Behandling av affektiva sjukdomar hos vuxna

Transkript

1 Behandling av affektiva sjukdomar hos vuxna 2006 Vårdprogram för Landstinget Sörmland 1

2 Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Rapportansvariga författare och Tillkännagivanden Inledning Bakgrund Syfte Vårdprogrammets utformning Affektiva sjukdomar bakgrund Förekomst Förlopp Orsaker Affektiva sjukdomar diagnostik Kriteriebaserad diagnostik av affektiva sjukdomar Kliniskt betydelsefulla förstämningssyndrom Differentialdiagnostiska överväganden Affektiva sjukdomar - behandlingsalternativ Egenvård vid affektiv sjukdom Psykoterapi, stödsamtal och utbildning Läkemedelsbehandling preparatöversikt Praktiska riktlinjer för läkemedelsbehandling Elektrokonvulsiv behandling (ECT) och ljusbehandling Kombinationsbehandlingar Behandling vid samsjuklighet Anhöriga/närstående, sociala och kulturella faktorer Vårdnivåer och praktisk handläggning Allmänt omhändertagande inom primärvården Specialistpsykiatrisk vård Privatpraktiserande psykiater och psykolog/psykoterapeut Specialområden Läkemedelsbehandling under graviditet och amning Affektiva sjukdomar hos barn och ungdomar Utmattningssyndrom Affektiva sjukdomar hos äldre Terapirefraktära depressioner Suicid och suicidriskbedömning Patient- och anhöriginformation Patienträttigheter Informationsskyldighet, valfrihet och sekretess Patient- och anhörigföreningar Kunskap på internet Kvalitetsindikatorer och uppföljning Referenser Bilagor... 58

3 Sammanfattning Förstämningssyndrom, eller affektiva sjukdomar, är vanliga sjukdomar som drabbar en stor andel av befolkningen. Vid en viss tidpunkt uppfyller mellan 4-10 % av den vuxna befolkningen kriterier för egentlig depression. Depression har även blivit vanligare på senare år och debuten sker i allt lägre åldrar. Grunden för all vård av affektiv sjukdom är att symtom upptäcks och att korrekt diagnos ställs. Studier har visat att inom vården diagnostiseras ibland bara hälften av alla patienter som har depression, framför allt missas lindriga depressioner. Att förbättra diagnostiken ställer höga krav på den personal som patienten först kommer i kontakt med och dold affektiv sjukdom kan lättare upptäckas om riktade frågor ställs till patienten. Misstänker man affektiv sjukdom leder noggrann anamnes och användandet av skattningsformulär till att rätt diagnos kan ställas. Vanliga symtom vid depression är nedstämdhet och/eller intresseförlust samt aptitförändringar. Dessutom är sömnstörning, hämning, energilöshet, skuldkänslor, koncentrationssvårigheter och/eller självmordstankar vanliga. Vanliga symtom vid mani/hypomani är förhöjd självkänsla eller grandiositet, minskat sömnbehov, ökad pratsamhet, tankeflykt, ökad målinriktad aktivitet eller psykomotorisk agitation och/eller ett hängivande åt lustbetonade aktiviteter. Den allvarligaste följden av affektiv sjukdom är suicid, men både för individ och samhälle medför den nedsatta arbets- och funktionsförmågan stora förluster. Målsättningen med behandlingen är tillfrisknande, vilket inte bara innebär frihet från symptom utan också återvunnen livsglädje, arbetsförmåga och social funktion. Detta mål kan uppnås för det stora flertalet patienter om tillgängliga behandlingsmöjligheter utnyttjas konsekvent. Både farmakologisk och psykologisk behandling skall kunna erbjudas. Behandlingen kan bestå av enstaka insatser eller en kombination av flera. Egenvård (motion, sömn, regelbundna vanor mm) skall finnas med som bas vid all behandling. Anhörig- och patientutbildning har också en viktig roll. Läkemedelsbehandling vid egentlig depression bör pågå i minst fyra veckor innan utvärdering görs. I genomsnitt leder den först påbörjade antidepressiva läkemedelsbehandlingen till otillfredsställande resultat för var tredje patient. Efter uppnådd symptomfrihet bör behandlingen pågå i minst sex månader. Vid behandling av lindriga och måttliga depressioner är psykoterapi en lika effektiv behandling som läkemedel. Psykoterapi kan med fördel även användas när biverkningar av den antidepressiva medicineringen blir för svåra och vid graviditet eller amning. Elektrokonvulsiv behandling (ECT) är en säker och effektiv behandling vid svåra depressioner. Vid bipolär affektiv sjukdom skall patienten remitteras till specialistpsykiatrin för insättning av behandling. Teamsamverkan leder till bättre behandlingsresultat. Det mest grundläggande vid all depressionsbehandling är mänsklig kontakt. Uppföljning och tillgänglighet är därför viktigt för att stötta patienten och för att kunna värdera behandlingsresultat och en eventuell suicidrisk. Risken för återinsjuknande är stor men minskar efter en väl genomförd behandling och uppföljning. Anhörigas situation, särskilt barnen till deprimerade patienter, bör beaktas. Depression hos äldre kan ofta förknippas med deras livssituation, såsom ensamhet, sorg, so- 2

4 matiska sjukdomar mm. Psykologiska och sociala stödinsatser är därför särskilt viktiga för denna patientgrupp. Vid läkemedelsbehandling rekommenderas SSRI-preparat i första hand (serotoninåterupptagshämmare), men det tar längre tid att uppnå effekt hos äldre. Primärvården har ansvar för diagnostik, behandling och uppföljning av patienter med lindriga och måttliga depressioner samt för patienter med utmattningssyndrom utan psykiatriska komplikationer. Specialistpsykiatrin ansvarar för patienter med svårare depressioner, depressioner med hög suicidalitet och/eller psykotiska inslag och terapirefraktära depressioner, samt för alla patienter med bipolär sjukdom. 3

5 Rapportansvariga författare: Lagerstedt, Iren; kurator, leg. psykoterapeut, Malmköpings vårdcentral Ljungberg, Tomas; läkare, Psykiatriska kliniken, Nyköpings lasarett, Nyköping (sammankallande) Lööf, Ruth; apotekare, Sjukhusapoteket, Mälarsjukhuset, Eskilstuna Marmér-Norlin, Christina; läkare, Psykiatriska kliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna Ohlsson, Monica; psykolog, leg. psykoterapeut, Psykiatriska kliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna Tillkännagivanden: Förutom de personer som skrivit själva vårdprogrammet har flera andra personer, i olika stadier av arbetet, läst manuskript, kommit med värdefulla kommentarer och/eller deltagit i diskussionen runt innehållet i vårdprogrammet. Allmänläkarna Dag Hassler, Flens vårdcentral och Leif Stavåker, Skiftinge vårdcentral, tackas för deras medverkan i arbetets tidiga stadier där innehållet i vårdprogrammet utformades. Psykiater Håkan Odeberg tackas för sin utbildningsinsats om bipolär sjukdom vid uppstarten av arbetet med vårdprogrammet. Psykiater och allmänläkare Eje Lövdahl, Vingåkers vårdcentral AB, tackas för sin medverkan och kritiska genomläsning av vårdprogrammet i dess nästan färdiga form. Prof Ingvar Karlsson tackas för sina kommentarer på avsnittet om affektiva sjukdomar hos äldre. De kollegor inom landstinget som läst igenom utkastet till vårdprogrammet och kommit med värdefulla kommentarer tackas också. Verksamhetschefer inom psykiatri och primärvård har informerats om och godkänt innehållet i vårdprogrammet och divisionschefen för divisionen närvård har fastställt att vårdprogrammets rekommendationer för behandling av affektiva sjukdomar ska följas inom länet. 4

6 1.1 Bakgrund Vårdprogram Affektiva sjukdomar; vs Inledning Utifrån det då nyligen publicerade arbetet från SBU (Statens Beredning för medicinsk Utvärdering) om Behandling av depressionssjukdomar arrangerade Medicinska rådet i Sörmland en temadag kring detta ämne i februari Medicinska rådet rekommenderade efter detta att ett länsövergripande vårdprogram för depressionssjukdomar utarbetas. Läkemedelskommittén delegerade arbetet till kommitténs expertgrupp i psykiatri. En arbetsgrupp bestående av läkare, psykolog, kurator och apotekare tillsattes. Arbetet påbörjades under hösten Då utvecklingen inom diagnostik och behandling av affektiva sjukdomar för närvarande går mycket fort, framför allt vad gäller sjukdomar inom det s.k. bipolära spektrat, ansåg arbetsgruppen att även detta måste finnas med i vårdprogrammet. Med läkemedelskommitténs godkännande utökades uppdraget, vilket förde med sig att vårdprogrammet blev klart först under hösten Vårdprogrammet har tagits fram genom ett samarbete mellan specialistpsykiatrin och primärvården och både medicinska och psykologiska behandlingsmetoder har inkluderats. Vårdprogrammet har gått på remiss till verksamhetscheferna vid länets tre psykiatriska kliniker samt till verksamhetscheferna inom primärvården. 1.2 Syfte Det finns flera målsättningar med detta vårdprogram. Den övergripande målsättningen är att få en samsyn på affektiva sjukdomar så att vården kan ske på lika villkor över hela länet. Ett gemensamt vårdprogram bör underlätta diagnostiseringen av affektiva sjukdomar och möjliggöra adekvat behandling i ett tidigt skede. Av detta skäl finns även diagnostiska instrument och skattningsskalor med i vårdprogrammet. Ett gemensamt vårdprogram gör det lättare för den enskilde vårdgivaren att på ett enhetligt sätt bemöta patientens frågeställningar och därmed förhoppningsvis öka följsamheten i behandlingen. En annan målsättning är att samarbetet mellan olika vårdinstanser, t.ex. primärvård och psykiatri, skall förbättras för denna patientgrupp. Genom att införa kvalitetsindikatorer kan given vård effektivare utvärderas och kvalitetssäkras. Arbetsgruppens intention är också att vårdprogrammet skall bidra till att skapa en ökad medvetenhet om de stora brister i följsamhet till givna läkemedelsordinationer som förekommer och verka för ett större engagemang för att förbättra denna situation. 1.3 Vårdprogrammets utformning Fokus i vårdprogrammet ligger på handläggning och behandling. Även avsnitt om orsaker, förekomst och förlopp har inkluderats, liksom kortare avsnitt som introduktion till de behandlingsmöjligheter som för närvarande finns. Detta för att ge ökad kunskap om och en bättre helhetsbild av sjukdomarna inom hela det affektiva spektrat. Målsättningen har varit att vårdprogrammet skall vara så detaljerat i praktiska avseenden att det kan användas som en grund för att ge likvärdig vård av affektiva sjukdomar i hela länet. Vårdprogrammet följer slutsatserna och rekommendationerna i SBU s rapport och där finns originalreferenser att hämta. 5

7 För att underlätta det kliniska arbetet finns vårdprogrammet, tillsammans med bilagor (t.ex. skattningsformulär), enkelt tillgängligt på landstingets hemsida under rubrikerna Läkemedelskommittén vårdprogram. Vårdprogrammet uppdateras allt eftersom och den version av vårdprogrammet som finns tillgänglig från hemsidan är den senaste. 2.1 Förekomst 2 Affektiva sjukdomar - bakgrund Mycket förenklat delas affektiva sjukdomar in i unipolära depressiva tillstånd, där endast depressiva skov förekommer, och bipolära tillstånd, där mani eller hypomani förekommer tillsammans med depressiva perioder. Utvecklingen av diagnostik och behandling av affektiva sjukdomar har gått mycket snabbt under de senaste åren. Det finns sjukdomar som forskningen idag anser innefattas i det affektiva spektrat som inte finns upptagna i ICD-10 (WHO) eller DSM-IV (APA). Båda dessa diagnostiska instrument anses därför vara lite för grova. Av detta skäl har ett speciellt avsnitt som tar upp diagnostik inkluderats (se avsnitt 3; Affektiva sjukdomar - diagnostik). Depressiva besvär är en av vår tids stora folksjukdomar. En internationell kartläggning som gjordes av Världsbanken och WHO och som publicerades 1997 visade att depression hamnade på fjärde plats i världen av orsaker till ohälsa. En sammanställning gjord i Sverige 1997 visade att depressionssjukdomar sammantaget kostade samhället 12 miljarder kronor detta år. Lundby-studien i Sverige har rapporterat att upp emot varannan kvinna och var fjärde man någon gång i livet drabbas av en depression. Livstidsförekomsten i denna studie av att drabbas av svårare depression var ungefär 20% för kvinnor och 11% för män, vilket stämmer överens med studier från andra länder. Vid en viss tidpunkt anges mellan 4-10% av den vuxna befolkningen uppfylla kriterierna för egentlig depression, diagnostiserat enligt DSM-IV. Depressioner har blivit vanligare på senare tid och debuten förefaller även ske i lägre åldrar. Viktigt är också att beakta att 5-10% av alla patienter som söker primärvården har inslag av depressiva symtom och att varannan av dessa patienter inte får adekvat diagnos och behandling. Det finns studier som visar att närmare varannan person med depression överhuvudtaget inte söker vård för detta. En person med dåligt identifierad och ofullständigt behandlad depression löper mångdubbelt förhöjd risk att begå självmord jämfört med en person som inte är deprimerad. Depression förekommer ofta tillsammans med flera typer av kroppsliga sjukdomar, som t.ex. hjärtkärlsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, parkinsonism och andra neurologiska sjukdomar samt diabetes. Prognosen för dessa sjukdomar är försämrad vid samtidig depression. En obehandlad depression leder till minskat infektionsförsvar. Hos äldre med depression föreligger minst en fördubblad risk att dö i förtid. Förebyggande insatser, tidig upptäckt, korrekt diagnostik och adekvat insatt behandling är således av stor vikt både ur ett individ- och samhällsperspektiv. 2.2 Förlopp Empiriska data talar för att durationen av en depressionsepisod kan variera mycket kraftigt, med en medelduration på 3-12 månader. De flesta som drabbas av depression får ytterligare minst en sjukdomsepisod senare i livet. Kortare depressionsperioder ser man oftare tidigt i 6

8 förloppet. För varje ny depression ökar sannolikheten att drabbas av ytterligare en depression samt att de friska intervallen mellan depressionsepisoderna tenderar att bli allt kortare. De depressiva skoven utlöses allt mer utan att iakttagbara yttre stressförhållanden finns. Vissa studier anger att mellan 10-30% av patienterna utvecklar en kronisk depression med depressiva symtom som sträcker sig över 2 år. Viktigt i behandlingsarbetet är därför att: 1) tidigt upptäcka och behandla depressioner 2) läkemedelsbehandling pågår tillräckligt länge och med optimala doser 3) behandlingsmålet är symtomfrihet 4) återinsjuknanden förebyggs så att inte depressionen progredierar och förvärras I enlighet med ovanstående forskningsresultat är psykoterapeutisk behandling särskilt viktigt vid de tidigare depressionsepisoderna medan depressioner som uppträder senare i förloppet, efter upprepade tidigare depressiva skov, oftare ter sig mer endogena till sin natur och därför krävs läkemedelsbehandling. Psykoterapeutisk behandling har även visat sig vara fördelaktigt för att förebygga återinsjuknande. Patienter med bipolär sjukdom har oftast ett flertal maniska eller hypomana episoder, oftast förekommer också depressiva skov, och liksom för egentliga depressioner, blir de friska intervallen allt kortare ju fler episoder patienten drabbas av. Depressiva skov är vanligare än manier för de flesta patienter. Prognosen vad gäller social funktion och arbetsförmåga är sämre och risken för tidig död är högre än vid egentlig depression. Liksom vid depressionsbehandling är tidig upptäckt och behandling viktigt för att förebygga ett progressivt förlopp. 2.3 Orsaker Orsakerna till depression beskrivs vara polygenetiska och multifaktoriella. Med detta menas att man funnit att både genetiska och andra faktorer (t.ex. psykosociala, personliga) förefaller predisponera för insjuknande i depression. Genetiska förhållanden är betydelsefulla. Förekomsten av depression är högre bland nära släktingar, liksom hos enäggstvillingar jämfört med tvåäggstvillingar. Under de senaste åren har man funnit att viss genetiskt orsakad variation i serotoninåterupptagsmekanismen i nervcellerna är relaterad till risken att insjukna i depression. Troligtvis är det flera gener som tillsammans är betydelsefulla därav benämningen polygenetiskt arv. Man ser det idag som att individens genetiska förutsättningar leder till en biologiskt betingad ökad sårbarhet för att insjukna i depression, förutsatt att vissa yttre orsaksförhållanden också har funnits och/eller finns. Ärftligheten förefaller vara av större betydelse vid bipolära sjukdomar. Vad gäller yttre förhållanden har man visat att psykosociala påfrestningar under uppväxten, såsom t.ex. separation från föräldrarna, vissa mönster av anknytning och samspel med föräldrarna, emotionell vanvård och övergrepp av olika slag är förenat med ökad risk att senare insjukna i depression. Utlösande faktorer anses vara traumatiska livshändelser såsom exempelvis dödsfall hos nära anhörig, arbetsrelaterad stress, missbruk av alkohol eller cannabis samt socioekonomisk påfrestning. Risken för depression ökar ytterligare om de negativa livshändelserna också innebär en förödmjukelse eller en upplevelse av att vara låst och inte kunna agera. Studier har visat att upp mot 90% av depressiva episoder hade föregåtts av en negativ livshändelse i någon form. 7

9 Depressioner förekommer i ökad frekvens vid många kroniska kroppsliga sjukdomar. Särskilt gäller detta vid cancersjukdomar, diabetes, hjärt-kärlsjukdom (framför allt hjärtinfarkt), cerebrovaskulära sjukdomar (framför allt stroke), smärttillstånd i rygg och nacke, reumatoid artrit, fibromyalgi och vissa neurologiska sjukdomar såsom multipel skleros, parkinsonism och epilepsi. Depression utgör en riskfaktor för försämring i det somatiska sjukdomsförloppet och kan medföra ökad dödlighet. Det finns många beskrivningar av att depressioner sannolikt utlösts av läkemedel som givits som behandling mot andra sjukdomar. Ett klassiskt exempel är behandling med det blodtryckssänkande läkemedlet reserpin, som dosberoende kunde ge upphov till djupa depressioner. Andra läkemedel som förknippats med depression är betablockeraren propranolol och aknemedicinen isotretinoin (Roaccutan). Även antiöstrogenen tamoxifen och glukokortikoider har visats kunna ge depression som biverkan. Orsakerna till bipolär sjukdom är betydligt mindre väl kända. Även här diskuterar man på motsvarande sätt som vid depression om en kombination av genetiska faktorer, tidiga trauman och utlösande orsaker. Bidraget från genetiska faktorer förefaller dock vara betydligt starkare, framför allt vid bipolär sjukdom med tidig debutålder. Sammanfattningsvis är en noggrann anamnestisk penetration för att belysa ärftlighet, uppväxtmiljö och tidigare psykosocial påfrestning, förekomst av utlösande faktorer samt kroppslig samsjuklighet och samtidigt användande av läkemedel av största vikt för att förstå insjuknandet i affektiv sjukdom hos den enskilda patienten. 3 Affektiva sjukdomar - diagnostik 3.1 Kriteriebaserad diagnostik av affektiv sjukdom Inledning Att ställa korrekt diagnos vid affektiv sjukdom kan vara både svårt och tidskrävande. Studier har visat att mindre än hälften av de patienter som besökte primärvården och som hade en depression också diagnostiserades som deprimerade vid besöket. Patienten söker ofta istället för andra symtom, t.ex. sömnbesvär, trötthet, ryggvärk eller magproblem. Vi uppfattar det i regel också som adekvat att ett visst psykiskt lidande är kopplat till somatiska besvär eller sjukdomar. Detta kan dock medföra en risk att förbise att patienten bortsett från den somatiska problematiken även lider av en depression. För att minimera denna risk krävs att man har tid avsatt för ordentlig anamnes och för att ge patienten möjlighet att beskriva sina upplevelser och sin situation. Det är också viktigt med riktade frågor för att belysa patientens stämningsläge. En deprimerad person har en tendens att se allt i svart. Han/hon har en negativ syn på sig själv och upplever sig vara annorlunda än normalt. Jag brukar vara glad och pigg och ha lust till en massa saker men nu har jag ingen lust till något - allt känns meningslöst. För att få en korrekt uppfattning av patientens hela livssituation och för att kunna ställa korrekt diagnos är det många gånger nödvändigt att ta med en anhörig i samtalet. Misstanke om affektiv sjukdom kan styrkas genom användandet av riktade screeningfrågor. Om patienten svarar ja på endera av frågorna; Har du känt dig nedstämd, ledsen eller tom 8

10 så gott som dagligen? eller Har du känt dig mindre intresserad och road av sådant som du vanligtvis brukar tycka om? kan depression misstänkas. Man bör då gå vidare och be patienten fylla i ett självskattningsformulär för depression och vår rekommendation är att använda MADRS-S (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale; se Bilaga 2 för formulär och tolkning). Som screeningfrågor för mani/hypomani kan användas; Har du någon gång upplevt dagar då du haft ökad energi jämfört med vanliga fall, att dina tankar gått snabbare, liksom rusat, att du varit mer pratsam, haft mer idéer eller behövt mindre sömn än vanligt och att detta skett på ett sätt som omgivningen lagt märke till och reagerat på?. Om patienten besvarar något av dessa påståenden med ja är vår rekommendation att man går vidare med självskattningsinstrumentet MDQ (Mood Disorder Questionnarie; se Bilaga 3 för formulär och tolkning). Tyder någon av dessa skattningar på att förstämning föreligger bör en mer fullständig utredning göras, diagnos ställas och behandling planeras Klassifikation av affektiva sjukdomar Klassifikation och diagnostik av affektiva sjukdomar, eller förstämningssyndrom som det ibland kallas, är inte alldeles enkel. Två olika system används parallellt; ICD-10 (International Classification of Diseases and Related Health Problems) och DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). ICD-10, av vilken det även finns en primärvårdsversion, är det av Socialstyrelsen accepterade klassifikationssystemet och det system som också används inom landstingets datoriserade journalsystem. DSM-systemet är emellertid det som mest används inom forskning för att dokumentera behandlingseffekter och därför det diagnossystem som ligger till grund för kliniska riktlinjer för evidensbaserad vård. Ytterligare ett problem är att DSM-systemet är i ständig utveckling och den fjärde versionen som används idag kom redan Sedan dess har mycket hänt och därför har DSM-diagnostiken kompletterats med tillägg, dels som tillägg i själva DSM-systemet, dels som än så länge externa tillägg, som dock troligen kommer att tas med i DSM-systemet vid dess nästa revision. Vår rekommendation är att följa DSM-systemets kriteriebaserade diagnostiska manual för diagnossättning, kompletterad med några av de viktigaste nyheterna. Det är också så som man gjort i SBU-rapporten. En kortfattad introduktion till DSM-IV-manualens diagnossättning ges nedan. Vår rekommendation är att DSM-manualens pocket-version (MINI- D IV; finns i referenslistan) även skall finnas tillgänglig på alla vårdcentraler förutom som nu på psykiatriska öppenvårdsteam och kliniker. Så gott det har varit möjligt har man i MINI-D givit motsvarande ICD-10-diagnos för varje DSM-diagnos, vilket underlättar journalföringen i BMS. En korrekt diagnos är grunden för all behandling av affektiv sjukdom och en förutsättning för en lyckad behandling DSM-systemets uppbyggnad I DSM-systemet kallas affektiva sjukdomar för förstämningssyndrom. DSM-systemet bygger på att man särskiljer förstämningsepisoder från förstämningssyndrom. Enkelt beskrivet är förstämningsepisoder perioder i livet där stämningsläget är avvikande från det normala. I princip skulle detta istället kunna benämnas för ett skov av affektiv sjukdom. Arten och svårighetsgraden av sådana skov av affektiv avvikelse kodas med hjälp av DSM-manualens skattningskriterier. 9

11 Beroende på hur sådana skov av affektiv avvikelse uppträder över tiden, vilket man får en uppfattning om genom en noggrant genomförd anamnesupptagning, ges diagnos för olika förstämningssyndrom. Lite annorlunda uttryck kan man alltså säga att de olika förstämningssyndromen, eller de olika affektiva sjukdomarna, ges diagnos efter hur skov av affektiv avvikelse (förstämningsepisoder) uppträder över tiden Förstämningsepisoder Förstämningsepisoder kan bestå antingen av sänkt stämningsläge (depression) eller av förhöjt stämningsläge (mani eller hypomani). Mani och depression kan även uppträda tillsammans och benämns då för blandepisod mani/depression (s.k. mixed state). Idag är mest vanligt att ange två svårighetsgrader av såväl maniska som depressiva episoder (skov). Egentlig depression (även kallat Major depression) enligt DSM-IV I DSM-IV specificeras 9 kriterier som kännetecknande för egentlig depression. I dessa kriterier ingår som en grund upplevelse av nedstämdhet och/eller minskat intresse och glädje (av vilket minst ett måste vara uppfyllt). Kriterierna som används och hur diagnos egentlig depression ställs visas nedan i faktaruta 1. Minst 5 av de angivna kriterierna måste vara uppfyllda och ha förekommit under samma tvåveckorsperiod. Symtomen skall orsaka betydande nedsättning i socialt och psykiskt fungerande och inte kunna förklaras av några direkta fysiologiska eller medicinska orsaker (t.ex. missbruk eller hypothyreoidism). 10

12 Faktaruta 1. Diagnoskriterier enligt DSM-IV Egentlig depressionsepisod A. Minst fem av följande symtom har förekommit under samma tvåveckorsperiod. Detta har inneburit en förändring av personens tillstånd. Minst ett av symtomen (1) nedstämdhet eller (2) minskat intresse eller glädje måste föreligga. Obs: Inkludera ej symtom som uppenbart beror på somatisk sjukdom/skada eller på stämningsinkongruenta vanföreställningar eller hallucinationer. 1) Nedstämdhet under större delen av dagen, så gott som dagligen, vilket bekräftas antingen av personen själv (t.ex. känner sig ledsen eller tom) eller av andra (t.ex. ser ut att vilja gråta). Obs: Hos barn och ungdomar kan irritabilitet förekomma. 2) Klart minskat intresse för eller minskad glädje av alla eller nästan alla aktiviteter under större delen av dagen, så gott som dagligen (vilket bekräftas antingen av personen själv eller av andra). 3) Betydande viktnedgång (utan att avsiktligt banta) eller viktuppgång (t.ex. mer än femprocentig förändring av kroppsvikten under en månad), eller minskad alternativt ökad aptit nästan dagligen. Obs: Ta också med i beräkningen om förväntad viktökning hos barn uteblivit. 4) Sömnstörning (för lite eller för mycket sömn nästan varje natt). 5) Psykomotorisk agitation eller hämning så gott som dagligen (observerbar för omgivningen och inte enbart en subjektiv upplevelse av rastlöshet eller tröghet). 6) Svaghetskänsla eller brist på energi så gott som dagligen. 7) Känslor av värdelöshet eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor (vilka kan ha vanföreställningskaraktär) nästan dagligen (inte enbart självförebråelser eller skuldkänslor över att vara sjuk). 8) Minskad tanke- eller koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet så gott som dagligen (vilket bekräftas antingen av personen själv eller av andra). 9) Återkommande tankar på döden (inte enbart rädsla för att dö), återkommande självmordstankar utan någon särskild plan, gjort självmordsförsök eller har planerat för självmord. B. Symtomen uppfyller inte kriterierna för blandepisod mani/depression. C. Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden. D. Symtomen beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t.ex. missbruksdrog, medicinering) eller av somatisk sjukdom/skada (t.ex. hypothyroidism). E. Symtomen förklaras inte bättre med sorgereaktion, dvs. den depressiva symtomatologin har varat längre än två månader efter en närståendes bortgång eller karaktäriseras av påtaglig funktionsförsämring, sjuklig upptagenhet av känslor av värdelöshet, självmordstankar, psykotiska symtom eller psykomotorisk hämning. 11

13 Egentlig depression enligt ICD-10 Hur diagnosen egentlig depression ställs enligt ICD-10 redovisas i faktaruta 2. Depressionens djup delas in i tre svårighetsgrader lindrig, måttlig och svår egentlig depression. Faktaruta 2. Diagnoskriterier enligt ICD-10 För diagnosen lindrig egentlig depression enligt ICD-10 krävs A. att minst två av symtomen nedstämdhet, energifattigdom och minskad aktivitet dominerat under minst de senaste två veckorna B. att detta inte kan förklaras av annan kroppslig eller psykisk störning C. att minst ett av följande symtom också förekommer, eller totalt minst fyra symtom från A och C: 1. förlust av självförtroende och självuppskattning 2. överdriven eller obefogad självkritik och nedvärdering av sig själv 3. återkommande tankar på död eller självmord, och all slags självskadande beteende 4. upplevd nedsättning av förmågan till tankeverksamhet och koncentration, med vankelmod och beslutsångest 5. förändrad psykomotorisk aktivitet med antingen minskad rörlighet eller agitation 6. all slags sömnproblem 7. ökad eller minskad matlust med medföljande effekt på vikten Vid lindrig depression är patienten i obalans, men kan i allmänhet genomföra normala aktiviteter. För att måttlig egentlig depression skall föreligga krävs kriterier för lindrig depression samt minst sex symtom från A och C. Vid måttlig egentlig depression är patienten oftast så påverkad att även vardagliga sysslor är svåra att genomföra. För diagnosen svår egentlig depression krävs att alla tre symtom från A och minst fem symtom från C föreligger. Vid svår egentlig depression är patienten handikappad, har ofta starka självförebråelser och självmordstankar samt ofta framträdande kroppsliga symtom bland de som redovisats under punkt C. Lindrig depression (även kallat Minor depression) enligt DSM-IV I forskning har man visat att även mindre allvarlig depression än egentlig depression medför en avsevärd sjukdomsbörda, social dysfunktion och lidande. För att få en term för de depressionstillstånd som inte är fullt så djupa och allvarliga har man infört termen lindrig depression (Minor depression) i DSM-IV. Man använder samma 9 kriterier som för att ställa diagnosen egentlig depression, men för diagnosen lindrig depression krävs bara att minst 3 kriterier är uppfyllda. Samma kriterium för duration (dvs. minst 2 veckor) används. Lindrig depression finns än så länge inte med i den vanliga DSM-manualen under avsnittet förstämningsepisoder. Diagnosen används i forskningssammanhang och återfinns under diagnosen Depression UNS. Diagnosen lindrig depression används även i ICD-10 (se faktaruta 2). Manisk episod En manisk episod kännetecknas av en ihållande och abnormt förhöjd, expansiv eller irritabel sinnestämning under en begränsad period av minst en vecka. Sju diagnoskriterier anges såsom förhöjd självkänsla eller grandiositet, minskat sömnbehov, ökad pratsamhet, tankeflykt, lättdistraherad, ökad målinriktad aktivitet eller psykomotorisk agitation och/eller ett hängivande åt lustbetonade aktiviteter. Minst tre av diagnoskriterierna skall vara uppfyllda. Störningen skall också allvarligt påverka personens sociala liv eller mellanmänskliga relationer. Tillstån- 12

14 det skall dessutom vara så allvarlig att sjukhusvård krävs eller att psykotiska drag finns med i bilden. Den maniska episoden skall inte kunna förklaras av några direkta fysiologiska eller medicinska orsaker (t.ex. missbruk eller hyperthyreoidism). Hypoman episod Samma diagnoskriterier som för manisk episod används och minst tre diagnoskriterier skall vara uppfyllda. Skillnaden mot manisk episod är att durationen kan vara kortare (minst 4 dagar) och att störningen inte är så allvarlig att den orsakar påtaglig social funktionsförsämring eller motiverar sjukhusvård. Några psykotiska symtom får inte heller finnas. Blandepisod mani/ depression (mixed state) I detta fall skall både kriterierna för egentlig depression och manisk episod vara uppfyllda, med undantag för varaktigheten. Symtomen skall istället ha förekommit så gott som dagligen under minst en vecka Lindrig, måttlig och svår depression I enlighet med DSM-systemet delas depressiva episoder in i två svårighetsgrader; egentlig depression (Major depression) och lindrig depression (Minor depression). I SBU-rapporten redovisas resultat utifrån tre svårighetsgrader; lindrig, måttlig och svår depression. Handläggning och behandling diskuteras utifrån denna indelning. En indelning av depression i tre svårighetsgrader återfinns i ICD-10 (se faktaruta 2). En lindrig depression beskrivs där som ett tillstånd där patienten är i obalans, men i allmänhet kan genomföra normala aktiviteter. Vid en måttlig depression anses patienten oftast vara så påverkad att även vardagliga sysslor är svåra att genomföra. I de flesta forskningsstudier har dock inte ICD-10-manualens definitioner använts. Istället har man använt sig av en indelning i svårighetsgrad efter hur många poäng patienten erhållit när en skattning med ett skattningsinstrument gjorts. För det praktiska kliniska arbetet i Landstinget Sörmland föreslår vi att en indelning av en depressiv episods djup görs utifrån en klinisk bedömning, där testning med MADRS eller MADRS-S är hjälpmedel. Poängen som erhållits vid skattningen med respektive instrument föreslås tolkas enligt följande (enligt information från Läkemedelsverket 5: 2005): MADRS MADRS-S ingen depression 0-11 poäng 0-10 poäng lindrig depression poäng poäng måttlig depression poäng poäng svår depression >30 poäng >28 poäng Som svår depression räknas också en depressiv episod som uppträder tillsammans med psykotiska symtom eller melankoli. 3.2 Kliniskt betydelsefulla förstämningssyndrom Inledning Förstämningssyndrom delas in i tre huvudgrupper; a) depressiva syndrom (ofta kallade unipolära syndrom), där bara depressiva skov har förekommit, b) bipolära syndrom, där antingen bara maniska episoder har förekommit eller där både maniska och depressiva episoder har 13

15 förekommit, och c) andra förstämningssyndrom. De olika förstämningssyndromen/affektiva sjukdomarna är inte åtskiljda från varandra med klara gränser utan övergår i stället gradvis från ett tillstånd till ett annat. Det är detta som är bakgrunden till att man idag alltmer pratar om sjukdomar inom det affektiva spektrat. En översikt över de vanligaste och viktigaste diagnoserna inom det affektiva spektrat ges nedan (se även tabell 1 och figur 1). Ett fenomen som har uppmärksammats mycket under senare tid är att den tidigare mer strikta uppdelningen mellan unipolära och bipolära affektiva sjukdomar kanske inte är helt korrekt. Tidigare angavs oftast prevalensen för unipolär depression till mellan 5-10% och för bipolär sjukdom till 1%. I en mycket uppmärksammad artikel från 2003 visas att om de strikta kriterierna för unipolär respektive bipolär sjukdom i DSM-IV används var livstidsprevalensen för egentlig depression c:a 20% och för bipolär sjukdom c:a 1% i den population som följts under många år i Schweiz. Om mindre strikta kriterier för mani/hypomani användes visade det sig att många av dem som initialt fått diagnosen unipolär depression också hade uppvisat perioder med mani/hypomani, och således skulle ha diagnosticerats som bipolär sjukdom. Med de minst strikta kriterierna som användes i studien skulle c:a hälften av de personer som initialt fått diagnosen unipolär depression istället fått en bipolär diagnos. I detta fall skulle således livstidsprevalenserna för uni- respektive bipolär affektiv sjukdom vara ungefär lika stora (c:a 10% vardera; Angst et al., 2003). Ovanstående resonemang kan tyckas vara en akademisk fråga av enbart teoretiskt intresse men frågan har visat sig ha en mycket stor klinisk relevans därför att depressiva episoder som uppträder som en del av en bipolär sjukdom kan behöva behandlas annorlunda än depression som uppträder som unipolär affektiv sjukdom. Många fall av s.k. terapirefraktära och svårbehandlade depressioner har visat sig vara depressiva episoder inom ett bipolärt syndrom och när behandling riktat mot bipolär affektiv sjukdom satts in har patienten blivit hjälpt. Det är detta som är bakgrunden till att det är så viktigt vid mötet med en deprimerad patient att bedöma om depressionen är unipolär eller ingår som en del i ett bipolärt syndrom Depressiva syndrom Bipolära syndrom Andra syndrom Egentlig depression, enstaka Cyklotymi Somatisk orsak Egentlig depression, återkommande Bipolär I Substansbetingat Lindrig depression Bipolär II Dystymi Bipolär III Återkommande kortvarig depression Bipolär IV Depression UNS Rapid cycling Tabell 1: Översikt över de vanligast förekommande förstämningssyndromen. 14

16 3.2.2 Depressiva syndrom Egentlig depression - enstaka episod eller återkommande episoder Diagnos på egentlig depression enligt ovan (3.1.4), har uppträtt endast en gång eller alternativt två eller flera gånger. Lindrig depression Diagnos enligt ovan (3.1.4). Kodas för närvarande enligt DSM-IV under Depression UNS. Dystymi Med dystymi avses ett lättare men mer kroniskt tillstånd av depression som inte uppfyller kriterierna för egentlig depression. Nedstämdheten skall ha funnits större delen av dagen flertalet dagar under minst två år. Ofta utvecklar patienterna någon gång under sjukdomens förlopp depression av sådan grad att kriterierna för egentlig depression uppfylls. Återkommande kortvarig depression (recurrent brief depression) Forskning har visat att speciellt hos yngre människor kan depressioner lika djupa som vid egentlig depression förekomma, men de uppfyller inte durationskriteriet (minst två veckor). Diagnosen förutsätter att tillståndet har pågått under kortare tid än två veckor men återkommit oregelbundet under åtminstone ett års tid. Diagnosen finns med som provisorisk diagnos för forskningsändamål i DSM-IV (kodas också under Depression UNS). Depression UNS Denna diagnos innefattar störningar med depressiv förstämning som inte uppfyller kriterierna för andra i DSM-systemet definierade tillstånd. Här innefattas, förutom lindrig depression och återkommande kortvarig depression, även t.ex. premenstruellt dysforiskt syndrom och postpsykotisk depression vid schizofreni. Specifikationer som beskriver senaste episoden Förutom diagnos på typ av depressivt syndrom enligt ovan används även ytterligare specifikationer inom DSM-systemet för att närmare beskriva svårighetsgrad, typiska kännetecken och/eller förekomst av komplikationer. De två viktigaste tilläggsspecifikationerna är om psykotiska symtom såsom vanföreställningar eller hallucinationer finns med och om depressionen är av melankolisk grad. En depression definieras som melankolisk om förmågan att känna lust eller glädje i stort sett helt har försvunnit eller om patienten inte reagerar på vanligtvis positiva stimuli. Dessutom skall tre tilläggskriterier vara uppfyllda, t.ex. att nedstämdheten är värst på morgonen, att stark psykomotorisk hämning finns, att aptitlöshet och/eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor finns. Om en episod med egentlig depression debuterar inom fyra veckor efter förlossningen kodas det som en tilläggsspecifikation till egentlig depression och benämnes då postpartum-depression. Om episoder med egentlig depression uppträder på ett årstidsrelaterat sätt, t.ex. under flera år vid viss tid på hösten, kodas även detta som en tilläggsspecifikation till egentlig depression och benämnes då årstidsrelaterad depression (Seasonal Affective Disorder; SAD). 15

17 3.2.3 Bipolära syndrom Cyklotymi Med cyklotymi menas recidiverande hypomana och depressiva episoder, där de depressiva episoderna inte når djupet av egentlig depression (men uppfyller kriterierna för lindrig depression). De hypomana episoderna är inte så kraftiga att diagnos manisk episod kan ställas. Bipolär I Bipolär I förutsätter minst en episod som uppfyller kriterierna för manisk episod. Bipolär I utgörs i sig av flera diagnoser, beroende på om endast en manisk episod förekommit eller om flera episoder förekommit och då beror diagnosen på om senaste episoden var hypoman, manisk, blandad eller depressiv. Bipolär II Bipolär II innebär att en eller flera episoder med egentlig depression förekommit tillsammans med minst en hypoman episod. Bipolär III I normala fall skall insättandet av antidepressiv medicinering inte leda till maniska/hypomana symtom. Detta förekommer dock ibland och definieras då som Bipolär sjukdom typ III. Symtomen försvinner när antidepressiva läkemedel satts ut. Om en patient med bipolär III måste behandlas med antidepressiva läkemedel i framtiden skall detta ske i kombination med stämningsstabiliserande behandling. Bipolär III kan än så länge inte direkt kodas enligt DSM-systemet (hur det idag görs - se nedan under kategorin andra förstämningssyndrom 3.2.4). Bipolär IV Bipolär IV har beskrivits i termen hypertym depression. Med detta menas att egentlig depression uppträder hos en person med hypertyma personlighetsdrag i formen av att vara gladlynt, översvallande och optimistisk. Personen beskrivs också som varm, kontaktsökande och extrovert och har hög energinivå och många planer. De depressiva symtomen ser delvis annorlunda ut och kan innehålla inslag av trötthet, hypersomni och hyperfagi. Kopplingen till det bipolära sjukdomsspektrat finns på flera olika sätt, bland annat genom gemensamma heriditära faktorer. Inte heller bipolär 4 kan idag direkt kodas i DSM-systemet utan är en forskningsdiagnos. Rapid cycling Ett bipolärt syndrom med fler än fyra sjukdomsperioder per år brukar kallas för rapid cycling (svensk översättning har ibland angetts till bipolärt syndrom med korta svängningsperioder ). Antalet perioder kan vara högre än så och sällsynta fall finns beskrivna där maniska och depressiva episoder växlar med timmars varsel. Rapid cycling kodas i DSM-systemet som bipolärt förstämningssyndrom 1 alternativt 2, med tilläggsspecifikation avseende kort svängningsperiod. Specifikationer som beskriver senaste episoden På motsvarande sätt som vid depressiva episoder används även ytterligare specifikationer inom DSM-systemet för att närmare beskriva svårighetsgrad, typiska kännetecken och/eller förekomst av komplikationer vid maniska episoder. Förekomst av psykotiska symtom är ett sådant viktigt tillägg. 16

18 Figur 1. En översiktlig presentation av de vanligast förekommande diagnoserna inom det s.k. affektiva spektrat Andra förstämningssyndrom Till kategorin andra förstämningssyndrom räknas förändringar i stämningsläget där anamnes, status eller laboratorieundersökning ger belägg för att störningen är en direkt fysiologisk följd av antingen somatisk sjukdom/skada eller alternativt orsakats av substansintoxikation eller -abstinens. Det som ovan beskrivits som bipolär III skulle i nuvarande DSM-manual således kodas som substansbetingat förstämningssyndrom. 3.3 Differentialdiagnostiska överväganden Kris- och sorgereaktion Differentialdiagnostiskt är kris- och sorgreaktion viktig. Om depressiva symtom varat mer än 2 månader efter en närståendes bortgång, om nedstämdheten kännetecknas av påtagliga funktionsnedsättningar eller om allvarliga depressiva symtom finns bör diagnosen egentlig depression misstänkas. Om screeningfrågor besvaras positivit bör MADRS-S utföras Kroppslig sjukdom som orsak till depression Depression förekommer ofta tillsammans med somatisk sjukdom. Noggrann somatisk undersökning är därför alltid viktig när diagnosen depression ställs och inför att behandling planeras. Det finns inga specifika laboratorie- eller andra objektiva undersökningar som praktiskt kan användas för att ställa korrekt diagnos. Följande bör dock alltid kontrolleras för att utesluta behandlingsbar somatisk orsak till depressionen: Elektrolytstatus samt Ca B12/folsyra TSH Begynnande demens skall beaktas och den kognitiva funktionen bedömas. Detta är bland annat av betydelse för om psykoterapeutisk eller elektrokonvulsiv behandling (ECT) övervägs. 17

19 3.3.3 Alkohol- och drogmissbruk som orsak till depression En allmän social bedömning bör alltid göras av den deprimerade patienten. Anamnes på missbruk av alkohol och droger skall tas upp och läkemedelsbiverkningar övervägas. Skattningsformuläret AUDIT är här till en stor hjälp (se Bilaga 4). Leverenzymer och CDT (kolhydratfattigt transferrin en markör på hög alkoholkonsumtion) kontrolleras samt även drogmetaboliter i urin i särskilda fall Läkemedel som orsak till depression Depressioner kan sannolikt utlösas av läkemedel som givits som behandling mot andra sjukdomar. Reserpin kan dosberoende ge upphov till djupa depressioner och även betablockeraren propranolol och aknemedicinen isotretinoin (Roaccutan) har förknippats med depression. Även antiöstrogenen tamoxifen och glukokortikoider har visats kunna ge depression som biverkan. De läkemedel patienten använder bör alltid gås igenom för att utesluta att detta kan utgöra en bidragande orsak till patientens symtom. 4 Affektiva sjukdomar - behandlingsalternativ 4.1 Egenvård vid affektiv sjukdom En viktig del i all behandling är att patienten tar sin del av ansvaret. Detta gäller såväl vid läkemedelsbehandling som vid annan behandling. Det finns en hel del saker patienten kan göra själv för att vårda sin hälsa. I den vardagliga egenvården bör ingå vardagliga aktiviteter som är bra att göra. Det bör bl.a. innefatta: Hälsofrämjande livsstil Struktur i tillvaron. Det är en bra hjälp att ha dagliga rutiner. Sömn. Sömnen är viktig för hjärnans återhämtning. Ge sömnhygieniska råd om att: varva ner före sänggåendet, avstå från drycker med koffein, avstå från att äta sent, inte ta tupplurar under dagen, ha ett mörkt och svalt sovrum mm. Mat. Ge råd om bl.a. regelbundna matvanor, fiberrik och fullvärdig mat med proteiner, mineraler och vitaminer samt minst en varm måltid om dagen. Motion. Motion är positivt genom att kroppen producerar det kroppsegna endorfinet vilket minskar upplevelse av smärta, hjälper till att reglera sinnesstämningen och leder till avslappning. Studier har visat att motion motsvarande rask promenad i minuter minst 3 gånger per vecka, höjer humöret både hos friska och hos personer med lindrig depression. Alkohol. Ge råd om att minska alkoholkonsumtionen så mycket som möjligt. Det är viktigt att patienten helt undviker alla former av beroendeframkallande droger. Ljus. Råd patienten att vistas ute i ljuset varje dag. Brist på ljus påverkar serotoninnivåerna och serotoninfunktionen i hjärnan. Våga prata känslor. Det är viktigt att kunna och våga berätta för andra hur man mår och att visa känslor. Om patienten inte har någon att prata med råd henne/honom att skriva dagbok. Stresshantering. Stöd patienten i att ta det lugnt. Avslappning, meditation, massage och varma bad kan minska spänning och ångest. Muntorrhet. Glöm inte att ta upp vikten av god tandhygien, speciellt vid medicinering. 18

20 4.2 Psykoterapi, stödsamtal och utbildning Inledning Vid all behandling måste patientens preferenser beaktas. En öppen diskussion bör föras med patienten rörande önskemål om gällande behandling. Patienten skall ges så mycket information att han/hon har möjlighet att ta ställning till de behandlingsformer som kan erbjudas. Patientens svårigheter att välja måste dock beaktas. I alla avseenden är det inte möjligt - och kanske inte heller lämpligt - att fullt tillgodose patientens önskemål. I de fall patientens önskemål står i strid med forskning och beprövad erfarenhet måste behandlarens behandlingsutbud gälla. Enbart psykologiska behandlingsmetoder lämpar sig bäst vid lindriga till måttliga depressioner. Men en deprimerad patient behöver alltid, oberoende av eventuell medicinsk behandling, någon form av psykologiskt omhändertagande. Syftet med samtalsbehandling är att försöka förstå vilka omständigheter som bidragit till problematiken samt arbeta med olika strategier för att nå förändring. Psykoterapi kan vara ett alternativ eller ett komplement till medicinsk behandling. Kombinationsbehandling med antidepressiva och psykoterapi har visat sig överlägset gällande återfallsprevention. Vid djupa depressioner rekommenderas dock alltid att läkemedel eller ECT ingår i behandlingen Psykoterapi En sjukdomsförklaringsmodell kan utformas enligt medicinska, psykologiska, sociala eller andra teorier och synsätt. Teorin anger orsaker till sjukdomen liksom vilken expertis som skall stå för behandlingen. Det mest grundläggande i all depressionsbehandling är regelbunden mänsklig kontakt. Utan den ger ingen behandling god effekt. Den dominerande teoribildningen inom vården är naturvetenskaplig. Psykoterapi bygger i stället på en humanvetenskaplig grundsyn. Den kan definieras som systematisk psykologisk behandling, som är förankrad i psykologisk teori och bedrivs med beprövade psykologiska metoder. Behandlingen sker efter en i förväg formulerad plan baserad på ömsesidig överenskommelse mellan psykoterapeut och patient avseende t.ex. tid, rum, arbetssätt och mål. Psykoterapi används när patienten vill nå en inre, långsiktig förändring av sin problematik och sina förhållningssätt. Det är ett förändringsarbete som utöver motivation kräver vissa förutsättningar avseende möjligheter och förmåga till samarbete. Det finns flera olika former av psykoterapi. Flest studier för att dokumentera effekt vid depressionsbehandling finns enligt SBU-rapporten för kognitiv beteendeterapi, kognitiv psykoterapi och interpersonell terapi. Den generella slutsatsen i SBU-rapporten är dock att olika psykoterapimodeller har likvärdig effekt, vilket troligen förklaras med att de trots sina olikheter har gemensamma faktorer vid depressionsbehandling. En fokusering på de mer direkt depressionsrelaterade problemen är nödvändig för framgång oavsett terapimodell. Utvecklingen har inneburit att de olika psykoterapeutiska inriktningarna tagit allt mera intryck av varandra och börjat konvergera. Psykoterapi är ett alternativ till farmakologisk behandling vid lindriga till måttliga depressioner. De flesta människor vill förstå varför de mår som de gör. De vill förstå hur en bakomliggande problematik kan skapa problem i nuet och de vill ha hjälp med att försöka nå en förändring som innebär att kunna hantera sina problem på ett funktionellt sätt. 19