Övervikt och fetma hos gravida kvinnor

Artikelnr 2018-4-27 2018-03-20 Dnr 5.3-26380/2017 1(12) Avd för Utvärdering och analys Birgitta Norstedt Wikner birgitta.wikner@socialstyrelsen.se Övervikt och fetma hos gravida kvinnor Utveckling över tid och komplikationer Sammanfattning Övervikt och fetma hos gravida kvinnor i Sverige har ökat. Idag är mer än en fjärdedel överviktiga och drygt var tionde gravid kvinna har fetma. Andelen gravida med övervikt eller fetma varierar regionalt. Övervikt och fetma ökar risken för missfall, graviditetsdiabetes, havandeskapsförgiftning och högt blodtryck hos den gravida kvinnan. Vid fetma är risken högre än vid enbart övervikt. Diagnosen graviditetsdiabetes förekommer hos 4,5 fyra procent av gravida kvinnor med fetma och hos knappt 1,5 procent av normalviktiga gravida kvinnor. Tre månader före graviditeten röker nästan dubbelt så många kvinnor med fetma jämfört med normalviktiga. Socioekonomiska skillnader såsom utbildningsnivå föreligger också, där förekomsten av fetma är högre i grupper med lägre utbildning. Risken för upprepade missfall är nästan fördubblad hos gravida kvinnor med fetma jämfört med normalviktiga. Kejsarsnitt är också vanligare och fler kejsarsnitt är akuta. De nyfödda barnen till mödrar som är överviktiga eller har fetma, har oftare makrosomi (födelsevikt 4500g), andningsproblem, lågt blodsocker och ett låg Apgarpoäng (< 7 vid 5 minuter) jämfört med nyfödda barn till normalviktiga mödrar. Risken för att barnet är dödfött är mer än dubbelt så hög hos gravida kvinnor med fetma jämfört med normalviktiga. SOCIALSTYRELSEN 106 30 Stockholm Telefon 075-247 30 00 Fax 075-247 32 52 socialstyrelsen@socialstyrelsen.se www.socialstyrelsen.se

SOCIALSTYRELSEN 2018-03-20 2(12) Introduktion Socialstyrelsen har av regeringen fått ett samlat uppdrag inom ramen för satsningar på förlossningsvård och kvinnors hälsa med särskild inriktning på primärvård (S2016/00846/FS). Uppdraget är uppdelat på 11 delprojekt som ska genomföras under 2017-2019, varav detta delprojekt är ett. Övervikt och fetma ökar globalt och innebär ett hot mot folkhälsan. I samband med graviditet kan övervikt och fetma utgöra en ökad hälsorisk inte bara för kvinnan utan även för fostret och det nyfödda barnet. Gravida med högt Body Mass Index (BMI) kan exempelvis löpa ökad risk att drabbas av olika sjukdomar och komplikationer under graviditeten [1,2,3,4]. Nya data tyder dessutom på fördröjda hälsorisker för barnet, tex i form av vissa neuropsykiatriska tillstånd, om kvinnan haft ett högt BMI under graviditeteten[5,6,7]. Det är mot bakgrund av ovanstående angeläget att beskriva och analysera utvecklingen av övervikt och fetma 1995 till 2015 hos gravida och därefter närmare undersöka orsakssamband mellan ett högt BMI under graviditet och hälsorisker för kvinnan, fostret och barnet. Att beakta det nära sambandet mellan den gravida kvinnans hälsa och hennes barns hälsa utgör en viktig aspekt avseende folkhälsan i befolkningen. På sikt kan det bidra till ett hälsofrämjande arbete avseende gravida kvinnor och deras barn. Studien är ett första steg i detta arbete och resultaten beskrivs i detta PM. Metod Register För att studera övervikt och fetma under graviditet har Socialstyrelsens hälsodataregister, medicinska födelseregistret och patient- och läkemedelsregistret använts. Förutom hälsodataregistren har uppgifter från dödsorsaks- och utbildningsregistret hämtats. Data från utbildningsregistret har använts som en mellanvariabel för sociekonomi [8]. Förstagångsföderskor med enkelbörd under 1995-2015 samt deras barn har studerats. Kvinnans längd och vikt registreras vid första besöket på mödravårdscentralen, ett besök som oftast äger rum kring graviditetsvecka 10. Body Mass Index (BMI) Kroppsmasseindex också kallat Body Mass Index (BMI) är en kvot som beräknas genom att vikten (kg) delas med längden i kvadrat (m 2 ). BMI har räknats ut och WHOs klassificering [9] använts, se faktarutan nedan. BMI klassificering (WHO) Undervikt <18.5 Normalvikt 18.5 24.9 Övervikt 25.0 29.9 Fetma (obes, fet) 30.0

SOCIALSTYRELSEN 2018-03-20 3(12) Resultat BMI hos gravida över tiden och i landet Gravida kvinnors genomsnittliga BMI vid graviditetens början har från mitten av 1990-talet ökat från 23,6 till 24,5, vilket innebär en skillnad på 2,4 kg för en kvinna av normallängd (164,6 cm). Under motsvarande år har den genomsnittliga åldern vid vilken kvinnor föder sitt första barn ökat från 26,8 till 28,6 år vilket skulle kunna förklara en ökning i BMI, eftersom vikten kan öka med åldern. Ökningen i BMI kvarstår dock även efter det att en justering gjorts för kvinnans ålder då hon föder första barnet (Fig.1). Figur 1. Utvecklingen av BMI hos förstagångsföderskor Genomsnittlig BMI för förstagångsföderskor under perioden 1995-2015, justerat* för moderns ålder. BMI 24,8 24,6 24,4 24,2 24,0 23,8 23,6 23,4 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015 * Förstagångsföderskornas ålder har ökat under perioden. Källa: Socialstyrelsen / Medicinska Födelseregistret År Under en 20-årsperiod har andelen förstagångsgravida med fetma nästan fördubblats (från drygt 6 till knappt 12 procent) och andelen överviktiga har ökat från ca 20 till 24 procent. Detta innebär att andelen normalviktiga har minskat från ca 73 till 64 procent (Fig.2).

SOCIALSTYRELSEN 2018-03-20 4(12) Figur 2. Fördelningen mellan normalvikt, övervikt och fetma. Förstagångsföderskor över tiden 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Normalvikt Övervikt Fetma Källa: Socialstyrelsen / Medicinska Födelseregistret Regionala skillnader avseende BMI föreligger. År 2015 översteg andelen kvinnor med fetma 10 procent i 19 landsting. Högst andel (över 16 procent) fanns i Västmanland, Jönköping, Värmland, Västernorrland och Dalarna. I två landsting var förekomsten av fetma under 10 procent (Stockholm och Västerbotten) (Fig.3)

SOCIALSTYRELSEN 2018-03-20 5(12) Figur 3. Andel förstagångsföderskor med normalvikt, övervikt och fetma per landsting Urvalet av mödrar är baserat på år 2015. Andelarna är åldersstandardiserade för att kunna jämföra landsting med olika åldersfördelning. Referensen är Stockholm. Procent 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Fetma Övervikt Normalvikt Källa: Socialstyrelsen / Medicinska Födelseregistret och Registret över totalbefolkningen Beskrivning av de gravida kvinnorna Kvinnans ålder vid första barnets födelse var i alla BMI-klasserna ca 28 år (medelvärde 1995-2015). Familjeförhållandena var i stort sett lika oavsett BMI klass, de allra flesta, drygt 90 procent, bodde ihop med den andra blivande föräldern. Socioekonomiska faktorer i form av utbildningsnivå såg olika ut, 51 procent av de normalviktiga gravida kvinnorna hade en eftergymnasial utbildning jämfört med 34 procent av kvinnorna med fetma (Tabell 1, Fig.4). Tre månader före graviditeten rökte ca 14 procent av de normalviktiga, 18 procent av de överviktiga och 23 procent av kvinnorna med fetma. Under graviditeten (vecka 30-32) sjönk motsvarande procentsiffror till ca 2, 4 och 6. När det gäller graviditetslängd födde 86 procent av normalviktiga kvinnor (81 procent av kvinnor med fetma) inom beräknad tid (matur). Både att föda för tidigt (prematur) och att gå över tiden (postmatur) var vanligare hos kvinnor med ett högre BMI.

SOCIALSTYRELSEN 2018-03-20 6(12) Tabell 1. Beskrivning av de gravida kvinnorna efter indelning i BMI klass Data angivet i procent om inte annat anges BMI Ålder 1 (år) Familj Rökning 2 Graviditetslängd 4 Sambor med fadern Ensam Innan graviditeten 3 Eftergymnasial utbildning Annan Graviditetsvecka 30-32 Prematur Matur Postmatur Normalvikt 28,2 (4,9) 50,8 92,9 2,4 4,6 13,5 2,3 5,3 86,3 8,4 Övervikt 28,3 (5,1) 43,4 92,4 2,8 4,8 18,0 3,5 6,0 83,3 10,6 Fetma 28,0 (5,2) 34,0 90,7 3,6 5,6 23,1 5,7 7,2 80,8 12,0 1 Medelvärde och standardavvikelse. 2 Rökning avser mödrar som fött under 2015. 3 Tre månader innan inskrivning på MVC. 4 Graviditetslängd avser mödrar som inte fött med planerat kejsarsnitt. Figur 4. Utbildningsnivå gravida kvinnor Utbildningsnivån är bestämd utifrån året då barnet föddes. Procent 60 50 40 30 20 10 0 Förgymnasial utbildning Gymnasial utbildning Eftergymnasial utbildning Forskarutbildning Normalvikt Övervikt Fetma Källa: Socialstyrelsen / Medicinska Födelseregistret och Utbildningsregistret För kvinnor med fetma var risken för att ha drabbats av upprepade missfall (fler än två) nästan fördubblad (1,21 procent) jämfört med risken för normalviktiga ( 0,67 procent). För kvinnor med övervikt var denna siffra 0,92 procent (Fig.5).

SOCIALSTYRELSEN 2018-03-20 7(12) Figur 5. Risken för upprepade missfall Procent 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Normalvikt Övervikt Fetma Källa: Socialstyrelsen / Medicinska Födelseregistret Förekomst av sjukdomstillstånd i samband med graviditet Graviditetsdiabetes, havandeskapsförgiftning och graviditetshypertoni (högt blodtryck) var betydligt vanligare hos gravida med övervikt och fetma jämfört med normalviktiga gravida. Blödning i samband med förlossningen (postpartumblödning) var något vanligare hos normalviktiga kvinnor (Tabell 2). Tabell 2. Sjukdomstillstånd i samband med graviditet Data i tabellen anges i procent Graviditetsdiabetes 1 Preeklampsi Graviditetshypertoni Postpartumblödning Normalvikt 0,75 2,0 1,2 0,66 Övervikt 1,5 3,6 2,4 0,60 Fetma 4,5 6,4 4,3 0,52 1 År 2015 Graviditetsdiabetes diagnosticerades 2007 hos 3,7 procent hos kvinnor med fetma och ökade till 4,5 procent 2015. Motsvarande siffror hos normalviktiga kvinnor var 0,7 procent vid båda åren (Fig.6).

SOCIALSTYRELSEN 2018-03-20 8(12) Figur 6. Utvecklingen av graviditetsdiabetes över tiden 1 Procent 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 1 För att få mer robusta data har vi använt även läkemedelsregistret, därför presenteras data från 2007. Förlossningssätt Andelen normalviktiga kvinnor som förlöstes med kejsarsnitt var ca 16 procent, motsvarande siffra för kvinnor med fetma var 27 procent. Av dessa var ca 68 procent akuta snitt hos normalviktiga, för kvinnor med fetma var motsvarande siffra ca 78 procent. Procentandelen för instrumentell förlossning låg på ca 16 procent i samtliga undersökta BMI-grupper (Tabell 3). Tabell 3. Förlossningssätt År Normalvikt Övervikt Fetma Källa: Socialstyrelsen / Medicinska Födelseregistret, Patientregistret, och Läkemedelsregistret Vaginal förlossning Kejsarsnitt BMI Andel av förlossningarna Instrumentell 1 förlossning (% av vaginala) Andel av förlossningarna Planerat (% av kejsarsnitt) Akut (% av kejsarsnitt) Normalvikt 84,5 15,6 15,5 32,3 67,7 Övervikt 79,2 16,6 20,8 26,0 74,0 Fetma 73,4 15,5 26,6 22,3 77,7 1 Förlossningstång och/eller sugklocka. Vanligaste anledningen till planerat kejsarsnitt, sätesbjudningar undantagna, var hos kvinnor med fetma makrosomi (födelsevikt 4500 g, 9%) eller preeklampsi (havandeskapsförgiftning, 9 procent). Hos normalviktiga kvinnor var anledningen makrosomi i knappt två procent och preeklampsi drygt tre procent. I samtliga studerade BMI-klasser var orsaken till kejsarsnitt i ca sju procent tillväxthämning och psykisk sjukdom i ca tre procent (Tabell 4).

SOCIALSTYRELSEN 2018-03-20 9(12) Tabell 4. Planerat kejsarsnitt och tänkbara anledningar. Tabellen visar födslar med planerat kejsarsnitt 1999-2015 1 och förekomst av vissa tillstånd. BMI Sätesbjudning Makrosomi Preeklampsi Tillväxthämning Psykisk sjukdom hos modern Normalvikt 49,5 1,6 3,1 7,6 2,6 Övervikt 45,4 4,3 5,3 7,2 2,7 Fetma 40,1 9,1 9,3 7,9 3,1 1 Definitionen av bjudning ändrades 1999. Betydelsen av moderns BMI för barnets vikt Barnets födelsevikt var direkt korrelerad till mammans BMI. Definitionen på ett stort barn är födelsevikt 4500 g (makrosomi), oavsett graviditetslängd. Andelen barn som vägde 4500 g eller mer var 5,3 procent hos kvinnor med fetma. Motsvarande siffra hos normalviktiga kvinnor var 1,8 procent (Fig.7). Figur 7. Andel makrosomi Barn födda 1995-2015. Makrosomi (födelsevikt 4500 gram). Procent 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Normalvikt Övervikt Fetma Källa: Socialstyrelsen / Medicinska Födelseregistret Det nyfödda barnets tillstånd Andningsproblem (hypoxi, andningsvårigheter), lågt blodsocker (hypoglykemi) och Apgarpoäng < 7 vid 5 minuter förkom mer frekvent hos nyfödda barn vars mödrar var överviktiga eller hade fetma jämfört med normalviktiga. Det var också vanligare att barnet var stort (makrosomi och också stor för tiden). Risken

SOCIALSTYRELSEN 2018-03-20 10(12) för dödföddhet ökar med ökande BMI och är mer än dubbelt så hög hos kvinnor med fetma (Tabell 5). Tabell 5. Det nyfödda barnets tillstånd. Tabellen visar nyfödda barn 1998-2015 (före 1998 är rapporteringen på barnet osäker). BMI Hypoxi Andningssvårigheter Hypoglykemi Stor för tiden 1 Liten för tiden 1 Apgarpoäng, <7 vid 5 min 2 Dödfödd Makrosomi Normalvikt 1,3 3,2 2,6 10,6 11,9 1,3 0,3 1,8 Övervikt 1,7 4,0 3,4 16,4 10,0 1,7 0,4 3,5 Fetma 2,4 4,9 5,0 20,9 10,6 2,4 0,7 5,3 1 Definition av fostervikter enligt Hadlock FP et al. (1991) Radiologi 181:129-33. 2 Apgarskalan ger en bedömning av det allmänna hälsotillståndet hos ett nyfött barn. Låg Apgar brukar definieras som mindre än 7 poäng efter 5 minuter. Långtidseffekter Aktuella studier har diskuterat en eventuell koppling mellan fetma under graviditeten och barnets neuropsykiatriska utveckling [6], men huruvida ett sådant samband föreligger är inte klarlagt. Föreslagna mekanismer är att fetma orsakar en inflammatorisk miljö som skulle kunna påverka hjärnans utveckling alternativt en påverkan på utvecklingen av det serotonerga systemet eller en epigenetisk effekt [10]. Diskussion Socialstyrelsens nya data bekräftar att övervikt och fetma ökar bland gravida i Sverige. Mer än en fjärdedel av kvinnorna är överviktiga och drygt var tionde förstföderska har fetma. Andelen gravida med övervikt eller fetma varierar regionalt. Socioekonomin skiljer sig åt mellan de olika BMI-klasserna, knappt 50 procent av normalviktiga och ca 30 procent av de gravida med fetma har en eftergymnasial utbildning. Tre månader före graviditeten röker nästan dubbelt så många kvinnor med fetma jämfört med normalviktiga, en stor andel slutar röka under graviditeten i båda grupperna. Konsekvenser av ett högt BMI Med denna kartläggning visar Socialstyrelsen att ett högt BMI hos gravida kvinnor ökar risken för graviditetsdiabetes, havandeskapsförgiftning och högt blodtryck under graviditeten. Fetma ökar dessa risker mer än övervikt. Kvinnor med överviktig eller fetma har en ökad risk att föda för tidigt eller att gå över tiden. Kejsarsnitt är vanligare hos gravida med övervikt och fetma, och en större andel av kejsarsnitten är akuta hos dessa kvinnor. Vidare visar den aktuella kartläggningen att det nyfödda barnet vars mödrar var överviktiga eller hade fetma oftare har andningsproblem, lågt blodsocker och

SOCIALSTYRELSEN 2018-03-20 11(12) Apgarpoäng < 7 vid 5 minuter jämfört med nyfödda barn med normalviktiga mödrar. Risken för dödföddhet ökar med ökande BMI och är mer än dubbelt så hög hos kvinnor med fetma jämfört med risken hos normalviktiga gravida. Det är också vanligare att barnet var stort vilket ökar risken för komplikationer[11]. Det finns också en ökad risk att den gravida kvinnan drabbas av upprepade missfall vid övervikt och fetma. Hur kan riskerna för kvinnor och barn minskas? I denna kartläggning noterar Socialstyrelsen att flertalet påvisade risker för såväl kvinna och barn var högre ju högre BMI-klass. Detta tyder på att en viktminskning från fetma till överviktig skulle vara positiv ur risksynpunkt och att kvinnor med ett mycket högt BMI skulle kunna vinna på även en mindre viktnedgång. Myndighetens data visar att ett stort antal kvinnor slutar röka då de är gravida. Detta kan peka på att det är lättare att motivera till livsstilsförändringar just i samband med graviditet vilket kan ha relevans även för förändring av kost och motion. Enskilda landsting har utvecklat regionala vårdprogram för omhändertagande av kvinnor med fetma inom mödrahälsovården och i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för prevention och behandling av ohälsosamma levnadsvanor finns en rekommendation om rådgivande alternativt kvalificerat rådgivande samtal för gravida som har ohälsosamma matvanor och som är otillräckligt fysiskt aktiva. Kunskapen om ökade risker i samband med övervikt och fetma i samband med graviditet är viktiga att förmedla och information om kost, motion och livsstilsråd extra viktiga under i denna fas av livet. Angeläget med fortsatt uppföljning Huvudsyftet med detta delprojekt har varit att genom en första inledande kartläggning utröna om ett fördjupat arbete inom detta område vore av värde för gravida kvinnors och deras barns hälsa. En långtidsuppföljning av barn till kvinnor med fetma vore av stort värde men har inte rymts inom ramen för detta projekt. Socialstyrelsen ser det som angeläget att fortsätta följa utvecklingen av BMI hos gravida kvinnor. Resultaten i detta PM pekar på ett ökat antal allvarliga konsekvenser för såväl den gravida kvinnan som fostret/barnet i samband med övervikt och fetma.

SOCIALSTYRELSEN 2018-03-20 12(12) Referenser 1. Bjermo H, Lind S, Rasmussen F. The educational gradient of obesity increases among Swedish pregnant women: a register-based study. BMC Public Health. 2015;15:315 2. Scott-Pillai R, Spence D, Cardwell CR et al. The impact of body mass index on maternal and neonatal outcomes: a retrospective study in a UK obstetric population, 2004-2011. BJOG. 2013;120:932-9 3. Stephansson O, Dickman PW, Johansson A et al. Maternal weight, pregnancy weight gain, and the risk of antepartum stillbirth. Am J Obstet Gynecol. 2001; 184:463-9 4. Graviditet, förlossningar och nyfödda barn. Socialstyrelsen artikelnummer 2015-12-27 5. Edlow AG. Maternal obesity and neurodevelopmental and psychiatric disorders in offspring. Prenat Diagn. 2017;37:95-110 Review 6. Mina TH, Lahti M, Drake AJ et al. Prenatal exposure to very severe maternal obesity is associated with adverse neuropsychiatric outcomes in children. Psychol Med. 2017;47:353-362 7. Sanches C.E, Barry C, Sabhlok A et al. Maternal pre-pregnancy obesity and child neurodevelopmental outcomes: a meta-analysis. Obes Rev. 2017: Nov 22[Epub ahead of print] 8. Socioekonomiska faktorers påverkan på kvinnors och barns hälsa efter förlossning. Socialstyrelsen artikelnummer 2016-12-14 9. WHO Global Database on Body Mass Index. http://apps.who.int/bmi/index.jsp 10. Van der Burg JW, Sen S, Chomitz VR et al. The role of systemic inflammation linking maternal BMI to neurodevelopment in children. Pediatr Res. 2016;79:3-12. Review 11. Harper A. Reducing morbidity and mortality among pregnant obese. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015; 29:427-37