C-UPPSATS. Människors upplevelser av andnöd

Transkript

1 C-UPPSATS 2007:030 Människors upplevelser av andnöd Robin Backteman Pia Laurén-Löfgren Luleå tekniska universitet C-uppsats Omvårdnad Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Omvårdnad 2007:030 - ISSN: ISRN: LTU-CUPP--07/030--SE

2 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Människors upplevelser av andnöd Experiences of respiratory distress syndrome Robin Backteman Pia Laurén-Löfgren Kurs: Examensarbete 10 p Höstterminen 2006 Sjuksköterskeprogrammet 120 p Handledare: Katarina Nordstedt och Stefan Sävenstedt

3 2 Människors upplevelser av andnöd en litteraturstudie Robin Backteman Pia Laurén-Löfgren Institutionen för hälsovetenskap Luleå tekniska universitet Abstrakt Andnöd är ett symtom på störd andning som leder till oro och ångest. Det är en subjektiv upplevelse som inte kan skattas av andra. Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva människors upplevelser av andnöd. Studien baserades på tio internationellt publicerade vetenskapliga artiklar. Artiklarna analyserades med kvalitativ innehållsanalys med manifest ansats. Analysen resulterade i fyra kategorier som alla beskrev olika aspekter av andnöd; känslan av att kvävas, vilja kämpa för sitt liv och vara uppfylld av att andas; rädsla, osäkerhet och panik för att kanske dö; att inte orka kämpa och vilja dö; och vilja ha närhet, bli hörd, sedd och förstådd. En viktig slutsats av studien är att sjuksköterskor betonar vikten av närhet i mötet med personer med andnöd, betydelsen av att se de särskilda behov som varje person med andnöd har samt att vara medveten om bemötandets betydelse för hur personen med andnöd kan hantera sin situation. Nyckelord: Närhet, rädsla, dödsångest, osäkerhet, panik, kvävas, kämpa, andas, förståelse upptagenhet och dödslängtan.

4 3 Att andas är det första och sista som människan gör i livet. Under människans livstid tas mer än hundra miljoner andetag (Bergbom & Nilsson, 2000, s. 15). För de flesta människor är andning något självklart, något som en människa inte tänker på. När det inte går att få tillräckligt med luft utvecklas snabbt en medvetenhet om hur livsviktig andningsfunktionen är (Manning och Schwartzstein, 2001). Dyspné är ett symptom på känslan av att inte få luft eller ökad ansträngning i andningsarbetet. Upplevelsen av försvårad andning leder till stark oro och dödsångest. Dyspné är en subjektiv upplevelse, vilket medför att objektiva metoder inte kan skatta graden av dyspné. Det är bara den drabbade människan själv som kan förmedla till oss hur denne upplever sina besvär. Vanliga orsaker till dyspne är astma, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), lungfibros, lungemboli, hjärtsvikt, cancer och luftvägshinder (Fürst, 1995, s. 201 och Gift, 1990; Van der Molen, 1995). Mahler et al. (1996) påtalar att andnöd, eller dyspné är ett mycket vanligt symtom. I en undersökning av 410 människor på en vårdcentral, så var andnöd den tredje mesta frekventa åkomman. Upplevelsen av dyspné involverar ett komplext samspel mellan perifera, centrala sensoriska receptorer och psykologiska faktorer. Den fysiologiska mekanismen som producerar dyspné är fortfarande oklar, men vissa fakta har hittats. Det finns inga specifika muskelreceptorer som förmedlar dyspné, snarare är det receptorer i andningsvägarna, diafragman och de interkostala musklerna i luftvägarnas vävnad som förmedlar detta. Vissa vitala funktioner av andningen kan identifieras, urskiljas och skattas under upprepade experiment. Detta inkluderar respirationsvolym, minutvolym, lufttryck och andningsfrekvens (Simon, Schwartzstein, Wess, Lahive, Fencl, Teghtsoonian och Weinberger, 1989). Känslan av ansträngning som hör samman med att andas vid dyspné har nyligen upptäckts spela en stor roll. Dyspné tros vara resultat av sensoriska och kognitiva fenomen. När det ökade behovet av att andas misslyckas med att uppnå korrekt syresättning, luftväxling och syra-bas balans uppkommer känslan av dyspné (Killian och Jones, 1994). En människa som drabbas av plötslig sjukdom eller skada kan känna sig rädd och osäker. De blir påminda om sin egen dödlighet. Livet upplevs inte längre som säkert och inte lika självklart längre. Detta ger känslor som är överväldigande. När livet kan stå på spel kan känslor som hjälplöshet uppstå (Sabatino, 1999). Reitan och Schölberg (2003) anser att andnödens svårighetsgrad kan variera på grund av människans tidigare erfarenheter och upplevelser. Att uppleva andnöd är ångestfyllt och skrämmande men är även förknippat med kvävningskänslor som gör att människor upplever rädsla för att dö. Ångest orsakas av rädsla för att dö och detta

5 4 gör andningen ännu mer ansträngd. Det huvudsakliga fyndet i studien av Dahlén och Janson (2002) visar att ångest och depression har en avgörande roll för svårighetsgraden av andnöd. Människor med dödsångest eller depression har lättare att få försämringar av sina andningsproblem vid sjukdomar som exempelvis kronisk obstruktiv lungsjukdom. Socialstyrelsens författningssamling [SOSFS 1 993:17] säger att vården skall bygga på trygghet och respekt. Sjuksköterskan skall ha en humanistisk människosyn och etiskt förhållningssätt, vården skall ges på lika villkor, oberoende av ålder, kön och bakgrund. Varje möte är unikt och omvårdnaden formas efter detta, med åtgärder i syfte att skapa en hälsobefrämjande miljö, eliminera smärta och obehag, ge stöd och hjälp åt människor, t.ex. reaktioner på sjukdom, trauma, funktionshinder och behandlingssituationer. Enligt Bailey (1995) har försämring av andningen en livshotande betydelse. Andningen och att andas är förenad med livet och döden, därför är observationer viktiga och eventuell behandling får ej dröja. Om behandling och förebyggande åtgärder dröjer kan människan hinna bli så utmattad av andningsarbetet så att enklare hjälp inte längre är tillräcklig. Vid akuta situationer och om människor är utan syre i fyra minuter kan det ge allvarliga skador i hjärnan. Omvårdnaden vid andnöd är både specifik och allmän. Det är inte bara behandlingen, utan även kunskapen om människornas normala funktioner och den aktuella sjukdomen som sjuksköterskan skall besitta (Björkman & Karlsson, 2005, s. 7). När sjuksköterskan sätter sig in i människans upplevelse av andnöd innebär det att inte skilja på fysiskt och psykiskt lidande, utan det är människans subjektiva upplevelser som är avgörande. Sjuksköterskan bör försöka sätta sig in i vad upplevelsen har för betydelse för människan. Om människan med andnöd får kommunicera om vad det uppkomna hälsohindret innebär, praktiskt såväl som existentiellt, har sjuksköterskan goda möjligheter att ge människan en omsorgsinriktad omvårdnad, vilket i sin tur leder till ökat välbefinnande (Nyström, 2003, s ). Covington (2005) beskriver vikten av att sjuksköterskan visar närvaro i kontakten med sjuka eller skadade människor. Genom att sjuksköterskan visar ärlighet, öppenhet, samt kommunicerar och lyssnar på människan, så får de en känsla av att bli hörda, sedda och förstådda. Detta menar Browne (1993) är att visa respekt för en annan människa. Respekt är en basal moralisk princip och en mänsklig rättighet som sjuksköterskan måste visa, det är basen i all vård och omvårdnad. För att underlätta andnöd kan sjuksköterskan göra så att människan känner sig väl omhändertagen genom att stanna och uppträda lugnt och säkert, vilket inger trygghet.

6 5 Sjuksköterskan kan lossa åtsittande kläder, sätta människan i hjärtläge med stöd under armarna, eller hjälpa människan att andas rätt genom att andas med dem. Sjuksköterskan kan också ge instruktioner om rätt andningsteknik och rätt inhalationsteknik. Detta gör att människan med andnöd kan koncentrera sig på andning och hantera känslor av oro och panik. Sjuksköterskan kan även se till att luften i vårdrummet är sval och ren och inte innehåller tobaksrök eller starka dofter (Eriksson & Eriksson, 2002, s ). Nightingale (1860) beskrev redan på 1800-talet vikten av frisk och ren luft. Den sjuke är i lika stor, om ej större behof af ren luft än den friske. Låten således i sjukrummet fönstret vara öppet hela dagen under sommaren, elden ofta och litet i sender under sen kalla årstiden och låten äfven denna årstid yttre luften få tillträde genom ett litet dragrör. Undviken allt som alstrar osund luft, hållen således renlighet i högsta grad och, om flera rum finnas, tillåten ej flera personer bo i sjukrummet än som fodras för sjukskötseln. Orsaken till att häftiga sjukdomar ofta börja nattetid ligger säkert däri, att vi då inandas så mycket osund och giftig luft (Goldkuhl, 1869, s. 122) För att få kunskap och förståelse för hur människor som drabbats av andnöd upplever sin situation, är det viktigt att ta del av deras erfarenheter. Vårt syfte med denna litteraturstudie var därför att beskriva människors upplevelser av andnöd. Metod Litteratursökning För att finna vetenskapliga artiklar som var relevanta för syftet med litteraturstudien, har vi gjort en artikelsökning i databaserna: Academic Search, Cinahl och Medline. Kriterier för de vetenskapliga artiklarna var att de skulle vara peer-reviewed. Detta innebär att artiklar är granskade och kommenterade av experter inom ämnet, vilket gör att artiklarna håller en högre standard än icke granskade artiklar (Polit & Beck, 2004, s ). Inga begränsningar gjordes i sökningen vad gällde årtal. Sökorden vi använde oss av var: Experience, dyspnea, breathlessness, som kombinerades på olika sätt. Antal artiklar vi fick fram var 349. De funna artiklarnas abstrakt lästes igenom för att se om de svarade mot syftet. Artiklarna som var kvantitativa och artiklar som ej svarade mot syftet exkluderades. En översikt av litteratursökningen presenteras i tabell 1. Tio artiklar som svarade mot syftet valdes ut för att ingå i analysen. Dessa presenteras i tabell 2

7 6 Tabell 1. Översikt av litteratursökning. Academic Search Söknr. Söktermer Antal Träffar Använda artiklar 1 FT* Dyspnea FT Dyspnea and experience 55 4 CINAHL Söknr. Söktermer Antal träffar 1 FT Dyspnea FT Dyspnea and experience Medline Söknr Söktermer Antal träffar 1 FT Dyspnea FT Experience FT Dyspnea and Breathlessness *FT, förkortning av fri text sökning Använda artiklar Använda artiklar Analys Kvalitativa studiers syfte är att få en förhöjd förståelse för människors uppfattning om livssituationen, erfarenheten och inre tankar om sin omvärld och sig själva ur de intervjuades egna perspektiv (Kvale, 1997, s. 9 & Willman och Stoltz, 2002, s. 45). Artiklarna i studien överensstämde med syftet och har analyserats med kvalitativ innehållsanalys med manifest ansats. Enligt Polit och Hungler (1999, s. 574) innebär manifest ansats att det är bara innehållet som beskrivs, tolkningar får aldrig förekomma. I analysarbetet har vi utgått från valda delar av Burnard (1991) och Downe-Wamboldt (1992). Analysarbetet påbörjades med att vi skrev ut de aktuella artiklarna på originalspråk, och sedan lästes de ett antal gånger för att helheten skulle framträda tydligare. Vi tog sedan ut textenheter som svarade mot vårt syfte. Textenheterna översattes till svenska och kondenserades, onödiga ord togs bort utan att innehållets kärna försvann. De skrevs sedan ned i tabeller med författare och sidnummer, för att vi sedan lättare skulle kunna återgå till ursprungstexten. De kondenserade textenheterna med gemensamt innehåll fördes sen samman och kategoriserades i flera steg, tills vi hade fått upp alla olika aspekter på frågeställningen. Textenheterna inom

8 7 en kategori skulle helst inte kunna passa in under någon annan kategori. Vi har under arbetets gång kontinuerligt återgått till studiens syfte, detta för att vara säker på att all data har hög validitet. Artiklarna som kom att ingå i analysen granskades och bedömdes utifrån Willman och Stoltz (2002, s. 89) protokoll för kvalitetsbedömning av kvalitativ forskning. Där beskrivs att syftet med studien tydligt ska framgå, urvalet ska vara välbeskrivet. Likaså beskrivningen av analys och metod ska vara tydligt samt att studiens resultat ska svara mot syftet. Alla tio artiklar i analysen ansågs vara av hög kvalité. Översikt av artiklar som ingår i analysen Tabell 2. Översikt av artiklarna som ingår i analysen (n= 10) Författare, år Typ av studie Deltagare Datainsamlings- Barnett, (2005) Kvalitativ 10 Deltagare med KOL Och analysmetod Öppna intervjuer Fenomenologisk analys Huvudfynd Andnöd ger upphov till ängslan, panik och rädsla. Frustration, trötthet och förlust av sociala aktiviteter var andra problem. Kvalitet Hög Booth, et al. (2003) Kvalitativ 10 patienter med KOL och 10 med cancer, samt deras partner De Vito, (1990) Kvalitativ 96 deltagare med KOL Semistrukturerade intervjuer. Analyserad av SS användning QRS NUDIST 4,0 soft ware Semistrukturerade intervjuer. Kvalitativ innehållsanalys Alla människorna upplevde rädsla, invalidisering och begränsningar i vardagen Människorna upplevde: Rädsla, hjälplöshet och förlust av livskraft Hög Hög O Driscoll, et al. (1999) Kvalitativ 52 patienter med lungcancer Semistrukturerade intervjuer. Kvalitativ innehållsanalys Både fysiska och psykiska upplevelser var associerade till andnöden. Som: oförmåga att få tillräckligt med luft, panik och nära förestående död Hög Edmonds, et al (2003) Kvalitativ 27 patienter med hjärtproblem Semistrukturerade intervjuer Komparativ analys Beskriver att deras upplevelser av andnöd blev accepterat som normalt och de beskrev känslor av att vara rädd för att dö. Hög

9 8 Tabell 2. (forts.) Översikt av artiklarna som ingår i analysen (n= 10) Författare, år Typ av studie Deltagare Datainsamlings- Och analysmetod Heinzer, et al Kvalitativ (2003) 41 patienter Som var inlagda på sjukhus med KOL som nu drabbats av akut dyspne Semistrukturerade intervjuer med fyra öppna frågor samt numerisk skattningsskala av Dyspné. Kvalitativ innehållsanalys Huvudfynd Beskriver akut andnöd som upplevs av människor med KOL, de beskriver rädsla, ängslan, panik och hjälplöshet Kvalitet Hög Hill Bailey, (2004) Kvalitativ 10 patienter med akut förvärrande av deras KOL, 20 anhöriga 10 sjuksköterskor Öppna djupintervjuer. Narrativ analys I studien beskriver människorna hur de upplever akut dyspne. De beskrev Dyspné som oundviklig och den var relaterad till ängslan och känslomässiga funktioner Hög Lomborg et al., (2005) Kvalitativ 12 patienter med KOL (5 män och 7 kvinnor) Semistrukturerade intervjuer. Grundad teori analys. I studien beskriver människorna betydelsen av att klara av personlig hygien för att bevara integritet i dagligt liv, i samband med personlig hygien upplevdes ökad andnöd. Hög Mcsweeney & Patricia (1999) Kvalitativ 40 kvinnor med hjärtinfarkt Öppna intervjuer. Kvalitativ innehållsanalys Studien identifierar kvinnors upplevelse av att drabbas av den akuta hjärtinfarktens symtomer. Hög Nicholls, (2003) Kvalitativ 5 män 5 kvinnor med KOL Semistrukturerade intervjuer Fenomenologisk analys Människorna i studien beskriver att innebörden av att ha kol, som att deras personlighet hade förändrats. människorna upplevde andnöden som en kamp och att det kändes som om livet snart var slut. Hög

10 9 Resultat I analysen kom vi fram till fyra kategorier som presenteras i tabell 3. Kategorierna presenteras med brödtext som sammanfattande beskriver innehållet i kategorin. Innehållet i kategorin illustreras och valideras med citat på originalspråk. Tabell 3. Översikt av kategorier (n=4) Kategorier Känslan av att kvävas, vilja kämpa för sitt liv och vara uppfylld av att andas Rädsla, osäkerhet och panik för att kanske dö Att inte orka kämpa och vilja dö Vilja ha närhet, bli hörd, sedd och förstådd Känslan av att kvävas, kämpa för sitt liv och vara uppfylld av att andas Det framkom ofta i studier att människor upplevde andnöd som känslan av att kvävas. (Barnett, 2005; O Driscoll, 1999; De Vito, 1990; Booth, 2003; Nicholls, 2003; Edmonds, 2003 och Mcsweeney, 1999). Andnöd liknades vid många olika saker och olika metaforer användes för att beskriva kvävningskänslan vid andnöd. Människorna använde uttryck som; stålband runt bröstet (O Driscoll, 1999, s. 39), som att vara på väg att drunkna (Heinzer, 2003, s. 96), att det kändes som om halsen brann eller som att sätta en fackla i halsen (McSweeney, 1999). En människa med KOL använde sig av metaforen, det var som att andas genom en stängd trädgårdsslang. En annan människa beskrev att andnöd känns som att något hade fastnat i halsen (Barnett, 2005 och Mcsweeney, 1999). En människa med astma beskrev det som ett krig mellan honom och hans bröst (Booth, 2003). It s the worst feeling in the world the worst way to die it s like smothering to death... and you think life is coming to an end. (De Vito, 1990, s. 188). Upplevelsen av andnöd handlade också om kampen för att kunna andas, att inte ge upp eller bli besegrade (Booth 2003). Att kämpa för att andas beskrevs som en livskraft i en studie av De Vitos (1990). Människorna i studierna beskrev att under attacker av andnöd försökte de desperat att andas med hoppet om att attacken slutligen skulle upphöra. När andningen inte längre var automatisk blev andningsprocessen en medveten aktivitet som var det enda som betydde något i livet. De beskrev att andas var vitalt för att hålla sig kvar vid liv. En annan män-

11 10 niska menade att tillståndet med andnöd innebar att de bara existerade och inte levde ett riktigt liv.(nicholls, 2003) I kept telling my self, don t stop breathing, don t stop breathing...keep trying to breathe. De Vito (1990, s. 189). Kampen att andas tog så mycket kraft att det uppfyllde hela deras koncentration. Vissa kände att de ville isolera sig och denna känsla redovisas i flera studier (De Vito 1990; Edmonds 2003; Heinzer 2003 och Lomborg 2004). I studien av De Vito (1990) berättar människor att de inte fann någon tröst av att höra sjuksköterskan säga, slappna av och försök att glömma andningen (s. 189), eftersom deras enda tanke var att andningen var det enda som betydde något i livet. I Heinzers (2003) studie beskriver en människa att sjuksköterskan ställde för många frågor och att svara gjorde det hela försvårande i andnödssituationen. I close up, I try to block out everything...my breathing is all I care about. De Vito (1990, s. 189). Rädsla, osäkerhet och panik för att kanske dö I flera studier beskrev människor med andnöd att rädslan för att dö var vanlig (Barnett, 2005; Booth, 2003; De Vito, 1990; Driscoll, 1999; Edmonds, 2003; Heinzer, 2003; Hill, Bailey, 2004; Lomborg, 2004 och Nicholls, 2003). I studien av Booth (2003) beskrev både människor med cancer och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) att de blev överväldigade av rädsla över att eventuellt inte klara av situationen. Vidare beskrev ett flertal människor i en studie av De Vito (1999) att andnöd triggade rädslan. Ju mer uppjagad och rädd de blev desto svårare var det att andas. I studien av Barnett (2005) beskrev människor med KOL rädsla vid andnöd, och själva andnöden som det värsta med deras sjukdom. I Heinzers (2003) studie beskrev en människa att han var rädd och skrämd och att den känslan beskrevs som att åka genom ett sjunkande hål och hålla på att bli tokig. Människor i Bailey (2004), O Driscoll (1999) och Heinzer, (2003) beskrev en överväldigande rädsla för att kanske dö under sina episoder av andnöd. I Nicholls (2003) studie beskrev en människa att denne kände sig rädd, utsatt och ensam.

12 11 that it is a frightened feeling where you don t think you ll get another breath and because it is accompanied by fear and panic and feeling tight, you can actually feel that tightening feeling of fear in your chest and mind... (O Driscoll, 1999, s. 39). I flera studier så beskrevs hur den rädsla som andnöden skapade fick karaktären av oro och osäkerhet (Booth, 2003; Heinzer, 2003 och O Driscoll, 1999). Människor med cancer i studien av Booth (2003) beskrev att de kände sig underminerade av bristen på varningssignaler och att andnöden förde med sig mer ovisshet än smärta. De kände osäkerhet för vad som skulle hända, och upplevde rädsla för sin förmåga att tackla andnöden och vad den stod för. En kvinna beskrev att det var som en chock att helt plötsligt inte kunna få luft och att det var fruktansvärt att inte veta hur hon skulle kunna ta sitt nästa andetag. En man i studien uttryckte att han överhuvudtaget inte visste om han skulle kunna hantera en ytterligare försämring av sin andning. Människorna i studien av De Vito (1999) förklarade att det som var mest skrämmande var att tappa kontrollen över sin andning och de kände osäkerhet över om de skulle överleva eller inte. I Booth (2003) beskrev en människa att andnöden var som att balansera på kanten mellan liv och död och detta gav en känsla av osäkerhet. Will it get worse Will I get much shorter of breath? Can I manage it? Is something terrible going to happen? (Booth, 2003, s. 340). I några studier beskrevs att människornas rädsla skapade panik. I O Driscolls (1999) studie skildrar människorna att när episoder av andnöd kom fick de en hemsk känsla av panik, som att de inte skulle överleva, och att de inte klarade ett andetag till. De var skrämda, ängsliga, och kände panik för att dö. Vidare hävdade människorna i De Vitos (1990) studie att känslan av panik för att dö var den värsta känslan som fanns. Att minimera risken för stigande andnöd var det huvudsakliga bekymren för människorna med svår respiratorisk sjukdom (Lomborg, 2004). Först och främst försökte de undvika situationer som gav andnöd, eftersom de hade tidigare skrämmande och panikartade upplevelser av förlorad kontroll över andningen. En människa (Bailey, 2004) menade att det var hemskt att inte kunna andas och att det då var svårt att inte drabbas av panik. Samma människa berättade om en händelse när syrgasen tog slut, vilket gav honom panik och känslan av att bli tokig. I Barnett (2005) beskrev människorna att andnöden yttrade sig som oro och panik som var svår att få kontroll över. De fick en känsla av att det var deras sista andetag och det gav dem panik. Under attacken av andnöd och panik uttryckte deltagarna att de fick en känsla av att kollapsa och upplevelsen av att vara på väg att dö

13 12 If you panic you make it worse.(booth, 2003, s. 340). Att inte orka kämpa och vilja dö I kategorin att få en känsla av att vilja sluta kämpa och vilja dö upplevde människor med andnöd ibland att de ville sluta kämpa och vilja dö på grund av andnöden (Barnett, 2005; Booth, 2003; De Vito, 1990; Heinzer, 2003 och O Driscoll, 1999). I Booths (2003) studie kände sig människor med cancer som en börda för sin omgivning, sjukdom och andnöd orsakade stor frustration som också gav depression. Detta gjorde att två av människorna i denna studie kände att tilltagande andnöd kunde vara en orsak till att ge upp och inte vilja fortsätta att leva. I en studie av O Driscoll (1999) beskrev människor en trånghetskänsla i bröstet och att de inte kunde andas. Detta gjorde att de inte ville fortsätta leva. I Heinzer (2003) och Barnetts (2005) studier beskrev människor sina upplevelser under det akuta skedet med andnöd, som känslor av uppgivenhet och tankar på att vilja sluta kämpa för att andas och göra slut på livet. Liknande känslor framkom i O Driscoll (1999) studie där en människa beskrev att denne tänkt på att begå självmord: när andnöden är som svårast känns det som att jag vill dö (39). I don t really want to continue the rest of my life if the breathlessness is going to get worse (Booth, 2003, s.340). Att vilja ha närhet, bli hörd, sedd och förstådd. I kategorin att vilja ha närhet, bli hörd, sedd och förstådd framkom behov av närhet till andra när det var svårt att andas (Barnett, 2005; Booth, 2003; De Vito, 1990; Edmonds, 2004; Heinzer, 2003; Lomborg, 2004). I Heinzer (2003) beskrev människor att de ville att en sjuksköterska skulle finnas nära dem i vårdrummet för att känna trygghet och lugn, de berättade att de ville ha någon att hålla fast vid (s. 97). Närvaro och närhet av närstående var också viktigt vid situationer med andnöd. Att familjen stannade och fanns i sjukrummet bidrog till tröst och hjälp. Betydelsen av att ha någon nära i situationer med andnöd var det huvudsakliga temat i Heinzer s studie. I Barnetts studie (2005) beskrev en människa att hon också ville ha närhet men hon beskrev även att kroppslig kontakt i form av beröring var viktig för att hon skulle känna kontroll och lugn. Att vilja ha fysisk kontakt med sjuksköterska vid försvårad andning framkom även i studier av Lomborg (2004) och De Vito (1990).

14 13 You feel as if you are on your last breath. It s very frightening. When this happens I need someone to hold my hand and talk to me, that gives me comfort. Gives me some control. (Barnett, 2005, s. 810) I många studier beskrev också människor med andnöd att det var oerhört viktigt att vårdpersonal lyssnade på dem. De ville bli hörda och sedda (Heinzer, 2003; Booth, 2003; Barnett, 2005). I studien av Booth (2003) berättade en kvinna med emfysem hur värdefullt det var att en sjuksköterska, specialutbildad i respiration fanns tillgänglig för henne och hur viktigt det var att just denna sjuksköterska lyssnade och gav detaljerade råd om hennes andnöd. I Booth (2003) och Barnett (2005) framkom också hur viktigt det var att få samtala med vårdpersonal för att människor med andnöd skulle bevara sitt lugn och känna trygghet. Just to know there s somebody out there cares about you, what happens to you he talks to me and calms me down Said he s only a phone call away, he s always willing to come out. (Booth, 2003, s. 341). Människor med svårighet att andas ville bli hörda, men även förstådda (De Vito, 1990; Booth, 2003; Heinzer, 2003; Lomborg, 2004). I en studie av Booth (2003) beskrev två människor att vårdpersonal hade väldigt lite förståelse av hur det kändes att ha andnöd. En annan människa berättade att andra problem denne hade, uppmärksammades före svårigheterna med andningen. I De Vito (1990) beskrev människor att det var svårt att få vårdpersonal att förstå allvaret i deras situation med andnöd. De fick en känsla av att ingen förstod hur det kändes att ha andnöd och ibland var denna oförståelse tyngre än andnöden i sig. I wanted people to take notice...i used to offer this information...i m really quite breathless...they were probably more interested in the pain. (Booth, 2003, s. 340). Diskussion Syftet med denna kvalitativa litteraturstudie var att beskriva människors upplevelse av att drabbas av andnöd. Studien har baserats på tio vetenskapliga artiklar som analyserades med kvalitativ innehållsanalys och resulterade i fyra kategorier: Känslan av att kvävas, kämpa för sitt liv och vara uppfylld av att andas; Rädsla, osäkerhet och panik för att kanske dö; Att inte orka kämpa och vilja dö; Vilja ha närhet, bli hörd, sedd och förstådd.

15 14 När det gäller den första kategorin, så visade resultatet av vår litteraturstudie att andnöd känns som att kvävas, en kamp för att överleva och bara vara uppfylld av att andas. Människorna i litteraturstudien hade föreställningar om att livet skulle sluta med kvävning och detta upplevdes som fasansfullt. Att kämpa med andningen och för sitt liv, upplevdes som viktigt av människorna. Det upplevdes också som viktigt att inte ge upp eller bli besegrad. Detta kan jämföras med Landmark och Wahl (2002) studie, där en vanlig faktor bland kvinnorna med bröstcancer var att de aktiverade oanade krafter för att kämpa mot döden. De menade att rädslan för att dö ständigt fanns i deras tankar. I samband med cellgiftsbehandling upplevde kvinnorna känslor som att det var något de behövde kämpa sig igenom ensam, de var totalt utmattad och de kände rädsla för saker de inte hade kontroll över. De använde metaforer för att beskriva upplevelsen av cellgiftsbehandlingen som att de var på väg att drunkna, vara helt utmattade och utschasade. Ändå menade de att livet var värt att kämpa för. Detta kämpande för livet beskrevs som väldigt svårt och tufft. I studien av Kyngäs et al. (2000) menade vissa människor med cancer att om de hade en positiv syn på livet, så hade de resurser att kämpa mot sin sjukdom. I litteraturstudien framkom också att människor med andnöd ofta ville vara i fred och bara vara uppfylld av andningen. Människorna beskrev att de inte ville bli störda när de var koncentrerade på andningen Motsatsen kan ses i studien av Keponen och Kielhofner (2006) där kvinnor med kronisk smärta menade att de försökte göra meningsfulla aktiviteter för att försöka tänka på andra saker än sin smärta. Routasalo & Isola (1996) beskriver att närhet även kan ge risk för att komma för nära människors integritet och i de situationerna är närheten inte bra i terapeutiskt syfte. Vidare framkom det i vår litteraturstudie, beträffande den andra kategorin, att människor som drabbas av andnöd kände rädsla, osäkerhet och panik för att kanske dö. Andnöden förknippades med en rad olika känslor. Till att börja med var det rädsla som var den huvudsakliga känslan människorna upplevde. Människorna i denna litteraturstudie beskriver att de ofta hamnar i en ond cirkel, där oro och rädsla ökade känslan av andnöden, och att ökad andnöd i sin tur gav ökad oro och rädsla Stewart, Davidson, Meade, Hirth, & Makrides, (2000) menar att känna rädsla innebär en ständig balansgång mellan liv och död. Att vara rädd kan också medföra en fruktan för att vara ensam. Abdel-Khalek (2002) menar att dödsångest är en vanlig och obehaglig känsla för människan som drabbas. Det som gör att dödsångest uppstår kan

16 15 vara rädsla att förlora världsdeltagandet eller att den religiösa kopplingen inte är rätt samt att förlora sina kära närstående. Han menar även att det uppstår dödsångest för att människan är rädd för att kroppen förstörs. Rädsla för det som är okänt som t. ex döden och om det finns ett liv efter döden. Vidare så var det osäkerhet människor med andnöd upplevde, enligt denna litteraturstudie. De kände sig också underminerade av bristen på varningssignaler och att de inte visste hur de skulle kunna ta sitt nästa andetag. I Bowmans (2001) studie om känslor vid sjukdom, beskriver människor att rädsla och oro kan paralysera en människa. Rädslan och oron kan göra det svårt för människan att komma över den akuta sjukdomssituationen. Sjukvårdspersonal måste besitta kunskap och ha förmåga att förstå den känslomässiga belastning som kan uppkomma vid sjukdom för att kunna underlätta och stödja människan som är sjuk. Därför är det viktigt att sjuksköterskan har kunskap om att människan med andnöd känner rädsla och oro vid den svåra situationen. I studien av Keponen och Kielhofner (2006) upplevde människor med kronisk smärta att de kände osäkerhet inför framtiden. Slutligen, i den andra kategorin, så var det panik för att eventuellt dö som var den värsta känslan som fanns enligt människorna i denna litteraturstudie. Några människor berättade att andnöd kändes som att balansera på kanten mellan liv och död och dessa känslor var svåra att få kontroll över. I West (1994) rapporterade människorna att de ofta hade känslor av irritation, kort stubin och otålighet parallellt med känslor av oro, rädsla och panik för att få luft. Under dessa ängsliga ögonblick beskrev människorna att de inte var intresserade av sin omgivning. De beskrev även att de kände sig som invalider eller som krymplingar, som i sin tur ledde till känslor av hjälplöshet och hopplöshet. Adelbratt och Strang (2000) fann att när en människa får en allvarlig diagnos så identifieras existentiella frågor och dödsångest. De fann att människor med hjärntumör har svår dödsångest och att det var något de inte kunde styra över. De fann att dödsångest uppträder när livet är hotat, och kan visa sig som rädsla, sorgsenhet, ilska, förtvivlan eller som överdriven glättighet och ironi. Detta kan jämföras med Landmark och Wahl (2002) studie där kvinnor som drabbats av bröstcancer menade att de i samband med diagnosen upplevde starka emotionella känslor och reaktioner och att detta ledde till en traumatisk kris och chocktillstånd för dessa kvinnor. Martz (2003) menar att människor som drabbas av en akut skada eller sjukdom känner att de står öga mot öga med döden och detta leder till dödsrelaterade tankar. Dessa människor svarar med att försvara sin livsvärld genom att de inte vill se världen som den är för att undvika sin rädsla för döden och detta gör att de

17 16 blir isolerade. Rädsla för döden är det främsta bekymret för dessa människor i det akuta skedet. Människor som lever med oro, panik och rädsla känner sig belastade, och att känslorna som människan har skall tas på allvar. En människa som känner oro och rädsla skall inte lämnas ensam med sin oro. Här föreslår vi att människorna med andnöd planeras i ett system där varje människa har en patientansvarig sjuksköterska (PAS). Det gör det möjligt att öka tryggheten och skapa förtroende samt ge en kontinuitet i vården, vilket i sin tur ger ökad möjlighet för sjuksköterskan att finnas där som dämpare för oro och rädsla (Jonsdottir, 1999). I Frazier, Moser, Daley, McKinley, Rigel, Garvin & Kyunges studie (2003) beskrivs att människor i akuta sjukdomssituationer upplever oro och rädsla som har stor påverkan på den neurologiska funktionen. Eftersom blodtryck och andning också styrs därigenom gör den ökade stressen att människan känner ökad påfrestning i det akuta skedet. Sjukvårdspersonal kan lindra oro och stress för människor med andnöd genom att vara empatiska, lära ut avslappningsövningar, minimera stressorer och låta människan var delaktig i sin egenvård. Bowmans (2001) fann att oro och depression ofta underskattades av sjukvårdspersonal, och detta ledde till att de inte såg eller hade möjligheter att hjälpa, stötta och lugna människor med sjukdom. Han menar även att dessa känslor av oro blev ignorerade av sjukvårdspersonal på grund av att det var svårt att mäta eller brist på kunskap och förmåga att se den sjuke människan. I den tredje kategorin, visade vår litteraturstudie att människor med andnöd också kunde känna att det var svårt och outhärdligt, och att de inte orkade kämpa och att de ville dö. Enligt Parker (1999, s ) upplever människor döden olika. Även att leva med döden närvarande upplevs olika. När en människa inser det blir de påminda om sin egen dödlighet. Att leva med döden nära inpå sig, skapar känslor av rädsla och panik. Människor med svår sjukdom upplever ibland att det inte spelar någon roll om de lever eller dör. Att leva är svårt och en framtid av plågor är svårt att stå ut med. Detta är dock inte en vilja att dö, utan mer en vilja att slippa plågas och få vila. Detta kan jämföras med studien av Chochinov et al. (1995) där författarna fann att sjukdomssymtom, så som smärta och depression kan göra att den sjuke kan få en stor önskan att vilja dö. Detta framkom även i studien av Coyle och Sculco (2004). Där menade människorna att dödsprocessen var så mycket svårare än själva dödsögonblicket. Litteraturstudien visade att det i den fjärde och sista kategorin framförallt är tre saker som människor som drabbas av andnöd vill ha, nämligen närhet, bli hörda, sedda och förstådda.

18 17 När det gäller närhet så uppgav människorna hur viktigt det är för dem att ha någon i rummet eller bredvid sig för att kunna känna trygghet och lugn. Att känna närhet och beröring i form av kroppskontakt, fann vissa människor vara avgörande för att återfå kontrollen. Routasalo och Isola (1996) berättar att beröring är en viktig del i livet för sjuka människor eftersom det ger psykologiskt stöd som kan vara underlättande i olika situationer. Upplevelsen av kroppslig beröring i omvårdnad är individuell enligt Borch och Hillervik (2005). De fann att människor ansåg att vårdpersonalens beröring i omvårdnaden gav dem tillit, hopp och hjälp att bättre kunna hantera sin situation. Människorna beskrev att beröring både kunde vara positiv och negativ. Den positiva upplevelsen innebar att de kände välbefinnande, trygghet och en känsla av att bli sedda som människor. Välbefinnande kände de i form av avslappning. Trygghet upplevdes när människorna kände tillit till vårdpersonal och när dessa var tillgängliga, närvarande och när det var kontinuitet i kontakten med personalen. Vissa av människorna fann dock att beröring förmedlade negativa känslor, då i form av oro, smärta och att de blev spända av beröring. De menade att beröring gjorde att de kände att de inte kunde klara sig själv, att de endast var ett kolli och att de ej blev sedda som en hel människa (Borch och Hillervik, 2005). Upplevelsen av att bli sedd som en individ beskrevs i samband med situationer då beröring fick människorna att känna sig betraktad som en hel människa och inte endast som en sjuk kroppsdel. Delaktighet var också viktigt i upplevelsen av att bli sedd. Delaktighet upplevdes när människorna blev tillfrågade, blev hörd och fick möjlighet att bestämma i vilken utsträckning de ville ha hjälp och därmed beröring. I studien av Pettigrew (1990) beskrivs vikten av att vara närvarande i kontakten med sjuka eller skadade människor. Sjuksköterskan ska vara tillgänglig och ge av sig själv, vara uppmärksam samt vara villig att involvera sig med den lidande människan, för att de ska kunna känna sig bekräftade. Även Arman & Rehnsfeldt (2006) menar att om vårdpersonal visar ömhet och närvaro i omvårdnadssituationerna kommer den sjuke människan att få förbättrad livsförståelse samt minskat lidande för människan i sjukdom. De menar att sjukdom påverkar människans syn på verkligheten. Att sjuksköterskan visar ömhet har en betydelse för hur de människor som drabbats av sjukdom kan känna sig betydelsefull. I studien av Landmarker och Wahl (2002) beskrev kvinnor med bröstcancer att de uppskattade socialt stöd från närstående högt, men också att det kunde vara en börda för dem, då i form av hur de skulle kunna prata om döden och sjukdomen. Flera av kvinnorna i studien upplevde brist på stöd, då ofta från vårdpersonal. De menade att de inte fick kontinuerlig information

19 18 om sjukdom och behandling och detta blev en extra börda för dem. En kvinna beskrev att det hela tiden var en kamp mot dennes rädsla och sjukvårdens system. Det var en kamp med att behöva ringa på hjälp eller tjata på sjukvårdspersonal om information. Kvinnorna upplevde väntan vara svårast, när det gällde väntan på diagnos, väntan på undersökningar och svar på dessa. Det faktum att människor som hade andnöd ville bli sedda och hörda, framkom även i vår litteraturstudie. De ville att sjuksköterskan skall finnas tillgänglig som stöd, råd och information om deras andnöd. Samtal gav människor med andnöd en viss trygghet och lugn. I studien av Kyngäs, Mikkonen, Nousiainen, Rytilahti, Seppänen, Vaattovaara och Jämsät (2000) upplevde vissa människor med cancer att de kunde prata med sjukvårdspersonal om allting och att de både fick emotionellt och socialt stöd samt god information om sin sjukdom. Andra människor i samma studie menade att de i samband med diagnosen fick för lite information och att de själva blev tvungna att söka information på Internet och i böcker. Eriksson (1997) menar att det är mycket viktigt för sjuka människor att känna sig trygga och få kontinuitet i sin omvårdnad. Om relationen mellan den sjuka människan och sjuksköterskan är god så är det viktigt för hur människan upplever hälsa. Vi menar också att omvårdnad måste grunda sig på det som är det bästa för människan. Här har sjuksköterskans engagemang och sätt stor betydelse. Sjuksköterskan är viktig för människan, då inte bara kroppsligt utan också själsligt. I studien av Paulson, Norberg och Danielson (2002) menade män med fibromyalgi att det var svårt att få sjukvårdspersonal att lyssna till dem, eftersom det var för lite tid avsatt till det. De menade också att de var rädda för att de skulle ses som besvärliga. De undvek även att prata om sin ängslan för framtiden, och tyckte också att deras symtom blev ignorerade. När de sen fick träffa experter på fibromyalgi tyckte de att de blev trodda, förstådda och respekterade. Metoddiskussion Enligt Holloway och Wheeler (2002, s. 3) är den kvalitativa forskningen en modell där fokus lagts på människans erfarenheter och subjektiva upplevelser av olika fenomen. I detta arbete består datainsamlingen av att välja ut publicerade och vetenskapliga studier. Artiklarna som användes i analysen är skrivna på engelska. Eftersom vi inte behärskar det språket till fullo, kan det finnas feltolkningar av nyanser i texten när vi översatt texterna till svenska, trots att vi varit noggranna.

20 19 I de vetenskapliga artiklar som vi har granskat enligt William & Stoltz (2002, s. 92, ), fann vi att nio av tio artiklar hade hög kvalitet och ökar trovärdigheten i analysen. På grund av vår ringa erfarenhet av att granska artiklar kritiskt bör granskningen tas med viss försiktighet. Insamlad data har analyserats med kvalitativ innehållsanalys med manifest ansats, som enligt Downe-Wamboldt (1992) ger en teoretisk användbar slutsats utan att förlora reliabiliteten i den insamlade data. De beskriver även att kondensering är en process där det första råa materialet förkortas och onödig information tas bort så att endast kärnan blir kvar. Detta steg kan ge förlust av viktig information, även om vi gått tillbaka till ursprungskällan och försökt att finna tillbaka till kärnan i innehållet utan att tolka innebörden. I vår analys har vi använt Burnards (1991) beskrivning av innehållsanalys och i kategoriseringsstegen kan det ha förekommit ofrivilliga tolkningar. Analysen är baserad på tio vetenskapliga artiklar och resultatet kan troligen förändras om antalet artiklar ökas eftersom fenomenet skulle få flera nyanser. Holloway och Wheeler (2002) säger att den kvalitativa metoden inte är den metod som är helt pålitlig eftersom alla människor utgår från sina egna livsvärldar och dessa skiljer sig människor emellan. Eftersom det kan påverka resultatet måste hänsyn till detta tas (s.10-11). Enligt Downe-Wamboldt (1992) och Burnard (1991) är extern validitet viktig. Det kan göras på många sätt, t ex att låta någon utomstående, som inte är insatt i studien men som känner till förfaringssättet, läsa igenom materialet och sedan ge synpunkter på materialets brister (Burnard, 1991). För att styrka validiteten i vår analys har den blivit granskad av personer som är bekant med manifest innehållsanalys, men inte är insatta i ämnet. Detta har skett i form av seminarium tillsammans med handledare. Nackdelen med litteraturstudie är att resultatet baseras på andrahandsinformation och att de intervjuade inte har haft enhetliga frågor. För att verifiera kategorierna har citat från artiklarna används. Slutsatser Vi har genom denna litteraturstudie fått bredare förståelse för hur människor med andnöd upplever sin situation, särskilt med tanke på att andnöd medför rädsla, oro och att människor blir försatt i panikfyllda situationer. Vi kan även konstatera att människorna som drabbas av andnöd känner sig sårbara och utlämnade i denna situation. Vi menar att den sjuka människan är en person i en sårbar ställning, där människan är i behov av sjuksköterskans stöd och hjälp, bli tagen på allvar, bli förstådd och få den bästa möjliga omvårdnad. Då kan vi bättre stötta

21 20 och lyssna på människans sagda och osagda ord. Människor i studien möttes även av bristfälligt stöd och okunskap i mötet med sjukvårdspersonalen. Vi vet att varje människa är unik och skall bemötas i den unika situationen, vi kan då även konstatera att människor med andnöd känner liknande upplevelser. Vi vet att det finns en liten del av dessa människor som inte kan behandlas effektivt med farmaka, och där måste vi som sjuksköterskor utföra den goda omvårdnaden i syfte att hjälpa och underlätta till ett så drägligt liv som det bara går. Detta kan till exempel vara att uppträda lugnt och ge sig tid att lyssna på människan i fråga, för att ta reda på hur denne känner. Detta kan många gånger minska panikkänslor, ångest och även rädsla. Prevention av människors andnöd är en del som lätt glöms bort. Här är det viktigt att människan har inblick i sin egenvård på så vis att han/hon känner igen det som gör att denne får andnöd och försöker att minimera dessa risker, som t.ex. rökstopp eller undvika kraftiga kroppsansträngningar som kan utlösa andnöd. För att utvecklas i yrket som sjuksköterska bör vi reflektera över människan i mötet, både före och efter den vårdande handlingen är utförd. Referenser Artiklar som ingår i analysen är märkta med asterisk* Abdel-Khalek, A. M. (2002). Why do we fear death? The construction and validation of the reasons for death fear scale. Death Studies, 26, Adelbratt, S., & Strang, P. (2000). Death anxiety in brain tumour patients and their spouses. Palliative Medicine. 14, Arman, M., & Rehnsfeldt, A. (2006). The presence of love in ethical caring. Nursing Forum. 41, (1), Bailey, C. (1995). Nursing as therapy in the management of breathlessness in lung cancer. European Journal of Cancer Care, 4, * Barnett, M. (2005). Chronic obstructive pulmonary disease: a phenomenological study of patient s experiences. Journal of Clinical Nursing, 14, Bergbom, I., & Nilsson, M. (2000). Vård av patienter med andningsproblem. Lund: Studentlitteratur. Björkman, E., & Karlsson, K. (2005). Medicinsk teknik för sjuksköterskor. Lund: Studentlitteratur * Booth, S., Silvester, S., & Todd, C. (2003). Breathlessness in cancer and chronic obstructive pulmonary disease: Using a qualitative approach to describe the experience of patients and carer. Palliative and Supportive Care, 1,

22 21 Borch, E., & Hillervik, (2005). Upplevelser av kroppslig beröring i omvårdnadsarbetet patienter berättar. Vård i Norden, 78, (20), 4-9. Bowman, G. S. (2001). Emotions and illness. Journal of Advanced Nursing, 34, Browne, A. (1993). A conceptual clarification of respect. Journal of Advanced Nursing. 18, Burnard, P. (1991). A method of analysing interview transcripts in qualitative research. Nurse Education Today, 11, Chochinov, H. M., Wilson, K. G., Enns, M., Mowchun, N., Lander, S., Levitt, M., & Clinch, J. J. Desire for death in the terminally ill. The American Journal of Psychiatry, 152, Covington, H. (2005). Caring presence. Holistic Nursing Practice. 19, (4), Coyle, N., & Sculco,L. (2004). Expressed desire for hastened death in seven patients living with advanced cancer: A phenomenologic inquiry. Oncology Nursing Forum, 31, (4), Dahlén, I., & Janson, C. (2002). Anxiety and depression are related to the outcome of emergency treatment in patients with obstructive pulmonary disease. The Cardiopulmonary and Critical Care Journal. 122, * DeVito, A. J. (1990). Dyspnea during hospitalizations for acute phase of illness as recalled by patients with chronic obstructive pulmonary disease. Heart & Lung, 19, Downe-Wamboldt, B. (1992). Content analysis: Method, applications, and issues. Health Care for Woman International, 13, *Edmonds, M. P., Rogers, A., Addington-Hall, M. J., McCoy, A., Coats, A. J. S., & Gibbs, S. R. (2003). Patient descriptions of breathlessness in heart failure. International Journal of Cardiology, 98, Eriksson, K. (1997). Understanding the world of the patient, the suffering human being: the new clinical paradigm from nursing to caring. Advanced Practice Nursing Quarterly, 3, Eriksson, E., & Eriksson, T. (2002). Medicinska sjukdomar. Studentlitteratur: Lund. Frazier, S. K., Moser, D. K., Daley, L. K., McKinley, S., Rigel, B., Garvin, B. J., & Kyunge. (2003). Critical care nurses beliefs about and reported management of anxiety. American Journal of Critical Care. 12, Fürst, C. J. (1995). Andfåddhet och andnöd. I Beck-Friis, B. & Strang, P. Palliativ medicin. Stockholm: Liber Gift A. G (1990). Dyspnoea. Nursing Clinics of North America, 25, Goldkuhl, A.E Om villkoren för menniskans helsa. Handelstidningens bolags tryckeri. Göteborg och Nightingale, F Notes on nursing: What it is, and what it is not. William Carter, Boston).

23 22 * Heinzer, M. H., Bish, C., & Detwiler, R. (2003). Acute dyspnea as perceived by patients with chronic obstructive pulmonary disease. Clinical Nursing Research, vol. 12 No. 1 *Hill Bailey, P. (2004). The dyspnea-anxiety-dyspnea Cycle-COPD Patients Stories of Breathlessness: it s Scary / When you can t Breathe. Qualitative health research. 14, 6, Holloway, I., & Wheeler, S. (2002). Qualitative research in nursing (2 nd ed.). Oxford: Blackwell Sciences. Jonsdottir, H. (1999). Outcomes of implementing primary nursing in the care of people with chronic lung diseases: The nurses experience. Journal of Advanced Nursing, 7, Keponen, R.,& Kielhofner, G. (2006). Occupation and meaning in the lives of women with chronic pain. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 13, Killian, K. J., & Jones, N. L. (1994). Mechanisms of exertional dyspnea. Clinical Chest Medicine. 15, Kvale, S. (1997). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur. Kyngäs, H., Mikkonen, R., Nousiainen, E, M., Rytilahti, M., Seppänen, P., Vaattovaara, R., & Jämsät, T. (2000). Coping with the onset of cancer. Coping strategies and resources of young people with cancer. European Journal of Cancer care, 10, Landmark, B.T., & Wahl, A. (2002). Living with newly diagnosed breast cancer a qualitative study of 10 women with newly diagnosed breast cancer. Journal of advanced nursing, 40, (1), * Lomborg, K., Björn, A., Dahl, R., & Kirkevold, M. (2005). Body care experienced by people hospitalised with severe respiratory disease. Journal of Advanced Nursing, 50, (3), Mahler, D. A., Harver, A., Lentine, T., Scott, J. A., Beck, K., & Schwartzstein, R. M. (1996). Descriptors of breathlessness in cardiorespiratory disease. Respiratory and critical care medicine, 154, Manning, H. L, & Schwartzstein, R. M. (2001). Respiratory sensations in asthma: Physiological and clinical implications. Journal of Asthma, 38 (6), Martz, E. (2003). Death anxiety as a predictor of posttraumatic stress levels among individuals with spinal cord injuries. Death studies, 28, * McSweeney, C. J., & Patricia, B, C, (1999). Challenging the rules: Women s prodromal and acute symptoms of myocardial infarction. Research in nursing & health, 23, * Nicolls, A, D. (2003). The experience of chronic breathlessness. Physiotherapy Theory and Practice, 19, Nyström, M. (2003). Möten på en akutmottagning. Studentlitteratur: Lund.