Riktlinjer för handläggning. av patienter med akut pankreatit. Eftersom

Transkript

1 Riktlinjer för handläggning av patienter med akut pankreatit Författare INGEMAR IHSE professor ROLAND ANDERSSON docent; båda kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset, Lund JONAS BLIND docent, kirurgiska kliniken, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå ANDERS BORGSTRÖM docent, kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö THOMAS GASSLANDER docent, kirurgiska kliniken, Vrinnevisjukhuset, Norrköping ULF HAGLUND professor, kirurgiska kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala BENGT ÅKE HENRIKSSON docent, anestesi- och intensivvårdskliniken ANDERS HYLTANDER docent, kirurgiska kliniken; båda Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg JÖRGEN LARSSON professor, kirurgiska kliniken, Huddinge sjukhus CHRISTER LUNDSTEDT docent, Bild- och funktionsdiagnostiskt centrum (BFC), Universitetssjukhuset, Lund JOHAN PERMERT docent, kirurgiska kliniken, Huddinge sjukhus JOAR SVANVIK professor, kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset, Linköping. På senare år har flera nya metoder introducerats inom diagnostik och behandling av patienter med akut pankreatit. Eftersom sjukdomen dessutom uppvisar stor variation i svårighetsgrad och risk för utveckling av komplikationer finns anledning att eftersträva så enhetlig handläggning som möjligt i avsikt att erbjuda patienterna bästa möjliga vård [1, 2]. Datortomografi finns idag på de flesta sjukhus i landet, och på flera ställen har röntgenologerna ökande erfarenhet av interventionella tekniker. Intensivvården har gjort stora framsteg och en mer aggressiv kirurgisk inställning har vuxit fram. Fortfarande är dock behandlingsresultaten beroende av den ansvarige läkarens erfarenhet och beslut samt de lokala resurserna i övrigt. Det är mot denna bakgrund dessa riktlinjer skall ses. Vid ett möte på Snogeholms slott i Skåne i februari 1999 träffades en grupp kirurger, endoskopister, intensivvårdsläkare och röntgenologer för att lägga grunden till nationella riktlinjer för handläggning av patienter med akut pankreatit. Rapporten från detta konsensusmöte, som arrangerades på uppdrag av Svensk förening för övre abdominell kirurgi, har remissbehandlats av inte bara den föreningen, utan även av Svensk gastroenterologisk förening och Svensk förening för anestesiologi och intensivvård samt de nordiska experterna Henrik Kehlet, Danmark, Odd Søreide, Norge, och Isto Nordback, Finland. Riktlinjerna har också presenterats vid ett möte, arrangerat av Svensk förening för övre abdominell kirurgi, hösten Sammanfattat Svensk förening för övre abdominell kirurgi har utarbetat förslag till nationella riktlinjer för kartläggning av akut pankreatit. Svensk gastroenterologisk förening, Svensk förening för anestesi och intensivvård samt nordiska experter har ställt sig bakom förslaget. Diagnosen akut pankreatit ställs på den kliniska bilden och förhöjda amylasnivåer i serum. Bedömning av pankreatitens svårighetsgrad sker bäst och mest praktiskt genom klinisk värdering, bestämning av CRP och med datortomografi. Patienter med lätt pankreatit behandlas med intravenös vätska, födokarens och smärtstillning. Patienter med svår akut pankreatit kräver nästan alltid intensivvårdsbehandling. Utveckling av lokala bukkomplikationer följs genom upprepade undersökningar med datortomografi. Kirurgi blir aktuell vid tecken på sepsis och progredierande organsvikt trots optimal intensivvård, i synnerhet om datortomografi visar avgränsade förändringar som nekroser och/eller abscesser. Ultraljud är förstahandsmetoden för att diagnostisera pseudocystor efter akut pankreatit. Definitioner Sedan 1963 har fyra internationella möten arrangerats för att ta fram definitioner för akut pankreatit. Underlaget för våra överväganden har varit den klassificering som antogs i Atlanta 1992 [3]. I korthet innebär den följande: Akut pankreatit är en inflammatorisk process i pankreas som i varierande grad kan leda till störningar i såväl näraliggande som mera avlägsna organ. Svår akut pankreatit är förenad med multiorgansvikt och/eller lokala komplikationer, som nekroser, abscesser eller pseudocystor. Lätt akut pankreatit har ett förlopp som är väsentligen fritt från multiorgansvikt eller andra komplikationer. Akut vätskeansamling (fluid collection) inträffar tidigt, är lokaliserad nära pankreas och saknar granulomatös eller fibrös avgränsning (vägg). Pankreasnekros utgör diffusa eller fokala områden med icke-viabel pankreasvävnad, som nästan alltid är förenad med peripankreatiska fettvävsnekroser. Akut pseudocysta är en ansamling av pankreassaft omgiven av en granulomatös eller fibrös vägg och är en följd av akut pankreatit, pankreastrauma eller kronisk pankreatit. Pankreasabscess är en avgränsad 2216 LÄKARTIDNINGEN VOLYM 97 NR

2 intraabdominell ansamling av pus, vanligtvis nära pankreas, som utvecklas vid akut pankreatit eller pankreastrauma. Referenserna och underlaget för de överväganden och rekommendationer som görs nedan har graderats på sätt som beskrivs i Ruta. Vi har valt att göra en sammanvägning för varje avsnitt som grund för bedömning av rekommendationernas beviskraft. Diagnostik Akut pankreatit kännetecknas av plötsligt insättande smärtor i epigastriet med utstrålning till ryggen i procent av fallen, ofta kombinerat med kräkning. Samtidigt är amylas i serum förhöjt. Amylasstegring föreligger dock även vid andra akuta buktillstånd, till exempel mesenterialkärlsischemi, tarmperforation och rupturerande aortaaneurysm. Vid akut pankreatit ses amylasemi framför allt under de första 48 timmarna, och om värdet är mer än tre gånger det normala är specificiteten för diagnosen mycket hög. Viktigt att påpeka är att normala amylasvärden kan föreligga, i synnerhet om patienten dröjt med att söka vård. I sådana fall kan det vara motiverat att även bestämma serumlipas, som kvarstår förhöjt under längre tid än amylas. Konventionell röntgen, till exempel buköversikt, har inte någon plats i diagnostiken av akut pankreatit men kan användas om differentialdiagnoser som perforerat ulkus övervägs, i synnerhet om datortomografi inte görs. Undersökning av pankreas med ultraljud försvåras under pågående akut attack av störande tarmgas till följd av den paralytiska ileus som föreligger. Pankreas kan endast bedömas i procent av fallen, ultraljud är därför ingen lämplig rutinundersökning. Dock kan den ge information om förekomst av fri vätska i buken, gallblåsesten och dilatation av gallgången och kan därför vara av värde vid oklar diagnos och etiologi. Datortomografi är i regel inte indicerad för att ställa diagnosen akut pankreatit eftersom det dröjer 2 3 dygn innan de inflammatoriska förändringarna visualiseras. Vid svårt sjuk patient och om diagnosen är osäker och patienten undersöks någon dag efter insjuknandet kan datortomografi dock ge värdefull information. Magnetisk resonansundersökning är ännu inte helt utprövad i diagnostiken av akut pankreatit. Sammanfattningsvis [4-6] ställs diagnosen akut pankreatit på den kliniska bilden och förhöjda (> trefaldiga) amylasnivåer i serum. Vid osäkerhet kan serumlipas, ultraljud och/eller datortomografi bidra med ytterligare information, de två senare också genom att utesluta eller påvisa andra orsaker till symtomen (Grad B, se Ruta). Gradering av rekommendationerna Övervägandena vilar på: Ia. Meta-analys av randomiserade, kontrollerade studier. Gäller för referenserna [18, 24]. Ib. Randomiserad, kontrollerad studie. Gäller för referenserna [17, 19, 20, 22-24, 29, 30, 32, 38, 48, 51]. IIa. Välgjord kontrollerad studie utan randomisering. Gäller för referenserna [4, 14, 21, 31, 33, 43]. IIb. Annan typ av välgjord kvasiexperimentell studie. Gäller för referenserna [11, 13, 15, 27, 40, 41]. III. Välgjorda icke-experimentella deskriptiva studier, t ex jämförande studier, korrelationsstudier och fallbeskrivningar. Gäller för referenserna [5-10, 12, 26, 28, 39, 42, 44-47, 50]. IV. Expertkommittéutlåtanden eller uppfattningar framförda av respekterade auktoriteter. Gäller för referenserna [1-3, 16, 25, 35, 49]. Gradering: Grad A: Grad B: Grad C: Ia, Ib IIa, IIb, III IV Bedömning av svårighetsgraden Den inititala bedömningen av om en pankreatit är lätt eller (potentiellt) svår är viktig eftersom den avgör nivån på den fortsatta vården. Vi förfogar dock ännu inte över den ideala metoden att prediktera pankreatitens svårighetsgrad. Klinisk bedömning är endast korrekt i cirka hälften av fallen. De så kallade multifaktorsystemen (till exempel enligt Ranson eller Imrie) har en tillförlitlighet på cirka 70 procent och är tämligen omständliga. Det skall också nämnas att graden av amylas- eller lipasstegring inte på något sätt är korrelerad till sjukdomens svårighetsgrad. Förstagångs- och postoperativa pankreatiter har visats vara behäftade med sämre prognos. Samma tycks gälla för patienter med uttalad övervikt (BMI > 30 35). Mängden alkohol som intogs före insjuknandet har också rapporterats vara korrelerad till svårighetsgraden av sjukdomen. Från praktiskt synpunkt är bestämning av C-reaktivt protein, CRP, lämpligt eftersom värden > 210 mg/l under de första fyra dagarna eller > 120 mg/l i slutet av första veckan i 80 procent av fallen är tecken på svår pankreatit. Dock måste vi komma ihåg att CRP-stegringen inte är maximal förrän 2 4 dagar efter insjuknandet. APACHE II (acute physiology and chronic health enquiry score) har ungefär samma träffsäkerhet som CRP och kan liksom denna undersökning upprepas även om den är något mer omständlig. APACHE II ger utslag tidigare än vad CRP-analysen gör. Olika serummarkörer, till exempel polymorfnukleärt (PMN) elastas, trypsinogenets aktiveringspeptid (TAP) och olika cytokiner har i inledande studier visats korrelera till svårighetsgraden, men är ännu ej tillräckligt utprovade för att rekommenderas för kliniskt rutinbruk. När man misstänker svår pankreatit bör spiraldatortomografi med intravenös kontrast göras, lämpligen i slutet av första veckan efter insjuknandet. Brist på genomblödning av pankreas är tecken på ischemi/nekros, vilket ökar risken för ytterligare komplikationer, särskilt septiska sådana. Datortomografi kan också påvisa ödem och vätskeansamlingar i och i anslutning till körteln samt indirekta tecken på infektion (luftblåsor), gallvägskomplikationer, blödningar och tromboser. Vid svår pankreatit bör undersökningen, beroende på den kliniska bilden, upprepas var eller varannan vecka eftersom den är till stor hjälp vid beslut om kirurgisk åtgärd. Magnetisk resonansundersökning ger väsentligen samma information som datortomografi, men är ännu ej helt utprovad och har en betydligt lägre tillgänglighet. Den är därför för närvarande ingen rutinundersökning vid svår akut pankreatit. Magnetisk resonansundersökning, liksom ultraljud, ger dock en bättre bild av den interna strukturen i pseudocystor och vätskeansamlingar vilket är av värde vid perkutana interventioner. Sammanfattningsvis [7-11] sker bedömning av pankreatitens svårighetsgrad bäst och mest praktiskt genom klinisk värdering, bestämning av CRP och med hjälp av datortomografi (Grad B). Etiologiska faktorer Det är av vikt att fastställa etiologiska faktorer eftersom detta påverkar handläggningen av patienten. I mer än en fjärdedel av fallen blir dock fortfarande orsaken till sjukdomen okänd. Genom mer konsekventa utredningar och genom att upprepa undersökningar kan sannolikt andelen så kallade idiopatiska pankreatiter minskas. Dock bör omfattningen av dessa utredningar anpassas till patientens ålder och förekomst av andra sjukdomar. Akut pankreatit förorsakas, om alla patienter beaktas, i vårt land lika ofta av LÄKARTIDNINGEN VOLYM 97 NR

3 gallsten som av alkohol, knappt 30 procent i båda fallen. Gallsten är dock en vanligare orsak hos kvinnor och alkohol hos män. I sällsynta fall är etiologin virus, hyperlipidemi, hyperparatyroidism, periampullära tumörer eller anatomiska varianter, som pancreas divisum. Olika farmaka har också satts i samband med sjukdomen, till exempel steroider och immunosuppressiva medel. Av intresse är att akut pankreatit har rapporterats tämligen ofta i samband med benmärgstransplantation. Alkoholmissbruk kan i regel fastställas vid anamnesupptagandet eller vid samtal med anhöriga. Gallstensetiologi återspeglas i förhöjda leverprov och stöds av påvisande av gallblåsestenar och/eller vidgad gallgång vid ultraljudsundersökning. Endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi, ERCP, är endast indicerad vid kolangitmisstanke, ikterus, patologiska levervärden och/eller vidgad gallgång och är då oftast också terapeutisk (se nedan). I fall där orsaken till sjukdomen förblir oklar trots att ovan beskrivna utredning gjorts bör datortomografi genomföras för att utesluta pankreastumör. Sammanfattningsvis [12-15] är det av vikt att fastställa pankreatitens etiologi, speciellt hos patienter vars ålder och allmäntillstånd i övrigt ej hindrar vidare kausal behandling (Grad B). Behandling av lätt pankreatit Lätt pankreatit, ofta liktydigt med interstitiell eller ödematös pankreatit, utgör cirka 80 procent av alla tillfällen av sjukdomen. Det är inte säkerställt om svår pankreatit startar som en lätt sådan eller om svårighetsgraden är bestämd redan från början. Om sjukdomen går från lätt till svår borde behandlingen av den lätta formen syfta till att förebygga komplikationer. Det finns emellertid få rapporter där man kunnat visa att komplikationer går att förebygga. Den inititala behandlingen innebär parenteral vätska, till exempel Ringerlösning, i adekvat volym, och smärtlindring med morfin- eller NSAID-preparat. Akutprover tas för bestämning av Hb, EVF, LPK, natrium, kalium, kreatinin, amylas, CRP, blodsocker och leverstatus. Dessutom bör albumin, syremättnad, kalcium och triglycerider bestämmas inom 48 timmar. Patienten kan vårdas på vanlig vårdavdelning. Vätsketillförsel via perifer nål fortgår tills klinisk förbättring sker. Regelbundna kontroller av temperatur, puls, blodtryck, syremättnad och dygnsurin görs. De första dygnen bestäms Hb, EVF, LPK, natrium, kalium, CRP och blodsocker dagligen. Under vårdtiden tas ytterligare ett leverstatus och kalcium. Endast om patienten har tecken på ventrikelretention (illamående, kräkning) sätts ventrikelsond. Antibiotika ges bara vid tecken på infektion, till exempel i lungor, gall- eller urinvägar. Olika specifika behandlingar har testats, till exempel aprotinin (Trasylol), glukagon, somatostatin, platelet activating factor(paf)-antagonister, färskfrusen plasma och peritoneallavage, men ingen har ännu visat någon effekt som motiverar användning i kliniken. Likaså är det inte klarlagt om enteral nutrition har något värde vid lätt akut pankreatit. Dessa patienter torde för övrigt inte kräva nutritionsbehandling. Vid klinisk förbättring, normalt bukpalpationsfynd och smärtfrihet påbörjas oral tillförsel av föda oavsett om amylasvärdet fortfarande är förhöjt, men under förutsättning att patienten själv känner lust att dricka och äta. Patienter med tecken på kolangit (hög feber, frossa, allmänpåverkan, patologiskt leverstatus, ikterus) och/ eller gallvägsobstruktion (vidgade gallgångar vid ultraljud, patologiskt leverstatus) som inte viker spontant bör genomgå ERCP. Om koledokussten påvisas görs endoskopisk sfinkterotomi, EST. Hos äldre patienter med andra Konferensdeltagarna som lade grunden för riktlinjerna i februari Från vänster: Christer Lundstedt, Bengt Åke Henriksson, Anders Hyltander, Christer Stäel von Holstein (observatör), Joar Svanvik, Johan Permert, Jonas Blind, Ingemar Ihse, Roland Andersson, Thomas Gasslander, Jörgen Larsson, Jan Axelson (observatör), Anders Borgström, Ulf Haglund LÄKARTIDNINGEN VOLYM 97 NR

4 ANNONS

5 ANNONS

6 komplicerande sjukdomar och verifierade gallblåsestenar bör EST göras även om koledokuskonkrement inte ses vid ERCP. Därigenom kan man avstå från kolecystektomi i denna högriskgrupp. Hos yngre patienter utan påvisade stenar i gallgången görs däremot inte EST utan laparoskopisk (i första hand) kolecystektomi vid samma vårdtillfälle eller senast inom 2 4 veckor efter utskrivningen. Sammanfattningsvis [16-25] behandlas patienter med lätt pankreatit med intravenös vätska, födokarens och smärtstillning. Förloppet följs noga kliniskt och laboratoriemässigt. Vid tecken på gallvägsobstruktion görs ERCP, och om stenar påvisas även EST. Yngre patienter med gallsten kolecystektomeras inom 2 4 veckor, medan äldre riskpatienter endast erhåller EST oavsett om konkrement finns eller inte i gallgången (Grad B). Behandling av svår pankreatit Av alla patienter med akut pankreatit utvecklar cirka 20 procent den svåra formen. Enligt samstämmiga rapporter har denna en övergripande mortalitet så hög som procent. Från specialistcentrum rapporteras dock lägre siffror, mellan 8 och 15 procent. Patienter med svår akut pankreatit är intensivvårdskrävande. På senare tid har röster höjts internationellt för att de koncentreras till enheter med samlad erfarenhet av pankreatit. Vid sådana enheter bör finnas ett multidisciplinärt team av pankreasintresserade kirurger, intensivvårdsläkare och endoskopister, fullständiga intensivvårdsresurser inklusive dialysmöjligheter, interventionell röntgenologisk kompetens och terapeutisk ERCP/EST-service. Intensivvård: Indikationerna för intensivvård är hypovolemi, takykardi (pulsfrekvens > 100/minut), hypotension (systoliskt blodtryck < 90 mm Hg eller medelblodtryck < 60 mm Hg), oliguri, anuri eller hypoxi (pao 2 < 8 kpa). Behandlingen inriktas på att optimera cirkulationen genom att ersätta vätskeförluster (third space losses). Detta startas tidigt då hållpunkter finns för att volymtillförsel kan minska nekroserna i pankreas. För optimering av cirkulationen övervakas patienten med invasiva tryck (i artär och central ven). Värdet av tonometri är ännu osäkert. Ofta ses en hyperkinetisk cirkulation med perifer kärldilatation snarare än en hjärtsvikt som orsak till lågt blodtryck. Noradrenalin kan därför i dessa fall tyckas vara den logiska inotropa substansen, och den ger upphov till ökat medelartärtryck och urinproduktion. Vid tecken på hjärtsvikt är däremot dopamin eller dobutamin de vanligast använda inotropa substanserna. Pleuravätska och basala atelektaser ses ofta på vänster sida. Optimering av syrgastension eftersträvas i första hand med syrgastillförsel och CPAP (kontinuerlig övertrycksandning). PEEP (respiratorbehandling med slutexspiratoriskt övertryck) krävs dock oftast. Den vanligen förekommande vätskeretentionen försämrar ventilationen, varför noggrann kontroll av vätskebalansen krävs. I svårare fall kan ARDS (akut svår andningsinsufficiens) utvecklas. För övervakning av ventilationen används pulsoximetri och blodgaser, både arteriella och blandvenösa. Njurinsufficiens är inte ovanlig, och har både prerenala och renala orsaker. De förra kan motverkas genom optimering av vätskebalansen. Vid progredierande njurinsufficiens och vätskeretention startas tidig hemofiltrering. Hyperglykemi är vanligt vid svår akut pankreatit. Minskad glukostillförsel och insulininfusion kan krävas för att kontrollera blodsockernivån. Hypokalcemi, som är regel, behöver endast behandlas då den är symtomgivande [26-28] (Grad B). Antibiotika: Vid misstanke om infektion (stigande CRP, leukocytos och septisk feber) eller påvisade infekterade nekroser, abscesser eller vätskeansamlingar (gasblåsor på datortomografi) skall antibiotikabehandling ges, till exempel imipenem eller ciprofloxacin. Likaså är antibiotika indicerat vid tecken på gallvägs-, luftvägs-, urinvägsoch ven-/artärkateterinfektion. Huruvida antibiotika skall ges profylaktiskt i avsikt att minska risken för utveckling av infekterade nekroser, septiska komplikationer och död är kontroversiellt. Fem kontrollerade studier finns rapporterade, men de innehåller få patienter och ger knappast stöd för att profylaktisk antibiotikabehandling sänker mortaliteten i svår akut pankreatit. En metaanalys baserad på dessa studier visade dock en statistiskt signifikant sänkning av mortaliteten. Analysen kan emellertid kritiseras eftersom den innefattar fem studier som är mycket olika, i såväl upplägg som genomförande. Således saknas fortfarande fast grund för generella rekommendationer av antibiotikaprofylax [29-34] (Grad A). Nutritionsbehandling: Svår akut pankreatit är i regel förenad med utveckling av malnutrition. Under en vårdperiod är det inte ovanligt att upp till en fjärdedel av kroppsvikten förloras. Immunförsvaret och lever- och muskelfunktionen är särskilt känsliga för malnutrition. Vid svår akut pankreatit föreligger störd proteinmetabolism med proteindegradering, som leder till proteinförluster och viss hypermetabolism med ökad energiomsättning. Målet med nutritionsbehandlingen är att tillgodose patientens aktuella behov och att ej överbehandla, vilket kan leda till metabol stress som påverkar sjukdomsförloppet negativt. En kombination av total parenteral nutrition och enteral nutrition kan rekommenderas, och enteral nutrition startas lämpligen senast efter 3 4 dagar med sond nedlagd distalt om Treitz ligament. Tarmvila har inga dokumenterat goda effekter, medan enteral nutrition teoretiskt stimulerar tillväxten i tarmmukosan och därmed förbättrar tarmintegriteten. De bakterier som koloniserar pankreasnekroser och peripankreatiska nekroser är väsentligen av tarmursprung och antas passera tarmen som en följd av den nedsatta tarmintegriteten. Fett, aminosyror och glukos kan tillföras. Det finns inga hållpunkter för att fett har negativ inverkan på pankreas, medan glukostillförseln kan behöva minskas på grund av den glukosintolerans som inte sällan utvecklas vid svår akut pankreatit. Vid hyperlipidemi måste dock fettillförseln reduceras. Behovet av kväve är 0,15 0,20 g per kilo kroppsvikt och dygn, och behovet av kalorier är kcal per kilo kroppsvikt och dygn. Även mineraler och spårämnen skall tillföras. Data från andra sjukdomstillstånd talar för att glutamin kan vara värdefullt för tarmintegritet och immunförsvar. Generellt sett är det dock inte visat att nutritionsbehandling förbättrar prognosen vid svår akut pankreatit varför målet, som nämnts ovan, är att tillgodose patientens aktuella nutritionsbehov [35-38] (Grad B). Perkutant dränage: Vid abscesser och infekterade vätskeansamlingar har perkutant anlagt dränage ett värde, medan tekniken lämpar sig mindre väl för infekterade nekroser. Vid all perkutan dränbehandling är det ett måste att en punktionsväg skild från vitala strukturer kan identifieras. Pankreas retroperitoneala läge, bakom mesocolon transversum och i omedelbar närhet till bukens stora kärl, innebär utan tvivel problem. Dessutom är innehållet i abscesserna trögflytande vilket är ett ytterligare bekymmer. Med hjälp av ultraljud eller datortomografi kan emellertid oftast en punktionsväg hittas, och genom att anlägga flera drän kan spolning av håligheten ske. Via drän med en ytterdiameter på 6 7 mm kan även grövre material LÄKARTIDNINGEN VOLYM 97 NR

7 evakueras med den perkutana tekniken [39] (Grad C). Kirurgi: Den prognostiska betydelsen av nekroser i och omkring pankreas har blivit uppenbar de senaste åren. Bakgrunden är dels introduktionen av dynamisk kontrastdatortomografi, som med stor säkerhet kan påvisa nekroser, dels gynnsamma resultat efter nekrosektomi, i synnerhet om nekroserna varit infekterade. För att utan operation avgöra om infektion föreligger har perkutan aspiration från nekroserna för mikroskopi och odling föreslagits. I vårt land har denna teknik, som har procent falskt negativa och lika många falskt positiva svar, inte fått någon större spridning, främst därför att indikationerna för kirurgi grundas på en sammanvägning av olika kliniska kriterier där bakterieodling på finnålspunktat tillmäts begränsad betydelse. Kirurgisk intervention mot lokala abdominella komplikationer av typ nekroser eller abscesser är oftast inte aktuell de första 7 10 dagarna efter insjuknandet. Först om patienten utvecklar tecken på sepsis och progredierande organsvikt trots optimal intensivvård och om intravenös kontrastdatortomografi påvisar avgränsade förändringar i eller i närheten av pankreas föreligger operationsindikation. Detta brukar inte inträffa under de första 1 2 veckorna. Kirurgiskt tekniskt är detta komplicerade ingrepp, om avsikten är att avlägsna såväl intra- som extrapankreatiska nekroser. Man bör i första hand närma sig pankreas i bursa omentalis genom att dela ligamentum gastrocolicum. Pankreasnekroserna kan i regel exstirperas med digital debridering som fortsätter tills man kommer in i frisk vävnad. I pankreaslogen läggs ett externt drän från höger och ett från vänster som tillåter kontinuerlig spolning postoperativt. Risken för intraoperativ blödning är stor eftersom vena porta och/eller vena lienalis ofta är komprimerade, vilket ger portal hypertension.»packning» av operationsområdet blir ibland nödvändigt för att uppnå hemostas. Förnyade nekrosektomier kan bli aktuella beroende på det kliniska förloppet. Medan infekterade pankreasnekroser kräver kirurgisk behandling kan, som ovan nämnts, regelrätta abscesser och infekterade pseudocystor, åtminstone initialt, behandlas med perkutant dränage. Om detta inte är tillräckligt effektivt, kliniskt eller datortomografimässigt, görs kirurgisk debridering och dränage. Vid operation för lokala komplikationer till svår akut pankreatit (nekroser, abscesser, infekterade vätskeansamlingar) kan antingen så kallad open packing eller slutning av buken med lokalt lavage, enligt ovan, av pankreaslogen väljas. Resultaten av de två teknikerna skiljer sig inte anmärkningsvärt åt utan bör väljas efter lokal tradition och kompetens. Indikationerna för ingrepp mot gallblåsa och gallgång är i princip desamma som vid lätt pankreatit (se ovan), med det undantaget att galloperation efter svår akut gallstenspankreatit bör vänta tills de inflammatoriska förändringarna gått tillbaka, vilket erfarenhetsmässigt kan ta flera månader beroende på pankreatitens svårighetsgrad och på om patienten behandlats kirurgiskt under det akuta vårdtillfället [40-46] (Grad B). Sammanfattningsvis kräver patienter med svår akut pankreatit nästan alltid tillgång till en fullvärdig intensivvårdsavdelnings samlade resurser, där vitala funktioner och sepsisparametrar övervakas fortlöpande. Vid organsvikt sätts tidig understödjande behandling in, och optimering av cirkulationen startar omedelbart genom adekvat korrigering av vätskeförluster. Utveckling av lokala bukkomplikationer följs genom upprepade undersökningar med datortomografi (intravenös kontrast), med start från slutet av första veckan efter insjuknandet. Antibiotika ges vid tecken på infektion (stigande CRP, leukocyter, septisk feber). Värdet av profylaktisk antibiotikabehandling är fortfarande omtvistat. Nutritionsbehandlingen syftar till att tillgodose patientens aktuella behov och ges lämpligen som en kombination av total parenteral nutrition (startar när patienten kommer till intensivvårdsavdelningen) och enteral nutrition (startar senast efter 3 4 dagar). Abscesser och infekterade vätskeansamlingar kan, till skillnad från infekterade nekroser, dräneras perkutant. Kirurgi blir aktuell vid tecken på sepsis och progredierande organsvikt trots optimal intensivvård, och i synnerhet om datortomografi visar avgränsade förändringar såsom nekroser och/eller abscesser. Detta inträffar i regel efter första veckan och innebär nekrosektomi med slutet lavage och dränage av pankreaslogen eller i vissa fall så kallad open packing. Ingrepp mot stenar i gallblåsa och gallgång följer väsentligen samma principer som vid lätt pankreatit med undantag av att kolecystektomi, som oftast görs öppet, senareläggs någon månad tills de inflammatoriska förändringarna gått tillbaka. Däremot görs EST akut vid tecken på gallstas och/eller kolangit. Pseudocystor Vid svår akut pankreatit utvecklas pseudocystor, i enlighet med den definition som getts ovan, i procent av fallen. Patienterna har ofta smärta i bukens övre del, inte sällan i kombination med palpabel resistens i epigastriet. Kvardröjande amylasstegring och tecken på pågående inflammation ses i regel. Undersökning med ultraljud har hög träffsäkerhet och är förstahandsmetoden för diagnostik av pseudocystor efter akut pankreatit. Datortomografi är också en utmärkt metod för att påvisa och beskriva pseudocystor, och bör alltid göras om tumörmisstanke (äkta cysta) dessutom föreligger. Magnetisk resonansundersökning ger samma information som datortomografi men visualiserar på ett bättre sätt cystinnehållet, vilket kan vara värdefullt när perkutant dränage övervägs. Indikation för behandling föreligger om symtomen kvarstår efter 6 8 veckors observation, i synnerhet om cystan har en diameter på 6 8 cm eller mer och inte har visat tecken på att minska i storlek. Perkutant dränage inlagt med ledning av ultraljud kan i vissa fall vara en lämplig förstahandsåtgärd. Om cystvätskan innehåller låga amylasvärden (< 3 gånger övre gränsvärdet i blod) lyckas behandlingen i 90 procent av fallen. Om cystan är rik på amylas, det vill säga kommunicerar med pankreasgången, är däremot recidivrisken stor. ERCP är ett bra sätt att demonstrera sådan kommunikation. Vid recidiv rekommenderas i första hand kirurgisk cystogastrostomi eller cystojejunostomi (Roux-slynga). Olika endoskopiska, laparoskopiska och interventionella tekniker för inre cystdränage har föreslagits men är ännu ej så utprövade att de kan rekommenderas generellt. Sammanfattningsvis [49-51] är ultraljud förstahandsmetoden för att diagnostisera pseudocystor efter akut pankreatit. Om cystan kvarstår oförändrad (> 6 8 cm) och är symtomgivande efter 6 8 veckor föreligger behandlingsindikation. Perkutant ultraljudlett dränage är oftast framgångsrikt om cystan inte kommunicerar med pankreas gångsystem. Om så däremot är fallet (högt amylas i cystinnehållet eller kommunikation påvisad vid ERCP) är recidiv vanligt. När sådant inträffar rekommenderas kirurgiskt anlagd anastomos mellan cystan och ventrikelns baksida eller en Roux-slynga (Grad B). Referenser 1. Glazer G, Mann GV. United Kingdom guidelines for management of acute pancreatitis. Gut 1998; 42: Dervenis C, Johnson CD, Bassi C. Diagnosis, objective assessment of severity, and management of acute pancreatitis. Int J Pancreatol 1999; 25: Bradley E. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Arch Surg 1993; 128: Sternby B, O Brien JF, Zinsmeister AR, 2222 LÄKARTIDNINGEN VOLYM 97 NR

8 DiMagno EP. What is the best biochemical test to diagnose acute pancreatitis? A prospective clinical study. Mayo Clin Proc 1996; 71: Wilson C, Heath D, Imrie C. Prediction of outcome in acute pancreatitis: a comparative study of APACHE II, clinical assessment and multiple factor scoring systems. Br J Surg 1990; 77: Balthazar E, Robinson D, Megibow A. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990; 174: Uhl W, Isenmann R, Curti G, Vogel R, Beger HG, Büchler MW. Influence of etiology on the course and outcome of acute pancreatitis. Pancreas 1996; 13: Webber J, Fromm I. Assessment, diagnosis and initial treatment of acute pancreatitis. In: Howard J, Idezuki Y, Ihse I, Prinz R, eds. Surgical diseases of the pancreas. Baltimore: Williams & Wilkins 1998: Neoptolemos JP, Carr-Locke D, London N. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet 1988: ii: Fan ST, Lai ECS, Mok FPT, Lo CM, Zheng SS. Treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy within 24 hours of admission. N Engl J Med 1993; 328: Fölsch U, Nitsche R, Lüdke R, Hilgers RA, Creutzfeldt W. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. N Engl J Med 1997; 336: Pederzoli P, Bassi C, Vesentini S, Campedelli A. A randomized multicenter clinical trial of antibiotic prophylaxis of septic complications in acute necrotizing pancreatitis with imipenem. Surgery Gynecology Obstetrics 1993; 176: Sainio V, Kemppainen E, Puolakkainen P. Early antibiotic treatment in acute necrotizing pancreatitis. Lancet 1995: 346: Galub R, Siddiqi F, Pohl D. Role of antibiotics: a meta-analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery 1998; 2: Larsson J. Perioperative nutritional support in pancreatic disease. In: Howard J, Idezuki Y, Ihse I, Prinz R, eds. Surgical diseases of the pancreas. Baltimore: Williams & Wilkins 1998: McClave SA, Green LM, Schneider HL. Comparison of the safety of early enteral vs parenteral nutrition in mild acute pancreatitis. Journal of Enteral Parenteral Nutrition 1997; 21: van Sonnenberg E, Wittich GR, Casola G, Brannigan TC, Karnel F, Stabile BE et al. Percutaneous drainage of infected and noninfected pancreatic pseudocysts: experience in 101 cases. Radiology 1989; 170: Gerzof SG, Banks PA, Robbins AH, Johnson WC, Spechter SJ, Wetzner SM. Early diagnosis of pancreatic infection by computed tomography-guided aspiration. Gastroenterology 1987; 93: Rattner DW, Legermate DA, Lee MJ, Mueller PR, Warshaw AL. Early surgical debridement of symptomatic necrosis is beneficial irrespective of infection. Am J Surg 1992; 163: Wilson C. Management of the later complications of severe acute pancreatitis pseudocyst, abscess and fistula. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997; 9: En fullständig referenslista finns på Läkartidningens webbplats samt kan beställas från Ingemar Ihse, avdelningen för kirurgi och gastroenterologi, Universitetssjukhuset, Lund. Summary Guidelines for management of patients with acute pancreatitis Ingemar Ihse, Roland Andersson, Jonas Blind, Anders Borgström, Thomas Gasslander, Ulf Haglund, Bengt Åke Henriksson, Anders Hyltander, Jörgen Larsson, Christer Lundstedt, Johan Permert, Joar Svanvik Läkartidningen 2000; 97: During recent years new concepts and methods have been introduced in the management of acute pancreatitis. Severity and risk of complications show wide variation. Outcome is also dependent on the physician s experience and on his local resources. In this light the Swedish Society of Upper Abdominal Surgery has elaborated national guidelines for management. Attention is paid to diagnosis, severity assessment and etiology. Furthermore, guidelines are offered for treatment of mild and severe pancreatitis, as well as for the management of pseudocysts. The role of multidisciplinary intensive care specialist teams in the management of severe disease is emphasized. The guidelines are supported by the Swedish Society of Gastroenterology, the Swedish Society of Anesthesiology and Intensive Care and by experts from other Nordic countries. Correspondence: Ingemar Ihse, Dept of Surgery, Universitetssjukhuset, SE Lund, Sweden. Ingemar.Ihse@kir.lu.se Vad händer i slutna rum då läkare blir problem? Hur löser man konflikter vid missöden i vården? Vem kan ge ett bra stöd till anmälda läkare? Under publicerade Läkartidningen 21 artiklar om problemläkare, läkarproblem, ansvarsfrågor och patientförsäkringen. De har nu samlats i ett 80-sidigt häfte, som kan beställas med kupongen nedan. Priset är 75 kronor. Missöden misstag missbruk Beställer härmed...ex av Missöden, misstag, missbruk... namn... adress... postnummer... postadress Insändes till LÄKARTIDNINGEN Box Stockholm Faxnummer: under särtryck, böcker LÄKARTIDNINGEN VOLYM 97 NR