Omvårdnadsdokumentation enligt VIPS modellen på sjukhem En studie av sjuksköterskors vårddokumentation vid svenska sjukhem

Transkript

1 Utvikling i sykepleien. Nursing Development Omvårdnadsdokumentation enligt VIPS modellen på sjukhem En studie av sjuksköterskors vårddokumentation vid svenska sjukhem 40 Birgit Fagrell, leg. sjuksköterska, Lena Funcke, leg. sjuksköterska, Karin Nyberg, leg sjuksköterska, med. doktor NURSING DOCUMENTATION ACCORDING TO «THE VIPS MODEL» AT NURSING HOME ABSTRACT A review of 163 nursing documents is presented in this article. These documents were handwritten by nurses who have attended courses in nursing documentation, and who work at Swedish nursing homes. The criteria for this review were the degrees to which the records and the signatures of nurses responsible for patients have been in compliance with Swedish law. In addition whether or not nurses have documented the nursing process, and how the VIPS-model`s key word system was used in documentation have both been examined. This review also encompasses how nursing diagnoses have been formulated. The result of this study shows that documentation includes the key words on level one and level two. The main key words «nursing history» and «nursing status» appeared in almost all documents. «Individual plan of nursing» appeared in two thirds of nurses patient records. In cases where nurses have learned to formulate specific nursing diagnoses they have consistently used this method of documentation. KEYWORDS: Nursing documentation VIPS-model Nursing home Introduktion och bakgrund Denna studie utgörs av en undersökning av hur sjuksköterskor med utbildning i vårddokumentation dokumenterar omvårdnaden på sjukhem i Sverige. Studien bygger på en tidigare studie från 1995 (1), där i resultatet bl a framkom att vårddokumentation var en viktig del av sjukhemssjuksköterskans omvårdnadsfunktion. Författningar som styr dokumentationen Sjuksköterskans skyldighet att dokumentera omvårdnaden finns reglerat i Patientjournallagen 1985:562 och denna skyldighet förstärks ytterligare i Socialstyrelsens allmänna råd 1993:20. Enligt dessa författningar skall varje notering innehålla uppgift om vem som ansvarar för dokumentationen med signering samt med datering. Dessutom gäller att det redan skrivna ej får göras oläsligt eller förstöras. I Socialstyrelsens allmänna råd 1993:17 påpekas att vid dokumentation av omvårdnad bör en strukturerad problemlösningsmodell användas för planering av omvårdnaden för patienten (2). Omvårdnadsprocessen Omvårdnadsprocessen beskrevs av Yura & Walsh (3) i slutet på 1970-talet som en systematisk problemlösningsmodell. Enligt Nursing Evaluation Working Group i England är omvårdnadsprocessen ett sätt att ge en planerad systematisk individuell omvårdnad (4). Genom att utgå från omvårdnadsprocessen kan omvårdnadsarbetet systematiserast (5). Arbetsmetoden anses vetenskaplig och skall ses som ett hjälpmedel för sjuksköterskan att binda samman teori och praktik samt förena vetenskap och kliniskt vårdarbete (6). Ehnfors och Thorell-Ekstrand (7) har utvecklat en modell för omvårdnadsdokumentation, den s k VIPSmodellen med de överordnade begreppen Välbefinnande, Integritet, Prevention och Säkerhet. Denna modell innehåller sökord på två nivåer (8). På nivå ett gäller följande huvudsökord: Omvårdnadsanamnes, omvårdnadsstatus, omvårdnadsdiagnos, omvårdnadsmål, omvårdnadsåtgärder, omvårdnadsresultat och omvårdnadsepikris. På nivå två tillkommer ett flertal undersökord under tre av huvudsökorden nämligen: Omvårdnadsanamnes, omvårdnadsstatus samt omvårdnadsåtgärder (7, 8, 9, 10). Enligt VIPS-modellen synliggörs omvårdnadsprocessen i sex av huvudsökorden på nivå ett: Omvårdnadsanamnes, omvårdnadsstatus, omvårdnadsdiagnos, omvårdnadsmål, omvårdnadsåtgärder samt omvårdnadsresultat (9). Individuell vårdplanering Med individuell vårdplanering (IVP) ökar säkerheten och tryggheten för patienten enligt intentionerna i Hälso- och sjukvårdslagen (3). Samtidigt tydliggörs den planerade omvårdnaden för varje enskild patient och för samtliga vårdgivare runt patienten (11, 12). Med individuell vårdplan (IVP) i föreliggande studie avses ett dokument, som innehåller omvårdnadsdiagnos, omvårdnadsmål, omvårdnadsåtgärder samt omvårdnadsresultat. Omvårdnadsdiagnos Omvårdnadsdiagnos som begrepp har nyligen blivit accepterat inom svensk sjukvård. Begreppet förekommer i omvårdnadsprocessens första steg men kan också innebära ett självständigt steg i denna process (10, 13). Omvårdnadsdiagnos innebär enligt Gordon(14) en klinisk diagnos beskriven av en professionell sjuksköterska. Omvårdnadsdiagnosen skall uttrycka aktuella eller tänkbara hälsoproblem som sjuksköterskan kan åtgärda i kraft av sin utbildning och erfarenhet. Enligt VIPS-modellen kan omvårdnadsdiagnoser formuleras på tre olika nivåer: problembeskrivning, vilket innebär en enkel och kortfattad beskrivning av patientens problem och/eller behov. allmän omvårdnadsdiagnos, där sjuksköterskan inte bara gör en enkel problembeskrivning utan dessutom analyserar de beteenden och problem som förekommer. specifik omvårdnadsdiagnos, som utgår från Carnevalis (15) modell, formulerade som en problembeskrivning, orsak till problemet dvs relaterat till (R/T) samt de eventuella konsekvenser som problemet kan leda till (L/T) för patienten (7, 8). Studier om vårddokumentation I ett flertal studier, svenska och utländska, har det framkommit att det förekommer många brister i omvårdnadsdokumentationen (16, 17, 18, 19). Bl a saknades noteringar om hur patienten klarade sin dagliga livsföring (5, 16, 19). Tidsbrist och korta vårdtider har nämnts som skäl mot att föra adekvat vårddokumention (20, 21). En annan studie har visat att dokumentationen upplevdes som slöseri med tid och användes ej i det praktiska arbetet (22). Brist på erfarenhet och kunskap om dokumentation har också angivits som orsak (20). Edelsten (23) har funnit att förutsättningen för att förbättra sjuksköterskans vårddokumentation var ökad förståelse och kunskap för dokumentation. Bland sjuksköterskor fanns ett behov av ett gemensamt språk, en standardiserad terminologi (24, 25). Hamrin (26) betonar att det är nödvändigt att använda ett strukturerat dokumentationssystem att arbeta efter «Working with the VIPS-model or any other systematic model is necessary support in documentation procedure» (26, s 193). Flera studier har visat att både kvaliteten och kvantiteten i omvårdnadsdokumentationen har ökat efter information och utbildning i omvårdnadsdokumentation (10, 19, 27, 28, 29, 30). VÅRD I NORDEN 1/1998. PUBL. NO. 47 VOL. 18 NO. 1 PP 40 45

2 Syfte och frågeställningar Vårt syfte var att undersöka hur sjuksköterskor inom sjukhemsvården dokumenterar omvårdnaden utifrån följande frågeställningar: 1. I vilken utsträckning efterföljs svensk lag/författningskrav på dokumentation med avseende på notering och signering av patientansvarig sjuksköterska, patientansvarig läkare samt hur sker eventuell textändring? 2. I vilken omfattning dokumenterar sjukhemssjuksköterskor omvårdnadsprocessens olika steg enligt VIPS-modellen? 3. I vilken omfattning används dels VIPS-huvudsökord (nivå ett), dels undersökorden (nivå två)? 4. I vilken omfattning dokumenterar sjukhemssjuksköterskor omvårdnadsdiagnoser som problembeskrivningar, allmänna omvårdnadsdiagnoser respektive specifika omvårdnadsdiagnoser? Material och metoder Journalurval 168 omvårdnadsjournaler identifierades varav 163 kom att granskas. Bortfallet av 5 omvårdnadsjournaler förklarades av att patienterna tillfälligt hade överflyttats till akutsjukhus. Den granskade dokumentationen skulle gälla för inneliggande patienter vars inskrivning ej skulle vara längre än två år tillbaka i tiden beräknat från första granskningstillfället med start i januari Fyra sjukhem valdes ut med vetskap om att majoriteten av de anställda sjuksköterskorna genomgått utbildning i dokumentation eftersom ett urvalskriterium var att dokumentationen skulle vara utförd av sjuksköterska med avslutad utbildning i vårddokumentation omfattande 5 poäng vid Vårdhögskolan i Göteborg. 163 omvårdnadsjournaler granskades enligt granskningsinstrument A som tidigare använts av Ehnfors och Smedby (10, s. 5). Med hjälp av granskningsinstrumentet undersöktes dokumentationens struktur. Även omfattningen av omvårdnadsprocessens olika steg granskades med undantag av omvårdnadsepikris. Detta beroende på att patienterna fortfarande var boende på sjukhemmen. Granskningsinstrumentet har använts i andra studier för granskning av omvårdnadsdokumentation (31, 32). I föreliggande studie undersöktes dessutom det skrivna utifrån frågeställning 1 och med hjälp av egna mallar. Granskningen gällde även hur omvårdnadsdiagnoser formulerades på tre olika nivåer (frågeställning 4) enligt VIPS-modellens reviderade folder (7). Här användes eget protokoll vid granskningen. Genomförande För tillstånd till granskningen kontaktades skriftligen medicinskt ansvarig sjuksköterska och sjukhemschef på respektive sjukhem. Efter skriftlig försäkran om att granskningen skulle utföras med avidentifierat material erhölls tillstånd från samtliga ansvariga för sjukhemmen. Därefter kontaktades avdelningsföreståndare och sjuksköterskor på respektive sjukhem för kännedom och information om studien. De första 24 omvårdnadsjournalerna granskades gemensamt för att få en analog tolkning av dokumentationen och likvärdig användning av granskningsinstrumentet. Resterande omvårdnadsjournaler fördelades mellan författarna och granskades enskilt. När det gällde granskningen av omvårdnadsdiagnoser nedtecknades samtliga och kategoriserades därefter gemensamt av båda författarna i tre olika nivåer. Samtliga dokument var avidentifierade före granskningen som pågick under våren Resultatsammanställning Tabell 1. Förekomst av omvårdnadsprocessens olika steg enligt VIPS-modellen i 163 omvårdnadsjournaler n= 163 Omvårdnadsanamnes 154 Omvårdnadsstatus 143 Omvårdnadsdiagnos* 117 Omvårdnadsmål * 99 Omvårdnadsåtgärder* 117 Omvårdnadsresultat* 106 * Totalt återfanns individuella vårdplaner i 117 av de 163 granskade omvårdnadsjournalerna Totalt granskades 163 handskrivna omvårdnadsjournaler på fyra sjukhem. I undersökningsmaterialet återfanns omvårdnadsjournaler för 60 män och 103 kvinnor. Medianåldern var 85, 5 år med spridning från år. Vårdtiden varierade mellan två dagar till två år vid undersökningens genomförande. Femton patienter hade en vårdtid kortare än en månad. För fyra av dessa var vårdtiden kortare än fjorton dagar. Som svar på frågeställning 1 erhölls följande resultat av granskningen: Av totalt 163 dokument återfanns 148 (90, 8%) med årtalsangivelser. Datum fanns noterat i 151 (92, 6%) dokument samt signatur i 153 (93, 9%). Notering om patientansvarig sjuksköterska fanns i 149 (91, 4%) omvårdnadsjournaler samt uppgift om patientansvarig läkare förekom i 147 (90, 2%) dokument. I fem (3%) omvårdnadsjournaler fanns blyertsanteckningar och i tre (1, 8%) dokument återfanns icke lagenliga textändringar. Omvårdnadsprocessens samtliga sex steg enligt VIPS-modellen fanns dokumenterade i 89 (54, 6%) av de 163 granskade omvårdnadsjournalerna. Förekomsten av omvårdnadsprocessens olika steg enligt VIPSmodellens sökord på nivå ett framgår av tabell 1. Resultatet av frågeställning 3 blev följande: Huvudsökorden omvårdnadsanamnes (OVA) dokumenterades i 154 omvårdnadsjournaler och omvårdnadsstatus (OVS) förekom i 143 av de 163 granskade dokumenten. Tabell 2. Förekomst av sökorden på nivå två enligt VIPS-modellen i omvårdnadsanamnes och omvårdnadsstatus i 163 omvårdnadsjournaler. Omvårdnadsanamnes (OVA) i Omvårdnadsstatus (OVS) i 154 omvårdnadsjournaler143 omvårdnadsjournaler Sökord n=154 % Sökord n= 143 % Intagningsorsak Kommunikation Hälsosituation/ Kunskap/utveckling Hälsohistoria Andning/cirkulation Överkänslighet Nutrition Tidigare vård / Elimination Vårderfarenhet Hud Social bakgrund Aktivitet Livstil Sömn Smärta/sinnesintryck Sexualitet Psykosocialt Andligt/Kulturellt Sammansatt bedömning Välbefinnande BIRGIT FAGRELL, LENA FUNCKE, KARIN NYBERG

3 Utvikling i sykepleien. Nursing Development 42 Tabell 3. Förekomst av de nio åtgärdssökorden på nivå två enligt VIPS-modellen i 71 individuella vårdplaner Sökord Info/underv. 70 Medverkan 5 Stöd 33 Miljö 14 Skötsel 110 Träning 20 Observation 26 Spec. omv 121 Samordning 6 III. Specifik omvårdnadsdiagnos Svårt att regelbundet sköta magen R/T ömmande hemorroider L/T förstoppning Irriterad och röd hud höger ljumske R/T svampinfektion L/T klåda Svår smärta vid rörelse R/T kotkompression L/T orolig över att ej klara sig själv. Som framgår saknas omvårdnadsanamnes i nio av dokumenten och omvårdnadsstatus saknas i 20 dokument. Vårdtiden varierade för dessa patienter mellan två dagar till ett år och sju månader, varav i sex fall med en vårdtid mindre än en månad. Vårdtiden innebar samma variation i båda fallen. De olika undersökorden i omvårdnadsanamnes och i omvårdnadsstatus användes i varierande omfattning. Förekomsten av undersökorden återfinns i tabell 2. I variationen av använda undersökord i omvårdnadsanamnes återfanns «social bakgrund» som mest frekvent i 144 (93, 5%) dokument och «livsstil» som minst frekvent i 128 (83, 1%). Under omvårdnadsstatus var de mest använda sökorden «kommunikation «respektive «elimination» som båda användes i samtliga 143 (100%) omvårdnadsjournaler. Det minst dokumenterade undersökordet var «sexualitet» som fanns dokumenterat i två (1, 4%) dokument. Dokumentation av individuella vårdplaner förekom i 117 (71, 7%) av de 163 granskade omvårdnadsjournalerna. I de 46 omvårdnadsjournaler där individuella vårdplaner saknades varierade vårdtiden mellan två dagar till ett år och åtta månader. Dokumentation av huvudsökordet omvårdnadsdiagnos förekom i samtliga 117 omvårdnadsjournaler som innehöll individuella vårdplaner. Omvårdnadsmål fanns i 99 av dessa dokument. Totalt var 206 omvårdnadmål dokumenterade. 64 av dessa var tidsbegränsade. Huvudsökordet omvårdnadsåtgärder (OVÅ) fanns dokumenterat i samtliga journaler innehållande vårdplaner. I 71 av dessa förekom undersökorden i enlighet med tabell 3. Som framgår av tabellen var undersökorden «skötsel» och «speciell omvårdnad» de mest använda sökorden. Utöver de vedertagna VIPS-sökorden förekom «läkare, psykkonsult, rehabrond, dr X, prover, rörelse och ADL». I 46 av de 117 omvårdnadsjournaler som saknade undersökord under omvårdnadsåtgärder återfanns omfattande dokumentation. Huvudsökordet omvårdnadsresultat (OVR) fanns dokumenterat i 106 av de 117 omvårdnadsjournalerna. I de 11 dokument där omvårdnadsresultat fattades varierade vårdtiden från två dagar till ett år och fem månader. I fyra dokument där omvårdnadsresultat saknades var vårdtiden kortare än fjorton dagar. Omvårdnadsdiagnoser förekom i samtliga 117 omvårdnadjournaler som innehöll individuella vårdplaner till ett totalt antal av 396. Av dessa var 83 (20, 9%) formulerade som problembeskrivningar, 74 (18, 7%) beskrevs som allmänna omvårdnadsdiagnoser och resterande 239 (60, 4%) hade karaktären av specifika omvårdnadsdiagnoser. I kommande text ges nio olika exempel på hur sjuksköterskorna beskrev omvårdnadsdiagnoser på tre nivåer. Genomgående visade resultatet att i de fall där sjuksköterskorna använde sig av problembeskrivningar blandades dessa med omvårdnadsdiagnoser på nivå ett och två. De sjuksköterskor som beskrev omvårdnadsdiagnoser enligt nivå tre, dvs specifika omvårdnadsdiagnoser, använde sig konsekvent av denna formulering. I samtliga 163 omvårdnadsjournaler återfanns rapportanteckningar. Dessa granskades inte i denna studie. Diskussion I.Problembeskrivning II. Allmän omvårdnadsdiagnos Förstoppningstendens Förstoppad har ej haft avföring på 8 dagar Dålig sittställning Sår hö. häl 0.8x0.6 cm, 4 mm djupt ser rent ut Urinträngningar Bekymrad och orolig över sin sjukdom Metoddiskussion I denna studie har granskningsinstrument A använts för att granska sjukhemssjuksköterskors användning av de olika sökorden i VIPS-modellen. Instrumentet har tidigare använts och validitetstestas av andra författare (10, 33). Med hjälp av granskningsinstrumentet har vi samtidigt identifierat vårdprocessens olika steg i dokumentationen. Vi har fått en siffermässig bild av dokumentationen. Instrumentet har inte mätt kvaliteten på dokumentationen och detta var inte heller avsikten med studien. Vi har dessutom granskat 396 omvårdnadsdiagnoser utifrån tre olika nivåbeskrivningar. Denna granskning utfördes av oss gemensamt med syfte att höja tillförlitligheten. Enligt vår uppfattning förekom inga tolkningssvårigheter att nivåindela de beskrivna omvårdnadsdiagnoserna. När det gäller urvalet av sjukhemmen anser vi dessa vara representativa då 3/4 hade förhållandevis stabil arbetsorganisation. På det fjärde sjukhemmet förekom organisationsförändringar och som följd av denna förekom en viss turbulens i sjuksköterskornas arbetssituation. Vi valde att starta granskningen gemensamt med avsikten att öka säkerheten i bedömningen av de granskade dokumenten. Vi upplevde ingen divergens i bedömningen utan ansåg att efter 24 gemensamt granskade dokument kunde var och en fortsätta den enskilda granskningen. Sammanställningen av materialet gjordes gemensamt efter varje enskilt granskningstillfälle Resultatdiskussion Syftet med denna studie var att granska sjuksköterskors vårddokumentation på sjukhem. Vår första frågeställning gällde huruvida dokumentationen stämde överens med lag/författningskraven på noteringar och signeringar av patientansvarig sjuksköterska och läkare, dateringar och lagenliga ändringar i text. Av resultatet framgår att årtalsangivelser saknades i 9% av omvårdnadsjournalerna och datum saknades i 7%. Noteringar om patientansvarig sjuksköterska och patientansvarig läkare saknades i c:a 8% respektive 10% av dokumenten. Avsaknaden av dessa uppgifter var till största delen bundet till två sjukhem. Enligt Socialstyrelsens allmänna råd 1993:20 skall dokumentationen skrivas med beständig text och lagen uttrycker noggrant hur ändringar i texten skall göras. I resultatet framgick att dokumentation med blyerts förekom i 3% av journalerna och icke lagenliga ändringar i text förekom i 2%. I en studie av Ehnfors och Smedby (10) där 106 dokument granskades fattades signatur i 57% och i vartannat dokument fattades på åtminstone en sida VÅRD I NORDEN 1/1998. PUBL. NO. 47 VOL. 18 NO. 1 PP 40 45

4 angivelser om datum och/eller år. I vårt resultat där uppgift om patientansvarig sjuksköterska saknades framkom i efterhand att det fanns oklarheter om vem som ansvarade för dokumentationen pga ändrad sjuksköterskebemanning. En studie av Wallentin, Palm och Gardulf (29) med genomförd kvalitetsrevision av sjuksköterskors dokumentation på sjukhem framkom bl a brister i dateringen och signeringen. Detta berodde på att nya journalblad hade införts som medfört oklarheter var och hur noteringarna skulle göras. I vår studie där uppgift om patientansvarig läkare ej var noterad kan detta delvis förklaras av att husläkarsystemet var på väg att omorganiseras och vid granskningstillfället rådde oklarheter om läkaransvaret. Vår uppfattning är att ett flertal sjuksköterskor inom sjukhemsvården använder vårdprocesstänkandet i sin omvårdnadsdokumentation. Resultatet av granskningen visade att sjuksköterskorna i de allra flesta fall dokumenterade omvårdnadsanamnes och omvårdnadsstatus. Detta stämmer väl överens med tidigare undersökningar (10). Vad som kan understrykas var att under sökordet omvårdnadsanamnes saknades noteringar angående överkänslighet i totalt 12% av de granskade omvårdnadsjournalerna. Detta trots att med VIPSmodellen förespråkas vikten av att alltid notera förekomsten av överkänslighet (7). Vårt resultat kan jämföras med en studie av Ehnfors (10) där det framkom att uppgift om eventuell överkänslighet ej var noterad i 91% av omvårdnadsjournalerna. Uppgift om patientens sociala bakgrund och livsstil är en mycket viktig del av omvårdnadsanamnesen inom äldrevården. Speciellt gäller detta med tanke på de patientgrupper som finns på sjukhem. Många av patienterna kan ej själva informera om sina intressen och genom sin sjukdomsutveckling ej heller visa individen bakom patientrollen. Dessutom kan anhöriga antingen saknas eller vara gamla och sjuka. För att kunna ge patienterna en god omvårdnad är bakgrundsdata mycket viktig information till all berörd personal och bör nedtecknas i omvårdnadsjournalen. Denna granskning visade att 94% (avrundat) av dokumenten innehöll noteringar om den sociala bakgrunden och i 83% fanns det nedtecknat uppgifter om livsstil. Frågan kan ställas varför det ej fanns någon notering angående livstil i 17% av dokumenten? Kan en av orsakerna vara att många av patienterna tidigare vistats på andra institutioner och ofta vid ankomsten till sjukhem är svårt sjuka (1)? Sjuksköterskor på sjukhem anger att det är svårt att få fram uppgifter angående patienternas tidigare liv. Man saknar dokumentationen från tidigare boendeformer vilken borde kunna medfölja patienten vid överflyttning till sjukhemmet. I resultatet framkom att undersökorden i omvårdnadsstatus var väl täckta. Speciellt positivt var att sökordet kommunikation var dokumenterat i samtliga omvårdnadsstatus. Hos äldre patienter på sjukhem är det av stor vikt att kommunikationsförmågan analyseras och dokumenteras oberoende om det förekommer problem eller ej. Kommunikationsförmågan hos äldre är ibland nedsatt och kan feltolkas. Detta kan lätt leda till missuppfattning om den äldres behov och eventuella problem. Undersökorden elimination, nutrition och aktivitet var dokumenterade i mer än 95%. Detta stämmer med vår uppfattning att inom dessa områden förekommer ofta behov/problem som behöver tillgodoses hos denna patientgrupp. Ett oväntat resultat var den låga dokumentationen av patientens andliga behov (37%) (avrundat). Kan orsaken vara att det förekom uppgifter om andligt behov/problem under andra sökord exempelvis under psykosocialt som var väl tillgodosett (89, 5%)? Detta antagande baserar vi på vår erfarenhet som kursledare i dokumentationskurser (34) där vi upplevt att det bland kursdeltagarna ibland förekommer vissa svårigheter att placera uppgifter om patienten under «rätt» sökord. Resultatet av denna studie ger ej svar på detta, då granskning inte har skett av innehållet under varje sökord. Dokumentation av smärta/sinnesintryck förekom endast i 27% (avrundat) av dokumenten. Hos äldre individer på sjukhem är smärtproblematiken ofta mer komplicerad, diffus och därför svårare att tolka och analysera. Olika medicinska diagnoser som demenssjukdom, stroke och depression gör att tolkningen av smärta försvåras. I FoU-rapport 38 (7) poängteras vikten av att göra en ordentlig smärtanalys. Kan ovanstående faktorer förklara det låga användandet av sökordet smärta? Av detta resultat drar vi slutsatsen att det föreligger ett utvecklingsbehov av dokumentation av smärta hos patienter inom sjukhemsvården. Detta gäller inte minst med tanke på att just smärta är en av de negativa faktorer som påverkar den åldrande individens upplevelse av hälsa och välbefinnande (35). Ett mera väntat resultat var det mycket ringa användandet av sökordet sexualitet (1%). Enligt författarnas erfarenhet anser sjuksköterskorna på sjukhem att just detta sökord är svårt att använda och ej relevant för denna patientgrupp. I denna studie framkommer att totalt användes de flesta av omvårdnadsstatus sökorden i större omfattning i dokumentationen jämfört med tidigare undersökningar (10). Sökorden kunskap/utveckling och sammansatt bedömning har tillkommit i den reviderade upplagan av VIPS-foldern först under 1995, vilket kan förklara det sparsamma användandet av dessa sökord. Ett observandum är att i ett fåtal omvårdnadsjournaler förekom även andra sökord under omvårdnadsstatus, trots att ett enhetligt dokumentationssystem med standardiserad terminologi har efterfrågats (24, 25). Författarna har på senare tid kunnat skönja en tendens att man inom olika sjukhus och kliniker börjat förändra VIPS-modellens sökordssystem. Här finns uppenbarligen en risk att man återigen kommer dithän att varje klinik/specialitet skaffar sig sina speciella sökord och det eftersträvade enhetliga systemet går förlorat. För att undvika detta är det viktigt att VIPS-modellens sökord i omvårdnadsstatus utvecklas och revideras allt eftersom det framkommer mera kunskap om modellens tillämpning inom olika specialområden. Individuella vårdplaner förekom i 117 (72%) av de 163 omvårdnadsdokumenten. I ett flertal tidigare studier (10, 21, 28) framkom att dokumentation av vårdplaner ej utvecklats på samma sätt som dokumentation av omvårdnadsanamnes och -status. Andra studier visar att korta vårdtider och brist på utbildning i dokumentation kan vara orsak till det låga användandet av vårdplaner (20, 21). Vårdtiden i de granskade dokumenten uppvisade stor variation och en bidragande faktor kan vara att femton patienter hade en vårdtid kortare än en månad. Av dessa återfanns fyra patienter med en vårdtid under fjorton dagar. Frånsett denna tänkbara anledning saknades individuella vårdplaner i 31 omvårdnadsjournaler. Tänkbara orsaker till avsaknaden kan ha varit pågående organisationsförändringar, ej fulltalighet av sjuksköterskor och brist på tid. Sjukskötersketätheten på sjukhem är ofta låg och man arbetar vanligtvis ensam kvällar och helger med ansvar för flera avdelningar (1). Vid tidsbrist kan det kanske vara enklare att återgå till ett inarbetat system, dvs att skriva i rapportblad i stället för i vårdplan. Vad som bör poängteras är att vissa avdelningar konse- 43 BIRGIT FAGRELL, LENA FUNCKE, KARIN NYBERG

5 Utvikling i sykepleien. Nursing Development 44 kvent använde individuella vårdplaner för samtliga patienter, däremot skiftade förekomsten på andra avdelningar. Omvårdnadsmål fanns noterat i 99 (85%) av de 117 vårdplanerna. Tidigare studier (10, 28) visar att sjuksköterskor har svårigheter att formulera omvårdnadsmål. En studie av Nordström och Gardulf (30) där granskning av omvårdnadsdokumentationen skett med hjälp av NoGa-instrumentet, visar att omvårdnadsdiagnoser och omvårdnadsmål endast var dokumenterade till 10%. Vår erfarenhet är att sjuksköterskor ofta har svårighet med att formulera mätbara, konkreta omvårdnadsmål till varje omvårdnadsdiagnos som VIPSmodellen förespråkar (7). Det finns en «rutin» från tidigare sjuksköterskeutbildning och yrkeserfarenhet att sätta mycket övergripande mål för hela vårdtiden. Detta kanske kan förklara att omvårdnadsmål ej var dokumenterade i samma omfattning som övriga delar av omvårdnadsprocessen. Av resultatet framgick att undersökorden tillhörande omvårdnadsåtgärder saknades i 46 av 117 vårdplaner. En tänkbar orsak till detta kan vara att man i tidigare kurser i dokumentation för sjuksköterskor ej ställt krav på användandet av åtgärdssökorden i de olika uppgifterna som förekom under utbildningen. Ehnfors och Smedby visade att efter intervention av VIPS-modellen förekom omvårdnadsåtgärder i 3/4 av dokumenten (10). Liknande resultat framkom i en studie av Wallentin, Palm och Gardulf (29) där efter intervention antalet noteringar under omvårdnadsåtgärder steg. Andra studier visar att det förekom svårigheter att använda sökorden under omvårdnadsåtgärderna (28, 32). Det sökord som användes till största delen i vårt material var speciell omvårdnad som förekom vid 121 tillfällen i 71 av de 117 dokument innehållande individuella vårdplaner. Liknande resultat har framkommit i andra studier (10). Sökordet speciell omvårdnad belyser på ett utomordentligt sätt sjuksköterskans specifika omvårdnadsfunktion. Patienterna inom sjukhemsvården blir i allt högre grad beroende av kvalificerad omvårdnad. Dels överflyttas patienterna efter allt kortare vårdtid på akutsjukhus till sjukhemmen och dels befinner sig patienterna ofta i mycket dåligt tillstånd (1, 10). I vårt resultat framkom vidare att sjuksköterskorna använde sökorden information/ undervisning i 70 noteringar. Enligt Ehnfors (10) förekom sällan sökordet undervisning. Ehnfors uppfattning är att i dessa fall är kvaliteten på omvårdnaden inte heller optimal. I föreliggande studie används sökordet skötsel vid 110 tillfällen i 71 vårdplaner. Ehnfors anser att i skötsel ingår personlig hygien, hudvård och hon har reflekterat över varför detta sökord inte förekommit mera. En anledning kan vara att dessa åtgärder pga lång muntlig tradition inte alltid skrivs ner (10). Andra studier visar på att dokumentation gällande patientens dagliga livsföring saknas (5, 16, 19). Författarna till föreliggande arbete är av den uppfattningen att det är av stor betydelse inom sjukhemsvården att dokumentera under sökordet skötsel. Det är viktigt med tanke på patienternas allmäntillstånd och behov av omvårdnad och för att ta tillvara patientens resurser samt kunna förebygga komplikationer. Förekomst av egna sökord var i vårt resultat bundet till några få sjuksköterskor. Som vi tidigare diskuterat, anser vi det olyckligt att skapa egna sökord. Genom att använda ett allmänt erkänt och vedertaget sökordssystem underlättas kommunikationen sjuksköterskor emellan. Ehnfors (10) framhöll i sin avhandling betydelsen av en enhetlig dokumentation i samband med Ädelreformens genomförande. Resultatet av hur man formulerar omvårdnadsdiagnoser visade i denna studie att av totalt 396 omvårdnadsdiagnoser (i 117 vårdplaner) var 239 formulerade enligt specifik omvårdnadsdiagnos. I VIPS-modellen finns ej strikta krav på hur en omvårdnadsdiagnos skall formuleras (7). I kurser för sjuksköterskor i dokumentation vid Vårdhögskolan i Göteborg (34) undervisas i att formulera s k specifika omvårdnadsdiagnoser. Resultatet från denna studie visar att om man väl lärt sig att använda specifika omvårdnadsdiagnoser så fortsätter man med detta i det praktiska dokumentationsarbetet. Tidigare studier belyser att det är svårt att formulera omvårdnadsdiagnoser och att detta steg ofta saknas i vårdprocessen (10, 17, 28). Andra studier visar att med utbildning i att formulera omvårdnadsdiagnoser ökar dokumentationen ( 29, 30, 31). Att formulera omvårdnadsdiagnos är första steget i att analysera patientens vårdbehov och den bör vara vägledande för den fortsatta dokumentationen av mål, åtgärder och resultat/utvärdering av den givna omvårdnaden (31). De svårigheter med vårddokumentationen som förekommer kan med all sannolikhet minimeras i framtiden genom fortsatt praktisk tillämpning av VIPSmodellen. Tidigare studier, såväl nationella som internationella, visar att utbildning i dokumentation leder till förbättrad vårddokumentation (10, 18, 19, 29). Om resultatet från denna studie kan påverkas av att samtliga sjuksköterskor fått undervisning i dokumentation kan ej styrkas. För att få svar på denna fråga borde vi samtidigt gjort en jämförande studie där sjuksköterskor utan utbildning i dokumentation ingått som kontrollgrupp. Studien av Wallentin, Palm och Gardulf (29) är ett exempel på en sådan studie utförd vid sjukhem. Fler studier av omvårdnadsdokumentation inom sjukhemsvården vore av intresse för att ytterligare belysa hur sjuksköterskor inom denna specialitet dokumenterar omvårdnad. Utvecklingen av datortekniken är av stor betydelse för att underlätta och samtidigt säkra dokumentationen. För att komma tillrätta med svårigheterna behövs mer diskussion, återkommande internutbildning samt kollegial granskning bland sjuksköterskor. Kunskap och undervisning i att använda NoGa-instrumentet (29, 30) som granskningsinstrument bör ingå i framtida undervisning i dokumentationsutbildning. Med resultatet av denna studie anser vi att VIPS-modellens nuvarande sökordssystem mycket väl kan appliceras till sjukhemsvården. Enligt vår uppfattning täcker sökorden väl de behov, problem och resurser som behöver dokumenteras för denna patientgrupp med avsikten att omvårdnaden skall bli optimal för varje individ. Birgit Fagrell, leg. sjuksköterska, Lena Funcke, leg. sjuksköterska, Karin Nyberg, leg sjuksköterska, med. doktor Korrespondanse: Institutionen för Hälsooch sjukvård Billerudsgatan 1 S Göteborg Sverige Tlf Faks Referenser 1. Fagrell B, Walterson L. Sjuksköterskans funktion på sjukhem efter Ädelreformens införande. 10 poäng, Omvårdnad p. Göteborg: Vårdhögskolan i Göteborg, Wilow K. Författningshandbok för personal inom Hälso- och sjukvård. Stockholm: Almqvist & Wiksell, Yura H, Walsh M.B. The Nursing Process. Assessing, Planning, Implementing, Evaluating. 5th ed. Norwalk: Appleton & Lange, Hayward J. Nursing process evaluation group: In Wilson-Barnett J.& VÅRD I NORDEN 1/1998. PUBL. NO. 47 VOL. 18 NO. 1 PP 40 45

6 Robinson A. Directions in Nursing Research. Scutari press, London, Eggland E T, Heinemann D S. Nursing Documentation. Charting, Recording, and Reporting. Philadelphia: Lippincott cop., Eriksson K. Vårdprocessen. Stockholm: Nordstedts Förlag AB., Ehnfors M, Thorell Ekstrand I. Omvårdnad i patientjournalen 5:e rev upplagan. FOU- rapport 38. Stockholm: SHSTF, Ehrenberg A, Ehnfors M, Thorell Ekstrand I. Nursing documentation in patient records: experience of the use of the VIPS model. Journal of Advanced Nursing, 1996, 24, p Ehnfors M, Thorell Ekstrand I, Ehrenberg A. Towards Basic Information Information in Patient Records, Vård i Norden, 1991, vol 21, no.3/4, p Ehnfors M. Quality of Care from a Nursing Perpective. Uppsala: Uppsala Universitet, pp. Disp 11. Rooke L (red). Omvårdnadsdiagnostik och dokumentation - olika perspektiv. Lund: Studentlitteratur, Strandmark-Kjölsrud M. Vård i verkligheten. Lund: Lunds Universitet, pp. Disp 13. Willman A, Berthold H. Behov av utvärdering inom sjuksköterskans arbetsområde. Stockholm: Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik, (SBU-rapport 123) 14. Gordon M. Nursing Diagnosis: Process and Application. New York: McGraw-Hill, Carnevali D L. Omvårdnadsdiagnostik. Arlöv: Almqvist & Wiksell läromedel, Batehup L, Evans A. A new strategy... nursing documentation in the Nursing Development Unit.Nursing- Times, 1992, vol 88(47), Nov 18-24, p Adolfsson E, Claesson B, Ericson I. Nursing Audit, Revision av omvårdnadsdokumentation i patientjournalen. Göteborg: Hälso- och sjukvårdsadministration Förvaltningshögskolan, Göteborgs universitet, Davis B, Billings J, Ryland R. Evaluation of nursing process documentation. Journal of Advanced Nursing, 1994, no 19, p Rosendal M, Mikuta H, Nielsen E, Möller G. Udvikling af sygeplejkvalitet gennom udvikling af sygeplejejournal. Klinisk Sygepleje, 1994, no. 6, p Hamrin E, Lindmark B. The effekt of systematic care planning after acute stroke in general hospital medical wards. Journal of Advanced Nursing, 1990, no. 15, p Ulander K, Grahn G, Sundahl G, Jeppsson B. Needs and Care of Patients Undergoing Subtotal Pancreatectomy for Cancer. Cancer Nursing, 1991, no. 14, p Bellman L. The use of nursing care plans in surgical wards. Journal of Clinical Nursing, 1993, no. 2 (4), p Edelsten J. A study of Nursing Documentation. Nursing Management, 1990, no. 11, p Tallberg M. Nursing informaticswhat is it about? Scandinavian Journal Caring Sciences, 1993, no. 7, p Mortensen R. A common language for nursing practise: A persistent dilemma. A European viewpoint. Vård i Norden, 1993, no.4, p Hamrin E. Why documentation? Scandinavian Journal of Caring Sciences, 1993, no.7 (4), p Roberts C, Smith R. Improving nursing records with audit. Nursing Standard, 1993, no.7 (51), p Engvall G. Utvärdering av en omvårdnadsdokumentationsmodell. Vård i Norden, 1994, no. 4, p Wallentin L, Palm C-A, Gardulf A. Revision av omvårdnadsdokumentation, skriftliga läkemedelsordinatiner och iordningsställande av läkemedel på sjukhem. Vårdadministratören 1996, no.2, p Nordström G, Gardulf A. Nursing Documentation i Patient Records. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 1996, no.10, p Ehnfors M. Dokumentation of patientproblems and nursing diagnoses in a sample of Swedish nursing records. Vård i Norden, 1994, no. 4, p Thorell Ekstrand I. Clinical Nursing Education. The Learning of Individualized Care Planning. Stockholm: Stockholms Universitet pp. Disp. 33. Thunberg M. Granskning av omvårdnadsdokumentation i journaler för strokepatienter. Linköping: Institutionen för omvårdnadsforskning. Universitetet i Linköping, Institutionen för hälso- och sjukvård. Kursplan. Omvårdnad-individuell vård planering-dokumentation, 5 poäng. Göteborg: Vårdhögskolan i Göteborg, 1991, rev Nyström A. Andersson-Segesten K. Peace of Mind as an Important Aspect of Old People s Health. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 1990, no 2 p 55-62a 45 BIRGIT FAGRELL, LENA FUNCKE, KARIN NYBERG