Remiss angående läkemedelsgenomgångar för äldre multisjuka personer en vägledning för sjukvården och andra aktörer

Transkript

1 Dnr 23446/2012 1(3) Kunskapsstyrning/Kunskapsöversikter Bassam Michel El-Khouri Enligt sändlista Remiss angående läkemedelsgenomgångar för äldre multisjuka personer en vägledning för sjukvården och andra aktörer Socialstyrelsen översänder härmed en vägledning för hur läkemedelsgenomgångar för äldre och multisjuka personer kan förberedas och genomföras samt vilka personer dessa ska omfatta. Den riktar sig i första hand till läkare, vårdpersonal och andra professioner som arbetar eller kommer att arbeta med läkemedelsgenomgångar. Vägledningen är även avsedd att vara ett stöd för vårdgivare och chefer och kompletterar även förslag till ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården (Dnr 16958/2012) som översändes den 26 mars Uppdraget att ta fram en vägledning gavs till Socialstyrelsen som ett led i regeringens satsning på insatser för att samordna vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Uppdraget innebär att Socialstyrelsen ska utarbeta vägledning för hur och när en läkemedelsavstämning för äldre och multisjuka personer ska genomföras för att ge bästa möjliga effekt. Inom ramen för uppdraget ska Socialstyrelsen även utveckla sätt att mäta och följa upp sådana avstämningar och genomgångar (S2011/5885/FST). Synpunkter på vägledningen ska vara Socialstyrelsen tillhanda, gärna som ett worddokument per e-post till socialstyrelsen@socialstyrelsen.se, senast den 25 maj Vänligen ange följande diarienummer i remissvaret: 23446/2012 Jenny Rehnman Enhetschef Bassam Michel El-Khouri Projektledare Kontaktperson Bassam Michel El-Khouri Kunskapsstyrning/Kunskapsöversikter (växel) bassam.el-khouri@socialstyrelsen.se Bilagor Läkemedelsgenomgångar för äldre multisjuka personer en vägledning för sjukvården och andra aktörer SOCIALSTYRELSEN Stockholm Telefon socialstyrelsen@socialstyrelsen.se Fax Org.nr Plusgiro

2 SOCIALSTYRELSEN Dnr 23446/2012 2(3) Sändlista 1. Stockholms kommun 2. Göteborgs kommun 3. Malmö kommun 4. Region Skåne 5. Gävle kommun 6. Jönköpings kommun 7. Kalmar kommun 8. Helsingborgs stad 9. Sollefteå kommun 10. Borås stad 11. Solna stad 12. Stockholms läns landsting 13. Region Halland 14. Landstinget Västernorrland 15. Örebro läns landsting 16. Region Gotland 17. Landstinget i Jönköpings län 18. Landstinget Gävleborg 19. Bengtsfors kommun 20. Västra Götalandsregionen 21. Apotekarsocieteten 22. Apotekens service AB 23. Praktikertjänst AB 24. Sveriges farmacevtförbund 25. Farmaciförbundet 26. SBU 27. Inera AB 28. Nestor FoU 29. Sveriges Kommuner och Landsting 30. Läkemedelsverket 31. Vårdföretagarna 32. Sveriges läkarförbund 33. Svenska Vård 34. Famna 35. Svensk sjuksköterskeförening 36. Vårdförbundet 37. Svenska Läkaresällskapet 38. Pensionärernas Riksförbund (PRO) 39. Sveriges Pensionärsförbund (SPF) 40. Sveriges Pensionärers Riksförbund (SPRF) 41. Svenska Kommunalpensionärers förbund (SKPF) 42. Riksförbundet PensionärsGemenskap (RPG) 43. LIF

3 SOCIALSTYRELSEN Dnr 23446/2012 3(3) 44. Riksförbundet PensionärsGemenskap (RPG) 45. Äldrecentrum 46. Anhörigas riksförbund 47. Regelrådet 48. Statens folkhälsoinstitut 49. TLV 50. NEPI 51. Riksföreningen för Medicinskt Ansvariga Sjuksköterskor

4 Läkemedelsgenomgångar för äldre multisjuka personer en vägledning för sjukvården och andra aktörer

5 Förord Socialstyrelsen har fått i uppdrag av regeringen att utarbeta en vägledning för hur och när en läkemedelsgenomgång för äldre och multisjuka personer ska genomföras för att ge bästa möjliga effekt. Socialstyrelsen ska även utveckla sätt att mäta och följa upp sådana genomgångar. Vägledningen utgår bland annat ifrån den nyligen genomförda ändringen i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården. I föreskriften ersätts begreppen läkemedelsavstämning och läkemedelsgenomgång med enkel och fördjupad läkemedelsgenomgång. Vägledningen riktar sig till läkare, vårdpersonal och andra professioner som arbetar eller kommer att arbeta med läkemedelsgenomgångar. Den beskriver hur enkla läkemedelsgenomgångar respektive fördjupade läkemedelsgenomgångar kan förberedas, genomföras och följas upp samt vilka personer som ska erbjudas genomgångar. Vägledningen baseras på bästa tillgänglig kunskap i form av vetenskaplig litteratur samt erfarenhet från praktiken. Syftet med vägledningen är att den kan ge stöd för genomförande men också ge utrymme för lokal anpassning. Det handlar ytterst om att man i olika vårdsituationer anpassar och utformar det optimala tillvägagångssättet för läkemedelsgenomgångar efter lokala eller regionala rådande förutsättningar. Flera personer har på olika sätt deltagit i arbetet med vägledningen. Projektgruppen har bestått av forskare och utredare vid Socialstyrelsen: Bassam El-Khouri projektledare, Johan Fastbom, Pinelopi Lundquist, Henrik Alm, Ingrid Schmidt, Maja Kärrman Fredriksson. Gunnar Bergström och Anna- Lena Hållner har deltagit i sammanställningen av rapporten. Uppdraget är genomfört i nära samarbete med enhetschef Jenny Rehnman och avdelningschef Anders Tegnell vid Socialstyrelsen. Stockholm i april 2012 Lars-Erik Holm Generaldirektör 2

6 3

7 Innehåll Förord 2 Sammanfattning 6 Inledning 8 Läkemedelsförskrivning för äldre 8 Risker med en omfattande läkemedelsanvändning 8 Tidigare ansatser för att förbättra äldres läkemedelsanvändning 9 Att förebygga problem genom uppföljning och utvärdering av läkemedelsbehandling 9 Enkla och fördjupade läkemedelsgenomgångar 10 Uppdraget 10 Mottagare och målgrupp 11 Enkel läkemedelsgenomgång 12 Vetenskapligt underlag och erfarenhet från praktik 12 Hearing 12 Vetenskapligt stöd 13 Vägledning 15 Definition av en förenklad läkemedelsgenomgång 15 Vilka patienter ska erbjudas en enkel läkemedelsgenomgång? 15 När och hur ofta erbjuder man en enkel läkemedelsgenomgång? 16 Vem eller vilka ska delta i en enkel läkemedelsgenomgång? 16 Vilken information är lämplig att inhämta inför en enkel läkemedelsgenomgång? 17 Vilka beslutsstöd kan en enkel läkemedelsgenomgång baseras på? 17 Hur genomförs en enkel läkemedelsgenomgång? 18 Hur kan man mäta och följa upp resultaten av enkla läkemedelsgenomgångar på verksamhetsnivå? 21 Utmaningar 22 Sammanfattande slutsatser 23 Fördjupad läkemedelsgenomgång 25 Vetenskapligt underlag och erfarenhet från praktik 26 Hearing 26 Praktik 27 Vetenskapligt stöd 28 Vägledning 28 Definition av en fördjupad läkemedelsgenomgång 28 Vilka patienter ska erbjudas en fördjupad läkemedelsgenomgång? 29 När ska man genomföra en fördjupad läkemedelsgenomgång? 29 Vem eller vilka ska delta i en fördjupad läkemedelsgenomgång? 30 Vilken information är lämplig att inhämta inför en fördjupad läkemedelsgenomgång? 30 Vilka beslutsstöd kan en fördjupad läkemedelsgenomgång baseras på? 31 Hur genomförs en fördjupad läkemedelsgenomgång? 32 4

8 Hur kan man mäta och följa upp resultaten av fördjupade läkemedelsgenomgångar på verksamhetsnivå? 35 Utmaningar 36 Sammanfattande slutsatser 37 Referenser 38 Bilaga 1: Metod 41 Hearing 41 Litteratursökning och studieurval 41 Sökstrategi 41 Urval av studier 42 Dokumentation av informationssökning 43 Bilaga 2: Regler 47 Journalföring 47 Samordning vårdplan 48 Samverkan vid in- och utskrivning 48 Överföring av information vid in- och utskrivning 48 Egenvård 49 Vissa allmänna bestämmelser 49 5

9 Sammanfattning Att åtgärda och förebygga problem relaterade till läkemedelsanvändning är en av de största utmaningarna inom patientsäkerhetsområdet. Särskilt utsatta är multisjuka äldre, som på grund av sjukdom och sviktande funktioner är mer känsliga för läkemedel och samtidigt har den mest omfattande läkemedelsanvändningen och det största behovet av läkemedel. En central metod för att minimera risker är läkemedelsgenomgångar. Denna metod är i två utformningar, enkel och fördjupad, föremål för denna vägledning. Syftet med vägledningen är att den ska utgöra ett konkret kunskapsstöd för läkare, vårdpersonal och andra professioner som arbetar eller kommer att arbeta med läkemedelsgenomgångar. Målgruppen för vägledningen är personer som är 75 år eller äldre och som är ordinerade fem eller fler läkemedel eller andra äldre som har misstänkta eller konstaterade läkemedelsrelaterade problem. Vägledningen är relevant i stort även för andra målgrupper av patienter som har läkemedelsrelaterade problem och som bedöms vara i behov av läkemedelsgenomgångar. Förutom Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården, vilar vägledningen på två delar: bästa tillgängliga vetenskapliga underlag och kunskap från praxis och experter. Den första delen utgörs av en systematisk översikt från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) och en uppdaterad genomgång av kompletterande litteratur fram till Den andra delen bygger på den verksamhet som bedrivits inom området i vissa delar av landet, på en hearing med experter inom området och på erfarenheter vunna vid framtagningen och införandet av föreskrifter om läkemedelsgenomgångar. Sammanfattningsvis visar vägledningen hur samtliga patienter i målgruppen ska erbjudas enkla läkemedelsgenomgångar vid nybesök hos läkare i öppenvård eller inskrivning i slutenvård. Även vid påbörjad hemsjukvård eller vid inflyttning i en sådan boendeform eller bostad som omfattas av 18 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska patienter i målgruppen erbjudas enkla läkemedelsgenomgångar. Den senare gruppen patienter bör även därefter erbjudas enkla läkemedelsgenomgångar minst en gång per år. En enkel läkemedelsgenomgång består i huvudsak av tre delar: en del där aktuell läkemedelsanvändning kartläggs, en del där konstaterade läkemedelsrelaterade problem hanteras och en del där karläggningen och hanteringen dokumenteras. En enkel läkemedelsgenomgång ska resultera i en fullständig och korrekt läkemedelslista som patienter får. Om läkemedelsrelaterade problem konstateras vid en enkel läkemedelsgenomgång och inte kan åtgärdas direkt i samband med denna eller vid misstanke om läkemedelsrelaterade problem efter att en enkel läkemedelsgenomgång avslutats, ska patienten erbjudas en fördjupad läkemedelsgenomgång. Vid den fördjupade läkemedelsgenomgången görs en grundligare analys av läkemedelsanvändningen i relation till patientens hälsa och fysio- 6

10 logiska funktioner. En fördjupad läkemedelsgenomgång ska resultera i en fullständig och korrekt läkemedelslista som patienter får samt en läkemedelsberättelse där uppgifter ska finnas om målen för behandlingen, ändringar i ordinationer samt när en uppföljning ska göras och av vem. En korrekt genomförd läkemedelsgenomgång är nödvändig för att patienten ska få en säkrare och mer välanpassad behandling. En läkare ansvarar för läkemedelsgenomgångar men ska i detta arbete vid behov samarbeta med andra professioner. Patientens deltagande är av stor vikt inte bara som en viktig källa till information om egen läkemedelsanvändning, utan också för att få information om sin behandling och ta del av eventuella beslut kring denna. Syftet med vägledningen är att den kan ge stöd för genomförande men också ge utrymme för lokal anpassning. Det handlar ytterst om att man i olika vårdsituationer anpassar och utformar det optimala tillvägagångssättet för läkemedelsgenomgångar efter lokala eller regionala rådande förutsättningar. 7

11 Inledning Läkemedelsförskrivning för äldre Läkemedel är den vanligaste behandlingsformen i hälso- och sjukvården i Sverige liksom i de flesta andra länder. Läkemedelsförskrivningen liksom dess andel av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna har ökat kontinuerligt och läkemedelsanvändningen hos äldre har ökat med över 60 procent under de senaste två decennierna [1]. Att förskrivning av läkemedel till äldre är särskilt omfattande och har ökat är föga överraskande i ljuset av att många nya läkemedel och behandlingsprinciper har introducerats under denna tid. Detta innebär större möjligheter att behandla åldrandets sjukdomar och besvär, men också risker av olika slag. Samtidigt råder det en brist på behandlingsstudier av äldre [2, 3], vilket innebär att det vetenskapliga underlaget idag är bristfälligt för såväl effekter som biverkningar för många av de läkemedel som äldre använder. Dessutom innebär en mer omfattande användning av läkemedel risker av olika slag, i synnerhet vid hög ålder. Risker med en omfattande läkemedelsanvändning Att åtgärda och helst förebygga problem relaterade till läkemedelsanvändning är en av de största utmaningarna inom patientsäkerhetsområdet. I takt med att förskrivningen av läkemedel ökat har också olika problem relaterade till läkemedelsbehandling blivit allt vanligare hos äldre [4]. En omfattande läkemedelsanvändning medför en ökad risk för läkemedelsproblem såsom biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Risken är större hos äldre på grund av åldersförändringar i kroppen som ökar känsligheten för många läkemedel [5]. Särskilt utsatta är multisjuka äldre, som på grund av sjukdom och sviktande funktioner är mer känsliga för läkemedel och samtidigt har den mest omfattande läkemedelsanvändningen. Äldre i särskilda boendeformer använder idag i medeltal 10 läkemedel per person, och samma höga användning ses hos multisjuka äldre i eget boende [6-8]. En av de allvarligaste konsekvenserna av den omfattande läkemedelsanvändningen hos äldre är att en betydande andel, procent, av akuta inläggningar av äldre på sjukhus idag beror på läkemedelsbiverkningar [4, 9-11]. Enligt beräkningar som gjorts i olika studier är hälften eller mer av dessa biverkningar möjliga att förebygga. Det kan exempelvis göras genom att undvika att förskriva läkemedel som är olämpliga vid vissa diagnoser eller vid hög ålder, följa upp effekter av och följsamhet till nyinsatt behandling och eftersöka läkemedelsbiverkningar [12, 13]. 8

12 Tidigare ansatser för att förbättra äldres läkemedelsanvändning Socialstyrelsen har sedan mitten av 1990-talet bedrivit flera projekt inom området äldre och läkemedel och i en rad rapporter belyst de olika problemen. Socialstyrelsen har också föreslagit åtgärder för att förbättra kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning, såsom tydliggörande av vårdgivarens ansvar för uppföljning av äldres läkemedelsanvändning, rutinmässig användning av indikatorer för äldres läkemedelsterapi samt utbildning och fortbildning av läkare och övrig vårdpersonal i ämnet äldre och läkemedel [1, 14]. En rad nationella projekt initierade av exempelvis landets läkemedelskommittéer och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har också genomförts i syfte att förbättra äldres läkemedelsanvändning. En del förbättringar har skett, bland annat en minskning av användningen av vissa psykofarmaka. Samtidigt har dock användningen av andra läkemedel, främst hjärt-kärlläkemedel, ökat påtagligt under senare år. Å ena sidan kan detta medföra bättre hälsa för individen, men å andra sidan kan det också innebära en ökad risk för såväl läkemedelsbiverkningar och interaktioner. Vidare visar nationella kartläggningar, bland annat Socialstyrelsens och SKL:s öppna jämförelser, att det fortfarande finns påtagliga kvalitetsbrister, liksom betydande skillnader härvidlag mellan olika landsting och kommuner [1]. Att förebygga problem genom uppföljning och utvärdering av läkemedelsbehandling En betydande orsak till läkemedelsfel och oönskade läkemedelseffekter är brister i överföringen av information om läkemedelsbehandling i vårdens övergångar. Med övergångar menas när en patient skrivs in respektive skrivs ut från sjukhus, byter vårdenhet eller vårdnivå. En metod som har lanserats för att förebygga sådana läkemedelsfel är läkemedelsavstämning som syftar till att säkerställa en så hög överensstämmelse som möjligt mellan de läkemedel som patienten är ordinerad utifrån hans eller hennes behov och användning vid det aktuella vårdtillfället [15]. Sedan mitten av 1990-talet tillämpas i varierande omfattning i landet så kallad läkemedelsgenomgång, som är en metod för analys, uppföljning och omprövning av en individs läkemedelsanvändning. Syftet med läkemedelsgenomgångar är att optimera läkemedelsbehandlingen och att minimera förekomsten av läkemedelsrelaterade problem [5, 16]. Läkemedelsavstämningar kan med fördel avgränsas och genomföras som om de vore enkla läkemedelsgenomgångar i synnerhet om syftet med verksamheten är att vidta åtgärder för att lösa läkemedelsrelaterade problem hos patienten. Tillsammans är en fördjupad läkemedelsgenomgång och den enkla motsvarigheten två centrala verktyg för regelbunden uppföljning och utvärdering av insatta läkemedelsbehandlingar. Hos multisjuka äldre kan läkemedelsgenomgångar i många avseenden vara av avgörande betydelse i det medicinska omhändertagandet och kan leda till 9

13 förbättrad hälsa hos patienten genom mer optimal läkemedelsbehandling minskad risk för olika typer av läkemedelsrelaterade problem hos patienten, inklusive biverkningar ökad kunskap hos patienten och de olika professionerna i vården om läkemedels effekter och problem minskad användning av onödiga läkemedel. Enkla och fördjupade läkemedelsgenomgångar I Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000:1), ersätts begreppen läkemedelsavstämning och läkemedelsgenomgång med enkel och fördjupad läkemedelsavstämning. Syfte med att ersätta begreppen var att tydliggöra förhållandet mellan dem samt visa på den kontinuiteten som ska finnas för genomförandet av genomgångarna. Skillnaden i benämningen till trots betraktas i den här vägledningen läkemedelsavstämningar och enkla läkemedelsgenomgångar som i stort sett överlappande vad gäller syfte och sättet på vilket de utförs. Det finns även ett pedagogiskt mervärde i att använda benämningen fördjupade läkemedelsgenomgångar istället för enbart läkemedelsgenomgångar. Det gäller i synnerhet om man vill fokusera och tydliggöra så väl den temporala relationen som skillnaden i omfattning mellan enkla och fördjupade läkemedelsgenomgångar för den avsedda populationen. En fördjupad läkemedelsgenomgång är tänkt att äga rum i anslutning till en enkel läkemedelsgenomgång då kvarstående läkemedelsrelaterade problem har konstaterats eller om det finns misstanke om sådana. Dessutom är de syften som åberopas vid enkla respektive fördjupade läkemedelsgenomgångar, jämte de verktyg som används och tillvägagångssätten till stor del överlappande. Uppdraget Inom ramen för regeringsuppdraget om insatser för att samordna vård och omsorg om de mest sjuka äldre (S2011/5885/FST) har Socialstyrelsen fått i uppdrag av regeringen att utarbeta vägledning för hur och när en läkemedelsavstämning för äldre och multisjuka personer ska genomföras för att ge bästa möjliga effekt. Socialstyrelsen ska även utveckla sätt att mäta och följa upp sådana avstämningar och genomgångar. I samband med Socialstyrelsens arbete med ändringar i föreskrifterna och allmänna råden om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården (SOSFS 2000:1) har myndigheten antagit begreppen enkla respektive fördjupade läkemedelsgenomgångar istället för läkemedelsavstämningar och läkemedelsgenomgångar. Detta avspeglas även i vägledningens terminologi och procedurer. Målet med vägledningen är följaktligen att utgöra det metodstöd läkare och andra professioner i vården behöver för att genomföra enkla respektive fördjupade läkemedelsgenomgångar för äldre och multisjuka personer på ett ändamålsenligt och effektivt sätt. Detta tillgodoses genom att utifrån bästa möjliga och tillgängliga kunskap beskriva de nödvändiga förutsättningar 10

14 och de åtgärder som krävs för att kunna genomföra läkemedelsgenomgångar i vården. Det yttersta målet är att detta arbete ska leda till att äldre och multisjuka i större utsträckning får en ändamålsenlig läkemedelsbehandling av god kvalitet. Mottagare och målgrupp Mottagare för vägledningen är läkare, sjuksköterskor, farmacevter och andra yrkesutövare som deltar i vården av patienten och som arbetar eller kommer att arbeta med enkla eller fördjupade läkemedelsgenomgångar. Målgruppen för vägledningen är enligt regeringsuppdraget äldre personer som är multisjuka. Det finns flera dimensioner att ta hänsyn till när man avgränsar målgruppen, såsom ålder, antal diagnoser och antal läkemedel den äldre tar. I vissa sammanhang har Socialstyrelsen avgränsat gruppen multisjuka äldre till personer 75 år eller äldre, som under den senaste tolvmånadersperioden har varit inlagda på sjukhus minst tre gånger med tre eller fler diagnoser, i tre eller fler diagnosgrupper [17, 18]. I denna avgränsning tas explicit hänsyn till sjukligheten hos målgruppen men inte till antalet mediciner en individ använder till följd av sina sjukdomar (även om man kan anta att det finns ett starkt samband mellan det antal diagnoser patienten har och det antal läkemedel han eller hon tar). Samtidigt begränsas målgruppen till dem för vilka det finns kunskap beträffande omfattningen av sjukhusvård. En annan avgränsning av multisjuka äldre som har använts är gruppen 75 år eller äldre och som har fem eller fler läkemedel. Denna avgränsning begränsar inte i samma utsträckning målgruppen för vägledningen och den har visst stöd i praktiken liksom en viss vetenskaplig förankring [19, 20]. Det är den population som definieras av den senare av dessa avgränsningar som denna vägledning avser d.v.s. multisjuka äldre som är 75 år eller äldre och som är ordinerade fem eller fler läkemedel. Detta kan ses som ett minimikrav som inte begränsar möjligheterna att använda vägledningen även i de sammanhang där den förslagna avgränsningen av praktiska eller andra skäl är restriktiv. Det finns med andra ord inte något hinder för att använda de beskrivna procedurerna i vägledningen även för andra patienter som inte inkluderas i den ovan avgränsade gruppen, men som har misstänkta eller konstaterade läkemedelsrelaterade problem. 11

15 Enkel läkemedelsgenomgång Under senare år har man uppmärksammat att en betydande orsak till läkemedelsfel och oönskade läkemedelseffekter, är brister i överföringen av information om läkemedelsbehandling i vårdens övergångar. Vårdens övergångar är när en patient skrivs in respektive skrivs ut från sjukhus, byter vårdenhet eller vårdnivå. En metod som har lanserats för att förebygga sådana läkemedelsfel är läkemedelsavstämning [15]. Följande text är en vägledning för enkla läkemedelsgenomgångar. Principerna för dessa och hur de kan genomföras är i stort identiska med dem för läkemedelsavstämningar: avlämnande och mottagande ordinatör kontrollerar i varje övergång, i dialog med patienten, att ordinationslistan är fullständig, korrekt och medicinskt rimlig [15]. I korthet innebär en enkel läkemedelsgenomgång att man vid ny kontakt med vården (påbörjad hemsjukvård, nybesök hos läkare i öppen vård, inskrivning i sluten vård eller vid inflyttning till särskilt boende) ska en multisjuk äldre patients aktuella medicinering inklusive receptfria läkemedel i detalj kartläggas. Vidare innebär en enkel läkemedelsgenomgång att man gör en övergripande bedömning av om läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker, identifierar läkemedelsrelaterade problem, vidtar åtgärder för att lösa dessa samt upprättar en korrekt och fullständig läkemedelslista. Detta sker i samråd med patienten så att den som ansvarar för genomgången kan förvissa sig om att patienten har förstått och är överens om eventuella läkemedelsförändringar och vad som är aktuell behandling. Läkaren som ansvarar för en enkel läkemedelsgenomgång ska dokumentera genomgången i patientjournalen, bland annat vilka läkemedel patienten använder och vilka förändringar som gjorts och varför. Vetenskapligt underlag och erfarenhet från praktik Eftersom begreppet läkemedelsavstämning i skrivande stund är ett etablerat begrepp i den vetenskapliga litteraturen så avhandlas det i sammanställningen av det vetenskapliga underlaget och erfarenheter från praktik (se även Bilaga 1 Metod Hearing). Hearing Som förberedelse inför arbetet med vägledningen genomförde Socialstyrelsen i oktober 2011 en hearing med experter inom områdena läkemedelsavstämning, läkemedelsgenomgång, patientsäkerhet, farmakologi och farmaci (se bilaga 1), där man bland annat diskuterade definitionen av läkemedelsavstämning, dess relation till läkemedelsgenomgång, förutsättningar för att genomföra en läkemedelsavstämning och hur den kan genomföras. Hearing- 12

16 en ägde rum innan Socialstyrelsen valde att begagna begreppet enkel läkemedelsgenomgång istället för läkemedelsavstämning. Diskussionen fortsatte genom kommunikation via e-post där deltagarna uppmanades att skicka kompletterande synpunkter under projektets gång. En konsensus kring vad en läkemedelsavstämning operationellt är kunde inte tydligt skönjas i hearingen och det fanns även viss skepsis kring begreppet som sådant. Några gemensamma synpunkter framkom dock under hearingen, varav de viktigaste var: en avstämning är en självklar och nödvändig aktivitet vid läkarbesök och vid byte av vårdform alla patienter, oavsett vårdform, bör få en läkemedelsavstämning en avstämning utgör grunden för en analys av en patients läkemedelsbehandling patientens deltagande i avstämningen är viktig en korrekt läkemedelsavstämning inkluderar även läkemedel som patienten köpt utan recept samt i görligaste mån naturläkemedel en läkemedelsavstämning består av en kartläggning av aktuell läkemedelsbehandling och en rimlighetsbedömning av behandlingen kartläggningen av aktuell läkemedelsbehandling kopplad till patientens hälsotillstånd utgör en grund för rimlighetsbedömningen från en läkemedelsavstämning ska signaler om läkemedelsrelaterade problem föras vidare till en läkemedelsgenomgång resultaten av läkemedelsavstämningar kan mätas exempelvis genom att mäta antal noteringar i patientjournalsystemet om att en läkemedelsavstämning har gjorts, antal gånger patienten har fått en utskriven aktuell läkemedelslista, samt antal läkemedelsberättelser som har skrivits. När hearingen anordnades var inte enkla läkemedelsgenomgångar ett känt eller vedertaget begrepp och diskussionen kom att handla om läkemedelsavstämningar. Ändringen i benämningen till enkla läkemedelsgenomgångar kom i ett senare skede men påverkar inte det innehållsmässiga i de synpunkter som experterna har lagt fram och som den här delen av vägledningen tar till vara på. Vetenskapligt stöd I rapporten, Äldres läkemedelsanvändning hur kan den förbättras, från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) 2009 [2], undersöktes bland annat metoder som syftar till att minska förekomsten av läkemedelsrelaterade problem. I rapporten konstaterar man att det finns vetenskapligt underlag för att utbildning och multiprofessionellt samarbete minskar förekomsten av läkemedelsrelaterade problem och onödiga läkemedel. Men man konstaterar också att det saknas vetenskapliga studier, som entydigt kartlägger om olika typer av insatser för att minska läkemedelsrelaterade problem påverkar dödlighet, sjuklighet, livskvalitet eller sjukvårdskonsumtion. Det vetenskapliga underlaget i SBU-rapporten grundades på litteratursökningar för patienter 65 år och äldre med flera samtidiga sjukdomar och sträckte sig fram till och med Åldersbegränsningen valdes mot bak- 13

17 grund av att behandlingsstudier på patienter äldre än 65 år är sparsamt förekommande trots att läkemedelsförbrukningen ökar med stigande ålder. För att erhålla en uppdaterad bild av det aktuella kunskapsläget, gjordes som en del i arbetet med denna vägledning en kompletterande litteratursökning. Syftet var att undersöka om det sedan 2007 publicerats vetenskapliga studier som tyder på att läkemedelsavstämningar eller läkemedelsgenomgångar påverkar utfallet av läkemedelsbehandling hos multisjuka äldre (se bilaga I). Även om man i svenska sammanhang försöker särskilja begreppen läkemedelsavstämning och läkemedelsgenomgång är situationen annorlunda i internationell litteratur. Begreppet medical review används flitigt och är där ett blandbegrepp där interventionen som avses ibland är en läkemedelsgenomgång och ibland en läkemedelsavstämning åtföljd av en läkemedelsgenomgång. Denna glidande övergång gör en avgränsning svår och utvärderingen av studierna baseras därför på resultatet av båda typerna av interventioner. Därutöver uppvisar flertalet studier brister i metodologiskt upplägg, design eller analys. De uppvisar också en flora av olika utfallsmått, vilket begränsar möjligheterna till att erhålla evidensstyrka för olika metoder. Detta till trots finns i litteraturen stöd för att läkemedelsavstämningar och läkemedelsgenomgångar kan användas för att identifiera läkemedelsrelaterade problem och skapa en mer ändamålsenlig läkemedelsbehandling hos multisjuka äldre [21-25], vilket således stärker slutsatserna i SBU-rapporten. Det finns också ett begränsat vetenskapligt stöd för att interventionerna leder till minskat antal sjukvårdsbesök till följd av läkemedelsrelaterade problem [22, 29]. Däremot finner man fram till idag (2011) inget vetenskapligt stöd för att läkemedelsavstämningar och genomgångar påverkar sjuklighet eller mortalitet [26-28]. Faktorer som är värda att notera och som något begränsar tillämpbarheten av resultaten i studierna är att sex av studierna [22, 24, 25, 27-29] omfattar patienter med medelålder över 80 år. Vidare har ingen av studierna en uppföljningstid på längre än ett år, vilket innebär att det saknas studier som belyser långtidseffekter av interventionerna. Det är möjligt att längre uppföljningstider behövs för att statistiskt säkerställa effekter på sjuklighet och mortalitet. Bristerna i litteraturen belyser behovet av väl genomförda studier av läkemedelsavstämningar och läkemedelsgenomgångar (och i förlängningen enkla respektive fördjupade läkemedelsgenomgångar) för svenska förhållanden, men även att metodiken för dessa insatser är ur ett internationellt perspektiv ganska olika. Man skapar alltså på olika håll en egen modell och ett förhållningssätt som fungerar. Detta kan återspegla olikheter i medicinska traditioner, men är kanske mer sannolikt ett exempel på en anpassning efter de möjligheter som finns lokalt. Dessa begränsningar gör också att vägledningen betonar vikten av och förutsättningarna för att genomföra enkla och fördjupade läkemedelsgenomgångar snarare än att beskriva i detalj hur de bör göras. Identifiering av läkemedelsrelaterade problem är ett första steg i att minska dem hos den multisjuka äldre vilket kan förväntas ha positiva effekter på hälsan för den enskilde. Detta samt vikten av en ändamålsenlig behandling av den multisjuka äldre, är två faktorer som, den svaga evidensen 14

18 till trots, bedöms vara av så stor betydelse för individen, att vi i denna vägledning rekommenderar användningen av enkla läkemedelsgenomgångar i vården. Vägledning Definition av en förenklad läkemedelsgenomgång En enkel läkemedelsgenomgång är en kartläggning av en patients samtliga ordinerade och använda läkemedel i syfte att identifiera, lösa och dokumentera läkemedelsrelaterade problem och skapa en fullständig och korrekt läkemedelslista. Enkel läkemedelsgenomgång ersätter det begreppet läkemedelsavstämning. Läkemedelsavstämning har använts inom hälso- och sjukvård med olika betydelser, vilket kan vara förvirrande både för hälso- och sjukvårdspersonal och för patienten. Läkemedelsavstämning har ibland tillämpats i en ordagrann bemärkelse, som en kort avstämning av läkemedel, som görs mellan läkare och patient inför exempelvis val av behandling. I några landsting beskrivs läkemedelsavstämning som en kartläggning av patientens ordinerade och använda läkemedel som syftar till att ta fram ett så uppdaterat och korrekt underlag som möjligt inför en fortsatt farmakoterapiutvärdering. Termen läkemedelsavstämning har på senare tid även använts inom svensk hälso- och sjukvård för att beskriva en process i flera steg. Läkemedelsavstämning är en översättning av medication reconcilation som i Storbritannien inbegriper en process för identifiering av den mest korrekta listan över en patients aktuella läkemedelsordinationer, för en jämförelse mot den lista av läkemedelsordinationer som finns hos vårdgivaren. Eventuella skillnader ska dokumenteras och kommuniceras. Definitionen av enkel läkemedelsgenomgång tar fasta på ovanstående definitioner av begreppen på svenska respektive engelska, och kompletterar därutöver med kravet på att identifiera och åtgärda läkemedelsrelaterade problem ska vara en del av denna genomgång. Eftersom äldre personer med många läkemedel kan vårdas av flera olika huvudmän, är samordningen mellan kommuner (särskilt boende, viss hemsjukvård) och landsting (primärvård, sluten vård, specialiserad öppenvård, viss hemsjukvård) ytterst viktig vid en enkel läkemedelsgenomgång. Se även bl.a. 4 kap. 5 och 6 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd [SOSFS 2011:9] om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete där det står om ansvar för vårdgivare och den som bedriver socialtjänst att ha processer och rutiner gällande samverkan inom och utom den egna verksamheten. Vilka patienter ska erbjudas en enkel läkemedelsgenomgång? Patienter 75 år eller äldre och som är ordinerade fem eller fler läkemedel 15

19 Patienter som har misstänkta eller konstaterade läkemedelsrelaterade problem Avgränsningen 75 år eller äldre har sin utgångspunkt i föreskriftens definition av målgruppen. Den riktar fokus på de äldre individer som är mest känsliga för läkemedel och som dessutom har många läkemedel vilket ökar risken för biverkningar och olämpliga kombinationer. Exempel på läkemedelsrelaterade problem inkluderar felaktiga läkemedelsval, felaktig dosering, biverkningar, interaktioner, praktiska hanteringsproblem samt andra negativa händelser eller omständigheter relaterade till en patients läkemedelsanvändning. Det är angeläget att notera att enkla läkemedelsgenomgångar även kan erbjudas andra patienter med läkemedelsrelaterade problem. När och hur ofta erbjuder man en enkel läkemedelsgenomgång? En enkel läkemedelsgenomgång ska erbjudas multisjuka äldre: Vid påbörjad hemsjukvård Vid inflyttning i särskilt boende som omfattas av 18 HSL Vid nybesök hos läkare i öppen vård Vid inskrivning i sluten vård En enkel läkemedelsgenomgång bör därutöver erbjudas: Minst en gång per år till multisjuka äldre patienter som redan har fått en läkemedelsgenomgång till följd av påbörjad hemsjukvård eller vid inflyttning i särskilt boende som omfattas av 18 HSL Äldre personer med omfattande läkemedelsbehandling har ofta kontakt med flera vårdgivare. För en del äldre kan också hemsjukvården ha gjort s.k. läkemedelsövertag, vilket betyder att en distriktssköterska eller sjuksköterska är ansvarig för patientens läkemedelshantering. Det är känt att misstag och missuppfattningar om läkemedelsanvändning är särskilt vanliga i vårdens övergångar, det vill säga när patienten byter vårdenhet eller vårdnivå. Anledningen är att det ofta brister i kommunikationen och informationsöverföringen mellan olika vårdenheter eller mellan vårdenheter och patienten. Vem eller vilka ska delta i en enkel läkemedelsgenomgång? Den läkare som ansvarar för läkemedelsgenomgången och vid behov andra yrkesutövare som deltar i vården av patienten såsom t.ex. sjuksköterskor eller farmacevter Patienten och i förekommande fall hans eller hennes närstående En läkare ska ansvara för en läkemedelsgenomgång och ska vid behov samarbeta med andra yrkesutövare som deltar i vården av patienten såsom t.ex. sjuksköterskor eller farmacevter. Enkla läkemedelsgenomgångar kan dock 16

20 behöva utföras inte bara av läkare, utan också av andra professioner som har kompetens att fånga upp eventuella läkemedelsrelaterade problem. På så sätt kan en enkel läkemedelsgenomgång genomföras inom en rimlig tid utan att ta alltför mycket resurser, trots att det handlar om en stor målgrupp för åtgärden. Förutsättningen för detta är dock att den läkare som ska ansvara för läkemedelsgenomgången därefter godkänner eventuella ordinationsändringar och den upprättade aktuella läkemedelslistan. Det är viktigt att lokalt fastställa vilken läkare som har ansvar för en genomgång. Det får inte råda någon oklarhet om vem som utför vad och vem som ansvarar för vad i en enkel läkemedelsgenomgång. För mer information om detta och andra relevanta bestämmelser hänvisas till Bilaga 2 Allmänna bestämmelser. En enkel läkemedelsgenomgång förutsätter i normala fall att patienten själv och i förkommande fall hans eller hennes närstående är närvarande för att bidra med information om hur t.ex. läkemedlen faktiskt används. Vilken information är lämplig att inhämta inför en enkel läkemedelsgenomgång? Skriftlig information om patientens läkemedelsordinationer Muntlig och/eller skriftlig information om aktuell läkemedelsanvändning, från till exempel patient och i förekommande fall hans eller hennes närstående I en enkel läkemedelsgenomgång ska det kartläggas vilka läkemedel som patienten är ordinerad och patientens användning av dessa. Förutom ordinerade läkemedel ska kartläggningen omfatta användningen av läkemedel köpta utan recept samt naturläkemedel. Det kan även vara lämpligt att hämta in uppgifter om vilka kosttillskott och medicintekniska produkter som patienten använder. Källor för information om ordinationer kan vara exempelvis dosrecept, läkemedelslistor och ordinationsunderlag som används i hemmet, på boende eller på vårdavdelning och andra journalhandlingar samt läkemedelsförteckning. Information som hämtas innehåller bland annat namn på aktiv substans, läkemedelsnamn, styrka, dosering, administreringssätt, behandlingstid och om möjligt ordinationsorsak och behandlingsändamål. Uppgifter från patienten och i förekommande fall hans eller hennes närstående är viktiga komplement till ovanstående informationskällor. Där finns också möjlighet att inhämta värdefull information om bland annat vilken dos patienten tar, användningsmönster, hanteringsproblem, upplevda biverkningar samt patientens förståelse för sin medicinering. Vilka beslutsstöd kan en enkel läkemedelsgenomgång baseras på? Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre Aktuell information från Läkemedelsverket eller EMA (European Medicines Agency) 17

21 FASS Läkemedelsboken Baserat på inhämtad information om patientens läkemedelsordinationer och patientens redogörelse för aktuell läkemedelsanvändning, gör den läkare som ansvarar för läkemedelsgenomgången, vid behov i samarbete med andra yrkesutövare, en bedömning av patientens läkemedelsterapi. Det innebär att det görs en bedömning och värdering av läkemedelsterapin utifrån patientens individuella förutsättningar och läkemedlens specifika egenskaper (se nedan). En bedömning som är baserad på kunskap om de aktuella läkemedlens användningsområde och dess potentiella effekter i klinisk vardag. Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre kan användas i denna bedömning, för att systematiskt uppmärksamma risker med behandlingen. Det kan också vara värdefullt att jämföra med internationella kriterier om olämplig geriatrisk farmakoterapi. Indikationer och doser för läkemedel revideras kontinuerligt och vård- och omsorgspersonal rekommenderas att hämta aktuell information från Läkemedelsverket eller FASS. Fakta om specifika läkemedelsprodukter, t.ex. produktresuméer och bipacksedlar, finns på Läkemedelsverkets webbplats (för nationellt godkända läkemedel) eller på den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA:s webbplats (för centralt godkända läkemedel). Producentoberoende information om läkemedelsbehandling vid vanliga sjukdomstillstånd finns att tillgå i Läkemedelsboken som ges ut av Läkemedelsverket. Hur genomförs en enkel läkemedelsgenomgång? Kartläggning av aktuell läkemedelsanvändning Bedömning av patientens läkemedelsterapi Dokumentation och kommunikation av vidtagna och fortsatta åtgärder Upprättande av korrekt och fullständig läkemedelslista En läkare ska ansvara för läkemedelsgenomgångar och ska vid behov samarbeta med andra yrkesutövare som deltar i vården av patienten såsom t.ex. sjuksköterskor eller farmacevter. Varje yrkesutövare har ett eget ansvar för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter. En enkel läkemedelsgenomgång ska, liksom vård och behandling i allmänhet, så långt det är möjligt ske i samråd med patienten. Genomgången kan delas in i olika moment såsom kartläggning av aktuell läkemedelsanvändning, bedömning av patientens läkemedelsterapi, dokumentation och kommunikation av vidtagna och fortsatta åtgärder samt upprättande av korrekt och fullständig läkemedelslista. I hälso- och sjukvårdslagen och patientsäkerhetslagen finns allmänna bestämmelser om kraven på hälso- och sjukvården och dess personal. För mer information om detta och andra relevanta bestämmelser hänvisas till Bilaga 2 Allmänna bestämmelser. 18

22 Kartläggning av aktuell läkemedelsanvändning Kartläggning av patientens läkemedelsanvändning baseras på uppgifter om ordinationer från exempelvis dosrecept, läkemedelslistor och andra journalhandlingar samt läkemedelsförteckning, information från patienten själv och i förekommande fall hans eller hennes närstående. Syftet med kartläggningen är att ta reda på: Vilka läkemedel patienten är ordinerad och vilka av dessa som patienten använder. Vilka övriga läkemedel som patienten använder. Hur samtliga läkemedel används och vilka eventuella hanteringsproblem som patienten kan ha. Kartläggningen kan även kompletteras med uppgifter om vilka kosttillskott och medicintekniska produkter som patienten använder. Alla sekretessbelagda uppgifter inhämtas under de förutsättningar som anges i offentlighets- och sekretesslagen, patientsäkerhetslagen, patientdatalagen och lagen om läkemedelsförteckning. Bedömning av patientens läkemedelsterapi Inhämtade uppgifter om läkemedelsanvändningen behöver relateras till patientens hälsotillstånd och med utgångspunkt från detta görs en bedömning av om läkemedelslistan är fullständig och korrekt samt av om läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker. I detta kan det ingå att göra en bedömning av om det finns några risker med patientens läkemedelsbehandling. Lämpliga frågeställningar i granskningen av patientens samling av läkemedelsordinationer är: Finns en rimlig och aktuell indikation för varje läkemedel? Är läkemedlen rekommenderade för de diagnoser/tillstånd de är ordinerade för? Beskriver patienten besvär som kan vara tecken på biverkningar av läkemedel eller en kombination av flera läkemedel? Finns det kontraindikationer till något eller några av läkemedlen? Förekommer läkemedel som, enligt Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi, bör undvikas till äldre? Förekommer läkemedel där njurfunktionen är viktig, exempelvis digoxin och metformin? Förekommer dubbelmedicinering? Förekommer det kombinationer av läkemedel som kan leda till kliniskt betydelsefulla läkemedelsinteraktioner eller summaeffekter? Verkar doseringen rimlig med avseende på ålder och fysiologi speciellt njurfunktionen? Förekommer behandling med läkemedel som fordrar särskild uppmärksamhet och uppföljning såsom warfarin, antiepileptika, eller cytostatika? 19

23 Förekommer läkemedel som kan ge kognitiva störningar, öka risken för fall eller orsaka magsår eller magblödningar hos äldre? Förekommer behandling med läkemedel som fordrar särskild uppmärksamhet kring läkemedlets praktiska hantering, exempelvis inhalatorer? Dokumentation och kommunikation av vidtagna och fortsatta åtgärder Om bedömningen av patientens läkemedelsterapi visat att patienten har ett eller flera läkemedelsrelaterade problem, ska patienten informeras om detta på ett för patienten individuellt anpassat sätt det vidtas de åtgärder som behövs för att lösa dessa problem, t.ex. ändra en ordination, instruera patienten eller kontakta förskrivare det dokumenteras i patientjournalen vilka läkemedel patienten använder och orsaken till de åtgärder som har vidtagits. Vid en enkel läkemedelsgenomgång ska patienten dessutom få en fullständig och korrekt läkemedelslista. När patienten vårdas i sluten vård, ska en fullständig och korrekt läkemedelslista istället lämnas vid utskrivningen. Den som har utfört genomgången kan också behöva dokumentera vad patienten informerats om samt eventuellt beslut om att erbjuda en fördjupad läkemedelsgenomgång. Denna dokumentation ska journalföras utöver vad som anges i 3 kap. 5-8 och 11 patientdatalagen samt 3 kap. Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. För mer information om detta se även Bilaga 2 Journalföring. I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:6) om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård finns regler som ska tillämpas i samband med att en legitimerad yrkesutövare gör en bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. Mer information om detta finns i Bilaga 2 Egenvård. Upprättande av en korrekt och fullständig läkemedelslista Baserat på uppgifterna om patientens läkemedelsanvändning, den gjorda bedömningen och eventuella vidtagna åtgärder, upprättas en aktuell, korrekt och fullständig läkemedelslista. Ordinationerna i läkemedelslistan innehåller uppgifter om läkemedelsnamn, styrka, dosering, läkemedelsform (tablett, kapsel, inhalationspulver etc.), behandlingstid, tidpunkt för administrering, indikation och behandlingsändamål. Det är även lämpligt att dokumentera vilka källor som använts för information om läkemedelsanvändningen. I samband med detta ska patienten informeras och kan lämpligen tillfrågas om han eller hon förstått att denna utgör den aktuella läkemedelsbehandlingen. Patienten ska också få en utskrift av den aktuella läkemedelslistan med sig till sitt ordinarie boende. I de fall patienten ska få vidare vård efter ett vårdtillfälle så ska läkemedelslistan kompletteras med ytterligare uppgifter om vad som hänt gällande 20

24 patientens läkemedelbehandling under vistelsen, en s.k. läkemedelsberättelse. Hur kan man mäta och följa upp resultaten av enkla läkemedelsgenomgångar på verksamhetsnivå? För att öka tillgänglig information om hälso- och sjukvårdens processer, resultat och kostnader så kan indikatorer tas fram. Utvecklingen av indikatorer genomförs i en process som baseras på att de ska vara rimliga, relevanta, tolkningsbara och mätbara. Genom öppna jämförelser och nationella utvärderingar ska nationella indikatorer stimulera till förbättringar inom hälsooch sjukvården. För att underlätta landstingens och kommunernas praktiska användning av måtten, t.ex. inom läkemedelskommittéernas arbete med återkoppling till vården, krävs att de till antalet är hanterbara. Att utarbeta och fastställa indikatorer ska ses som en kontinuerlig process där de beslutade indikatorerna kan komma att ändras eller utgå allteftersom förutsättningarna förändras, och nya indikatorer kan tillkomma. För varje indikator krävs en översyn av metoder för inrapportering (inklusive sökbara åtgärdskoder), täckningsgrad och datakvalitet för de datakällor som kommer att användas för att samla in resultat för de olika indikatorerna. Vid behov kan även ändringar i författningen vara nödvändiga. Innan tekniken och en gemensam struktur för datainsamling finns på plats, kan den ske via formulär. Tecken på förbättringar i läkemedelsbehandlingen genom rätt utförda enkla läkemedelsgenomgångar kan inkludera: ett minskat antal felaktiga ordinationer, färre läkemedelsorsakade inläggningar på sjukhus och färre uteblivna doser. Indirekt kan bättre kvalitet på underlag och kortare ledtider för framtagande av information om ordinationer till förskrivare, bidra till förbättrade behandlingsresultat. Nedan följer olika mått som kan användas för att belysa vårdgivarens förutsättningar för att kunna erbjuda åtgärden, hur man arbetar med enkla läkemedelsgenomgångar samt mått som kan visa vad processen utmynnar i. Strukturmått som kan användas är exempelvis: att vårdgivaren har upprättat rutiner för en enkel läkemedelsgenomgång att kopior på rutiner och instruktioner finns tillgängliga på samtliga vårdenheter att berörd personal har kännedom om dessa. Processmått som kan komma att mätas är: andelen patienter som har fått en enkel läkemedelsgenomgång utförd av läkare inom ett dygn efter inflyttning i särskilt boende, inskrivning i sluten vård eller påbörjad hemsjukvård (vid nybesök i öppenvård i anslutning till besöket) andelen patienter som har fått en enkel läkemedelsgenomgång, där en sjuksköterska eller farmacevt deltagit, inom ett dygn efter inflyttning i 21

25 särskilt boende, inskrivning i sluten vård eller påbörjad hemsjukvård (vid nybesök i öppenvård i anslutning till besöket) andelen patienter som i samband med en enkel läkemedelsgenomgång utförd av läkare fick en eller flera ordinationer ändrade andelen patienter som i samband med en enkel läkemedelsgenomgång, där en farmacevt eller sjuksköterska deltagit, fick en eller flera ordinationer ändrade efter kontakt med förskrivare andelen patienter som efter avslutad enkel läkemedelsgenomgång har fått en aktuell läkemedelslista utskriven andelen patienter som efter utskrivning från sluten vård ska få vidare vård och som har fått en läkemedelsberättelse och en aktuell läkemedelslista skickad till nästa vårdgivare inom ett dygn andelen patienter som efter avslutad enkel läkemedelsgenomgång bedömts ha behov av en läkemedelsgenomgång. Resultatmått som kan användas för att påvisa förbättring: antalet avvikelser i läkemedelslistan funna hos patienter som har fått en enkel läkemedelsgenomgång jämfört med antalet avvikelser i ordinationsunderlag hos patienter som inte har fått en enkel läkemedelsgenomgång antalet uteblivna doser för patienter som har fått en enkel läkemedelsgenomgång jämfört med antalet uteblivna doser hos patienter som inte har fått en enkel läkemedelsgenomgång antal läkemedelsrelaterade problem funna hos patienter som har fått en enkel läkemedelsgenomgång jämfört med antal läkemedelsrelaterade problem funna hos patienter som inte har fått en enkel läkemedelsgenomgång antal åtgärdade läkemedelsrelaterade problem hos patienter som har fått en enkel läkemedelsgenomgång jämfört med antal åtgärdade läkemedelsrelaterade problem hos patienter som inte har fått en enkel läkemedelsgenomgång antal, typ och klinisk konsekvens av oönskade läkemedelsrelaterade händelser som skulle ha kunnat förebyggas genom en enkel läkemedelsgenomgång. Utmaningar Liksom inom andra områden där det ska göras förändringar i sättet att arbeta finns det rimligtvis vissa barriärer mot att introducera enkla läkemedelsgenomgångar (om sådana inte redan införts hos vårdgivaren) som kan ha stor betydelse för en lyckad implementering. Förutsättningar för att enkla läkemedelsgenomgångar ska kunna införas kan generellt relateras till något eller några av följande områden [30]: Människor att stimulera till engagemang genom att tydliggöra nyttan med läkemedelavstämningar, lämna revirtänkande om ansvar mellan 22