Prevention, behandling och uppföljning av förlossningsskador på mor

Vårddokument Vårdrutin Sida 1 (25) Prevention, behandling och uppföljning av förlossningsskador på mor Innehållsförteckning Prevention, behandling och uppföljning av förlossningsskador på mor. 1 Berörda enheter... 3 Syfte... 3 Referenser... 3 Prevention av förlossningsbristning... 4 Riskfaktorer för bristning... 4 Riskfaktorer relaterade till den födande... 4 Riskfaktorer relaterade till barnet... 4 Riskfaktorer relaterade till förlossningen... 4 Förebyggande åtgärder vid varje förlossning... 4 Perineotomi/episiotomi... 5 Tillvägagångssätt vid klipp... 5 Suturering av perineotomi/episiotomi... 6 Risker och komplikationer med perineotomi/episiotomi... 6 Instrumentell förlossning och bristning... 6 Diagnostik vid bristning... 8 Diagnostik... 8 Bedövning... 9 Preparatval... 9 Suturering... 10 Allmänt om suturering... 10 Tråd och nål, rekommendationer... 10 Bristning i vagina och perinealbristning grad 1-2... 10 Perinealbristning grad 3-4 och mer komplex bristning/djup vaginalbristning... 11 Sutur av analslemhinna... 11 Sutur av intern sfinkter... 11 Sutur av extern sfinkter... 12 Postpartum och BB-tid... 13 Smärtlindring... 13

Sida 2 (25) Motverka förstoppning... 13 Bäckenbottenträning... 13 Kontroll innan hemgång... 13 Efterkontroll... 15 Vårdnivå... 15 Anamnes... 15 Undersökning hos barnmorska... 15 Inspektion... 15 Palpation... 16 Undersökning av uroterapeut/gynekolog... 16 Palpation... 16 Inspektion av anus... 16 Vid bidigital palpation... 17 Fynd utan angivna besvär... 17 Kvarstående besvär efter bristning och riktlinjer för remittering... 18 Urinläckage... 18 Trängningar... 18 Gasläckage... 18 Avföringsläckage... 19 Påverkade bäckenbottenmuskler... 19 Problem vid samlag... 19 Förstoppning... 20 Behandling av förstoppning... 20 Hemorrojder, analfissur... 21 Framfall... 21 Bäckenbottenträning efter bristning... 22 Framtida förlossning efter bristning... 23 Sen behandling av förlossningsskador... 24 Behandling av analinkontinens... 24 Paravaginalhematom... 25 Behandling av paravaginalhematom... 25 Supralevatoriska hematom... 25 Infralevatoriska hematom... 25

Sida 3 (25) Berörda enheter Förlossnings- och BB-avdelningarna, Gällivare och Sunderby sjukhus, MVC i Region Norrbotten samt Gynmottagningarna, Region Norrbotten. Syfte Prevention, behandling och uppföljning av förlossningsbristning, sfinkterruptur och andra förlossningsskador i enlighet med gällande rekommendationer. Referenser Backenbottenutbildning.se

Sida 4 (25) Prevention av förlossningsbristning En riskbedömning för bristning skall göras inför/under varje förlossning. Hos kvinnor med kända riskfaktorer ska kompetens hos den förlösande samt skyddsåtgärder beaktas extra noga. Riskfaktorer för bristning Riskfaktorer relaterade till den födande: Förstföderska Ålder Könsstympning Tidigare kejsarsnitt Tidigare sfinkterskada Bristande kommunikation Kort perineum Riskfaktorer relaterade till barnet: Hög födelsevikt (>4000 g) Avvikande bjudning: vidöppen hjässbjudning Stort huvudomfång Riskfaktorer relaterade till förlossningen: Förlossning som avslutas med sugklocka eller tång Utdrivningsskede > 60 minuter Yttre press Värkstimulerande dropp Förebyggande åtgärder vid varje förlossning Varma våta kompresser mot perineum under utdrivningsskedet (enda skyddande faktorn med hög evidens!) Manuellt perinealskydd ska användas. Tvåhandsgreppen bör användas. Förlossningsställningen i utdrivningsskedet ska bereda överblick över perineum och möjliggöra manuellt perinealskydd. Långsamt framfödande ska eftersträvas, från det att föregående fosterdel syns i vulva (observera att detta INTE innebär att man ska göra avsteg från riktlinjen att undvika längre utdrivningsskede än 60 minuter). Viktigt med god kommunikation mellan barnmorska och den födande Tång bör undvikas. Yttre press bör undvikas. Välj förlossningsställning beroende på om förloppet behöver skyndas på eller saktas ner.

Sida 5 (25) Tänk på att justera dosen oxytocininfusion efter progress både uppåt och nedåt, även under utdrivningen. Undvik forcerad krystning. När man vidtar åtgärder för att påverka progressen under utdrivningsskedet bör man sträva efter att vidta en åtgärd i taget (ändra ställning, ändra oxytocindos) och utvärdera innan nästa åtgärd vidtas. Vilken typ av perinealskydd och vilka andra förebyggande åtgärder som använts ska dokumenteras i Partus. Läs mer om olika typer av perinealskydd här. Läs mer om olika förlossningsställningar här. Läs mer om skillnad mellan spontan, aktiv/styrd och forcerad krystning här. Perineotomi/episiotomi Vid spontan förlossning bör klipp endast användas på barnindikation. Klippet bör läggas 45-60 grader från medellinjen mediolateralt. Klipp vid sugklockeförlossning minskar, men eliminerar inte risken för analsfinkterskada. Läs mer om klipp här. Tillvägagångssätt vid klipp Informera den födande om att ett klipp ska läggas och varför. Bedöva, antingen PDB eller infiltration. Klippet läggs när barnet är väl synligt i vulva, då vävnaderna är uttänjda och mindre blodfyllda. Klippet läggs under värk eftersom risken för blödning ökar om klippet läggs för tidigt. Klippet utgår från introitus vid mittlinjen och vinklas lateralt minst 45-60 (<40 och >60 ger större risk för sfinkterskada). Saxen ska vara vass och episiotomin göras med ett klipp. När klippet läggs måste framfödandet kontrolleras noga, eftersom det annars finns risk för okontrollerat framfödande när förlossningskanalen vidgas av klippet. God kommunikation med den födande och perinealskydd är av största vikt. Figur 1, Klippvinkel (hämtad från backenbottenutbildning.se)

Sida 6 (25) Suturering av perineotomi/episiotomi Ett klipp innebär en skada inte bara på hud och slidans vägg utan även på muskler och muskelfästen. Det ska sutureras med stor omsorg och anatomisk kännedom. Säkerställ god bedövning, för att möjliggöra att muskelfästen och muskler letas fram (gärna med hjälp av fransyskor). Rekommenderad sutur: Vicryl. Se till att tagen får med muskelhinnan, som har bättre hållfasthet än muskeltrådarna. Rätt suturerad muskel gör det lättare att adaptera vaginalslemhinna och hud. Risker och komplikationer med perineotomi/episiotomi Ett klipp ger en permanent bäckenbottenskada. Ju mer lateralt klippet är desto mer skada på bäckenbottenmusklerna. Det finns även risker för att klippet kan skada både m. puboanalis (den viscerala delen av m. puborectalis) och sfinkterkomplexet. Detta kan medföra: Svårigheter att sy korrekt primärt, och att rekonstruera sekundärt Muskelskadan kan medföra tarmtömningssvårigheter och andra symtom som bäckensmärta, sexuell dysfunktion och vidhetskänsla Ett klipp orsakar ofta mer ärrläkning än en spontan bristning. Det är oftast lättare att rekonstruera en spontan bristning sekundärt än ett klipp. Läs mer om hur de olika musklerna i bäckenbotten påverkas av klipp här. Instrumentell förlossning och bristning Instrumentell förlossning medför ökade risker för skador i bäckenbotten och ska endast användas när nyttan av ingreppet bedöms vara större än att avvakta spontan förlossning. Tång bör inte användas p.g.a. kraftig överrisk för sfinkterskada, levatorskador och långvarig smärta.

Sida 7 (25) Gör alltid en time-out inför sugklocka. Överväg klipp vid sugklocka på förstföderska. Använd PDB som bedövning inför sugklocka. Traktion (ej extraktion) rekommenderas om möjligt. Se även rutin för instrumentell förlossning.

Sida 8 (25) Diagnostik vid bristning Diagnostik Vid vaginal bristning ska barnmorska bedöma graden genom vaginal och rektal palpation. Finns det misstanke om engagemang av analsfinktern eller annan större förlossningsskada så ska förlossningsläkare tillkallas för bedömning. Perinealbristning grad 1 och 2 kan handläggas självständigt av barnmorska. Vid grad 2-bristning bör bristningen bedömas av två barnmorskor tillsammans, varav minst en mer erfaren. Vb frikostig konsultation med förlossningsläkare. Misstanke om grad 3-4-bristning och större vaginal bristning ska bedömas av läkare. Som stöd för strukturerad rutindiagnostik av bristning efter förlossning rekommenderas metoden BB TIPPS ID: Berätta den nyförlösta ska informeras om att, och hur, undersökning av slida och ändtarm görs för att upptäcka och åtgärda skador Bedöva tillräcklig bedövning, i första hand PBD, ska erbjudas innan diagnostik. TItta - om riklig blödning från djup bristning tamponera med våta dukar för att få rådrum, spara blod och få möjlighet att titta tillsammans med rätt kompetens. Dokumentera också hur bristningen ser ut före suturering. Vid misstanke om sfinkterskada kan ultraljud av perineum övervägas. Se mer om anatomi och exempelbilder ultraljud här. Palpera diagnostik ska regelmässigt innefatta kombinerad vaginal och rektal palpation, helst bimanuellt med två pekfingrar för att nå tillräckligt högt i vagina och kunna känna ut åt sidorna. Avståndet mellan fingret i anus och fingret mot vaginalväggen före sutur ska dokumenteras. Avståndet bör vara minst 2 cm, annars måste muskelskada i mellangården och sfinktern misstänkas. Läs mer här. Planera se till att rätt kompetens syr bristningen i tillräcklig bedövning. Man bör så långt det är möjligt vara två som hjälps åt både vid diagnostik och suturering. Suturera se separat avsnitt nedan. Obserera att antibiotikaprofylax ska ges vid bristning grad 3-4, se separat avsnitt nedan, och ska övervägas vid omfattande vaginalbristning. Informera den nyförlösta ska informeras om vilken typ av bristning som uppstått. Använd den skriftliga patientinformationen som underlag när du

Sida 9 (25) informerar och markera vad som gäller i det individuella fallet, avseende typ av bristning och typ av uppföljning. Dokumentera helst bör dokumentation ske med hjälp av Bristningsregistret. Kvinnans bristning matas in i registret, varefter en operationsjournal kan genereras, kopieras och klistras in i Partus. I Partus dokumenteras därefter endast typ av bristning, givna läkemedel och uppföljning. Själva sutureringen behöver inte dokumenteras i tabellen i Partus om det framgår i texten som kopierats från Bristningsregistret. Bedövning För att en bristning ska kunna bedömas tillräckligt väl ska en bedövning läggas först. Det finns många skäl för detta: Minskad risk för miktionsstörningar Förbättrad förlossningsupplevelse och Möjliggör noggrann diagnostik av omfattningen av bristningen. Infiltrationsanestesi bedövar för stick men sämre för beröring, som är viktig för att avgöra hur vävnaden håller ihop. Rekommendationen är att man lägger en pudendusblockad antingen transvaginalt eller transkutant hos alla förstföderskor och hos omföderskor där bristning ses. Den transkutana vägen är tekniskt något enklare och möjligen mindre smärtsam än den transvaginala vägen. Ytliga bristningar kan även bedövas med gel eller spray innehållande Xylocain men effekten är sällan tillräcklig för suturering. Om det föreligger en uppenbar sfinkterruptur planeras för mer noggrann diagnostik i spinalanestesi eller narkos på operationssal, i samband med sutureringen. Läs mer om bedövning och olika tekniker här. Preparatval Vid PDB efter förlossning rekommenderas ett lågtoxiskt preparat med lång duration, Carbocain eller Narop. Vid beräkning av maxdos måste mängden lokalanestetika som givits i EDA också räknas med. För tydlig beskrivning av yttre PDB, se separat rutin.

Sida 10 (25) Suturering Allmänt om suturering Den som syr bristningen ska kunna anatomin och ha god utbildning. Sträva efter att vara två som syr större bristningar, så går det fortare för patienten och man lär sig av varandra. En håller fingret i tarmen och suturerar och den andra kan knyta, klippa, torka och hjälpa till med suturer och belysning. Suturering av grad 3-4 bristningar ska alltid ske på operationssal med adekvat anestesi, belysning och assistans. Samma sak gäller för komplexa vaginalbristningar. Om patienten inte blöder kan man vänta med suturering upp till ett dygn för att optimera kompetensen och låta vävnaden svälla av. Tråd och nål, rekommendationer Hud, slemhinna i vulva: 3-0 vikryl eller motsvarande. Huden sys med fördel med kastsöm. Skärande nål. Vaginalslemhinna: 2-0 vikryl eller motsvarande. Sys med fördel fortlöpande. Perinealkropp: 2-0 vikryl eller motsvarande. Rund nål. Bäckenbottenmuskulatur: Beroende på omfattning av skada 2-0 vikryl (alternativt 3-0 PDS). Inre sfinkter: 3-0 eller 4-0 Vicryl, fortlöpande. Yttre sfinkter: 2-0 eller 0-Vicryl, end-to-end eller överlappande beroende på om partiell eller total skada. Bristning i vagina och perinealbristning grad 1-2 Kan som regel sutureras självständigt av barnmorska. Vid större grad-2- bristning är det en fördel om två personer kan hjälpas åt. För detaljerade anvisningar om sutur av vaginalbristning, läs mer här. Viktigt att tänka på: Ett finger ska hållas i rektum för att lyfta upp väggen så man vet hur djupt man ska sätta suturerna. Det är viktigt att den rektovaginala fascian får kontakt med perinealkroppens muskelfästen och perimyseum. Vid hästskoformade/ stjärnformade bristningar har man hjälp av att först återskapa mellangårdens muskelfästen, då adapteras även vaginalhuden. Se beskrivning av muskler och muskelfästen under avsnittet om klipp. Undvik att sy ner vaginalslemhinna mot fasican nära hymen, risk för stram ärrgrop som kan ge dyspareuni.

Sida 11 (25) Var försiktig med att sy i själva hymen, särskilt om den är svullen. Om muskelfästen är adapterade och slidmynningens form återställd ligger själva hymen ihop och kan lämnas osuturerad. Perinealbristning grad 3-4 och mer komplex bristning/djup vaginalbristning Skall sutureras av läkare på operationssal i regional eller generell anestesi. Tillkalla bakjour vid behov frikostigt, både för second opinion och för att sutureringen kan ta tid. Om rätt kompetens inte finns i jourkedjan kan sutureringen vänta till nästa morgon. Antibiotikaprofylax med inf Doctacillin 2 g iv samt Metronidazol 1 g iv som singeldos ska ges vid bristning grad 3-4 och kan övervägas vid mer komplex vaginalbristning. Vid pc-allergi ersätts Doctacillin med Dalacin 900 mg iv. Patienten skall ha KAD peroperativt, avvecklas när hon är tillräckligt smärtlindrad och mobiliserad för att själv tömma blåsan. 1.Fastställ skadans omfattning. Ha alltid ett finger i analkanalen när skadan bedöms (och helst även sedan vid suturering). Om skadan är stor och glipande kan en låg levatorsutur sättas först, det underlättar förståelsen av anatomin Finns skada på analslemhinnan (= grad 4)? Finns skada på externa sfinktern? Finns skada på interna sfinktern? Skada på andra muskler? 2. Suturera skadan. Skadan sys lager för lager. Sutur av analslemhinna Analslemhinnan vid grad 4 sutureras som tarmvägg, med en fortlöpande sutur med medelkort absorbtionstid, t ex Monocryl. Adaptera linea dentata och kanterna väl. Sutur av intern sfinkter Den interna sfinktern sys före den externa. Sy med fortlöpande sutur. Rekommenderad tråd är Vicryl 3-0. Det finns inte evidens för att PDS ger bättre resultat.

Sida 12 (25) Sutur av extern sfinkter Identifiera perimysium runt den externa sfinktern och de perineala musklerna. Oftast är den ena sidan mindre skadad och muskulaturen är blottad från denna sida. På den kontralaterala sidan finns en grop där muskel o perimysium är retraherade lateralt. Om man inte hittar perimysium eller muskel med fransyskan kan man behöva dissekera sig ned i fettet lateralt om sfinkterplanet. På vardera sidan inuti inre blygdläppen finns perimysiet runt m bulbokavernosus. Man kan sätta en hållsutur eller en fransyska när man letar för att få en känsla för anatomin. Extern sfinkter, mm bulbokavernosus och mm transversi perinei är alla är omslutna av perimysiet. Suturerna behöver omfatta perimysiet/muskelfascian för att få hållfasthet. Den externa sfinktern innehåller cirkulära muskelfibrer som lateralt övergår i m transversus perinei. Det kan därför vara svårt att vid sidan om medellinjen skilja extern sfinkter och m transversi perinei från varandra. Dra med en fransyska och palpera o inspektera vad som händer i vävnaden i perineum och runt anus. Starta med 2-3 suturer med 2-0 eller 0-Vicryl (ger mindre smärta än monofilament) i perimysiet runt extern sfinkter och m transversi perinei. Överlappande sutur kan användas om man har en total skada och ändarna är tunna och fransiga. Man ska inte klippa extern sfinkter för att kunna göra en omlott/ överlappande sutur som inte säkert ger bättre resultat. Framför/ovanför sfinktern adapteras mellangårdens muskelfästen som ger sfinktersuturen avlastning. Hud och slemhinna sutureras sedan på samma sätt som beskrivet i avsnittet om vagina och perinealbristning grad 1-2.

Sida 13 (25) Postpartum och BB-tid Smärtlindring Efter en förlossning med perinealbristning, grad 2 eller mer, ska smärtlindring erbjudas. Grundsmärtlindring till alla: T Paracetamol 500 mg 2 x 3 samt 2 extra tabl att ta v b under dygnet) och T Ibuprofen 400 mg x 3 Vid överkänslighet mot NSAID ges paracetamol enligt ovan. Komplettera med enstaka T Morfin 5 mg v b, högst 3/dygn. Kombinationer med kodein ska helst inte användas. Icke farmakologisk smärtlindring med bedövningsgel, isbinda, TENS kan prövas. Enstaka doser med morfin kan bli aktuellt men om smärtan kvarstår ska komplikation, t.ex. hematom, uteslutas genom undersökning. Om tillräcklig smärtlindring inte erhålls kan en yttre PDB läggas. Motverka förstoppning Det är viktigt att informera om att det inte är farligt att tömma tarmen. Alla med större bristning (grad 3-4, större grad 2) skall ha förebyggande behandling mot obstipation. Förstahandsmedel: Paraffinemulsion 15 ml x 2, kan ökas v b. I andra hand bulkmedel, t ex Inolaxol, dosering enligt FASS. Om mycket svår förstoppning kan Makrogol-preparat (Movicol) övervägas. Tarmreglerande medel och alla typer av lavemang bör ges med mycket stor försiktighet, fr a efter sfinkterrupptur (viktigt att förhindra för snabb tarmtömning). Bäckenbottenträning Alla förlösta kvinnor informeras om vikten av bäckenbottenmuskelträning, så kallade identifieringsknip. Information om bäckenbottenmuskelträning ska ges till alla förlösta såväl muntligt som skriftligt. Se även avsnitt om uppföljning längre ner. Tidigt insatt träning efter sfinkterskada reducerar risken för analinkontinens till hälften. Bäckenbottenträning har effekt mot ansträngningsinkontinens men inte mot dyspareuni eller framfall. Kontroll innan hemgång Kvinnor med grad 2-bristning och/eller klipp bör undersökas av barnmorska och kvinnor med sfinkterruptur bör undersökas av läkare innan utskrivning,

Sida 14 (25) eller i samband med återbesök för dem som går på tidig hemgång. Detta för att upptäcka tecken till infektion, hematom eller andra komplikationer. En bristning kan uppfattas som helt normalt för vårdgivarna men är något nytt och ibland traumatiskt för den nyförlösta kvinnan. Det kan vara bra titta på bristningen med spegel för att bekräfta det normala läkningsförloppet - vilket i sig kan vara smärtlindrande. Spekulum-/rektalundersökning är inte nödvändigt om det inte uppstår misstanke om komplikation som gör det nödvändigt. Var lyhörd för hur kvinnan mår psykiskt. Lämna med patientinformation och se till att hon vet vart hon kan vända sig vid problem.

Sida 15 (25) Efterkontroll Alla kvinnor som fött barn vaginalt skall erbjudas undersökning i gynläge vid efterkontrollen på MHV. Även de kvinnor som ska kontrollera sin sfinkter på gynmottagning ska gå på efterkontrollen på MHV. Att ett symtom är vanligt betyder inte att det är normalt för den enskilda kvinnan. Många symtom klingar av under de första månaderna men kvinnan behöver få konkreta råd om vart hon kan vända sig om hon inte blir bra. Vårdnivå De som haft en bristning grad 1-2 undersöks av bm på MHV i samband med den rutinmässiga efterkontrollen där. De som haft en bristning grad 3-4 skall dessutom erbjudas efterkontroll hos uroterapeut på gynmottagning. De som suturerats för en större vaginalbristning kan erbjudas en kontroll av läkare på gynmottagningen (individuell bedömning). Anamnes Systematisk anamnes för bedömning av bäckenbottenhälsa efter förlossningen bör tas på alla. Tänk på att ämnet kan vara laddat och svårt att tala om! Ställ öppna, icke-värderande frågor och lämna utrymme för öppna svar som inte värderar prestation (vad man kan) utan funktion (hur det blir). Hur känns underlivet? Fungerar det att kissa? Läcker det urin? Fungerar det att bajsa? Läcker det gaser? Läcker det avföring? Hur fungerar det med samliv? Undersökning hos barnmorska Inspektion Vid undersökning i gynstol inspekteras vulva, gärna tillsammans med kvinnan med hjälp av spegel. Mellangårdens hud kan vara hög och fin trots att muskelfästet där bakom saknas. Likaså kan huden över perineum vara låg men muskelfästena intakta. Inspektionen kan alltså visa hur huden och slemhinnan ser ut, men räcker inte för att bedöma om funktionen är normal. Om kanterna på hymen ligger flera centimeter långt isär kan det finnas en bristning i muskelfästena därunder.

Sida 16 (25) Palpation Känn åt sidorna för att hitta den långa knipmuskeln, m. puborektalis. Ange om knipförmågan på en skala från 0-4. 0: Knipförmåga saknas helt. 1: Ej förnimbart knip. 2: Förnimbart knip, men ej runt undersökarens fingrar. 3: Knip runt om undersökarens fingrar, men ej lyft av bäckenbotten. 4: Knip runt om undersökarens fingrar och lyft av bäckenbotten. Om det saknas muskulatur kan det föreligga muskelskador som ökar risken för framfall. Knipförmågan kan vara utmärkt inuti slidan men kvinnan kan ändå ha symtom från underlivet. Då ska man misstänka att muskelfästena i mellangården inte sitter ihop som de ska.om kvinnan inte hittar sina knipmuskler eller om man misstänker att det saknas funktion ska kvinnan rekommenderas att träffa sjukgymnast/fysioterapeut. Vid stor misstanke på muskelskada skall kvinnan remitteras till gynmottagning för bedömning. Om kvinnan uppger gas- eller avföringsläckage bör analpalpation göras, se vidare under avsnitt om besvär efter bristning. Undersökning av uroterapeut/gynekolog Uppföljning hos uroterapeut efter sfinkterruptur sker lämpligen efter 10-12 veckor (gärna efter efterkontrollen på MHV). Anamnes och inspektion som ovan. Palpation Undersökningen ska omfatta vaginal palpation och anal palpation i vila och vid knip. Inspektion av anus Rynkad hela vägen runt om (normalt) eller finns det släta områden framtill (tecken på att det saknas sfinkter)? Bedöm den anocutana reflexen genom att nudda invid perineum och se hur musklerna rör sig. Avföring i ändtarmsmynnningen (markör för att funktionen av den interna sfinktern inte är normal)? Be kvinnan både knipa och krysta för att se hur vävnaderna rör sig.

Sida 17 (25) Vid bidigital palpation Bedöm hur tjock mellangården känns (anovaginala avståndet). Är den tjockare än 2 cm är det oftast helt normalt. Är det tunnare än 2 cm får man värdera knipförmågan vaginalt, rektalt och anamnesen (i denna grupp hittas de missade muskelfästes- och sfinkterskadorna). När man ber kvinnan att knipa kan även yttre inspektion vara av värde eftersom det då kan påvisa en oförmåga att knipa med de perineala musklerna. Fynd utan angivna besvär Huruvida synliga skador, som patienten inte anger några symtom av, ska påtalas för henne är kontroversiellt. Å ena sidan vill man inte stigmatisera kvinnor som inte beskriver några symtom. Å andra sidan är symtom som tyngdkänsla, vidhetskänsla, nedsatt känsel och luftpruttar vid samlag ibland vaga och pinsamma. De kan kännas igen först när de verbaliseras. En medelväg kan vara att berätta vilka fynd man gör och vad de kan korreleras till för symtom samtidigt som man understryker att det är vanligt och inte behöver ge några besvär.

Sida 18 (25) Kvarstående besvär efter bristning och riktlinjer för remittering Urinläckage Ett visst ansträngningsläckage är vanligt under den första tiden efter förlossningen. Det brukar ge med sig när man återtar sin muskelstyrka i bäckenbotten. Vid kvarstående besvärande urinläckage efter ett halvår trots bäckenbottenträning: informera om att det finns behandling men att utredning behövs. Utredning på hälsocentral enligt vårdprogram för inkontinens, med remiss till gynmottagning enligt samma riktlinjer som annars. Remiss till gynmottagning utfärdas av distriktsläkare. Vid uttalad ansträngningsinkontinens kan kvinnan efter utredning opereras med en slyngplastik och ändå föda vaginalt därefter. Trängningar Kontrollera residualurin samt urinsticka för att utesluta blåstömningsproblem, UVI eller hematuri. Kan förutom vid UVI även förekomma vid descens av cervix och vaginas framvägg. Ofta i samband med en levatordefekt. Behandling med prolapsring kan hjälpa mot symtomen och möjligen understödja att vävnaden läker i rätt läge. Vid påvisad descens/svaghet i framväggen kan prolapsring kan sättas av distriktsläkare, alternativt kan distriktsläkare remittera till gynmottagning. Uppföljning ska planeras, få unga tycker att prolapsring är en bra lösning på lång sikt. Lokal östrogenbehandling kan lindra symtomet. Gasläckage Om förekomst av gasläckage framkommer i samband med efterkontrollen på MHV ska patienten undersökas med anal palpation så att man inte fördröjer att hitta en eventuellt missad sfinkterskada. Finner man rimlig knipförmåga analt bör hon informeras om konservativ behandling i första hand, se nedan. Fråga efter och behandla förstoppning, se särskilt avsnitt längre ned ( tom tarm läcker inte ). Uppföljning av konservativ behandling på hälsocentralen. Om det vid uppföljningen finns kvarstående besvär kan barnmorskan självständigt remittera patienten till gynmottagning.

Sida 19 (25) Saknas sfinkterkontraktion vid efterkontrollen, ska patienten remitteras till uroterapeut på gynmottagning i första hand. Om fyndet verifieras remitteras patienten vidare till kolorektalkirurg på Kirurgmottagningen, Sunderby Sjukhus. Avföringsläckage Om avföringsläckage framkommer i samband med efterkontrollen på MHV kan barnmorskan, förutom att påbörja konservativ behandling (åtgärda förstoppning, bäckenbottenträning) självständigt remittera patienten till uroterapeut på gynmottagning. Det finns ingen anledning att vänta med remissen/vänta på spontan förbättring. Ju snabbare man hittar och behandlar en eventuell missad sfinkerskada eller fistel, både med expertråd och eventuell operation, desto bättre resultat. Patienter som söker för gas- eller avföringsläckage senare (mer än ett år efter senaste förlossning) skall bedömas av distriktsläkare. Remissen ska då istället gå till kolorektalkirurg på kirurgmottagning. Påverkade bäckenbottenmuskler Om kvinnan inte kan knipa alls har ont vid undersökning och svårt att slappna av i muskulaturen har mindre vävnad eller styrka på ena sidan ska hon erbjudas kontakt med sjukgymnast/fysioterapeut. Alla kvinnor ska informeras om vikten av fortsatt bäckenbottenmuskelträning, men även avslappning, om det är hög spänning. Att knipa för mycket utan att man kan slappna av kan leda till långvariga smärtor, nackspärr i bäckenmuskulaturen. Kvinnor med levatorskador kan försöka kompensera med den icke skadade sidan och kan då utveckla besvärande bäckensmärta. Patienter med bäckensmärta ska bedömas, och ev remiss utfärdas, av distriktsläkare. Remissen ställs till urogynekolog på gynmottagningen. Problem vid samlag Om återupptaget samliv ska frågor om eventuella besvär ställas och om samlivet inte har återupptagits, eller om besvär har uppkommit, bör återbesök erbjudas.

Sida 20 (25) Glidmedel och lokalt östrogen kan rekommenderas vid sköra slemhinnor. Faktorer som bidrar till samlagssmärta är: perineal smärta/bristning amning trötthet ångestbesvär. Vidhetskänsla eller luftläckage från vagina kan finnas vid muskelfästesdefekter, men även till en början vid bristande muskelkontroll. Om problemen kvarstår efter något halvår bör patienten bedömas i samråd med distriktsläkare, och såväl anatomiska som psykologiska faktorer beaktas. Vid behov utfärdar distriktsläkaren remiss till gynmottagning (för bedömning av gynekolog och eventuell kontakt med sexualrådgivare). Förstoppning En vanlig orsak till gasläckage är ofullständig tömning eller förstoppning - gaser bildas från fekalierna och ligger det någon avföring kvar i tarmen utlöses också den rektoanala inhibitionsreflexen som gör att sfinktrarna står avslappnade i väntan på att allt ska komma ut. Ändtarmsöppningen sluter sig inte och det upplevs som om man inte kan torka rent. Det är vanligt att man tror att det beror på hemorrojder som ju ofta finns samtidigt. Efter förlossning får man en försvagning av väggen mellan slida och ändtarm vilket också gör det svårare att tömma tarmen. Efter skada på den interna sfinktern är det extra problematiskt eftersom känseln och förmågan att känna av tarminnehållet är nedsatt. Behandling av förstoppning Handläggs i första hand på hälsocentral i samråd med distriktsläkare. Förstahandsmedel receptfria bulkmedel, t ex inolaxol eller lunelax för att förbättra avföringens konsistens och underlätta tömning. Laktulos är mindre lämpligt eftersom det är gasbildande. Råd om lämplig kost vid förstoppning respektive gasbesvär (spannmålsfibrer, t ex vetekli, fullkornsbröd, fiberhavregryn liksom alla sorterts lök, bönor, linser, kikärtor, öl och läsk kan ge ökade gasbesvär vilket bör beaktas vid gasinkontinens). Berätta att det är viktigt att följa tarmtömningsreflexen och inte låta bli att bajsa för att man har annat att göra (vanligt att avföringsvanorna ändras när man fått barn, det kan vara svårt att prioritera sig själv. Det kan försämra gasbesvär och tarmtömningssvårigheter).

Sida 21 (25) Informera om att man kan hålla emot i mellangården eller slidans bakvägg för att tömma färdigt, tumtricket istället för att krysta länge. Att krysta mer ger inte bättre tömning och ökar risken för hemorrojder. IBS som kan ge både diarré och förstoppning ger ökade besvär efter sfinkterskada. Dessa patienter behöver en snabb uppföljning hos sin ordinarie IBS-läkare. Vid täta trängningar och orolig mage kan imodium i liten dos ( ½-2 tabletter) efter defekation lugna systemet och minska rädslan för gasläckage eller trängningar. Tabletten är receptfri. I kombination med bulkmedel och att hålla rigoröst på regelbundna vanor kan det ge god bättring. Om besvären inte kan hanteras på hälsocentral ansvarar distriktsläkaren för att ta ställning till lämplig utredning och eventuell vidare remittering. Hemorrojder, analfissur Hemorrojder förekommer hos uppemot en tredjedel av vaginalförlösta. Vanligare efter större bristningar och stora barn. Förstoppning försämrar symtomen och fördröjer läkning. Rekommendera bulkmedel eller makrogolpreparat och receptfria suppositorier i första hand. Att bedöva med salva och peta tillbaka hemorrojden och knipa kan minska obehaget och främja läkning. Om hemorrojden är svart och inte går att stoppa tillbaka kan den vara trombotiserad. Akut hänvisning till kirurg för incision kan behövas. Tillståndet är mycket smärtsamt viktigt med god smärtlindring. Vid kvarstående hemorrojder med besvär skall patienten bedömas av distriktsläkare för ställningstagande till remiss till kirurgklinik för bedömning. En analfissur är en spricka i analslemhinnan som gör mycket ont framförallt vid avföring. Det blir ofta en ond cirkel med förstoppning som förvärrar tillståndet och det blir en plågsam kramp i ändtarmen. Mjukgörande behandling för avföringen (makrogolpreparat) och lokal behandling med hemorrojdsalva/suppositorier och analgetika insatt tidigt är viktigt. Framfall En viss försvagning och uttänjning av slidväggarna är normalt efter vaginal förlossning. Restitution sker under hela första året efter förlossning.

Sida 22 (25) I första hand bedömning av distriktsläkare, behandling av förstoppning etc enligt ovan. Ställningstagande till remiss till gynmottagning ska göras vid: Blåstömningssvårigheter Tarmtömningsvårigheter trots behandling eller Uttalad globuskänsla och framfall utanför slidan. Prolapsring kan ge symtomlindring men är ingen långsiktig lösning och uppföljning ska planeras. Eventuell remiss till gynmottagning utfärdas av distriktsläkare. Bäckenbottenträning efter bristning Påbörja bäckenbottenträning (knipträning) med fokus på knipfunktionen kring ändtarmsöppningen ungefär en vecka efter förlossningen. Påbörja kraftfull knipträning (det får kännas obehagligt, men det ska vara uthärdligt) efter en månad och sedan fortsätta med daglig träning i 6 månader. Undvik hopp, löpning och tung styrketräning den första tiden efter förlossningen tills bäckenbotten känns stark igen. Fortsätt med underhållsträning av bäckenbotten och knipförmåga resten av livet. I patientinformationen finns instruktioner om bäckenbottenträning. Tipsa också patienten om att det finns appar mm som kan hjälpa till.

Sida 23 (25) Framtida förlossning efter bristning Efter en rätt suturerad och läkt bristning är vaginal förlossning förstahandsval. En lyhörd och grundlig värdering samt individuell bedömning behövs om: Förlossningsupplevelsen varit dålig Bristningar suturerats utan rätt anestesi och kompetens Om kvinnan har symtom av dålig funktion i vagina Efter felläkt grad 2-bristning är symtomen avgörande. Vid lindriga symtom kan man rekommendera att man föder färdigt sina barn innan man utför rekonstruktiv kirurgi. Erfarenheten visar att ytterligare förlossningar inte försämrar läget. Om symtomen påverkar livskvaliteten betydligt kan man operera trots att man planerar ytterligare graviditeter. Efter reoperation p.g.a. grad 2 bristning och/eller levatorskada bör kvinnans egna önskemål vara vägledande. Om kvinnan planerar flera framtida graviditeter bör vaginal förlossning rekommenderas, om man bara planerar en ytterligare graviditet är ju risken mindre för komplikationer vid kommande graviditeter efter sectio. Evidens saknas. Vad gäller levatorskador tycks påföljande förlossning inte försämra situationen i någon betydande grad. Om kvinnan är besvärsfri efter sfinkterskada kan vaginal förlossning rekommenderas men kvinnans egen åsikt och önskemål ska tas i beaktande vid val av förlossningssätt. Det är viktigt att informera kvinnan att det finns en viss ökad risk för ny sfinkterskada men den stora majoriteten, >90%, föder nästa gång utan ny sfinkterruptur. Om kvinnan efter bristning, oavsett grad, har kvarstående besvär i form av analinkontinens >6 månader efter förlossningen, rekommenderas sectio. Bristande funktion trots intakt anatomi kan bero på nervskador som kan förvärras vid påföljande vaginal förlossning. Efter reoperation med sfinkter-rekonstruktion rekommenderas sectio för att inte riskera ny ruptur i ärret efter operationen. Själva graviditeten tycks inte påverka funktionen. Ett samtal kring förlossningssätt med obstetriker på specialistmödravård alternativt på förlossningskliniken där hon skall föda skall erbjudas, framförallt vid besvär eller eget önskemål.

Sida 24 (25) Sen behandling av förlossningsskador Vid anatomiska defekter som påverkar funktionen i bäckenbotten kan i vissa fall rekonstruktiv kirurgi övervägas. Om det finns en allmän muskelsvaghet är bäckenbottenträning första åtgärden. Om det finns bra muskelkontroll och styrka men en synlig muskelfästesdefekt är bäckenbottenträning inte alltid av godo eftersom man kan få ont i den kompensatoriskt arbetande muskulaturen som är hel. Efter en missad grad 2-skada eller om det inte funnits någon synlig skada men vävnaden brustit submuköst finner man en tunn mellangård (mindre än 2 cm anovaginalt mått). Symtomen är vidhetskänsla, svårigheter att knipa och så småningom tarmtömningssvårigheter. Rekonstruktiv kirurgi där man återför de delade muskelfästena till ett gemensamt nav kan ge symtomlindring. Om m bulbokavernosus fäste mot mellangården har brustit kan det hos vissa kvinnor leda till nedsatt stimulation av klitoris vid samlag. Att bygga upp mellangårdens muskelfästen kan teoretiskt minska symtomen men det vetenskapliga underlaget är svagt. En sk levatorskada, där puborektalismusklen lossat från sitt fäste mot symfysen eller splittrats kan upplevas som vidhetskänsla, svårigheter att knipa och luftpruttande ur slidan. Här finns ingen bra kirurgisk teknik för att återskapa funktionen. I klinisk erfarenhet ser man att symtomen kan lindras om man korrigerar en samtidig mellangårdsdefekt. Ett defektläkt klipp kan sutureras men för att åstadkomma god funktion behöver man ha en god kännedom om musklerna i området vars fästen alla är delade och behöver föras mot mellangården. Rekonstruktiv kirurgi för funktionsstörningar i underlivet efter förlossning ska ingå i det offentliga sjukvårdsåtagandet. 70 % av kvinnorna är nöjda ett år efter rekonstruktiv kirurgi p.g.a. förlossningsskada. Behandling av analinkontinens Patienter med analinkontinens handläggs av kolorektalkirurg i samråd med gynekolog med bäckenbottenfokus. Remiss till kolorektalkirurg skrivs av gynekolog. På Sunderby Sjukhus finns möjlighet till gemensam mottagning med gynekolog och kolorektalkirurg. För mer rekommendationer, se motsvarande avsnitt på backenbottenutbildning.se.

Sida 25 (25) Paravaginalhematom Paravaginalhematom är en ovanlig typ av förlossningsskada. Det finns två huvudtyper: infralevatoriska (vanligast) och supralevatoriska. Supralevatoriska hematom kan sprida sig i det retroperitoneala rummet och orsaka hypovolemi och cirkulationskollaps och skall misstänkas vid tecken på blödningschock/cirkulationspåverkan utan yttre blödning. Infralevatoriska hematom är vanligare och lättare att diagnosticera. De ses och kan lätt palperas i vaginalväggen/perineum. Symtomen är svåra smärtor i perineum/lilla bäckenet eller uppåt buken med utstrålning mot rygg/njurloger eller ben. Cirkulatorisk påverkan, anemi och urinretention förekommer. Behandling av paravaginalhematom Supralevatoriska hematom Supralevatoriska hematom är ovanligt och varje patient måste handläggas individuellt och gärna i samråd med kärlkirurg och interventionsradiolog. Snabb handläggning med hemostas som mål är viktigt. Infralevatoriska hematom Infralevatoriska hematom handläggs med fördel konservativt, med smärtlindring (isbinda!), så länge de inte fyller på sig, patienten är cirkulatoriskt stabil och har en hanterbar smärtsituation. Ibland kan KAD krävas under något dygn p g a urinretention. Exploration/dränage på operation bör ske vid Hematom som fyller på sig Svårt smärtpåverkad patient trots smärtlindring Patient med cirkulatorisk påverkan. Ett drän kan behöva lämnas. Sutur av vävnaderna sker enligt samma riktlinjer som ovan, men tänk på att lämna en öppning så att ev ytterligare blödning kan rinna ut. Individuell uppföljning. Om hematomet dränerats på operation bör man vara frikostig med att erbjuda återbesök hos gynekolog.