Tarmfysiologi. Tarmens fysiologi bygger på 3 hörnstenar. Longitudinell fysiologi Horisontell Samspel med pancreas och galla/lever

Transkript

1 Tarmfysiologi Tarmens fysiologi bygger på 3 hörnstenar Motilitet Digestion Absorbtion Longitudinell fysiologi Horisontell Samspel med pancreas och galla/lever

2 Uppbyggnad av tarmen 3 lager

3 Functional design of small intestine Absorbtiva ytan = Tennisplan

4 Cell types in the small intestine

5 Tunntarmsvilli Crypt dynamics Långa smala i jejunum Tjocka breda i ileum

6 Formation of human gastrointestinal tract

10 Symtom Kräkningar Diarre Buksmärtor Flatulens Rapningar Perianala besvär Munsår Etc etc

11 Esofagus

12 Markus - 9 månader. Kräkts sedan födelsen Tillväxten är acceptabel Tycker inte om att äta Skriker efter ett par sväljportioner välling Vaknar nattetid med hosta Vad ska vi göra?

13 Tilda 10 månader Kräkts sedan födelsen Tycker om maten Kräks oregelbundet, ofta efter måltid Växer bra Mor trött och förtvivlad- när ska det ta slut?

14 Gastroesofageal reflux förvirrande svårt Ett vanligt okomplicerat tillstånd Ett tillstånd som kan ge kraftiga besvär Ett tillstånd som påverkar livskvalitet Ett tillstånd vars verkliga prognos och effekt under vuxet liv vi inte känner till

15 Gastroesofageal reflux GER förvirrande svårt Fysiologiskt Sjukdom = GERD Inga typiska symtom Alla som är sjuka söker inte medicinsk vård Kroniska besvär kan göra att föräldrar accepterar Ingen gold standard metoder för diagnostik

16 Gastroesofageal reflux Definition : ofrivilligt inflöde av magsäcksinnehåll till matstrupen Saknas mätvärden skilja mellan fysiologisk och patologisk reflux.

17 Andra definitoner Regurgitation innehåll från magsäck kommer till munnen och rinner ut Uppstötning innehåll från magsäck kommer till matstrupe och eller munnen Kräkning- innehåll från magsäck /tunntarm uppstöts med muskelkraft, ut genom munnen Rumination- voluntärt, återkommande uppstötning av nyligen svald mat/dryck- spottas ut eller sväljs igen.

18 Definitioner GER Magsäcksinnehåll rinner till matstrupen ev längre upp GERD Symptom eller komplikationer som kan uppstå p.g.a. att magsäcksinnehåll rinner till matstrupen eller längre upp Magsäcksinnehåll rinner från matstrupe till svalget Regurgitation Kräkning Utstötning genom munnen av magsäcksinnehåll med muskelkraft

19 Antireflux Barriären

20

21 LES Relaxationer Pharynx UES Esophagus Crural diaphragm Pylorus Angle of His LES Stomach Tracings reprinted from Kawahara et al, Gastroenterology 1997;113:399

22

23 Motilitet/compliance i fundus +/Tömning från ventrikel uppkomst av reflux esofagus Fundus Tom magsäck Full magsäck esofagus reflux Fundus Magsäck som ej kan fyllas Magsäck som töms långsamt

24 Symptom som ska leda tanken till GERD Återkommande kräkningar Återkommande kräkningar i kombination med dålig viktuppgång Irritablititet Matningssvårigheter Sväljningssvårigheter Halsbränna Astma Andningsuppehåll- som ALTE Upprepade lunginflammationer Symtom från övre luftvägar

25 Hur går utredning till? Sjukhistoria och kroppsundersökning Röntgen esofagus? 24 tim ph mätning? Skopi med biopsier? Behandlingsförsök

26 Röntgen Används för att Utesluta avvikande anatomi Striktur esofagus? Tömningshinder magsäck eller duodenum Används ej för att Påvisa reflux episoder Skilja mellan normalt och inte-normalt antal refluxepisoder

27 24 tim ph mätning Används för att Påvisa refluxepisod Korrelera refluxepisod och symptom beträffande tid Visa hur snabbt esofagus rensar från uppstött innehåll Kontrollera effekt av behandlingl Kan ej användas för att Påvisa komplikationer till refluxepisoder Påvisa samband mellan reflux episod och apne kräver ytterliigare tekniker

28 Skopi Fördel Man kan se för ögat Man kan ta biopsier som kan granskas i mikroskop Grad och utbredning av eventuell inflammation Begränsning Behov sedering/narkos Svårt gradera subjektiv upplevelse Dåligt samband mellan synliga fynd och mikroskopiundersökning-pad Ger ej svar om astma eller ALTE

29 Scintigrafi Fördel Påvisar sur och icke-sur reflux Mäter ventrikeltömning Kan påvisa aspiration Begränsningar Ej standardiserad teknik Data för olika åldrar saknas Kan endast användas direkt efter måltid

30 GERD = komplikationer till GER Recid kräkningar Ananmes och status Vikt? Gråt? Matningsproblem Andningsproblem Varnings signaler? Tecken på komplikationer? Adapted from Rudolph et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:S1

31 GER komplikation Normal mid- and distal esophagus Z-line Erosive esophagitis: grade 2 and grade 4 Erosions

32 Bihålor Mellan öra Skadliga effekter av Gastroesofageal reflux Svalg Stämband Luftvägar Esofagit Förlust

33

34 Sandifer Syndrome

35

36 Principles of Antireflux Surgery Restore intraabdominal segment of esophagus Approximate diaphagmatic crurae Reduce hiatal hernia when present Wrap fundus around LES to reinforce antireflux barrier

37 Thickened formula Unthickened formula

38

39

40 itpatientcasepictureviewer

41 Celiac disease

42 Figure 1 Genetic gluten intolerance. The cooking pot shows that gluten-induced disease entities in individuals with coeliac-type HLA genetics splash out of the pot irrespectively of the grade of the small intestinal mucosal enteropathy. Coeliac disease with the classic flat mucosal lesion is only one of the disease entities. Dermatitis herpetiformis (DH) is the well-known example of a gluten-dependent disorder where the small intestinal villous morphology may be even normal. The fire of the cooking pot is the genetics and X indicates hitherto unknown susceptibility genes. AD, autoimmune diseases. Kaukinen, K. et al. Gut 2007;56: Copyright 2007 BMJ Publishing Group Ltd.

43 A disease caused by gluten The Dutch physician Willem Karel Dicke in his thesis (1950) described the link between coeliac disease and ingestion of wheat gluten During the Dutch famine in patients did better when wheat products were replaced by non-cereal foods Studies demonstrated that wheat, barley and rye trigger the disease

44

45 Celiac disease A polygenic chronic inflammatory disease Genetic predisposition (HLA DQ2, DQ8,?) Wheat Rye Barley Gluten A-gliadin 33-mer Substrate for ttg Loss of oral tolerance Enteropathy

46 Celiac disease is an immunologic disease of autoimmune type Presentation of modified gliadin peptide in context of HLA-DQ2 leads to activation of CD4+ lamina propria T cells Gliadin-specific T cells have a Th1 functional phenotype with high secretion of IFN-γ

47 Epidemiology The old celiac disease epidemiology A rare disorder typical of infancy incidence fluctuates between populations (1/400 Ireland to 1/ Denmark) and with time A disease of essentially European origin Hardwick C, 1939

48 Cases per person years Annual incidence rate of celiac disease from 1973 to years years years years years 14.9 years Genetics? years Year of diagnosis : Ivarsson A, et al : Unpublished.

49 What is the true prevalence of CD? Whenever CD has been looked for using serological markers of disease as a screening tool, its prevalence ranges mostly between 0.5-1% of the general population in developed countries In some low income countries it may be even higher (note Saharawi 5.6%!) Catassi C et al, 2005

50 Non gastrointestinal manifestations Most common age of presentation: older child to adult Dermatitis Herpetiformis Dental enamel hypoplasia of permanent teeth Osteopenia/osteoporosis Short Stature Delayed Puberty Iron-deficient anemia resistant to oral Fe Hepatitis Arthritis Epilepsy with occipital calcifications

51 Diarrhoea or constipation Vomiting Malignancy Poor weight gain Thin with protruding belly Fatigue Depression Muscular weakness Whining Delayed development Diarrhoea or constipation Flatulence Weight loss Short stature Delayed puberty Anaemia (IDA) Fatigue Abdominal pain Anaemia Infertility Osteoporosis Dermatitis herpetiformis

52 Clinical manifestations of CD Gastrointestinal ( classic ) Non-gastrointestinal ( atypic ) Asymptomatic In addition: Celiac Disease may be associated with other diseases: Autoimmune disorders (Type 1 diabetes, autoimmune thyroiditis) Syndromes (Down, Turner, Williams) IgA deficiency

53 Classic CD is no longer classic? Diagnosis at 2½ years of age Constipation Abdominal lymphoma? Normal growth, no weight loss High IgA-AGA titer

54 The celiac iceberg Symptomatic Celiac Disease Manifest Mucosal Lesion Silent Celiac Disease Latent Celiac Disease Genetic susceptibility: - DQ2, DQ8 Positive serology Normal Mucosa

55

56

57

58

59 Diagnosis Serology IgA class IgA defiency?? Gliadin a-b Transglutminase a-b HLA DQ2 DQ8 Biopsy,

60 Diagnosis by small intestinal biopsy Serological markers are useful for screening not for diagnosis! Intestinal biopsy (capsule or endoscopic) is required for diagnosis Never exclude gluten from the diet before a biopsy is taken!

61 Serological tests Antigliadin antibodies (AGA) Antiendomysial antibodies (EMA) Anti tissue transglutaminase antibodies (TTG) first generation (guinea pig protein) second generation (human recombinant) HLA typing Note: Tests require IgA-production and sufficient gluten intake

62 Treatment Life-long gluten free diet (GFD) Elimination of wheat, rye and barley Pure oat is now allowed also for children (Stenhammar L, et al 2004) Adherence to the diet reduces the risk for complications also when the disease is asymptomatic Annual check up is recommended

63

64

65

66

67 IBD Dina 14 år Spelar fotboll, tränar Alltid varit frisk Sjuknar med magsmärtor 2 månader sedan Har blod i avföringen sedan 2 veckor Viktminskning från 45 till 39 Kommer till akuten

68 IBD Vad Hur Varför När

69 Incidens av IBD hos barn 0-16 år, , Norra Stockholm CD 10 UC 8 IC

70

71 Genetik vid Crohns sjd lokus på kromosom 16 identifiering av genen NOD 2 Card15=NOD 2 i monocyter aktiveras av bakteriella lipopolysaccaridaser, vilket leder till frisättning av faktor kappa B, med central roll i den inflammatoriska processen Hugo, Paris 1996 och 2000

72 Sammanfattning Globalt ökande incidens Från UC > CD till CD > UC CD, förändring i lokalisation från ileo-cekal till colon Riskfaktorer genetik faktorer som stör kolonisationen i tarmen

73 På akuten Sjukhistoria Undersökning Hb 79g/l Inläggning varför Akut Hb fall risk för svimning Kraft inflammation- allm påverkan

74 På avdelningen Säng Prover Blodstatus- finns andra tecken på påverkan blodbild Blödningsprover- koagulationsrubbning? Leverprover samma Avföringsprover- finns infektion i tarmen Calprotectin i avföringen Blodtryck/puls Bukstatus uppblåst- akut toxisk kolit?

75 Utredning Inflammation Utbredning Diagnos Skopi och biopsier Gastroskopi Koloskopi Förberedelser Laxering

76 Skopi Narkos Gastroskopi Koloskopi Biopsier på 15 ställen Histopatologi

77 Tillväxt Tillväxtdiagram Skolan BVC

78 Diagnos Skopi Röntgen Histopatologi Crohn Ulcerös kolit

79 Behandling Mål Normal tillväxt Normalt liv med normal livskvalitet Normal skolgång

80 Behandling Flytande kost behandling Läkemedel Kortison 5-ASA Imurel Biologiska behandlingar Remicade Humira

81 Annan behandling Team Information IBD-skola BUP Kurator

82

83 Magtarmkanalen och nutrition Näringen tas upp via magtarm-kanalen Självklar koppling mellan gastroenterologi och nutrition

84 Nutrition och tillväxt Näringen används till Basal metabolism Aktivitet Tillväxt

85

86 Nutritionsbedömning Intag Jämföra med rekommendationer Rekommendationer är för GRUPPER av FRISKA individer Ska täcka behovet hos 90% av gruppen Ej ge överdoser /toxiska mängder

87 Nutritionsbedömning Kostberäkning Beräknar intag enligt vad som självrapporteras 2-3-7?dagar Längden beroende på ålder och variation i matintaget Tröttsamt att utföra

88 Vad är tillväxt? Förändring i kroppsmassa Förändring i kroppslängd Förändring i kroppsammansättning

89

90

91

92 Antropometri Längd Vikt Huvudomfång Jämföra med standard

93 Antropometri Direkt mätning Vikt Längd Huvudomfång Mid-arm circumference Midjemått Skinfold

94 Antropometri Beräknade värden BMI Vikt för längd Längd för ålder Standard deviation (Z-score) Arm muskel yta Arm fett yta Lean body mass

95 Längd!!

96 Vikt mätning Elektroniska vågar bätte Noggrann mätning Kalibrering Vilka avvikelser får vi acceptera? 10 g för vikter under 10 kg?

97 Mid upper arm circumference

98 Arm anthropometry

99 Bedömning av avvikelse långsam viktuppgång Om vikten ändras mer än 1 SD under följande tidsperioder bör barnet särskilt bedömas, i första hand av BVC-sjuksköterskan, i andra hand av BVC-läkare, 0 3 mån 1,0 SD / 1 månad 4 12 mån 1,0 SD / 2 månader mån 1,0 SD / 6 månader efter 2 års ålder 0,5 SD /12 månader Metodbok BHV SLL

100 Hur kan man bedöma tillväxt med hjälp av kurvor

101 Nutritionsstöd till barn Kan äta via munnen och använda tarmen Ja Nej Äter tillräckligt Kan använda tarmen Ja Nej Reflux Tandstatus Oralmotorik Ja Långtids EN Ja Nej Tolereras förstärkning EN Nej Nej EN PN Tolereras EN i fulla mängder Kan kosten förstärkas Ja Ja Nej

102

103 EN-produkter

104 Hur väljer man hur gör man? 14 mån pojke lång anamnes- osteomyelit, matvägran, viktnedgång 10% svårt med infarter behöver nutritionsstöd hur välja?

105 Var lägga sondspetsen Magsäck Duodenum Tunntarm

106 Tidsaspekt för tillförsel? Kontinuerligt? Bolus? Kontinuerligt nattetid- bolus dagtid

107 Enterala produkter -vad finns på marknaden Antal produkter i Sverige-olika sammansättning och smaker 147 st Näringsdrycker Sondnäringar( barn) 44(15 st) Licenspreparat Hjälpmedel: Livsmedel för särskilda näringsändamål Apoteket 1 oktober 2006

108 Företag på den svenska marknaden Abbott Fresenius Kabi Novartis Nutricia Mead Johnson Nestlé

109 Strukturera EN produkter efter protein/kväve källa Helprotein = polymer Standard Protein hydrolysat Peptidbaserad Baserad på växt/animalisk Amino syrebaserad Ej växt/animalisk

110

111 Cases per 1000 births Age (years) Screening

112 Cases per 1000 births Age (years) Screening