Årsrapport avvikelsehantering, vård och omsorg

Transkript

1

2 Årsrapport avvikelsehantering, vård och omsorg Sammanställning av registrerade avvikelser under perioden Urban Jonsson

3 Något om denna sammanställning Under ca 11 månader har verksamheterna inom socialförvaltningen använt Treserva för registrering av avvikelser inom området vård och omsorg. Stort fokus har lagts på att lära medarbetare att hantera socialdokumentation och skapa genomförandeplaner mm i den nya miljön. Avvikelsehanteringen har initialt legat lite i skuggan av andra uppgifter som ska utföras, men under försommaren beslutade socialnämnden om nya riktlinjer kring avvikelsehantering och arbetet med nya rutiner mm påbörjades. Under hösten har det genomförts ett antal utbildningar för chefer i verksamheten som har bidragit till att vi börjar finna formerna för arbetet, även om arbete återstår. Det är dock mycket imponerande hur stor del av våra medarbetare som börjat rapportera avvikelser i systemet, det bådar gott för framtiden. Denna sammanställning är avsedd för att ge en övergripande bild för analys och inriktning på fortsatt arbete. Under 2015 är ambitionen att en likande sammanställning ska göras vid halvårsskiftet samt vid årsskiftet.

4 Några överblicksbilder Vikande rapportering De inledande bilderna ger en bild av vilka som är de vanligaste avvikelserna, hur många avvikelser som registrerats på resp. enhet och hur antalet registreringar utvecklats över tid. Vi har inte någon vikande rapportering som skylten till vänster indikerar, snarare ökar inrapporteringen sakta men säkert. Under 2015 behöver vi arbeta tillsammans för att vi ska bli ännu bättre på detta område.

5 Fördelning avvikelsetyper, (Alla) 1% 1% 1% 1% 0% 0% 0% 0% 2% 2% 3% 3% 3% 4% 43% 4% 4% 9% 17% Avvikelsetyper sorterade fördelning fallande Fall Läkemedel Brist i personallarm/trygghetslarm Insats ej utförd pga misstag av personal Felaktig vård/behandling Medicinstekniska produkter Våld mellan boende Personlig omvårdnad/hygien Insats ej utförd pga kunden Vårdkedjeproblem Brist i tillsyn Skada/brist annan vårdgivare Brist i bemötande Insats ej utförd pga personalbrist Bristande HSL-dokumentation Våld/övergrepp mot kund Misstanke om stöld Trycksår Kund avviker från enhet Diagrammet visar fördelning på avvikelsetyper som registrerats totalt, vilket är 635 händelser. Vanligaste avvikelsetypen är fall följd av läkemedel.

6 Diagrammet visar antalet registrerade avvikelser inom resp. huvudenhet. Det är viktigt att ha i åtanke att antalet kunder är väldigt varierat mellan de olika verksamheterna. Diagrammet ger dock en indikation på rapporteringskulturen, som varierar någon mellan verksamheterna

7 Diagrammet visar antalet inrapporterade avvikelser under årets månader. Systemet startades under februari månad och i slutet av september genomfördes utbildningar för chefer i avvikelsemodulen. Generellt kan sägas att många medarbetare börjat använda systemet bra, men att alla delar inte kommit på plats ännu. december månad innehåller händelser tom

8 Några bilder att reflektera över. Tisdag Utifrån den information som följer av registreringen av avvikelser kan vi få sammantagna bilder som kan vara underlag för reflektion över bakomliggande orsaker mm. För att skapa den typ av sammanställningar krävs dock att vi har en bra bas av inträffade avvikelser att sammanställa. På sikt kommer vi att få en större informationsmängd vilket gör att dessa sammanställningar på fler områden som vilar på säkrare grund. I detta avsnitt har vi dock gjort några exempel på detta med nuvarande underlag, framledes kommer vi att förbättra denna analys ytterligare.

9 Diagrammet visar fördelning av läkemedelshändelserna mellan veckans dagar. Här är det tisdagar som har högst frekvens.. Medan söndagar har lägst frekvens

10 Diagrammet visar fördelning mellan dygnets timmar vad gäller läkemedelsavvikelser som registrerats på våra äldre boenden. Mellan 20:00-21:00 på tisdagar är det de flesta händelserna inträffar. När det gäller läkemedel brukar avvikelserna vara samlade till några klockslag som på bilden då merparten av medicineringen sker vid dessa tidpunkter.

11 Diagrammet visar fördelning mellan veckodagar för fallavvikelser som registrerats totalt. Även här är det tisdagar som har högst frekvens

12 Diagrammet visar fördelning mellan dygnets timmar för fallavvikelser som registrerats på äldreboenden. De flesta fallen inträffar mellan på Tisdagar mellan19-20.

13 Diagrammet visar fördelning mellan veckans dagar för avvikelsetypen läkemedel som registrerats totalt inom området funktionsnedsättning. Flest händelser inträffar på lördagar..

14 Diagrammet visar fördelning mellan dygnets timmar för avvikelsetypen läkemedel som registrerats totalt inom området funktionsnedsättning. Flest händelser inträffar mellan 20:00-21:00.

15 Sannolikhet Värdera avvikelserna Konsekvens Ett viktigt moment i uppföljningen av inträffade avvikelser är värderingen av det inträffade. Det görs medhjälp av en bedömning av sannolikheten att det inträffar igen samt konsekvensen om det sker igen. Genom denna värdering får vi på varje avvikelse ett riskvärde som styr prioriteten vad gäller det fortsatta arbetet med avvikelsen. På följande bilder framgår hur avvikelserna har värderats. Tyvärr är det många enheter som ännu inte kommit igång med att göra denna värdering, men vi hoppas på sikt att detta förändras.

16 Det grå fältet i Visar att värdering av händelsen ej är genomförd. Det är alltså detta som är en av utmaningarna för framtiden att samtliga händelser ska värderas. Diagrammet visar fördelning vad gäller värdering av inträffade avvikelser inom resp. verksamhetsområde. Tyvärr är det många avvikelser som saknar uppgift, men på sikt hoppas vi att den grå delen av denna stapel ska försvinna.

17 Sannolikhet Konsekvens Diagrammet visar fördelning på samtliga avvikelser som har värderats under Färgerna är kopplade till värderingsmatrisen.

18 Några bilder som visar hur väl vi jobbar med uppföljnings processen Under 2014 har arbetet med att använda avvikelsehanteringsmodulen i Treserva startats. Arbetet med denna modul hade under våren relativt låg prioritet då verksamheterna var fullt upptagna med att lära sig grunderna i Treserva. På försommaren 2014 utformades nya riktlinjer för avvikelsehantering mm som skulle ligga som grund för det nya arbetssättet. Under hösten utarbetades manualer och rutiner för hanteringen, dessutom genomfördes ett antal utbildningstillfällen för chefer mfl. I skenet av detta är det ganska naturligt att vi ännu inte har alla delar i uppföljningsprocessen på plats i alla verksamheter, detta är ett arbete som måste fortsätta under 2015.

19 Diagrammet indikerar hur väl resp. verksamhet kommit igång med att dokumentera hela uppföljningsprocessen i systemet. Om samtliga staplar är ungefär jämnstora dokumenteras samtliga delar i processen. Förnärvarande är det enstaka enheter som har kommit igång väl medan andra enheter inte hittat formerna ännu. Vi ska dock ha i åtanke att vi är i ett inledningsskede i detta arbete.

20 Komma vidare med uppföljningsprocessen Manual som beskriver handgreppen i Treserva som krävs vid uppföljning av avvikelser. Rutin som beskriver uppföljningsprocessen av inträffade avvikelser. Du hittar båda dokumenten under genomföra i kvalitetsledningssystemet. Välj manual resp. rutin för att finna dem.

21