olika diagnoser, se faktaruta 4. Osteoporos KOL Reumatiska sjukdomar Njurinsufficiens Hyperparathyroidea Fraktur på ländkotpelaren eller bäckenet Fraktur på underarm Fraktur på skuldra eller överarm Fraktur på lårben Fraktur på revben, bröstben, eller Faktaruta 4. Frakturrisk enligt medrave4 Av dessa 272 patienter hade enligt medrave4 35 patienter diagnosen osteoporos. Variabeln (osteoporos) validerades till journalkällan och stämde till 100%, samtliga 35 patienter hade diagnosen, se figur 1. Medrave4 kunde inte registrera några DXA värden hos denna patientgrupp, noll funna DXA mätningar, men vid granskning i journalen fanns DXA angivet hos alla utom 1 patient. Vid inget tillfälle låg det som enskilt sökord utan var angivet i fortlöpande text eller under röntgensvar. Även avseende FRAX-värden hittades noll patienter av Medrave4 och vid granskning av journalen kunde inga FRAX-värden hittas. Se figur 2. Av de 272 patienterna hade även 49 patienter enligt sökning diagnos KOL. Här gjordes stickprov och 25 av dessa journalgranskades. Samtliga patienter hade rätt diagnos, 100% överenstämmelse, se figur 1. 9
Validering diagnos 35 30 25 20 15 10 5 0 osteoporos Diagnos enligt Medrave KOL Diagnos enligt journalgranskning Figur 1. Journalgranskning variabel diagnos. 100% Valedering kliniska indikatorer 80% 97% 60% 40% 20% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 9% 9% sökning medrave journalgranskning Figur 2. Validering kliniska indikatorer. Ytterligare sökning gjordes, denna gång med ett tidsintervall på 5 år tillbaka i tiden från okt 2012-0kt 2017. Nu hittades 386 patienter med bedömd frakturrisk. Av dessa hade 55 patienter diagnos osteoporos och vid närmre analys av denna grupp var det enligt Medrave4 10
22 stycken som saknade behandling. Manuell journalgranskning utfördes, se figur 3. Av de 22 patienterna var det endast 6st som inte hade behandling. 3 patienter av de 22 var avlidna och resten hade behandling. Denna var insatt på sjukhusklinik och inte utskriven från vårdcentralen. En annan variabel som granskades var läkemedelsbehandling. En grupp om totalt 54 patienter hade enligt Medrave4 behandling med bisfosfonater. Stickprov om 25 patienter journalgranskades. Samtliga patienter var insatta på angiven behandling. Validering avsaknad behandling 3 6 13 Behandling finns Behandling saknas Avlidna Figur 3. Validering av grupp om 22 personer som enligt Medrave4 saknade behandling för osteoporos. Diskussion Med hjälp av datasystemet MedRave4 kan vi idag få fram många värdefulla fakta om våra listade samt de olistade patienter, som besökt vårdcentralen. Vi kan med systemet lättare få en bra överblick över olika diagnoser och vi kan välja att plocka ut viktig information om enskilda patientgrupper. Detta gör det möjligt att lättare följa rådande vårdprogram och riktlinjer. Systemet kan vara användbart som en del i kvalitetsarbetet på vårdcentralen och möjligtvis hjälpa till att hitta riskgrupper som annars inte fångas upp. Vid studien upptäcktes brister i systemet kopplat till regionens journalsystem. Det vi ser i region Uppsala är att många sökord som är möjliga att hitta med Medrave4, så som DXA, inte fångas upp då dessa inte ligger som enskilda sökord i journalen utan oftast i fortlöpande text. Det som noterades var att flera variabler som journalförts av annan vårdgivare än vårdcentralen inte heller hittades. Det gäller i stor utsträckning de patienter som har 11
osteoporosbehandling insatt från sjukhuskliniker eller frakturer där diagnosen är satt på ortopedmottagningen/akuten. När det gäller DXA anser jag att journalföringen bör ses över. Det är viktigt att snabbt kunna få information om det har gjorts en bentäthetsmätning och när senaste undersökningen i så fall utfördes. Det är enligt mig en fråga om patientsäkerhet, DXA är en variabel man borde kunna hitta smidigt vid journalsökning. Generellt saknades flertalet sökord som hade varit intressanta att fånga upp. Risken för fraktur är en sammantagen bild av många olika komponenter och hade varit till värde vid bedömning av frakturrisk. Längd och vikt borde kanske mer frekvent registreras på våra kroniskt sjuka patienter? Specificiteten är stor vad gäller diagnos och alla de patienter som fångas upp har korrekt diagnos, som osteoporos eller KOL. Vad gäller osteoporospatienterna kan man med hjälp av systemet få en bättre överblick över patientgruppen, dess uppföljning och behandling. I syfte att bedöma frakturrisk har diagnosen osteoporos mindre värde i detta sammanhang då vi i regel oftast redan påbörjat behandling då diagnossättning sker. Således kan övriga diagnoser vara av större värde vad gäller upptäckten av frakturrisk. Vid en sökning fångades även enstaka patienter som är avlidna och således inte borde vara kvar i patientgruppen. Gällande osteoporos, som i stor utsträckning är en ålderdomens sjukdom, kan det förväntas vara en konstant felkälla. Applikationen visar såväl patienter med ökad komplikationsrisk som vårdutförarnas följsamhet till riktlinjer. Vilket innebär att enheten kan jämföra sig med andra enheter genom jämförelser av aggregerade resultat En viktig aspekt vad gäller dessa patienter är livsstilsfaktorer och hälsoinsatser. Säkrare hemmiljö och fallprevention är viktiga åtgärder. Hur följer vi dessa? Kanske borde fysisk aktivitet och alkohol vara sökbara variabler i frakturmodulen? Falltendens är en stor riskfaktor för fraktur hos äldre människor. Studier talar för att reducering av fallrisk är det som minskar frakturrisken allra mest och något man borde fokusera på mer än på läkemedel. 12
Referenser 1) Törring O, Mellström D, Ljunggren Ö, Kalcium och skelettmetabola sjukdomar. Endokrinologi, 2:a upplagan. 2007. 2) Östen Ljunggren, Helena Salminen, Ove Tørring, Läkemedelsboken, 2017-11 https://lakemedelsboken.se/kapitel/endokrinologi/osteoporos_och_frakturprevention.html 3) Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar - stöd för styrning och ledning. 2012-5-1. Uppdaterad 2014. Socialstyrelsen. www.socialtyrelsen.se 4) 1 Kanis, JA, Oden, A, Johnell, O, Johansson, H, De Laet, C, Brown, J, et al. The use of clinical risk factors enhances the performance of BMD in the prediction of hip and osteoporotic fractures in men and women. Osteoporos Int. 2007; 18(8):1033-46. 5) Lorentzen. M, Cummings S.R, Osteoporosis, the evolution of a diagnosis. Journal of internal medicine 2015. Volym 277, Issue 6, p650-661 6) Läkemedelsverket. Behandling av osteoporos-bakgrundsinformation. Information från läkemedelsverket. 7) Kindmark A, Salminen H, Diagnostik, risk och behandling av osteoporos. Läkartidningen 44-45 2016 s 1933-1936 8) Toss, Ljungren, Rönnmark, Osteoporos och behandlingsriktlinjer för c-län. 9) Nilsson A, Björnsdottir S. Sekundär osteoporos ofta ett missat tillstånd. Läkartidningen 44-45 2016 s 1938-1941 10) Gullberg B, Johnell O, Kanis JA. World-wide projections for hip fracture. Osteoporos Int 1997; 7: 407 13. 11) Ensrud KE. Epidemiology of fracture risk with advancing age. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2013; 68: 1236 42. 12) Kanis, JA, Oden, A, Johnell, O, Johansson, H, De Laet, C, Brown, J, et al. The use of clinical risk factors enhances the performance of BMD in the prediction of hip and osteoporotic fractures in men and women. Osteoporos Int. 2007; 18(8):1033-46. 13