Läkemedelsbehandling vid ADHD MaiBritt Giacobini Specialist i barn- och ungdomspsykiatri, Med Dr PRIMA Botkyrka och Karolinska Institutet Disposition Bakgrund Varför ska vi behandla ADHD? Indöe behandling Vilka läkemedel används? Hur väljer man och ställer in läkemedel? Utvärdering och uppföljning av läkemedelsbehandling? Hantering av biverkningar Annan behandling Bakgrund Adhd står för attention deficit hyperactivity disorder uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet Kan bland annat innebära att man har svårt att koncentrera sig och behålla uppmärksamheten har svårt att kontrollera sina impulser och känslor är hyperaktiv och har svårt att sitta still svårt att klara av vardagssituationer 1
Över och under ytan Uppmärksamhetsstörning Överaktivitet Impulsivitet Funktionsnedsättning vad gäller Exekutiv funktion inkl. arbetsminne & beteendeinhibition samt State regulation Varför ska vi behandla ADHD? Studier har visat att genom att behandla ADHD kan vi minska: Kriminalitet 1 Skador i trafiken 2,3,4 Arbetslöshet 6,7 Missbruk 10 Misslyckad skolgång 5 Lägre akademiska prestationer 5 Skilsmässa 8,9 1.J Fletcher - 2009 2.DiScala et al., 1998;; 3-4. Barkley et al., 1993; 1996; 5. Barkley, et al., 1990; 6. Secnik et al., 2005; 7. Birnbaum et al., 2005; 8. Barkley, Fischer et al., 1991; 9.. Brown & Pacini, 1989; 10. Biederman et al., 1997 2
Behandling av ADHD - multimodal Psykopedagogiska insatser Riktas till barnet, föräldrar och skol Föräldrautbildning Gärna i grupp, ADHD center Information om annat stöd www.sjalvhjalppavagen.se Medicinering Egenvård (Motion, sömn, kost)? Information från läkemedelsverket, Årgång 27;nummer 2, april 2016 Behandlingsmål Reducera symtom Öka funktion Minska andra symtom på psykisk ohälsa Minska risken för framtida komplikationer Innan beslut om läkemedelsbehandling Förutsättningar för god följsamhet till behandling? Patienten (och eventuell vårdnadshavare) informeras om förväntad nytta och risker med att sätta in respektive avstå från läkemedelsbehandling Skatta symtomens svårighetsgrad (t ex SNAP-IV, ASRS) 3
Innan beslut om lm-behandling, forts Beakta: ev. aktuell psykiatrisk samsjuklighet tidigare psykosepisoder, ångest, mani/hypomani, depression och sucidalitet skadligt bruk eller beroende (alkohol och narkotika). Drogfrihet ska säkerställas vid misstanke, t ex via drogscreening i urin/saliv epilepsi Innan beslut om lm-behandling, forts Hjärt-kärl sjukdom Pågående eller tidigare behandling av hjärt-kärlsjukdom Svimning under fysisk ansträngning Släkthistoria av hjärtsjukdom/plötsliga oförklarade dödsfall hos unga (<35 år) i familjen Blodtrycks- och pulsmätning längd och vikt tics Innan beslut om lm-behandling, forts Andra samtidigt förekommande funktionsnedsättningar/tillstånd bör vara behandlade och i stabil fas innan läkemedelsbehandling för adhd initieras Ibland bör behandlingen genomföras i samråd med experter inom andra områden, t ex neurologi, kardiologi och beroendevård 4
Läkemedelsbehandling Alltid informera om möjligheten till medicinering för ADHD (därmed inte sagt att alla ska medicineras) Aldrig bara läkemedel, utan komponent i ett stöd- och behandlingsprogram Behandlingen ska individualiseras och bygga på samverkan med och lyhördhet för patientens livssituation och upplevelse av behandlingen Behandlingsplan utformas med definierad målsättning och uppföljning av effekter/bieffekter Läkemedelsbehandling Val av läkemedel/beredningsform kräver individuella ställningstaganden symtomprofil över dygnet Ev interaktioner med andra läkemedel risk för biverkningar sväljsvårigheter samsjuklighet patientens och eventuell vårdnadshavares preferenser risk för skadligt bruk eller felaktig användning Läkemedelsbehandling Systematisk värdering av förhållande mellan dos och effekt (dosoptimering) Byte av läkemedel vid ej fullgod effekt och/eller besvärande biverkningar Viktigt med regelbunden uppföljning 5
Läkemedelsbehandling Fem godkända läkemedelssubstanser För barn, ungdomar och vuxna metylfenidat, lisdexamfetamin och atomoxetin För barn och ungdomar dexamfetamin och guanfacin Metylfenidat, lisdexamfetamin och dexamfetamin är centralstimulerande läkemedel (CS-läkemedel) Centralstimulantia - historik 1920; upptäcktes att centralstimulerande medel hade effekt på överaktivitet. 1937 Bradley; Genomförde en studie på stökiga och överaktiva pojkar som behandlades med amfetamin. 1995; Multicenterstudie i Sverige 1998 MTA; Multicenterstudie i USA 2005 MTA; Uppföljning MTA studien 579 barn 7-10 år med ADHD vid 6 centra 4 grupper: enbart medicin (Ritalin) psykosocial behandling (Parent training, sommarprogram, skolassistent mm) kombinerad med farmakologisk och psykosocial community care Ingen placebo grupp 6
Läkemedel vid ADHD i Sverige Metylfenidat DT. Concerta, barn 6-17 år och fortsättning i vuxen ålder om insättning skett i barn- och ungdomsåren K. Ritalinmodifierad frisättning barn 6 17 år och vuxna T. Ritalin barn 6 17 år K. Equasym modifierad frisättning barn 6 17 år K. Medikinet modifierad frisättning barn 6 17 år T. Medikinet barn 6 17 år Lisdexamfetamin K. Elvanse barn 6 17 år och vuxna Dexamfetamin T. Attentin barn 6 17 år Atomoxetin K. Strattera barn 6 17 år och vuxna Guanfacine XR T Intuiniv XR barn 6 17 år Referens: www.fass.se Läkemedelsbehandling barn och unga Metylfenidat förstahandsval störst erfarenhet och bättre studerat större effektstorlek på gruppnivå än atomoxetin Optimal dos individuell låg startdos: långverkande 18 mg/dag, medellångverkande 5 10 mg/dag justeras upp stegvis högsta rekommenderade dos: långverkande 54 mg/dag, medellångverkande 60 mg/dag Avbryt inte upptrappning för tidigt Läkemedslsbehandling barn och unga Lisdexamfetamin eller atomoxetin andrahandsval lisdexamfetamin startdos 20 30 mg/dag höjs med 10 20 mg/vecka högsta rekommenderade dos 70 mg/dag atomoxetin startdos 0,5 mg/kg/dag justeras varje vecka rekommenderad underhållsdos cirka 1,2 mg/kg/dag Guanfacin med fördröjd frisättning tredjehandsval 7
Läkemedelsbehandling barn och unga Atomoxetin kan vara förstahandsval till exempel vid risk för skadligt bruk av substanser, svåra tics eller allvarlig sömnstörning Om atomoxetin varit förstahandsval är metylfenidat andrahandsval innan man prövar lisdexamfetamin Central stimulantia Centralstimulantia har blivit utvärderade i flera studier och visat säkerhet och effektivitet för användning hos ADHD patienter. Överallt visar forskning bevis för klinisk signifikant förbättring av ADHD-symptom till c:a 70-75 %. Behandling med cs har även en god effekt hos vuxna med ADHD. Central stimulantia Metylfenidat är det läkemedel som skrivs ut mest, men elvanse ökar. Användningen av cs är associerad med snabb förbättring i uppmärksamhet, hyperaktivitet, skolresultat, handstil, familjeliv och social förmåga. Detta baseras på objektiva test subjektiva evaluering av föräldrar, skola och läkare. 8
Olika beredningsformer av metylfenidat Preparat Frisättning mph Duration timmar Concerta 22/78 % 12 Ritalin modifierad frisättning 50/50 % 8 Medikinet modifierad frisättning 50/50 % 8 Equasym Depot 30/70 % 8 T. Ritalin 100 % 4 T. Medikinet 100 % 4 Referens: www.lakemedelvarket.se Ritalin IR 2 doser Equasym Depot (30% IR + 70% ER) Medikinet Retard (50%IR + 50% ER) 9
Concerta (22% IR + 78% ER) Ritalin med modifierad frisättning (50% IR + 50% ER) Elvanse långverkande amfetaminsalter Elvanse (lisdexamfetamin) = inaktiv prodrug kopplad till en aminosyra Spjälkas i kontakt med röda blodkroppar till dexamfetamin (den aktiva beståndsdelen) Doseras en gång om dagen på morgonen Startdos 20-30 mg (inkl. byte från annat preparat) Stegvis dosökning 10-20 mg i veckan Högsta rekommenderade dosen är 70 mg Effekt 13 timmar hos barn, 14 timmar hos vuxna Tmax = 3.5 timmar Elvanse SPC 2015-05-13 Elvanse Vuxen 2015-09-23 Atomoxetin Presynaptisk återupptagshämning av noradrenalin Presynaptisk återupptagshämning av dopamin Ej narkotikaklassad 10
Atomoxetin ADHD hos barn- och ungdomar och vuxna ADHD tillsammans med andra tillstånd Ångest och depression DBD (Disruptive Behavior Disorders) Missbruk Tics-sjukdomar Lite ökad irritabilitet och suicidtankar har rapporterats i kliniska prövningar Guanfancine α 2-adrenergic receptor agonist som kan användas själv eller i kombination med andra läkemedel för behandling av högt blodtryck Guanfacine liknar klonidin men är mer selektiv för α 2-adrenergic receptorer Finns nu registrerad Intuiniv XR Kombination av Guanfacine XR och stimulantia Wilens et al. J Am Acad Child Adolesc Psych: 2012 11
Studie av administrering av Guanfacine XR morgon eller kväll Newcorn JH et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2013; 52(9): 921-930 STUDIEDESIGN Dubbelblind, randomiserad, placebokontrollerad multicenterstudie med dosoptimering genomförd i USA och Kanada 333 barn (6-12 år) med ADHD Guanfacine XR upp till 4 mg en gång dagligen på morgonen eller kvällen i upp till 9 veckor. Primärt effektmått: Medelförändring av ADHD- RS-IV totalpoäng Resultat - dosering morgon eller kväll Newcorn JH et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2013; 52(9): 921-930 Medelförändring av ADHD-RS-IV totalpoäng 0 Besök Besök Besök Besök Besök 3 4 5 6 7 Besök Besök Besök 10 8 9 LOCF Placebo Guanfacine XR Totalt -4-8 * Guanfacine XR Dosering morgon Guanfacine XR Dosering kväll -12 *** -16 *** *** -20 *** *** *** *** -24 *p<0.05 jämfört med placebo baserat på förändring från baseline (besök 2) ***p<0.001 jämfört med placebo baserat på förändring från baseline (besök 2). 2. Intuniv produktresumé. www.fass.se Hjärt- kärl effekter CS-läkemedel och atomoxetin blodtryck kan höjas och puls kan öka stor individuell variation Försiktighet vid Högt blod tryck, diabetes, medfödda hjärtfel, förvärvad hjärt- och kärlsjukdom samt misstänkt ärftlighet för arytmi och hjärtmuskelsjukdom bör handläggas i samråd med kardiolog Guanfacin kan sänka blodtryck och puls något Återkommande kontroller under behandling 12
Längd- och viktutveckling CS-läkemedel Hämmar aptit hos barn som kan påverka tillväxt Atomoxetin kan påverka vikt och längdtillväxt Guanfacin har rapporterats kunna ge viktökning Längd- och viktutveckling hos växande individer bör följas Aptitnedsättning är en vanlig läkemedelsbiverkan Vanligaste biverkan från läkemedelsbehandling med central stimulantia (metylfenidat, lisdexamfetamin) vid ADHD är aptitnedsättning, GI smärtor och huvudvärk 1 påverkan på sömn samt illamående och trötthet 2 Aptitnedsättning vanligast under första veckorna av behandling Oklart om inverkan på tillväxt Inverkan på tillväxt är vanligast under de första två åren av medicinering, det är oklart om det kvarstår in i vuxenliv. Fler studier behövs. 3 1. Aagaard L, Holme Hansen, E. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2011: (7) 729-744 2. FASS Farmaceutiska Specialiteter i Sverige på www.fass.se 2018 3. Richardson E, Seibert T, Uli NK, Transl Pediatr. 2017 Oct; 6(4): 237 247. Aptitnedsättning vilka åtgärder rekommenderas Monitorering: aptit, vikt, längd och BMI (dokumenterad i tillväxtkurva) vid läkemedelsstart och därefter var sjätte månad Åtgärder: Läkemedel efter måltid snarare än innan Uppmuntra till intag av energitäta mellanmål och sena kvällsmål Minska läkemedelsdosen, byt läkemedel alternativtavbryt medicineringen under t.ex. helger eller under sommaren Remittera till endokrinolog vid kritiskt avvikande längd och vikt. Cortese S, et al. Practitioner Review: Current best practice in the management of adverse events during treatment with ADHD medications in children and adolescents. The Journal of Child Psychology and Psychiatry 54:3 (2013), 227-246. 13
Psykiska biverkningar CS-läkemedel sömnstörningar kan förekomma nedstämdhet Atomoxetin trötthet dagtid aggressivitet och nedstämdhet Guanfacin trötthet dagtid självmordstankar och humörpåverkan Kärnkomponenterna för hälsosam sömn Främja avslappning Hålla elektronik från sovrum och begränsa användningen av elektronik innan sänggåendet Ta bort stimulerande spel innan sänggåendet Undvik tunga måltider och kraftig motion nära sänggåendet Minska kognitiva och känslomässig stimulans före sänggåendet Eliminera koffein Rutiner för sänggåendet som är avkopplande Använd sängen bara för sömn inte bestraffning Gå till sängs när barnen är trötta Institut för sömnstörningar AACAP 2015 Jess P Shatkin Vetenskaplig Bakgrund Finns studier som stöder att kortverkande melatonin har effekt på sömnstörningar vid ADHD Autismspektrum Ofta är det primära insomningssvårigheter eller senarelagd sömnfas 14
Bilkörning Obehandlad adhd försämrad förmåga att köra bil högre risk att råka ut för trafikolyckor Enligt studier kan CS-läkemedel eller atomoxetin medföra förbättrad förmåga till bilkörning minska risken för allvarliga trafikolyckor Uppföljning av läkemedelsbehandling Läkemedelsbehandling förutsätter en noggrann och regelbunden uppföljning effekt och säkerhet följsamhet tillkommande samsjuklighet patientens livssituation i familj och förskola/skola respektive arbetsliv Finns indikation för fortsatt behandling? behandlingen bör omprövas varje år Uppföljning av läkemedelsbehandling Kontroll av blodtryck och puls samt kardiovaskulärt status Kontroll av längd- och viktutveckling Monitorering för upptäckt av eventuellt skadligt bruk/beroende felaktig användning 15
Annan behandling av ADHD Neurofeedback? Omega 3? Datoriserad arbetsminnesträning? Social färdighets träning, beteendeträning (KBT)? Mindfullness? Pre/probiotika? Sömn, diet och motion! The state of gut affects the state of mind Finns det ett samband mellan ADHD och tarmfloran? Symptom från mag-tarm kanalen är överrepresenterade vid ADHD Ökade psykiatriska symptom vid problem från mag-tarm kanalen (McKeown et al, 2013; Wang et al 2014) Probiotika under slutet av graviditeten och behandling med probiotika under första 6 månader reducerade prevalens av np diagnoser vid 13 år (0 jmf med 7%) (Pärtty et al, 2015). 16
Tillstånd associerade med dålig tarmflora Psychiatric disorders: Autism likely Depression/anxiety definitely in mice Anorexia suggestively Schizophrenia possibly ADHD no study Nagpal R et al 2014 51 BAMBA studie Dubbel-blind RCT med Synbiotic2000Forte dagligen Ålder: 5-50 år Patient data vid baseline och efter 9 veckor: Psykiatriska symptom och daglig funktion genom validerade skalor, farmakologisk behandling, perinatala factorer, amning, diet, GI symptom, allergier mm samt prover 52 Livstilsfaktorer viktiga Motion Sömn Mat 17
Vi följer riktlinjer Läkemedelsverket April 2016 SF BUP Riktlinje ADHD 2016 Regionalt Vårdprogram 2010 (Stockholm) Europeiska riktlinjer - www.nice.org.uk Frågor 55 18