Kronisk klåda; diagnostik och behandling. Joanna Wallengren Hudkliniken SUS, Lund

Transkript

1 Kronisk klåda; diagnostik och behandling Joanna Wallengren Hudkliniken SUS, Lund

2 Atopisk dermatit (Prurigo Besnier) To its sufferers, eczema is not principally a disease of appearance. It is a disease of itch Like almost every other disease, eczema is an interactional condition as well as an intrinsic one. When my parents fought, which they did a great deal, I would itch and scratch more. My scratching and itching probably exacerbated their bad moods and sense of helplesness as well Launer J. The itch. Q J Med 97; , 2004

3 Anamnes När? Klådans kvalitet och distribution? Kontinuerlig eller recidiverande? Någon annan i familjen med klåda? Var? Lokaliserad eller utbredd? Hur? Stickande? Brännande?

4 Diagnostisk algoritm för pruritus Status Normal hud Inflammerad hud Rivmärken Prurigo Lichenifering Weal and flare Urticaria? Urticaria factitia? Papler eller noduli Strophulus? Prurigo? Ertytem Lymphoma? Blåsor BP? Pemfigus?

5 Undersökning Primära hudlesioner? Rivmärken? Klådans svårighetsgrad Torr hud? Dermografism? Mild urtikaria? Skabb? Blodsjukdom? Palpation av lymfkörtlar?

6 Klåda vid interna sjukdomar Liver, kidney or hematologic disease? Endocrine disarrangements: Diabetes mellitus? Tyreoidea disease? Infections: Hepatitis? Intestinal parasites? HIV? Lymphohematopoietic or solid malignancy? Neurologic disease? Drugs?

7 Klåda hos äldre (> 65år) Klåda är det vanligaste symptomet hos äldre Underliggande internsjukdom? Medicinbiverkningar? Torr hud? uppmjukande krämer Subkliniskt eksem? lokala kortikosteroider Ward JR, Bernhard JD. Willan's itch and other causes of pruritus in the elderly. Int J Dermatol. 2005;44 (4):

8 Pruritus som läkemedelsbiverkan Läkemedel Opioider Penicilliner Statiner Mekanism Centralt mediarad via μ-opioida receptorer Sek till hudförändringar eller till cholestas Okänd eller sek till hudförändringar Frekvens 2-100% 2-20% 16% ACE-hämmare Trimetopirm/sulfa Bradykinin eller cholestas Sek till hudförändringar eller till cholestas 1-15% 2-10% Reich A et al. Drug-induced pruritus: a review. Acta Derm Venereol. 2009;89(3):236-44

9 Sammanfattning av diagnostik Anamnes. Klådans kvalitet och distribution? Kontinuerlig eller recidiverande? Status Differentialräkning av blodceller, S-Fe Leverenzymer, kreatinin, tyreoideafunktion HIV-test F-Hb Lungröntgen

10 Behandling

11 Lokalbehandling In topical treatment the angrier and more acute the dermatosis, the milder must be the remedy. Swollen, weeping, crusting and highly inflamed lesions, as well as those in intertriginous areas, usually do better with absorbent vehicles such as wet dressings, lotions and pastes; while scaly, dry and particulary thickened eczemas often require softening and penetrating ointments. Marion Sulzberger, 1961

12 Att administrera steroider Utvärtes behandling, intralesionella injektioner Risk för hudatrofi Potenta steroider skall trappas ner, schema finns Omväxlande med andra terapier t ex ljusbehandling Kontaktallergi förkommer

13 Topical immuno-modifiers (TIM) Calcineurin-inhibitors Tacrolimus och pimecrolimus, effekten är att jämföra med en medelstark kortisonkräm Behandling 2 ggr dagl i 3 veckor, sedan underhållsbehandling 1 gång dagligen till eksemet är läkt, vid snabba recidiv- 2ggr/v Biverkningar: ibland brännande känsla i ca 2-3 min på smörjstället, liknar capsaicin-sveda och beror på substance P-frisättning, försvinner efter ca 2-3 dagars behandling Vissa patienter kan bli känsliga för alkohol och utveckla flush-reaktioner Kraftig solexponering skall undvikas

14 Antihistaminer och eksem Histamin spelar en central roll i den inflammatoriska processen Tredje generationens multifunktionella antihistaminer hämmar även frisättning av cytokiner och rekrytering av eosinofiler Antihistaminer en marginell effekt på själva eksemet Den sedativa effekten bidrar till minskad rivning

15 Peroral behandling av generaliserad klåda Antihistamines Cyclosporin A Azathioprine Montelukast μ-opioid receptor antagonists (naltrexone) Antidepressants H1 receptors and sedation Suppression of IL-2? Leucotriene D4-receptor antagonist Central and spinal nerve transmission Concentrations of neurotransmitters (serotonin and NE)

16 Sammanfattning av terapi Många klådtillstånd är kroniska Behandling bör skräddarsys Traditionella behandlingar och nya terapier kan växla och det krävs ofta underhållsbehandling Vid interna sjukdomar och vid klåda hos äldre bör man reducera dosen av systembehandling

17 Europeiska riktlinjer för utredning och behandling av kronisk klåda Weisshaar E, Szepietowski JC, Darsow U, Misery L, Wallengren J, Mettang T, Gieler U, Lotti T, Lambert J, Maisel P, Streit M, Greaves MW, Carmichael AJ, Tschachler E, Ring J, Ständer S. European guideline on chronic pruritus. Acta Derm Venereol Oct 10;92(5): TACK!