[BLEFARIT VÅRDPRO- GRAM]

Transkript

1 2017 Vårddkument Vårdprgram Sida 1 (12) Regin Nrrbtten Per Phjanen Överläkare Prcesledare [BLEFARIT VÅRDPRO- GRAM]

2 Sida 2 (12) Innehåll Bakgrund... 4 Patfysilgi... 4 USA... 4 Mrtalitet/mrbiditet... 4 Ras... 5 Kön... 5 Ålder... 5 Anamnes... 5 Status/kmplikatiner... 6 Orsak... 7 Differentialdiagnser... 7 Prver... 7 Histlgi... 8 Mrflgisk diagnstik... 8 Behandling... 8 Medicinsk basbehandling... 8 Preparatbeskrivning Ivermectin Tpikalt antibitikum Erythrmycin - Rmycin Bacitracin Tpikala antibitikum samt sterider Sulfacetamid Antibitikum ralt Tetracyklin Dxycyclin Ivermectin (Strmectl) Dermatlgi/örter Tea tree il Tamarind med plysackarid alt pvidn Kirurgi Värmeterapi/massage Knsultatin... 11

3 Sida 3 (12) Kst Plikliniskt vårdförlpp Preventin Kmplikatiner Prgns Patientinfrmatin... 12

4 Sida 4 (12) Blefarit Bakgrund Sammanfattande benämning på grupp av tillstånd med inflammatin av ögnlcken/ögnlcksranden. Anatmisk klassifikatin Anterir blefarit engagerar huvudsakligen Hud: Dermatit med hypermi, hyperkerats ch lichenifiering Ögnfransar: Förlust, depigmentering, kllarett ch sleeve bildning Hårsäckar: Skummande tårfilm Underindelning Stafylkckmedierad Sebrrhisk Psterir blefarit engagerar huvudsakligen Meibmians körtlar: Utförsmynning ch körtelvävnad tarsalplattan, Vanligen föreligger blandtillstånd ch assciatin med annan sm exempel: Systemsjukdm Rsacea, atpisk ch sebrrhisk dermatit samt Sjögrens syndrm Ögnsjukdm DES - Dry eye syndrmes, chalazin, trichiasis, knjunktivit ch keratit Patfysilgi Vanligen på grund av bakteriell klnisering av ögnlcken vilket resuterar i mikrbiell invasin av vävnaden immun kmplex medierad vävnadsskada eller vävnadsskada berende på inverkan av bakteriella txiner slaggprdukter ch enzymer Klnisering underlättas vid sebrrhisk dermatit eller meibmian gland dysfunctin - MGD. USA Mycket vanligt Lemp et al s uppskattar att 86% av alla patienter med trra ögn samtidigt har blearit. Mer än 25 miljner amerikaner befaras ha sjukdmen. Mrtalitet/mrbiditet Mrtalitet ej känd. Samtidig systemsjukdm ex SLE uppvisar ökad frekvens. Asscierad mrbiditet inkluderar: nedsatt synfunktin nedsatt livskvalitet/adl trichiasis entrpin ektrpin krneal påverkan keratit marginell ch central

5 Sida 5 (12) ärrbildning irreguljär astigmatism perfratin. Ras Igen skillnad har påvisats. Rsacea möjligen vanligare hs kaukaser, Diagnsen svårare att fastställa på mörkt pigmenterad hud. Ingen skillnad Kön Ålder Sebrrhisk blefarit valigen > 50 års ålder. Anamnes Upplever ögnirritatin i frm av Brännande känsla Ökat tårflöde Främmande krppskänsla Krustabildning kring ögnfransar (kllaretter) ch ögnlck (hyperkerats) Röd misfärgning erytem med hyperemi - av: Ögnlck hud såväl sm slemhinna Ftfbi Värk/smärta Fluktuerande synskärpa vanligen sämre på mrgnen Ökad intlerans mt kyla, alkhl ch kryddstark mat. Vanligen krniskt förlpp med exacerbatiner av symtmgivande skv. Sebrrhisk dermatit samvarierar med skalpklåda, mjällbildning ch fet hud. Rsacea samvarierar med kutan pustulsis ch telangiektasier, rinfym, fet hud intlerans mt vissa mat ch mgivningsfaktrer samt ögnirritatin.

6 Sida 6 (12) Status/kmplikatiner Hudförandringar avslöjar fta asscierade tillstånd sm Ögnlck Ögnfransar Herpesdermatit grupperade blåsr på rdnad btten Sebrrhisk dermatit se van Rsacea se van. Erytem med mjällbildning Entrpin/ektrpin Ulceratiner längs marg Förlust madarsis Depigmentering plisis Trichiasis ärrbildning med felväxt Kllaretter vanligen stafylkcker Sleeving vanligen Demdex (parasit) Meibmian körtlar psterir blefarit Knjunktiva Tarsalbrsk Sekretpåverkan ljedrppe seg pasta Igenpluggad mynning med risk för vagel/chalazin Telangiektasier Förtjckad irreguljär marg tylsis Papillär injektin med tarsal förtjckning Fibrs med ärrbildning ch entrpin/trichiasis Förtjckning Distrsin Krnea Punktat epitelial ersin Limbit Marginal infiltratin med risk för keratit - phlyctenulsis Perifer krneal ektasi Pannus Infektiös keratit med risk för perfratin Krneal påverkan vanligare vid stafylkckmedierad anterir blefarit

7 Sida 7 (12) Orsak Blefarit sekundärt till följande tillstånd ses fta: Rsacea Dermatit Herpes zster Varicella-zster Allergi Sebrrhisk Stafylkck Mlluscum cntagisum Parasits: Demdex flliculrum Phthiriasis palpebrarum Krnisk blefarit ses fta vid expsitin för Kemikalier tbaksrök smg ch liknande. Akut blafarit ses vanligen vid allergi, txisk påverkan ch kemisk reaktin. Sjögrens syndrm kan debutera sm blefarit. Differentialdiagnser Allergisk kntakt dermatit Keratknjunktivit Allergisk Epidemisk Sicca Dry Eye Syndrme Txisk Keratit: Bakteriell Viral Svamp Basalcells cacinm - BCC Hrdelum/Chalazin Knjunktivit Viral/epidemisk/hemrrhagick Bakteriell Kntaktlins kmplikatiner Epidemisk keratknjunktivi Okulär rsacea Preseptal Cellulit Superir Limbal Keratknjunktivit - SLK Trichiasis Prver Behövs vanligen inte. Vid frskning kan dling, transilluminatin av MG, digital bildhantering, cytlgi, bipsi ch analys av körtelsekret bli aktuellt. Direkt mikrskpering kan påvisa förekmst av D flliculrum. Samtidig kntrll av tårfilmens stabilitet samt naslakrimalt avflödeshinder är befgat då kmrbiditet fta försvårar behandlingen.

8 Sida 8 (12) Histlgi Sebrrhisk dermatit: Histlgi påvisar spngis, mild perivaskulär infiltratin av lymfhisticytära mnnukleära celler ytligt i dermis. Stafylkckblefarit är en krnisk ickegranulmatös inflammatin vanlöigen med neutrfili ch akanths/parakerats. Mrflgisk diagnstik LipiView (Tear Science) tillåter visualisering av varjr enskild MG i everterad tarsalplatta utgör ett semikvantitativt test på viabiliteten. Kan även påvisa nrmal blinkfrekvens ch Tjckleken på tårfilmens lipidskikt i nanmeter Keratgraph 5M (Oculus) Tillhandahåller liknande bimetriska data. Behandling Medicinsk basbehandling En systemayisk ch långvarig behandling med syfte gd ögnlckshygien är basen för all behandling. Det är viktigt att understryka att vårdåtgärden är en prcess ch inte en tidsbegränsad behandling. Ögnlckshygien vid blefarit inbegriper: 1. Värme. Smälter stelnat lipidmaterial ch hjälper till att nrmalisera sekretinen. Fuktiga varma kmpresser utgör ett alternativ Ett annat kan vara Thera Pearl ögnmask (återanvändningsbar) vilken kan köpas receptfritt på apteket. 2. Mekanisk rengöring där all synlig devitaliserad vävnad skall avlägsnas. Underlättas genm: Baby shamp löst i varmt vatten. Receptfria alternativ vilka kan köpas på apteket eller på nätet: 3. Antibitikum tpikalt: Blephaclean med hyalurnsyra. Återfuktande. BlephaCura med bland annat A-vitamin Cliradex kmpress för rengöring med bland annat Tea tree il Chlrmycetin, Fucitahlmic eller Plymyxin B under längre perid vid behv. Ögndrppe Azitrmycin 1x2xII följt av 1x1xXII kan även prövas sm krttidskur.

9 Sida 9 (12) Behandlingsschema med Chlrmycetin, Ficrtril samt Oculentum simplex enligt behandlinsschema enl VIS bör prövas initialt. Antibitikum kmbinerat med sterid exempelvis Terracrtril med plymyxin B alternativ Tbrasne kan övervägas under krtare behandlingsperid. Vid uteblivet behandlingssvar enligt van utgör systembehandling med tetracyklin per s ett behandlingsalternativ. 2-6 månaders behandling kan reducera symtmbilden genm att Minska graden av bakteriell klnisatin samt Ändrad metablism med förbättrad glandulär funktin, antiangigenes samt specifik antiinflammatrisk effekt se beh vid acne. Tårfilmsdysfunktin kan behandlas med Tårsubstitut Oljeemulsiner: Systane Balance alternativt Catinrm utgör alternativ vid samtidig lipiddysfunktin Lipsmalt spray Tearsagain eller Tearsagain Sensitive Punktumcklusin Vid inslag av keratit ch krniskt trra ögn där behandling enligt van ej är tillräcklig Ögnsalva A-vitamin: Vita-Ps initialt 3 ggr/dag vid svåra besvär. Receptfri Ögndrppe Ciklsprin: Ikervis 1x1 till natten Diquas: Diaquafsl natrium (Santen). Alternativ vid samtidig keratknjunktival epitelpåverkan dvs filament. Asscierade tillstånd sm kan kräva dling ch riktad antimikrbiell behandling utgör: Herpes zster Varicella zster kutan stafylkckinfektin Sebrrhisk dermatit kan bättras med seleninnehållande shamp men direkt ögnkntakt skall undvikas. Allergisk dermatit svarar vanligen bra på tpikala sterider. Krneala infiltrat behandlas lämpligen med Antibitikum ch sterider tpikalt Vid utbredda lesiner får behandling enligt PM keratit övervägas. Felställda ögnlck/trichiasis: Kräver vanligen epilering ch destruktin av hårfllikeln med elektrlys, laser kryterapi eller kirurgisk excissin

10 Sida 10 (12) Preparatbeskrivning Ivermectin Användbara mediciner vid behandling av blefarit inkluderar tpikala antibitikum, krtiksterider samt rala antibitikum. Gundbehandlingen inkluderar därtill gd ögnlckshygien. Kmbinatinsbehandling med antibitikum ch krtisn tpikalt bör inte användas under långa tidsperider men kan ibland bli nödvändigt inte minst vid asscierad hrnhinnepåverkan. Ivermektin är ett bredspektrat antiparasitikum vilket i systemfrm används vid behandling av bland annat nchcerciasis (nchcerca vlvulus river blindness). I FASS återfinns preparatet i kräm Slantra med behandlingsindikatin papulpustulösa inflammatriska hudlesiner i ansiktshud vid rsacea. Vid terapiresistent blefarit har studier visat att systembehandling - Ivermektin 200 mikrgram/kg x1 dag 1 resp dag 8 - minskar växt av Demdex fllikulrum i ögnfransarna samt signifikant förbättring av Schirmers test samt BUT. Tpikalt antibitikum Användbart vid infektin med Staphylcccus aureus (samt Prpinibakterium, Demdex ch Pityrsprum) vid krnisk infektin av ögnfransarna. Verkningsmekanismen berr sannlikt mer på minskad prduktin av stafylkck lipas än minskat antal bakterier. Erythrmycin - Rmycin Ögnsalva. Finns ej i Sverige. Licenspreparat. Appliceras längs marg upp till 6 ggr/dag efter mekanisk rengöring. Uttitreras individuellt Se van. Bacitracin Tpikala antibitikum samt sterider Salva (Terracrtril med Plymyxin B alt Chlrmycetin i kmbinatin med Ficrtril alternativ Ultracrtenl) rekmmenderas vid blefarit medan drppe (Tbrasne alt Chlrmycetin i kmbinatin med Ispt Maxidex) har bättre effekt vid krnealt engagemang. Sulfacetamid Antibitikum. Tillhandahålls ej i Sverige. Är liksm erytrmycin effektivt mt stafylkcker. Blephamide licenspreparat. Kmbinatin med prednislnacetat. Antibitikum ralt Stafylkckblefarit svarar vanligen snabbt vid tpikal/systemisk antibakteriell kmbinatinsbehandling. Enbart tpikal behandling bör dck prövas först. Tetracykliner utgör första hands preparat. Tetracyklin Effekt mt gram-psitiva, gram-negativa bakterier samt mycplasma, chlamydia ch rickettsiser. Inhiberar bakteriell prteinsyntes. Metabliseras via lever ch njurar. Vanligen inte ett stafylkckantibitikum men har visat sig effektivt vid terapiresistent blefarit där staf aureus är en vanlig patgen. Skall inte intas samtidigt med antacida eller vid måltid för bästa effekt. Dxycyclin Tillhör gruppen tetracyklin. Tillhandahålls i Sverige bland annat sm Dxyferm ch Oracea. Det sistnämnda med indikatin behandlingsindikatin papulpustulösa inflammatriska hudlesiner i ansiktshud vid rsacea. Hämmar bakteriell prteinsyntes.

11 Sida 11 (12) Ivermectin (Strmectl) Binder selektivt till glutamatselektiva klridjns kanaler ch leder till celldöd. Perral ff label behandling i USA vid blefarit med förekmst av Demdex flliculrum. Dermatlgi/örter Tea tree il Australian tea tree il, Cymeme, Melaleuca alterniflia Har en direkt anti-parasitär effekt på D flliculrum. Oljan innehåller 15 aktiva kmpnenter varav 4-Terpinel eller Terpinen-4-l (T4O) utgör den viktigaste. Finns att tillgå i Sverige via näthandeln under varunamnet Cliradex. Tamarind med plysackarid alt pvidn Indisk trädfrukt med antiinflammatriska egenskaper. Tillgänglig i Sverige sm ögndrppe Visine med lika tillsatser. Ingen påvisad effekt vid blefarit. Kirurgi Kirurgi endast vid kmpplikatiner med funktinspåverkan i frm av chalazin, trichiasis, ectrpin, entrpin eller krneal påverkan. Nya terapier finns tillgängliga bland annat: Värmeterapi/massage LipiFlw device (Tear Science) Värmer både främre ch bakre ytan av ögnlcket till 40.5 grader C samtidigt sm mild massage avlägsnar devitaliserad ch död vävnad. MiBFl liknande prdukt sm van men kräver mer handpåläggning. BlephEx masserar Meibmian körtelvävnad ch bidrar till bättre flöde av meibum. Förefaller ge bättre resultat än enbart värmeterapi alt enbart kmpresser Knsultatin Hudknsult kan bli aktuellt vid samtidig terapiresistent rsacea. Kst Ökad risk för blefarit föreligger vid dåligt ksthåll. Plikliniskt vårdförlpp Påbörjad behandling bör utvärderas på lämpligt sätt efter 1-2 månader. Vid undesökning bör infärgning med flurescein ingå. Vid subptimalt terapisvar med basbehandling sm van beskrivet samt gd cmpliance får ytterligare åtgärd enligt schema prövas ch utväreras. Gd kntinuitet i vårdkntakten eftersträvas. Preventin Livslång gd ögnlckshygien förhindrar synhtande kmplikatiner ch erbjuder högre grad av livskvalitet.

12 Sida 12 (12) Kmplikatiner Se van. Behandling syftar till att minimera risken för synhtande krneal påverkan men ckså att öka livskvaliteten för den drabbade. Prgns Vanligen mycket gd vid rätt behandling. Se VIS. Patientinfrmatin