Fornyelse av rehabiliteringsbegreppet og rehabilitering sett i internasjonalt perspektiv

Fornyelse av rehabiliteringsbegreppet og rehabilitering sett i internasjonalt perspektiv Katharina Stibrant Sunnerhagen Professor Rehabiliteringsmedicin Inst. Neurovetenskap och Fysiologi Gjesteprofessor Sunnas Sykehus HF

Områden som kommer att beröras Definition av rehabilitering Organisation Innehåll Forskning Framtida behandlingsmöjligheter Slutsatser

Vad är rehabilitering? Rehabilitation of people with disabilities is a process aimed at enabling them to reach and maintain their optimal physical, sensory, intellectual, psychological and social functional levels. Rehabilitation provides disabled people with the tools they need to attain independence and self-determination. Definition according to WHO

Aktuell tolkning av interaktioner mellan dimensionerna i ICF Hälsotillstånd (störning/sjukdom) Kroppslig funktion och anatomisk struktur Aktivitet Delaktighet Omgivnings faktorer Personliga faktorer

Internationella regler för personer med funktionshinder Delaktighet och jämlikhet 1 Rehabiliteringsprogram för alla handikappgrupper 2 Olika aktiviteter, funktionsträning, rådgivning, självförtroendeträning mm 3 Om behov av rehabilitering bör ha tillgång till rehabilitering 4 Individen skall få deltaga i rehabiliteringsprocessen 5 Tillgänglig rehabilitering där man bor 6 Funktionshindrade bör deltaga i rehabilitering av andra 7 Samarbete med handikapporganistionerna

Olika länder är medlemmar och enskilda personer

USA Physical medicine and rehabilitation (PM&R)/physiatry diagnosis, evaluation, and management of persons of all ages with physical and/or cognitive impairment and disability diagnosis and treatment of patients with painful or functionally limiting conditions the management of co morbidities and co-impairments, diagnostic and therapeutic injection procedures electro diagnostic medicine, and emphasis on prevention of complications of disability from secondary conditions.

Europe Physical and Rehabilitation Medicine (PRM) promotion of physical and cognitive functioning activities (including behaviour) participation (including quality of life) modifying personal and environmental factors prevention, diagnosis, treatment and rehabilitation management of people with disabling medical conditions and comorbidity across all ages.

Rehabilitering Komplexa, tidsmässigt samordnade insatser av medicinsk, psykologisk, pedagogisk och social art Syftet är att eliminera, minska eller kompensera för allvarliga nedsättningar i funktions- och aktivitetsförmåga förorsakade av sjukdomar och skador

Rehabiliteringsläkarens uppgifter Undersöka analysera och behandla funktionsnedsättningar Formulera, aktivt deltaga i behandlingsarbete, informera och motivera patienten Ha god kännedom om indikationer och kontraindikationer för träning och fysikalisk behandling Känna till arbetsterapeutens metodik, psykologens och logopedens

Rehabiliteringsläkarens uppgifter Bedöma det medicinska tillståndet Bedöma närvaro av ångest och depression Ge det terapeutiska samtalet Känna till normal förlopp av sjukdom/skada Bedöma potential i förhållande till personens komorbiditet och livssituation Att ha kunskap om utrednings- och behandlingsmöjligheter utanför den egna specialiteten

Rehabiliteringsläkarens uppgifter Leda teamet och driva det gemensamma arbetet mot målet Visa på möjliga vägar till målet för patienten Veta att teamet kan fungera som guide, men patienten måste själv göra arbetet Känna empati, inte sympati Våga avsluta en patient

Rehabiliteringsmedicin En medicinsk-humanistisk disciplin, vars främsta syfte är att bygga en bro tillbaka till ett meningsfullt liv. Rehabiliteringsmedicin representerar en helhetssyn på människan som patient - och på hennes närstående och sociala nätverk.

Rehabiliteringsmedicin Inom rehabiliteringsmedicin definieras människan som en handlande individ, där viljemässiga handlingarna är underställda de mål hon har. Om hon når dessa mål är livet meningsfullt.

När r börjar b rehabiliteringen? När patienten kommer in till sjukhuset. Rehabilitering och traditionell medicinsk utredning pågår samtidigt, MEN olika dignitet vid olika tidpunkter

Vanliga patientgrupper Traumatiska vaskulära och andra skador/sjukdomar Inom centrala och perifera nervsystemet Patienter med långvariga smärttillstånd Patienter med störning i rörelseapparaten Patienter med multipla somatiska funktionshinder, såväl medfödda som förvärvade

Organisation http://www.scotland.gov.uk/publications/2007/02/20154247/5

Organisation specialutbildad personal fastställt program för utredning och behandling utvärdering helhetsuppfatttning om patientens möjlighet att tillgodogöra sig behandling och lära sig leva med sin funktionsinskränkning varje teammedlem ska ha tillfredställande kunskap om de övrigas behandlingsprinciper och kunskapsområden

Organisation The effect of team functioning scores on LOHS was 5.37 (95% CI 9.89, 0.85). An improvement of 0.2 points (on a scale of 0 to 1) in team functioning resulted in an extra reduction of the LOHS of 1 day. The effect of team functioning scores on the indicators of well organized stroke services was 4.19 (95% CI 0.51, 7.89). Schouten LM, Hulscher ME, Akkermans R, van Everdingen JJ, Grol RP, Huijsman R: Factors that influence the stroke care team's effectiveness in reducing the length of hospital stay. Stroke. 2008;39:2515-2521.

Organisation Three of the 10 measures of team functioning were significantly associated with patient functional improvement ( P <.05): task orientation, order and organization, and utility of quality information. One measure of team functioning-effectiveness-was significantly associated with LOS ( P <.05). None of the team variables predicted discharge destination. Strasser DC, Falconer JA, Herring JS,Bowen SE, Stevens AB, Uomoto J: Team functioning and patient outcomes in stroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil. 2005 Mar;86(3):403-9

Organisation Rehabiliteringsmedicinare Aktörer

Organisation Rehabarenor

Organisation Arena hemmet 11 studier utvärderade rehabilitering i hemmet Sjukgymnastisk-, arbetsterapeutisk- eller teambaserad åtgjärd Intervention syftade till att minska fysisk funkstionsnedsättning genom att arbeta med aktuella arbetsuppgifter för syftet Förbättrade patientens förmåga i ADL

Organisation Fortsatt träning efter hemgång Det finns starkt vetenskapligt evidence (grad 1) att fortsatta rehabiliteringsinsatser av sjukgymnast, arbetsterapeut och team reducerar risken för död eller försämring NNT 13

Organisation Case Manager Strävan och utbilda Säkerställa att patienten har förespråkare för behövd service och kunskapsinhämtning Klinisk vårdsamordning/underlättande Koordinera multipla aspekter inom vården för att säkerställa patientens progress Kontinuitet/Överföringshantering Överföring av patienten till rätt vårdnivå när det behövs Kapacitetsutnyttjande/Ekomiskt handhavande Utnyttja tillgängliga resurser och få rätt ersättning för utförda tjänster

Organisation Case Manager Utförande och Utfallsledning Monitorera och ev. intervenera för att uppnå önskade mål och utfall både för patienten och enheten Psykosocial Ledning Bedöma och ta itu med psykosocial behov såväl individuella, inom familjen och omgivningen Forskning och behandling Identifiera behandlingsförbättringar och använda evidensbaserad data för att påvisa behövda praxis förändringar

Innehåll Evidensbaserad vård använda bästa evidens för beslut om vårdinsats för enskilda patienter Hälso och sjukvårdspersonal är skyldiga att arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet

Innehåll Evidensbaserad vård Forskningsresultat och samlad klinisk erfarenhet skall ge vägledning för den dagliga vården God vård bygger på objektiva data Finns behov av klinisk relevant information Nya forskningsfynd förändrar vården Ett livslångt lärande är nödvändigt

Evidensbaserad vård Det finns en evidenshierarki Vissa evidens är starkare Bevis så högt upp som möjligt ska användas Man ska veta på vilken evidensnivå man har fattat ett kliniskt beslut

Evidensbaserad vård Endast vetenskapliga data räcker inte Vetenskapliga data är aldrig i sig tillräckliga för att fatta kliniska beslut eller ge patientrekommendationer Vetenskapliga data måste integreras med klinisk kompetens och omdöme

Evidens baserad rehabilitering EBR EBM tillämpad inom rehabiliteringsmedicin Biopsykosocial modell Multidisciplinära aspekter Läkare, SG (ex. Bekänner sig till olika tankesätt ), AT, (neuro)psykologi, logopedi, Ingenjörer, tekniker, biomedicinare (stam celler, biomekanik, robotar, )

Modell för de viktiga delranra för evidens-baserade kliniska beslut Kliniskt baserad kunskap (Erfarenhet) Forskningsbaserad kunskap Patient medverkan RB Haynes, PJ Deveraux, GH Guyatt ACP Journal Club 2002 A-11-14 (editorial)

Uppdaterad modell för evidensbaserade kliniska beslut Kliniskt baserad kunskap (Erfarenhet) Samhälle Hälso och sjukvårdsorganisation Kunskaps baserad praxis Forskningsbaserad kunskap Patient medverkan RB Haynes, PJ Deveraux, GH Guyatt BMJ 2002 ; 324: 1350

Forskning Stucki and Grimby J Rehab Med 2007

Fem olika forskningsdomäner Human functioning science Theory and models of understanding Classification and measurement of functioning Functioning epidemiology Functioning impact assessment Stucki G, Reinhardt JD, Grimby G, Melvin J J Rehabil Med. 2007 Nov;39(9):665-71

Integrated rehabilitation sciences Rehabilitation services research including health policy and law, rehabilitation economics and community-based participatory research Rehabilitation intervention research including rehabilitation intervention programme research, rehabilitation technology assessment in clinical and community settings, technology transfer; and applying research designs, ranging from rct to observational studies Rehabilitation administration and management including the development of integrated care and service concepts and ICF-based case management programmes as well as the design of other structures and processes in rehabilitation institutions Stucki G, Reinhardt JD, Grimby G, Melvin J J Rehabil Med. 2007 Nov;39(9):665-71

Biosciences in Rehabilitation (examples) Tissue and injury repair Plasticity Homeostatic mechanisms of muscle contraction Stucki G, Reinhardt JD, Grimby G, Melvin J J Rehabil Med. 2007 Nov;39(9):665-71

Biomedical Rehabilitation Sciences and Engineering Research in relation to organ systems, e.g. cardiopulmonary,musculoskeletal or neurological rehabilitation research Research in relation to intervention principles, e.g. rehabilitation engineering, occupational therapy and physiotherapy, drug trials Stucki G, Reinhardt JD, Grimby G, Melvin J J Rehabil Med. 2007 Nov;39(9):665-71

Professional Rehabilitation Science Standards and guidelines for provision of best care Rehabiliation quality management Scientific evaluation and training of professionals in rehabilitation Development and evaluation of the rehabilitation team Stucki G, Reinhardt JD, Grimby G, Melvin J J Rehabil Med. 2007 Nov;39(9):665-71

Intressenter i Human Functioning and Rehabiliation Research Stucki G, Reinhardt JD, Grimby G, Melvin J J Rehabil Med. 2007 Nov;39(9):665-71

Forskning

Inlärd icke-användning En funktionsnedsatt hand används inte En störd språkfunktion medför socialt undandragande Kompensationsmekanismer kan vara bra, men också risk att medföra ickeanvändning Stimuli behövs för hjärnans reparationplasticitet

Förändring kortikalt efter 4 veckors intensiv träning Ökad aktivering efter träning Lindberg et al, J Rehabil Med. 2004

Utvärdering av arbetsrehabilitering Vilka kommer i jobb? Vilket sätt är bäst? Är det kostnadseffektivt?

Ekonomiska analyser av rehabilitering NHS Economic Evaluation Database (NHS EED) NHS Economic Evaluation Database (NHS EED) contains over 7000 abstracts of quality assessed economic evaluations. The database aims to assist decision-makers by systematically identifying and describing economic evaluations, appraising their quality and highlighting their relative strengths and weaknesses. NHS Economic Evaluation Database (NHS EED) Does a short period of rehabilitation in the home setting facilitate functioning after stroke? A randomized controlled trial Bjorkdahl A, Nilsson A L, Grimby G, Sunnerhagen K S

Framtida behandlingsmöjligheter

Slutsatser Rehabilitering måste definieras Rehabiliteringsmedicin måste definiera sig i verksamheten Organisationen av rehabilitering måste vara tydlig och utgå från personens behov Målformulering och teamarbete måste bli tydligare Forskningen måste definieras från ICF Forskningen värde för verksamheten måste vara tydligt

Takk! ks.sunnerhagen@neuro.gu.se