Utvecklat omhändertagande av psykisk ohälsa inom offentliga VC Norra Bohuslän och Dalsland, rapport 2012. BAKGRUND Vårdcentralerna i dåvarande Primärvården Fyrbodal beviljades av hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli i Uddevalla stimulansbidrag för utvecklingsarbete inom Rehabiliteringsgarantin 2011 och 2012 - Utvecklingsarbete inom rehabiliteringsprocessen (dnr RSK 868-2010) för område psykisk ohälsa. Kopplat till detta söktes medel för norra Bohusläns och Dalslands offentliga vårdcentraler för att kunna bredda omhändertagandeprocessen för psykisk ohälsa. Socialstyrelsens riktlinjer för behandling av depression, ångest och sömnproblem behövde tillgodoses. Dessutom, i en framtid med ökande psykosociala problem och behov, behöver psykosociala insatser inom primärvård generellt utformas på ett sätt som ger patienten adekvat hjälp och samtidigt maximerar tillgängligheten för patienterna. Detta är också viktigt ut ett jämställdhetsperspektiv och projektet syftade till att stimulera i rätt riktning. ÖNSKADE EFFEKTER MED PROJEKTET: Ökad tillgänglighet Det ska vara enkelt att få en snabb tid hos psykolog. Andra personalgrupper ska kunna boka direkt i psykologkalendern. Pat ska kunna ringa in och omedelbart få en tid. Adekvat volym Antalet pat som träffar psykolog ska nå en adekvat nivå, utifrån behov och problembild. Differentiering av psykologiska insatser Olika interventionsalternativ behöver finnas för att ge stöd på rätt nivå. ARBETSSÄTT I PROJEKTET: Psykologfunktionen. Psykologen utför bedömning och arbetar integrerat med läkare, sjuksköterskor och andra yrkesgrupper. Alla patienter som har ett akut behov eller befinner sig i kris ska kunna träffa psykologen på ett snabbt och enkelt sätt för en kort avgränsad strukturerad bedömning. Även andra psykologiska problem skall kunna bedömas/screenas på ett enkelt sätt, gärna innan medicinering om möjligt. Återkoppling och sambedömning med behandlande läkare eller annan personal sker efter bedömning vid behov. Modellen Psykologen träffar patienten för en kortare bedömning och gör sin journalanteckning i direkt anslutning till besöket. Anteckningen är kortfattad utifrån den bedömning som görs. Åtgärder efter bedömning. Efter den snabba strukturerade bedömningen/ screeningen finns alternativa åtgärder: 1. Enbart råd till patienten och vid behov återkoppling till medicinsk personal. 2. Ytterligare 1-3 samtal för fördjupad penetrering och förankring av rekommenderade förslag. 3. Internetterapi. I nuläget finns program för ångest, depression och sömnproblem. I framtiden planeras även för viktproblem, stress och paniksyndrom.
4. Gruppbehandling. 5. Korttidsinriktad KBT-behandling för avgränsade problem. Även IPT, mindfulnessintegrerad terapi och ACT. 6. Behandling upp till 10-15 samtalskontakter. Genomförande Psykologen skall vara tillgänglig på mottagningen för bedömning. Tider anges i kalender och personal bokar in efter identifierat behov. Varje mottagning behöver kunna utforma sitt eget arbete utifrån sina lokala förutsättningar. Vid möte med pat under bedömningsbesöket ser man till; Psykiskt status: - Hur är pats grundstämning - Hur är den formella kontakten - Hur är den emotionella kontakten - Framkommer det psykotiska drag eller tecken på personlighetsstörning - Framkommer det suicidala tankar eller planer. - Framkommer det tecken på kognitiv svikt. - Hur uppfattar vi grad av depression - Hur uppfattar vi grad av ångest. Sömn: Pats sömn ett vanligt dygn. Insomningsproblem, uppvaknanden, sömnkvalité, regelbundenhet, känsla av utsövdhet. Energi/trötthet: Hur pass mycket energi är tillgänglig för pat. Hur omfattande är hans/hennes trötthet? Minne/koncentration. Hur omfattande är problemen. Behöver fördjupad bedömning göras? Egen besvärshantering: Hur har pat löst sina problem hittills? Hur aktiv har han/hon varit i sina försöka att förändra sin situation? Självskattning: Ev resultat av HAD, kort självskattning av depression och ångest. Pats egen bedömning av omfattningen av sina problem Pats huvudproblem. Pat egen uppfattning av sitt huvudproblem Psykologens rekommendation Vad vi anser som lämplig åtgärd. Behov av förnyad kontakt? Journalföring vid bedömningsbesöket Ange att det är en avkortad insats. Kort beskrivning av pats psykiska status. Vilket är pats upplevda huvudproblem? Vilka behandlingsåtgärder har rekommenderats? Pats reaktion på insatsen. RESURSÅTGÅNG: 1. För att utforma arbetet och genomföra en omstrukturering har förstärkning av psykologresursen krävts. 2. Dessutom har vi satsat på kompetensförstärkning inom telefonarbetet (MI) för att lättare hitta rätt väg för patienten.
3. Våra distriktssköterskor som har förstakontakten med patienten har också behövt ytterligare kunskap för att kunna bedöma och slussa rätt, detta har inhämtats genom utbildningen Kvalificerat bedömningssamtal i Primärvården.
RESULTAT Primärvårdstriagering: 14 sjuksköterskor/distriktssköterskor från 7 vårdcentraler i norra Bohuslän och Dalsland har gått kursen Kvalificerat bedömningssamtal i primärvård, 5 heldagar. 28 sjuksköterskor/distriktssköterskor från 8 arbetsplatser i norra Bohuslän och Dalsland har deltagit i utbildning Motiverande samtal. Och 4 sjuksköterskor/distriktssköterskor från 3 vårdcentraler har deltagit i endags påbyggnad/repetition av Motiverande samtal. Psykologbedömning på vårdcentral: 5 vårdcentraler inom norra Bohuslän och Dalsland har i samarbete projektanställt 2 psykologer. Det extra utrymmet har gjort att utrymmet ökat. Utan detta hade ca en 80 % tjänst kunnat anställas till dessa mottagningar, vilket motsvarat knappt en dag per vecka på mottagningarna. Nu har man istället kunnat ha två till tre dagar per vecka. Att rekrytera psykologkompetensen visade sig vara den svåraste faktorn, och det gjorde också att arbetet förskjutits till att även pågå under 2013. SAMLAT RESULTAT FYRBODALS GEMENSAMMA PROJEKT Ökad kvalitet Vårdcentralschefer och psykologer på de enheter som deltagit i FyrBoDals projektet har fått svara på frågor (bilaga 2) om hur de upplevt effekterna av projektet. Svar har inkommit från alla som tillfrågats, men flera tycker sig ha svårt att ge någon generell bild då insatsen har pågått en alltför begränsad tid. Alla tillfrågade verksamhetschefer och psykologer inom FyrBoDals projekt är överens om att insatsen helt eller delvis lett till snabbare bedömning och ökad kvalitet på insatsen. Detta är den absolut viktigaste effekten av projektet, d v s kvalitetsutveckling av god vård och patientsäkerhet. Funktion Nästan alla chefer i FyrBoDalsprojektet har hög uppfattning om det nära samarbetet mellan olika yrkesgrupper på vårdcentralen. Diskussion i personalgrupp gällande vad man tycker resulterat i positiva omdömen som att det är lätt att få till en tid, att patienten kommer mer rätt direkt och att det fungerar bra i kontakten. Personalen har också möjlighet att få råd o synpunkter av psykologen. Psykologerna har inte den uppfattningen i lika hög grad. Detta hänger ihop med synen på samarbete/teamarbete och där är det skillnad på medicinskt skolad personal och humanistiskt skolad personal vad man lägger in i begreppet och hur det praktiseras. I sin avhandling från 2008, Nya utmaningar, gamla strategier om distriktsläkares yrkesroll och attityder till samarbete, drar Anders Hansson slutsatsen I allmänläkarens uppdrag ligger att förena de medicinska och humanistiska perspektiven. För att kunna introducera teamarbete bland distriktsläkare, måste man ta hänsyn till deras uppfattning om den egna yrkesrollen och kunna redovisa fördelarna. Träning i teamarbete behöver påbörjas redan under grundutbildningen. För läkarstuderande tycks det vara viktigare att tillägna sig läkarrollen än att lära sig samarbeta med andra yrkesgrupper. Det åligger primärvårdens ledning och verksamhetschefer att skapa förutsättningar för att samarbete ska kunna utvecklas. Inte alla men ett öka antal säger chef, kan träffa psykologen på ett snabbt och enkelt sätt för en kort avgränsad strukturerad bedömning.
En dag i veckan kan bli 7 dagars väntetid säger chef, för de patienter som hör till en vårdcentral som inte har ekonomiska eller personella resurser för mer än en dag i veckan. På x har det nu i några månader saknats en heltidstjänst/psykolog, och eftersom det då bara är jag här två dagar i veckan har det bildats väntetid till behandlingsinsats. Ofta kan jag träffa patienter för bedömning snabbare i samråd med läkare, men det blir alltså just nu iaf väntetid för eventuell behandling. säger psykolog. Psykolog: Går snabbt att få tag i mig. Däremot är det mkt arbete kvar att göra när det gäller team på avdelningen. Men det är förhoppningsvis på gång med ett MMR-1 team. Vi jobbar på det. Det har verkligen varierat mkt. Både beroende på enhet och hur trycket varit. På större enhet funkat mkt bra. säger psykolog som servat 3(!) enheter. Här finns mycket att önska o förbättra när det gäller teamarbete. Samtidigt verkar det största problemet för alla vara att få ihop sina tider. 6 Arbetssätt I muntligt samtal med psykologerna framkom att flera anser att det är för kort tid med 15 25 minuter för en bedömning av psykisk ohälsa. Psykologerna har då inte tagit i beaktande att det är en bedömning i sig att det är för kort tid och att de haft möjlighet att remittera patienten till sig själva i ordinarie verksamhet för fördjupad bedömning. Återkoppling och sambedömning hänger intimt samman med samarbete. Nästan helt i alla fall, har dock ofta använt kanske 45 minuter. Kan vara svårt att helt känna sig säker på snabb-bedömning när jag inte har tillgång till flera olika behandlingar, tex internetbehandling och grupper. Kommer dock att starta upp grupper till våren vilket förhoppningsvis får effekt även på snabb-bedömningarna. Sanningar med modifikation. Har kunnat skriva journal direkt i anslutning i nästan alla fall. Däremot har det sällan blivit kortare besök än 25 min, snarare 30-35. Samma gäller återkoppling där det fungerat mkt bra när man vet att det kan göra god nytta, i andra fall där det är mer tveksamt har det ibland fallit bort. Jag tycker att det fungerar bra med återkoppling till läkare kring patienter vid behov. DISKUSSION Även om man i primärvården gamla Fyrbodal på de flesta vårdcentraler inte tidigare haft erfarenhet av psykologfunktion som en integrerad del av vårdcentralsarbetet är man nu generellt positivt inställd till funktionen. Flera vårdcentraler har nu valt eller har för avsikt att anställa leg psykolog till verksamheten vid nyrekrytering. Alla tillfrågade verksamhetschefer och psykologer är också överens om att insatsen helt eller delvis lett till snabbare bedömning och ökad kvalitet på insatsen. Det går inte i dagsläget att utläsa några effekter på läkemedelsförskrivningen avseende antidepressiva, sömnläkemedel och ångestdämpande. Det är allt för långsiktigt för att kunna ge några avtryck efter så kort tid. Likaså krävs en särskild uppföljning för att se om, och i så fall hur, insatser enligt beskrivet projekt har någon effekt på sjukskrivningstalet. Utvärderingen för FyrBoDal kan läsas i sin helhet med utförligare beskrivning. I området Norra Bohuslän och Dalsland har det vidgade projektet gett mer utrymme till insats av psykolog och därmed förmodat mer effekt av samma slag. Som tidigare beskrivits var rekrytering det stora hindret vilket gjort att vi inte kunnat anställa psykologer till alla enheterna. Däremot har alla enheter haft del av utbildningsinsats för att kunna få en bättre sortering i omhändertagandet. Detta har upplevts positivt och lett till upplevd ökad kvalitet.
Vi avser att fortsätta med samma inriktning under 2013 då medel förskjutits tidsmässigt i och med rekryteringsproblemen. Vi har också valt att anställa PTP-psykologer för att täcka upp så mycket som möjligt. På så sätt hoppas vi på en sidoeffekt, att säkerställa framtida tillgång till kompetensen. Under 2013 har vi också tänkt komplettera utbildningssatsningen med konsultationsteknik för våra sjuksköterskor/distriktssköterskor eftersom vi upplever ett behov av att utveckla den delen. Ulrika Holmqvist Primärvårdschef