Patientsäkerhetsberättelse 2015

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse 2015 Region Östergötland Handläggare: Kerstin Jonsson, Siw Andersson och Martin Magnusson Verksamhet: Ledningsstaben Chefläkarenheten Datum: Diarienummer: RS

2 1 Sammanfattning Under 2015 har regionens patientssäkerhetsstrategi reviderats. Det övergripande målet är att ingen patient skall drabbas av en undvikbar vårdskada. Den viktigaste framgångsfaktorn för att nå detta är en stark patientsäkerhetskultur. För att uppnå detta krävs ett starkt engagemang på alla nivåer inom regionen. Under året så har chefläkarenheten förstärkts med fyra chefsjukskörerskor för att ytterligare stärka patientsäkerhetsarbetet och lyfta upp omvårdnadsperspektivet vilket har stor betydelse för att skapa och vidmakthålla en hög patientsäkerhet. Det proaktiva arbetet med att identifiera risker genom markörbaserad journalgranskning (MJG) har fortsatt under Fokus flyttas successivt från att främst granska slumpmässigt utvalda journaler till granskning på enskilda kliniker vilket vi tror kommer att ge bättre underlag för det fortsatta arbetet. MJG är främst en kvalitativ och inte en kvantitativ metod men intrycket är att antalet allvarliga vårdskador minskat något. Likaså har antalet enskilda anmälningar till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) minskat de senaste åren liksom antalet Lex Maria anmälningar. Om detta är tillfälliga förändringar eller ett uttryck för att allvarliga vårdskador minskar är dock för tidigt att uttala sig om. Det kommer att finnas ett starkt fokus på allvarliga avvikelser och vårdskador i det fortsatta arbetet. Läkemedelsområdet är det område där flest avvikelser anmäls varför ett fleratal aktiviteter har genomförts inom läkemedelsområdet. Ett projekt har testat läkemedelsautomater och har lett till att läkemedelsautomater nu finns upphandlade för de verksamheter som bedömer att de har nytta av dessa. Vidare har nya riktlinjer för läkemedelshantering framtagits. Verksamheternas egenkontroll av läkemedelshantering har förbättrats genom snabbare återkoppling och stöd. Andelen patienter som skrivs ut med en läkemedelsberättelse har ökat även om det fortfarande är en bit kvar innan målet är uppfyllt. Vårdrelaterade infektioner (VRI) är sedan flera år ett fokusområde. Vårdhygien har under året fått ett tydligare uppdrag att leda och stödja arbetet med att minska antalet VRI. För vissa VRI finns tecken på att det sker en minskning men mycket arbete återstår då vi ännu inte ser ett tydligt trendbrott. Andra viktiga områden är trycksår, fallolyckor, undernäring och munhälsa. Inom samtliga dessa områden är det viktigt att utveckla samverkan med kommunernas hemsjukvård och omsorg då riskpatienter för att drabbas av dessa vårdskador till stor del rör sig mellan huvudmännen. Andelen allvarliga trycksår tycks ha minskat vilket är glädjande men inom alla områden så behöver arbetet utvecklas. Även under 2015 har regionen haft en hög beläggning på vårdplatserna, främst inom akutvården, och antalet utlokaliserade patienter har ökat ytterligare. Problemet har varit mest framträdande på Universitetssjukhuset i Linköping men föreligger på regionens samtliga sjukhus. Handlingsplaner har tagits fram både på region- och sjukhusledningsnivå och är ett prioriterat område. Hög beläggning och utlokaliserade patienter innebär en klar patientsäkerhetsrisk. 3

3 2 Övergripande mål och strategier Regionen Östergötlands nollvision för undvikbara vårdskador innebär att ingen patient skall drabbas av en vårdskada. Region Östergötlands patientsäkerhetarbete Säker vård- varje gång fokuserar på sex områden: Minskade vårdrelaterade infektioner Säker läkemedelshantering Säker omvårdnad Säker omvårdnad Säker kommunikation Säkra vårdprocesser Säker medicinsk teknik I fullmäktiges strategiska treårsplan finns uttryckt att en god säkerhetskultur bygger på systemsyn (inte individsyn) där fokus är på att förbättra arbetsmetoder, rutiner eller organisation. Region Östergötlands verksamhetsplan täcker de områden i vården som omfattas i SOSFS 2011:9 Ledningssystem för Hälso-och sjukvård och Hälso- och sjukvårdslagen. I Målbild 2017 visualiseras målen och patientsäkerhetsarbetet är en central del i kvalitetsarbetet. Bild: Målbild för Region Östergötland Lean är gemensam verksamhetsstrategi, vilket också visualiseras i målbilden. Leanarbetet utgår från patientens perspektiv. Effektiva processer som utgår från patientens behov bidrar till ökad patientsäkerhet. Under 2015 har en patientsäkerhetsstrategi tagits fram och förankrats i Hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp. 4

4 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Ansvaret för patientsäkerhetsarbetet fördelas i hela organisationen enligt nedan. Ledningssystemet anger roller och ansvar för olika delar i patientsäkerhetsarbetet. Regionstyrelsen ansvarar för att den politiska beslutsprocessen avseende behov, kvalitet och säkerhet. Regiondirektören ansvarar för att landstingets organisation och styrsystem säkerställer kvalitet och patientsäkerhet. Regiondirektören fastställer övergripande riktlinjer och ger uppdrag till ansvariga för arbetet med risk- och säkerhetsfrågor. Chefläkare/chefsjuksköterskeenheten (hädanefter benämnd CL/CSSK) ansvarar, på uppdrag av regiondirektören, för det övergripande strategiska patientsäkerhetsarbetet. De är ett stöd för verksamheterna i patientsäkerhetsarbetet och har en controllerfunktion i uppföljningen. Chefläkarna ansvarar även för anmälningsskyldigheten enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). I varje länsdel finns chefläkare och chefssjuksköterskor. Produktionsenhetscheferna ansvarar för att säkerställa att fastställda riktlinjer och aktiviteter förs ut i organisationen och har det operativa ansvaret för implementering och uppföljning inom produktionsenheten. Verksamhetscheferna ansvarar för att diagnostik, behandling, omvårdnad och att samverkan med andra vårdaktörer sker på ett säkert sätt. De har skyldighet att rapportera allvarliga vårdskador och risk för allvarlig skada till chefläkare. Verksamhetscheferna skall genomföra och följa upp beslutad patientsäkerhetsstrategi. 5

5 Medarbetarna ansvarar för att följa fastställda riktlinjer och anvisningar samt rapportera risker och avvikelser. Medarbetaren ska vara delaktig i/delta i utvecklingsarbete inom patientsäkerhetsområdet. Centrum för hälso- och vårdutveckling (CHV) har i uppdrag att vara utvecklingsstöd för produktionsenheterna. Verksamhetsutveckling vård och hälsa (enhet inom CHV) ansvarar för förvaltning av modeller, metoder och verktyg. Inom patientsäkerhetsområdet har de utbildning i riskanalys, SBAR, markörbaserad journalgranskning(mjg), Nitha (databas för händelseanalyser), Synergi (avvikelsehanteringssystem) och Infektionsverktyget. Enheten ansvarar också för förvaltning och utveckling av Synergi, MJG och Infektionsverktyget. Smittskydd och vårdhygien har det länsövergripande myndighetsansvaret för länets smittskyddsarbete. Verksamheten regleras bl a av smittskyddslagen. Vårdhygien ansvarar för landstingets övergripande vårdhygieniska arbete och har ett särskilt uppdrag att stödja och leda arbetet med vårdrelaterade infektioner. Patientnämnden vars uppgift är att verka för goda kontakter mellan patienter och personal och det är en från hälso- och sjukvården fristående, opartisk instans dit patienter, anhöriga och personal kan vända sig. Miljö och Säkerhet Region Östergötland (enhet inom FM centrum) ansvarar inom patientsäkerhetsområdet för Rh check patientsäkerhet i samverkan med CL/CSSK och har ansvar för övriga säkerhetsområden exempelvis informationssäkerhet, hot och våld, allmän funktionssäkerhet mm. Strama (Strategi för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) Östergötland ansvarar för att bevaka och analysera resistensläget och antibiotikaförbrukning i vården, utforma rekommendationer för behandling och antibiotikaprofylax samt återkoppla följsamheten till verksamheten. Varje klinik har en Stramaansvarig läkare som är controller för följsamhet till riktlinjer, uppdatering av lokala Riktlinjer, analysera delge resultat till verksamheten samt ansvara för klinikens Stramaportal. Läkemedelsenheten har ett övergripande ansvar för strategiska och administrativa läkemedelsfrågor. 4 Struktur för uppföljning och utvärdering Regiondirektörens verksamhetsplan anger mål, strategier, kritiska framgångsfaktorer och nyckeltal för styrning och uppföljning. Alla ledningsnivåer upprättar årligen verksamhetsplaner som innehåller patientsäkerhets- och kvalitetsarbete. Uppföljning till regionledning sker genom obligatorisk resultatredovisning. Patientsäkerhetskultur Patientsäkerhetskulturen har mätts tre gånger sedan 2010 med syfte att kartlägga starka och svaga områden. Utifrån resultatet gör verksamheterna en handlingsplan. Utvärdering av arbetet redovisas 6

6 på olika ledningsnivåer. Senaste mätningen gjordes Efter den har regionen satsat på att de framtagna handlingsplanerna ska implementeras. I patientsäkerhetsstrategin är ett viktigt mål att hälso- och sjukvården ska genomsyras av en stark patientsäkerhetskultur Avvikelsehantering Regionen har ett webbaserat IT-stöd (Synergi) som används för rapportering av avvikelser, förbättringsförslag, arbetsskador och ärendehantering samt för kategorisering och sammanställning av statistik. Verksamhetschefen har ansvar för uppföljning. Varje enhet har en utsedd avvikelsesamordnare och ett handlingsprogram som beskriver avvikelsehanteringen. Regelbundna nätverksträffar erbjuds till alla avvikelsesamordnare Identifiera Rapportera Fastställa och Utvärdera Sammanställa Avvikelsehanteringsprocessen i handlingsprogram för verksamheter i landstinget Uppföljning och analys av avvikelser med potentiell risk betydande eller katastrofal görs varje månad av chefläkare/chefsjuksköterska för att identifiera ej uppmärksammade allvarliga vårdskador. Markörbaserad journalgranskning Markörbaserad journalgranskning, är ett systematiskt sätt att identifiera riskområden och mäta skador över tid. Metoden är en kvalitativ uppföljning som identifierar och graderar skadans svårighetsgrad. På sjukhusövergripande nivå sker slumpvis granskning av utvalda journaler varje månad. Journalgranskning sker även i lokalt i verksamheterna. Resultaten från den sjukhusövergripande granskningen registreras i en nationell databas. Verksamheternas resultat registreras i en regional databas. Kunskapen som fås via MJG används i förbättringsarbete i syfte att minska antalet undvikbara vårdskador Händelseanalyser Händelseanalyser genomförs vid allvarlig händelse och initieras av verksamhetschef efter samråd med chefläkare. Händelseanalys kan även användas för att belysa problemområde där man behöver åtgärdsförslag. Analysledare för händelseanalys finns i verksamheterna, komplicerade analyser görs av analysledare på produktionsenhetsnivå. Alla kvalitetsgranskade händelseanalyser publiceras i ITstödet Nitha nationell kunskapsbank. Föreslagna åtgärder ska följas upp på verksamhetsnivå och av CL/CSSK enheten. 7

7 Analys av patientsäkerhetsområdet Chefläkare och chefsjuksköterskor går regelbundet igenom och analyserar inkomna ärenden, allvarliga avvikelser och tillbud, patientnämnds och LÖF statistik, mål inom patientsäkerhetsområdet samt Öppna jämförelser. Patientsäkerhetsdialoger Regionen följer upp kvalitet, medicinska resultat och patientsäkerhet bl a genom patientsäkerhetsdialoger (PSD) med alla verksamheter som har direkt eller indirekt patientkontakt. Patientsäkerhetsdialogerna initieras av CL/CSSK enheten och har skett med c:a 18 månaders intervall. Förtjänstområden publiceras på regionens hemsida i syfte att sprida kunskap. Patientsäkerhetsronder Patientsäkerhetsronder testades 2013 och en uppföljning konstaterade att deltagarna var positiva till formen och ansåg att metoden positivt kunde påverka patientsäkerheten. De nackdelar som lyftes fram var att ronderna är tidskrävande, osäkerhet på om ronderna faktiskt påverkar patientsäkerheten, ronderna ger en ofullständig bild och orealistiska förväntningar på att ledningen ska förbättra patientsäkerheten (Danielsson M, Carlfjord S, Nilsen P Patient safety walk rounds Views of frontline staff members and managers in Sweden). Patientsäkerhetsronder används idag västra länsdelen och upplevs där som positivt då det visar på engagemang från högsta ledningen. Observationsstudier och punktprevalensmätningar Basala kläd- och hygienregler: Observationer genomförs varje månad på vårdande enheter. Resultatet publiceras löpande på intranätet och ingår i produktionsenhetens uppföljning. Punktprevalensmätning av vårdrelaterade infektioner (VRI): Genomförs enligt nationell mätning, resultatet presenteras på intranätet. Nollvision för VRI är antagen på regionnivå och varje enhet har i uppdrag att följa sin egen utveckling, analysera resultat och vidta åtgärder. Punktprevalensmätning av trycksår: Sker årligen genom deltagande i nationell mätning på alla slutenvårdsenheter på sjukhusen. Resultatet från mätning och handlingsplaner följs upp. 5 Samverkan för att förebygga vårdskador Samverkan mellan olika verksamheter och med andra vårdgivare är avgörande för att öka patientsäkerheten. Exempel på samverkan inom patientsäkerhetsområdet i Region Östergötland Säkerhetsgruppen där åtta säkerhetsområden samverkar för ökad säkerhet. Nätverk för avvikelsesamordnare. Nätverk för patientsäkerhetsansvariga verksamhetsutvecklare på produktionsenheterna. 8

8 Nätverk för granskningsteam i markörbaserad journalgranskning. Samverkan med Hälsouniversitetet inom alla utbildningar. Samarbete mellan Centrum för Hälso-och Vårdutveckling och Arbets-och miljömedicin för att öka förståelsen för hur patientsäkerhet och arbetsmiljö hänger ihop. Samverkan mellan och inom regionens sjukhus vid vårdplatsbrist. Riktlinjer finns framtagna. För att hantera situationen med ständig vårdplatsbrist i regionen sker daglig avstämning i former anpassade till respektive sjukhus. Arbete pågår med att kompetenssäkra medarbetarna i situationer med utlokaliserade patienter. Samverkan med andra regioner i enskilda patientfall och inom vissa sjukdomsgrupper. Exempel på samverkan med kommunerna ALMA, en verksamhet för äldre patienter med komplexa vårdbehov där det sker ett nära samarbete mellan sjukhusvård, primärvård samt kommunerna i Östergötland. Vårdplaneringsteam på sjukhusen. Vårdplanering på distans eller i hemmet. Förebyggande hembesök i samverkan. Säker Hemgång, där primärvård, slutenvård och hemsjukvård samplanerar vårdflödet mellan kommunens äldreomsorg och hemsjukvård med Hälso- och sjukvård. Målsättningen är att begränsa antalet utskrivningsklara patienter i slutenvård. 6 Samverkan med patienter och närstående Patientmedverkan är en viktig utgångspunkt i patientsäkerhetsarbetet. Patienten ska ses som en resurs i planering och genomförande av den egna vården. Vid klagomål och Lex Maria-anmälningar involveras patienter och närstående, dels genom deltagande i händelseanalyser, dels genom att verksamheterna aktivt arbetar för att kontakta berörda personer för att ta del av deras redogörelser. Regionen ingår i nationella patientenkäten, under 2015 gjordes denna i primärvården. På enskilda enheter i regionen medverkar patienterna och närstående på olika sätt i patientsäkerhetsoch förbättringsarbetet men denna medverkan sker ännu inte tillräckligt systematiskt. Flera verksamheter har Patientskolor, där patienter och närstående i grupp får kunskap och möjlighet att diskutera med andra i samma situation. I projekt framförallt inom cancerprocessen involveras patienten i det regionala cancerarbetet och vid Regionalt Cancercentrum finns ett patientråd som har regelbundna träffar och deltar i olika aktiviteter. Patienter finns även med som adjungerade i Läkemedelskommittén. Vid patientsäkerhetsronderna frågas patienterna och närstående om säkerheten i vården. Dessa möten sker spontant, till exempel i ett väntrum. 9

9 Patientmedverkan i riskanalyser förekommer, ofta i form av intervjuer mer sällan som medverkan i analysteam. Flera broschyrer finns framtagna som ska stimulera patienterna att vara aktiva i sin vård, till exempel Goda råd till dig som är patient eller anhörig. Brukarråd finns på ett flertal kliniker där patienterna medverkar till utveckling av vården. 7 Uppföljning genom egenkontroll I Region Östergötlands ledningssystem finns beskrivet att egenkontroll ska göras för att verksamhetens kvalitet ska kunna säkras. Egenkontroller sker regelbundet i verksamheten genom: patientenkät för att efterfråga hur vården upplevs uppföljningar via Öppna Jämförelser uppföljning via aktuella kvalitetsregister patientsäkerhetskulturmätning observationsstudier för följsamhet till kläd-och hygienregler punktprevalensmätning för vårdrelaterad infektion punktprevalensmätning för trycksår registrering i Infektionsverktyget uppföljning av antibiotikaförskrivning hygienronder markörbaserad journalgranskning (övergripande och klinikgranskning) registrering av överbeläggningar och utlokaliserade patienter i alla slutenvårdsenheter RH-check patientsäkerhet Analys av det samlade patientsäkerhetsläget genom sammanställning av Lex Maria, enskilda klagomål, LÖF anmälningar, allvarliga avvikelser samt patientnämndsärenden görs av CL/CSSK enheten och lämnas till verksamheten 8 Riskanalys Regionen har som mål att antalet riskanalyser ska öka som ett led i det förebyggande patientsäkerhetsarbetet. Riskanalyser baseras på den metod som beskrivs i den nationella handboken för risk-och händelseanalyser. Under 2015 har handboken uppdaterats. Riskanalyser görs såväl övergripande som på enskilda kliniker. Under 2015 rapporterade totalt risker och tillbud i avvikelsehanteringssystemet Synergi. De områden där flest risker rapporterades var inom läkemedelshantering, provhantering, vårddokumentationshantering, remisshantering samt vård och behandling av patient. 10

10 Regionens riskanalyser görs till största del för att uppfylla Arbetsmiljöverkets krav, riskanalyser gällande direkt patientrelaterade risker utförs i begränsad omfattning. En årsrapport från avvikelsehanteringssystemet görs årligen men vi behöver fortfarande förbättra våra rutiner för hur regionens gemensamma avvikelser och risker skall analyseras systematiskt. Det finns fortfarande brister avseende hur förslag till åtgärder utarbetas, genomförs och följs upp. Regionen saknar också en gemensam rutin för riskanalysarbete för patientsäkerhet samt en rutin för att genomföra riskanalyser inom områden där många avvikelser rapporteras. Det saknas sammanställning av samtliga genomförda riskanalyser. Riskanalyser som genomförs på kliniker/vårdcentraler registreras inte i gemensam databas. En databas med sammanställning av analyser och åtgärder skulle öka möjligheterna till lärande inkluderat effektiv uppföljning av åtgärder. Många av de riskanalyser som utförts under 2015 har sitt ursprung ur de två stora ombyggnadsprojekt som pågår i Region Östergötland. 9 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Avvikelser Varje medarbetare ansvarar för att följa riktlinjer och anvisningar samt rapportera risker och avvikelser. Allvarliga risker eller vårdskador ska också rapporteras direkt till ansvarig chef. Avvikelser och risk för vårdskador rapporteras i avvikelsehanteringsystemet Synergi. Varje verksamhet har beskrivet i sitt handlingsprogram hur avvikelser ska utredas, sammanställas, analyseras och återkopplas. Mellan kommunen och landstinget Det finns idag inget gemensamt IT-stöd för avvikelserapportering/hantering mellan Region Östergötland och kommunerna. Kommunerna får avvikelserna från regionen och regionen från kommunerna via papper vilket försvårar en effektiv hantering. Under året registrerades 236 avvikelser mellan regionen och länets kommuner. Det finns dock inte en gemensam sammanställning om vad avvikelserna gäller men brister i onformationsöverföring och läkemedelsindormation upplevs som vanligt förekommande. Lex Maria Vid allvarlig vårdskada eller risk för allvarlig vårdskada tar verksamhetschef kontakt med anmälningsansvarig chefläkare för beslut om Lex Maria-anmälan. Det finns en övergripande riktlinje och en checklista kring Lex Maria-anmälan. Beslut från IVO återkopplas och följs upp samma dag som de inkommer via mail eller telefon från chefläkare berörd verksamhetschef. Individ som utgör fara för patientsäkerheten I enlighet med patientsäkerhetslagen (2010:659) 3 kap 7, ska individer som bedöms utgöra en fara för patientsäkerheten anmälas till IVO. En riktlinje för utredning och anmälan är utarbetad i samverkan mellan HR och Chefläkarna. 11

11 10 Hantering av klagomål och synpunkter Patienter och närstående kan via landstingets hemsida rapportera synpunkter och klagomål till en vårdcentral, folktandvård eller en klinik. Läs mer på: Synpunkter eller klagomål registreras i avvikelsehanteringssystemet Synergi. Under 2015 har 1240 synpunkter och klagomål (1146 år 2014, 900 år 2013) registrerats. Varje verksamhets handlingsprogram beskriver hur patienters och närståendes synpunkter eller klagomål hanteras. Patienter och närstående kan också kontakta Patientnämnden. Nämndens ansvarsområde omfattar all offentligt finansierad hälso- och sjukvård samt vissa socialtjänstfrågor inom äldreomsorgen. Det innebär att även privat verksamhet som är kopplad till regionen genom samverkansavtal, vårdavtal, entreprenadavtal eller motsvarande tillhör nämndens ansvarsområden. Under 2015 behandlade patientnämnden 1214 ärenden. Enskilda klagomål kan även göras till IVO (Inspektionen för vård och omsorg). Dessa hanteras i samverkan mellan chefläkare och verksamhetschef. Chefläkarna säkerställer att berörd verksamhet utreder händelsen och avger yttrande till IVO. 11 Vad har gjorts under 2015? Organisation För att stärka det strategiska patientsäkerhetsarbetet inrättades i början av 2015 fyra chefsjukskötersketjänster. Chefläkare och chefsjuksköterskeskorna ligger organisatoriskt under ledningsstaben. Resultat och aktiviteter inom patientsäkerhetsområdet rapporteras regelbundet till Hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp. Avvikelsehantering Idag finns c:a rapporterade avvikelser registrerade i avvikelsehanteringssystemet (Synergi), fördelade på kategorierna risker, tillbud och negativa händelser samt synpunkter och klagomål från medborgare. Under 2015 har ett projekt rörande rapporterade avvikelser i Synergi i RÖ under 9 år ( ) avslutats. Av totalt avvikelser inom somatisk vård av vuxna, resulterade avvikelser (8 %) i en patientskada. Av dessa bedömdes 226 kunna ha bidragit till patientens död, 310 till permanent skada, till temporär skada, medan medfört en ringa skada som ej krävt behandling. Ur de tre förstnämnda grupperna utvaldes slumpmässigt 100 avvikelser per grupp, som analyserades i detalj. Vanligast bakomliggande orsaker bedömdes vara brister i kommunikationen och informationen (30 %) samt arbetsmiljö och organisation (17 %). För dessa totalt 300 avvikelserna fanns en åtgärd för att förhindra en upprepning registrerad i 77 % av fallen. I hälften var åtgärden att tillsätta en utredning eller att korrigera befintliga rutiner. 12

12 Därefter kom information på arbetsplatsträff (25 %), utbildning (15 %) och enskilt samtal med medarbetare (7 %). (Ahlberg et al, 2016). Avvikelsehanteringssystemet, Synergi, upplevs av många som svårhanterbart varför Centrum för Hälso- och Vårdutveckling (CHV) påbörjat ett arbete för att göra systemet mera användarvänligt. CL/CSSK enheten har under året påbörjat arbetet med att göra en djupare analys av avvikelserna än tidigare då man enbart analyserat avvikelser som lett till betydande eller allvarlig personskada. Numera sker också utsökning på tillbud och risker varje månad. Vårdrelaterade infektioner En vårdrelaterad infektion är en infektion som uppkommer hos en person under sluten vård eller till följd av åtgärd i form av diagnostik, behandling eller omvårdnad. Arbetet med att förhindra vårdrelaterade infektioner har intensifierats Regionens har antagit en nollvision och ett genombrottsprojekt med många deltagande kliniker genomförs. Handlingsplan för att minska/förebygga VRI utifrån SKL:s framgångsfaktorer har tagits fram. Ett av regionens centrum har genomfört en riktad utbildningsinsats i VRI för alla undersköterskor. Denna har varit mycket uppskattad och sprids nu till andra centrum. Under året har VRI konferenser arrangerats i alla länsdelar med syfte att inspirera till fortsatt arbete, med en uppföljningsdag där fokus var på infektionsverktyget och hur det bäst används i arbetet med VRI. Strama Under 2015 har länets primärvård haft ett mycket välfungerande Strama-arbete, vilket resulterat i tydliga förbättringar. Framgångkoncept med diagnosbaserad antibiotikaförskrivning och laboratoriesvar har utvecklats. En heldagskonferens i syfte att stärka patientsäkerheten samt följsamhet till riktlinjer rörande antibiotikaförskrivning var välbesökt. Slutenvårdens Strama har haft svårare att nå ut till de olika specialiteterna. Nytt för 2015 är att ett checklista för årlig uppföljning för Strama/VRI arbetet på klinik tagits fram. Stramas kommunikatör deltar nationellt i ett nätverk för att följa den nationella utvecklingen. En App för mobil och ipad med behandlingsrekommendationer för infektioner är framtagen. Hemsidan för Strama har omarbetats för att bli mera användarvänlig. CVK projektet I april 2014 startade projektet CVK med syfte att införa ett strukturerat arbetssätt runt indikationer, inläggning och skötsel. Under 2015 har projektet fortsatt för att nu under 2016 införlivas i ordinarie verksamhet. Instruktörssjuksköterskor utbildas och kommer sedan att ingå i ett regionsövergripande nätverk och finnas som stöd i verksamheten med sin specifika kunskap samtidigt som arbete pågår för att skapa regionövergripande riktlinjer. Urinkateterprojektet UriKap UriKap är ett projekt med mål att minska vårdrelaterade infektioner på grund av urinvägskateter. 13

13 Projektet är ett utvecklingsarbete där det skapats en organisation med en utbildad urinkateteransvarig sjuksköterska på varje avdelning, mottagning och vårdcentral. Utvärdering av projektet sker genom uppföljning av vårdrelaterade urinvägsinfektioner. Fokus under 2015 har varit att undvika eller minimera användningen av urinkatetrar. Projektet är nu avslutat och införlivat i ordinarie verksamhet. Instruktionsfilmer och riktlinjer finns utarbetade. Infektionsverktyget Infektionsverktyget är implementerat. Brist på klassifikation vid inmatning skapar problem vid utdatatolkning. Detta problem är uppmärksammat och klinikerna arbetar med detta. Infektionsverktyget ger inte en hel bild av infektionspanoramat eftersom det endast omfattar antibiotikabehandlade infektioner. Säker läkemedelshantering Läkemedelsautomater För att försöka minska andelen läkemedelsrelaterade vårdskador och förbättra arbetsmiljön har läkemedelsautomater införts på några enheter. Egenkontroll av läkemedelshantering Läkemedelshantering är ett högriskområde. Ett nytt arbetssätt för egenkontroll har införts i projektform under år 2014 och fortsatt 2015 för alla enheter där läkemedel för patientbruk hanteras. Den årliga obligatoriska kontrollen via RH checklista (Riskhantering läkemedelshantering) har ersatts med en ny webb enkät. Kvalitetsansvarig för läkemedelshantering har granskat alla enkäter och återkopplat med tips och förbättringsförslag till respektive enhet. Fysiska granskningar av läkemedelshanteringen har också genomförts av apotekare i form av stickprovskontroller. Både enheter där stora brister framkommit, samt enheter med mycket god läkemedelshantering, best practice, har blivit föremål för stickprovskontroll. Överlag konstateras att det finns en stor ambition att arbeta patientsäkert. Samtidigt visar granskningen på att det finns brister på vissa enheter. Med den nya modellen för egenkontroll med återkoppling, förbättras förutsättningarna för att öka patientsäkerheten. Rätt läkemedel Under året har projekten om fördjupad läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelse blivit del av ordinarie verksamhet. En läkemedelsberättelse skall skrivas av läkaren vid utskrivning. E- utbildningar riktade till hälso- och sjukvårdspersonal finns framtagna för att säkerställa att kompetensen inom området är hög. Patienternas upplevelser av hur läkare ger information om läkemedel kommer följas upp genom den årliga nationella patientenkäten. Riktlinjer för läkemedelshantering inom hälso- och sjukvård samt tandvård En ny riktlinje för läkemedelshantering har tagits fram under året. Revidering av instruktioner rörande toxiska och cytotoxiska läkemedel pågår. 14

14 Läkemedelshantering inom hälso- och sjukvård samt tandvård - LIO Säker blandning av läkemedel I samverkan med verksamhetsområdet Clinicum Test och Innovation har medarbetare från hjärtoch medicincentrum genomfört ett utvecklingsprojekt med mobilt digital beslutsstöd på läsplatta. Stödet införs för närvarande på flera produktionsenheter och har implementeras i regionala förvaltningsmodellen. Säker omvårdnad Senior Alert Patienter över 70 år ska riskbedömas i Senior Alert. Olika aktiviteter har genomförts för att förbättra vården och anta ett mer vårdpreventivt arbetssätt med fokus på att förebygga trycksår, fall och undernäring, samt dålig munhälsa. Undernäring En riktlinje för att förebygga nutrition i sluten-och primärvård med utgångspunkt i Socialstyrelsens nya författning SOSFS 2014:10 Förebyggande av och behandling vid undernäring är framtagen under Nutritionsråd finns i alla länsdelar och arbetar för att uppmärksamma nutritionsfrågor t ex med olika utbildningsinsatser. Trycksår Att förebygga trycksår på sjukhus är ett ytterligare prioriterat område för landstinget. Punktprevalensmätning är genomförd Resultatet från trycksårmätningen har kommunicerats till olika ledningar och avdelningar där olika förbättringsarbeten sker. Fall Det finns en rad åtgärder som kan vidtas för att minska risken för fallskador och ett systematiskt och kontinuerligt fallpreventionsarbete är en förutsättning för att minska antalet personer som skadas. Under året har ett antal enheter aktivt arbetat med att minska risk för fall. Munhälsa Regionen har genomfört en utbildningssatsning för att ökat fokus på munhälsans betydelse i primäroch slutenvården. Ambitionen är att att medarbetarena ska få en förståelse och kunskap om hur man arbetar för att säkerställa god munhälsa hos patienterna. Modified Early Warning Score (MEWS) På alla sjukhus i regionen används MEWS för att på ett strukturerat sätt bedöma patienternas tillstånd så att åtgärder snabbt kan sättas in i syfte att undvika allvarliga komplikationer. MEWS kontrolleras när den vuxne patienten anländer till avdelningen samt därutöver vid behov och enligt lokalt fastställda rutiner. 15

15 Följsamheten till användningen av MEWS på hjärtstoppspatienter följs i en särskild granskningsmall. Årlig repetitionsutbildning genomförs i samband med regelbunden obligatorisk HLR-utbildning för samtliga medarbetare. Projekt för säker överföring och omvårdnad av tracheostomerade patienter från IVA till vårdavdelning har genomförts och implementerats lokalt Säker kommunikation Landstinget i Östergötland hanterar mycket information inom olika verksamhets- och ämnesområden och vid analys av rapporterade avvikelser rör många hur vi kommunicerar med varandra. Patientsäkerhetskultur Regionens hälso- och sjukvård ska genomsyras av en stark patientsäkerhetskultur (se strategi) års patientsäkerhetskulturmätning kunde inte visa på någon märkbar förbättring jämfört med tidigare mätningar. Därför har regionledningen satsat på att verksamheterna ska arbeta aktivt utifrån sina handlingsplaner i syfte att förstärka patientsäkerhetskulturen. I arbetet med att stödja verksamheterna kan man notera en ökad medvetenhet om attityder och beteende i form av efterfrågan av metod för att påverka attityder och beteenden. Regionen har tydligt uttalat en nollvision för vårdskador (inklusive VRI) i syfte att påverka beteenden. I Regionens övergripande mål är en stark patientsäkerhetskultur identifierad som framgångsfaktor. Måttet är andelen verksamheter som uppnår index över 70 på frågan självskattad patientsäkerhetsnivå. Målet är >50% år 2016 (35 % 2014) handlingsplaner och resultat följs upp i patientsäkerhetsdialoger. Under 2015 har en magisteruppsats skrivits om högsta ledningens stöd (Linda Karlsson) och en artikel publicerats om intervention för att arbeta med högsta ledningens stöd (Marita Danielsson) Ett samarbete med HR har startats i syfte att sammanföra patientsäkerhetskulturmätningen med medarbetarenkäten. Exempel på aktiviteter rörande högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete Utvärdering av patientsäkerhetsronder har genomförts. Västra länsdelen har använt metoden 2015 Inom närsjukvården i centrala länsdelen har PE chefen gjort en extra satsning för att sätta focus på patientsäkerhetsarbetet Information och stöd till patient/ personal vid negativ händelse Vårdgivaren ska snarast informera patient som drabbats av en vårdskada. Informationen ska innehålla åtgärder som vårdgivaren avser att vidta samt möjligheten att anmäla klagomål eller 16

16 begära ersättning. En handledning finns lätt tillgänglig på hemsidan. Information om denna sker i samband med introduktion för nya chefer Handledning för stöd till patient och närstående vid inträffad vårdskada SBAR Metoden SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd, Rekommendation) är sedan flera år tillbaka beslutad att användas i regionen. Detta för är att förbättra kommunikationen vid överföring av muntlig och skriftlig information i ett led i det riskförebyggande arbetet. Implementeringen har dock gått långsamt. Verksamheterna erbjuds utbildning och uppföljaningsmöte efter utbildningen. Många är intresserade av att använda SBAR-metoden men svårigheten är att få en långsiktig användning. Material finns framtaget som en hjälp till den enskilda medarbetaren. Under hösten 2015 har ansvaret för utbildning i SBAR övergått till Clinicum (simulerings- och utbildningsenheten). För närvarande implementeras SBAR i samtliga HLR utbildningar. Checklista säker kirurgi För att förbättra kommunikationen mellan alla medlemmar i ett operationslag, finns WHOchecklista för säker kirurgi. Regionens mål är att WHO:s checklista används vid alla operationer och uppföljning sker löpande. Health Care Resource Management (HCRM) På Vrinnevisjukhuset i Norrköping drivs i projektform en utbildningssatsning i syfte att öka patientsäkerheten i akuta och eskalerande situationer. Tvärprofessionella team från olika klinker som arbetar tillsammans, får en teoretisk och praktisk utbildning i syfte att medvetandegöra betydelsen av kommunikation, egna attityder och beteenden i teamarbetet. Utbildningen har hittills involverat grupper av medarbetare från anestesi-, operation, förlossning, neonatal, akut-, medicin-, kirurg- och ortopedklinik. Säkra vårdprocesser Markörbaserad journalgranskning Regionen har en nollvision för vårdskador, d v s skador som bedöms som undvikbara, och har använt sig av metoden Markörbaserad journalgranskning (MJG) under flera år för att få en uppfattning om panoramat av skador/vårdskador i vården och stödja det systematiska kvalitetsarbetet med syfte att minska vårdskador. Resultatet baseras på det som är dokumenterat i journalerna och ska ligga till grund för en djupare analys av vårdskadorna för att identifiera bakomliggande orsaker och leda till förbättringsarbete. På sjukhusövergripande nivå sker slumpvis granskning av utvalda journaler varje månad granskades 20 journaler per månad på Universitetssjukhuset och 15 journaler per månad på Vrinnevisjukhuset. Lasarettet i Motala granskade bara under de första månaderna. Dessutom 17

17 använder sjutton kliniker i regionen metoden och har vardera granskat 5-20 journaler/ månad. Urvalet är varierande mellan klinikerna (utifrån specifika diagnoser, vårdrelaterade infektioner, återinskrivningar, dödsfall eller slumpmässigt urval). Under året har metoden utvecklats även för psykiatri och barnsjukvård men granskning inom dessa områden är i sin linda. Flertalet kliniker upplever att metoden är värdefull som egenkontroll och ger kunskap om skadepanoramat samt underlättar att identifiera förbättringsområden. Händelseanalyser Under 2015 har två händelseanalysutbildningar i genomförts. Alla händelseanalyser görs i IT stödet Nitha. Händelseanalyser görs på kliniknivå med stöd från centrum vid komplicerade analyser. Chefsjuksköterska kan vid behov vara metodstöd. Under 2015 har arbetet fortsatt med att överföra färdiga analyser till Nithas kunskapsbank. Arbete med att minska ledtiden från startad analys till avslutad analys pågår. NIDCAP (New Born Individualized Developmental Care and Assessment Program) Under året har Neonatal IVA, Universitetssjukhuset i Linköping certifierats enligt NIDCAP. Syfte med certifieringsarbetet var att kvalitetssäkra omvårdnaden för neonatalbarnen genom att höja omvårdnadskompetensen på alla yrkeskategorier (sjuksköterskor, läkare, barnsköterskor, psykolog, kurator, dietist och sjukgymnaster) som arbetar på neonatal IVA, samt att öka föräldradelaktigheten och familjecentreringen genom att aktivt reflektera över medarbetarnas roll i förhållande till familjen. Överbeläggningar, utlokaliserade patienter, återinläggning och undvikbar slutenvård Det finns tre principiella angreppssätt för att påverka beläggningen inom slutenvården, minska inflödet, effektivisera vårdtiden (inklusive att förändra antalet vårdplatser) och effektivisera utflödet, vilka alla tre är aktuella för Region Östergötland. Inflödet av patienter kan påverkas och där pågår ett stort antal projekt för att minska behovet av icke nödvändig slutenvård exempelvis genom att identifiera fokuspatienter (patienter med hög risk för återinläggning) som ska tas om hand mer effektivt via primärvården, mobila s.k. ALMA team och ALMA team på akutmottagningarna. Pågående och planerade insatser för att effektivisera vårdtiden är bland annat utveckling av poliklinisk vård på olika kliniker (dagkirurgi, dagvård och polikliniska utredningar), bättre intern samverkan inom sjukhusen och gemensamma vårdavdelningar. Arbetet med att effektivisera utflödet handlar främst om bättre samverkan med kommunerna och bättre samordnad vårdplanering, bland annat genom att utnyttja IT (vårdplanering på distans). Under året har problemet med överbeläggningar och utlokaliserade patienter ytterligare eskalerat. Situationen med, i det närmaste konstanta, överbeläggningar är en patientsäkerhetsrisk. Överbeläggningarna beror till stor del på att ordinarie vårdplatser inte har kunnat hållas öppna. En orsak till detta är brist på sjuksköterskor inom dygnet runt verksamheten. Rekrytering av vårdpersonal har intensifierats och regionen har beslutat om en speciell satsning för sjuksköterskor som arbetar inom dygnet runt verksamhet. 18

18 Vårdcoacher som tidigare var ett projekt- Aktiv hälsostyrning- ger under en begränsad tid stöd och rådgivning till patienter med stora och sammansatta vårdbehov. Syftet är att öka patientsäkerheten genom en bättre sammanhållen vårdkedja och en ökad kunskap hos vårdgivare och patient kring vad som orsakar oplanerade vårdkontakter. Projekt Säker hemgång innefattar identifiering av patienter med risk för återinläggning och med snabb telefonkontakt från primärvården säkra att fortsatt vårdplan utanför slutenvården fungerar. Fortsatt arbete för att öka följsamheten till detta pågår. Specialister i akutsjukvård syftar till högre kompetens i primära leden och därmed färre onödiga inläggningar. På Universitetssjukhuset i Linköping är akutmottagningen nu bemannad med akutläkare. På Vrinnevisjukhuset i Norrköping är akutläkare delvis infört och utbildning av akutläkare för att bemanna akutmottagningen vid LiM pågår. Specialteam för patienter med mulitfunktionsproblem som ALMA löser omvårdnadsbehov och andra problem som annars kan orsaka inläggning. Särskilda utredningsenheter vid alla tre sjukhusen med uppdrag att möjliggöra utredning av patienter med misstanke om allvarlig sjukdom utan att patienten behöver läggas in på sjukhus. Utredningsenheten initierar snabb utredning med stöd av sjukhusets olika specialistkliniker. Projekt Framtidens vårdavdelning har startat på Universitetssjukhuset och Lasarettet i Motala med syfte att se över nya former av bemanning på vårdavdelning. En omfattande Om- och nybyggnation pågår inom regionen och sker både på Universitetssjukhuset i Linköping, Vrinnevisjukhuset i Norrköping och Rättspsykiatriska regionkliniken i Vadstena. Projekten ska ge bättre förutsättningar att bedriva en effektiv och säker vård både utifrån anpassade lokaler men viktigast är att nya arbetssätt ska införas. Alla nya patientrum blir enkelrum, bland annat för att minska risken för VRI. Strukturerad produktionsplanering på kliniknivå. Syftet är att effektivt utnyttja tillgänglig personal, lokaler, vårdplatser och utrustning på bästa sätt. Standardiserade vårdförlopp för cancer Arbetet med att införa standardiserade vårdförlopp startade under våren Ett mål är att skapa en ingång och standardremisser för patienter med välgrundad misstanke om cancer. De standardiserade vårdförloppen för prostatacancer, akut myeloisk leukemi, huvud/halscancer, urinvägscancer samt cancer i matstrupe och magsäck som hittills implementerats i regionen har tagits fram på nationell nivå. Det är viktigt att detta görs utan att patienter i behov av anpassade vårdförlopp eller med andra misstänkta cancerdiagnoser trängs undan. Arbetet med standardiserade vårdförlopp i Region Östergötland pågår för fullt. Gemensam remissingången har skapats och bemannas av sjuksköterska och läkare som gör en medicinsk bedömning vilket vårdflöde, standardiserat eller anpassat, som gagnar varje enskild patient bäst. Presentation om införandet av SVF i Region Östergötland - LIO 19

19 HLR Hjärt-och lungräddning HLR repeteras årligen av alla medarbetare och genomförd utbildning registreras i personaladministrativa system. Det eftersträvas alla medarbetare ska arbeta på ett likvärdigt sätt vad gäller HLR genom enhetliga arbetssätt, samutnyttja resurser och material. Alla tre sjukhusen är med i det nationella kvalitetsregistret Svenska hjärt- lungräddningsregistret. Kvalitetsgranskning av vårt arbete kring registret har utförts på våra sjukhus på uppdrag av Socialstyrelsen. Mobila Intensivvårdsgruppen (MIG) MIG finns på Universitetssjukhuset i Linköping och har som funktion att snabbt vara på plats på avdelningar för att hjälpa till att bedöma och ordinera fortsatta medicinska insatser när en patient är svårt sjuk. MIG består av narkosläkare och narkossjuksköterska. MIG team är också planerat att införas på Vrinnevisjukhuset. Utbildning i patientsäkerhet För att medarbetarna i landstinget ska ha en god kunskap i patientsäkerhetsarbete finns utbildningar tillgängliga för verksamheten: Grundutbildning i patientsäkerhetskunskap Grundutbildning i avvikelsehanteringssystemet Synergi Utbildning i rapport och statistik i avvikelsehanteringssystemet Synergi Händelseanalys för analysledare Utbildning i Nationellt IT-stöd för händelseanalys Nitha Riskanalys för analysledare Strukturerad journalgranskning enligt metoden Markörbaserad journalgranskning Patientsäkerhet för ledare och ledningsgrupper Utbildning i kommunikationsverktyget SBAR Studenter inom Hälsouniversitetet (blivande sjuksköterskor, biomedicinska analytiker, läkare, fysioterapeuter och arbetsterapeuter), omvårdnadsprogram, feriearbetare, nya ATläkare, MTÖ-tekniker och entreprenörer inom serviceområdena; städ, vaktmästeri och vårdnära service, utbildas i basala hygienrutiner. Alla hygienombud och VRI- registreringsanvariga sjuksköterskor har under året erbjudits utbildning i hygienrutiner och förrådshantering i vårde Särskild utbildning avseende vårdrelaterade infektioner har erbjudits verksamhetsutvecklare på flera nivåer samt alla lokala Stramaansvariga läkare Pilotsatsning, praktisk utbildning i vårdhygien och omvårdnad för undersköterskor har genomförts, utökning planeras till samtliga medarbetare. För entreprenörer inom vårdnära service har utbildningar i vårdhygien genomförts. Utöver detta föreläser chefläkare, chefsjuksköterskor och verksamhetsutvecklare från Verksamhetsutveckling vård och hälsa på Hälsouniversitetets läkarprogram, för undersköterskor och på vidareutbildningarna för sjuksköterskor. Föreläsningar sker även för AT- och ST-läkare samt vid utvecklingsdagar som arrangeras av kliniker eller produktionsenheter. 20

20 12 Hur gick det 2015? Patientupplevelser Nedan redovisas resultat från öppna jämförelser rörande förtroende och patienterfarenheter 21

21 Trenderna i svaren är generellt på väg uppåt. De flesta indikatorerna ligger i nivå med riket. 22

22 Avvikelser Antal rapporterade avvikelser fördelat på ärendetyp under åren Landstinget i Östergötland (utsökningsdatum ) Ärendetyp Differens 2014/2015 Avvikelser Negativ händelse/olycka Tillbud Risk/iakttagelse Ej klassificerade Vårdrelaterade infektioner Preanalytiska avvikelser (laboratoriemedicin) Anmälan om arbetsskada Synpunkter och Klagomål Patientnämnden Förbättringsförslag Läkemedelsbiverkningar RH-check Summa Enbart de vårdrelaterade infektionerna som registrerats i Synergi. Ett antal kliniker registrerar ej vårdrelaterade infektioner och några kliniker har andra rapporteringssystem än Synergi. 1 Enbart de läkemedelsbiverkningsrapporter som rapporterats elektroniskt via Synergi. Ett antal biverkningsrapporter rapporteras manuellt direkt till den regionala biverkningsenheten och finns således inte medräknade i denna summa. Under 2015 rapporterades avvikelser i regionen. I denna summa inkluderas alla ärendetyper som till exempel vårdrelaterade infektioner, arbetsskador, synpunkter och klagomål eller förbättringsförslag. Antalet rapporterade avvikelser har sjunkit jämfört med

23 Inom läkemedelshantering har det, liksom föregående år, rapporterats flest avvikelser. En ny modell för egenkontroll har börjat användas. Förhoppningen är att detta arbetssätt ska göra läkemedelshanteringen säkrare. Inom områdena vårddokumentation och administration samt besök har avvikelserna ökat Problemet med brist på eller för mycket dokumentation är identifierat som en patientsäkerhetsrisk. Dokumentationsrutiner kommer att ses över. Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål ligger på en stabil nivå. Synpunkter är mycket viktiga bidrag för att kunna förbättra och utveckla vården. Ett utvecklingsområde är att mer systematiskt följa upp synpunkter/klagomål och förbättra återkopplingen till patienterna. 24

24 1400 Synpunkter och klagomål Tabell ur Synergi: antalet synpunkter och klagomål Vid analys av vilka slags synpunkter och klagomål som rapporteras, ses att information och kommunikation, bemötande, vård och behandling samt tillgänglighet dominerar. Vårdrelaterade infektioner Vårdrelaterade infektioners andel av vårdskadorna har minskat men är fortsatt den vanligaste vårdskadan. Delmålet att understiga 10 procent är ännu inte uppnått. Uppföljningen av hygienriktlinjer och klädregler visar däremot att följsamheten stadigt har förbättrats under de senaste tre åren. Förekomsten av vårdrelaterade infektioner (VRI) är över rikssnittet och var i årets punktprevalensmätning cirka elva procent. Trots att VRI sedan flera år tillbaka är ett mycket viktig fokusområde, så syns ännu inget tydligt trendbrott. Förekomsten tenderar dock att minska något och glädjande är att andelen allvarliga vårdrelaterade infektioner är i minoritet. 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 11,5% 9,2% 12,8% 9,6% 4,0% 2,0% 0,0% Universitetssjukhuset i Linköping Vrinnevisjukhuset i Norrköping Lasarettet i Motala Riksgenomsnitt Andel inneliggande patienter med VRI i Region Östergötland och riket i nationella punkprevalensmätningen

25 Utöver punktprevalensmätningarna, så har samtliga kliniker i regionen under året arbetat i Infektionsverktyget, som är integrerat i patientjournalen. Enligt data från Infektionsverktyget var förekomsten av VRI i Region Östergötland c:a 10 procent för Ytlig och djup postoperatv infektion utgör 47 % av VRI. Detta är uppmärksammat av opererande kliniker som kommer att analysera via journalgranskning för att hitta underlag till handlingsplan, annan VRI utgör 21 % vilket är ett problem vid utdatatolkning och klinikerna arbetar med att förbättra klassifikationen. Följsamhet till hygien-och klädregler Uppföljningen av följsamhet till hygien- och klädregler har blivit inarbetad rutin i regionens verksamheter. Månadsvis görs mätningar på varje klinik av hygienobservatörer eller genom personalens självskattning, vilket möjliggör uppföljning av resultat per enhet och yrkeskategori. Följsamheten till hygienriktlinjerna har förbättrats med åren. Följsamheten till klädregler är mycket god i Region Östergötland med 97 procent. Variation mellan de sjukvårdande centrumen är 95 till 99 procent. Följsamheten till hygienriktlinjer är däremot inte lika tillfredsställande. Regionen har ett snitt resultat på 88 procent, med en variation mellan centrumen från 82 till 92 procent. Utvecklingen av följsamheten till riktlinjerna mellan 2013 och 2015 framgår av figuren nedan och linjen visar en trend som indikerar en förbättring. 26

26 Andel observationer med följsamhet 100% Följsamhet till hygienriktlinjer % 90% 85% 80% Klädregler Hygien Linjär (Klädregler) Linjär (Hygien) 75% Verksamheternas följsamhet till hygienriktlinjer i månadsvisa mätningar Mål: andelen observationer som visar att hygien-och klädregler följs ska vara 92 % resp. 97 %. Målet är delvis uppfyllt. STRAMA Via Strama-portalen (intranätet) analyseras och kommenteras bakterier och resistensläge hel- och halvårsvis, för nivåerna region, klinik och enhet. I Östergötland har antalet patientfall som har drabbats av oönskade antibiotikaresistenta bakterier ökat, vilket motsvarar utvecklingen i hela landet. När det gäller Clostridium difficile som orsakar antibiotikaassocierad diarré, så minskade antalet infektioner under året både inom sluten- och öppenvård med undantag för Universitetssjukhuset och öppenvården i centrala distriktet. Antibiotikaförskrivning Statistik för antibiotikaförsäljning i öppenvård visar resultatmåttet 313 recept per 1000 invånare för Till det långsiktiga målet 250 recept per 1000 invånare, som sattes i samband med regeringens patientsäkerhetssatsning, är det en bit kvar. Den minskning som varit de senaste tre åren får ändå ses som positiv. I jämförelse med övriga regioner och landsting ligger Östergötland ungefär i mitten. Det gäller även för total förskrivning av antibiotika i dygnsdoser per 1000 invånare i slutenvård, i jämförelse med övriga regioner och landsting. Ett observandum är dock att Region Östergötland ligger i topp för två grupper som anses vara bland de mest resistensdrivande och som därför ska användas restriktivt (cefalosporiner och karbapenemer). Detta behöver analyseras ytterligare men cefalosporin rekommenderas som förstahandspreparat av läkemedelsverket vid sjukhusförvärvad lunginflammation och vid empirisk behandling av oklar infektion inom slutenvården. Det är däremot positivt att regionen fortsätter att ligga lågt när det gäller antibiotika mot urinvägsinfektioner med de resistensdrivande fluorokinolonerna. Det är primärvårdens förtjänst. 27

27 Nyckelindikator Mål Resultat 2013 Resultat 2014 Resultat 2015 Antibiotikaförskrivning (recept/1 000 inv) Minska jämfört med år Säker läkemedelshantering Läkemedelsberättelse och läkemedelsgenomgång Klinik: Period: <Alla kliniker/vårdcentraler> Antal vårdtillfällen under vald tidsperiod: Varav vårdtillfällen med påg ordination: Antal utskrivna exklusive Avlidna, eller utskrivna till annat sjukhus, klinik, enhet: Varav med läkemedelsberättelse per unikt vårdtillfälle: Andel med läkemedelsberättelse i förhållande till utskrivna exklusive avlidna, eller utskrivna till annat sjukhus, klinik, enhet: Andel läkemdelsberättelse signerade vid utskrivningstillfället Varav med läkemedelsgenomgång enkel per unikt vårdtillfälle: Andel med läkemedelsgenomgång enkel i förhållande till utskrivna exklusive avlidna, eller utskrivna till annat sjukhus, klinik, enhet: Varav med läkemedelsgenomgång fördjupad per unikt vårdtillfälle: Andel med läkemedelsgenomgång fördjupad i förhållande till utskrivna exklusive avlidna, eller utskrivna till annat sjukhus, klinik, enhet: ,80% 12,70% ,43% 664 1,04% Regionens delmål är att 40 % av utskrivna patienter från slutenvården ska ha läkemedelsberättelse. Målet är inte uppnått. Årets värde är 21,4 % vilket är en förbättring jämfört med 2014 där siffran var 14 %. Arbetet på kliniknivå måste stödjas och intensifieras under 2016 för att nå målet. Införandet av ny Cosmicversion bör kunna bidra till bättre resultat. 28

28 Egenkontroll av läkemedelshantering Den totala svarsfrekvensen för egenkontroll läkemedelshantering inom Region Östergötland år 2015 var 98 % (202 av 206 enheter besvarade enkäten) jämfört med 92 % år Totalt inom regionen har 32 fysiska besök/stickprovskontroller genomförts under år (10 enheter besöktes inom slutenvården, 17 inom öppenvården och 5 inom tandvården). 29

29 Tabellen visar andelen återkopplingar som genomförts till verksamheten vid egenkontroll av läkemedelshantering samt vilken kategori återkopplingen gjorts i. Allmänt är uppfattningen hos de apotekare som ansvarar för återkopplingarna att kommentarerna till större andel är påminnelser och tips i år jämfört med 2014 där det var övervägande direkta förbättringsförslag till felhantering/brister. 30

30 Olämpliga läkemedel till äldre >=75 år Indikatorn fanns med i äldreöverenskommelsen i projektet ledningskraft som avslutades Målet var att andelen 75 år och äldre som får olämpliga läkemedel förskrivna skulle minska i minst 4 av månaderna mars till augusti. Indikatorn tar inte hänsyn till antalet läkemedel som en patient använder och inte heller till dosen varför tolkningen på övergripande nivå är svår. Det viktigaste är att en hög medvetenhet om detta finns på enhetsnivå och att man där för en diskussion om nytta av läkemedelsbehandlingen. Under senare delen av 2015 ser man en minskning motsvarande målet i projektet. Antipsykotiska läkemedel >= 75 år Indikatorn fanns med i äldreöverenskommelsen i projektet ledningskraft som avslutades Regionen fortsätter mäta detta och under 2015 ses en marginell minskning. 31

31 Antiinflammatoriska läkemedel till äldre >=75 år Under 2015 ses glädjande en minskning i användningen av antiinflammatoriska läkemedel till äldre. Patientsäkerhetskultur Aktiviteter pågår som en följd av tidigare genomförda mätningar. Detta innebär effektuering av framtagna handlingsplaner. Exempel på aktiviteter är patientsäkerhetsronder, satsning på arbetet med avvikelser och fokus på högsta ledningens stöd. Med utbildningsaktiviteter i SBAR, HCRM och patientsäkerhet bör bidra till bättre resultat i nästa mätning. Händelseanalys Mål: Alla händelseanalyser registreras i Nitha. Målet inte uppnått. Det totala antalet händelseanalyser som genomförs i landstinget i Östergötland saknas exakt uppgift om. Händelseanalyser sker i både lokalt i verksamhet, i produktionsenheter och centralt. När alla analyser görs i Nitha, blir uppföljning möjlig. Största bakomliggande orsaksområdet vid händelseanalyser är brister i kommunikation och information. 32

32 Lex Maria Under 2015 gjordes 79 Lex Maria anmälningar jämfört med 90 anmälningar år Andelen händelseanalyser vid Lex Maria var 22 % vilket är en minskning med 29 % jämfört med Under året har en omorganisation skett där ansvaret även för komplicerade (analyser där flera kliniker och produktionsenheter är inblandade och för mycket allvarliga avvikelser) och analyser även på övergripande nivå flyttats från CHV till Produktionsenheterna. Många har gått utbildning men ej fått möjlighet att göra analyser. Därför planeras repetitionsutbildning under Chefsjuksköterskorna erbjuder stöd till analysledarna. Regionen har som mål att åter igen öka antalet händelseanalyser vid Lex Maria och andra allvarliga avvikelser CL/CSSK enheten har ett uppdrag att djupare analysera hela patientsäkerhetsområdet inkluderat Lex Maria i syfte att tidigare identifiera systembrister för att kunna stödja patientsäkerhetsarbetet. Antalet Lex Maria anmälningar har sålunda minskat. Detta trots att det finns en tydlig och oförändrad ambition att alltid göra Lex Maria anmälan vid allvarliga avvikelser och vårdskador. Om minskningen är ett uttryck för att allvarliga vårdskador minskar eller om det beror på en slumpmässig variation är ännu för tidigt att bedöma. CL/CSSK enheten gör regelbundet sökningar i Synergi för att identifiera avvikelser som behöver utredas och eventuellt Lex Maria anmälas. 33

33 Enskilda klagomål Antal enskilda klagomål i RÖ Under 2015 har även antalet enskilda anmälningar rörande regionens verksamhet drastiskt minskat. En möjlig förklaring kan vara att verksamheterna har förbättrat sitt bemötande och bättre informerar patienter och närstående. En annan delorsak kan vara att vi nu inte tar med privata vårdgivares anmälningar då vi inte alltid får kännedom om dessa ärenden, detta förklarar dock inte hela minskningen. En ytterligare förklaring kan vara att antalet allvarliga avvikelser och vårdskador minskat men det är för tidigt att bedöma om det är en slumpmässig variation eller en bestående förändring. LÖF anmälningar Under 2014 genomfördes 717 anmälningar till LÖF (Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag)rörande Region Östergötlands verksamhet. Av dessa ersattes 175 ärenden vilket är 24 % att jämföras med 2014 då 38 % ersattes. Dock kan siffran komma att öka då 295 ärenden är under handläggning. Anmälningsår Skadeår Totalt Ersatta Ej ersatta Under handläggning Totalt

34 Markörbaserad journalgranskning Vårdskadorna, som enligt definition är undvikbara, är en delmängd av alla skador. Vårdskador per 100 vårdtillfällen beskriver antal vårdtillfällen med vårdskada. En patient kan ha mer än en vårdskada. Det är dock viktigt att komma ihåg att måttet andel vårdskador inte är tillräckligt för att bedöma patientsäkerheten. Nyckelindikatorer - utvecklingsmål De undvikbara vårdskadorna- MJG index (per 100 vårdtillfällen) ska minska med 10 % 14/100 16/100 15/100 17/100 Målet att minska undvikbara vårdskador är inte uppnått. Vidare analys av allvarlighetsgraden på vårdskadorna bör göras. Resultat från markörbaserad journalgranskning US 2013 US 2014 US 2015 ViN 2013 ViN 2014 ViN 2015 LiM 2013 LiM 2014 Andel vårdtillfällen med skada (%) 22 % 25 % 24 % 19 % 20 % 22 % 12 % 9 % Andel vårdtillfällen med vårdskada (%) 16 % 19 % 18 % 14 % 15 % 14 % 6 % 4 % Antal granskade vårdtillfällen Antal vårdtillfällen med skada Antal vårdtillfällen med vårdskada års resultat innefattar de sju första månaderna från US och VIN, övriga månader har ännu inte rapporterats. Resultaten visar att vårdrelaterad infektion (VRI) är den vanligaste vårdskadan, på US och ViN har dock VRI minskat procentuellt av de identifierade vårdskadorna. På US har trycksår ökat och kirurgiska skador minskat. På ViN har kirurgiska skador ökat medan andelen trycksår är oförändrade. De sju första månaderna år 2015 har färre allvarliga vårdskador än tidigare identifierats. Eftersom granskningen inte är komplett så kan inte ett regionalt mått på andel vårdskador presenteras för Säker omvårdnad Riskbedömningar i Senior alert Mål: Öka antalet riskbedömningar i kvalitetsregistret Senior alert. Målet inte uppnått. 35

35 Under 2015 registrerades 5784 riskbedömningar i Region Östergötland vilket är nästan 2000 mindre än Analys av denna minskning pågår. Senior alert Antal riskbedömningar Tabell: Antal riskbedömningar i Senior alert i Region Östergötland (alla åldrar) Produktionsenhet Antal riskbedömningar >70 år Antal vårdtillfällen >70 år Andel riskbedömningar Närsjukvården i Finspång % Närsjukvården i centrala länsdelen Närsjukvården i västra länsdelen Närsjukvården i östra länsdelen Centrum för kirurgi, ortopedi och cancervård (CKOC) Hjärt-och medicincentrum (HMC) % % % % % Tabell: Antal riskbedömningar i Senior alert och antal patienter i Vårddatalager, patienter över 70 år Riskbedömningar för att identifiera patienter som förväntas ha nytta av förebyggande insatser är en viktig del för att skapa en patientsäker omvårdnad. Trots detta så synes antalet riskbedömningar att minska. Bakgrunden till detta är oklart och kommer att bli föremål för fortsatt analys då det både kan bero på förändrat arbetssätt men också bero på svårigheter att registrera olika åtgärder. 36

36 Bild från Senior alert: Vårdpreventiva processen i Landstinget i Östergötladn Följsamheten till den vårdpreventiva processen, när riskbedömning görs, är dock relativt god. Gapet mellan antalet riskbedömningar och personer i risk visar att riskbedömningar görs i fler fall än personer i risk hittas. Fördjupad kunskap behövs för att verksamheterna ska utföra riskbedömningar på de patienter som är i störst behov. Undernäring I 52 % av alla riskbedömningar i Senior alert finns risk för undernäring ( %). Av de patienter som bedöms ha risk för undernäring, får 87 % en åtgärdsplan insatt. Näringsdrycker, mellanmål, vägning och uppmuntran är de åtgärder som utförs mest vid risk för undernäring. Även att minska nattfastan till mindre än 11 timmar är en åtgärd som används. Trycksår För 23 % av riskbedömningarna i Senior alert finns risk för trycksår ( %). Huvuddelen av patienterna (87 %) får åtgärder insatta vid risk för trycksår. De vanligaste utförda åtgärderna är näringsdrycker, mellanmål, minska nattfastan, regelbundna lägesändringar och bedömning av huden. Fall I 62 % av alla riskbedömningar i Senior alert finns risk för fall ( %). Årgärder ges åt 91 % av del patienter som är i risk att utveckla trycksår. De åtgärder som utförs mest vid risk för fall är att erbjuda antihalksockor, larm eller extra tillsyn, hjälp vid förflyttning eller gångträning. 37

37 Ohälsa i munnen Av totalt 5784 riskbedömningar finns 1305 genomförda med riskbedömning av munhälsan (23 %, jämfört med %). I 42 % av riskbedömningarna finns risk för ohälsa i munnen. Vid risk för ohälsa i munnen görs åtgärder som smörja läpparna, fukta munslemhinnor och munnen, assistans vid tandborstning och information om hur munvård kan utföras. Säkra vårdprocesser Återinläggningar Målet är en statistisk säkerställd minskning av oplanerad återinläggning. Återinläggningar harmöjligen minskat i regionen 2015, men det är oklart om det beror på genomförda åtgärder eller på att det finns färre vårdplatser att tillgå och är föremål för fortsatta analyser. Nyckelindikator Mål Resultat 2013 Minskade återinläggningar inom 30 Minska med Ny mått dagar för: fokuspatienter 10 % Resultat 2014 Ny mått 2015 Resultat ,9% -patienter 15 % 17,0% 17,2 % 15,6 % 38

38 Överbeläggningar Tabell: antal satellitpatienter, 2015 Beläggningsgraden bör, i snitt, vara 90 % då flera undersökningar visat att då minskar risken för överbeläggningar och utlokaliserade patienter till andra avdelningar. Bilden visar den månatliga beläggningsgraden för samtliga avdelningar, men beläggningen är generellt högre om enbart vårdavdelningar som innefattas i det akuta vårdflödet mäts (ofta > 100 %). Dessutom så finns en stor dag-till-dag variation vilket gör att det ofta är överbeläggningar inom slutenvården. Handlingsplan finns beskriven i kapitel Vad har gjorts under