VARFÖR BLI CHEF NÄR MAN

VARFÖR BLI CHEF NÄR MAN ÄR UTBILDAD FÖR KLINISK VERKSAMHET? Henrietta Arwin Henrietta.arwin@vgregion.se ST-läkare allmänmedicin Lerums vårdcentral/ledarskaps-st VGR Handledare: Robert Eggertsen, distriktsläkare, verksamhetschef Mölnlycke vårdcentral, professor institutionen för medicin/allmänmedicin, Göteborgs universitet. 2014-01-07

Sammanfattning Det är ett faktum att högkvalitativ sjukvård kräver ett kompetent medicinskt ledarskap. Antalet läkare som engagerar sig i chefskap i vården och specifikt den offentliga primärvården har stadigt minskat. Denna enkätstudie gjordes för att ta reda på motivet till att kliniskt verksam sjukvårdspersonal söker sig till chefskap inom primärvården och när deras första kontakt med ledarskap påbörjades. Genom att ta reda på detta kan man förbättra förutsättningarna för läkare men även övrig kliniskt verksam personal att välja ett chefsuppdrag och därigenom lättare säkra kompetensförsörjningen. Samtliga 104 offentligt anställda verksamhetschefer inom primärvården/närhälsan i Västra Götalandsregionen fick en enkät. Huvudfrågeställningarna var: varför väljer kliniskt yrkesverksamma individer ett chefskap i den offentliga vården, när påbörjades deras första kontakt med ledarskap (t ex ledarskapsutbildning, fackligt uppdrag eller andra uppdrag) och vad tror redan verksamma chefer kan få fler individer i det egna yrket att söka chefsuppdrag? Finns det något som skiljer gruppen läkare som är chefer från övriga chefer vad gäller ovanstående frågor? Enkäten besvarades av 90 chefer. I resultatet framkom att en majoritet av cheferna är 51-65 år, möjligen något yngre, kvinnor, sjuksköterskor och arbetar 45-50 timmar per vecka och har ingen eller nästan ingen klinisk verksamhet kvar. Alternativt kan denne individ vara en kvinnlig eller manlig specialistläkare som också arbetar 45-50 timmar per vecka men arbetar minst 50 % kliniskt samtidigt. Vidare framkom det att chefstjänsten ofta var den första kontakten med ledarskap och att de blivit uppmanade att söka en tjänst. Önskan att arbeta som chef men även att fortsätta arbeta som chef bottnade enligt studien i möjligheten att påverka människor och att arbeta för att skapa en fungerande arbetsplats med mera. Om sjukvårdsorganisationen uppfattat dem som kompetenta, om ledarskapsintresset väckts tidigare och om de inte hade haft familj hade gruppen börjat arbeta som chef ännu tidigare. För att få fler individer att söka ett chefsuppdrag menade de svarande att man måste få större möjlighet att påverka och att arbeta heltid som chef utan klinisk verksamhet samt till viss del även högre lön. Även möjlighet till ledarskapsutbildning innan eller under första chefstjänst har betydelse. Det största hindret för att utföra arbetet tillfredsställande som chef är tiden, som sällan räcker till. Ingen signifikant skillnad fanns mellan läkare och övriga yrkeskategorier. Sammanfattningsvis gav studien en fingervisning om vad sjukvårdsorganisationen, och här i första hand den offentliga primärvården kan arbeta vidare med för att säkra kompetensförsörjningen inom ledarskap. Sjukvårdsorganisationen skulle sannolikt vinna på att på ett mer systematiskt sätt fånga upp ledarskapsintresserade individer tidigare. Tydligt är att organisationen ej har tillräckliga funktioner som väcker intresse för ledarskap, får fram intresserade individer och tar vara på de kunskaper de redan besitter. Att familjebildning påverkar valet att gå in i ett chefskap är också tydligt. Vidare skulle verksamheten gynnas av en ökad flexibilitet kring ledarskapet. På detta sätt ökas förutsättningarna för yngre individer att ta på sig chefsuppdrag. Dessutom behövs sannolikt mer stödfunktioner i form av mänskliga resurser kring chefen och ändrade värderingar och förväntningar för att uppdraget ska bli rimligt till tid och omfattning i synnerhet hos läkare som ofta arbetar kliniskt. Varför bli chef när man är utbildad för klinisk verksamhet? 2014-01-07 2/26

Innehållsförteckning Sammanfattning...2 Innehållsförteckning...3 Introduktion...4 Syfte...5 Frågeställningar...5 Metod...5 Teoretisk referensram...5 Databearbetning inklusive statistisk metod...6 Genusperspektiv...6 Etiska aspekter...6 Resultat...6 Diskussion...12 Varför väljer kliniskt yrkesverksamma individer ett chefskap i den offentliga vården?...13 När påbörjades respondenternas första kontakt med ledarskap?...14 Metoddiskussion...15 Vad kan få fler individer att söka ett chefsuppdrag?...16 Bilaga 1 Enkät...17 Referenser...25 Varför bli chef när man är utbildad för klinisk verksamhet? 2014-01-07 3/26

Introduktion Det är ett faktum att högkvalitativ sjukvård kräver ett kompetent medicinskt ledarskap. 1 Då läkarkåren besitter den högsta medicinska kunskapen inom vården kan det också anses naturligt att kåren har ett ansvar för att leda vården. 2 I en artikel i the Lancet menar författaren till och med att läkare bäst hjälper sina patienter genom att också ta sin del av ansvaret för vårdens ledning. 3 Det finns också en stark positiv koppling mellan sjukhusens rankade kvalitet och förekomsten av en läkare som sjukhusdirektör hos sjukhus i USA, talande för vikten av läkare på ledande positioner. 4 Även i Sveriges dagstidningar skrivs det om detta och i en artikel i Göteborgsposten debatterar ordförande för Sveriges yngre läkares förening för att läkare måste ta ansvar för framtidens vård genom att i större utsträckning delta i ledningen av hälso- och sjukvården. 5 Läkarkåren har dock sedan 20 år tillbaka minskat sitt inflytande i sjukvården vad gäller chefsoch ledningsansvar. 1,6 Antalet läkare som engagerar sig i chefskap i vården och specifikt den offentliga primärvården har stadigt minskat. 6,7 Inom den offentligt drivna sjukvården finns det således en brist på läkare som väljer att engagera sig i ett chefskap. Detta har delvis en politisk förklaring då andra professioner än läkare tilläts axla rollen som verksamhetschef 1997. 8 Detta är dock inte hela förklaringen. Några orsaker är sannolikt utbildningsstrukturen som finns inom läkaryrket och bristen på ledarskapsutbildning i grund- och vidareutbildning för läkare. 9,10 I en brittisk tidskrift kommenteras att allmänläkare saknar stöd för att ta på sig ledningsansvar. 11 Eftersom gruppen läkare som väljer chefskap stadigt minskar har det lett till att andra yrkeskategorier, såsom t ex sjuksköterskor, söker dessa tjänster, då detta kan ses som en naturlig karriärväg för denna yrkesgrupp. Redan 2008 när tidningen Dagens medicin gjorde en kartläggning av yrkesbakgrunden bland chefer i primärvården visade det sig att nästan hälften av verksamhetscheferna hade sjuksköterskebakgrund och endast 33 % var läkare i botten. Fyra år tidigare var nästan hälften av cheferna läkare. 12 Att det finns en blandad kompetens bland hälso- och sjukvårdens chefer är av godo för vårdens framtida utveckling. Personer med goda chefs- och ledaregenskaper går att finna inom alla yrkeskategorier. Läkare kan med sin medicinska kunskapsbas ha särskilda goda förutsättningar att leda sjukvården 13 med alla dess krav på tillgänglighet, produktivitet och kvalitet. Av vikt är därför att läkare som grupp inte helt försvinner som chefer. Det skulle till och med vara fördelaktigt med fler chefsintresserade läkare inom vården enligt ovan nämnda resonemang. 1,5 Sammanfattningsvis kräver sjukvård ett kvalificerat medicinskt ledarskap med blandade kompetenser. Det har dock stor betydelse att läkare, med det högsta medicinska ansvaret, tar ansvar för sjukvårdens ledning och utveckling. Gruppen läkare som är chefer har stadigt minskat och det finns relativt lite forskning inom området ledarskap i vården och om läkares chefskap. Det finns däremot en hel del debattartiklar, undersökningar och skrifter men relativt få av dessa vilar på vetenskaplig grund. Författaren menar att genom att ta reda på varför vissa kliniskt sjukvårdsutbildade individer väljer att gå in i ett chefskap inom primärvård och studera deras motiv ökar också möjligheten att ge förutsättningar för framtida chefskap i sjukvården. Genom att förstå varför man väljer ett chefskap som kliniskt aktiv (läkare, sjuksköterska eller annan kliniskt aktiv yrkesgrupp) och söka faktorer som gör att man relativt tidigt väljer att intressera sig för ledarskap kan man också framledes lättare identifiera individer som är intresserade av chefskap. På detta sätt kanske offentliga arbetsgivare kan utnyttja detta intresse och engagemang i den egna organisationen istället för att dessa individer söker sig till den privata sektorn. Nyttan är således att kunna locka fler kliniskt verksamma individer och i Varför bli chef när man är utbildad för klinisk verksamhet? 2014-01-07 4/26

synnerhet läkare att välja chefskap under sin karriär och därigenom säkra kompetensförsörjningen inom ledarskap. Syfte Syftet med detta projekt är att undersöka varför vissa tidigare kliniskt sjukvårdsutbildade individer väljer att gå in i ett chefskap inom den offentligt drivna primärvården, när deras första kontakt med ledarskapet påbörjades samt vad de tror kan få fler i det egna yrket att söka chefsuppdrag. Frågeställningar Varför väljer kliniskt yrkesverksamma individer ett chefskap i den offentliga vården? När påbörjades deras första kontakt med ledarskap (t ex ledarskapsutbildning, fackligt uppdrag eller andra uppdrag)? Finns det något som skiljer gruppen läkare som är chefer från övriga chefer vad gäller ovanstående frågor? Vad tror redan verksamma chefer kan få fler individer i det egna yrket att söka chefsuppdrag? Metod Datainsamlingen skedde med hjälp av en enkät. I den inledande fasen utformades ett enkätinstrument som kunde svara på syfte och frågeställningar. Enkäten gjordes därefter elektronisk via ett webbaserat enkät- och analysverktyg, esmaker, utvecklat av Entergate. För att öka validiteten, i synnerhet innehållsvaliditeten, skickades enkäten därefter ut till en testgrupp läkare, som är intresserade av ledarskap men ej är chefer själva, för att utvärdera innehållet och utformningen på den. Urvalet begränsades till offentligt anställda verksamhetschefer på vårdcentraler inom Västra Götalandsregionens primärvård/närhälsan. För att öka svarsdeltagandet kontaktades primärvårdsdirektören, som bedömde studien relevant, och som valde att gå ut med ett mail och uppmana verksamhetscheferna att svara på enkäten. Enkäten skickades därefter ut via mail till samtliga aktuella vårdcentralschefer (vid utskick 104 stycken unika chefer). Dessa var lätta att identifiera på Västra Götalandsregionens hemsida. Studiens syfte angavs i mailet och i missivet. Det framgick tydligt hur lång tid det skulle ta i anspråk att fylla i enkäten. Enkäten kunde fyllas i direkt på nätet och var direkt kopplad till mailet. Det fanns möjlighet för den svarande att vid behov tillägga något i fritext. Enkäten kodades av esmaker och inga personuppgifter förekom i de ifyllda enkäterna. De som ej svarade fick automatiskt två elektroniska påminnelser. Därefter påbörjades analysen. Teoretisk referensram Studien har sin ansats inom den empirisk-atomiska sfären (kvantitativ ansats). 14 Det är en observationsstudie och en tvärsnittsstudie. De svarandes övriga kommentarer har inte analyserats utifrån ett empiriskt-holistiskt perspektiv (kvalitativ ansats) 14 och ingår inte i resultatet. Möjligheten att skriva fritext för respondenterna, om t ex inga svarsalternativ passade, sågs i första hand som ett stöd för att värdera enkätens kvalitet och träffsäkerhet. I andra hand kunde kommentarerna användas i diskussionsdelen och som uppslag till nya infallsvinklar som går att fördjupa sig i, inom ramen för ytterligare studier. Varför bli chef när man är utbildad för klinisk verksamhet? 2014-01-07 5/26

Databearbetning inklusive statistisk metod Svaren kategoriserades utifrån kön, ålder, de svarandes yrkesbakgrund med flera. Gruppen läkare som var chefer jämfördes med övriga chefer. Datamaterialet var inte normalfördelat varför en icke parametrisk statistisk metod, chi-två-test, användes för jämförelse mellan grupperna. 15 Genusperspektiv Försök har gjorts att beakta genusperspektivet. Frånsett möjligheten att välja kvinnligt respektive manligt kön fanns inledningsvis möjligheten att välja övrigt kön. En fråga i enkäten behandlar frågan kring könets betydelse för vägen till chefskap. I övrigt var antalet svar för få för att göra subgrupper för kön och jämföra könets betydelse i gruppen läkare med övriga yrkeskategorier. Etiska aspekter Ansökan till etiknämnden gjordes inte då studien inte rörde patienter och inte omfattas av etikprövningslagen. Studien var initialt kodad, och senare under bearbetningen avidentifierad. Den var frivillig och syftade inte till att misskreditera någon anställd chef utan att ta tillvara deras motiv och erfarenheter av vägen till chefskapet. Resultat Av de 104 enkäter som skickades ut svarade 90 chefer vilket motsvarar 86,5 %. Av dessa var 63,3 % sjuksköterskor, 27,8 % läkare (24 specialister inom allmänmedicin, 1 ST-läkare inom allmänmedicin), 3,3 % sjukgymnaster, 1,1 % psykologer och 4,4 % övrigt. Fortsättningsvis är samtliga yrkeskategorier utom läkare hopslagna till en kategori, hädanefter kallad samtliga yrkeskategorier utom läkare för att på så vis kunna jämföras mot kategorin läkare. Ålder Samtliga yrkeskategorier utom läkare Läkare 20-30 1,5 0 31-40 3,1 8 41-50 30,8 32 51-65 60 60 >65 4,6 0 Tabell 1: Åldersfördelningen i procent. Kön Samtliga yrkeskategorier utom läkare Läkare Kvinna 93,8 44 Man 6,2 56 Tabell 2: Könsfördelningen i procent. Ingen av de svarande placerade sig i gruppen övrigt kön varför denna är borttagen från tabellen. Varför bli chef när man är utbildad för klinisk verksamhet? 2014-01-07 6/26

50 40 procent 30 20 Samtliga yrkeskategorier utom läkare Läkare 10 0 0-2 3-5 6-10 11-20 >20 år Diagram 1: Hur länge har du varit chef? Vid chi-två-test utföll ingen signifikant skillnad vid jämförelse mellan gruppen läkare och övriga yrkeskategorier (p=0,068). 60 50 procent 40 30 20 Samtliga yrkeskategorier utom läkare Läkare 10 0 <40 c:a 40 45-50 51-60 >60 timmar Diagram 2: Uppskattad arbetstid per vecka. Vid chi-två-test utföll ingen signifikant skillnad vid jämförelse mellan gruppen läkare och övriga yrkeskategorier (p=0,416). Av dem som svarat att de arbetar mindre än 40 timmar per vecka arbetar samtliga utom en deltid. Varför bli chef när man är utbildad för klinisk verksamhet? 2014-01-07 7/26

procent 60 50 40 30 20 10 Samtliga yrkeskategorier utom läkare Läkare 0 inget 20 eller mindre 21-50 51-75 76-100 procent Diagram 3: Hur mycket arbetar du kliniskt i procent av din totala arbetstid? Chi-två-test gick ej att beräkna då det var för få individer i flera av de valbara alternativen. Av diagrammet att tolka, hade ett större undersökningsmaterial eventuellt kunnat ge signifikant skillnad mellan grupperna. Makt Möjlighet att utveckla och påverka människor Effektivare använda arbetsplatsens kompetenser Utnyttja min kompetens i ett större sammanhang Möjlighet att bedriva förbättringsarbete Karriärväg/utvecklingsväg Läkare Samtliga yrkeskategorier utom läkare Komma bort från patientarbete Arbeta för att skapa en fungerande arbetsplats Högre lön Roligt 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Diagram 4: Varför har du velat arbeta som chef? Respondenten har fått välja upp till tre svarsalternativ av ovan nämnda. Totalt antal svarande på frågan är 90 stycken, varav 25 läkare och 65 i samtliga yrkeskategorier utom läkare. En individ (icke läkare) valde alternativet övrigt och la till en kommentar grundintresse för primärvård. Vid chi-två-test utföll signifikant antal Varför bli chef när man är utbildad för klinisk verksamhet? 2014-01-07 8/26

skillnad mellan grupperna vad gäller möjligheten att utveckla och påverka människor (p=0,017) men ej gällande övriga frågor. På frågan Hur länge tror du att du kommer att vara chef inom offentlig primärvård? svarade 48 % av läkarna och 52,3 % av övriga (för små grupper för att kunna beräkna eventuell signifikant skillnad mellan grupperna) att de tror sig arbeta 3-5 år alternativt mer än 5 år till. Av de som skulle sluta skulle flera gå i pension eller kände att orken var slut. En av de svarande kommenterade som orsak till att sluta att det tidigare funnits möjlighet att dela upp personalansvaret med föreståndare, vilket inte är möjligt längre. Denne menade att det då saknas förutsättningar för att kunna arbeta något kliniskt om man samtidigt ska ha ansvar för 40 medarbetare. Roligt Mindre stressigt som chef än som kliniker Vårdvalet har gjort arbetet roligare Makt Möjligheten att påverka Effektivare använda arbetsplatsens kompetenser Utnyttja min kompetens i ett större sammanhang Läkare Samtliga yrkeskategorier utom läkare Möjlighet att bedriva förbättringsarbete Karriärväg/utvecklingsväg Komma bort från patientarbete Vill arbeta för att skapa en fungerande arbetsplats Hög lön 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 antal Diagram 5: Varför kommer du att fortsätta som chef? Respondenten har fått välja upp till tre svarsalternativ av ovan nämnda. Totalt antal svarande på frågan är 82 stycken. De 8 individer (4 läkare och 4 övriga) som snart ska sluta vara chef har ej svarat på frågan. Fem individer valde övrigt och la till kommentarer har inte kompetensen för mitt yrke längre, skulle annars kunna tänka mig annat, till dess jag hittar något annat, har inget annat jobb att gå till, ser att jag inte kommer att fortsätta då uppdraget är alldeles för komplext för en person och går inte att bedriva på en 40 tim vecka. Svårt att kombinera chefskap med små barn och familj. Dålig organisation som inte hör efter vad chefer behöver utan bygger upp en stor bas långt ifrån kliniken!. Vid chi-två-test utföll ingen signifikant skillnad mellan grupperna alternativt var grupperna för små för dessa beräkningar. Varför bli chef när man är utbildad för klinisk verksamhet? 2014-01-07 9/26

50 40 procent 30 20 10 Samtliga yrkeskategorier utom läkare Läkare 0 under utbildningen under det första yrkesverksamma året efter 2-5 år efter 6-9 år efter 10-19 år efter 20 år eller mer tid Diagram 6: När påbörjade du första gången ledarskapsuppdrag, ledarskapsutbildning, facklig verksamhet etc inom din profession? Ingen signifikant skillnad fanns mellan grupperna. För de svarande som helhet påbörjade 37,8 % ledarskapsuppdrag, ledarutbildning, facklig verksamhet etc efter 2-5 år som yrkesverksam inom sin profession medan 27,8 % väntade i 10-19 år. Tendensen är att läkare generellt påbörjar och tar plats inom ledarskap tidigare i sin karriär, dock inte sagt i yngre ålder då ju läkarutbildningen är mycket lång, jämfört med övriga kategorier. I bägge grupperna ser man att relativt få individer väljer ledarskap efter 6-9 år som yrkesverksamma. Vad gäller tiden från första ledarskapserfarenhet tills de svarande fick en chefstjänst uppger 48 % av läkarna respektive 32,3 % av övriga yrkeskategorier att en chefstjänst var den första kontakten med ledarskap inom sin profession. Ingen signifikant skillnad förelåg mellan grupperna. Det var också vanligt att man 2-5 år efter första ledarskaperfarenhet fick en chefstjänst vilket gäller 28 % av läkarna respektive 32,3 % av övriga yrkeskategorier. Varför bli chef när man är utbildad för klinisk verksamhet? 2014-01-07 10/26

Om sjukvårdsorgansiationen uppfattat mig som kompetent tidigare (t ex trots att jag inte var färdigutbildad distriktssköterska, specialistläkare, annat) Om jag haft annat kön Om jag hade vågat Om jag inte haft familj Om lönen var högre Läkare Samtliga yrkeskategorier utom läkare Om mitt intresse för ledarskap väckts tidigare Om jag fått ingå i olika arbetsgrupper/mindre projekt tidigt i karriären Om jag hade gått kurs i ledarskap/chefskap Om jag hade haft bättre stöd från min chef Om jag hade haft bättre stöd från medarbetarna 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 antal Diagram 7: Vad hade fått dig att börja arbeta som chef ännu tidigare än du gjorde? Respondenten har fått välja upp till tre svarsalternativ av ovan nämnda. Totalt antal svarande på frågan är 90 stycken, varav 25 läkare och 65 i samtliga yrkeskategorier utom läkare. Ingen signifikant skillnad framkom mellan grupperna alternativt var grupperna för små för att använda chi-två-test. 29 individer har kommenterat att det haft andra orsaker än ovan nämnda och lämnat kommentarer kring detta. Av cheferna skulle 65,6 % rekommendera sitt jobb till någon annan. Endast 10 % skulle ej rekommendera arbetet och övriga svarade kanske eller vet ej. Ingen signifikant skillnad fanns mellan grupperna. 80 % av samtliga uppmanades söka en tjänst eller efterfrågades till en tjänst första gången de fick ett chefsuppdrag utan signifikant skillnad mellan grupperna. Endast 3,3 % av det totala antalet som svarade på enkäten uppgav att könet hade haft betydelse för vägen till att bli chef. Dessa tre individer har i följdfrågan valt: jag har upplevt det svårare som kvinna (1 individ), jag har upplevt det lättare som man (1 individ) och övrigt med kommentar genomförd militärtjänst som vpl officer bidragit till chefsvana (1 individ). På frågan vad du tror krävs för att fler skulle söka sig till chefsuppdrag hade respondenterna alternativ enligt fråga 14 i bilaga 1 att svara på. Av de 90 svarande fördelade sig svaren relativt jämnt mellan alternativen utan signifikans mellan grupperna, frånsett att inget tyckte mer genusperspektiv behövdes vid rekrytering. Många hade skrivit egna kommentarer. De alternativ som skiljde ut sig var större möjligheter att påverka verksamheten än idag vilket 38 individer angett som viktigt liksom möjlighet att arbeta heltid som chef utan samtidig klinisk verksamhet, det vill säga att chefsuppdraget får ta mer tid vilket 31 personer tyckte var viktigt. Varför bli chef när man är utbildad för klinisk verksamhet? 2014-01-07 11/26

En liten grupp på 15 individer (12 läkare, 3 övriga yrkeskategorier utom läkare) tyckte dock att det är viktigt att få möjlighet att kombinera chefskap och klinisk tjänst. Bättre lön menade också 23 individer (3 läkare och 20 övriga yrkeskategorier) som något som krävs för att fler skulle söka sig till chefsuppdrag. Slutligen ansåg 29 svarande att ledarskaps-/chefsutbildning innan eller under första chefstjänst skulle få fler att söka chefsuppdrag. En fråga rörde också de hinder cheferna upplever, det vill säga vilka förutsättningar för chefskapet som saknas eller är otillfredsställande. Se de olika svarsalternativen i fråga 15 i bilaga 1. Av totalt 90 svarande upplevde 59 individer att tid var ett stort hinder. Därefter upplevdes stödet från organisationen otillfredsställande av 30 individer liksom bristande påverkansmöjligheter av 23 individer. Bristande stöd från närmsta chef valde 11 individer som otillfredsställande för att kunna utföra sitt arbete. De andra valbara alternativen upplevde enbart enstaka individer vara ett hinder, däremot valde 20 individer övrigt och lämnade en del kommentarer. Diskussion Den studerade gruppen verkar vara relativt homogen, dock med vissa skillnader. En majoritet av verksamhetscheferna för de offentliga vårdcentralerna i Västra Götalandsregionen är 51-65 år, möjligen något yngre, kvinnor, sjuksköterskor och arbetar 45-50 timmar per vecka och har ingen eller nästan ingen klinisk verksamhet kvar. Alternativt kan denne individ vara en kvinnlig eller manlig specialistläkare som också arbetar 45-50 timmar per vecka men som ofta arbetar 50 % eller mer kliniskt samtidigt som denne sköter verksamhetschefsuppdraget. Bägge grupperna tror sig arbeta flera år till som chef. Varför ser bilden av verksamhetschefen ut så och är det eftersträvansvärt eller något att fundera vidare kring? Det vore intressant att inom ramen för ytterligare studier titta närmare på chefers syn på sitt arbete inom sjukvården, och i synnerhet läkares syn på sin chefsroll, kanske i första hand som en kvalitativ studie. Könsfördelningen bland läkarcheferna visar att det är något fler män än kvinnor som är chefer. I den åldersgrupp de representerar stämmer dock siffrorna hyfsat proportionerligt med Statistiska centralbyråns beräkning av hur många kvinnliga respektive manliga läkare det finns i dessa åldersgrupper. 16 Endast 3,3 % av det totala antalet som svarade på enkäten uppgav att könet hade haft betydelse för vägen till att bli chef och glädjande nog är det bara en som angett det svårare för att hon var kvinna. Att fortsätta strävan mot jämställdhet bör dock vara mycket prioriterat. På frågan Hur länge har du varit chef? utföll vid chi-två-test ingen signifikant skillnad vid jämförelse mellan gruppen läkare och övriga yrkeskategorier (p=0,068). Den skillnad som ändå finns kan bara spekuleras i. 40 % av läkarcheferna har varit chef endast 3-5 år. Möjligtvis har Västra Götalandsregionen sista åren lyckats rekrytera en del nya chefer med läkarbakgrund. Eller är det istället få läkare som orkar vara chef under många års tid på grund av de förväntningar som kan finnas på en läkare som är chef, t ex i form av kliniskt arbete? Resonemanget kring detta återkommer längre ned. Det tycks vara så att chefer som är läkare i grundprofessionen arbetar kliniskt en avsevärd del av tiden och betydligt mer än övriga yrkeskategorier. Den kunskap om verksamheten som man får i klinisk verksamhet borde vara en fördel som verksamhetschef. Det finns ingen utarbetad policy kring om chefer i Västra Götalandsregionens primärvård ska arbeta kliniskt eller inte. Frågan är om det finns olika förväntningar på läkare som är chefer respektive andra chefer? Förväntas läkare som är chefer oftast arbeta kliniskt och fungerar de mer som egen buffert när läkartiderna på vårdcentralen ej räcker till? Förväntas läkare klara av ett chefsuppdrag på kortare tid? Inom ramen för denna studie har ej undersökts närmare vad Varför bli chef när man är utbildad för klinisk verksamhet? 2014-01-07 12/26

läkarchefer respektive övriga chefer har för stödfunktioner runt omkring sig och om det skiljer sig åt mellan grupperna. Är möjligheterna att återvända till kliniskt arbete efter några år så begränsade att läkare tvingas arbeta kliniskt för att ha en väg ut? Förväntningar på läkaren som chef kan komma både från individen i sig och från omgivningen. Det hade varit värdefullt att inom ramen för en större studie undersöka denna fråga närmare. Svaret på frågan varför kliniskt yrkesverksamma väljer ett chefskap är i vilket fall inte att man inte vill jobba kliniskt, utan snarare arbetar dessa individer väldigt mycket och dessutom ofta kliniskt. I en tidigare gjord intervjustudie kommenterar läkarcheferna fördelarna med att bibehålla klinisk tjänstgöring som att bibehålla trovärdigheten hos kollegorna, få den stimulans det innebär att träffa patienter, få verklighetsanknytning och en relativ oas av lugn och förutsägbarhet jämfört med ansvaret som chef. 18 Trots att verksamhetscheferna arbetar mycket tror många att de kommer att fortsätta arbeta som chef. Det kan betyda att gruppen ser sig som hållbar. Några svaranden nämnde också i kommentarerna att det fanns bra förutsättningar att utföra sitt arbete som chef och flera kommenterade även att arbetet är roligt. Siffrorna torde alltså kunna stå för att man faktiskt trivs som chef och tycker arbetet är roligt och givande. I resultatet ses också att 80 % av samtliga uppmanades söka en tjänst eller efterfrågades till en tjänst första gången de fick ett chefsuppdrag tydande på en aktiv inre rekrytering. Men varför söker inte fler av de anställda på eget initiativ en tjänst? Uppmuntrar kulturen inom offentligt driven vårdverksamhet inte detta? Varför väljer kliniskt yrkesverksamma individer ett chefskap i den offentliga vården? Det fanns som nämnt i resultatdelen en signifikant skillnad mellan grupperna vad gäller möjligheten att utveckla och påverka människor där läkare tycker detta är mindre viktigt än övriga personalkategorier. Många läkare har istället valt alternativ som har med att skapa en fungerande arbetsplats, bedriva förbättringsarbete och använda sin egen kompetens i ett större sammanhang, det vill säga skäl som är knutna till verksamheten eller den egna utvecklingen. Är det i läkarrollen inbyggt en mer självcentrerad syn på arbetet eller finns det andra faktorer som påverkar? Har distriktsläkare känt sig tvungna att ta arbetet som verksamhetschef? Identifikationen med den egna yrkeskåren är vanlig inom professionella organisationer och även chefer inom sjukvården beskriver ofta sig själva som läkare eller icke-läkare. Chefsrollen ses ofta inte som tillräckligt stark ens för att leda läkare. 17 Kanske har läkare andra bevekelsegrunder för att satsa på chefskap än övriga yrkeskategorier. I en brittisk studie svarade de intervjuade läkarcheferna att möjligheterna att bland annat göra organisatoriska förbättringar i en större skala än som enbart kliniker var positivt. 18 I kommentarerna till frågan varför de velat arbeta som chef nämnde flera också att de hade egenskaper som passar ihop med chefskap. Det fanns tyvärr inget alternativ i frågan där man kunde välja jag har egenskaper som fungerar bra på en chefsbefattning. Som orsak till att man kommer att fortsätta arbeta som chef väljer en stor andel av de svarande oavsett yrkeskategori viljan att skapa en välfungerande arbetsplats liksom möjligheten att påverka och att bedriva förbättringsarbete. Samtliga ovan nämnda svar tyder på en stark drivkraft hos de svarande och står för positiva orsaker. Det finns en vilja att fortsätta. Negativa orsaker såsom önskan om makt, att chefskap är mindre stressigt än arbetet som kliniker eller att komma bort från patientarbete har få eller inga valt som relevanta orsaker till att fortsätta arbetet som chef. Varför bli chef när man är utbildad för klinisk verksamhet? 2014-01-07 13/26

När påbörjades respondenternas första kontakt med ledarskap? Många av de svarande, oavsett yrkeskategori, ser den första chefstjänsten som den första ledarskapserfarenheten. Har arbetsgivaren varit otydlig med att lyfta fram vad som är arbete inom ledarskap eller ges inte möjligheter att utifrån intresse närma sig området innan det är skarpt läge i form av ett chefsuppdrag? Eftersom de flesta uppmanades söka sin tjänst har många av dessa sannolikt uppmärksammats på något vis eller ingått i mindre projekt tidigare utan att själva reflektera över att de fick träning i ledarskap. Möjligen kan man på ett mer systematiskt sätt fånga upp dessa individer tidigare. Många har dock i kommentarerna skrivit att de började tidigt enligt dem själva. Är det bättre att satsa på de individer som inte alls blir chefer men skulle kunna bli det om intresset och möjligheten väcktes i ett tidigt skede? Individerna i enkäten har ju samtliga ett chefsuppdrag för tillfället och hade kanske oavsett hur organisationen såg ut runt dem en egen drivkraft till att bli chef. Troligtvis skulle sjukvårdsorganisationen vinna mycket på att väcka intresse och att tidigare än nu identifiera intresserade individer och att sedan redan före första chefstjänst erbjuda möjlighet till utbildning inom ledarskap eller mindre uppdrag, t ex projekt, för att få dessa individer att träna ledarskap. Att sprida fördelningen av uppdrag, som ej är chefsuppdrag, skulle sannolikt gynna verksamheten på flera sätt. Då fler individer är engagerade i beslutsfattande och vårdens utveckling, och inte bara uppenbara nyckelpersoner inom verksamheterna, kommer dessutom implementering av förändringar att ske smidigare och accepteras lättare av de medarbetare som arbetar inom kärnuppdraget, vård. Att fånga ledarskapsintresserade individer tidigt i karriären gör också att verksamheten kommer att få fler individer med mångårig erfarenhet av ledarskap, under förutsättning att de trivs, vilket gör att t ex mentorskap för nya chefer skulle underlättas. En annan fördel med att fånga individer intresserade av chefskap tidigt i karriären är att dessa ännu inte formats fullt ut av sjukvårdskulturen. De kan ha erfarenheter med sig från annan verksamhet och det skulle gynna sjukvården om dessa individer ges möjligheter till att bedriva förbättringsarbete och chefskap. Resultatet vad gäller chefernas tankar kring vad som fått dem att börja arbeta som chef tidigare knyter delvis an till att organisationen ej har funktioner som väcker intresse för ledarskap, vaskar fram intresserade individer och tar vara på de kunskaper de redan besitter. Familjebildning har också påverkat de svarande vad gäller när man började arbeta som chef. Flera har lämnat kommentarer kring detta såsom väntade till barnen blev större, Jag insåg att chefsuppdraget skulle kräva ännu mer engagemang, tid och kraft och ville inte offra detta medan barnen ännu var små. Endast 3 individer totalt har ju kommenterat könet som betydelse och då 80 % av det totala antalet svarande är just kvinnor torde inte könet i sig, och en inbyggd systematisk ojämställdhet, vara förklaringen. Det är ju framförallt inom offentlig verksamhet som man återfinner kvinnliga chefer, vilket får anses naturligt då rekryteringsbasen inom vården främst är kvinnlig. Inom landsting var 2011 72 % av cheferna kvinnor enligt Statistiska centralbyrån. 19 Är uppdraget som chef för en offentligt driven vårdcentral istället så komplext och tids- och energikrävande att detta ej är förenligt med samtidig familjebildning? Detta är ingen enkel fråga med ett enkelt svar. Att familjebildning påverkar synen på chefskap är tydligt. Möjligen kan man se på chefskap under andra former, vilket knyts an till igen nedan. Familjebildning kan möjligen också ha samband med att få individer engagerade sig i ledarskap efter att ha arbetat i 6-9 år inom sin profession. Alternativt är dessa fullt upptagna med att bli specialister inom sin profession. Är läkare upptagna med att vidareutbilda sig till specialist eller subspecialist på bekostnad av ledarskapsuppdrag? Kanske är förutsättningarna för läkare att bli chefer jämfört med övriga yrkeskategorier något annorlunda vilket det inte går att uttala sig om utifrån mina resultat. Det kan dock vara rimligt med tanke på att läkarnas grundutbildning, AT-tjänstgöring och vidareutbildning tar många år i anspråk. Samtidigt är det fler av läkarna Varför bli chef när man är utbildad för klinisk verksamhet? 2014-01-07 14/26

som redan under utbildningen eller tidigt som yrkesverksamma engagerat sig i ledarskap än övriga yrkeskategorier. Vad gäller övriga yrkeskategorier väntar majoriteten tills de arbetat några år i sin profession. Att arbeta som kliniskt verksam läkare innebär också oavsett om man vill det eller inte att leda i olika sammanhang då man är den högste medicinskt ansvarige. Således får läkare automatiskt träning i detta tidigt i yrket. Varför påbörjar övriga yrkeskategorier ett ledarskapsuppdrag, ledarutbildning, facklig verksamhet etc inom sin profession senare än läkare? Är sjukvården dålig på att lyfta fram dessa individer? Möjligen kan det som exempelvis sjuksköterska krävas viss mognad och självkänsla för att ta ett ledaruppdrag som innebär att vara chef för läkare, men varför går dessa individer senare in i ett ledaruppdrag i allmänhet? Beror det på individernas personlighet eller hur utbildningen formar dessa individer och vad som lyfts fram som viktigt? En sjuksköterska kommenterade dock att i sjuksköterskeyrket ingår ledarskap. Du är automatiskt arbetsledare för ett arbetslag kvällar, helger mm. Detta gäller ju både läkare och sjuksköterskor. Varför fångar då inte sjukvårdsorganisationen upp fler intresserade individer tidigt? Flera andra har kommenterat kring vad som hade fått dem att börja arbeta som chef ännu tidigare med att de inte ville eller inte var intresserade tidigare. Slutsatsen är knappast att börja jaga småbarnsföräldrar till chefsuppdrag utan att väcka intresset för chefsuppdraget. Att familjebildning påverkar valet att vara chef eller gå in i ett chefskap är tydligt. Hur ställer sig organisationen till föräldralediga chefer och vet de chefsintresserade individerna detta? Finns det andra möjligheter att bedriva chefskap? Kanske är det dags att börja se på chefskap under andra former än de traditionella? Kan delat eller roterande chefskap vara en väg att gå? Inom forskning finns exempel på att samledande chefer snarast skapar förutsättningar för effektivitet och att det inte skulle innebära ineffektivitet. Lena Wilhelmson med flera menar snarare att organisationer borde ha öppnare attityd gentemot detta, i synnerhet som parledarskap ofta växer fram av sig själva och inte organiseras. 20 Metoddiskussion En svaghet med studien är att respondenterna i enkäten gavs möjlighet att svara inom ett intervall istället för ett absolut tal vilket gör att det på de flesta frågorna inte gick att beräkna medelvärde, median och standardavvikelse. Att de svarande på flera frågor fick välja upp till tre svar som de tycker stämde bra på dem försvårade det statistiska arbetet och procentsatser gick inte att beräkna. Det hade varit en fördel om en statistiker hade granskat enkätmaterialet innan det skickades ut för hjälp att modifiera frågorna på ett sätt som hade underlättat analysen. Underlaget, totalt 90 svarande, är också litet, vilket gjorde det svårt att få fram signifikanta skillnader mellan grupperna. Ofta var det på grund av det låga antalet i respektive svarsalternativ inte möjligt att beräkna signifikans. Avsaknaden av signifikans kan självklart också bero på att verksamhetschefer inom offentlig primärvård är relativt lika varandra och att grundprofessionen är av underordnad betydelse när man väl blivit chef. Antalet verksamhetschefer för vårdcentraler inom Västra Götalandsregionen är begränsat och som anställd i organisationen har författaren kunskap och kontaktnät inom regionen. En ytterligare fråga att ställa är därmed också om cheferna var helt anonyma i studien. Att få vara anonym är givetvis av största vikt varför en svaghet med studien också kan vara att den ansvarige för studien har alltför god kunskap om regionen och dess chefer. Svarsfrekvensen var hög och djupare bortfallsanalys gjordes ej. I mailet som skickades ut till verksamhetscheferna liksom i missivet till enkäten presenterades studien och den ansvarige för studien, och där framgick det att denne själv var läkare. Detta kan leda till bristande objektivitet. Att studieansvarig själv är läkare kan påverka svarsfrekvensen, men möjligen även Varför bli chef när man är utbildad för klinisk verksamhet? 2014-01-07 15/26

innehållet på svaren. Den svarande kanske vänder sig till en tänkt person i svaren. Att studiens syfte också är att specifikt titta på om chefer som är läkare skiljer sig från övriga chefer kan påverka svarsfrekvensen. Upplevelsen det berör inte mig för en chef som inte är läkare kan ha gjort att denne inte svarat på enkäten, likaså kan svarsdeltagande i gruppen läkarchefer ha ökat av motsatt anledning. Vad kan få fler individer att söka ett chefsuppdrag? På frågan vad respondenterna trodde krävs för att fler skulle söka sig till chefsuppdrag syntes bl a viktigt att det ges större möjligheter att påverka verksamheten än idag. I och med vårdvalet 2009 har verksamhetschefer inom Västra Götalandsregionen fått större möjligheter att påverka då vårdcentralen ses mer som en egen ekonomisk enhet. Samtidigt försöker koncernen Västra Götalandsregionen/Närhälsan profilera sig och marknadsföra sig för att klara av konkurrensen från de privata vårdgivarna, vilket möjligen kan upplevas som att man som chef får en mängd påbud om hur verksamheten ska bedrivas. Upplevelsen av vad man kan påverka och vad man faktiskt kan påverka behöver inte alltid vara samma. En annan aspekt som framkom var möjligheten att kunna arbeta heltid som chef utan klinisk verksamhet samtidigt. En del vill dock få arbeta kliniskt och vara chef, vilket gör tidspressen större. Flera kommenterade just tidsaspekten, rimlig tid för uppdraget. Många kommenterade frågan och berörde stödfunktioner, två som delar på chefskapet, fler små enheter där man kan prova sitt chefskap, viktigt att sprida att det är ett spännande, arbetsamt men roligt arbete. Flera kommenterade att cheferna på arbetsplatserna borde uppmuntra både de som önskar bli chefer och de individer som skulle fungera bra till kommande ledarskapsuppdrag och att chefskap och verksamhetsansvarstänkande bör uppmuntras tidigt från både lokal och regional ledning. Flera av de svarande angav också att kliniskt arbete och chefsuppdrag inte ska kombineras utan att chefskapet med det omfattande och komplexa uppdrag det innebär idag kräver heltidsarbete. Det är inte alls omöjligt att detta har förändrats i och med införandet av vårdvalet, då en större del av det ekonomiska ansvaret har lagts på varje vårdcentral och verksamhetschef. Sammanfattningsvis torde detta stå för en önskan om att arbetsgivaren borde ha en mer flexibel syn på verksamhetschefskapet. Utan större skillnad mellan grupperna önskade också 15 % bättre förutsättningar att återgå till klinisk verksamhet efter avslutat uppdrag vilket också nämns i tidigare forskning gjord på läkare. Annan forskning nämner också den starka identiteten för läkare som en svårighet och att läkare borde få mer träning och stöd i leaving the professional family till förmån för ett chefsuppdrag. 18 Detta hade givetvis varit intressant att undersöka vidare men är något som ej är undersökt inom ramen för denna studie. Hela gruppen verksamhetschefer arbetar mycket. I ett tjänsteutlåtande Villkor för chefer i Närhälsan inom Västra Götalandsregionen står det att arbetstiden för chefer är 40 timmar/vecka för heltidsanställning. 21 Inom Västra Götalandsregionen kan dock förväntad arbetstid som chef anses vara 45-50 timmar per vecka. 23,1 % i gruppen samtliga yrkeskategorier utom läkare och 32 % av läkarna arbetar mer än 50 timmar per vecka. De hinner helt enkelt inte med sitt arbete på en vanlig heltidstjänst. I frågan som rörde vilka förutsättningar för att utföra chefskapet som saknas eller är otillfredsställande återkom den bristande tiden som begränsande av en stor majoritet men även bristande stöd från organisationen och bristande påverkansmöjligheter. Flera kommenterade den administrativa bördan, och arbete skapat av regionens administrativa enheter samt dåligt fungerande ITsystem, vilket stämmer väl överens med det aktuella läget inom Västra Götalandsregionen. Ytterligare några gav egna kommentarer kring tidsaspekten, såsom avsaknad av tid för reflektion och att tänka framåt, samt användande av sig själv som klinisk buffert vid sjukdom Varför bli chef när man är utbildad för klinisk verksamhet? 2014-01-07 16/26

på arbetsplatsen. Sannolikt handlar det om att uppdraget är så komplext och tidskrävande att mer resurser, i form av stödfunktioner, borde läggas till. På det sättet kan arbetsgivaren också visa att medicinskt ledarskap är prioriterat. Sammanfattningsvis ger studien en fingervisning om vad sjukvårdsorganisationen, och här i första hand den offentliga primärvården kan arbeta vidare med för att få fram chefer. Västra Götalandsregionen, som är den studerade gruppens arbetsgivare, det vill säga arbetsgivare till verksamhetschefer i offentlig primärvård borde satsa på att tidigare fånga upp individer intresserade av ledarskap. Organisationen har i nuläget ej tillräckliga funktioner som väcker intresse för ledarskap, vaskar fram intresserade individer och tar vara på de kunskaper de redan besitter. Vidare skulle verksamheten gynnas av en ökad flexibilitet kring ledarskapet. På detta sätt ökas förutsättningar för yngre individer att ta på sig chefsuppdrag. Dessutom behövs mer utbildning i ledarskap och stödfunktioner i form av mänskliga resurser, till exempel biträdande chef, kring chefen för att uppdraget ska bli rimligt till tid och omfattning i synnerhet hos läkare som ofta arbetar kliniskt. Efter vårdvalet blir detta ofta en fråga för verksamhetschefen själv då det är denne som arbetar med att hålla sin egen budget. Men organisationen kan arbeta vidare med att ändra värderingar och synen på chefskap liksom faktiskt hjälpa den individuelle chefen att fördela arbetet. I detta kan ingå t ex delat chefskap eller andra resurspersoner. Hälso- och sjukvård är ett komplext system och ställer särskilda krav på ledarskapet. 22 I studien framgår dock en yrkesgrupp, verksamhetschefer, med vilja och drivkraft att arbeta för arbetsplatsens bästa. Att leda i en professionell organisation som sjukvården är kräver sannolikt också viss förståelse för de normer och värderingar som byggts upp under historiens gång. Att idag fortfarande ha synsättet att läkare som är chefer ska arbeta en stor del av sin tid kliniskt, där tid enligt resultaten är en begränsande faktor, kan tyckas förlegat men får ses i ljuset av de normer som under många år byggts upp. Det viktiga frågan att ställa sig är dock behöver det fortsätta vara så och behöver alla göra samma? Bilaga 1 Enkät När rutan övrigt har kryssats i av respondenten har denne haft möjlighet att göra eget tillägg efteråt. Hej! Du har fått denna enkät då du är en av Västra Götalandsregionens offentliganställda chefer inom primärvård. Det har under många år varit svårt att rekrytera personal, i synnerhet läkare, till chefsposter inom den offentliga vården. Jag håller på med en studie inom ramen för mitt projektarbete för att titta på varför kliniskt utbildad vårdpersonal väljer chefskap. Genom att förstå detta ökar också möjligheterna att identifiera fler individer som är intresserade av chefskap. Jag som gör studien heter Henrietta Arwin, är ST-läkare på Lerums vårdcentral och har en ledarskaps-st inom VGR. Enkäten tar maximalt 5 minuter att fylla i. Den är förstås frivillig och svaren är kodade. Vid bearbetning kommer alla svar helt att avidentifieras. Dina svar kommer att vara mycket värdefulla för att skapa en helhetsbild av chefskap i VGR primärvård. Har du några frågor är du välkommen att kontakta mig. Med vänlig hälsning Henrietta Arwin, ST-läkare Lerums vårdcentral/ledarskaps-st VGR Henrietta.arwin@vgregion.se eller 0736-177250 Varför bli chef när man är utbildad för klinisk verksamhet? 2014-01-07 17/26

1. Hur gammal är du? 20-30 år 31-40 år 41-50 år 51-65 år >65 år 2. Vilket kön har du? kvinna man övrigt 3. Hur länge har du varit chef? 0-2 år 3-5 år 6-10 år 11-20 år mer än 20 år 4. Vad har du för yrkesbakgrund? undersköterska sjuksköterska specialistläkare inom allmänmedicin specialistläkare inom annan specialitet ST-läkare inom allmänmedicin ST-läkare inom annan specialitet sjukgymnast eller arbetsterapeut psykolog personalvetare ekonom övrigt Varför bli chef när man är utbildad för klinisk verksamhet? 2014-01-07 18/26

5. Uppskattad arbetstid per vecka? < 40 h c:a 40 h 45-50 h 51-60 h >60 h 5b. Arbetar du deltid? ja nej 6. Hur mycket arbetar du kliniskt? inget 20% eller mindre 21-50% 51-75% 76-100% 7. Varför har du velat arbeta som chef? Du får välja mer än ett svarsalternativ, men maximalt tre. roligt högre lön arbeta för att skapa en välfungerande arbetsplats komma bort från patientarbete karriärväg/utvecklingsväg möjlighet att bedriva förbättringsarbete utnyttja min kompetens i ett större sammanhang effektivare använda arbetsplatsens kompetenser möjlighet att utveckla och påverka människor makt övrigt Varför bli chef när man är utbildad för klinisk verksamhet? 2014-01-07 19/26

Ev egna kommentarer 8a. Hur länge tror du att du kommer att vara chef inom offentlig primärvård? ska snart sluta att vara chef 1-2 år till 3-5 år till mer än 5 år vet ej 8b. Varför kommer du att sluta? Du får välja mer än ett svarsalternativ, men maximalt tre. frågan ej aktuell för mig pension orken är slut saknar stöd från egen chef kommer att söka mig till chefstjänst i privat verksamhet möjligheten att påverka är begränsad/för mycket styrning uppifrån det är inte roligt saknar klinisk verksamhet/patientarbete saknar förtroende från medarbetarna vårdvalet gjorde att jag tappade intresset för chefskap det är alltför stressigt övrigt Ev egna kommentar 8b. Varför kommer du att fortsätta som chef? Du får välja mer än ett svarsalternativ, men maximalt tre. hög lön Varför bli chef när man är utbildad för klinisk verksamhet? 2014-01-07 20/26