STRESSORER OCH COPINGSTRATEGIER HOS HEMODIALYSPATIENTER

Transkript

1 Hälsa och samhälle STRESSORER OCH COPINGSTRATEGIER HOS HEMODIALYSPATIENTER EN LITTERATURSTUDIE LINN RUDSTRÖM HANNA KIHLSTEN Examensarbete i omvårdnad Nivå poäng Sjuksköterskeprogrammet Januari 2010 Malmö Högskola Hälsa och samhälle Malmö

2 STRESSORER OCH COPINGSTRATEGIER HOS HEMODIALYSPATIENTER EN LITTERATURSTUDIE LINN RUDSTRÖM HANNA KIHLSTEN Kihlsten, H & Rudström, L. Att leva med hemodialys en litteraturstudie om patienters stressorer och copingstrategier. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, Patienter som lider av svår kronisk njursvikt behandlas ofta med hemodialys ett flertal gånger i veckan. Dessa patienter stöter ofta på en rad problem och får kämpa med att bemästra dessa. Sjuksköterskan har här en viktig roll att identifiera dessa problem för att kunna ge ett gott stöd åt denna patientgrupp. Syftet med denna litteraturöversikt är att undersöka vilka stressorer patienter som behandlas med hemodialys upplever samt vilka copingstrategier de använder sig av. Metoden som valdes var en litteraturstudie baserad på fyra kvalitativa och sex kvantitativa vetenskapliga artiklar som utfördes i enlighet med Friberg. Resultatet av analysen gav upphov till följande sju teman: vätske- och dietrestriktioner, fysiska begränsningar, ekonomiska begränsningar, fritidsbegränsningar, vaskulära besvär, emotionsorienterad coping samt problemorienterad coping. Nyckelord: begränsningar, copingstrategier, hemodialys, kronisk njursvikt, omvårdnad, stressorer. 2

3 HEMODIALYSIS PATIENTS STRESSORS AND COPING STRATEGIES A LITTERTURE REVIEW LINN RUDSTRÖM HANNA KIHLSTEN Kihlsten, H & Rudström, L. Living with hemodialysis a literature review of patients stressors and coping strategies. Degree project, 15 credit points. Nursing programme, Malmö University: Health and society, Department of nursing, Patients suffering from severe chronic renal failure are often treated with hemodialysis several times a week. These patients often face a range of problems and may struggle to combat them. The nurse has an important role in identifying these problems in order to provide good support to these patients. The purpose of this literature review is to examine the stressors in patients treated with hemodialysis and the coping strategies they use. The method chosen was a literature study based on four qualitative and six quantitative scientific articles which were analyzed according to Friberg (2006). The results of the analysis generated the following seven themes: fluid and dietary restrictions, physical limitations, financial constraints, leisure constraints, vascular disorders, emotionoriented coping and problem-oriented coping. Key words: chronic renal failure, coping strategies, hemodialysis, limitations, nursing, stressors 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Kronisk njursvikt 5 Patofysiologi 6 Symtom 6 Diagnostik 6 Tabell I - Stadieindelning av kroniska njurskador 6 Hemodialys 7 Coping 7 Sjuksköterskans roll 8 Framtida värde 8 SYFTE 9 Defintioner 9 METOD 9 Litteratursökning 9 Urval och kriterier 10 Tabell II sökning i databaser 11 Artikelgranskning 11 Dataanalys 12 RESULTAT 13 Stressorer 13 Vätske- och dietrestriktioner 13 Tabell III - Stressorer vid hemodialys 14 Fysiska begränsningar 14 Ekonomiska begränsningar 15 Fritidsbegränsningar 15 Vaskulära besvär 16 Copingstrategier 17 Problemorienterad coping 17 Emotionsorienterad coping 17 DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19 Litteratursökning 19 Sökresultat 19 Urval 19 Artikelgranskning 20 Dataanalys 20 Resultatdiskussion 21 SLUTORD 23 REFERENSER 24 BILAGOR 27 4

5 INLEDNING Vi är två sjuksköterskestudenter på Malmö högskola som fått upp intresset för detta ämne då vår kunskap är ringa. Njurarnas många viktiga funktioner i kroppen innebär att oavsett framtida arbetsplats, kommer de flesta sjuksköterskor i kontakt med njurpatienter och ökad kunskap kan därför behövas. Då hemodialys är en behandling som patienter genomgår flera gånger i veckan (Westman, 2007) blev vi nyfikna på vilka svårigheter dessa patienter upplever samt hur de bemästrar sin nya livssituation, där de blir beroende av en maskin för att överleva. Med kunskap om patienters olika sätt att hantera en behandlingsform eller ett tillstånd kan vi som sjuksköterskor ha en större förståelse för problem som kan uppstå och bättre vägleda dem. Vi har valt att göra en litteraturstudie i ämnet. En patient som drabbas av kronisk njursvikt lever med vetskapen om att han inte kommer att bli frisk från sin sjukdom. Dessutom måste han lära sig att leva med svårhanterliga symtom (Paulsen, 2002). Då sjukdomsförloppet är så långt gånget att njurfunktionen bara är 5-10 % av den normala funktionen krävs behandling med dialys för att överleva. Hemodialys är den vanligaste formen (Paulsen & Chruicshank Flakne, 2002) och den som behandlas i denna uppsats. Att vara beroende av behandling medför ofta en känsla av att förlora sin frihet. Dessa patienter kan behöva ge upp sitt arbete eller flera av sina fritidssysselsättningar vilket kan drabba dem hårt (a a). Att undersöka vilka stressorer dessa patienter upplever samt vilka copingstrategier de använder sig av är därför av intresse och vikt och därför det vi valt att fokusera på i denna litteraturstudie. BAKGRUND Uremivården började dokumenteras 1991 och det har sedan dess setts en kontinuerlig ökning av den aktiva vården. År 2008 behandlades 8029 patienter i Sverige för njursvikt där 2/3 av patienterna var män och 1/3 var kvinnor. Under de tio senaste åren har ca 1100 nyupptagna patienter registrerats varje år. Upptaget varierar i hela landet men incidensen är runt 125 per miljon invånare och år. Medelåldern är 58,78 år bland patienter i behandling och medelåldern har ökat med hela 6 år sedan Dödligheten beräknas ligga på 13,5% per år och det har setts en minskad dödlighet bland både dialyspopulationen och transplantationspopulationen (Svenskt njurregister, 2009). Den första dialysbehandlingen gavs 1961 i Göteborg och utvecklades snabbt därefter och de första patienterna kunde erbjudas dialys i form av en kontinuerlig behandling (Attman et al, 2003). Kronisk njursvikt Njurarna har en stor reservkapacitet och kan därför ofta utföra sina uppgifter trots skador (Bjålie, 2007). Ibland kan dock funktionen bli nedsatt eller helt upphöra. Någon form av avflödeshinder för urinen som njurinflammationer, njursten eller prostataförstoring kan ge en akut njursvikt (Aurell, 2004). Denna uppsats 5

6 kommer däremot att fokusera på den mer allvarliga formen, kronisk njursvikt, som kräver behandling med dialys. Patofysiologi Kronisk njursvikt är en konsekvens av olika njursjukdomar och innebär att funktionen är kraftigt nedsatt eller upphörd (FASS, ). Primära njursjukdomar som kan leda till kronisk njursvikt är glomerulonefrit, interstitiell nefrit, polycystiska njursjukdomar och nefronoftis. Även andra sjukdomar kan ge upphov till tillståndet. Där ingår bl a diabetes mellitus, myelom och nefroskleros (Aurell, 2004). Uremi används i dagligt tal synonymt med njursvikt, men det är ett kliniskt syndrom som uppstår efter en tids avancerad njursvikt. Den gravt försämrade njurfunktionen innebär en retention av ett stort antal substanser som normalt utsöndras med urinen, bl a kvävehaltiga metaboliter. Denna ansamling av toxiner ger upphov till urinförgiftning, uremi (a a). Symtom Kronisk njursvikt är till en början asymtomatisk och de första symtomen är vaga och kommer smygande. Allmänna symtom som kan uppstå är bl a trötthet, frusenhet, klåda, törst och svullnad. Den vätskeretention som blir till följd av njurarnas försämrade förmåga att utsöndra salt och vatten påverkar hjärtkärlsystemet. Detta kan leda till bl a dyspné och hypertoni. Då erytropoietinproduktionen ofta är otillräcklig hos njursviktspatienter drabbas de således ofta av anemi (Johansson, 2004). Diagnostik För att bestämma njurfunktionen mäts den glomerulära filtrationshastigheten (GFR). En frisk människa har GFR på 90 ml/min eller mer (Aurell, 2004). Kreatinin är ett ämne som bildas i musklerna och det kan endast elimineras via filtration i njurarna. Mätningar kan därmed göras av serumkreatinin och kreatininclearance som visar njurfiltrationens hastighet och därmed ett mått på hur väl filtrationen fungerar (FASS, ). Tabell I. Stadieindelning av kroniska njurskador. Ur National Kidney Foundation ( ) Stage Description GFR ( ml/ min ) 1 Kidney damage (protein in the urine) 90 with normal or elevated GFR 2 Kidney damage with mildly decreased GFR 3 Kidney damage with moderately decreased GFR 4 Kidney damage with severely decreased GFR Kidney failure: end-stage renal disease (ESRD). Patients who have Stage 5 disease require dialysis or transplantation to survive <15 6

7 National Kidney Foundation ( ) delar in kroniska njurskador i fem olika stadier beroende på den glomerulära filtrationshastigheten. Detta ses i tabell I. Hemodialys Kronisk njursvikt går inte att bota, utan vården inriktas på att lindra och minska progress av den nedsatta njurfunktionen (Westman, 2007). Det femte och mest allvarliga stadiet av sjukdomen kallas end stage renal disease (ESRD) och innebär att patienten är beroende av dialys eller transplantation för överlevnad (National Kidney Foundation, ). Dialys kommer från grekiskan och står för dia = genom, lysis = upplösning (Paulsen & Chruicshank Flakne, 2002). Det finns två olika sorters dialys: hemodialys och peritonealdialys. Vid peritonealdialys används peritoneum som dialysmembran och det tillförs där en dialysvätska ut i bukhålan (Westman, 2007). Hemodialys är den vanligaste formen och en behandlingsmetod som syftar till att avlägsna vatten, slaggprodukter och toxiska ämnen från kroppen. Denna behandling sker då blodet befinner sig utanför kroppen, en s k extrakorporeal behandling. Blodet leds från patienten till ett filter som består av ett membran där blodet passerar på ena sidan membranet och dialysvätskan på andra sidan. Detta filter kallas även dialysator eller konstgjord njure och det är här reningsprocessen sker (Lund-Widebäck, 2004). Denna behandling kräver tillgång till blodbanan. Detta kan ske på olika sätt. Det vanligaste är att anlägga en arteriovenös fistel (AV-fistel) på ena armen eller ena benet. Ibland har patienterna otillräckliga kärl och då kan konstgjort kärl, en graft, kopplas till artärerna (Martchev, 2008). Hemodialys kan ske på en avdelning på ett sjukhus som patienten besöker tre gånger i veckan i ca 3-5 timmar per tillfälle. Patienten kan också erbjudas nattlig dialys som tar ca 6-8 timmar per natt. Behandlingen är livsuppehållande och måste pågå hela livet om inte en transplantation är möjlig. Dock finns det patienter som väljer att avstå transplantation och istället väljer att få hemdialys (Martchev, 2008). Vid hemdialys kan patienten dialysera sig oftare och under en längre tid. Detta innebär att uremigraden blir lägre och risken för långtidskomplikationer minskar (Westman, 2007). Coping Enligt Lazarus och Folkman (1984) innebär coping en ständig förändring av kognitiva och beteendemässiga sätt att bemästra interna och externa krav som påverkar en människas resurser. Coping är en del av individens totala anpassning, men copingsprocessen tar vid då anpassningsförmågan är otillräcklig. Copingprocessen innebär en kognitiv process i två steg. Individen gör i det första steget en bedömning av huruvida situationen är ett hot eller inte. Denna bedömning utgår från personens erfarenhet, kunskap och föreställningar. I det andra steget frågar sig individen vad denne kan göra, vilka förutsättningar denne har samt hur situationen kan förändras. Beroende på vad individen vill förändra eller uppnå, görs ett val av copingstrategi. Detta val påverkas även av individens resurser till coping, socialt nätverk samt individens levnadsvillkor (a a). 7

8 Coping delas främst in i två huvudgrupper av strategier. De problemfokuserande copingstrategierna inriktar sig på att förändra eller lösa problemet som orsakar stress, medan de emotionsfokuserande strategierna syftar till att hantera känslor och reaktioner som problemet utgör. Den senare används då individen värderat att ingenting kan göras för att ändra den hotfulla situationen (Lazarus & Folkman, 1984). Problemfokuserade copingstrategier inriktas på att utveckla alternativa lösningar, väga dem för och emot varandra, välja en lösning och agera utifrån den. Inom denna huvudgrupp ses två undergrupper av problemorienterade strategier där den ena riktas till omgivningen. Där ingår strategier som syftar till att förändra påfrestningar och hinder från omgivningen. Den andra undergruppen riktas till individen och där ligger fokus på motivation och kognitiva förändringar (Lazarus & Folkman, 1984). Sjuksköterskans roll Patienter som behandlas med hemodialys har ofta en känsla av att ha förlorat sin frihet och mycket tid går åt till behandling och de förberedelser som krävs (Paulsen & Chruicshank-Flakne, 2002). Enligt Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) skall sjuksköterskan uppmärksamma patienters basala, såväl som specifika omvårdnadsbehov. Dessa innefattar fysiska, psykiska, sociala, kulturella och andliga behov. En kontaktsjuksköterska för varje patient kan tillsammans med patienten möta dessa behov. Kontaktsjuksköterskan fungerar som patientens ombud och i samråd med patienten utarbetas en vårdplan där önskemål, vårdbehov och delaktighet diskuteras. Information till anhöriga samt kontakt med övriga vårdgivare hör också till denna sjuksköterskas ansvar (Sundqvist, 2004). Hemodialysbehandling påverkar både patienten och dennes familj. Få dialyspatienter har kapacitet att arbeta heltid och det sociala livet kan bli kraftigt begränsat. Behovet av information är stort och närstående blir ofta inblandade i behandlingen. Dessa patienter upplever ofta osäkerhet och oro inför hemodialysbehandling och för framtiden. Därför är det viktigt att dessa patienter får stöd av familj, vänner och vårdpersonal (Paulsen & Chruicshank-Flakne, 2002). Detta betonas även i Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska där det påpekas att undervisning och stöd till patienter och närstående är av stor vikt för att främja hälsa och förebygga ohälsa (Socialstyrelsen, 2005). Denna litteraturöversikt lägger vikt vid att identifiera de stressorer som uppkommer vid kronisk njursvikt och dess behandling. Med denna kunskap kan sjuksköterskan möta patientens sjukdomsupplevelse och lidande och genom adekvata åtgärder lindra detta. Det påpekas även att sjuksköterskan skall tillgodose patientens trygghet och välbefinnande vid behandlingar och följa upp patientens tillstånd efter behandling (Socialstyrelsen, 2005). Då behandling med hemodialys ofta innebär flera sjukhusvistelser i veckan är denna punkt av stor vikt. Framtida värde Litteraturöversikten är avsedd att ge kunskap kring patienters upplevelser och hantering av att vara beroende av hemodialys. Denna kunskap kan hjälpa sjuksköterskor att förstå patienters behov av eventuella verktyg för att klara av 8

9 vardagen. Att genom vetenskapliga artiklar få reda på hur patienter använder sig av olika strategier kan sjuksköterskor ge tips och råd till patienter i liknande situationer. Med den djupare kunskapen kan rätt stöd och vägledning ges till drabbade och anhöriga vilket betonas i Kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005). SYFTE Syftet med denna litteraturöversikt var att undersöka vilka stressorer patienter som behandlas med hemodialys upplever samt vilka copingstrategier de använder sig av. Definitioner En stressor definieras enligt Selye (1956) som något som kan framkalla stress hos en människa. Hemodialysis stressor scale (HSS) är ett validerat instrument som används för att mäta stressorer (Murphy et al, 1985). Jalowiec coping scale (JCS) är en validerad skala som mäter användandet och hjälpen av olika copingstrategier (Jalowiec et al, 1984). METOD Denna litteraturöversikt utgår från ett tydligt formulerat syfte. Febe Fribergs (2006) struktur för hur litteraturbaserade examensarbeten genomförs ligger till grund för denna uppsats. Denna struktur kan ses som en spiralrörelse där en fas inte behöver avslutas innan nästa påbörjas. Den första fasen skapas när en fråga eller undran dyker upp. Därefter identifieras problemområdet och en inledande litteratursökning görs. Problemet formuleras och ett syfte skapas. Sedan tar den egentliga litteratursökningen vid och denna ger material i form av vetenskapliga artiklar, avhandlingar, rapporter m m. En analys av datan görs och resultatet av denna analys presenteras (a a). Litteratursökning Litteraturanvändningen utgick ifrån tidigare kurslitteratur samt relevant litteratur ifrån Hälsa och samhälles bibliotek samt CRC:s bibliotek. En inledande litteratursökning utfördes för att ta reda på vad som fanns publicerat inom området. Då ett stort urval av artiklar hittades, verkade ämnet väl beforskat och detta gjorde att en litteraturstudie kunde genomföras. Artikelsökningen utgick från databaserna CINAHL och PubMed där ett antal sökord användes. Dessa är: adaptation psychological, kidney failure chronic, hemodialysis, chronic renal failure, renal dialysis, coping, stressors, nursing, dialysis, attitude, psychosocial factors och life style. Begränsningar som gjordes var: abstracts, links to free full text, humans, English, och peer reviewed. En sekundärsökning utfördes i enlighet med vad Östlundh (2006) beskriver. En möjlighet att hitta ny litteratur och att få 9

10 nya idéer är att studera referenslitteratur eller att undersöka om de tidsskrifter där artiklar hittats, innehåller ytterliggare artiklar om samma ämne. I många av de artiklar som lästes fanns en återkommande referens till en annan studie. Av det skälet gjordes en sökning på den titeln. Resultatet av de sökningar som gjordes ses i tabell II. Urval och kriterier Författarna har granskat kvalitativa och kvantitativa artiklar från 1995 till 2009 som svarar mot studiens syfte. Artiklar med deltagare under 15 år låg inte i författarnas intresse att undersöka, varför de exkluderades. Någon gräns för högre ålder sattes inte. Att undersöka både män och kvinnor låg i författarnas intresse och därför gjordes inga begränsningar gällande kön. De titlar som innehöll termer som berörde syftet, såsom stressorer, hemodialys och coping, väckte intresse varför abstracten till dessa artiklar lästes tillsammans av båda författarna. Med hjälp av att läsa abstracts gavs en kort sammanfattning av artiklarnas innehåll (Östlundh, 2006). Två artiklar med intressanta abstracts fanns inte att tillgå i fulltext kostnadsfritt varför de beställdes. 10

11 Tabell II. Sökning i databaser Databas Sökord alt MESH term Begränsningar Träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa artiklar Använda artiklar PubMed Kidney failure, chronic + attitude PubMed Kidney failure, chronic + life style Humans, English, abstracts Humans, English, abstracts PubMed Adaptation, psychological + Kidney failure, chronic Humans, English, abstracts PubMed Nursing + renal dialysis + adaptation, psychological PubMed Renal dialysis + adaptation, psychological Humans, English, abstract, Humans, English, abstract, PubMed chronic hemodialysis patients perceptions of stress, coping and social support (titelsökning) CINAHL Chronic renal failure + coping (fritextsökning) CINAHL Dialysis + coping + nursing, (fritextsökning) CINAHL Stressors + hemodialysis+ nursing, (fritextsökning) CINAHL Dialysis + coping, (fritextsökning) CINAHL Chronic renal failure + coping (fritextsökning) CINAHL Psychosocial factors + dialysis Full text, abstracts, peer reviewed, English, abstracts, English, peer reviewed abstracts, English, abstracts, 2000-, English English, Peer reviewed, Abstracts Summa 10 Artikelgranskning Båda författarna läste trettioåtta artiklar tillsammans varav 14 ansågs relevanta och skrevs ut för en kvalitetsgranskning. Till grund för denna granskning ligger två granskningsmallar som utgår ifrån Willman et al.s bedömningsformulär (2006). Ett formulär behandlar kvantitativa artiklar och ett användes för kvalitativa artiklar. De två formulären finns att tillgå som bilaga 1 och 2 i arbetet. Mallen som behandlar kvantitativa artiklar modifierades av författarna då ett antal 11

12 punkter på formuläret inte ansågs relevanta för de studier som användes. Att modifiera granskningsprotokoll anses nödvändigt, då varje litteratursammanställning är unik och kräver därför en anpassad mall som är utformad efter just denna (a a). De exkluderade punkterna var intervention, kontrollgrupp, blindning av patienter, vårdare och forskare, likvärdiga grupper vid start, analyserade i den grupp som de randomiserades till, RCT (randomized controlled trial) och randomiseringsförfarande beskrivet. Inom experimentell forskning används begreppet intervention som då innebär den behandling eller manipulation som deltagarna får genomgå (Polit & Beck, 2006). RCT är ett test av en behandling som deltagare i en studie utsätts för (a a). Då artiklarna som ligger till grund för denna litteraturstudie inte innefattar något experiment, manipulation eller får någon behandling har dessa två punkter exkluderats. Då punkten RCT exkluderades ifrån formuläret var inte heller randomiseringsförfarandet relevant, varför den punkten togs bort. Blindning används då två grupper studeras och då syftet är att deltagare och forskare inte skall veta vilken behandlingsgrupp deltagarna tilhör (a a). Då denna litteraturöversikt enbart behandlar artiklar där en grupp undersöks exkluderades denna punkt. Av samma anledning valdes punkten kontrollgrupp, analyserade i den grupp som de randomiserades till och likvärdiga grupper vid start bort. Bedömningsformulären innefattar ett antal punkter, där ett flertal av dessa kan besvaras med ja, nej eller vet ej. De punkter som besvarades med ja erhöll ett poäng medan nej och vet ej erhöll noll poäng. Punkter gällande bl a patientkarakteristika erhöll ett poäng om detta fanns beskrivet i studien. Vissa punkter avsåg istället att i ord beskriva bl a syfte och huvudfynd i artiklarna. Om författarna tillsammans ansåg att detta var relevant för litteraturöversikten samt tydligt och välbeskrivet i studien erhöll även dessa punkter ett poäng. Mallen för kvalitativa studier kunde ge totalt 18 poäng medan mallen för kvantitativa kunde ge 16 poäng. Antal poäng och procentsats för varje artikel räknades ut. En gradindelning enligt Willman et al (2006) av artiklarnas kvalitet gjordes: grad I % grad II % grad III % Av de 14 artiklar som granskades nådde 10 artiklar grad I, II eller III. Fyra artiklar exkluderades då de inte nådde upp till dessa grader. Av de tio artiklar är fyra kvalitativa och sex kvantitativa. För en sammanfattning av de artiklar som valts, se bilaga 3. Dataanalys De artiklar som valts för denna litteraturöversikt lästes igenom ett flertal gånger för att ge en god överblick av vad de handlar om (Friberg, 2006). I de kvalitativa artiklarna lästes citaten och de beskrivningar som författarna gjort för att sedan ta ställning till vad som är mest framträdande i relation till litteraturöversiktens syfte (a a). Resultaten från de kvantitativa artiklarna lästes och utifrån de skalor som använts, antecknades de svar som angivits flest gånger eller som rankats på en hög plats. 12

13 Tematiseringen utformades genom att båda författarna antecknade nyckelord och fynd från varje artikels resultat. Därefter sammanfogades de nyckelfynd som behandlade samma eller liknande fynd för att sammanfoga studiernas likheter (Friberg, 2006). De artiklar som i resultaten redovisade fynd som inte återfanns i de andra artiklarna ansågs avvikande och av den anledningen intressanta att redovisa. De fynd som återfanns i flera artiklar gav upphov till mönster som gav fyra teman för stressorer och två teman för copingstrategier. De olika typer av coping som kunde utläsas placerades antingen under emotionsorienterad coping eller problem-fokuserad coping enligt JCS (Jalowiec et al, 1984). Strategin att schemalägga och planera sin tid fanns däremot inte i JCS, varför denna copingstrategi placerades under rubriken problemorienterad coping enligt Lazarus och Folkmans (1984) definition av vad som kännetecknar en problemorienterad copingstrategi. Arbetet med tematiseringen utfördes tillsammans av författarparet. RESULTAT Resultatet baseras på de 10 vetenskapliga artiklar som författarna kvalitetssäkrat, där majoriteten nådde upp till grad I. Alla studier är baserade på informanter som led av kronisk njursvikt och som behandlades med hemodialys. En artikel undersökte olika copingstrategier som patienter använde sig av för att klara av fysisk aktivitet i vardagen. Tre artiklar berörde olika stressorer som deltagare upplevde i samband med hemodialys. De sex resterande artiklarna undersökte både stressorer och coping och i några fall, sambandet mellan dessa. Resultatet presenteras enligt de teman som framkom i analysen av artiklarna. Fem teman behandlar stressorer: o Vätske- och dietrestriktioner o Fysiska begränsningar o Ekonomiska begränsningar o Fritidsbegränsningar o Vaskulära besvär Två teman identifierar copingstrategier: o Problemorienterad coping o Emotionsorienterad coping Stressorer Nedan presenteras de fem teman som författarna tagit fram om stressorer. Vätske- och dietrestriktioner I studien av Kaba et al (2007) var begränsningar i vätske- och födointag den mest identifierade stressorn. The big problem is the water. I want to drink but I am not allowed. /../ And during the summer it s hell (s. 869). Denna stressor påverkar även det sociala livet vilket en av deltagarna beskriver (a a): 13

14 I can not meet my friend John anymore. Because I can not eat, I can not drink, and I think to myself if I go out with John who drinks and eats, I will be tempted and eventually drink. /../ So I can not socialize with him (s ). Harwood et al (2005) har undersökt vilka stressorer patienter upplever vid behandling med hemodialys. Författarna delar in fynden i fysiska, psykosociala samt logistiska stressorer. I den sistnämnda stressorn ingår bl a dietrestriktioner som var den mest rapporterade stressorn. Detta fynd bekräftas även i Mok & Tam s studie (2000) där hemodialyspatienter i Hong Kong studerades utefter JCS. De två stressorer som uppgavs av flest deltagare var vätskerestriktion samt födorestriktion. Deltagarna i en studie av Welch och Austin (1999) intervjuades vid två tillfällen med tre månaders mellanrum. Under de båda intervjuerna identifierades vätskerestriktion som en av de mest besvärliga stressorerna. Dorothy Burns (2004) gjorde en tvärsnittstudie med 102 deltagare. Burns hade för avsikt att identifiera problem och copingstrategier som färgade hemodialyspatienter använder sig av, då få studier gjorts i syfte att undersöka eventuella kulturella skillnader. Av de deltagare som uppgav vätskerestriktion som en stressor upplevde 54 % att denna stressor var mycket besvärlig. Av de informanter som intervjuades i Gurklis och Menkes (1995) studie uppgav 21,7 % att de upplevde stress p g a de diet- och vätskerestriktioner som tillståndet krävde. En studie utförd i Kanada av Logan et al (2006) inriktade sig på patienter över 65 år och deras stressorer och copingstrategier. Författarna i studien använde sig av HSS där de 10 mest besvärliga stressorerna presenterades i resultatet. Stressorn vätskerestriktion ses som nummer fyra i tabell III. Tabell III. Stressorer vid hemodialys Ur Logan et al (2006) Rankning Stressor vid hemodialys Medelvärde (SD) 1 Begränsningar i tid och rum för semester (PS) 1,92 (1,24) 2 Trötthet (FS) 1,84 (1,09) 3 Nedsatt socialt liv (PS) 1,60 (1,34) 4 Vätskerestriktion (PS) 1,40 (1,39) 5 Begränsningar i fysisk aktivitet (PS) 1,34 (1,30) 6 Förändringar i ansvar inom familjen (PS) 1,34 (1,32) 7 Klåda (FS) 1,32 (1,19) 8 Transport till och från center (PS) 1,24 (1,30) 9 Sömnstörningar (PS) 1,20 (1,20) 10 Behandlingens längd (PS) 1,18 (1,16) PS, psykosocial stressor; FS, fysiologisk stressor. Fri översättning av författarna. Fysiska begränsningar Enligt Kaba et al (2007) är det inte ovanligt att patienter som behandlas med hemodialys upplever fatigue, främst före och efter behandling. En informant i studien av Harwood et al (2005) beskriver problemet enligt följande: I felt tired and couldn t do anything. I knew I would have to accept it and to work life around the dialysis. (s. 298). 14

15 Burns (2004) påvisar i sin studie att 78 % av deltagarna upplever fatigue som en stressor, vilket utgör den mest angivna stressorn i undersökningen. Mok och Tam (2001) och Logan et al (2006) undersökte stressorer enligt HSS, där fatigue rankades på fjärde respektive andra plats vilket styrker fyndet. I en studie av Gurklis och Menke (1995) undersöktes 129 patienter som genomgår hemodialys. Patienterna rapporterade 62 stressorer som var relaterade till behandlingen med dialys. Fysiologiska stressorer såsom fatigue, kramper och nedsatt rörlighet var vanligt förekommande hos deltagarna. I Portugal gjordes en studie som undersökte olika stressorer, copingstrategier och livskvaliteter bland patienter som behandlades med hemodialys (Cristóvâo, 1999). Studien redovisar trötthet som den mest besvärliga stressorn. I studien av Welch och Austin (1999) gjordes både en kvalitativ och en kvantitativ ansats. Då deltagarna intervjuades framkom det att 20% upplevde aktivitetsbegränsningar relaterade till bl a fatigue och svaghet. Informanterna fick också ranka stressorer utefter hur besvärliga dessa var, detta enligt HSS. Under första intervjutillfället rapporterade deltagarna att fatigue var den tredje mest besvärliga stressorn, efter vätskerestriktioner och behandlingslängd. Under andra intervjutillfället framkom det att aktivitetsbegränsningar var den tredje mest besvärliga stressorn (Welch & Austin, 1999). Muskelkramper/ömhet samt fysiska begränsningar rankades på andra respektive tredje plats då incidensen av upplevda stressorer kartlades i Burns studie (2004). Även Logan et al (2006) visar i sitt resultat att begränsningar av fysisk aktivitet var en av de vanligaste stressorerna. Ekonomiska begränsningar Hemodialyspatienter upplever begränsningar inom alla områden i livet. Främst påverkas deras anställning och ekonomi (Kaba et al, 2007). I en studie av Gurklis och Menke (1995) uppgav 14 deltagare att deras livsstil begränsades relaterat till en bristfällig inkomst då de var tvungna att sluta arbeta eller att de fått en otillräcklig pension eller handikappsförsäkring. Mok och Tam (2001) beskrev i sin studie de stressorer och copingmetoder som används av kroniska hemodialyspatienter i Hong Kong där kostnadsfaktorer var den femte vanligaste stressorn. Detta stämmer överens med resultatet i en kvantitativ studie av Cristóvão (1999) där kostnadsfaktorer rankas som den femte mest besvärliga stressfaktorn. De intervjuer som utfördes i en undersökning av Harwood et al (2005) visade även att ekonomisk stress var en psykosocial stressor som begränsade informanternas liv. I found it difficult to be on a low sodium diet with financial limitations (s. 298). Fritidsbegränsningar I Burns studie (2004) delades de vanligaste problemen in i symtom- och behandlingsrelaterade samt livsstilsrelaterade problem. Begränsningar då det gällde att kunna ta semester var det tredje vanligaste upplevda problemet som påverkade livsstilen. Även studien av Logan et al (2006) påvisar att tid för semester var en begränsning. Denna stressor visade sig här vara mest besvärlig bland deltagarna. 15

16 Cristóvão (1999) visar i sin studie att tidsbegränsningar för semester var den tredje mest besvärliga stressorn. I studien av Harwood et al (2005) kartlades de specifika stressorer som kroniskt njursjuka patienter upplevde då de närmade sig hemodialys. Fem av deltagarna beskriver en oförmåga att klara av sina personliga ansvarsområden, såsom att resa och upprätthålla sin livsstil. En av de logistiska stressorerna som patienterna upplevde var de långa väntetiderna och klinikens schemaläggning. I found it stressful having appointments on different days (s.298). En informant i artikeln av Kaba et al (2007) beskriver hur fritiden påverkas av att vara beroende av hemodialys: There are a lot of things we (dialysis patients) need to sacrifice. You can not work, you can not offer anything to your family. /../ To go out, to go to a tavern, to be able to go on holidays. /../ (s. 870) I studien av Gurklis och Menke (1995) uppgav 27 % att de missat aktiviteter p g a att de måste gå på dialysbehandling tre gånger i veckan, tre till fyra timmar per gång. Av dessa deltagare förklarade 24 % även hur tiden försvunnit p g a restiden till dialyscentret och tiden som spenderats för att återhämta sig efter behandlingen. Dialysis takes up a lot of time... Like a quarter of your life when you think about it as far as hours (s. 383). Av deltagarna i studien uttryckte 34 % oro relaterat till att leva med en kronisk sjukdom. De beskrev att det var svårt att leva ett normalt liv, då tiden inte räckte till för sådant de tyckte om. Att gå på dialys, inte må fysiskt bra samt oförutsägbara sjukhusvistelser var några av orsakerna (Gurklis och Menke, 1995) Vaskulära besvär I den kvalitativa studien av Gurklis och Menke (1995) förklarar deltagarna att problem med deras AV-fistel var en stressor. Problemen var bl a att de utsattes för multipla punktioner innan sjuksköterskan lyckades placera nålen rätt. Komplikationer såsom trombosbildning i fisteln upplevdes även som en stressor, då dessa inte går att förutse samt att inläggning på sjukhus då blir nödvändig för att reparera den vaskulära tillgången. Welch och Austin (1999) påvisar i sitt resultat att den tredje mest rapporterade stressorn var relaterad till den vaskulära tillgång som krävs för hemodialys. Detta framkom vid de båda intervjuer som utfördes. Deltagarna rapporterade smärta under venpunktion och i den arm där dialysen pågått. De fruktade även infektion, koagulering av den vaskulära tillgången och eventuell blödning efter behandlingen. Vissa av informanterna uttryckte känslor kring det faktum att ny eller oerfaren personal utförde venpunktion, vilket gjorde att de kände sig utnyttjade. Stressorer som innefattar arteriella och venösa punktioner återfinns även i tre kvantitativa artiklar. Burns (2004) använde sig av HSS i sin studie, där 47 % upplevde arteriella och venösa punktioner som en stressor. Denna skala användes även av Mok och Tam (2001) där samma stressor rankades på plats 14 av de 29 behandlingsrelaterade stressorer som studien beskriver. I Cristóvãos studie (1999) 16

17 användes en fyrgradig skala där deltagarna fick beskriva upplevda stressorer utifrån hur besvärliga dessa var. Arteriella och venösa punktioner återfanns som nummer 12 av de 24 stressorer som uppgavs. Copingstrategier De studerade artiklarna visar att hemodialyspatienter använder dels problemorienterad, dels emotionsorienterad coping. Problemorienterad coping Cristóvão (1999) fick i sitt resultat fram att patienter som genomgår hemodialys använder sig mer av problemfokuserade copingstrategier än av emotionsorienterad coping. Då han även undersökte livskvaliteten hos deltagarna framkom det att de som använde sig av problemfokuserad coping hade en bättre livskvalitet. Även Mok och Tam (2001) beskriver i sin studie att problemfokuserad coping användes mer än emotionsorienterad coping. Detta fynd syns dock inte i Shu-chuan et als studie (2007) där 2642 patienter intervjuades utefter skalorna HSS och JCS. I en av tabellerna undersöks sambandet mellan sju stressorer och fem copingstrategier där den problemorienterade copingen inte visade sig ha något samband med någon av stressorerna. I en studie av Gurklis och Menke (1995) identifierades 48 copingmetoder som delades in i sex huvudkategorier: att acceptera att vara på hemodialys, att upprätthålla kontroll över den egna hälsan, att upprätthålla en positiv syn, att vara aktiv, att iakta självbehärskning och att använda ett stödjande nätverk. För att minska stressen uppgav 44% av deltagarna att de accepterade det faktum att de behövde hemodialys. You have to accept that you have to be on dialysis for the rest of your life. Once you can accept it, you can go on with it. Now it is a part of living. It takes time to accept it (s.384). Att acceptera situationen som den är var även i Mok och Tam s studie (2001) den mest använda copingstrategin. I denna studie hade mer än hälften av deltagarna gått på dialys i mer än fem år och hade under denna period börjat acceptera och kunna hantera sjukdomen. Som nämnts ovan är tidsbrist ett problem för hemodialyspatienter. Heiwe och Abrandt-Dahlgren (2004) undersökte vilka copingstrategier som användes för att klara av fysiska aktiviteter i vardagen. I denna kvalitativa studie som utfördes i Sverige undersöktes 16 patienter. Tre copingstratergier identifierades där schemaläggning/planering av tid användes för att få tiden att räcka till. Vissa deltagare exkluderade aktiviteter som tog för lång tid och schemalade sitt liv dag för dag för att kunna utföra så många aktiviteter som möjligt de dagar då de inte var på behandling. För att utöka sin fritid talade några om vikten av att planera in så många medicinska möten och behandlingar som möjligt till en och samma dag. Emotionsorienterad coping Shu-chuan et al (2007) beskriver att hemodialyspatienter använde sig av emotionsorienterad coping vid sju av de stressorer som identifierades i studien. Några av dessa stressorer innefattade: daglig aktivitet, fysiska symtom och dietoch vätskerestriktioner. 17

18 Att behålla en positiv attityd var vanligt bland deltagarna (30%) i Gurklis och Menkes studie (1995). Deltagarna uppgav att de inte tänkte på dialysen när de inte var under behandling. De behöll en positiv inställning genom att leva så normalt som möjligt, behålla hoppet, vara aktiva och ha sinne för humor. Informanter i Cristóvãos (1999) studie försökte fokusera på nästa positiva händelse för att hantera situationen. En av deltagarna i Kaba et als studie (2007) beskriver: /../ Now I am trying a bit because my daughter-in-law is pregnant, and I have something nice to expect/../ (s.870). Logan et al (2006) undersökte användandet och effektiviteten av olika copingstrategier. Den strategi som användes mest var optimistisk coping och den upplevdes som mest effektiv efter stödjande coping. Inom copingstrategin optimism ingår att behålla sitt sinne för humor, se den ljusa sidan och tänka positivt. I Burns studie (2004) identifierades de tio vanligaste copingstrategierna hos färgade hemodialyspatienter. Av dessa tio copingstrategier berörde fyra optimism. Dessa var: försöka att tänka positivt, försöka se den ljusa sidan, tänka på positiva saker i livet och behålla sinnet för humor. En artikel utförd i Grekland utforskade hur patienter som gick på hemodialys upplevde sina problem (Kaba et al. 2007). Många patienter i studien upplevde personlighetsförändringar och en av deltagarna beskriver hur han hanterade problemet: You need to be optimistic, you can not allow things to let you down/../ (s.871). Att använda sig av ett stödjande nätverk för att hantera stress var en copingstrategi som 48 deltagare av 129 använde sig av i studien av Gurklis och Menke (1995). Deltagarna som uppgav att de använde sig av ett stödjande nätverk förlitade sig på andra för hjälp och diskuterade problem med familj, vänner eller professionella personer. Ett annat sätt att hantera stressen var religiös tro. En kvinna i studien beskriver det så här: My hope in Christ keeps me going...things will get better. I believe God has control over all (s.384). Mok och Tam (2001) undersökte vilka copingmetoder som var vanligast enligt JCS. Att tala om problemen bland familj eller vänner var en av de vanligaste copingmetoderna. Att be eller ha tillit till Gud var även i denna studie något som deltagarna använde sig av. I en av Burns (2004) tabeller visades de mest förekommande copingstrategierna. För att hantera sin situation uppgav 100 av 102 deltagare att de satte tillit till Gud. Denna copingstrategi användes även ofta av dessa deltagare (95%). Logans studie (2006) visar liknande resultat där tron på Gud och att be var den femte mest använda och fjärde mest effektiva copingstrategin. Att förlita sig på andra för hjälp var den åttonde mest använda strategin men visade den sig vara mer effektiv då den rankades på en sjätte plats. Sambandet mellan olika copingstrategier och stressorer undersöks i en av studierna (Shu-chuan et al, 2007). Stressorer som berörde fysiska symtom, beroendet av medicinsk personal och kärlproblematik visade sig ha ett samband med bl a stödsökande copingstrategier. 18

19 DISKUSSION Nedan följer en diskussion kring litteraturstudiens metod och resultat. Metoddiskussion Här presenteras en värdering av tillvägagångssättet för denna litteraturöversikt. Litteratursökning De sökord som valdes användes i databaserna PubMed och CINAHL. Coping fanns inte som MESH term i PubMed varför termen adaptation, psychological användes (Karolinska institutet, ). Denna litteraturstudie syftar till att undersöka hemodialyspatienter varför denna term söktes. Då denna patientgrupp lider av kronsisk njursvikt valde författarna även att göra sökningar på chronic renal failure och kidney failure, chronic. Denna sökning gav träffar som innefattar artiklar som studerade hemodialyspatienter. Vid artikelsökningens start var målet att finna artiklar som inte var publicerade före år Denna sökning gav ett otillräckligt utbud varför en sökning utan bestämt publiceringsår gjordes. Tre artiklar hittades då, varav två erhöll betygsgrad I efter kvalitetsgranskning. Den tredje var en artikel som det referades till i ett flertal av de artiklar som lästes. Därav väcktes ett intresse och den bedömdes vara relevant för litteraturöversikten. Efter ett flertal sökningar med olika kombinationer av sökord dök samma artiklar upp vilket tolkades som om mättnad uppstått. För att förklara ordet stressor användes Selyes defintion från Att boken är gammal ses inte som någon svaghet då denna författare myntat begreppet, vilket snarare ger en styrka åt arbetet. Lazarus och Folkmans beskrivning av copingstrategier har valts i denna litteraturöversikt, då många studier beskrivit coping enligt dessa författare. Denna beskrivning ansågs därför relevant, trots att texten är ifrån Litteraturöversiktens bakgrund beskriver bl a att hemodialyspatienter upplever oro inför behandling och inför framtiden (Paulsen & Chruicshank-Flakne, 2002). Dock saknas en tydligare förklaring av vad denna oro står för, vilket är en svaghet i litteraturen och skulle vara intresant att veta. Sökresultat Vissa sökordskombinationer gav över 300 träffar, vilket möjligen kan innebära att en snävare sökning varit att föredra. En artikel vars abstract svarade på författarnas syfte beställdes då den inte fanns att tillgå i fulltext. Artikeln var dock publicerad på tyska trots att begränsningar valts så att endast artiklar på engelska skulle visas. Artikeln kunde översättas och granskas eftersom en av författarna till denna studie besitter goda kunskaper i tyska. Trots god beskrivning och översättning var granskningsarbetet svårt att utföra tillsammans, vilket kan vara en svaghet. Urval I denna studie undersöktes båda könen och att göra en eventuell jämförelse mellan dem ingick inte i studiens syfte. Däremot skulle det kunna vara intressant inför kommande studier att undersöka de eventuella skillnader som existerar. Artiklar med deltagare under 15 år exkluderades. För att tydligare avgränsa målgruppen hade en begränsning från 18 år kunnat göras i syfte att enbart undersöka vuxna. 19

20 Då två artiklar i denna studie använde sig av informanter från 15 år och uppåt gjordes inte denna begränsning då artiklarna ansågs värdefulla för analysen. En annan artikel hade en åldersbegränsning från 65 år och uppåt vilket gav en begränsad åldersgrupp. Trots det breda åldersintervallet mellan studierna gjordes ingen jämförelse mellan åldrarna vilket hade kunnat ge intressanta fynd i resultatet. Studien som utfördes i Sverige undersökte copingstrategier vid fysiska aktiviteter i vardagen vid kronisk njursvikt. Detta innebär att copingstrategierna blev begränsade till stressorer kopplade till vardaglig fysisk aktivitet. Informanterna i studien utgjordes av 16 personer varav sex behandlades med peritonealdialys och fem med hemodialys. Då samtliga deltagare led av kronisk njursvikt hade de liknande problem och symtom, oavsett om dialysbehandling inletts eller inte, varför resultatet ändå är att betrakta som trovärdigt. I två av artiklarna (Shu-Chuan et al, 2007 & Burns, 2004) framgår det inte var studierna är utförda vilket är en svaghet. Artikelgranskning De bedömningsmallar som användes utgick ifrån Willman et al (2006) som betonar att modifiering av formulären krävs för att passa studien. Detta resulterade i att ett antal punkter exkluderades i mallen för kvantitativa studier. Eventuellt kunde någon punkt lagts till för att utöka granskningen. En svaghet med dessa två formulär är att ett flertal punkter som besvaras med ja enbart redovisar förekomsten av karakteristika och inte hur väl beskrivna de är eller om de är relevanta för syftet. Artiklarna bedömdes utifrån kvalitet och erhöll grad I, II eller III. Vissa av punkterna i bedömningsmallen besvarades utifrån författarnas egna åsikter och bedöming, vilket kan ha påverkat granskningen. En oberoende granskare hade därför varit av värde vilket betonas i Polit och Beck (2006). I denna litteraturstudie inkluderades en artikel där deltagarna intervjuades angående stressorer de upplevde då de närmade sig hemodialys (Harwood et al, 2005). Många av de stressorer som identifierades i de andra artiklarna återfanns i denna studie, varför den valdes till analysen. Det finns dock en risk att resultatet påverkats av det faktum att deltagarna inte hade påbörjat sin dialysbehandling. Dataanalys Likheter och eventuella skillnader kartlades i de artiklar som analyserats, vilket resulterade i olika teman. De fyra teman som representerar stressorer var svåra att dela in, då en stressor ofta kunde innefatta psykiska, fysiska och sociala besvär. Ett exempel är stressorn vätske- och dietrestriktioner, där individen påverkas i flera sammanhang, t ex fysiskt och socialt. Indelningen av de olika copingstrategierna gjordes enligt JCS. Dock fanns inte schemaläggning och planering av tid med i denna skala, varför författarna utifrån Lazarus och Folkman (1984) placerade denna strategi under problemorienterad coping. Det kan diskuteras kring huruvida denna copingstrategi borde presenteras i resultatet, då det inte fanns någon tydlig mall för dess placering. Dock ansågs denna copingstrategi relevant att redovisa, då många deltagare i studierna uttryckte svårigheter med att få tiden att räcka till, vilket Moulton (2008) beskriver är unikt för hemodialyspatienter. 20

21 Resultatdiskussion En av de vanligaste stressorerna som identifierats i denna litteraturöversikt är vätske- och dietrestriktioner (Kaba et al, 2007; Harwood et al, 2005; Mok & Tam, 2000; Welch & Austin, 1999; Burns, 2004; Gurklis och Menkes, 1995; Logan et al, 2006). Detta fynd ses även i en review (Moulton, 2008) där denna stressor var den andra vanligaste vilket styrker resultatet i studien. En av deltagarna i studien utförd i Grekland (Kaba et al, 2007) beskrev svårigheterna med denna stressor, framför allt under sommarhalvåret. Det finns en möjlighet att denna stressor ser annorlunda ut i olika länder med olika klimat då varmare temperaturer skulle kunna öka törsten och vätskebehovet. Denna stressor påverkar även patienternas sociala liv vilket beskrivs i samma studie. Att kunna träffa vänner och umgås var ett stort problem för en av deltagarna, då mat och dryck ofta var av stor betydelse för denna patients sociala liv (a a). Det är av vikt att sjuksköterskor uppmärksammar sådana problem hos patienter, eftersom de skulle kunna innebära en risk för isolering och nedstämdhet. Att hemodialys innebär ekonomiska svårigheter visades sig i ett flertal studier (Kaba et al, 2007; Gurklis & Menke, 1995; Mok & Tam, 2001; Cristóvão, 1999; Harwood et al, 2005). Denna stressor kan möjligen se olika ut i olika länder, beroende på hur sjukförsäkringssystemen fungerar. Olika familjesituationer skulle även kunna påverka den ekonomiska situationen. En familj där endast en av medlemmarna har en inkomst skulle kunna drabbas hårdare om denne insjuknar och inte kan fortsätta arbeta. I studien av Logan et al (2006) undersöktes hemodialyspatienter som var 65 år eller äldre. Bland de 10 stressorer som identifierades ingick inte ekonomiska begränsningar eller svårigheter, vilket skulle kunna bero på det faktum att patienterna uppnått pensionsålder och inte får en förändrad arbetsinkomst. Medelvärdet för tiden då deltagarna gått på dialys var endast 3,1 år i studien av Logan (2006) vilket också skulle kunna vara en anledning till att de inte upplevde ekonomiska svårigheter. Tidsbrist och begränsningar att kunna ta semester var ett problem för många av deltagarna (Gurklis & Menke, 1995; Cristóvão, 1999; Burns, 2004; Harwood et al, 2005; Logan et al, 2006). I studien av Cristóvão (1999) var begränsningar att kunna ta semester den tredje vanligaste stressorn. Dock diskuterar Cristóvão (1999) kring att resultatet skulle kunna ha påverkats av att intervjuerna utfördes i augusti då många väljer att åka på semester. I Moultons (2008) review beskrivs att dialysbehandling tar alltför lång tid och även påverkar livet utför dialyscentrat. Som nämnts i bakgrunden finns det möjlighet att få dialysbehandling på natten. Dock finns detta inte beskrivet i någon av de artiklar som ingår i denna litteraturstudie. Det kan spekuleras kring huruvida nattdialys skulle reducera de problem som gäller tidsbrist och fritidsbegränsningar. Denna litteraturöversikt innefattar studier som gjorts på patienter som får hemodialys på sjukhus eller dialyscenter. Enligt Simonsen (2004) har patienter som väljer att få sin hemodialys i hemmet en större valmöjlighet att anpassa tiden för behandling vilket också skulle kunna reducera denna stressor. Att studera stressorer vid olika former av dialys skulle därför vara av värde. 21