Evidensbaserad praktik Presentation i Sjuhärad/Boråsregionen Oktober 2012 Elisabeth Beijer Torbjörn Forkby
Att arbeta evidensbaserat innebär att Man som vårdarbetare är tvungen att ta sina egna och sina kollegers erfarenheter på allvar Aktivt vända sig till varje enskild patient/klient/brukare för att få del av hans/hennes kunskap Hålla sig underrättad om kunskapsutvecklingen inom det fält man arbetar (Topor och Denhov 2008)
Evidensbaserad praktik Professionella EBP Brukare Forskning Evidensbaserad praktik innebär att integrera bästa forskningsstöd med professionell praktisk erfarenhet och klientens uppfattning om sig själv och sin situation, förväntningar och önskemål. Lars Oscarsson, Sacket m fl 2001
Idag 1. Några grundtankar och perspektiv 2. Forskning vad är det och vilken nytta kan vi ha av den? 3. Evidensbaserad praktik är inte detsamma som evidensbaserade metoder, men det är också metoder 4. Brukarperspektivet 5. Det professionella perspektivet 6. Lärande, utveckling och förändring (implementering) 7. Några avslutande tankar från oss
1 Några grundtankar och perspektiv
Evidensbaserad praktik Möjligheter och problem Torbjörn Forkby FoU i Väst/GR
Att ifrågasätta invanda tankesätt Några kanske spretande exempel
Semmelweis ifrågasättande
Apatiska barn ett nutida trauma Kunde evidensbaserad praktik gjort skillnad?
Den Hippokratiska eden Primum est non nocere Framförallt inte skada I själva verket placeras många ungdomar i vårdinsatser som forskningen visar inte bidrar till positiv utveckling, utan i stället ökar risker för att deras beteende skall förvärras ytterligare och bidrar till att utveckla problembeteende hos ungdomar som från början främst har behov av vård Andreassen, 2003
Alla vägar bär i alla fall någonstans
EBP vad är det? En filosofi, ett förhållningssätt, en arbetsprocess. Att förena professionell erfarenhet, bästa tillgängliga vetenskapliga stöd och brukarens önskemål. (Systematiskt och öppet redovisat!) Den professionella både som aktiv kunskapsanvändare och kunskapsproducent. Evidens är Mer eller mindre säkra belägg för någonting i förhållande till en viss frågeställning (Se t.ex. Svanevie 2011, Oscarsson 2009, Bergmark et al. 2011) Bild: Efter Svanevie. FoU Välfärds konferens 2012-08-29
Ett exempel på förutsättningar: Omsorg vs specialiserad sjukvård Omsorg Sjukvård (spec.) Ansvarsbärande Organisationen Professionen Utbildningsnivå Låg medel Hög - expertis Styrning Politisk Professionell Kompetensutveckling Låg medel Hög mycket hög Status Låg medel Hög mycket hög Forskningsnärhet Låg Hög Karriärväg Chef, arbetsled. Specialisering gnm forskning Forskare Avskild Ingår i praktiken
T1 Schematiskt exempel Vad är Precisera Sök externt Professionella Integrering problemet? problemet stöd för insats erfarenheter 1-4 1 2 3 4 5 T2 Framgångskriterier Genomförande Följ upp Jämför T1 med T2 av insats framgångskriterier 6 7 8 9 Oscarsson, 2009
Motivation Stegvis mot en evidensbaserad praktik Klientsystemet Specifik Problematik Dokumentation Socialt Uppföljning stöd - klient/brukare, organisation Utvärdering Motiverande Intervju? Mobilisera Nätverk? Behandlarsystemet Strukturerade bedömningsinstrument? Stöd från arbetsledning Arbetsallians Samspelande politiker Tillgång till databaser mm Strukturerad reflektion i arbetsgrupp Formulera mål Livshistoria Socialt Sammanhang Erfarenheter Bemötande Förhållningssätt Understödja hopp Söka och tillgång till behandlingsmetoder
Visst är alliansen viktig, men vad är det då? OCH ALLIANSEN ÄR VÄL SVÅR ATT PÅVERKA?
Men, det verkar inte handla om rocket science När klienter själva får säga om vad som gör en bra socialarbetare Clifford, G. Norge. 92 familjer med långvarig barnevernskontakt Lonne, B. Australien. 750 familjer i child protection resp. family services Att lyssna och visa empati Att vara engagerad concerned Att inte ha bestämt sig på förhand om hur problemet ser ut innan man träffat den berörde Att vara ärlig och hålla löften Att hålla löften (om tider, kontakt etc) Att hålla kontakt (återkoppling, uppföljning) Att vara sig själv i olika situationer Självreflektion och handleding Planering Självtillit, erfarenhet
Att inta problemseendets logik Att man inhämtar kunskap för att förstå den särskilda problematik och de mänskliga behov man arbetar med Att man identifierar och genomför insatser som på god grund kan förväntas bidra till att möta det aktuella behovet Att man noggrant studerar och dokumenterar resultaten av arbetet (individ- och gruppnivå) (Jfr Börjeson 2003) Bild från: Svanevie. FoU Välfärdskonferens 20120829
Hämmande för införande av EBP Ensidigt fokus på nöjd kund (Jfr NPM). Verksamhetsbehov framför brukarens individuella behov. Ej uppföljning på individ- och gruppnivå. Administrativa istället för professionella hierarkier. Ej avsatt tid, utbildning. Bild: Svanevie FoU välfärds konferens 201208
Förslag på frågor för dialog Vad var nytt i föreläsningen? Var det något som var svårt att förstå? Vilka är argumenten för- respektive en evidensbaserad praktik? Vad skulle alternativet vara? Vilken nytta kan ni ha av en utveckling mot en evidensbaserad praktik?
2 Forskning - vad är det och vilken nytta kan vi ha av den?
Olika typer av forskning behövs i socialt arbete/omsorgsarbete Några exempel: Livsvillkor för utsatta befolkningsgrupper Etiska dilemman (dold) maktutövning Organisatoriskt handlande och styrning Upplevelse av insatser Sociala fenomen och subkulturer - Fallstudier, longitudinella studier, enkäter, register, etnografi, intervjuer, diskursanalyser, konversationsstudier
Forskning om effekter Handlar om att få så säkra tecken på om förändring har skett, samt att relatera hur stor del av förändringen orsakas av en viss insats Alltså en form av utvärdering av interventioner Söker efter effekter i resultaten Helst ha en trovärdig idé om vad som orsakar förändringarna (som inte mäts) Inte fokus på processen, bidra till utvecklingsarbete genom att under tiden påverka och förändra insatsen, inte heller fokus på ny kunskap om målgruppen Men väl att undersöka om en metod är skadlig, lovande eller faktiskt verkar riktigt bra.
Viktigast är att inte skada från vaggan Insats Målgrupp Möjlig skada Idén att spädbarn ska ligga på mage och sova Attachment- therapy (holding on rebirthing) Helordsmetoden Studiebesök på fängelse (scared straiht) Spädbarn Bland annat adopterade barn som visar ilska, olydnad Barn som ska lära sig läsa Unga kriminella Plötslig spädbarnsdöd Dödsfall och allvarliga skador Sämre läsförmåga Ökad kriminalitet Institutioner med militärliknande disciplin (boot camp) Unga kriminella Dödsfall och ökad kriminalitet Våga (DARE) Ungdomar i lägre tonår Ökad drogkonsumtion
till graven Insats Målgrupp Möjlig skada Gruppinriktade insatser för kriminella ungdomsgäng Antisociala ungdomar Ökad kriminalitet Gruppinriktade insatser för antisociala ungdomarungdomar Återskapande av minnen (hypnos, styrd dagdröm) Stresshantering (critical incident stress debriefing CISD) Sorgeterapi för normalfungerande personer Antisociala ungdomar Vuxna som misstänks ha utsatts för övergrepp som barn Traumatiserade personer Personer som förlorat make eller maka Ökad risk för tidig dö och en rad psykosociala problem Skapande av falska minnen och trauman Ökad risk för posttraumatisk stress Ökad risk för depression
Olika typer av interventionsstudier Man gör ett experiment 1. Det finns en metod som man vill testa 2. Man skapar grupp som ska få metoden 3. Man jämför med annan grupp - antingen en slumpmässig (randomiserad) eller en grupp som kontrolleras för skillnader statistiskt (kvasi-experimentell) Man studerar en befintlig insats, naturalistiskt Man studerar samband och korrelationer
Officiell kvalitetsbedömning av studier Kunskapsöversikter och evidensgradering om effekter Evidensgrad 1 Minst två oberoende RCT-studier med högt bevisvärde eller en systematisk översikt av högt bevisvärde. Evidensgrad 2 En RCT-studie med högt bevisvärde plus minst två med medelhögt bevisvärde och entydiga resultat. Evidensgrad 3 Minst två studier med medelhögt bevisvärde och entydigt resultat. Evidensgrad 4 Enbart studier med lågt bevisvärde eller avsaknad av studier. Expertutlåtanden eller konsensusutlåtanden utan explicit systematisk genomgång.
Risk för att överdriva resultat 308 insatser mot kriminalitet. Andel som visade positivt säkerställd effekt Sambandsstudie vid ett tillfälle Före eftermätning utan jämförelsegrupp Före eftermätning med jämförelsegrupp För eftermätning med jämförelsegrupp och kontroll för andra förklaringar Randomisering mellan behandling och jämförelse 80 % 74 % 66 % 61 % 37 %
Problem med RCT-modellen Stora bortfall av gedigen forskning, såväl kvalitativ som kvantitativ RCT kräver stora resurser, stora grupper, särskild kompetens och lång tid Till stor del amerikansk universitetsbaserad forskning Scientistisk, top-down Avgränsade metoder, programtrogenhet Deaggregeringsproblemet Ger otillräcklig kunskap för handling i socialt arbete; säger inte: 1. Vad som fungerar för vem 2. Vad det är som fungerar i en insats, saknar nära detaljerad data 3. Har svårt att hantera oförutsedda konsekvenser 4. Säger inget om hur en insats upplevs av den som berörs
Exempel på länkar där man kan hitta forskningsresultat www.lssbloggen.se www.cff.uu.se www.socialstyrelsen.se/evidensbaseradpraktik www.socialstyrelsen.se/psykiskhalsa www.fouvalfard.se www.fou.nu www.anhoriga.se www.demenscentrum.se www.socialanatet.se www.socialvetenskap.se www.scholar.google.se www.fhi.se www.vardalsinstitutet.se (bland annat etiska frågor) www.swepub.se www.socialtjanstverktyget.se
Förslag på frågor för dialog Hur håller ni er à-jour med vad som kommer ut av aktuell forskning? Har ni andra tips på webbsidor? Vilka webbsidor är intressanta att prenumerera på?
3 Evidensbaserad praktik är inte detsamma som evidensbaserade metoder
Räcker det då inte med en metod? Effektforskning gäller grupper går inte att direkt överföra till en specifik individ (deaggregeringsproblematiken). Relationen mellan den professionelle och brukaren ofta avgörande för förändringen. Brukarens aktiva medverkan i arbetet nödvändigt Alltså: forskningsstöd måste översättas med hjälp av statistiska grunder, riktlinjer, beprövad erfarenhet och egen professionell erfarenhet En metod står bara för en mindre del av effekten
Sammanhanget gör resultatet 15% 30% Terapeutisk allians 15% Utomterapeutiska faktorer Specifika faktorer (metod) Placebo 40% Sammanställt av Lars Oscarsson 2008
Vissa faktorer verkar återkomma i förändringsarbete Trovärdiga vägar Understödja hopp Se en väg som möjlig, attraktiv och tydlig Understödjande sociala sammanhang Yrkesskicklighet hos behandlare Hållbar allians för förändring, Relationen: inkännande och adekvat - viktig under viss period och för vissa ändamål Tilltro till den egna modellen Tilltro till behandlare Någon form av sammanhållande rational i behandlingen Externa omständigheter som bostad, arbete, sysselsättning Efter: Wampold, 2001. The Great Psychotherapy Debate.
Evidensbaserad praktik Professionella EBP Brukare Forskning
Förslag på frågor för dialog Hur tänker ni när man talar om metoder arbetar ni med metoder, vilka? Hur uppfattar ni metoder i relation till förhållningssätt?
4 Brukarperspektivet = Brukarsamverkan
Utan brukarens bidrag kan inga evidensbaserade insatser förekomma. (Topor och Denov 2008)
Kollektiv nivå, exempel Fokusgrupper Brukarråd Brukarrevision Brukarenkäter Frukostmöten
Argument för brukarsamverkan Kvalitet och service Effektivitet Jämlikhet Förståelse Återhämtning Demokrati och delaktighet (ur Brukarråd. Var med och påverka beroendevården där du bor)
Möjliga hinder Politikerna kommer inte till bordet Oklara spelregler Brist på gemensam förståelse av vad brukarinflytande är Ingen ersättning för mötestid eller förlorad arbetsinkomst Dåligt stöd från kommuner och landsting Spel för gallerierna Brukarna känner sig i underläge Det blir för många privata utläggningar (ur Brukarråd. Var med och påverka beroendevården där du bor)
Individnivå? Lyssnande Kartläggning Plan Uppföljning/utvärdering
Förslag på frågor för dialog Vilka former för brukarsamverkan på en kollektiv nivå har ni i verksamheten? Vad skulle kunna utvecklas? Hur ges förutsättningar för brukarsamverkan på individnivå?
5 Det professionella perspektivet
Det professionella perspektivet Insatser kan bero på vem den enskilde träffar och var man bor. Ideologi, ekonomi och tradition styr lika som eller mer än dokumenterad kunskap och klientens behov/önskemål. Den kollegiala dialogen nödvändig. (Jan Blomqvist 2008) De beprövade erfarenheterna bör systematiseras, kanske genom att socialsekreterare reflekterar tillsammans i kollegiala samtal, att man bygger upp erfarenhetsbanker där innehållet i arbetet artikuleras så pass tydligt att erfarenheterna kan användas för andra sammanhang. (Billinger, K i Socionomen 2010/6)
Beprövad erfarenhet Kriterier enligt Lars Oscarsson: Professionsburen Kommunicerad Dokumenterad Kritiskt granskad Normativ
Kliniskt tillstånd och omständigheter Professionell expertis, utifrån Haynes, Devereaux, och Guyatt, 2002 Professionell expertis Klientens preferenser och handlingar Vetenskapligt stöd
Det professionella perspektivet handlar till stor del om Dokumentation Uppföljning/utvärdering
Dokumentation (Social Resurs Göteborgs Stad) Individdokumentation Dokumentationsskyldighet i individärenden vid handläggning, beslut och genomförande enligt SoL, LSS och HSL Individdokumentation för planering, genomförande och uppföljning av insatser Verksamhetsdokumentation Synpunkter och klagomål Fel och brister Anmälan enl t ex Lex Sara och Lex Maria Avidentifierad individdokumentation, uppföljning av insatser på individnivå Mängdstatistik, prestationer och utfall Dokumentation för kunskaps- och verksamhetsutveckling Om målgrupper, insatser och resultat Brukares erfarenheter av insatser och resultat Uppföljning och utvärdering
Hur synliggörs den professionella kunskapen på en individnivå? Tydliggörande i samtalet Utredningen, dokumentationen Bilder som kommer fram genom systematiska bedömningsinstrument
Individnivå Verksamhetsnivå Utvärdering Mata inte utvärderingsmonstret! Vad är meningsfullt, användbart och begripligt?
Förslag på frågor för dialog Hur dokumenterar och utvärderar ni på Individnivå Kollektiv nivå Vad kan utvecklas som kan bli begripligt, meningsfullt och användbart?
6 Lärande, utveckling/förbättring och planerad förändring/implementering
Lärande organisation Den organisation som skapar goda förutsättningar för medarbetarnas lärande och som tar tillvara på detta lärande och nyttiggör det i organisationens strävan att påverka och anpassa sig till omvärlden. (Granberg & Ohlsson 2004)
Vad främjar lärande i verksamheten? Nödvändig utblick Uppfattning om prestationsförmågan Intresse för uppföljning Inställning till att pröva nytt Öppenhet Fortlöpande utbildning Mångfald i arbetet Många eldsjälar Engagerat ledarskap Systemperspektiv (Granberg & Ohlsson 2004)
Bra material med övningar om lärande och utveckling i Socialstyrelsens häfte Att leda en evidensbaserad praktik
17 punkter vid implementering (Olsson & Sundell 2008) 1. Motivera behovet av förändring genom utvärdering 2. Undersök om det behövs en ny metod eller om befintliga metoder behöver implementeras bättre 3. Låt behoven styra val av metod, inte tvärtom 4. Ha ett processperspektiv och planera för lång tid och kontinuerligt stöd 5. Börja där förutsättningarna är bäst: Bit där det är mjukast 6. Ta hänsyn till informella sociala nätverk även individer som inte direkt berörs kan vara viktiga förändringsprocesser 7. Säkra stöd från högsta organisatoriska nivån 8. Säkra långsiktigt ekonomiskt och personellt stöd 9. Utöva aktivt ledarskap 10. Ha lokal kontroll över förändringsarbetet 11. Tydliggör nyttan med metoden: den behöver göras lättförståelig och det är önskvärt att den passar in i tidigare verksamhet 12. Tänk på att utbildning inte bara är undervisning utan även övning och feedback 13. Ge fortsatt handledning till de professionella när metoden börjar användas 14. Betona vikten av behandlingstrohet 15. Utvärdera den nya metoden lokalt 16. Tillåt anpassning men först efter att den nya metoden är implementerad och utvärderad 17. Räkna med en ketchupeffekt. När en evidensbaseradmetod accepterats kommer andra liknande metoder att accepteras lättare.
Förändringsmotivation Vilja Förstå Val Kunna
Förslag på utvecklingsfråga Fundera på ett förändringsarbete som lyckats väl, vad var det som gjorde att det blev lyckat? Vad gjorde du? Vad gjorde andra?
Avslutande tankar från oss EBP är inte ett antal lösningar eller metoder, inte heller något som ska ge dåligt samvete, utan: Ett sätt att gå mot en lärande organisation Ett sätt att ställa frågor kring sin verksamhet Ett sätt att systematiskt söka svar En satsning som måste få ta tid och där det saknas mycket fortfarande Vi är i början och på god väg