Patientens hantering av sjukdomsrelaterade stressorer vid hemodialys

Transkript

1 Patientens hantering av sjukdomsrelaterade stressorer vid hemodialys Anna Sturesson Omvårdnad hp, 15 credits Vt 2008 Sektionen för Hälsa och Samhälle Box Halmstad

2 Coping of stressors among patients undergoing hemodialysis Anna Sturesson Nursing hp, 15 credits Spring term 2008 School of Social and Health Sciences Box Halmstad

3 Titel Författare Sektion Handledare Examinator Patientens hantering av sjukdomsrelaterade stressorer vid hemodialys Anna Sturesson Sektionen för Hälsa och Samhälle, Högskolan i Halmstad, Box 823, Halmstad Kristina Ziegert, universitetslektor Margareta von Bothmer, universitetslektor Tid Vårterminen 2008 Sidantal 16 Nyckelord Sammanfattning coping, hanteringstrategier, hemodialys, omvårdnad, stressorer Kronisk njursvikt är ett allvarligt och på sikt livshotande sjukdomstillstånd. Patienten med kronisk njursvikt utsätts för en mängd stressorer relaterade till sjukdomstillståndet och hemodialysbehandlingen. För att utföra omvårdnad behöver sjuksköterskor kunskap om hur patienten hanterar dessa stressorer. Syftet med litteraturstudien var att belysa hanteringsstrategier vid sjukdomsrelaterade stressorer hos patienten med hemodialys. Sju vetenskapliga artiklar analyserades. Två kategorier framkom i resultatet som var att få förutsättningar för coping och att ha förutsättningar för coping. Mest förekommande och effektivast var problemfokuserad coping. En mängd hanteringsstrategier relaterade till båda metoderna framkom. Patienter med österländsk kultur hanterade stressorerna annorlunda än de med västerländsk kultur. Ytterligare forskning inom området är nödvändig, till exempel vore det av intresse att se om det är skillnad mellan hur män och kvinnor hanterar stressorer. Implementeringen av denna kunskap bland sjuksköterskor inom njursjukvården skulle kunna förbättra stödet till patient under olika faser i det kroniska förloppet.

4 Title Author Department Coping of stressors among patients undergoing hemodialysis Anna Sturesson School of Social and Health Sciences, Halmstad University Box 823, Halmstad Sweden Supervisor Examiner Kristina Ziegert, senior lecturer Margareta von Bothmer, senior lecturer Period Spring 2008 Pages 16 Key words Abstract Coping strategies, hemodialysis, nursing, stressors Chronic Kidney Disease (CKD) is a serious illness and a threat to life. Patients with CKD are subjected to multiple stressors related to the disease. Nurses need knowledge about coping strategies when planning patient care. The aim of this study was to illuminate the coping strategies of disease related stressors among patient in hemodialysis. Seven research articles were analyzed. Two categories appeared in the result and they were acquired prerequisites for coping and given prerequisites for coping. Most frequent and effective was problem focused coping. A large number of coping strategies related to problem focused and emotion focused coping came out in the result. Patients with an Asian culture appeared to be coping in a different way than patients from a Western culture. Further research is essential. It would be of interest to investigate if there is a gender difference in coping. Implementing this knowledge among nurses in renal care could improve nurses support to patients during the chronic illness trajectory.

5 Innehåll Inledning 1 Bakgrund 1 Kronisk sjukdom 1 Tiden före dialysbehandling 2 Tiden under dialysbehandling 3 Stressorer 4 Coping 5 Syfte 6 Metod 6 Datainsamling 6 Databearbetning 7 Resultat 8 Att få förutsättningar för coping 8 Användande av befintliga hanteringsstrategier 9 Att ha förutsättningar för coping 10 Kultur och genus 10 Diskussion 11 Metoddiskussion 11 Resultatdiskussion 12 Konklusion 15 Implikation 16 Referenser Bilaga 1 (1-4) Artikelöversikt

6 Inledning I Sverige har allt fler patienter behov av aktiv uremivård. Innebörden av aktiv uremivård är att patienter med nedsatt eller upphörd njurfunktion kan få vård genom hemodialys (HD), peritonealdialys (PD) transplantation eller i vissa fall palliativ vård (Nyberg & Jönsson, 2004). I slutet av 2005 behandlades 7377 patienter i aktiv uremivård. Av dessa var 2697 patienter i hemodialysbehandling. När det gäller könsfördelningen dominerar männen i antal med 2/3. Fördelning har varit i stort sett oförändrad under de senaste åren. År 2005 var medelåldern på hemodialyspatienter 65,5 år och männen var något äldre än kvinnorna. Den vanligaste uremiorsakande sjukdomen var enligt Svenskt register för aktiv uremivård (Svenskt Register för Aktiv Uremivård [SRAU], 2005) glomerulonefrit och på andra plats kom diabetesnefropati. När patienten drabbas av kronisk njursvikt (Klang, Björvell, & Cronqvist, 1996) och till följd av detta måste behandlas med dialys för att behålla livet vänds hela tillvaron upp och ned. En mängd stressorer påverkar det dagliga livet för patienten med dialysbehandling. Dessa stressorer (Rosén & Sturesson, 2006) kan vara relaterade till själva dialysbehandlingen, patientens livsstil och till patientens hela existens. Förmågan att hantera stressorer hos patienten med hemodialys beskrivs av Klang et.al (1996), som visar att den vanligaste hanteringsstrategin var problemfokuserad coping. För att kunna stödja patientens hantering av sjukdomssrelaterade stressorer behöver sjuksköterskor kunskap om vilka hanteringsstrategier patienten använder sig av. Sjuksköterskor har dessutom enligt lag skyldighet att utöva sin profession i överensstämmelse med vetenskapliga forskningsresultat (SFS 1998:531 kap2 1, Socialstyrelsen, 2005) och därför är det av stor vikt att sjuksköterskor inom njursjukvård erhåller evidensbaserad kunskap om hur patienten hanterar sin situation. Bakgrund Kronisk sjukdom Ett kroniskt sjukdomstillstånd definieras som en sjukdom eller en försämring som varar längre än tre månader (Corbin,1998). Detta tillstånd stämmer väl överens med kronisk njursvikt, Chronic Kidney Disease (CKD). Under senare år har enligt Corbin (1998) vården vid kronisk sjukdom utvecklats på ett lovande sätt genom att tonvikten har flyttats från akut vård av kroniskt sjukdomstillstånd till förebyggande och hälsobefrämjande vård. För patienten innebär detta både en utmaning och en välsignelse. Hur patienten hanterar sin sjukdom och sitt dagliga liv beror dels på individuella livshistorier och den kultur patienten lever i. Det kan vara svårt att leva upp till alla goda råd och riktlinjer för att främja och bevara hälsan, dock har patienten möjlighet att välja väg och att ta mer eget och individuellt ansvar för sin hälsa. Förebyggande och hälsobefrämjande vård har även en betydelse i det globala samhället, inte minst ur ekonomisk synpunkt eftersom dialys är en dyr behandlingsform. Corbin (1998) beskriver i The Corbin and Strauss Chronic Illness Trajectory Model, de olika faserna som patienten med kroniskt sjukdomstillstånd genomgår. Modellen definierar de olika faserna, åtgärder som krävs och mål för hur patienten och personal kan hantera de olika faserna. Modellen visar på en helhetssyn i omvårdnaden eftersom författarna inte endast hänvisar till sjukdomens förlopp utan även till åtgärder som utförs för att förbättra och forma 1

7 sjukdomsförloppet. Modellen kan ses som en utvecklingslinje/förlopp vid kroniskt sjukdomstillstånd och kan med fördel användas i sjuksköterskors planerade omvårdnad gemensamt med patienten predialytiskt, under aktiv uremivård samt vid palliativ omvårdnad. Tabell 1. Modell för livsförlopp vid kronisk sjukdom. Chronic Illness Trajectory Model (egen övers.) Corbin (1998). FAS DEFINITION ÅTGÄRD Pre-förlopp Förlopps start Stabil Instabil Akut Kris Återhämtning Nedåtgående/ försämring Död Risk för individ eller samhälle att utveckla kroniskt sjukdomstillstånd orsakat av livsstil eller genetiska faktorer Symtom utvecklas, diagnos ställs, sjukdomens konsekvenser i form av personliga begränsningar blir uppenbara för patienten som börjar hantera diagnosens innebörd Sjukdomsförloppet och symtomen är under kontroll. Dagliga livets aktiviteter styrs av sjukdomens begränsningar. Sjukdomen kontrolleras i hemmet. Oförmåga att hålla symtom under kontroll, störningar i vardagslivet och det dagliga livets aktiviteter. Justeringar görs i hur sjukdomen hanteras, vården sker vanligtvis i hemmet. Svåra och oupphörliga symtom eller utvecklande av komplikationer som kräver inläggning på sjukhus eller sängläge för att få sjukdomen under kontroll. Vardagsliv och dagliga aktiviteter kraftigt beskurna Livshotande situation som kräver akut vård. Normalt vardagsliv och dagliga aktiviteter upphör tills krisen är över Gradvist återvändande till acceptabelt sätt att leva inom de begränsningar som sjukdomen för med sig. Inbegriper fysiskt läkande, psykosocial anpassning, accepterande av begränsningar och anpassning till vardagsliv och aktiviteter Gradvis eller snabb försämring av sjukdomen, samtidigt ökad oförmåga och svårighet att kontrollera symtomen. Kräver justeringar i vardagsliv och i det dagliga livets aktiviteter vid varje större försämring Sista dagarna eller veckorna före döden. Karaktäriseras av gradvis eller snabb försämring av alla processer i kroppen, personen stänger av intresse för eget liv (frigör sig från sitt liv) och avstår från intressen och aktiviteter Förebygga insjuknande i kronisk sjukdom En lämplig plan formuleras Bibehålla stabilitet i sjukdomsförloppet, vardagsliv och aktiviteter Återta stabilitet Få kontroll över sjukdomen, återta normalt vardagsliv och det dagliga livets aktiviteter Eliminera hot mot livet Sätta i gång och uppehålla lämplig plan för livsförloppet med kronisk sjukdom Anpassning till den ökande oförmågan vid varje försämring Göra bokslut Släppa taget Dö fridfullt Tiden före dialysbehandling När njurarnas livsviktiga funktioner inte fungerar som de skall benämns patienters tillstånd njursvikt (Nyberg & Jönsson, 2004). Njursvikten kan vara akut eller kronisk. Symtomen vid 2

8 CKD kommer smygande och det kan ta flera år innan patientens njurfunktion är så låg att han hamnar i aktiv uremivård. Under denna tid, som kan jämföras med pretrajectory-fasen i modellen ovan, har sjukvården möjlighet att förbereda patienten inför den kommande behandlingen på ett optimalt sätt. I detta skede behandlas patienten på njurmottagning av ett team bestående av sjuksköterska (njurkoordinator), läkare, sjukgymnast, dietist och kurator. Njurteamet arbetar i samråd med patienten för att främja hälsa samt stärka och utnyttja patientens resurser. Eftersom patientens hela tillvaro påverkas är det av yttersta vikt att arbeta utifrån ett holistiskt synsätt där individens alla behov tas i beaktande. Rekommendationen enligt National Kidney Foundation (2008) är att patienter skall få vård av detta team i minst tolv månader för att kunna förbereda sig inför dialys eller transplantation. Detta överensstämmer med riktlinjer från Svensk Njurmedicinsk Förening (SNF) (2006) för omhändertagande av patienter med CKD där målet med behandlingen vid CKD är att minska progress av njurfunktionsnedsättningen, förebygga och behandla komplikationer, förebygga eller lindra uremiska symtom, förbereda kommande dialys eller transplantation, samt palliativ behandling. Det är dock inte ovanligt menar Nyberg och Jönsson (2004) att patienten söker vård i så sent skede att dialysbehandling är nödvändig inom en snar framtid, och då hamnar patienten i den akuta fasen i modellen ovan utan att ha fått den tid som behövs för att förbereda sig på dialysbehandling. När njurarnas funktion är så låg att patienten hamnar i slutstadiet av njursvikten (End Stage Renal Disease ERSD) upplever han bland annat en onormal trötthet, initiativlöshet och svårighet att tycka att något utöver det allra viktigaste är nödvändigt. Utöver denna trötthet har patienten ofta symtom som klåda, anemi, aptitlöshet och viktminskning. I denna svåra situation ställs patienter inför valet av aktiv uremivård. Harwood, Locking-Cusolito, Spittal, Wilson, & White (2005) menar att denna period i patientens liv upplevs som väldigt stressande eftersom de upplever en stor osäkerhet inför framtiden och den kommande behandlingen och måste anpassa sig till olika restriktioner. Resultatet av studien beskriver att majoriteten av patienterna upplever en omfattande mängd av fysiska och psykosociala stressorer som berör både dem själva och andra. Patientens gensvar på dessa stressorer delas in i känslomässiga svar, lärande, förberedelse och acceptans, samt beklagan och missnöje. Tiden under dialysbehandling När patienten skall få sin första dialysbehandling (Nyberg & Jönsson, 2004) är situationen så psykiskt påfrestande att han hamnar i ett kristillstånd. En livsuppehållande behandling är nödvändig. Patienten medvetandegörs om att tillståndet är livshotande, men att dessa hot avlägsnas genom behandlingen. Det dagliga livets aktiviteter får stå åt sidan för ett tag. Hemodialys (HD) (Nyberg & Jönsson, 2004) är en extrakorporeal behandlingsform som kan vara aktuell för patienten när njurfunktionen är kraftigt nedsatt eller helt har upphört. Under behandlingen renas blodet från slaggprodukter och vätska filtreras ut ur blodbanan. Detta sker med hjälp av en individuellt sammansatt vätska bestående av renat vatten och elektrolyter som kallas dialysat. Genom diffusion i ett semipermiabelt membran (filter) som kan liknas vid en konstgjord njure blir denna process möjlig. Behandlingsfrekvensen är oftast tre gånger i veckan och tiden är individuellt anpassad efter patienters behov men varierar oftast mellan tre till fem timmar. En dialysmaskin är en avancerad utrustning som kräver noggranna kontinuerliga kontroller av sjuksköterskor under behandlingen trots att dagens maskiner 3

9 uppfyller alla krav på patientsäkerhet. Dialysmaskinen liknas ofta vid patienters livlina som de inte kan släppa taget om. Hagren (2004) beskriver i sin avhandling patientens upplevelse av att leva med hemodialys. I sin avhandling har han lidande som en teoretisk utgångspunkt. Lidandet kan ses som något meningsfullt och beskrivs som en livsviktig förmåga eftersom lidandet tillhör de djupaste villkoren för en människa. Hur patienten hanterar sin situation kan bero på upplevelser av själva sjukdomen och synen på det lidande som sjukdomen medför. Enligt Hagren (2004) spelar dialysmaskinen en central roll i patientens liv. Den dominerar tillvaron och inkräktar på patietens tid, samtidigt som den är en ständig påminnelse om att leva på lånad tid. Hagren et al. (2004) går ännu ett steg längre, då det beskrivs att patienten upplever att kroppen vävs samman med dialysmaskinen. När en maskin är sammankopplad med en kropp upphör maskinen att vara en sak, och blir istället en förlängning av patientens kropp. Alltså blir i detta fall patienter en maskin-kropp. Denna maskin-kropp blir en mekanisk livlina på vilken patientens hela fysiska existens beror. Dialyspatientess syn på dialysmaskinen som livlina är tveeggad. Livet hänger på maskinen, men maskinen ger också lindring i lidandet. I sin andra delstudie beskriver Hagren (2004) patientens upplevelse av begränsningen av att leva. Livet blir mindre och känns ibland hopplöst. Beroendet av vårdarna gjorde att patienten kände att relationen mellan honom och vårdarna var distanserad och okänslig. I slutet av resultatet berörs patientens hantering av sin livssituation, däribland de upplevda behandlingsrelaterade stressorerna. Antingen väljer patienten att undvika tankarna kring sin situation eller så försöker han bli mer delaktig genom att vara aktiv i sin behandling och i sin omvårdnad. Dingwall (2003) menar att de flesta patienter med HD har förmågan att hantera sin situation på ett sätt som gör att de tar sig igenom den svåra krisen. Hur sjuksköterskor bemöter patienten i de olika faserna är ofta avgörande för om patienten kommer att kunna försonas med sin nya livssituation eller inte. Stressorer De stimuli (Antonovsky, 2005) eller faktorer som framkallar stress hos patienten benämns stressorer. Dessa stimuli frestar på eller överskrider systemets resurser. Stressorerna kan komma inifrån eller utifrån, vara till synes oviktiga eller akuta, frivilliga eller ofrivilliga. Våra liv är fyllda av stimuli som vi inte har några automatiska svar på, men som vi ändå måste besvara. När stress uppstår (Lazarus & Folkman, 1984 ) pågår ett samspel mellan individen och omgivningen där både personligheten hos individen och miljön spelar en viktig roll vid själva hanteringen av de olika stressorerna. Gurklis och Menke (1995) beskriver många stressorer vid HD: bundenhet, förlust och förändring av livsstil, inklusive fysiologiska komplikationer, frekventa sjukhusvistelser, minskat oberoende, arbetslöshet, ekonomiska problem samt oförmåga att fullfölja uppsatta livsmål. Specifika stressorer som är relaterade till själva behandlingen är onormal trötthet, blodtrycksfall, muskelkramp, venpunktion, dialyslängd, och bristande kommunikation med sjuksköterskor och läkare. Livsstilsrelaterade stressorer är aktivitetsbegränsning, försämrad ekonomi, arbetslöshet och diet- och vätskerestriktioner. Även minskat socialt liv, och sexuell begränsning är stressorer för patienten med HD. Existentiellt relaterade stressorer är bundenhet till behandlingen och beroendet av andra personer framför allt anhöriga då patienten ser de anhörigas arbetsbelastning öka och känner sig som en börda för dem. Ovissheten inför framtiden och eventuell transplantation är också en vanlig stressor. 4

10 Coping Coping (Lazarus & Folkman, 1984) kan definieras som en kognitiv och beteendemässig strävan att bemästra, tolerera eller reducera yttre eller inre krav och konflikter som uppstår vid stressfulla situationer och som bedöms som påfrestande och som överskrider patientens befintliga resurser. Copingprocessen är inte statisk eller konstant utan förändras ständigt. Coping kan indelas i två typer, vilka är problemfokuserad coping, där patienten går direkt till att hantera problemen i omgivningen som orsakar stressen, och känslofokuserad coping, där patienten försöker reglera den känslomässiga responsen på problemen. Båda dessa funktioner används ofta tillsammans. För att bedöma och mäta användandet av coping kan olika instrument användas. Jalowiec Coping Scale (Jalowiec, Murphy, & Powers,1984) är ett ofta förekommande mätinstrument som utvecklades redan En skala används bestående av 40 copingstrategier som rankas från 1 till 5 där 1 motsvarar aldrig och 5 nästan alltid. De två övergripande copingmetoderna problemfokuserad och känslofokuserad coping delas där in i åtta copingstrategier vilka är optimistisk, fatalistisk, egenförmåga, stödjande, konfronterande, undvikande, palliativ samt känslomässig coping. Hur patienten hanterar sin situation är beroende av patientens resurser. Resurserna kan enligt Lazarus & Folkman (1984) vara hälsa och energi, existentiell tro, generell uppfattning om kontroll, engagemang, problemlösande skicklighet, socialt nätverk och materiella resurser. När patienten har tillgång till dessa resurser, eller möjlighet att förvärva dem upplevs en högre grad av hälsa. Antonovsky (2005) beskriver det mänskliga livet som ett tillstånd där vi ständigt pendlar mellan två poler av hälsa och ohälsa. I vår strävan mot den friska polen, och när hanteringen av stressorer sker är känslan av sammanhang (KASAM) en mycket viktig faktor. I sin definition av KASAM använder Antonovsky tre viktiga faktorer. Dessa är begriplighet, som utgör kärnan i begreppet, samt hantering och meningsfullhet. Med begriplighet menas att patienten upplever inre och yttre stimuli som förnuftsmässiga och gripbara. Dessa stimuli blir till information som är strukturerad, sammanhängande och tydlig. Motsatsen till detta är kaos. Hanterbarhet beskrivs som den grad till vilken patienten upplever att det står resurser till deras förfogande, med vilkas hjälp de kan möta krav som ställs av de stimuli som de bombarderas av. Den tredje faktorn meningsfullhet syftar till i vilken utsträckning patienten känner att livet har en känslomässig innebörd, att en del av de problem och krav som livet ställer är värda att investera energi och engagemang i, och att dessa ses som utmaningar snarare än som bördor. När patienten är i behov av dialysbehandling är det viktigt att sjuksköterskor blir medvetna om patientens individuella sätt att hantera sin situation (Klang et al. 1996). För att kunna stödja patienten på ett optimalt sätt har sjuksköterskor möjlighet att genom samtal i mötet med patienten kombinerat med evidensbaserad kunskap om hanteringsstrategier utforma professionell omvårdnad tillsammans med patienten. Med denna kunskap i bagaget kan sjuksköterskor stödja patientens resurser och medverka till att situationen blir så begriplig som möjligt för patienten, vilket kan resultera i bättre följsamhet och ökad egenförmåga i behandlingen som i sin tur minskar de sjukdomsrelaterade stressorerna och bidrar till att patienterna mår bättre och upplever en högre grad av hälsa. 5

11 Syfte Syftet med litteraturstudien var att belysa hanteringsstrategier vid sjukdomsrelaterade stressorer hos patienten med hemodialys. Metod Studien genomfördes som en litteraturstudie där Flemmings (1998) struktur användes till att formulera frågeställning inför litteratursökning och databearbetning. (se Tabell 2) Sju vetenskapliga artiklar granskades induktivt utifrån studiens syfte med hjälp av modellen Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ forskning (Friberg 2006). I resultatet belystes hanteringsstrategier av sjukdomsrelaterade stressorer hos patienten med hemodialys. Tabell 2. Struktur för problemformulering Grupp Metod Resultat Vuxna patienter med hemodialys. Litteraturstudie, artiklar/studier om hanteringsstrategier vid stressorer hos patienter med hemodialys. Kunskap om hanteringsstrategier vid sjukdomsrelaterade stressorer hos patienter med hemodialys för att sjuksköterskor skall kunna ge stöd efter patienters behov Datainsamling Databaserna Cinahl och PubMed användes i sökningen av vetenskapliga artiklar. Sökorden som användes i Cinahl var dialysis patient, hemodialys, stressors, coping, coping strategy, patient experience och patient perspective. Sökningen i Pub Med gav inga nya träffar som motsvarade syftet och fem valda artiklar återkom i denna sökning. Flera olika kombinationer av sökorden användes och sökningen startade brett för att sedan avsmalna för att få så relevanta artiklar som möjligt. Fritextsökning i kombination med sökorden och manuell sökning i referenslistor i tidigare uppsatser gjordes. Samtliga sökord var Headings i Cinahl och MeSH termer i PubMed. Flera av de valda artiklarna återkom vid de olika sökordskombinationerna vilket tyder på relevans i sökningen. Urvalet av artiklar till resultatet gjordes direkt vid genomläsning av abstract. Inklusionskriterier var att artiklar skulle vara vetenskapliga, skrivna på engelska eller svenska, samt inte vara äldre än tio år. Exklusionskriterier var om artiklarna handlade om barn, ungdomar, anhöriga och om de var reviewartiklar eller skrivna på annat språk än svenska och engelska Några vetenskapliga artiklar på svenska återfanns inte i sökningarna. Sex artiklar valdes ut som motsvarade syftet. För att utöka resultatet gjordes ytterligare en sökning där tidsgränsen på tio år ökades till 13 år och en artikel valdes. Sökvägen till valda artiklar redovisas i tabell 3. Samtliga sju valda 6

12 artiklarna var kvantitativa och deras vetenskapliga kvalité granskades utifrån en bedömningsmall för kvantitativa studier (Carlsson & Eiman, 2003). Samtliga artiklar motsvarade studiens syfte och uppfyllde inklusionskriterierna. Kvalitén på artiklar var hög och medel (grad I och II). Tabell 3. Sökhistorik Databas Datum Sökord Inklusionskriterier Antal träffar Genomlästa abstrakt Valda artiklar Cinahl (MH Dialysis Patients/Psychosoc Factors ) (MH Dialysis Patients/PF) and DE Hemodialysis (MH Dialysis Patients/PF) and DE Hemodialysis patient perspective* and hemodialys* Research Article Research Article stress* and hemodialys* hemodialys* and patient experience* and coping* hemodialys* and patient perspect* hemodialys* and coping strateg* Research Article Research Article Research Article Research Article Pub Med Dialysis, stressors, coping Databearbetning Bearbetning av data började med att samtliga sju artiklar lästes igenom. En artikelöversikt med sammanfattning av syfte, metod och resultat gjordes i tabellform (se bilaga 1) parallellt med genomläsning av artiklarna. För att få fram budskapet i förhållande till syftet genomlästes artiklarna flera gånger och text innehållande copingstrategier markerades i det första steget. Två grundläggande frågor togs i beaktande under databearbetningen och dessa var 7

13 Vilken hanteringsstrategi är mest förekommande? Vilken hanteringsstrategi är mest effektiv? Under bearbetningen framkom ytterligare en fråga: Påverkar kulturellt sammanhang och kön patienters användande av hanteringsstrategier? Nästa steg var att sortera och föra samman de funna strategierna och jämföra likheter och skillnader i dessa. Två kategorier växte fram med tanke på patienters förvärvade möjligheter att hantera sin situation, vad de själva kunde påverka och det som fanns i patienten liv utan större möjlighet att påverka. Kategorierna var Att få förutsättningar för coping och Att ha förutsättningar för coping. Att få förutsättningar för coping Patientens användande av hanteringsstrategier Att ha förutsättningar för coping Kultur och genus som påverkande faktorer vid användande av hanteringsstrategier Figur 1. Huvudkategorier med respektive underkategorier. Resultat Att få förutsättningar för coping I resultat framkom att patienten i HD använde sig av både problemfokuserad och känslofokuserad coping. I samtliga studier som tagits upp i detta resultat, oavsett vilket mätinstrument som använts, har problemfokuserad coping visat sig vara den mest förekommande och effektivaste hanteringsstrategin. Patienten som använde sig av den problemfokuserade strategin hade en optimism och en framtidstro som patienten med känslofokuserad coping saknade (Logan et al. 2006; Chang et al. 2003; Lindqvist et al. 1998). Användande av befintliga hanteringsstrategier I fyra av de sju resultatartiklarna användes Jalowiec Coping scale (Chang, Lee, Kim, & Kim, 2003; Lindqvist, Carlsson, & Sjödén, 1998; Logan, Pelletier-Hibbert, & Hodgins,. 2006; Mok & Tam 2001; Lok Logan et al. (2006) använde sig av de åtta olika sätten att hantera stressorer hämtade från Jalowiec Coping Scale, men benämner dem copingstilar. Den optimistiska hanteringsstrategin (Lindqvist et al. 1998; Logan et al. 2006) var den mest använda och rankades även som den mest effektiva i dessa båda studier. Känslofokuserad coping däremot användes minst och var även minst effektiv. Logans et al. (2006) resultat visade att optimistisk, stödjande och palliativ copingstil var vanligast bland patienter över 65 år. Dessa stilar var också de mest effektiva. De tre vanligaste copingstrategierna relaterade till optimistisk hantering var att behålla sin humor, se det från den ljusa sidan och att tänka positivt. Den stödjande hanteringsstrategin kunde uttrycka sig i att söka tröst hos andra och att be och tro på Gud. Betydelsen av palliativ var i detta sammanhang inte likvärdig med den vanliga förklaringen inom sjukvården där vissa livsuppehållande sjukvårdsåtgärder 8

14 upphör. I detta fall avsåg palliativ att vara ett slags lindringsmedel. Patienten med palliativ hanteringsstrategi försökte göra saker som han tyckte om att göra, och hålla sig upptagen så mycket som möjligt allt för att patienten skulle kontrollera stressorerna genom att må bättre. Palliativ hantering i denna form framkommer inte i något av resultaten i de övriga artiklarna. Lindqvist et al. (1998) delade in sjukdomsrelaterade stressorer i fysiska, psykiska, sociala och existentiella faktorer och jämförde dessa mot de olika hanteringsstrategierna. Resultatet var att patienter med HD använde fem av de åtta strategierna; egenförmåga, stödjande, konfronterande, fatalistisk och undvikande men ansåg de två sistnämnda som mindre effektiva. De patienter som använde undvikande hantering kände dessutom att de inte kunde hantera sina psykologiska, sociala och existentiella stressorer på ett tillfredställande sätt. Till skillnad från Lindqvist et al. (1998) där korrelationen var starkt positiv mellan användning och effekt av olika copingstilar, fann Logan et al. (2006) att de copingstilar som patienterna rangordnade högst inte alltid fick samma rangordningssiffra när det gäller effektiviteten. I denna studie använde sig patienterna av flertalet copingstrategier utan effekt. Chang et al. (2003) använde faktoranalys på JCS och fann fyra faktorer som delades upp mellan problemfokuserad coping och känslofokuserad coping. Realistiskt fokus och positivt konfronterande definierades under problemfokuserad coping och passivt undvikande och pessimistiskt avståndstagande ansågs tillhöra känslofokuserad coping. Patienter med realistiskt fokus hanterade sin situation genom att söka socialt stöd, leta donator inför transplantation och samla information om terapeutiska behandlingar i kombination med HD. De problem som uppstod på grund av sjukdomen löstes med en realistisk syn på situationen. Inga orealistiska förväntningar på framtiden fanns hos dessa patienter. Motsatsen visade sig i nästa typ, de positivt konfronterande patienterna. För dessa patienter låg fokus på ett annat plan. En tro på övernaturlig kraft präglade dessa patienters hantering av sina stressorer. En känsla av värde och att livet hade en mening hjälpte dem i situationen, till motsats mot patienterna som hade passivt undvikande som strategi där livet i sig hade ett värde, men med en känsla av att just deras liv var meningslöst. En vana av att tolka situationer och händelser som uppstod så positivt som möjligt gjorde att stressförnimmelsen hos patienter som använde sig av den positivt konfronterande strategin minskade. Dessa patienter jämförde sig med de som var sjukare än dem, de njöt av det sociala livet trots begränsningar och behöll hoppet samt försökte följa givna ordinationer. I stället för att fokusera på de problem som uppstod av de sjukdomsrelaterade stressorerna fokuserade de patienter som använde sig av passivt undvikande och pessimistiskt avståndstagande på känslorna som uppkom av stressorerna (Chang et al., 2003). Den ständiga försämringen och nedbrytningen av kroppen genom sjukdomens tilltagande sågs som ändlös. Sociala situationer undveks för att slippa känslan av underlägsenhet. Problem som uppstod hanterades passivt eller sågs med pessimism baserat på fatalism. Uppgivenheten inför sökandet av livets mening var stor hos dessa patienter. Även Lindqvist et al. (1998) beskrev den känslofokuserade copingen som en strategi med låg effektivitet och som också kan göra patienter mindre skickliga i hantering av existentiella, psykologiska och sociala stressorer. Mok & Tam (2001) visade också att problemfokuserad coping var den vanligaste hanteringsstrategin bland patienter i hemodialys. Dock fanns i studien inget signifikant samband överhuvudtaget mellan stressorer och copingpoäng, vilket betyder att patienter inte använde sig av fler copingstrategier ju fler stressorer de hade. Detta kan visa på individualitet i uppfattning och respons på stress. 9

15 I två studier Takaki et al. (2003) och Welch och Austin (2001) framkom att känslofokuserad coping hade ett samband med depression hos HD-patienter. Welch och Austin (2001) delade upp de sjukdomsrelaterade stressorerna på liknande sätt som Lindqvist et al. (1998) men i stället för att ha fyra områden använde sig Welch och Austin bara av två, nämligen fysiska och psykosociala stressorer. Deras analys av copingstrategier gav kategorierna problemlösande, socialt stöd och undvikande. Copingstrategin undvikande hade samband med depression. Även i denna studie visar sig problemfokuserad coping som den mest använda och effektiva. Det framgår klart och tydligt att de psykosociala stressorerna var mer relaterade till samtliga tre hanteringsstrategier än de fysiska stressorerna. En förklaring till detta kunde vara att patienter kände att de hade större möjlighet att själva hantera och påverka de psykosociala stressorerna (Welch & Austin, 2001). I studien av Takaki et al. (2003) fanns också ett positivt samband mellan depression och känslofokuserad coping samt ett negativt samband mellan depression och uppgiftsorienterad coping och uppfattning av egenförmåga. De patienter som använde sig av undvikande coping riskerade att drabbas av depression i högre grad än patienter som hanterade sina sjukdomsrelaterade stressorer med problemlösning eller socialt stöd (Takaki et al., 2003). Att ha förutsättningar för coping Att födas till kvinna eller man i olika kulturella sammanhang var av betydelse i användandet av hanteringsstrategier. Patienten hade inte möjlighet att påverka dessa faktorer men resultatet visade att förutsättningarna för hur patienterna hanterade sina sjukdomsrelaterade stressorer skiljde sig åt beroende på vilket kulturellt sammanhang de levde i och vilket kön de tillhörde (Mok & Tam 2001). Kultur och genus Mok & Tam (2001) beskrev i sin studie hur patienter med österländsk kultur från Kina hanterade sina sjukdomsrelaterade stressorer. Resultatet jämfördes sedan med patienter i västerländsk kultur. Trots att problemfokuserad coping var mest använd och hade högst effektivitet inom båda kulturerna skiljde sig hanteringsstrategierna åt. Den österländska kulturen grundade sig på att se saker och ting som de var, inte som patienter ville att de skulle vara. Patienter förhöll sig därför mer passiva till HD behandlingen och undvek att ta itu med sina sjukdomsrelaterade stressorer, vilket kan ses som negativt i sammanhanget. De kinesiska patienterna var präglade av den kulturella tron att individen inte har någon kontroll över livets väg och vad som inträffar på resan. Patienter tyckte sig inte ha någon möjlighet att ändra på kursen. Denna inställning i samband med det sjukdomslidande de gick igenom hade däremot en positiv effekt eftersom det hjälpte dem att acceptera sina sjukdomsrelaterade stressorer. Den vanligaste hanteringsstrategin var att acceptera sin situation som den var och att intala sig själv att inte vara orolig för allt kommer att bli bra. I den västerländska kulturen däremot hanterade patienter stressorer med strategier som ofta handlade om att ha kontroll över sin situation, till exempel genom informationssökning eller att söka stöd hos sjuksköterskor. Patienter i Loks (1995) studie, som är gjord i Australien, såg i första hand problemen på ett objektivt sätt. På andra plats kom att acceptera situationen som den är, och på tredje att försöka bevara kontrollen över situationen. 10

16 Vilket kön patienter tillhörde visade sig ha samband med användandet av hanteringsstrategier. Lindqvist et al. (1998) fann ett högre värde uppmätt av männen än av kvinnorna i HDbehandling när det gällde att bedöma sin egen hantering av de fysiska sjukdomsrelaterade stressorerna. Männen i studien av Chang et al. (2003) var i majoritet när det gällde att använda sig av problemfokuserade hanteringsstrategier, i detta fall positivt konfronterande. Av deltagarna i den grupp som hanterade sina stressorer med pessimistiskt avståndstagande var fem av sju kvinnor. Lok (1995), Logan et al. (2006) och Mok & Tam (2001) redovisade att det inte fanns någon skillnad mellan hur män och kvinnor hanterar sina stressorer i deras studier. Welch & Austin (2001 gör inga jämförelser ur ett genusperspektiv utan ser på sambandet mellan hantering av sjukdomsrelaterade stressorer och depression oberoende av vilket kön patienterna hade. I deras studie var det dock några fler kvinnor än män som deltog (55 kvinnor och 48 män). Takaki et.al (2003) studerade samspelet mellan en sjukdomsrelaterad stressor, i detta fall klåda, egenförmåga, hantering, depression och ångest hos patienter med HD utan att göra några jämförelser mellan män och kvinnor. Majoriteten i studien var dock män (64%). Diskussion Metoddiskussion Flemmings struktur användes som grund vid problemformuleringen vilket var till hjälp för att formulera syftet och få fram relevanta sökord. Begränsningen att inte ta med äldre artiklar än tio år tillbaka kan ha bidragit till att tidigare viktiga resultat uteblivit. Tio år kan tyckas mycket, men på grund av bristen på nya artiklar gjordes detta val. Begränsning till tio år grundar sig också på den ökande utvecklingen inom dialysvården, där ständiga medicinska förbättringar gör att patientens biverkningar av behandlingen minskar. Patienten hanterar rimligtvis inte sina stressorer på samma sätt i dag som för mer än tio år sedan. Utvecklingen har också gått framåt angående omvårdnaden av patienten. Sjuksköterskestuderande får i dag i sin utbildning mer kunskap om vikten av patientens egenförmåga och delaktighet i omvårdnaden vilket kan minska stressorerna när patienten får möjlighet att uppleva en känsla av sammanhang (KASAM). För att få mer substans i resultatet valdes dock ytterligare en artikel manuellt en tid efter den ursprungliga sökningen (Lok, 1995). Denna artikel var tretton år gammal, men återkom också i flera sökningar och stämde väl överens med syftet. Inga avgörande skillnader i kunskapsläget kunde hittas vid granskning av denna artikel. Under databearbetningen visade det sig också att fyra av de sex övriga författarna hänvisade till denna artikel vilket ger ytterligare stöd för dess relevans. I resultatet ingår två artiklar där peritonealdialys (PD) patienter ingår, men dock inkluderades artiklarna resultatet gällde även HD-patienter (Lindqvist et al., 1998; Lok, 1995). Valet av Cinahl som databas vid sökningen var medvetet eftersom denna databas i huvudsak inriktar sig på omvårdnadsforskning och studien i sig kan tyckas tendera att bli allt för psykologiskt inriktad. Dock användes ej sökordet nursing eftersom fokus var riktat mot patienters copingstrategier. Om detta sökord hade använts är det möjligt att fler användbara artiklar hade framkommit. Flera av artiklarna återkom i de olika sökningarna och detta visar att sökningarna var relevanta och grundliga. Sökningarna resulterade i sju artiklar som motsvarade syftet. De artiklar som förekom i flest sökningar valdes i första hand. Fler artiklar hade kunnat användas, men tiden begränsade detta. Samtliga sju artiklar granskades efter granskningsmall (Carlsson & Eiman, 2003) för kvantitativa artiklar eftersom resultaten 11

17 presenterades kvantitativt, samtidigt förekom intervjuer med frågor från olika copingmätinstrument som analyserades i de olika resultaten. Inga kvalitativa artiklar förekommer i studiens resultat vilket kan ses som en begränsning, men detta pekar även på vikten av kvalitativ forskning inom området i framtiden. Endast en artikel hade en större population med 453 deltagare i studien. En studie hade 86 deltagare, en studie hade 64, två studier hade 50 och två hade 30 deltagare. Den låga populationen kan ses som en brist, vilket några författare också påpekar. Artiklarna har en spridning över Europa, USA och Asien och en svensk artikel ingår i resultatet, vilket kan ses som en styrka. Artiklar på spanska, portugisiska och kinesiska valdes bort. Samtliga artiklar lästes flera gånger och många ord översattes via lexikon. På grund av bristande språkkunskaper i engelska finns möjligheten att nyansering och översättning varit bristfällig. Viss risk finns också för att förutfattade meningar kan förekomma i resultatanalysen då undertecknad har förförståelse inom området, men detta kan likaväl ses som en fördel. Vid databearbetningen definierades de olika hanteringsstrategierna. Samtidigt med detta granskades även deras effektivitet. En artikel (Mok & Tam, 2001) handlade om kulturella skillnader där österländsk och västerländsk kultur jämfördes. Denna artikel väckte intresse med tanke på att Sverige är ett mångkulturellt land. Två artiklar (Lindqvist et al., 1998; Chang et al., 2003) påvisade ett genusperspektiv. Detta resulterade i att huvudkategorierna blev att få förutsättningar för coping som handlar om hur patienterna förvärvar olika copingstrategier, och att ha förutsättningar för coping som handlar om befintliga förutsättningar för coping. Resultatdiskussion I resultatet ingick sju artiklar med kvantitativ metod. Datainsamlingsmetoderna som användes var enkäter i samtliga studier och djupintervjuer förekom i kombination med enkäter i fyra av de sju studierna. (Chang et al. 2003; Lindqvist et al. 1998; Logan et al. 2006; Welch & Austin 2001). Samtliga resultat presenterades i artiklarna med beskrivande och analytisk statistik med text och tabeller. Takaki et al. (2003) använde sig även av en figur för att beskriva sambandet mellan klåda, egenförmåga, coping, depression och ångest. Artiklarnas urval kan ses som relevant. Ingen studie bestod av enbart kvinnor eller män, vilket i och för sig hade varit intressant om syftet hade varit liknande i två studier så kunde jämförelser gjorts ur ett genusperspektiv. De patienter som deltog skulle vara i HD behandling. Inklusionskriterier var att patienterna skulle kunna fylla i frågeformulär, vara över 18 år, utan intellektuella funktionshinder. Två artiklar saknar redovisning av bortfall (Chang et al. 2003; Takaki et al. 2003). Lok (1995) har ett stort bortfall i sin studie som han redovisar där 111 patienter blev tillfrågade och endast 64 valde att delta (58 %). Metoden är väl beskriven men saknas helt i artikelns abstrakt. Samtliga artiklar beskriver utförligt de olika mätinstrumenten som används. Mok och Tam (2001) är särskilt noggranna när det i metoden beskrivs hur författarna använder sig av en panel från Midwest Nursing Research Society vilka uppges vara välbekanta med begrepp som stressorer och coping, för att mäta validiteten i konstruktionen av JCS. Reliabiliteten mättes också noggrant och översättning genomfördes först till kinesiska och sedan till engelska igen av en annan översättare som inte hade någon särskild kännedom om instrumentet i sig. En språklärare jämförde sedan originalet på engelska med den kinesiska versionen. Nästa steg var att en expertpanel bestående av en psykiatriker, en nefrolog och en erfaren njursjuksköterska granskade och kommenterade instrumentet. Reliabiliteten fastställdes genom en pilotstudie med fyra patienter i HD under två veckor och var Cronbach s alpha som mäter hur homogena frågorna i ett formulär är, användes för att mäta reliabiliteten på instrumenten i 12

18 studierna av Lok (1995), Logan et al. (2006) och Welch och Austin (2001). Till skillnad från fem av de sju författarna som använde sig av JCS hade tre författare andra instrument. Takaki et al. (2003) använde Coping Inventory for Stressful Situations (CISS) som mätinstrument där copingstrategierna indelas i task-oriented coping (problemfokuserad coping), emotionoriented coping (känslofokuserad coping), och avoidance-oriented coping (undvikandefokuserad coping). Welch & Austin (2001) använde sig av Coping Strategi Indicator (CSI) där strategierna indelas i problemlösande, socialt stöd och undvikande coping. Problemlösande coping är relaterat till problemfokuserad coping, undvikande coping är relaterat till känslofokuserad coping och socialt stöd kan vara både problem- och känslofokuserad coping. Chang et al. (2003) gjorde sin studie med Q-metodologisk analys av resultatet där fyra egna copingstrategier framkom som benämns realistiskt fokus, positivt konfronterande, passivt undvikande och pessimistiskt avståndstagande. De två första typerna kan enligt författarna relateras till problemlösande coping medan de två senare är knutna till känslofokuserad coping. I resultaten i samtliga artiklar kan uppdelningen av hanteringsstrategier enligt Lazarus och Folkman (1984) i problemfokuserad och känslofokuserad coping märkas. Samtliga författare förutom Takaki et al. (2003) och Chang et al. (2003) refererar till Lazarus och Folkman. Mok & Tam (2001) skriver när de jämför de fem vanligaste copingstrategierna i tre tidigare studier med sin egen att patienter i Loks studie hade att försöka få kontroll över sin situation som den mest förekommande hanteringsstrategin. Detta stämmer inte vid närmare granskning då Lok rangordnar de fem mest vanliga förekommande copinstrategierna för patienter i hemodialys enligt följande: 1) se problemet objektivt, 2) acceptera situationen som den är, 3) försöka få kontroll över situationen, 4)hoppas saker kommer bli bättre och 5) oroa sig. Patienter i PD däremot försökte få kontroll över sin situation i första hand. Mok och Tams (2001) påstående om att det finns skillnad mellan österländskt och västerländskt sätt att hantera stressorer kanske inte har så stor relevans. Däremot kan det vara rimligt att anta att den kulturella grundhållningen till hälsa och sjukdomslidande präglat av trosuppfattning och filosofi har betydelse för hur patienter hanterar sina sjukdomsrelaterade stressorer När det gäller etiska resonemang redovisar samtliga författare att de fått tillstånd av etiska kommittéer. Någon djupare diskussion om etik förekommer inte. Några författare har inför studien försäkrat sig om att ansvarig nefrolog tillåtit patienter att delta. Informationen om studierna till patienterna skiljde sig åt i de olika artiklarna. Tre författare uppger att de skriftligt informerat patienterna om studien (Welch & Austin 2001; Logan et al. 2006; Lok 1995). Minst beskrivning av information till patienter finns i studierna av Takaki et al. (2003) och Chang et al. (2003) som inte tar upp något över huvud taget om information till patienter angående deltagandet. Mok och Tam (2001) skriver att patienter i deras studie fick skriftlig och muntlig information om studien, de informerades om att deltagandet var frivilligt och helt utan risk och om konfidentialiteten. Deltagarna fick sedan signera sitt deltagande i studien. Lindqvist et al. (1998) skaffade skriftligt samtycke från samtliga patienter som deltog. Den mest förekommande hanteringsstrategin var problemfokuserad coping vilken även visade sig vara effektivast. Det kan tyckas märkligt att den palliativa copingstilen (Logan et al., 2006) inte finns med i övriga artiklars resultat. Med tanke på alla stressorer som patienter drabbas av under samtliga faser i sitt kroniska sjukdomsförlopp borde det vara rimligt att patienter flyr in i något intresse, eller håller sig sysselsatta med olika saker för att slippa tänka på vad sjukdomen innebär i nuet och i framtiden för dem. Särskilt i den stabila fasen och återhämtningsfasen när patienterna känner sig lite friskare är nog den palliativa copingstilen representerad hos många patienter. Beroende på i vilken fas i Trajectory-modellen (Corbin, 13

19 1998) patienten befinner sig, borde sjuksköterskan kunna identifiera vilken copinstrategi som är bäst i den aktuella fasen och ge det stöd patienten behöver i den fasen. Jörgensen & Gylling (2006) beskriver att patienter som använder undvikande coping försöker glömma situationen genom distraktioner som kan vara att läsa eller leka med sina barn. Detta kan jämföras med det lindringsmedel som Logan et al. (2006) beskriver i resultatet. Welch & Austin (2001) skriver att de sjukdomsrelaterade stressorerna som är fysiska inte hanteras lika väl som de psykosociala delvis beroende på patienters oförmåga att själva påverka situationen. En viktig tanke i detta är att sjuksköterskor lyfter fram patientens hantering av de fysiska stressorerna som kan ha med behandlingen att göra och tillåter patienten att medverka och påverka sin behandling så mycket som möjligt. Patientens hanteringsförmåga stärks när han kan ta tillvara sina resurser och känna kontroll över sin behandling (Tsay, Lee, & Lee, 2004). I omvårdnaden kan sjuksköterskor informera om orsak och åtgärder vid blodtrycksfall, eller bedöva huden noga innan dialysnålarna sätts för att minska smärta. Patienten skall därför tillåtas delta i behandlingen så mycket som de själva önskar. Sjuksköterskor kan uppmuntra till att patienten börjar med att rengöra armen för att sedan ta över mer och mer av sin behandling. På så vis stärks även återhämtningsfasen i Trajectory-modellen och patienten kan själv hantera sin behandling vilket gör hela situationen mer meningsfull (Corbin, 1998). På vissa ställen i Sverige förekommer självdialys, det vill säga att patienten kommer till sin mottagning, förbereder och utför behandlingen själva med sjuksköterskor tillgängliga som resurser. Patienter som önskar men inte kan ha HD i hemmet av olika anledningar kan erbjudas detta alternativ. Troligt är att en mängd behandlingsrelaterade stressorer minskar när sjuksköterskor stödjer patienten i hanteringen av dessa genom att uppmuntra till delaktighet i behandlingen. Hagrens (2004) avhandling bekräftar denna tanke när han skriver att patienter som deltog i sin behandling kände sig som betydelsefulla individer vilket hjälpte dem att acceptera sin situation. Dingwall (2003) och Nyberg och Jönsson (2004) menar att mötet med patienter med CKD från olika kulturer är en positiv utmaning för sjuksköterskor inom njursjukvård. En viktig grundtanke som är bra att komma ihåg är att oavsett kultur har alla människor fler likheter än skillnader. Genom att se vad vi har gemensamt i första hand har vi lättare att ta till oss och uppskatta olikheter. Att som sjuksköterska medvetandegöra sitt eget kulturella sammanhang och skaffa kunskap om andra kulturers sätt att se på sjukdom, lidande och vård ger färre förutfattade meningar och vi blir inte så snabba på att döma patienter efter deras beteende. En stor öppenhet men även tydlig gränssättning kan vara nödvändig för att utföra en professionell omvårdnad av patienter med annan kulturell bakgrund än den vi lever i. Vårdteamet kring patienten (Nyberg och Jönsson, 2004) har ansvar att ta vara på resurser och samordna och planera omvårdnaden efter patientens behov. I teamet har kuratorn ofta en viktig funktion när det gäller socialt stöd till patienter. Släktingar, familjemedlemmar i synnerhet barn bör inte fungera som tolk eftersom det kan vara svårt för patienter att vara uppriktiga inför dessa. Kommunikationen kan vara svår när patienter inte behärskar svenska språket, men det går att komma ganska långt med kroppsspråk. Det är också bra att vid det tillfälle som tolk finns tillgänglig skriva upp de viktigaste fraserna som patienter kan använda på ett papper som finns nära till hands. Resultatet i studien visade på olikheter i hanteringssätt inom österländsk och västerländsk kultur. Problemfokuserad coping var vanligast i båda kulturerna vilket kan tyckas märkligt eftersom den vanligaste hanteringsstrategin i Mok och Tams (2001) studie var att acceptera situationen som den var. Anledningen till att patienter med österländsk kultur inte hade känslofokuserad hanteringsstrategi som mest förekommande är enligt Mok och Tam (2001) att kognition värderas högre än emotion i människans psykologiska system inom den österländska kulturen. Känslor och handlande är beroende av våra tankar och tankens kraft i 14