1 Demings Profound knowledge del I: Systemtänkande W. Edwards Deming, en av kvalitetsrörelsens förgrundsgestalter, är i Sverige kanske mest känd för Demingcykeln eller förbättringscykeln (Plan-Do-Check-Act) för ständiga förbättringar. Denna ligger bland annat ligger till grund för SIQs Managementmodell (tidigare SIQs modell för kundorienterad verksamhetsutveckling respektive Utmärkelsen Svensk Kvalitet). Det är ju gott och väl, men förbättringscykeln är bara en aspekt av Demings bidrag till styrning, verksamhetsutveckling och kvalitetsarbete. Deming utbildade japanska industriledare i början av 1950-talet i en ledningsfilosofi grundad i systemtänkande som han benämnde Profound knowledge (svenska termer är bl. a insiktsfull kunskap, eller förbättringskunskap). Han inspirerade tillsammans med Joseph Juran (som var minst lika inflytelserik) till ökad kvalitetsstyrning i japansk industri och bidrog genom detta till den kraftiga utvecklingen av japanska kvalitetsprodukter från 1960-talet och framåt. Bland andra kom Toyota att tillägna sig Demings systemtänkande. Senare kom såväl Deming som Toyota också att inspirera den engelske forskaren och konsulten John Seddon vars systemansats vi tar upp i vår utbildning Effektiv styrning. Denna ansats användes också i Innovationsrådets försöksverksamhet med systembaserad styrning 2012-2014 och sprider sig i dag till allt fler myndigheter. Seddons systemansats bygger på Deming, men innebär samtidigt en anpassning till tjänsteverksamhet av Toyotas systemsyn och ledningsprinciper, och är därmed i hög grad användbar i offentlig sektor. Fig. 1. Demingcykeln (PDCA-cykeln) Demings syn på ledarskap och styrning kommer till uttryck i dels 14 punkter om ledarskap, dels hans Profound knowledge, som omfattar (1) systemtänkande, (2) kunskaper om variation, dvs. att med statistisk metod mäta, eliminera och hantera variation, (3) kunskaper och teori som hjälper oss att göra förutsägelser samt (4) kunskaper i psykologi. Dess fyra kunskaper bildar, menar Deming, en helhet och är alla nödvändiga för att nå framgång. Att Demings insikter inte fått större genomslag i verksamhetsstyrningen hänger förmodligen samman med att kvalitetsstyrning länge behandlats mera ingående främst i kurser som av tradition getts på olika tekniskt inriktade utbildningar snarare än i t.ex. ekonom- eller ledarskapsutbildningar. Demings Profound knowledge grundas också på tillämpning av statistisk teori och mätning av variation vilket kan kännas svårgripbart för många. (När jag för ett antal år sedan föreläste på Ekonomistyrningsverkets controllerutbildning menade en av kursledarna att det här med variation var för svårt för controllers. ) Att så få ekonomer och andra med ansvar för styrningsfrågor förefaller förstå vikten av att mäta, analysera och hantera variation i t.ex. ärendehandläggningsprocesser kan vara en bidragande orsak till ineffektivitet i många offentliga förvaltningar, då det innebär att man styr och utvecklar verksamheten utan en faktabaserad insikt i hur väl processerna fungerar. Ofta förleds man att tro att de fungerar bättre än de faktiskt gör.
2 Deming arbetade i huvudsak med industriföretag, dvs. varuproducerande verksamheter vilket kommer till uttryck bland annat i hans systemmodell (nedan). Det finns dock mycket att lära av Deming även när det gäller tjänsteverksamhet. Profound knowledge: Demings systemsyn En av de fyra kunskaper som ingår i Demings Profound knowledge, och som han ansåg krävs av organisationens ledare, är alltså systemsyn. Han definierar ett system som ett nätverk av inbördes beroende delar som i samverkan ska realisera systemets syfte och mål. Det system man som ledare behöver förstå och hantera omfattar inte enbart den egna organisationen. Ytterligare två komponenter ingår: Kunden utgör det viktigaste slutledet i produktionskedjan. Det gäller att avsätta resurser för att tillgodose kundernas behov på lång sikt. Kunderna samt forskning och utveckling kring framtida kundbehov är en del av systemet. Vad kan vara till nytta för kunderna? Deming konstaterar att kunderna inte har några egna förväntningar, de har bara vad olika företag fått dem att förvänta sig. Ingen efterfrågade t.ex. elektrisk belysning, telefoner eller bilar. Allt tillkom genom att olika företag utvecklade bättre lösningar på befintliga problem. Samtidigt kan många kunder artikulera sina behov (något som vi ser i dag t.ex. i utvecklingen av olika appar). Kunderna är en del i det system som ledningen styr och Deming konstaterar att företag-kund samverkar som ett system. Detta är något som den moderna tjänsteforskningen anammade för bara drygt 10 år sedan, när man konstaterade att en tjänst är ett samskapande av värde mellan organisation och kund. Deming tar exempel på hur ny teknik slagit ut etablerade företag som inte tänkt framåt, t.ex. jobbat på att förbättra sin produkt, när helt nya tekniska lösningar ger överlägsna produkter. (Svenska Facit är ett klassiskt sådant exempel.) Hans resonemang kopplar också bra in i tjänstelogikens fokus på värde för kund och dagens forskning kring tjänstedesign. Underleverantörerna är den andra tillkommande komponenten. Ett företag är ett nätverk bestående av människor, material, utrustning, arbetssätt och metoder där allt måste samverka för att optimera det gemensamma syftet. Kvalitet och produktivitet påverkas av en lång rad faktorer i processen, i varutillverkning ofta genom dålig kvalitet i insatsvaror (A-D i systemmodellen till höger) på grund av att inköpsavdelningen köper till lägsta pris. Detta orsakar sedan problem i produktionsprocessen, något som Deming ofta återkom till. Fig. 2. Demings modell över ett företag som system Ekonomerna lär oss, säger Deming, att konkurrens på marknaden ger oss den bästa uppgörelsen. Det var kanske sant förr, men i dag krävs kunskap för att bedöma och utvärdera kvaliteten på de insatsvaror man ska köpa. För detta behöver man, hävdade Deming, ingå ett långsiktigt partnerskap
3 baserat på ömsesidigt förtroende med en underleverantör av resp. insatsvara detta för att säkerställa rätt kvalitet både i nuet och över tid istället för att låta många leverantörer konkurrera med lägsta pris. (Demings 4:e punkt för ledarskap). I Demings systemsyn ingår även att betrakta de anställda i kärnverksamheten som interna kunder. För att kunna göra ett bra jobb som de kan känna stolthet över krävs att de får rätt förutsättningar. Detta inkluderar bland annat insatsvaror av rätt kvalitet i rätt tid. Med detta knöt han ihop systemet som helhet: Underleverantörer è Kärnverksamheten = interna kunder è Externa kunder. En systemmodell för tjänsteverksamhet I kursen effektiv styrning utgår vi från nedanstående modell som är en modifierad version av den systemmodell Seddon utvecklat för tjänsteverksamhet. I denna modifierade form tycker vi att den ännu tydligare speglar tjänstelogikens syn på samspelet verksamhet kund. Poängen i modellen är att verksamhetens processer påverkas av de förutsättningar i form av systemfaktorer, dvs. de villkor och andra förutsättningar som styr och påverkar den dagliga, operativa verksamheten. Det handlar om sättet på vilket arbetet är organiserat; lagar, förordningar, interna regler och rutiner; mål och uppföljningsmått; ekonomi; IT-stöd; kompetensutveckling, mm. Allt detta är ledningens ansvar. Ledningen måste säkerställa att medarbetarna i det operativa arbetet har rätt förutsättningar för att på ett effektivt sätt samskapa värde tillsammans med kunderna. I detta ingår bland annat att säkerställa att olika systemfaktorer samverkar och stödjer syftet med verksamheten. Det krävs med andra ord att ledningen förstår verksamheten som system och förstår sin egen roll i att skapa rätt förutsättningar. Ledningens styrfilosofi och sätt att tänka System Systemets syfte utifrån och in Förutsättningarna för arbetet (systemfaktorer) Forum och Organisations Regler/ Mål/mät- EkoBeslutsformer struktur rutiner system nomi Process Infra Kompetens, Infostruktur/IT kultur system Resultat/ Värde som (interaktion med kund och samverkanspartners) skapas (önskade och oönskade prestationer, utfall och effekter) Efterfrågan Medborgare och företags situationer och behov Fig. 3. En tjänsteverksamhet som system. Figuren utvecklad av Siv Liedholm. Modellen tar hänsyn såväl till de interna förhållanden ledningen själv äger och externa förhållanden (t.ex. lagregler eller mål satt av regeringen/kommunstyrelsen), där ledningens ansvar är att påtala för uppdragsgivaren om regler och mål är dysfunktionella i förhållande till deras syfte. (Den krokiga
4 linjen i figuren illustrerar att det kan ske interaktion med kund i själva processen, t.ex. kompletteringar, hantering av frågor från kund, återkommande besök i vården, etc.) Helheten är inte summan av delarna Ledningens oförmåga att förstå sambanden mellan delarna är enligt Deming orsaken till de förluster som målstyrning (Management by Objectives, MBO) orsakar. Olika funktioners insatser i en organisation är inte additativa. De är tvärtom beroende av varandra. (Detta innebär att 1+1+1 inte självklart blir 3. När organisationen inte fungerar som en helhet kan 1+1+1 bli t.ex. 1 eller 2 och när den fungerar som en helhet kan summan bli 4 eller 5). Peter Senge uttryckte detta mera konkret i sin välkända bok Den femte disciplinen : Hur kan en grupp hängivna direktörer som var och en har ett IQ på 120, tillsammans ha ett IQ på 63? En division som styr mot sina mål kan ta död på en annan division i samma bolag. Detta är något som Deming menar att Peter Drucker upphovsmannen till MBO var klar på, men som de som tillämpar målstyrning tappat bort. Det är samtidigt också något som andra systemtänkare, som t.ex. Ackoff, påtalat, som framgår av bl. a följande två citat: You have to understand how the interactions of the parts, and the parts with the whole and its environment, create the properties of the whole. Cause-effect is about actions, not interactions. Most managers currently manage the actions of their organizations parts taken separately. This is based on the false assumption that improving the performance of the parts separately necessarily improves the performance of the whole, the corporation. That is a false premise. In fact, you can destroy a corporation by improving its individual parts. Try putting a Rolls Royce engine in a Hyundai. If each part of a system, considered separately, is made to operate as efficiently as possible, the system as a whole will not operate as effectively as possible. Vad såväl Deming som Ackoff beskriver är vad som inom systemteorin kallas för egenskaper som framträder (förekommer) i helheten, men som inte finns i delarna. Vatten, som är en förening av syre och väte, har helt andra egenskaper än vad syre och väte har. Vatten har helt egna och unika egenskaper som framträder först när syre och väte ingår en kemisk förening. På samma sätt får en bil helt nya egenskaper (transportmedel), som inte finns hos någon av de i bilen ingående beståndsdelarna. Andra exempel som tas upp i litteraturen är urverk där de olika kugghjulen samverkar på ett effektivt sätt. Om en organisation fungerade lika bra som en klocka vore allt gott och väl. Problemet är just att de olika kuggarna i de flesta organisation inte fungerar optimalt tillsammans. Skyldigheten för varje del i en organisation är att göra sitt bästa för att bidra till systemet som helhet, inte att maximera den egna funktionens produktion, vinst, försäljning eller något annat mått som kopplar till konkurrens. Några delar kan behöva gå med förlust för att systemet som helhet ska optimeras. Olika funktioner ska därför bedömas utifrån hur de bidrar till att helheten optimeras. Det är med andra ord viktigt att förstå verksamheten som system. Ledningens uppgift är också att optimera helheten och säkerställa att helheten optimeras även på lång sikt. Deming konstaterar att när man ser organisationen som en pyramid bidrar detta till fragmentering. I en fragmenterad organisation ses varje del som ett självständigt profit center vilket förstör systemet. Om ekonomer förstod systemteori och betydelsen av samverkan när det gäller att optimera verksamheten skulle de inte längre lära ut och predika frälsning genom konkurrens, då
5 konkurrens är motsägelsefullt i förhållande till systemsyn och samverkan. 1 Deming menade t.ex. att flyget i USA var i ett beklagligt tillstånd, något som var förutsägbart till följd av avreglering, konkurrens och fri etableringsrätt. Denna fragmentering bidrar också till ineffektivitet i våra myndigheter även om vi inte rör oss med profit centers. På en högre systemnivå har jag diskuterat hur såväl organisering som resultatstyrningens fokus på enskilda myndigheters prestationer bidrar till ineffektivitet i helheten inom olika områden. (Se boken Effektiv styrning av offentlig sektor på vår hemsida.) Ökad kvalitet leder till ökad produktivitet En av Demings utgångspunkter, som också fått stort genomslag i kvalitetsrörelsen, var att man bör fokusera på kvalitet: genom att förbättra kvaliteten i alla led minskar kostnaderna. Det blir mindre omarbetningar, färre misstag, förseningar, hakar etc. vilket medför ökad produktivitet och bättre konkurrenskraft. Kvalitet ska samtidigt ha konsumenternas behov nu och i framtiden som mål. Kvalitet som målsättning är ledningens ansvar, även om det är medarbetarna som säkerställer kvaliteten genom planer, specifikationer, produkttester, m.m. Priset har ingen mening utan relevanta mått på kvaliteten på den produkt som ska upphandlas. När man inte säkerställer kvalitet genom hela processen uppstår behov av omarbetningar, svinn mm. Detta är inte gratis. Något producerar de felaktiga delarna och får dessutom betalt för att göra det! Det är den totala kostnaden som ska minimeras, inte kostnaden i enskilda delar. Han menar att japanska företagsledare förstod detta på 1950-talet. Detta sätt att tänka var dock enligt Deming främmande för sättet att tänka kring management i USA. Att det är den totala kostnaden och inte kostnaden i delarna som ska minimeras är en lärdom som har direkt tillämpbarhet även i offentlig sektor. Denna syn står i kontrast till hur man tänker såväl kring upphandling som ofta sköts av personer som är specialister på just upphandling, men som inte förstår verksamhetens behov och vilka kvalitetskrav som är avgörande som kring resultatstyrningens utformning med sin fokusering på enskilda verksamheters prestationer. Här kan man naturligtvis också fundera över utformningen och tillämpningen av lagen om offentlig upphandling, LOU. I vilken utsträckning bidrar lagen till optimering av helheten ur kostnadssynpunkt när det gäller att upphandla tjänster? Kopplat till tjänsteverksamhet medför kvalitetsbegreppet nämligen svårigheter. Det är i många fall svårt att mäta tjänstens kvalitet. Begreppet är otydligt definierat. Det t.ex. saknas allmänt omfattade definitioner på kvalitet i olika välfärdstjänster. När kvalitet, som är vanligt, mäts med ett antal olika indikatorer, tillkommer problemet med hur man ska vikta dessa. Alla faktorer kan rimligtvis inte vara lika viktiga och vad som upplevs som viktigt varierar mellan olika aktörer. Här skulle behövas ett omfattade utvecklingsarbete inom flera delar av offentlig sektor. Inte desto mindre har Demings budskap om att fokus på kvalitet leder till ökad produktivitet, medan styrning på kostnader driver kostnader och ger lägre produktivitet, stor relevans i många offentliga verksamheter. Det blir tydligt inte minst när man analyserar t.ex. ett ärendeslag som system och där 1 Deming använder det svåröversatta begreppet failure of adversarial competition.
6 styrning på produktivitet leder till olika former av merarbete samtidigt som man negligerar kvalitetsproblemen. Som Deming själv konstaterade: Produktivitetsmått är som olycksstatistik. Denna berättar om antalet olyckor I hemmet, på vägarna och på arbetsplatser, men den säger inget om hur man ska reducera antalet olyckor. Mätning av produktivitet leder inte till ökad produktivitet. Många höga chefer i offentlig sektor skulle behöva förstå det. Behovet av ledarutbildning är stort! Deming en praktiker när det gäller systemtänkande Deming var statistiker och kunde som sådan kombinera teori och praktik. När det gäller systemtänkande var han en utpräglad praktiker. Han använde systembilden i fig. 2 ovan för att påvisa vikten av helhetssyn och kvalitet i alla led i processen och fick med denna stort genomslag framförallt i Japan. Han bidrog däremot inte till systemtänkandets utveckling som disciplin. Man hittar därför knappast några referenser till Deming i den vetenskapliga litteraturen om systemtänkande. I t.ex. Checklands genomgång av systemteorier och systemtänkandets utveckling i Systems Thinking, Systems Practice, där denne har över 400 referenser, så är ingen av dessa till Deming. Inte heller t.ex. Floods Rethinking the Fifth Discipline, som introducerar systemtänkandets förgrundsgestalter, tar upp Deming. Deming visar därmed att det väsentliga är ledningens förståelse för vikten av helhetssyn, dvs. att förstå sin organisation som ett system där det är viktigare att hantera sambanden mellan delarna än varje del för sig. För praktisk tillämpning behöver man inte sätta sig in i de olika teorier kring systemtänkande som vuxit fram. För att hantera sambanden krävs samtidigt mätningar för att få faktaunderlag och det är här kunskaper om variation och kunskaper och teori (två av de tre övriga kunskaperna i profound knowledge ) kommer in. Det handlar både om vad som behöver mätas och hur man ska mäta, en fråga som tas upp i en kommande Tankar om styrning. En viktig aspekt på Demings systemsyn är hans konstaterande att verkliga och substantiella förbättringar handlar om att vidta åtgärder på systemnivå. Enligt Demings erfarenheter beror ca 94 % av alla problem och möjligheter till förbättringar på systemet, dvs. vad vi kan kalla systemets design. Tidigare, t.ex. i ett tal i Manila 1971, tillskrev han systemet samt omgivningsfaktorer 85 % av alla problem. Det är systemet som ständigt ska förbättras i syfte att öka kvalitet och produktivitet och därmed också ständigt sänka kostnaderna. (Demings 5:e punkt för ledarskap). Att säkerställa detta är, konstaterar Deming, ledningens ansvar. Av denna anledning måste ledningen av ett system ha kännedom om och kunna hantera sambanden mellan systemets olika komponenter och delar. I praktiken uppfattar många ledare dock inte detta utan upplever att de flesta problem, t.ex. bristande kvalitet, orsakas av medarbetarna. Avgränsning av system En viktig fråga är hur man avgränsar ett system. Gränserna kan, säger Deming, dras runt ett företag, en hel industri eller som i Japan på 50-talet runt hela landet. (Det senare får ses mot bakgrund av att Japan höll på att återuppbyggas efter den totala ödeläggelsen under 2:a världskriget.) Som vi såg inkluderade Deming även företagets underleverantörer och kunder i systemet när han talar om ett företag som system.
7 Utifrån tjänstelogiken och utvecklingen kring service design avgränsas system utifrån kundsituationer. Eftersom det sällan är så att en myndighet enbart betjänar medborgare och företag endast i en viss situation betyder det att en myndighet har flera system att hantera. Det finns även system som inkluderar delar av flera myndigheter och som inte utgår från en specifik kundsituation utan är en viktig samhällsfråga. Ett sådant som beskrivits ur ett systemperspektiv, och som vi arbetat med, är samhällets hantering av zoonoser (sjukdomar som sprids mellan djur och människor). Detta system omfattar följande aktörer: delar av Jordbruksverket, Livsmedelsverket, Folkhälsomyndigheten, Statens veterinärmedicinska anstalt samt i vissa avseenden Arbetsmiljöverket och Socialstyrelsen. Därutöver omfattas veterinärkåren, länsstyrelserna (länsveterinärer), landstingen (smittskyddsläkare) samt vissa kommunala förvaltningar (t.ex. livsmedelsinspektörer). Dessutom de gårdar, slakterier, livsmedelsbutiker och restauranger som hanterar djur och livsmedel. Någon samlad och sammanhållen styrning från regeringens sida förekommer (naturligtvis) inte, men myndigheterna själva samverkar inom ramen för det så kallade Zoonosrådet. Att dra gränsen kring ett system och bestämma vad som ingår i ett system och vad som ligger utanför är en nyckelfråga. Det är inte enkelt och oftast beror avgränsningen på det perspektiv som den som studerar systemet väljer att anta. När avgränsningen fastställs är det bra att tydliggöra vad som ingår i systemet och vad som är systemets omgivning. En viktig utgångspunkt för ett systemiskt angreppssätt är alltså att definiera och avgränsa systemet och där avgränsningen beror på vad det är som ska styras eller studeras och förstås. Fortsättning följer: Demings profound knowledge del II kunskap om variation samt Demings syn på kunskap Litteraturreferenser: - Allio, R. (2003). Russell L. Ackoff, iconoclastic management authority, advocates a systemic approach to innovation. STRATEGY & LEADERSHIP vol. 31, nr 3, 2003. - Bergman, B. & Klefsjö, B. (2014). Kvalitet från behov till användning. Studentlitteratur. - Deming, E. W. (1980). Out of the Crisis. - Deming, E.W. (1986). The New Economics for Industry, Government, Education. - Klefsjö, B. & Sandholm, L. (2004). Joseph Juran One of the vital few. Luleå Tekniska Universitet Nilsson Orsini, J. (2013). The essential Deming. Leadership Principles from the Father of Quality. Mc Graw Hill Inc. - Senge, P. (1995). Den femte disciplinen. Nerenius & Santérus förlag.