Könsdysfori - en uppdatering Alkistis Skalkidou Docent Kvinnokliniken Akademiska sjukhuset
Historia Uppgifter kända sedan grekiska mytologins tid. Första observationerna publicerades på 1800-talet av Esquirol Termen transsexuell används för första gången av Dr Hischfeldt ca 1920 för att skilja mot transvestiter
Sverige Sverige först i världen - lagreglerade könsbyten 1972 Sterilizeringskrav upp till 2014
Vad är könet? Biologiskt? kromosomalt: XX / XY hormonellt Anatomiskt Tilldelat Juridiskt
Vad är könet? Könsidentitet: inre upplevelse av att vara ett visst kön Könsroll Sexuell preferens gynofil/androfil photograph by Jeremy Weate
Könsuppfattning Vetskapen om och förmågan att identifiera olika kön lärs in vid mycket späd ålder. Könet är stabilt över tid och inte beroende av vilken aktivitet man ägnar sig åt. Från mycket tidig ålder föredrar barn ofta lekkamrater av samma kön.
Könsinkongruens vs. Könsdysfori
etiologi könsidentite t ingen könsdysfori könsidentite t Tilldelat kön Tilldelat kön
MtF könsidentitet könsdysfori Tilldelat kön
FtM könsdysfori könsidentitet Tilldelat kön
könsidentitet Kvinna Man
Transsexualism (F64.0) - ICD-10 En önskan att leva och bli accepterad som en medlem av det motsatta könet, ofta åtföljt av en känsla av obehag eller otillräcklighet med det egna anatomiska könet och en önskan om hormonell eller kirurgisk behandling för att kroppsligen likna det prefererade könet så mycket som möjligt. Minst 2 år Ej förklaras av psykisk sjukdom
Könsdysfori hos vuxna DSM-5 A. En uttalad brist på samstämmighet mellan personens upplevda/utryckta könstillhörighet och den tilldelade könstillhörigheten som varat i åtminstone 6 månader, vilket tar sig uttryck I minst två av följande: Obehag med primära och/eller sekundära könskarakteristika (eller förväntade) Stark önskan att bli av med sina primära och/eller sekundära könskarakteristika (eller önskan att förhindra utvecklingen) Stark önskan att få det motsatta könets primära och/eller sekundära könskarakteristika Stark önskan att tillhöra det motsatta könet (eller ett annat kön) Stark önskan att bli bemött som en av det motsatta könet (eller annat kön) Stark övertygelse att de egna känslorna och reaktionerna är typiska för det motsatta könet B. Tillståndet är förenat med kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i skolan eller inom andra viktiga funktionsområden
Diagnostiska kriterier DSM-IV / ICD 10 F64.0 Störningen orsakar kliniskt sett betydande kval och plågor eller en försämring, funktionellt sett, i sociala, yrkesmässiga eller andra viktiga områden.
epidemiologi diagnoser Incidence between 0.15-0.73/100 000 in Australia, Catalonia, Denmark, England, Wales, Germany and Sweden According to applications, surgery, diagnoses Arch Sex Behav (2014) 43:1535 1545
epidemiologi enkät USA
epidemiologi
epidemiologi
Statistik-Sverige, RR
Statistik 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Number of new patients with gender dysphoria-diagnosis in the Swedish patient register 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
epidemiologi
epidemiologi
Nya remisser 2016 - vuxen psykiatri Linköping; 108 Lund; 104 Umeå; 83 Uppsala; 159 Alingsås; 155 Stockholm; 304
Barn
Könsinkongruens hos barn Barn 4-12 (enligt föräldrarnas svar på CBCL) Könsöverskridande beteende 2,5% av pojkar och 5% av flickor Önskar vara det andra könet 1,4% av pojkar och 2% av flickor Detta är dålig prediktor av kvarstående könsdysfori (ca 20%), snarare prediktor av homosexualitet Viktiga förändringar mellan 10-13 åå Behandling
Etiologi Könshormoner under graviditet- inkongruens tidiga effekter i könsorganen vs. sena effekter i hjärnan Hormonstörande ämnen
Etiologi Genetik 9/28 enäggstvillingar 0/21 tvåäggstvillingar av samma kön DSD-Tillstånd CAH CAIS
Etiologi Hjärnan Imaging Kognitiva funktioner Andra studier kan inte replikera Sexuell preferens som confounder
Etiologi Kroppsuppfattning Personer med könsdysfori har mer ätstörningssymtom än kontroller Patienter med Anorexia Nervosa har 3ggr högre risk för könsdysfori
Utredning - team 6 team över hela Sverige Stockholm, Uppsala, Göteborg, Malmö/Lund, Linköping, Umeå Utredningstid på minst 2 år
Utredning Teamet i Uppsala (Regionen) Psykiater (2-3) Psykologer (2) Kurator Gynekolog Endokrinolog Foniater Logoped Plastikkirurg BUP psykolog Barnendokrinolog RPC
Utredningsgång, FtM- Uppsala - Gynekologisk anamnes Efter 1 år Besök hos gynekolog - Diskussion om ev. behov av uppföljning med cellprover - Diskussion kring operationsmetoder - Fertilitetsbevarande åtgärder - Gynekologisk undersökning Besök hos endokrinolog Hormonbehandling
Utredningsgång, MtF- Uppsala RLE - Anamnes Besök hos gynekolog 1 - Hereditet - Sjukdomar-Mediciner - Fertilitetsbevarande åtgärder - Undersökning Besök hos gynekolog 2 Hormonbehandling
Fertilitetsbevarande åtgärder Ålder! Procedur Legala aspekter
Fertilitetsbevarande åtgärder 2 biologiska föräldrar
Fertilitetsbevarande åtgärder 1 biologisk förälder- SM behövs
Fertilitetsbevarande åtgärder 2 biologiska föräldrar SM behövs om inte FtM
Fertilitetsbevarande åtgärder 1 biologisk förälderok om donation av sperm till partner annars Dubbel Donation inte tillåtit
Hormonbehandling, MtF Estrogen - Estradot plåster, 200 ug som byts två gånger i veckan - Progynon tabletter, 4mg dagligen - Divigel, 2mg dagligen - Estradurin im, 80 mg, en varannan vecka Anti-testosteron - Cyproteronacetat tb, 50-100 mg dagligen - Spironolactone tb, 100-300 mg dagligen - Enanton depot, 3,75 sc, en var 4e vecka Finasterid vid behov 1mg dagligen T substitution vid behov
Cyproteron Antagonist AR (svag partiell agonist) Agonist PR Antigonadotrop effekt Inhiberar steroid enzymer TRAPPAS ner! Demaskulinisering Bröst känslighet-galaktorré Sexuell dysfunktion, infertilitet Levertoxicitet Depression Binjureinsuffisiens Hud bristningar Förh. cortisol Prostata Ca Tidigt pubertet Acne, hirsutism Alopeci Vallningar Mot sexlust OCD?
Spironolakton Antagonist MR Antagonist AR Agonist PR Antagonist GR Antigonadotrop effekt Inhiberar steroid enzymer Minskad testosteronivå Gynekomasti Sexuell dysfunktion, infertilitet Täta miktioner Hyperkaliemi Hud problem Depression Gastrit, GI blödning HT behandling Hirsutism Alopeci Acne PCOS, PMS
Hormonbehandling Irreversibla effekter (bröstutveckling klitoris, röst) Inträder snabbt (CNS, sexuell funktion, bröst) Långsamt återgående (sek. behåring, androgen håravfall, kroppsamansättning) Informera innan start av behandling muntligt, ev skriftligt, dokumentera i journal
Försiktighet vid Kardiovaskulär sjk Cerebrovaskulär sjk Tromboembolism sjk Kraftig obesitas Diabetes Leversjukdom
Effekter av behandligen Positiva effekter Negativa effekter - Gynekomasti - Mjuk hud - Lugnande effekt - Kroppsammansättning - Minskad testosteronnivå - Testiklar minskar i storlek - Minskad antal erektioner - Minskad hårväxt - Minskad libido - Risk för tromboembolism - Gallsten - Hyperprolaktinemi - Lever enzymer/toxicitet - Triglycerider och vikt - Hypertoni - Depression - Elektrolytrubbning - Prolaktinom - Risk för diabetes - Minskning av IGF nivåer - Bentätheten? - Cancer?
LAB Blodstatus Leverstatus Elektrolytstatus, kreatinin, albumin FSH, LH, testosteron, östradiol, SHBG prolaktin, fritt T4, TSH kolesterol, HDL, LDL, triglycerider (Karyotyp) (Screening för HIV och hepatit)
medicinska utmaningar endokrinologiska bieffekter cancer screening (cellprov, PSA, etc) osteoporos - DEXA könsspecifika referensintervaler för undersöknignar den gravida mannen
ansökan till rättsliga rådet läkarutlåtande - sammanfattning av utredning minst ett år RLE folkbokförd i Sverige Ej registrerad partner
Efter beslutet från RR Könskorrigerande operationer
Uppföljning Första återbesök efter tre månader, dosjustering Årliga återbesök BT, Hormonnivåer, Lever-, njurfunktion, metabol profil och vb. DEXA scan, PSA, mammografi Dosjustering av östradiol, vid stigande ålder ökar trombosbenägenhet REGIONEN
Ångerfall Hittills ca 1-2 % I framtiden?
Psykiatrisk komorbiditet Stor spridning beroende på design autismspektrum
aktuell Psykiatrisk samsjuklighet 49 51 livstid 66 34 0 25 50 75 100 125 depression ångestsyndrom neuropsykiatrisk 26 25 32 0 25 50 75 100
Prognos 80% bättre (minskad könsdysfori och andra symtom) Ökad dödlighet - FtM, ethinylöstradiol
Forskning Omfattande registerstudie - databeställning OK
God vård av vuxna med könsdysfori (SOS 2015) God vård av barn och ungdomar med könsdysfori (SOS 2015) www.wpath.org photograph by Gerry Thomasen
Tack för uppmärksamheten