Tjänsteutlåtande - Redovisning av hälso- och sjukvård 2016

Transkript

1 TJÄNSTEUTLÅTANDE Datum Sida 1 (1) Diarienr 2017/00002-NF Sociala nämndernas förvaltning Ann Östling Epost: ann.ostling@vasteras.se Nämnden för personer med funktionsnedsättning Tjänsteutlåtande - Redovisning av hälso- och sjukvård 2016 Förslag till beslut Nämnden för personer med funktionsnedsättning godkänner rapporten om den samlade redovisningen av hälso- och sjukvård för Ärendebeskrivning Hälso- och sjukvårdsindikatorer inklusive handlingsplaner följs upp två gånger per år. I bifogad rapport med bilagor redovisas resultatet för Avvikelser och identifierade risker redovisas för nio olika indikatorer; fall, trycksår, undernäring, munhälsa, kommunikation och information, fördröjd, utebliven eller felaktigt utförd vård och behandling, infektioner och smittspridning och medicintekniska produkter. Dessutom redovisas klagomål och synpunkter på vård och behandling, allvarliga händelser och lex Mariaanmälningar, antal avlidna på enheten under året och om de blivit registrerade i palliativregistret samt uppföljning av verktyget Tidiga tecken. Ett stort antal avvikelser redovisas, framför allt inom områdena fall och läkemedel, samt identifierade munhälsorisker. Om möjligt jämförs redovisningen med relevanta kvalitetsregister. Syftet med uppföljningen är främst att vara ett stöd till verksamheterna i deras systematiska förbättringsarbete och därför görs också en uppföljning av de handlingsplaner som verksamheterna redovisat inför året om sitt förbättringsarbete avseende patientsäkerhet. Vad gäller handlingsplanerna finns ett klart utvecklingsbehov, det är svårt att läsa ut systematiken och i många planer saknas det beskrivning av metoder och aktiviteter. Arbetet ska ses som långsiktigt, efter enbart två års redovisningar är det ännu för tidigt att utläsa några trender eller göra några mer konkreta analyser. Det finns fortfarande en stor osäkerhet i redovisat material. Materialet ska i första hand användas i de enskilda verksamheterna för kontinuerlig uppföljning och stöd i förbättringsarbetet.

2 Dnr: 2017/00002-NF Redovisning av hälso- och sjukvård 2016 NF Sociala nämndernas förvaltning Västerås Ann Östling

3 Innehållsförteckning 1. Inledning Resultat av hälso- och sjukvårdsindikatorer Handlingsplaner för indikatorerna Allvarliga händelser och lex Maria Senior alert Tidiga tecken Slutsatser/analys

4 1. Inledning Varje år drabbas någon av brister i vården och omsorgen, vilket leder till onödigt lidande såväl för den som drabbas som för inblandade medarbetare. Men, det är också ett slöseri med samhällets resurser och därför viktigt att tidigt upptäcka och påtala brister i kvalitet och patientsäkerhet. Hälso- och sjukvårdsindikatorerna, som nu för andra året följs upp via en webbenkät, är de identifierade riskområden som visat sig vara de mest riskfyllda områdena inom kommunal vård och omsorg. Förutom de nio områdena fall, trycksår, undernäring, munhälsa, kommunikation och information, läkemedel, fördröjd, utebliven eller felaktigt utförd vård och behandling, infektioner och smittspridning samt medicintekniska produkter, följer förvaltningen också upp klagomål och synpunkter på vård och behandling, allvarliga händelser som utretts och eventuellt lett till lex Mariaanmälningar samt antal personer som avlidit inom respektive enhet och om de registrerats i palliativregistret. På så sätt kan man se att stora delar av Västerås stads riktlinjer för hälso- och sjukvård årligen följs upp. Inför 2016 fick samtliga verksamheter presentera en handlingsplan för den indikator som de ansåg att de måste fokusera mest på, utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv. Handlingsplanen ska ses som ett verktyg att systematisera arbetet, involvera alla medarbetare, följa resultat och utveckla verksamheten. Syftet med uppföljningen är förutom att följa förändring och resultat, därför också ett sätt att stödja de olika verksamheterna i utvecklingen av det systematiska förbättringsarbetet. Förvaltningen jämför i möjliga delar med resultat från kvalitetsregistret Senior alert. I rapporten redovisas också uppföljning av verktyget Tidiga tecken. 2. Resultat av hälso- och sjukvårdsindikatorer Samtliga verksamheter utom Gotlandsgatan och Lokes väg (Nytida) och Misa Daglig verksamhet har redovisat sina avvikelser och identifierade risker. De mest frekventa avvikelserna hittas inom områdena läkemedel och fall. Fallavvikelser har redovisats av alla utom Conexi och läkemedelsavvikelser av alla utom Conexi och Draò Thea. En verksamhet, Norrmalms gruppbostäder, har identifierat betydligt fler identifierade munhälsorisker än övriga verksamheter och endast Attendos verksamheter har redovisat avvikelser avseende medicintekniska produkter. Inga trycksår är redovisade och ytterst få med undernäring eller med influensa och 3

5 vinterkräksjuka. Jämfört med 2015 så ses inga större skillnader. Både fall- och läkemedelsavvikelser har ökat något, identifierade munhälsorisker har minskat till hälften, avvikelser inom kommunikation och information har minskat med en tredjedel och avvikelser avseende medicintekniska produkter har minskat med tre fjärdedelar. Det ska dock påpekas att siffrorna, bortsett från för fall- och läkemedelsavvikelser, är relativt låga och att det fortfarande finns en del otydligheter i registrering och tolkning. Att i nuläget jämföra mellan olika enheter är därför inte relevant. Däremot är det viktigt att de olika enheterna följer sina egna resultat kontinuerligt och systematiserar sitt arbete för att komma tillrätta med avvikelserna. 3. Handlingsplaner för indikatorerna Syftet med handlingsplanerna är främst att stimulera verksamheterna i deras systematiska förbättringsarbete. Att fokusera på ett område på ett strukturerat sätt och skapa rutiner så att arbetet går att följa, det vill säga: hur ser det ut, vad vill vi uppnå, hur gör vi det och vad blev resultatet? Detta är ett arbete som kommer att ta tid, olika verksamheter och verksamhetsföreträdare har olika utgångspunkt och olika mognadsgrad vad gäller kunskap om systematiskt förbättringsarbete. Flertalet av utförarna har fokuserat på framför allt läkemedel, men också på fall, i sina handlingsplaner. De verksamheter som knappt hade några avvikelser 2015 har heller inga 2016 och i dessa fall har fokus varit på exempelvis kommunikation och information, som förklarats med att de anser att detta område är så viktigt. Många uppföljningar av handlingsplanerna har inte konkret utgått från den handlingsplan som lämnades in för året. I vissa fall används andra siffror och/eller andra indikatorer än vad som då angavs. Vad gäller aktiviteter så beskriver verksamheterna dem mer i termer som ska göras eller kan göras och inte vad de facto som gjorts. Det är svårt att skönja någon systematik i aktiviteter eller metoder. På frågan om hur man säkerställer att medarbetarna arbetar utifrån planen så anger de flesta enbart att de informerar om den, inget om att kunskapen efterfrågas. Det kan naturligtvis mer handla om ovanan att uttrycka sig än om arbetssättet, men de flesta beskriver sina områden som om det är avvikelserapporteringen som är problemet och inte risken att de enskilda får fel läkemedel, riskerar skador på grund av fall, eller inte kan äta beroende på dålig munhälsa. En återkoppling med kommentarer kommer att göras till samtliga enheter, både till de som lämnat redovisning men också till de som inte gjort det. 4

6 4. Allvarliga händelser och lex Maria Enligt patientsäkerhetslagen ska vårdgivaren utreda händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Hälso- och sjukvårdspersonal har därför en skyldighet att rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Enligt Västerås stads riktlinjer för hälso- och sjukvård ska verksamhetschef alternativt den medicinskt ansvariga sjuksköterskan informera förvaltningen om alla händelser av det slaget. En allvarlig händelse är redovisad. Den inträffade på Regattagatans dagliga verksamhet och avser en ID-märkning inför sjukhusbesök. Händelseanalysen visade att det inte medförde några negativa konsekvenser för den enskilde, men att det i ytterst liten grad kan föreligga en risk. Verksamheten har därför arbetat fram en långsiktig åtgärdsplan med nya rutiner. Deras ställningstagande var att det inte behövde göras någon anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), utan att vidtagna och föreslagna åtgärder var tillräckliga. 5. Senior alert Senior alert är ett kvalitetsregister som är tillgängligt via webben där varje person som är 65 år eller äldre och som har kontakt med vård eller omsorg, registreras vad gäller riskbedömning, vidtagna åtgärder och resultat inom områdena fall, undernäring, trycksår, munhälsa och blåsdysfunktion. Syftet är att förbättra det förebyggande arbetet, registrera riskbedömningar och registrera åtgärder som vidtas för att förbättra vården och omsorgen samt öka patientsäkerheten. I Västerås stads riktlinjer för hälso- och sjukvård finns uttryckt att även om personer är under 65 år så ska senior alert användas om det ändå ska göras en riskbedömning kring dessa valda områden. Många enheter, från samtliga verksamheter utom In Dies, är anslutna till kvalitetsregistret, men få är aktiva. Vid årsskiftet var Nytidas samtliga fem enheter, Tillberga grannskapsservice båda gruppbostäder samt några enstaka enheter tillhörande Psykiatriboende Öster, Psykiatriboende Väster och Skälby bostäder aktiva i registret. 6. Tidiga tecken Tidiga tecken är ett kartläggningsverktyg som har utvecklats för att skapa goda rutiner för tidig upptäckt av försämrade funktioner och sjukdomar hos personer med intellektuell funktionsnedsättning. Enligt riktlinjerna för hälso- och sjukvård ska kartläggning erbjudas till personer med intellektuell funktionsnedsättning från 5

7 50 års ålder och till personer med Downs syndrom från 40 års ålder. Kartläggningen ska göras en gång per år samt vid behov. 30 av 32 berörda enheter har lämnat in handlingsplaner avseende Tidiga tecken. De som inte lämnat in är Lokes väg och Gotlandsgatan. De handlingsplaner som inkommit visar att flertalet enheter har påbörjat arbetet med att använda kartläggningsverktyget men har kommit olika långt. Fyra enheter Aluminiumvägen, Höstvägen, Skogsduvevägen och Bäckbyskarapan har inte börjat använda kartläggningsverktyget, trots att det bor personer i aktuell åldergrupp på boendet. Demensteamet erbjuder återkommande utbildningstillfällen i Tidiga tecken och stödjer enheterna genom uppföljande enhetsbesök. 7. Slutsatser/analys Med enbart två hela års redovisningar är det ännu för tidigt att dra några generella slutsatser eller göra några analyser. Att jämföra mellan de olika enheterna är heller inte relevant då siffrorna än så länge kan dölja mörkertal, det kan fortfarande vara oklarheter i registrering och tolkning och det kan finnas andra olikheter mellan enheterna som påverkar. Eftersom syftet framför allt är att stimulera till ett systematiskt förbättringsarbete är det därför verksamheterna själva som på hemmaplan kontinuerligt bör följa och analysera resultaten. De områden som sticker ut i redovisningen med många avvikelser är de områden som verksamheterna också har fokuserat på i sina handlingsplaner. Det finns en medvetenhet om förbättringsbehovet och inför 2017 ska en ny/reviderad handlingsplan presenteras för förvaltningen. På totalen för Västerås alla verksamheter med hälso- och sjukvårdsansvar så ser man en minskning av antalet avvikelser och identifierade risker mellan åren 2015 och 2016 inom sju av de nio områdena. Det redovisas dock dels en mindre ökning av antalet läkemedelsavvikelser och dels en mer än tredubblad ökning av influensa och vinterkräksjuka. Det finns ett fortsatt utvecklingsbehov avseende det systematiska förbättringsarbetet kring patientsäkerhet och det är viktigt att dialogen med utförarna kring detta fortsätter. 6

8 Tabell 2017/00002-NF Redovisning av kvalitetsindikatorer inom hälso- och sjukvård per 31 december 2016 NF Kommunikation och information NF Fall Trycksår Undernäring Munhälsa Läkemedel Fördröjd, utebliven ellerfelaktig utförd vård och behandling Klagomål/ synpunkter Infektioner och smittspridning Medicintekniska produkter Allvarliga händelser Lex Maria anmälningar Antal avlidna på enheten Attendo NF Conexi Drao Thea Aros kulturcenter InDies Misa Nytida VoO Daglig verksamhet VoO Norrmalm VoO Psyk Lillhärad VoO Psyk Väster VoO Psyk Öster VoO Skälby VoO Västermalm VoO Östermalm Skultuna NF TGS NF Summa Antal av dessa som är registrerade i palliativregistret