Eksem, Psoriasis, Lichen simplex. ST-kurs gynekologi November 2018 Dermatit/dermatos? Dermatos= hudsjukdom Dermatit = eksem. Finns olika sorter. Anja Hasselblad, ST-läkare dermatovenereologi, Hudkliniken, Karolinska sjukhuset Diagnostik Ofta svårare att skilja på dermatoser i vulva än på resten av huden, inte lika typiskt utseende, kan vara rätt likartad bild i vulva mellan de olika dermatoserna. Biopsi i oklara fall Anamnes! Vulvadermatoser, anamnes: Ärftlighet för hudsjukdom? Tid/aktuella hudbesvär (böjveckseksem?) Allergisk astma/rhinokonjunktivit? Hud/slemhinneförändringar på andra ställen? (mun, hårbotten, naglar ) Symtom- Var? När? Hur? Vad provat för behandling för hud- /slemhinnebesvären? Läkemedel? Påverkan på samliv 4 Allmänna behandlingsprinciper -Oljehygien -Oparfymerade mjukgörande -Topikala steroider Gr I- mild (mildison lipid) Gr II- medelstark (ex locoid lipid) Gr III- stark (ovixan) LOKALBEHANDLING, KORTISON Gr IV- extra stark (dermovat) Nedtrappning! Eksem: 1 gång per dag i 2 veckor, varannan dag i 2 veckor, sedan 1-2 ggr per vecka i 2-4 veckor. 1
Lokalbehandling kortison Rädsla för steroidbiverkningar Undvik smörja på frisk hud på lår (biv: atrofi, telangiektasier) Gärna skriftlig instruktion, visa med spegel Kan aktivera HPV och herpes simplex Maskerar tinea Påverkar histologin om nylig beh innan biopsitagning Patientfall: 27-årig kvinna, remiss från gynmottagning: LS? Dermatit? Ursprungligen adopterad. Fast partner och ett barn, 6år. Arbetar på förskola och upplever vardagssituationen väldigt stressig. Sedan 5år klåda, irritation i underlivet. Senaste 2 åren svåra besvär vilket till stor del förhindrar samlag. Miktion o avföring ua. Klamydia testad ua, oro för otrohet från partnern, framkommer att är problematisk fn. Behandlats med cortimyk x flera utan framgång Inremitterande noterat lichenifierad hud på utsidan av labia majora, ffa vä sida. Fissurer, ljusare pigmentton än omgivande hud. 8 LICHEN SIMPLEX (Tid neurodermit) Ofta atopiskt eksem el psoriasis i botten.. Itch-scratch cycle. Ofta yttre labier, perianalt. Diagnostik: kliniskt, biopsi. Psoriasis Immunmedierad inflammatorisk sjukdom med accelererad omsättning av epidermis med störd utmognad. Keratinocyten utvecklas från basalcellslagret till stratum corneum på 4 dagar ist för som normalt, på 30-50 dagar. Genetisk komponent. Triggas av stress, infektioner, lm mm. BEHANDLING: Mjukgörande Gr 3 steroid i uttrappning under 3 månader så att förtjockningen hinner gå tillbaka. Ev sederande antihistamin till natten (Vb bucky.) 9 SYMTOM: Klåda, brännande, inga. Psoriasis STATUS: I hudveck ses ofta fissurer Mkt välavgränsad intensiv rodnad. I vulva vanligen ej fjällning Ofta andra flexurer: perianalt och i crena ani. Även under bröst, bakom öron. Skalp och naglar. Köbnerfenomen. DIFFRENTIALDIAGNOSER.: Candida Tinea VIN Lm-utslag Extramammar mb Paget! Hailey Hailey Psoriasis KOMPLIKATIONER: Steroidöverkonsumtion, atrofi, telangiektasier Psykosexuellt 2
Psoriasis EKSEM BEHANDLING: Oljehygien Mjukgörande Lokal steroid, styrka ber på grad av besvär (gr 1-3) 3) Vb lokal antibiotika/candidakräm. Protopic/calcineurinhämmare om ej på slemhinnor- kan svida rejält. Undvika D- vitaminanaloger! 14 Eksem T-cellsdriven inflammation i dermis och epidermis med barriärskada. Klåda är dominerande symtomet och den efterföljande rivningen leder ofta till en ond cirkel med erosioner, vätskning, krustor och mer eksem Akut: erytem (rodnad), svullnad, papler, vesikler, vätskning Kroniskt: erytem, fjällning, fissurer, lichenifiering 3 typer i vulva: irritativt > kontaktallergiskt >atopiskt IRRITATIVT EKSEM Pga tvål/bubbelbad, frekvent tvätt, fukt (mkt flytning, urin- el faecesinkontinens) KONTAKTALLERGISKT EKSEM Ovanligt Oftast pga lokalbehandling m antibiotikatillsatser (neomycin), konserveringsmedel, parfymer Utredning med epicutantest (=lapptest) ATOPISKT EKSEM (=böjveckseksem) Patogenesen ett samspel mellan defekt hudbarriär och ett abnormt immunsvar, där båda delar kan orsakas av genetik, miljö eller en kombination av båda. Klinisk diagnos; -klådan, typisk bild, lokalisation, torr hud, tidig debut, annan atopi/herid för atopi. Mkt ovanligt m distribution i vulva. Känsligare hudtyp, utvecklar lättare irritativa och kontaktallergiska eksem Epicutantest (=lapptest) Utredning av kontaktallergi. Remiss till hudklinik. Eksem, behandling Undvika utlösande faktorer Mjukgörare Lokala steroider (gr 2-3) Barriärskydd (inotyol, zinksalva) Akut eksem; kaliumpermanganatbad Sekundärinfektion?!! tillägg lokalt/po ab /lokalt svampmedel Vb Bucky 3
Buckybehandling Mjukvågsröntgen. Remiss t hudklinik -mkt bra resultat i vulva vid v lichen simplex, kroniska eksem, psoriasisfläckar Eksem forts SEBORROISKT EKSEM I områden med rikl med talgkörtlar; hårbottnen, sidan av näsan, ögonbryn. Genitocruralt. Jästsvamp Malassezia Beh cortimyk (gr 1+ imidazol) alt pevisone (grii +ekonazol) Rekommenderad läsning vulvadermatoser: Ridley s The Vulva: Neill SM Lewis fm (eds). 2009, Blackwell Science Oxford Lichen sclerosus ST-kurs gynekologi. November 2018 Anja Hasselblad,ST-läkare dermatovenereologi, Hudkliniken, Karolinska universitetssjukhuset Fall 17årig flicka, på remiss från ungdomsmottagningen pga bleka partier i vulva och på bröst. Går sista året på gymnasiet, samhällslinje. Trivs inte bra med skolan. Sömnstörningar. Bor med båda föräldrar och 2 syskon. Några tillfälliga partners senaste halvåret. Tid hud: eksem som barn, lite rinit men ingen astma. Klåda av och till. Värre några dagar efter sex. Använt mjukgörande men ingen övr kräm. Sedan 1 år även ljusare fläckar lateralt på brösten. LICHEN SCLEROSUS Autoimmun sjukdom som gärna drabbar anogenitala området. Debuterar hos kvinnor ffa prepubertalt samt postmenopausalt. Association m andra autoimmuna sjukdomar, ffa thyroidea Ärftlighet för hud/annat: mor m psoriasis 23 24 4
Lichen sclerosus allmänt 10% av patienterna har extragenitalt engagemang. K:M=10:1 (4-5:1). Hos 1/30 äldre kvinnor. Prevalens hos barn okänd. Övre delen av dermis är hyaliniserat. Under detta ses bandformat inflammatoriskt infiltrat. 26 Lichen sclerosus SYMTOM: Klåda Ömhet, samlagssmärta, förstoppning (ffa hos barn) -sek till sprickbildning Hos vissa symtomfritt Lichen sclerosus, status Drabbar hud (förhornat epitel) ej vagina och vestibulum annat än hos ett fåtal där den mucokutana gränsen är engagerad så att vaginamynningen försnävas. Typiskt; inre delar av labia majora, labia minora, klitoris och perineum. Extragenitalt ffa övre bål, axiller lårens lateralsidor Porslinsvita papler och plack Ecchymoser (subcutana blödningar) Anogenital timglas-utbredning Påverkan på strukturella arkitekturen ; atrofi samt fusion av labia minora, förslutning av klitoris förhud så att klitoris täcks. Fissurer. Lichen sclerosus, komplikationer Ärrbildning. I ovanliga fall försnävning av introitus. Malignitet (SCC ca 4 %) Dysestesi (obehaglig förändring av känseln) Pseudocystor i anslutning till klitoris Samlagssmärta Psykosexuella problem 30 5
Beh. LICHEN SCLEROSUS Grupp IV steroid, Dermovat kräm/salva: -Varje kväll i 4 veckor, -sedan varannan kväll i 4 veckor, -sedan 2 gånger i veckan i 4 veckor. -därefter vb, ibl underhållsbehandling 1g/vecka. -30 g räcker minst 3 månader (oftast räcker 30-60 g/år.) -Barn samma behandling! Beh. LICHEN SCLEROSUS forts Mjukgörande Xylocaingel vb, kurator vb Kirurgi- bara v komplikationer av ärrbildning samt vid scc. Långtidsuppföljning hos pat med komplicerad LS. Uppmana pat so ka vid: sa r som inte la ker på 3 veckor, nytillkommen fo rha rdnad i huden, kla da som ej svarar på behandling. MÅL: Ta bort klåda Motverka ärrbildning -Dock: vissa vita partier kan kvarstå. Atrofisk ärrbildning kvarstår. 31 Uppföljning LICHEN SCLEROSUS God kontroll av LS minskar risken för ärrbildning och neoplastisk omvandling. Långtidsuppföljning åtminstone till patienter med komplicerad LS som inte svarar på behandling och för alla patienter med VIN eller tidigare SCC. Iö utifrån resurser och patientens behov. Vitiligo Morfea Lichen planus Hpv, VIN Scc. Lichen sclerosus, diffrentialdiagnoser Översiktsartiklar: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Oct;29(10):e1-43. doi: 10.1111/jdv.13136. Epub 2015 Jul 22. Evidence-based (S3) Guideline on (anogenital) Lichen sclerosus. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;(12):CD008240. doi: 10.1002/14651858.CD008240.pub2. Topical interventions for genital lichen sclerosus. 6