Thoraxtrauma Ilja Laesser Specialistläkare Thoraxradiologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Multitrauma 750-800 undersökningar/år på SU/S Drygt 75% är män 21-25 år 75% kommer jourtid Lördag, juli, kl 13 resp. kl 22 50% är trafikolyckor, men allt fler skottskador 11% av remisserna är rätt ifyllda
Thoraxtrauma 31% av de skadade = 18% av trauma-dt Mortalitet: 10-15% vid isolerad thoraxskada 80% i kombination med chock och skallskada Antalet revbensfrakturer korrelerar till skadans svårighetsgrad och mortalitet
Skademekanismer Trubbigt våld Penetrerande våld Trafikolyckor (80%) Fallolyckor Knivstick Skottskada
Slätröntgen Pneumothorax Pneumomediastinum Bred mediastinum Pleuravätska Kontusioner Frakturer Installationer Diafragma Metoder
Metoder Slätröntgen Pneumothorax Pneumomediastinum Bred mediastinum Pleuravätska Kontusioner Frakturer Installationer Diafragma Datortomografi Se slätröntgen! Men så mycket bättre Nära 100% sensitivitet och specificitet för de flesta skador. Svårt: diafragma, esofagus.
Tänk på Energin i våldet stannar inte vid diafragma. Undersök thorax OCH buk! Energin i våldet stannar inte heller i skelettet. Vid högenergitrauma SKALL thorax och buk med iv kontrast utföras vid misstanke om kotpelarskada.
Thoraxtrauma Aorta Stora kärl Lungparenkym Luftvägar Esofagus Diafragma Skelett
Aorta Trubbigt våld 85% dör omedelbart Utan diagnos dör 50% av de överlevande inom 1 dygn Står för 10-20% av dödsfallen i samband med trafikolycka Hittas ibland långt senare - pseudoaneurysm
Aorta Skadelokal: 95% vid isthmus (ligamentum arteriosus) < 5% i ascendens 1% i distala thorakala descendens Mycket ovanligt abdominellt
Aorta Slätröntgenfynd: Bred mediastinum! >1/4 av thorax på samma nivå Suddig arcus aortae V-sond och trachea högerförskjutna Vänster huvudbronk nedpressad Vänstersidig apical cap
Aorta Slätröntgenfynd: Förtätning paravertebralt Ingen synlig descendens Utfyllnad av AP-fönstret Indirekt: multipla revbensfrakturer, särskilt costa 1
Aorta Breddökad mediastinum, fallgropar: >90% har INTE aortaskada! 2-13% av aortaskador har NORMAL c/p Sternumfraktur Venös blödning Kotfraktur Thymusrest
Aorta Datortomografi: Golden standard. Aortografi endast i samband med stentning. Perivaskulärt hematom (indirekt fynd) Trasig vägg Extravasation Intimal flap Pseudoaneurysm
Aorta Fallgropar: Artefakter: rörelse, andning, puls, externt material Thymusrest Ateroskleros Persisterande ductus Vätska/atelektas invid aorta Tät kontrast
Aorta Stora kärl Lungparenkym Luftvägar Esofagus Diafragma Skelett Thoraxtrauma
Stora kärl Halskärl: Oftast penetrerande trauma Lungartärer: Oftast penetrerande trauma Dör oftast omedelbart pga tamponad, kommer sällan till röntgen.
Aorta Stora kärl Lungparenkym Luftvägar Esofagus Diafragma Skelett Thoraxtrauma
Lungparenkymskador Lungkontusion: Ödem och alveolär eller interstitiell blödning. Kommer inom några timmar, förvärras 1-2 dagar, försvinner inom en vecka. Respekterar inte fissurerna. Slätröntgen utesluter inte kontusion. DT: groundglass-utseende.
Lungparenkymskador Lungkontusion: Stor påverkan på respirationen, ARDS-risk! Lungkontusion > 20% leder i 80% av fallen till ARDS-utveckling. www.trauma.org/archive/thoracic/chestcontusion.html
Lungparenkymskador Laceration: Luftfyllda hålrum, pneumatocelen, bildas. Kan vara blodfyllda, helt eller delvis Vanligen 2-5 cm, kan vara över 10 cm stora Kan ses efter några timmar, vanligen dagar Kan kvarstå månader-år
Lungparenkymskador Hematom Solitära eller multipla noduler eller massor Initialt suddiga konturer Senare välavgränsade, kan kavitera Kan kvarstå i månader DD tumor! MR-signalen typisk för blod.
Lungparenkymskador Coup/contrecoupskador titta även i andra lungan! Pneumothorax/hemothorax: Liggande frontal missar 60% av pneumothorax. Sidobild!! DT hittar 100%, alla behöver ej behandlas.
Aorta Stora kärl Lungparenkym Luftvägar Esofagus Diafragma Skelett Thoraxtrauma
Skada på stora luftvägar Ovanligt vid trubbigt våld, kräver stor kraft. Höger bronk > vänster bronk 15% i trachea Missas ofta, hittas senare pga komplikationer: bronkstenos med persisterande atelektas eller sepsis distalt om skadan.
Skada på stora luftvägar Diagnos: Ptx trots adekvat drän Pneumomediastinum Subcutant emfysem Fallen lung (vid komplett bronkavbrott) Avbruten bronk Fri gas intill luftvägar Kräver ofta fiberskopi
Aorta Stora kärl Lungparenkym Luftvägar Esofagus Diafragma Skelett Thoraxtrauma
Esofagus Sällsynt vid trubbigt våld. Vanligast: iatrogen skada! Därefter skottskada. Akut undersökning vid misstanke; mediastinit utvecklas inom timmar, hög mortalitet.
Esofagus Fynd: Pneumomediastinum Vätska/ödem i mediastinum Subcutant emfysem Vänstersidig ptx/pleuravätska/underlobsatelektas DT före och efter vattenlöslig po kontrast!
Aorta Stora kärl Lungparenkym Luftvägar Esofagus Diafragma Skelett Thoraxtrauma
Diafragmaruptur Hög mortalitet, 20-25%, pga andra skador >90% har skador på bukorgan 10% har aortaskador Bäckenfraktur vanligt Ffa vänster sida levern skyddar Vanligt att bukorgan hernierar; ffa ventrikeln. Inklämningsrisk!!
Diafragmaruptur Slätröntgen: Högtstående diafragma, oskarp kontur Herniering av bukorgan till thorax Onormalt förlopp av v-sond Atelektaser, pleuravätska och diafragmapares försvårar bedömningen
Diafragmaruptur DT: Avbrott i diafragma. OBS normalvarianter! Bukorgan i thorax Midja där organen passerar diafragma collar sign Pneumothorax OCH pneumoperitoneum Hemothorax OCH hemoperitoneum
Aorta Stora kärl Lungparenkym Luftvägar Esofagus Diafragma Skelett Thoraxtrauma
Skelettskador Sternum: 8% vid trubbigt våld. Stor kraft krävs, titta extra på kärlen! DT! Tunna snitt, sagitella rek. Behöver ej ha hematom retrosternalt Dd: segmenterad sternum. Skleros! Dd: rörelseartefakter! Trappsteg Misstänkt sternoklavikularledslux: DT!
Skelettskador Revben: Vanligt. Klinisk diagnos, ej slätröntgen. Frågeställning: ptx eller hemothorax. Costa 1-3: risk för kärlskada Costa 10-12: lever, mjälte, njurar Barn: stort våld. Misshandel! Stressfrakturer kranialt, hostfrakturer kaudalt Etyl: multipla frakturer av olika ålder
Skelettskador Flail chest: 10-20% med trubbigt thoraxvåld >3 revben i rad med 2 eller fler frakturer på samma ställe, skapar ett löst segment Paradoxal indragning av segmentet vid andning Oftast omfattande kontusioner Felläkning kan ge restriktiv funktionsnedsättning. OP!
Fallgropar Anatomiska varianter Avbrott i diafragmakonturen Ductusrest Persisterande ductus Segmenterad sternum Rörelseartefakter
Kom ihåg iv kontrast krävs för att utesluta blödning Ta reda på anamnesen Alltid thorax OCH buk Vid misstänkt ryggradsskada, alltid hel thorax och buk Om aorta är svårbedömd överväg om möjligt EKG-triggad undersökning Alltid rekonstruktioner Diafragma är svårt