Tidiga och effektiva insatser mot psykisk ohälsa. Mats Lekander Stockholms universitet och Karolinska Institutet

Transkript

1 Tidiga och effektiva insatser mot psykisk ohälsa Mats Lekander Stockholms universitet och Karolinska Institutet

2 Psykisk ohälsa Psykisk ohälsa och sjukskrivning Exempel från andra länder? Gustavsbergsmodellen Interventioner Stress och utmattning Återgång till arbete Stegvis behandlingsmodell vid ångest, depression, insomni och stress Insomni (Om subjektivt upplevda symptom) (Inställning till stress och ansträngning)

3 Psykisk ohälsa är ett av de största obehandlade medicinska tillstånden i vår tid Scientific American, Mars 2012

4 Hur många lider? Den totala förekomsten av psykiska störningar är i Storbritannien 23%, USA 26% och EU 27%. En WHO-studie jämförde graden av handikapp som orsakades av depression och de fyra vanligaste kroniska somatiska sjukdomarna diabetes, angina, astma och artrit. Depression var 50% mer allvarlig och handikappande än någon av dessa sjukdomar. I utvecklade länder svarar psykiska störningar för 38% av den totala sjukligheten, vilket kan jämföras med 6% för hjärtkärlsjukdomar och ännu mindre för diabetes.

5 I Sverige är punktprevalensen av depression och ångest 17% 5

6 Ett stort hälsovårdsproblem Nästan alla personer som har fysiska sjukdomar får behandling men bara en av tre som har psykiska störningar. Att behandla psykiska problem leder till extraordinära besparingar: Färre människor behöver sjukpenning eller förtidspension. Färre behöver behandlas för fysiska sjukdomar som har förvärrats av psykiska problem. WHO har funnit att i rika länder utgör psykiska störningar 38% av alla sjukdomar. Som jämförelse svarar hjärtsjukdomar, stroke, cancer, lungsjukdomar och diabetes för sammanlagt 22%.

7 Problem i arbetsför ålder Medan fysiska sjukdomar huvudsakligen kommer i hög ålder så svarar psykiska störningar för över hälften av all sjuklighet upp till 45 års ålder. Det är med bred marginal den viktigaste gruppen av sjukdomar i arbetsför ålder.

8 Kan psykiska störningar behandlas effektivt? Ja, cirka 50% av de som behandlas med KBT för ångest eller depression blir återställda och många andra förbättras markant. Är behandlingarna dyra? Nej, en standardbehandling med KBT omfattar upp till 16 en-timmes individuella sessioner med ett genomsnitt på Den totala kostnaden ligger på kr.

9 Får personer med psykiska störningar hjälp? Kontrast mot somatiska sjukdomar I rika länder får över 90% av personerna med diabetes behandling. Personer med psykiska störningar får 31% i Storbritannien, 36% i USA, 26% i EU behandling. Nationella riktlinjer 100% bör erbjudas någon form av psykologisk behandling och många färre bör erbjudas medicinering. Fördröjd behandling En amerikansk studie visade att för de som över huvud taget fick behandling var väntetiden 16 år för social fobi, 9 år för GAD, 8 år för depression och 6 år för bipolär störning.

10 Varför är så få människor i behandling? Låga tillgång på psykoterapi. Majoriteten av de som söker sjukvård för psykiska problem vill ha psykoterapi men de flesta kan inte få det. Nästan alla hälsosystem ransonerar psykologisk terapi på ett sätt som inte görs för somatiska sjukdomar av jämförbar svårighetsgrad.

11 Kostnader 1 Över 40% av all sjukfrånvaro beror på psykiska störningar. Psykiska hälsoproblem påverkar ekonomin genom arbetslöshet, sjukfrånvaro och sjuknärvaro. En konservativ analys indikerar att den kombinerade effekten reducerar BNP med 4%; nästan lika mycket som de flesta länder spenderar på utbildning.

12 Kostnader 2 Mer somatisk hälsovård Personer med psykiska störningar kostar signifikant mer än andra vad gäller somatisk vård. Genomsnitt 45% högre kostnader En amerikansk studie visade att de med mentala hälsoproblem använde 60% mera somatisk vård än lika sjuka människor utan psykiska störningar. I Storbritannien uppskattas kostnaderna för den extra somatiska vården för de mentalt sjuka till ca 1% av BNP.

13 Sammanfattning Mycket av nuvarande psykiatrisk vård fokuserar på schizofreni (prevalens = 1%). Många fler lider av ångest och depression (17%). De ekonomiska kostnaderna är mycket höga. Effektiva behandlingar existerar. NICE rekommenderar KBT för alla ångestsyndrom och depression (samt några andra metoder för depression) Mindre än 5% av personer med ångest eller depression får evidensbaserad psykoterapi. Två av tre önskar det före medicinering. Ökad tillgänglighet av evidensbaserad psykoaterapi skulle betala sig själv.

14 Psykisk hälsa och sjukskrivning

15 Socialdepartementet 2015

16 Vad orsakar sjukskrivning? Socialdepartementet 2015

17 Vilka psykiatriska diagnoser leder till sjukskrivning? Övriga psyk. diagnoser Försäkringskassan 2017

18 Personer som a r sjukskrivna med psykiatriska diagnoser la gre grad av a terga ng i arbete och sto rre risk fo r a terfall i sjukskrivning Genomsnittstid för att avsluta sjukfall 44 dagar för samtliga diagnoser 75 dagar för psykiatriska diagnoser Åtgärder för att underlätta återgång i arbete efter sjukskrivning för psykisk ohälsa? Oklart evidensläge Skyddsfaktorer gott ledarskap (raẗtvist, sto djande, inkluderande), kontroll i arbetet balans arbete och fritid balans mellan arbetsinsats och belo ning tydliga ma l och ansta llningstrygghet

19 Mer information

20 Nationella riktlinjer? Ja, men många problem med implementering

21 Exempel från andra länder?

22 Det brittiska exemplet IAPT: Improving Access to Psychological Therapies Startade 2007 Initierat av David Clark och Richard Layard Två viktiga utgångspunkter: 1. Riktlinjer från NICE för att behandla depression och ångeststörningar 2. Ekonomi: programmet kommer att betala sig själv

23 Transparens och kvalitet Behandling av psykisk ohälsa ofta som svart låda - Vilken behandling ges var? - Följs riktlinjer? - Är den effektiv? Rapportering av utfall varje behandlingstillfälle Kvartalsrapporter för hela IAPT-programmet

24 Demonstrationsplatser (piloter): Newham & Doncaster. Tilldelades miljoner per år för att öka tillgången till psykologisk behandling Stegvis behandlingstrappa : börja med billigare och enklare behandling, step up vid behov Monitorerar utfall varje behandlingstillfälle Experiment med självremittering From Clark 2012

25 Resultat efter år ett på demonstrationsplatser (see Clark, Layard,Smithies, Richards et al. (2009) Behav. Res & Ther) Mycket komplett inrapportering av data (99% in Doncaster, 88% Newham). Många patienter behandlade: (ca 3,500 första året). Viktigt med lågintensiv behandling först Utfall ungefär i linje med riktlinjer från NICE: 52% återhämtade. Fördelar för anställningar Hållbara förbättringar Från Clark 2012

26 Finansiering och kontroll : 309 miljoner miljoner Initial kontroll över anslag för att säkerställa följsamhet: Department of Health Strategic Health Authorities (n=10) Primary Care Trusts (n=x of 154)

27 Vad har åstadkommits så här långt? IAPT etablerat inom nästan alla geografiska områden Ca behandlade patienter/år. Mål för 2020/21: 1,5 miljoner/år. 1,5 miljoner=25% av personer med ångest eller depression Evidensbaserade behandlingar Ge stöd till personer att hitta eller stanna kvar i arbete Andel återhämtade efter behandling: ca 46%. Från Clark uppdateringar IAPT och NHS

28 Gustavsbergsmodellen

29 Tidiga insatser: första linjens psykiatri Gustavsbergs vårdcentral - Akademisk vårdcentral - 15 psykologer - 1 kurator - 6 kliniska doktorander - Integration med somatisk vård - Kompetenscentrum för psykisk ohälsa Athenapriset Bästa kliniska forskning

30 Kersti Ejeby, verksamhetsansvarig, doktorand Sigrid Salomonsson, doktorand Erik Hedman, docent, koordinator Fredik Santoft, doktorand Elin Lindsäter, doktorand Lars-Göran Öst, professor Martin Ingvar, professor Brjánn Ljótsson, docent

31 Evidensbaserad behandling av stressrelaterad ohälsa? Svagt bevisläge för hur stressrelaterade diagnoser ska behandlas För PTSD och akut stressyndrom finns dock stöd för psykologisk behandling Svagt bevisläge för att få sjukskrivna p g a av psykisk ohälsa tillbaka i arbete Dock starkt stöd för psykologisk behandling av stressrelevanta tillstånd som depression, ångesttillstånd och insomni

32 Internetbehandling av anpassningsstörning och utmattning Ålder: N=100 N=100 (Anpassningsstörning 53%, Utmattningssyndrom 47%) Randomisering 87% kvinnor Internetbaserad KBT N= 50 Väntlista N=50 Lindsäter et al, in prep

33 DESIGN o Randomiserad kontrollerad prövning Internetbaserad KBT vs kontrollgrupp på väntelista o Nationell rekrytering, webscreening o Anamnesupptagning och diagnostisk intervju via telefon o Förmätning, eftermätning, uppföljning efter 6 månader o Huvudutfallsmått: Perceived stress scale (PSS) Även utmattning (SMBQ), sömn (ISI), depression (MADRS-S)

34 KBT över internet för anpassningsstörning och utmattning Mål: hållbar balans mellan aktivitetsnivå och vila/återhämtning Tolv veckors behandling över internet Psykoedukation och beteendeanalys Avslappning, planering av återhämtande aktiviteter Beteendeaktivering: identifiera värden, vidta åtgärder Exponering: bryta mönster kring rädsla och undvikande

35

36

37

38 KBT över internet för anpassningsstörning och utmattning Påtagligt minskade nivåer av stress (Peceived stress scale) och symptom på utmattning (Shirom-Melamed Burnout Questionnaire som kvarstod efter sex månader Lindsäter in prep

39 Återgång i arbete

40 Hur få tillbaka sjukskrivna till arbete? N=211 Mild-måttlig psykisk störning och sjukskrivning 1-6 månader Randomisering KBT RTW-I KOMBO Salomonsson m fl, under granskning RTW = Return-to-work sessioner - Mål: hållbar arbetssituation - Psykoedukation, plan för återgång till arbete baserat på patientvärden - Möten med arbetsplats, läkare och försäkringskassa

41 Demografi och primär diagnos för sjukskrivna GAD 5% PTSD 3% Social Fobi 3% Panik 2% OCD 1% Insomni 1% N=211 Ålder (m): 42 82% kvinnor 60 % komorbida störningar Depression 13% Maladaptiv stressreaktion 13% Utmattningssyndrom 59%

42 Resultat: psykisk ohälsa hos sjukskrivna efter behandling Starkt minskade nivåer i allvarsgrad (Clinician Severity Scale) efter alla behandlingar. Signifikant större minskning efter KBT jämfört med RTW

43 Resultat: sjukskrivning året efter behandling Ej signifikanta skillnader mellan grupper (numeriskt kortare efter RTW-I och KOMBO jämfört med KBT

44 Subgrupper: sjukskrivningsdagar året efter behandling Anpassningsstörning och utmattning Ingen skillnad mellan behandlingarna Patienter med primär ångest, depression eller insomni Signifikanta skillnader: Färre dagar för RTW-I och KOMBO jämfört med KBT

45 Stegvis vårdmodell

46 Stegvis vårdmodell för att öka tillgängligheten till effektiv behandling Målsättning Att undersöka om en stegvis vårdmodell kan vara ett effektivt sätt att öka tillgängligheten till evidensbaserad psykologisk behandling Stegvis vårdmodell = först en mindre resurskrävande behandling, sen intensivare behandling vid behov

47 400 patienter Ingen sjukskrivning Mätning Start BEDÖMNING Mätning Efter behandling KBT-självhjälp med terapeutstöd Mätning 6 mån Individuell KBT KBT självhjälp med terapeutstöd Behöver ej mer hjälp Mätning 1 år

48 Primär diagnos för icke sjukskrivna OCD 2% Panik 9% Insomni 8% Maladaptiv stressreaktion 21% Social Fobi 16% Utmattningssyndrom 7% GAD 18% Depression 19%

49 Resultat Studie II- självhjälpsbehandling 47 % i remission efter 9 v guidad självhjälp Starka effekter på primära utfallsmått gällande: Ångest Depression Stress Sömn 8 juni

50 Studie II Andra fasen Hur går det för ej förbättrade när slumpas till vanlig KBT eller fortsatt självhjälp? KBT självhjälp med terapeutstöd 47 % i remission Behöver ej mer hjälp Individuell KBT KBT självhjälp med terapeutstöd

51 Resultat efter andra fasen Signifikant fler diagnosfria efter face-to-face jämfört med fortsatt självhjälp

52 Preliminära slutsatser stegvis vårdmodell Terapeutledd självhjälpsbehandling för primärvårdspatienter kan vara mycket effektivt för psykisk ohälsa Minst 300 patienter i remission kan åstadkommas med endast 200 sedvanliga KBT-behandlingar En stegvis vårdmodell kan vara ett sätt att effektivt utnyttja vårdresurser för att ge ökad tillgänglighet till psykologisk behandling

53 Sammanfattning Lovande behandling för utmattning och anpassningsstörning Internetbehandling (+ två studier med vanlig behandling) Mycket effektiv behandling av psykiatriska symptom i primärvården Stöd för stegvis vårdmodell Återgång till arbete Mindre sjukskrivning vid depression, ångest och insomni Ingen skillnad mot bara KBT för utmattning och anpassningsstörning Mjukvarulösning för effektivare vårdprocesser

54 Insomni

55 Många studier av KBT mot insomni: här som självhjälp via bok Grad av insomni (ISI) Kontrollgrupp Självhjälpsbok Självhjälpsbok + 15 min terapeutstöd/vecka Före Efter Jernelöv m fl 2012

56 Om inställning till stress och ansträngning

57

58 Hot mot hälsan eller motsatsen?

59 Presenteras ofta som hot NIH, 1988

60 Ofta överdrivna eller felaktiga rapporter om stress i media

61 Inte hur man har det, utan hur man tar det?

62 Stressresponsen påverkas av tolkning och andra faktorer Stressors Catastrophes Life changes Hassles Intervening factors Appraisal Perceived control Personality Social support Coping behaviors Stress reactions Physiological Emotional Behavioral

63 Är uppfattningen att stress är farligt farlig? Data från 1998 Health survey länkat till nationella dödsregistret i USA fram till ,7% av 186 miljoner amerikaner tyckte att stress påverkade deras hälsa Både graden av stress och uppfattningen att stress var farligt för hälsan var oberoende prediktorer av morbiditet och mortalitet Tillsammans 43% högre mortalitet (HR =1.43, 95% CI [1.2, 1.7]) Keller, Health Psychology 2012

64 Uppfattning att stress är farligt och hjärt-kärlsjukdom 7268 män och kvinnor i brittisk populationsstudie (Whitehall II) Risk för hjärt-kärlsjukdom, 18 års uppföljning To what extent do you feel that the stress or pressure you have experienced in your life has affected your health? Nabi, Kivimäki et al 2013

65 To what extent do you feel that the stress or pressure you have experienced in your life has affected your health? Unadjusted Kaplan-Meier survival curves for association perceived impact of stress and incident CHD HR 2.12 times higher (95% CI ) Adjusted for sociodemographics, health behaviours, biological cardiovascular disease risk factors, selfrated health, negative affect, psychological distress, social support and perceived levels of stress HR 1.49 (95% CI ) Nabi, Kivimäki et al 2013

66 Hantering av stressrespons: värdering/coping/mindset In stressful situations, like public speaking, our bodies react in very specific ways. The increase in arousal you may feel during stress is not harmful. Instead, these responses evolved to help our ancestors survive by delivering oxygen to where it is needed in the body. We encourage you to reinterpret your bodily signals during the upcoming public speaking task as beneficial Emotional stroop (interferences) Många studier använt instruktioner liknande denna och sett positiva effekter på prestation och flera biologiska mått Ex Beltzer 2014, Jamieson 2010, 2012, 2016, Crum 2013

67 Falsk feedback om symptom ökar symptom 78 studenter Falsk information om att två symptom i checklista skattats högt, ex: repeated unpleasant thoughts, blaming yourself for things, worrying too much about things, eller uneasy whenothers watch you Merckelbach 2011

68 Falsk feedback om symptom ökar symptom (2) Mer symptom i samma riktning som i den falska feedbacken omedelbart efter och en vecka senare Introspective monitoring of common psychological symptoms is poor and this creates an opportunity for misinformation and symptom escalation. Our finding bears relevance to theories about the iatrogenic amplification of medically unexplained symptoms.

69 Lekander, Ditt inre liv (2017)

70 Slutsatser om stress Stressrelaterad ohälsa är, liksom psykisk ohälsa, ett mycket stort samhällsproblem Dock ofta överdrivna medierapporter där ansträngning framställs som farlig Problem med diagnoser av stressrelaterade tillstånd, där antagande om identifierbar stress som orsak till problemen ska göras Några anledningar att hålla sig till balanserade och rimliga budskap kring stress Problem med diagnoser och vad stressproblem egentligen Vissa studier antyder att uppfattningen om att stress är farligt i sig utgör en riskfaktor för hälsa över tid Historiska och kulturella exempel antyder att beskrivningen av ett problem påverkar symptomen Många studier om akuta stressreaktioner visar att inställningen till stress påverkar beteende och biologiska faktorer Vid många tillstånd är rädsla för ett fenomen en del av problemet: t ex rädsla för smärta (rörelse) vid smärttillstånd, rädsla för kroppsliga symptom vid paniksyndrom, IBS, hälsoångest (hypokondri) och insomni. Sådan rädsla och ångest bidrar till undvikandeproblematik som förvärrar tillståndet Hjärnan förfogar över maskineri som kan förstärka (eller minska) och uppmärksamma kroppsliga fenomen, processer som tycks få näring av obalanserade budskap