Landstinget Gävleborg

www.pwc.se Revisionsrapport Lars-Åke Ullström Februari 2014 Rutiner för uppföljning av avtalet med Aleris AB (Bollnäs sjukhus) Landstinget Gävleborg

Innehållsförteckning 1. Sammanfattning... 1 2. Bakgrund och uppdrag... 2 2.1. Bakgrund... 2 2.2. Revisionsfråga... 2 2.3. Metod... 2 3. Uppföljningsmodell... 3 3.1. Allmänt... 3 3.2. Skall-krav... 4 3.3. Ansvar... 5 3.3.1. Avtalsdirektör... 5 3.3.2. Avtalscontroller... 5 3.3.3. Division medicin och operation... 7 3.3.4. Medicinsk teknik... 7 3.3.5. Miljö... 8 3.3.6. IT... 8 3.3.7. Information... 8 4. Ekonomi och produktion... 9 4.1. Ekonomi... 9 4.2. Produktion... 10 4.3. Revision... 10 5. Slutsatser och revisionell bedömning... 12 Bilaga; Nyckeltal Landstinget Gävleborg

1. Sammanfattning Landstinget Gävleborg och Aleris AB tecknade hösten 2011 avtal om drift av Bollnäs sjukhus och den specialistverksamhet i Söderhamn som hörde till Bollnäs sjukhus. Aleris AB tog över driften våren 2012. Formerna för dialog och kommunikation har successivt utvecklats. Det finns strategiskt forum på ledningsnivå och samarbetsforum på verksamhetsnivå. Olika funktioner inom landstinget har upparbetade kontaktvägar med respresentanter från Aleris AB. Uppföljningen över ekonomi och produktion är strukturerad och hanteras i olika avstämningsmöten mellan parterna. Avtalet mellan parterna innehöll ett stort antal skall-krav. Aleris lämnar varje månad in en självdeklaration där det anges om kraven är uppfyllda eller ej. Listan stäms regelbundet av i avtalscontrollermöten. För att stärka uppföljningen av avtalet utabetades en uppföljningsrutin som angav roller och ansvar för uppföljningsaktiviteter. I samband med en granskning hösten 2012 föreslog revisorerna att åtgärder måste vidtas för att få en mer systematisk uppföljning och därmed stärka den interna kontrollen. Landstingsstyrelsen svar på rapporten angav att uppföljningsrutinen skulle kompletteras med en revisionsplan i början av 2013. Utifrån den granskning som nu genomförts kan konstateras att det arbetssätt som föreslogs i uppföljningsrutinen inte har implementerats i verksamheten. Revisionsplanen är inte framtagen. Budgeterade medel för revision (inkl medicinsk revision) har inte använts under 2013. En omstart har nu skett i uppföljningsarbetet. I februari 2014 genomförs en miljörevision. Avdelningen för inköp inom LOV, där funktionen som avtalscontroller återfinns, har påbörjat ett arbete med internkontrollenheten med riskanalyser. Det underlag som kommer fram är tänkt att utgöra grunden för en revisionsplan som gäller avtalscontrollerns uppföljningsansvar. Den sammanfattande bedömningen är att det genomförs en omfattande uppföljning i olika sammanhang. Uppföljningen sker dock inte systematiskt utifrån den uppföljningsrutin som är framtagen. Revisionsplanen som landstingsstyrelsen angav i sitt svar i början av 2013 har inte färdigställts. Landstinget Gävleborg 1 av 18

2. Bakgrund och uppdrag 2.1. Bakgrund I november 2011 tecknades ett avtal med Aleris AB avseende drift av Bollnäs sjukhus och specialistverksamhet i Söderhamn. Avtalet löper över fem år (fram till 2017-03-31) med option om förlängning maximalt ytterligare fyra år. Avtalet bygger på den produktion som fanns i Bollnäs under 2009. Eventuella förändringar i innehållet kan ske efter överenskommelse. Den totala anbudssumman uppgick till 316 mnkr. Ersättningen är uppdelad i en fast del, en rörlig del samt en målrelaterad del. Till avtalet finns ett antal bilagor som närmare specificerar samarbetet inom olika områden. Utifrån avtalet och dess bilagor har ca 160 skallkrav sammanställts i en förteckning och ska användas av Aleris för egenkontroll. Under 2012 har en uppföljningsrutin tagits fram inom landstinget som närmare tydliggör hur uppföljningen skall ske samt ansvar och roller. I augusti 2012 genomfördes en granskning av samarbetet mellan Landstinget Gävleborg och Aleris AB. I svaret på revisionsrapporten, december 2012, angav Landstingstyreslen att uppföljningsrutinen skulle kompletteras med en revisionsplan för de fördjupade genomlysningarna av avtalsefterlevnaden. 2.2. Revisionsfråga Syftet med granskningen är att granska och bedöma om landstingsstyrelsen säkerställt att rutiner utarbetats så att uppföljning av avtalet sker utifrån avtalets inriktning och faststäldla rutiner. Revisionsfråga Har landstingsstyrelsen säkerställt att uppföljningar sker enligt plan? Revisionskriterier Utgår ersättning till Aleris i överenstämmelse med avtalet? Förändringar i beställningar/volymer? Efterlevs den uppföljningsrutin som tagits fram? Har revisionsplanen utarbetats? Granskningen inriktas mot uppföljningsrutin och de skall krav som entreprenören ska följa. 2.3. Metod Granskningen genomförs i form av studie och analys av uppföljningsrutin. Intervjuer med berörda personer inom avtalsenheten och med funktioner inom landstinget som har ansvar för delar i uppföljningen controllers inom divisionerna, IT/Miljö/Information/Läkemedel/Beredskap inom LOV samt medicinsk teknik. Landstinget Gävleborg 2 av 18

3. Uppföljningsmodell 3.1. Allmänt I framtagen uppföljningsrutin anges hur den avtalsmässiga uppföljningen ska ske. Målsättningen med rutinen är att vara ett stöd i det dagliga arbetet och styra verksamheternas möjlighet och deltagande i uppföljningen. I rutinen anges vilka roller och ansvar som finns kopplade till uppföljningen. Respektive funktion ansvarar bland annat för uppföljning av de skall-krav som finns kopplade till respektive område. Avtalsdirektör Ansvarar för uppföljningen av tillämpningen av rutinen. Avtalscontroller Ansvarar för att utveckla och tillämpa rutinen vid uppföljning. Uppdrar åt övriga intressenter att delta i uppföljningsarbetet inom deras respektive expertis/verksamhetsområde. Ansvarar för uppföljning av villkor i skallkravslistan (bilaga 1) samt rapportering av avvikelser mot dessa avvikelser mm. Övriga delar i uppföljningsrutinen berör områdena; Division Diagnostik Vård divisionerna LOV-IT LOV-Miljö LOV-Information Etableringsprojekt Slutprojekt Ansvariga inom dessa områden ansvarar för uppföljning och skall avrapportera avvikelser till avtalscontroller. I rutinen anges även hur uppföljningen ska ske av de villkor som anges i avtalet i övrigt. Dessa villkor grupperas enligt följande: Ekonomi Produktionsvolym Kvalitet (vård) Övrigt I rutinen anges även med vilken periodicitet uppföljning ska ske. Listan med skall-krav är en egenkontrollista som Aleris på egen hand ska fylla i och intyga att man uppfyller de olika villkoren. Listan är planerad att utgöra en stående punkt på uppföljningsträffarna mellan Landstinget och Aleris. Landstinget Gävleborg 3 av 18

För att säkerställa lämnade uppgifter kan det, enligt avtalet, komma att genomföras revisioner av olika karaktär exempelvis kvalitetsrevision, medicinsk revision, ekonomisk revision samt revision avseende informationssäkerhet. 3.2. Skall-krav I avtalet återfinns totalt 163 skall-krav som entreprenören ska uppfylla. Dessa är uppdelade inom 9 olika områden. Skall-kraven i avtalet har sammanställts i en förteckning och ska användas av Aleris för egenkontroll. Avtalsområde Avtalscontroller Diagnostik-Medicinsk service och teknik Division medicin Division operation IT Miljö Information Etableringsprojekt Slutprojekt Totalt Antal skallkrav 90 st 4 st 13 st 14 st 6 st 14 st 2 st 19 st 1 st 163 st Aleris har månadsvis lämnat in en försäkran till landstinget om uppfyllda villkor. Listan hanteras bl a vid de möten som kontinuerligt genomförs mellan Landstinget och Aleris. I avtalet och underliggande bilagor kan det finnas ytterligare krav inom varje område. Allt har dock inte tagits med i uppföljningsrutinen. Inrapporteringen kommer framöver inte att ske månadsvis utan mer sällan. Detta grundar sig på att det har varit få angivna avvikelser under den tid som varit. Landstinget Gävleborg 4 av 18

3.3. Ansvar 3.3.1. Avtalsdirektör Avtalsdirektören medverkar i ett fletal grupper i vilka avtalet med Aleris hanteras. Avtalsdirektören följer även ekonomi och produktion kontinuerligt och avrapporterar bl a i samband med med avseende bokslutsuppföljning privata vårdgivare. Vad gäller uppföljningsrutinen så har avtalsdirektören ett ansvar för att den tillämpas. 3.3.2. Avtalscontroller Inom Lednings- och verksamhetsstöd finns inköpsavdelningen. Avdelningen består av två enheter produkt och tjänsteavtal respektive köpt vård. Inom enheterna finns ett bl a ett flertal avtalscontrollers med ansvar för olika områden. En avtalscontroller skall ha ansvar för Bollnäs sjukhus och det avtal som finns med Aleris AB. Befattningen har dock varit vakant från sommaren 2013 till årsskiftet 2013/2014. Enheten för köpt vård har flera kontaktvägar gentemot Aleris. En gång per månad träffas avtalsdirektör, avtalscontroller, ekonom samt sjukhusledning vid Bollnäs sjukhus för avstämningar (avtalscontrollermöte). Då hanteras bl a produktion/ekonomi, nycketal, eventuella avvikelser i Platina, patientnämndsärenden, Lex Maria anmälningar samt rapport av genomförd egenkontroll. Löpande frågeställningar hanteras i direktkontakt med sjukhuschefen i Bollnäs. Uppföljningar av produktion genomförs via divisionerna och dessa uppgifter får enheten för köpt vård tillgång till löpande. Ekonomiska uppföljningar sker via ekonomiavdelningen på LOV och förmedlas vidare till avtaldirektör, avtalscontroller och divisions-/koncernledning. Även på divisionsnivå genomförs månatliga träffar som mer handlar om produktion och produktionsstyrning. Enheten för köpt vård brukar medverka i Division Medicin-psykiatris träffar med Aleris. Division operation har möten inom Länsplaneringsenheten där även Aleris medverkar vid punkter som berör samarbetet. I den konstellationen medverkar avtalscontroller vid behov. Enheten för köpt vård och ansvarig avtalscontroller har enligt uppföljningsrutinen ett stort ansvar i själva uppföljningsarbetet; Ansvar för att utveckla och tillämpa uppföljningsrutinen Ansvar för uppföljning av ca 90 villkor, Uppdra åt övriga intressenter att delta i uppföljningsarbetet Ansvar för controllermöten mm Inom avtalscontrollers uppföljningsområde ingår bl a villkor rörande, smittskydd och vårdhygien, läkemedel, patientsäkerhet, informationssäkerhet, beredskap och Landstinget Gävleborg 5 av 18

säkerhet. Det är således ett omfattande område som avtalscontrollern har att hantera. Utifrån intervjuer kan konstateras att det arbetssätt som angetts i uppföljningsrutinen inte följs i dagsläget. Detta har i huvudsak sin förklaring i att avtalscontrollerbefattningen för detta område har varit vakant en längre tid. De funktioner som berörs av avtalscontrollerns ansvarsområde har generellt inte haft några kontakter med enheten för köpt vård/avtalscontroller under 2013 i frågor som rör uppföljningar av avtalet. Intrycken från inervjuer med ett urval av funktioner redovisas nedan; Beredskap och säkerhet inkl informationsäkerhet Inom Landstinget finns en funktion som beredskaps- och säkerhetschef. Ett flertal områden i uppföljningsrutinen avser informationssäkerhet och följsamhet till lagstiftning mm samt beredskapsfrågor. Den som innehar funktionen deltar inte i möten som landstinget har med Aleris och har inte deltagit i någa aktiviteter som berör uppföljning av avtal med Aleris. Smittskydd och vårdhygien Inom smittskydd finns upparbetade kontaktvägar (e-post, telefon) med Bollnäs Aleris sjukhus. Även informationsaktiviteter kan förekomma. I avtalet regleras hur samarbetet skall ske inom vårdhygien. I kontakter med hygienssjuksköterska kan noteras att samarbetet mellan vårdhygien och Aleris fungerar som tänkt. Hygiensjuksköterskor deltar exempelvis i utbildningar, informationer och hygienombudsträffar i Bollnäs. Mätningar av basala hygienrutiner och klädregler sker på samma sätt som inom landstingets enheter. I landstingets uppföljninsgrutin finns inga specifika skall krav som ska följas upp vad gäller vårdhygien. Läkemedel Inom landstinget finns en läkemedelskommitté som är landstingets övergripande expertorgan i läkemedelsfrågor. Kommitten ger bl a ut läkemedelsrekommendationer och tar initiativ till nya rutiner etc inom läkemedelsområdet. Följsamhet till läkemedelsrekommendationer och upphandlingar följs upp inom öppenvården. Kommittén har kontinuerlig kontakt med Aleris, Bollnäs sjukhus. En läkare från Aleris ingår i en expertgrupp under kommittén och från våren 2014 kommer Aleris att ha en representant i kommittén. Denne arbetar inom Aleris hälsocentral i Bollnäs. I de fall läkemedelskommittén initierar aktiviteter/åtgärder som berör slutenvården involveras även Aleris, Bollnäs sjukhus. Inom slutenvården handlar det ofta om specialläkemedel där bedömningar görs av de specialister som har ansvar för vården. Inom landstinget Gävleborg finns även en läkemedelsenhet som bl a arbetar med läkemedelsekonomi, läkemedelsstatistik, läkemedelsförsörjning- och hantering Landstinget Gävleborg 6 av 18

samt läkemedelsutbildningar. Läkemedelsenheten har utarbetat ett flertal rutiner inom området som bl a återfinns på lg.se. Aleris, Bollnäs sjukhus informeras alltid om nya rutiner. Även muntlig information från apotekare sker till personal i Bollnäs. Enheten framför att det finns tydliga författningar och regler inom läkemedelsområdet och tillsyn sker från Läkemedelsverket samt Socialstyrelsen. 3.3.3. Division medicin och operation På divisionsnivå genomförs månatliga träffar som i första hand handlar om produktion och produktionsstyrning. Vid Division Medicin-Psykiatris träffar med Aleris deltar även enheten för köpt vård. Då följs utveckling av produktion, kösituation etc. Träffarna har hittills genomförts månadsvis men fr o m våren 2014 kommer de att ske mer sällan bl aberoende på att verksamheterna själva följer utvecklingen kontinuerligt. Division operation har möten inom Länsplaneringsenheten där även Aleris medverkar vid punkter som berör samarbetet. I den gruppen medverkar avtalscontroller vid behov. Det görs även en löpande uppföljning av de indikatorer som anges i avtalet, för att kunna följa upp de målrelaterade delarna. Divisionscheferna medverkar även i strategiskt forum. I den gruppen ingår landstingsdirektör, berörda divisionschefer, avtalsdirektör samt representanter från Aleris. 3.3.4. Medicinsk teknik Medicinsk teknik återfinns inom verksamhetsområde Bild- och funktionsmedicin (en del av Division diagnostik). Arbetssättet kring medicinsk teknik hanteras i en särskild bilaga till avtalet. Inför övertagandet genomfördes bl a en inventering av medicinskteknisk utrustning för att erhålla en aktuell status. Medicinsk teknik har fyra medarbetare i Bollnäs (anställda av Landtsinget Gävleborg). Avtalet innebär en kontinuitet i arbetssättet. Medicinsk teknik har en tydlig leverantörsrelation till Aleris vilket ställer krav på månatliga återrapporter till Aleris på utfört arbete inkl tidsåtgång. Medicinsk teknik följer ett kvalitetsledningssystem i vilken även verksamheten i Bollnäs utgår ifrån. Från företrädare inom medicinsk teknik anses att samarbetet med Aleris i stort fungerar bra ur medicintekniskt perspektiv. De förbättringsområden som framkommer berör anskaffningsprocessen och rutinen teknikrond. Anskaffningsprocessen handlar om att säkerställa att Medicinskteknik alltid konsulteras inför inköp av medicinsk teknisk utrustning. Risken är annars att ankomstkontroll och riskbedömningar inte genomförs på ett så planerat sätt som annars skulle kunnat göras. Ett mer systematiskat användande av rutinen för teknikrond skulle underlätta planering av underhåll då status på utrustning alltid skulle vara uppdaterad. Landstinget Gävleborg 7 av 18

Inom Landstinget har nyligen bildats en Teknisk kommitté där avsikten är att stödja verksamheterna i att bevaka funktionen hos olika försörjningssystem exempelvis el, värme, vatten, sterila produkter, medicinska gaser. Chef för enheten Medicinsk teknik är ordförande i gruppen. Under granskningens gång väcktes frågan på vilket sätt Aleris kan ha ett utbyte med Tekniska kommittén. Chefen för Medicinsk teknik avser att under januari 2014 ta kontakt med ansvarig inom Aleris för att hantera förslagen till förbättringar. Från medicinsk teknik framförs att uppdraget att följa upp är otydligt i dagsläget. Sker ingen systematisk kontroll av de åtaganden som åvilar Aleris. 3.3.5. Miljö I granskningen augusti 2012 noterades att Miljö- och hållbarhetsenheten planerade att genomföra avtalsuppföljning i form av revisioner på plats samt genom att begära in statistik och annan information. Ansvarig inom enheten är miljöcontrollern. En revision genomfördes under hösten 2012 vilken visade att vissa åtgärder behövde vidtas. Dessa har åtgärdats. Avsikten var att fortsätta arbetet med en struktruerad uppföljning och det utarbetades även dokument som stöd för arbetet inom miljöområdet. Under 2013 har inga ytterligare revisioner eller strukturerarde uppföljningar genomförts. En miljörevision kommer att genomföras i februari 2014 3.3.6. IT IT - avdelningen inom LOV är leverantör av tjänster till Aleris. IT-tjänster finns beskrivna i avtalet med bilagor. Med Aleris hälsocentral finns dock ett särskilt avtal. IT - verksamheten i Bollnäs styrs och utvecklas på samma sätt som Landstingets egen verksamhet. På initiativ fran Aleris genomfördes ett första uppföljningsmöte i december 2013. Några områden som diskuterades var problemet med att Aleris upplever svårigheter i att kunna ta del av patientinformation hos landstinget (regler i Patientdatalagen). Dessutom önskar Aleris att information om pågående projekt inom Landstinget även måste nå ut till dem. Beträffande uppföljning av avtalet har det inte varit några kontakter med avtalscontroller och IT har inte självt tagit några initiativ till aktiviteter utifrån uppföljningsrutinen. 3.3.7. Information Arkiv och Diarium, LOV har ett pågående projekt där Aleris omfattas, benämnt e- arkiv (central scanning av restjournaler). Under 2011-2013 har Aleris erbjudits att medverka i landstingets satsning på vidareutbildning av läkarsekreterare (med option för 2014). Kontakter med inköpsavdelning sker i specifika löpande frågeställningar i samarbetet med Aleris, Bollnäs sjukhus. Inga direkta uppföljningsaktiviteter sker. Landstinget Gävleborg 8 av 18

4. Ekonomi och produktion 4.1. Ekonomi Den totala anbudssumman uppgick till 316 mnkr. Ersättningen är uppdelad i en fast del, en rörlig del samt en målrelaterad del. Den målrelaterade ersättningen tillämpas för att stimulera till ett önskat och eftersträvansvärt mervärde i leveransen. För den målrelaterade ersättningen finns i avtalet ett antal indikatorer med målvärde för varje indikator. I en separat rutinbeskrivning återfinns mer ingående beskrivning av respektive indikator samt hur mätning och avstämning ska ske. De avtalade priserna justeras årligen under avtalstiden utifrån Landstingsfullmäktiges beslut om budgetuppräkning vad gäller pris. I avtalet anges att leverantören måste producera minst 90% av avtalad volym per tertial. Om man inte uppnår detta ska avdrag göras på nästa tertials fasta ersättning, till ett belopp motsvarande den uteblivna produktionens andel. Enligt avtalet har landstinget rätt att förändra volymen mätt i ekonomisk ersättning. Summan av volymförändringarna får högst vara +/-5% per år. I de fall förändringarna håller sig inom dessa gränser justeras endast den rörliga delen av ersättningen. I de fall förändringarna beräknas bli större än +/-5% per år måste meddelande om detta ske minst 6 månader innan den kan träda i kraft. Den totala ersättningen enligt avtal uppgår till ca 359 mnkr år 2013 (se tabell nedan). Versamhetsområden följer sammantaget budgeterade nivåer. Ersättningen för den målrelaterade ersättningen är något lägre än budget beroende på att Aleris inte uppnår angivna nivåer vad gäller vårdgarantin. Inom medicin sker ersättning utifrån DRG- poäng och inom operation utifrån vilken behandling eller operation som utförts. I tabellen nedan redovisas bl a beloppen för 2013 vad gäller avtalsnivåer, budgeterade nivåer och utfall. Avtal Utfall Budgetavvikelse 2012 aprildedec 2012 april- Avtal Utfall Budget Budget 2013 2013 2013 2014 2013 Ersättning enligt avtal 4 Målrelaterad ers. -16 825-12 106-22 434-16 904-18 377-22 434 1 473 momskomp 4% -8 875-8 403-11 973-11 855-11 092-12 249-763 Medicin -112 768-115 417-151 757-158 119-152 626-145 521-5 493 Operation -70 388-65 620-95 352-90 263-95 821-97 354 5 558 Akut -29 087-29 049-39 403-39 260-39 544-40 231 284 Läkemedel samt övr int/kostn -30 630-31 630-41 493-42 326-42 965-44 120 639 Total ersättning enligt avtal -268 573-262 226-362 412-358 727-360 425-361 909 1 698 Landstinget Gävleborg 9 av 18

I summan ingår även ersättning för familjeläkarjouren, kostnader Waran och PD (typ av dialys) som inte var inkluderad i anbudssumman utan ersätts separat. Ekonomi inom LOV tar fram en ekonomisk uppföljning varje månad. Resulatet går vidare till avtalsdirektör samt avtalscontroller. Tas även upp i divisionsledningarna. 4.2. Produktion Beställningar görs årsvis och baseras på produktionsplanerna inom landstinget. Den planerade produktionen i Bollnäs fördelas sedan över året i samverkan mellan Landstinget och Aleris, Bollnäs sjukhus. På divisionsnivå genomförs månatliga träffar med Aleris som i huvudsak handlar om produktion och produktionsstyrning. Vad gäller division operation så finns en produktionsstyrgrupp i vilken även Länsplaneringsenheten för operation ingår. Den enheten har bl a en överblick över aktuell kösituation, väntelista och fördelning på operationstyper. Inom division medicin psykiatri är det befolkningens behov, fastställda vårdprogram etc som styr produktionen. Inom operation är det bedömda behov och tillgång på kompetens inom sjukhusen som avgör fördelning av besök och operation. Produktionsvolymer följs kontinuerligt. Eventuella avvikelser mellan beställning och leverans hanteras i samråd mellan landstingets egen verksamhet och Aleris kvartalsvis. Minst två gånger per år sker även s k strategiskt forum för uppföljning av produktion men även kvalitet, avvikelser mm. Förutom detta följs även vissa nyckeltal kontinuerligt ex vårdtid, vårdkontakter relaterat till DRG. Produktionsuppgifter hanteras nu i systemet Cyklop och är därmed tillgängliga för löpande uppföljning. I bilaga redovisas de nyckeltal som följs upp. 4.3. Revision Under området uppföljning i avtalet ( 16.3) anges att Landstinget har rätt att under avtalsperioden låta genomföra revisioner av olika karaktär exempelvis kvalitetsrevision, medicinsk revision, ekonomisk revision avseende lagastadgade skatter och avgifter, revision avseende informationsäkerhet och miljörevision. Revisioner kan komma att utföras av Landstingets egen personal, personal från annat landsting eller av annan extern resurs på uppdrag av Landstinget. Inom miljöområdet ( 45.8) har Miljö- och hållbarhetsenheten inom LOV, eller av enheten utsedd person, rätt att genomföra revision av verksamheten med avseende på kraven i avtalet. Vid föregående granskning noterades att någon revision enligt ovanstående ännu inte hade genomförts. En revision inom miljö genomfördes dock senare under Landstinget Gävleborg 10 av 18

hösten 2012 vilken visade vissa åtgärder behövde vidtas. De noteringar som framkom åtgärdades. Inom landstinget finns det budgeterade medel för olika former av revision. För 2013 avsattes 2,8 mnkr i budget och i budget 2014 finns 4,6 mnkr. Ingen specifik revision har utförts. I svaret på revisionsrapporten (dec 2012) angav landstingsstyrelsen att den framtagna uppföljningsrutinen skulle kompletteras med en revisionsplan för de fördjupade genomlysningarna av efterlevnaden. Detta skulle ske under inledningen av 2013. Revisionsplanen finns inte framtagen i dagsläget. Landstinget Gävleborg 11 av 18

5. Slutsatser och revisionell bedömning Utifrån granskningens resultat kan noteras att det sker ett omfattande samarbete med Aleris, Bollnäs sjukhus. Det finns ett flertal fasta grupperingar som träffas regelbundet ex avtalscontrollermöte och produktionplaneringsmöten i vilka representanter från Aleris, Bollnäs sjukhus ingår. Vid sidan av desa grupper är det vanligt med möten mellan olika specialfunktioner som IT, miljö, läkemedel och medicinsk teknik. Smittskydd och vårdhygien har ett nära samarbete med vårdpersonal i Bollnäs bla vad gäller rutiner och arbetssätt inom vårdhygien. Dagliga kontakter sker även för att hantera frågor kring väntetider och operationsplanering. Ekonomiavdelningen inom LOV tar månadsvis fram underlag för den ekonomiska uppföljningen som sedan används för uppföljning i olika grupperingar. Ersättning till Aleris utgår från avtalad nivå och de produktionsdata som levereras. Innehållet i produktionen har i vissa delar förändrats jämfört med de volymer som antogs 2009. Förändringar sker i överenskommlese mellan parterna. Aleris, Bollnäs sjukhus levererar in uppgifter till landstinget vad gäller produktion, försäkran om uppfyllda villkor, patientsäkerhetsberättelse etc. Det finns således forum för dialog och kommunikation i samarbetet mellan Landstinget och Aleris, Bollnäs sjukhus. Landstinget Gävleborg har utarbetat en uppföljningsrutin för att säkerställa att landstinget får den kvalitet och produktion landstingets betalar för. I den anges ansvar och roller och vad som skall följas upp. I granskningen framkommer att kunskapen bland berörda om att rutinen finns är bristfällig. Det sker heller inga systematiska uppföljningsaktiviteter inom flertalet av de områden som behandlas i rutinen. Detta kan leda till att alla eventuella avvikelser inte kommer fram/avrapporteras till avtalscontroller. En orsak till att rutinen inte är känd kan vara att den inte finns inlagd i ledningsystemet Platina. En viktig funktion i själva uppföljningsarbetet är avtalscontroller inom enheten för köpt vård. Den funktionen har dock varit vakant sedan sommaren 2103 fram till årsskiftet 2013/2014. Det är naturligtvis svårt att genomföra en årlig avstämning av alla de skall krav som finns i avtalet. Därför föreslog revisorerna hösten 2012 att åtgärder måste vidtas för att få en mer systematisk uppföljning och därmed stärka den interna kontrollen. Landstingsstyrelsen svar på rapporten angav att uppföljninsgrutinen skulle kompletteras med en revisionsplan i början av 2013. Den planen finns i dagsläget inte framtagen. Ett säkerställande innebär att lämnade underlag och uppgifter från leverantör stämmer övrens med verkligheten. Därför är det väsentligt med en tydlig strategi för revision. Det har funnits budgeterade medel för revision 2013 och nu även 2014. Hittills har inga medel förbrukats. I de fall revision kommer att genomföras har tydligt framkommit att denna även måste innehålla medicinsk revision. Landstinget Gävleborg 12 av 18

En omstart har nu skett i uppföljningsarbetet. I februari 2014 genomförs en miljörevision. Avdelningen för inköp inom LOV, där funktionen som avtalscontroller återfinns, har påbörjat ett arbete med internkontrollenheten med riskanalyser. Det underlag som kommer fram är tänkt att utgöra grunden för en revisionsplan som gäller avtalscontrollerns uppföljningsansvar. Sammanfattningsvis kan konstateras att ekonomiska uppgifter och produktionsdata sammanställs och följs på olika nivåer och i olika grupper inom landstingsorganisationen. Framförallt produktionsuppgifter processas med Aleris, Bollnäs sjukhus. Det är även möjligt att förändra den produktion som utförs i Bollnäs med hänsyn till köstituation mm. Förändringar i produktion har vidtagits under årens lopp i samråd mellan parterna. Den sammanfattande bedömningen är att det genomförs en omfattande uppföljning i olika sammanhang. Uppföljningen sker dock inte systematiskt utifrån den uppföljningsrutin som är framtagen. Revisionsplanen som landstingsstyrelsen angav i sitt svar i början av 2013 har inte färdigställts. Landstinget Gävleborg 13 av 18

2014-02-18 Lars-Åke Ullström Projektledare Bilaga 1 Landstinget Gävleborg 14 av 18

Nyckeltal LG LG LG LG Aleris Aleris jan - dec jan - dec jan - dec jan - mars april - dec jan - dec Produktion 2 009 2 010 2 011 2 012 2 012 2 013 Vårdtid (VT) avd 4,5 o HIA 18 752 18 465 17 870 5 054 13 150 18 147 Vårdkontakter (VK) avd 4,5 o HIA 3 545 3 683 3 385 901 2 657 3 589 DRG-grupperade VK avd 4,5 o HIA 3 545 3 683 3 385 898 2 657 3 588 DRG poäng avd 4,5 o HIA 2 986 3 059 2 872 742 2 028 3 119 Ytterfall avd 4 o 5 717 608 803 249 802 496 Vårdkontakter avd 4 o 5 2 163 2 294 2 146 567 1 545 2 117 Nyckeltal Ant diagn/vk - medeltal avd 4,5 o HIA 2,47 2,51 2,68 2,67 3,58 4,63 Medel-vårdtid avd 4,5 o HIA 5,29 5,01 5,28 5,61 4,95 5,06 DRG-poäng/VK avd 4,5 o HIA 0,84 0,83 0,85 0,83 0,76 0,87 Ytterfall/VK avd 4 o 5 0,33 0,27 0,37 0,44 0,52 0,23 Landstinget Gävleborg 15 av 18

Landstinget Gävleborg 16 av 18

Landstinget Gävleborg 17 av 18

Landstinget Gävleborg 18 av 18