Lund den 7 december 2012 Vem skall vi satsa på för kardiovaskulär prevention? Peter M Nilsson, professor klinisk kardiovaskulär forskning Institutionen för kliniska vetenskaper Skånes Universitetssjukhus, Malmö
Kärltema-dag 7 december 2012 Peter M Nilsson, Karl-Fredrik Eriksson, Johan Elf, Anders Wallmark Värdering av kardiovaskulär risk LMV 2006, 2010 Hypertoni: utredning och behandling Sekundärhypertoni, angiologi Lipider, lipidbehandling Fall-diskussioner
Målsättning Att känna till hur värdering av total (absolut) kardiovaskulär risk går till i teori och praktik Att erhålla kunskap om hypertoni och hyperlipidemi, samt om basal utredning och behandling av dessa tillstånd Att känna till hur sjukvården kan möta dessa problem på olika vårdnivåer (remisser)
Kliniska kardiovaskulära händelser som måltavla för prevention Hjärtinfarkt, ACS Stroke inte bara mortalitet är av betydelse, utan även handikapp!
Folkhälsorapport 2009
Folkhälsorapport 2009
Uppskruvade förväntningar på vad medicinen kan göra
Risken för hjärtinfarkt en effekt av slumpen?
De tre nornorna Urd, Verdandi och Skuld spinner en tråd för varje människa Fornnordisk mytologi
Varför selektera riskpatienter? Etiken Juridiken (HSL) Rationell användning av begränsade resurser Grund för att kunna utnyttja evidensbaserade behandlingsmetoder
Etiska aspekter Läkarens roll är att förebygga, lindra, bota, eller trösta när så är möjligt Hälso- och sjukvårdslagen bygger på principen om autonomi och informerat samtycke Mer hjälp bör ges till dem som har större behov (= högre risk) Att blunda för evidens är lika fel som att tvinga sig på patienten med prevention
Olika vägar att selektera riskpatienter Klinisk blick (intuition + erfarenhet) Riktad anamnes (livsstil, rökmönster, tidigare sjukdomar, familjehistoria, socialt) Provtagningar och mätningar (BT, lipider, glukos, BMI, bukfetma, mikroalbuminuri) Använda Risk-matriser (ex. Framingham, SCORE, Procam). eller strunta i alltsammans??
Riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom Modifierbara Rökning Fysisk inaktivitet Hög alkohol konsumtion Dietära faktorer Dyslipidemi/Hyperlipidemi Högt LDL kolesterol Lågt HDL kolesterol Förhöjda triglycerider ApoB/ApoA1 kvot Fetma Diabetes mellitus Högt blodtryck Trombogena faktorer Icke-modifierbara Ålder Kön Sjukhistoria för CVD Familjär historik för CVD
Evidens för KV primärprevention God evidens Rökstopp (!) Fysisk aktivitet Måttligt alkoholintag Frukt/grönsaker/fibrer ASA (vid tolerans) Hypertonibehandling hos patienter med hög risk (T, B, ACE-I, ARB, CaA) Lipidbehandling hos diabetiker med hög risk Mindre god evidens Viktnedgång (bantning) Minskat fett- och kaloriintag i kost HRT till kvinnor Behandling av hyperglykemi för makrovaskulär (MI/ACS) sjukdomsrisk Hypertoni- och lipidbehandling vid låg absolut risk Källor: SBU-rapport 2004, LMV-dokument 2003-2010 SoS: Nationella riktlinjer för kranskärlssjukdom 2007 och diabetes 2010
Födelsevikt och risk för hjärtkärlsjukdom Låg födelsevikt (p.g.a. tillväxthämning) har samband med: Högt blodtryck Typ 2 diabetes Blodfettsrubbningar Metabola syndomet Kranskärlssjukdom rlssjukdom Kognitiva problem 3.5 kg 2.5 kg Nilsson PM. Läkartidningen 2010;107:753-5
Förebyggande av aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom Rekommendationer efter workshop 2006
SCORE
Self-reported stress during the past year and risk of MI the INTERHEART study 2,5 2 Odds Ratio 1,5 1 Home Work General 0,5 0 Never Some pd Several pd Permanent * Odds ratio adjusted for age, sex, region, and smoking Rosengren A, Lancet 2004
Den nya genetiken har visat att separata loci på kromosom 9 ökar risk för hjärtinfarkt, stroke och diabetes mekanismer okända!
Enköpingsdoktorn E. Westerlund c:a 1880 - känd för god konsultation - uppskattad av patienterna - ansvar för många - få verksamma läkemedel fanns - att göra det bästa av tillgängliga resurser - jfr. Axel Munthe
Sammanfattning Primärprevention av hjärtkärlsjukdom är angelägen men inte alltid lätt att genomföra i praktiken Målsättningen är att senarelägga de kardiovaskulära sjukdomarna, men knappast att ta bort dem ur sjukdomspanoramat (p.g.a. risk för annan morbiditet) Primärpreventionen bör vara evidensbaserad, kostnadseffektiv och rikta sig till individer med hög absolut risk Anamnesens betydelse är underskattad! Familjehistoria! LMV har publicerat riktlinjer om kardiovaskulär primärprevention i juni 2006. Dessa anger vad som är lege artis i den kardiovaskulära preventionen, t.ex. för livsstilsåtgärder och läkemedelsbehandling PN 2012
Sammanfattning Hypertoni 2012 Korrekt diagnos - upprepade mätningar Graden av organskada? Hjärta, njurar, ögonbotten, artärstyvhet Kartlägg riskfaktorerna (blodfetter, glukos, rökning, albuminuri) Börja behandla med livsstilsåtgärder, sedan med läkemedel ACE-hämmare, lågdos-tiazider, kalciumantagonist (amlodipin) är förstahandsmedel - ofta i kombination ARB numera billigt Andrahandsmedel (?): beta-1 receptor blockerare PN 2012
Blodtrycksläkemedel 2012 SUBSTANS EFFEKTER PROBLEM ACE-hämmare RAS blockad hosta 15% Lågdos tiazider diures, relaxation gikt, DM2 Kalciumantagonister relaxation ödem Beta-blockerare minskar CO, puls bradykardi, astma Angiotensin-2 blockerare RAS blockad vissa är dyra CNS medel minskar sympatikus oprövade Läkemedelsboken 2011-2012
European Society of Hypertension www.eshonline.org För den som vill lära sig mera om hypertoni