30-årig man. Tidigare inga besvär med huden, men ärftlighet för psoriasis. Sedan 2 veckor tillbaka gradvis tillkomst av måttligt kliande rodnande

Transkript

1 30-årig man. Tidigare inga besvär med huden, men ärftlighet för psoriasis. Sedan 2 veckor tillbaka gradvis tillkomst av måttligt kliande rodnande fläckar på bålen. Är själv orolig för att ha fått psoriasis.

2 På bålen, speciellt i flankerna, ner en bit på överarmarna, men inte på låren, ses blekröda, ovala, upp till 2cm stora fläckar, vissa har utvecklat fjällning, som lossat centralt och efterlämnat en inåtvänd fjällkrage.

3 Vilken diagnos kan det vara? 1. Guttat psoriasis 2. Nummulärt eksem 3. Pityriasis roscea 4. Ringorm 5. Sekundär syfilis

4 Vilken av nedanstående är inte en blomma utan ett annat namn på sjukdomen? 1. Bergros 2. Honungsros 3. Läderros 4. Fjällros 5. Glansros

5 Pityriasis rosea (medaljongsjuka,fjällros). Pityriasis = fjällande Rosea = skär

6 Pityriasis rosea (medaljongsjuka). Börjar med att en 2-10cm stor, lätt rodnad och fjällande fläck uppstår i huden på bålen eller extremiteter, så kallad primärmedaljong. Efter 1-3v spridning av symmetriska, små rosaröda, lätt fjällande fläckar över bål, armar och lår.

7 Pityriasis rosea (medaljongsjuka). På mörk hud blir utslagen ibland mer brunröda. Foto: Niels Veien

8 Utslagen följer hudens sträckriktning, d v s de antydda linjerna över hudytan där huden veckar sig, s k julgransutbredning. Utslagen är symtomlösa, förutom lindrig klåda i enstaka fall. Utslagen försvinner efter 6-8 veckor och efterlämnar inga ärr. Pityriasis rosea är inte smittsam.

9 Sjukdomen, som är godartad, orsakas troligen av ett virus, eller är en immunologisk reaktion på en genomgången virus infektion. Ibland har utslagen föregåtts av en övre luftvägsinfektion. Är vanligast på våren och hösten. Förekommer mest hos barn i skolåldern och unga vuxna (10-35 år).

10 Inkubationstiden är okänd. Inget smittoämne finns identifierat, men säsongsvariationen och avsaknad av återfall tyder på viral genes och efterföljande immunitet. Inga prover finns. Diagnos fås genom den kliniska bilden. I regel behövs ingen behandling annat än lugnande besked. Om besvärande klåda kan per oral antihistamin (t ex Loratadin) eller lokal hydrokortison prövas.

11 Pityriasis rosea (medaljongsjuka) Foto: Niels Veien

12

13 Kliande cirkulärt lätt fjällande plack som sprider ut sig. Typiskt en central uppklarning med fjällning och papler (knottrigt litet utslag) och vesikler (papel som är fylld med klar vätska) i utkanten. Vilken diagnos kan det vara? 1. Pityriasis rosea 2. Nummulärt eksem 3. Psoriasis 4. Ringorm 5. Subakut kutan lupus erythematosus (SCLE)

14 Tinea corporis = Ringorm

15 Tinea corporis = Ringorm Kliande cirkulärt lätt fjällande utslag som sprider ut sig. Typiskt en central uppklarning med fjällning och papler (knottrigt litet utslag) och vesikler (papel som är fylld med klar vätska) i utkanten. Det är den runda formen på placken har gett namnet ringorm. Vid mera utbredd sjukdom kan flera plack växa samman.

16 Tinea corporis = Ringorm I och med att det finns snarlika differentialdiagnoser bör ringorm alltid bekräftas med svampodling och odlingen måste då tas före insättning av behandling. Skrapa från periferin. Vid oväntat stor utbredning bör misstanke väckas kring eventuellt bakomliggande immunbristsjukdom eller diabetes.

17 Tinea corporis = Ringorm Behandling: Mikonazol-kräm 1 x 2 till och med en vecka efter symtomfrihet (total behandlingstid typiskt 4 veckor) Andra topikala medel såsom Canesten, Pevaryl, Cortimyk kan också användas. Det är viktigt att smörja med några centimeters marginal. Om topikal behandling inte fungerar är systemisk behandling nästa steg (t ex tablett Fluconazol). Infektion i hårbotten är svårbehandlat och kan behöva remitteras till hudläkare.

18 Tinea corporis = Ringorm Svampen (microsporum canis) sprids från husdjur. Framförallt vanligt hos katter, men finns även hos t ex hundar och marsvin och smittar vid direktkontakt. Självklart måste även husdjuret få behandling.

19 5-årig pojke med upphöjda runda papler som spridit sig i ansiktet, bål och axiller. Kliar inte. Vad kan det vara? 1. Vårtor 2. Mollusker 3. Svinkoppor 4. Hud horn 5. Herpesblåsor

20 Mollusker Orsakas av Molluscum contagiosum virus. Inkubationstid mellan 2 veckor till 6 månader. Infektionen smittar via direktkontakt eller via kontaminerade föremål. Debut före 1års ålder är ovanligt. Störst incidens är mellan 2-5 år och 90% av fallen är hos barn under 15 år. Barn med atopiskt eksem är särskilt drabbade.

21 Mollusker Vanligtvis få symtom då de flesta mollusker är asymtomatiska, kan klia och blöda vid traumatisering. Kan växa och rodna i samband med att de är på väg att försvinna. Förekommer ofta i grupper och har ett typiskt navlat utseende. Behöver i regel inte behandlas utan försvinner oftast spontant inom 6-9 månader.

22 Mollusker Kan förekomma över hela hudkostymen utom på handflator och fotsulor, men är vanligast på bål, i axiller och i böjveck. Om det finns eksem i områden av mollusker bör eksemet behandlas med kortison enligt smörjschema. Det finns inga data som tyder på att lokal kortisonbehandling skulle få mollusker att öka i antal.

23 Mollusker Det finns ingen annan effektiv behandlingsmetod än konservativ behandling med lugnande besked och expektans.

24 Mollusker I undantagsfall, vid osäkerhet om diagnos, mycket stor utbredning, eller tonåringar och vuxna med genital utbredning kan hudläkare konsulteras. All typ av behandling som curettage eller kryobehandling efterlämnar ärr och infektionen kan återkomma efter behandlingen.

25 Mollusker Vid symtomatiska mollusker på ögonlocket bör ögonläkare konsulteras eftersom mollusker kan ge upphov till molluskkonjunktivit

26 Mollusker men som sagt var, Mollusker behöver oftast inte behandlas utan försvinner i regel spontant inom 6-9 månader. Undantagsvis kan molluskerna finnas kvar i flera år.

27 Kliande, myntstora, välavgränsade, erytematösa, papulösa och vesikulösa fläckar på extremiteter med spridningstendens till bål.

28 67-årig man, tidigare hudfrisk. Sedan 2 mån kliande utslag som började på underbenens sträcksidor och spred sig sedan till låren, ryggen och handflatorna. Vad kan det vara? 1. Psoriasis 2. Nummulärt eksem 3. Atopiskt eksem 4. Skabb 5. Ringorm

29 Kliande, myntstora, välavgränsade, erytematösa, papulösa och vesikulösa fläckar på extremiteter med spridningstendens till bål. Nummulärt eksem

30 Nummulärt eksem, myntformat eksem Kliande, myntformade, välavgränsade rodnade fläckar med knottrig fuktande yta, fin fjällning och krusta på extremiteterna. Eksemet förekommer i alla åldrar. Det är vanligast hos män i övre medelåldern och ses ofta hos atopiker. Den kliniska bilden med debut på extremiteternas sträcksidor och därefter spridning till rygg och glutéer med spridda eksemhärdar är typiskt. Utslag i handflatorna kan också förekomma.

31 Nummulärt eksem, myntformat eksem Utlöses av barriärskada, då hudens yttersta skyddande lager har försvagats eller skadats, och det blir en ökad mikrobväxt, därav även beteckningen mikrobiellt eksem. Ofta torr hud, speciellt vintertid och frekvent badning. Stress är en försämrande faktor. Staff. Aureus infektion orsakar cytokinfrisättning från keratinocyter med inflammation i huden som följd. (Keratinocyter utgör den vanligaste celltypen i överhuden (epidermis)).

32 Behandling: Nummulärt eksem, myntformat eksem Grupp III steroid: kräm Elocon (mometason) eller kräm Betnovat (betametason) 1 gång per dag under 1-2 veckor. Därefter varannan dag i 1 vecka, två veckodagar tredje veckan samt därefter endast vid behov.

33 Behandling: Nummulärt eksem, myntformat eksem För att undvika recidiv behandla med mjukgörande kräm Propyless, Canoderm eller Fenuril, som är fuktbevarande i överhuden. För mycket torr och känslig hud, ACO Minicare innehållande återfuktande glycerol, Decubal lipid cream, eller Locobase repair.

34 Behandling: Nummulärt eksem, myntformat eksem S. Aureus infektion behandlas med Heracillin (flukloxacillin). Nummulärt eksem läker ofta snabbt på behandling, men kan recidivera.

35 Nummulärt eksem, differentialdiagnoser Psoriasis; har samma utbredning på sträcksidorna med skarpt avgränsade, röda och fjällande fläckar, men utslagen är torra, förtjockade och stearinlikt fjällande. Kliar sällan. Fråga om ärftlighet psoriasis, atopiska utslag som barn? Ringorm; kan vara en svår differentialdiagnos, speciellt om den centrala delen av det nummulära eksemet bleknar. Skicka skrap från fläckens periferi för svampodling.

36 Nummulärt eksem, differentialdiagnoser Pityriasis rosea; Primärmedaljong. Följs efter 2 veckor av symetriska, små rosaröda fläckar med inåtställd fjällkrage, över bål armar och lår. Endast lindrig klåda i enstaka fall. Tänk på skabb om svår generaliserad klåda. Skabb ger till skillnad från eksem ofta en generell klåda även på de partier av kroppen där utslagen inte finns. Klådan blir ofta värre nattetid. De kan se ut som ett torrt eksem. Skabbgångar framför allt mellan fingrar och tår, handleder.

37 6-årig pojke med kliande utslag i armvecken. Papler och vesikler på rodnad botten. Vad kan det vara? 1. Psoriasis 2. Ringorm 3. Nummulärt eksem 4. Atopiskt eksem

38 Atopiskt eksem I Sverige drabbas ca 15% av alla barn av atopiskt eksem. Sjukdomen debuterar vanligen före 5 års ålder, men kan även debutera i vuxen ålder.

39 Atopi betecknar en ärftlig benägenhet att bilda IgE-antikroppar mot proteiner i vår miljö (allergen). Utöver atopiskt eksem är de allra flesta fall av allergisk astma och rhinit orsakade av atopi. Ca 60-70% är symtomfria vid puberteten, men vissa har omfattande besvär även som vuxna. En person som har haft atopiskt eksem har större risk än andra att senare utveckla eksem, astma och hösnuva. Dessa personer har alltid samma torra, atopiska hudtyp och måste vårda huden omsorgsfullt livet ut.

40 Patienter med atopiskt eksem har torr hud med bristfällig barriärfunktion. Följden är att huden blir uttorkad och har sämre förmåga att stå emot sådant som kan vara skadligt för huden. Det uppstår även en inflammation i huden som gör att den blir röd och börjar klia. Klådan leder till rivning som medför exkoriationer (rivmärken/små sår) och sekundärinfektion. Hudskadan och infektionen framkallar ökande cytokinfrisättning från keratinocyter med ett allt mer uttalat eksem som följd. Behandlingen syftar till att bryta klådcirkeln.

41 Lokalisationen av hudutslagen varierar med individ och ålder. Atopiskt eksem klassificeras därför ofta i 3 faser: Foto Läkartidningen. 2017;114:EUEC infantilfas (upp till 2 års ålder) eksemet börjar ofta på kinderna, kan även sprida sig diffust över bål och extremiteter, oftast på sträcksidor.

42 Foto Läkartidningen. 2017;114:EUEC Barnfas (ca 3 11 års ålder) Utslagen är ofta lokaliserade till armoch knäveck, glutealt på baksida/insida av låren, samt runt handleder och vrister. Handeksem är inte ovanligt. Huden förtjockas (lichenifieras) och uppvisar rivmärken på grund av ständig klåda och rivning.

43 Foto Läkartidningen. 2017;114:EUEC Ungdoms-/vuxenfas (från 12 års ålder) Eksemet kan fortfarande vara lokaliserat till böjvecken. Det är också vanligt med eksem på händerna, på halsen, i ansiktet inkluderande ögonlocken, runt munnen, i pannan samt i hårbotten.

44 Infantilfas Före 5 års ålder kan födoämnesallergi för mjölk, ägg, fisk och vete ge atopiskt eksem. Foto Läkartidningen. 2017;114:EUEC

45 Vid blöjeksem håll huden så torr som möjligt, lufta, skyddande zinksalva, tvätta med vatten och barnolja, undvik tvålservetter. Behandla eksemet (mjukgörande och lokala glukokortikoider). Vid inslag av svampinfektion mikonazol + hydrokortison. Vid stjärtfluss,perianal streptokockinfektion, behandla med po. Kåvepenin (fenoximetylpeicillin) efter att odling tagits.

46 Behandling av atopiskt eksem. 1. Mjukgörande kräm Regelbunden insmörjning med mjukgörande kräm är en viktig del i eksembehandlingen och minskar eksemutbrotten. Riklig mängd 1-2 gånger dagligen, alltid efter bad/dusch, vid handeksem efter handtvätt. Mjukgörande kan inte överanvändas, ingen tillvänjning. Krämer med glycerol (Miniderm) och propylenglykol (Propyless) kan användas. Krämer med karbamid är bra men kan svida hos barn om koncentrationen överstiger 2 %.

47 Behandling av atopiskt eksem. 2. Glukokortikoider Grupp I steroid: 1-2 gånger dagligen vid lindrigt eksem. Kan användas över hela kroppen, inklusive ansiktet och runt ögonen. Grupp II steroid: 1 gång dagligen. Inte i ansikte, axiller, ljumskar eller genitalt mer än några få dagar. Grupp III steroid: 1 gång dagligen. Starkaste kortisonkrämen som används på barn. Skall inte användas i ansikte, axiller, ljumskar eller genitalt. Vid svåra återkommande eksem kan man underhållsbehandla 2 dagar/vecka på de ställen där eksemet brukar finnas för att förebygga recidiv.

48 Behandling av atopiskt eksem. Lokalbehandling med glukokortikoidkräm i förhållande till ålder och svårighetsgrad av eksem.

49 Behandling av atopiskt eksem. Ett exempel på smörjschema för grupp II-III kortikosteroid: Vecka Antal smörjningar 1 1 gång/dag. 2 1 gång varannan dag 3 2ggr/vecka 4 1 gång/vecka 5 övergå till hydrokortison Under hela tiden rikligt med mjukgörande.

50 Behandling av atopiskt eksem. 3. Kalcineurin-hämmare Behandlingsalternativ vid eksem i ansikte, hals eller i känsliga hudveck då grupp I steroid har otillräcklig effekt. Kan användas på barn över 2 år. Tacrolimus 0.03% (Protopic ), motsvarar grupp II - III steroid, medan Pimecrolimus 1% (Elidel ) motsvarar grupp I - II steroid. (Från 16 år Protopic 0,1%). Används 2 ggr dagligen tills eksemet försvunnit eller upp till 3 veckor. Vid återkommande ansiktseksem kan man underhållsbehandla 2 dagar/vecka för att förebygga recidiv. Ska inte användas i samband med solljus, har en potentiell fotocarcinogen effekt.

51 Vilken bild visar ett mässling utslag? Foto: internettmedicin.se Foto: Foto: Niels Veien

52 1. Morbilli, mässlingen Insjuknandet vid mässling är akut med snabbt stigande feber, ögonirritation och tilltagande besvärlig torrhosta. Foto: Efter någon dag uppträder ett storfläckigt, rött och ofta sammanflytande utslag som först brukar ses i ansiktet och sedan sprider sig ner på bål och extremiteter.

53 2. Pityriasis rosea, medaljongsjuka. Foto: Niels Veien

54 3. Rubella, röda hund Foto internettmedicin.se Diskreta utslag som kommer samtidigt som sjukdomskänsla. Små ljusröda utslag som börjar i ansiktet. Väderbitet utseende. Utslagen sprider sig snabbt nedåt kroppen och börjar då samtidigt försvinna från ansiktet och är oftast borta efter 3 dygn. Ibland mycket utslag med relativ kraftig rodnad, ibland inga utslag alls.