PRISS ProtesRelaterade Infektioner Ska Stoppas
|
|
- Erik Eklund
- för 8 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 PRISS ProtesRelaterade Infektioner Ska Stoppas Ett nationellt multiprofessionellt arbete för att halvera den reala risken för infektion efter ledproteskirurgi Pelle Gustafson docent, chefläkare Patientförsäkringen LÖF
2 Vårt uppdrag Patientförsäkringen LÖF är Sveriges motsvarighet till NPE, fast ett ömsesidigt (gjensidigt) försäkringsbolag, ägt av landsting och regioner Patientförsäkringen LÖF ska utreda och lämna rätt ersättning i rätt tid till patienter som drabbats av skada inom vården Patientförsäkringen LÖF ska även genom skadeförebyggande arbete verka för att antalet skador minskar
3 Skadeanmälningar Ca st/år Knappt 40 % får ersättning Skadeersättning/år: ca 475 Mkr Alla anmälningar sparas och utgör grunden för omfattande skadestatistik
4 Skadeförebyggande arbete Det pågår ett aktivt arbete för att minska patientskador och öka patientsäkerheten inom svensk sjukvård En viktig uppgift för Patientförsäkringen LÖF är att stödja landsting, regioner samt yrkesorganisationer i detta arbete
5 Särskilt angelägna områden Mänskligt lidande Höga kostnader för Patientförsäkringen LÖF, vården, samhället
6 Är det bra att ha rutiner och att följa dem?
7 Är det bra att ha rutiner och att följa dem? Annals of Surgery 257: bukkirurgiska patienter, 659 postoperativa vårddygn Totalt 256 process failures, 85 % undvikbara, 51 % ledde till vårdskada Medicinering, infarter/drän, smärtlindring Bristande kommunikation och förseningar bakom 54 % av process failures
8 Då är det väl bara att följa rutinerna?
9 Då är det väl bara att följa rutinerna?
10 Man måste inse att man har ett problem - för att kunna göra något åt det!
11 Man måste inse att man har ett problem - innan man är mottaglig för lösningen på problemet!
12 Fyra nationella projekt 2007 Säker Förlossningsvård - minska antalet förlossningsskador till följd av svår syrebrist på barnet, samt också bäckenbottenskador på mamman 2008 PRISS (ProtesRelaterade Infektioner Ska Stoppas) - halvera den reala förekomsten av infektion efter protesoperation i knä och höft 2010 Säker Bukkirurgi - halvera risken för vårdskada och komplikation vid bukkirurgi 2013 Säker Läkemedelsanvändning i primärvård (med SKL) - minska läkemedelsskador och miljöpåverkan
13 Grundprinciper för projekten Yrkesorganisationerna ansvarar odelat för projektens bemanning medicinska och professionella innehåll genomförande Klinikerna medverkar på frivilligbasis Sekretess inom projekten Patientförsäkringen LÖF stödjer projekten administrativt och ekonomiskt
14 Svensk Förening för Klinisk Farmakologi
15 Granskningsprocessen 7. Slutredovisning Klinikledningar, revisorer och styrgrupp, totalt 1 år efter punkt 4 6. Revisorer Analyserar rapport och ger feed-back till kliniken. Rapporterar till LÖF att överenskomna åtgärder har genomförts 1. Verksamhetsledning Självvärdering och rapport 18 månader 2. Startseminarium för revisorer Analyserar svar och förbereder platsbesök 3. Revisorer Platsbesök, fördjupad analys, sammanfattning av iakttagelser 5. Verksamhetsledning Åtgärder och rapport till revisorer inom 6 månader 4. Revisorer Skriftlig återföring inom 4 veckor Överenskommelse om åtgärder
16 Inriktning Frågorna är öppna och ej normerande Ingen granskning utifrån någon form av föreskrivande protokoll Konceptet är självvärdering tvärprofessionellt stöd från erfarna kollegor erfarenhetsutbyte och spridning av idéer/metoder nationellt inspiration till gemensamt utvecklingsarbete
17 Återkommande grundfrågor Vilka rutiner/riktlinjer har ni? Hur skapar ni förutsättningar för efterlevnad? Hur mäter/kontrollerar ni graden av efterlevnad? Hur återför ni resultaten (av c) till era medarbetare? Vilka idéer har ni om åtgärder/ förbättringar (a-d)?
18 Återföring till kliniken Återföringsrapporten är teamets egen samlade bedömning Överenskommelsen om åtgärder förutsätter konsensus med verksamhetsledningen, som har sista ordet Viktigt hålla tempo och överenskomna tider!
19 Ansvar och befogenheter Verksamhetschefen har ansvaret för patientsäkerheten vid kliniken och de eventuella åtgärder som genomförs Revisionen/återföringen ska vara stödjande för verksamhetsledningens patientsäkerhetsarbete inom befintliga resurser och förutsättningar Revisorsteamet ska inta ett objektivt förhållningssätt tydligt uppmärksamma de säkerhetsrisker man finner komma överens med verksamhetschefen om åtgärder
20 Sekretess Revisorerna behandlar självvärderingsrapporten liksom uppgifter i övrigt som sekretessbelagt arbetsmaterial Självvärderingsrapporten, revisorsteamets arbete och resultat diskuteras därmed inte med andra Materialet förvaras på Patientförsäkringen LÖF och betraktas som bolagshemlighet Styrgruppen äger besluten om vem som får tillgång
21 PRISS Målet är att minska den reala infektionsfrekvensen vid elektiva knä- och höftplastikoperationer med minst 50 % Från uppskattningsvis: 180 till 90 höftprotesinfektioner per år 200 till 100 knäprotesinfektioner per år
22 Frågorna ställs utifrån befintlig kunskap och ur infektionssynpunkt kritiska moment Urval och optimering av patienter inför operation Preoperativ tvätt Basala hygienregler Intakt hudkostym Korrekt antibiotika profylax Adekvat operationsmiljö Postoperativ sårbehandling Tidig upptäckt och åtgärd av infektion Infektionsregistrering Vårdprogram
23 Fråga 3 Hur säkerställer ni att basala hygienrutiner inkl. klädkoder följs genom hela vårdprocessen? t.ex. personal, vårdutrymmen, hjälpmedel hur involveras patienten? Vilka rutiner/riktlinjer har ni? Hur skapar ni förutsättningar för efterlevnad? Hur mäter/kontrollerar ni graden av efterlevnad? Hur återför ni resultaten (av c) till era medarbetare? Vilka idéer har ni om åtgärder/ förbättringar (a-d)?
24 Fråga 7 Hur säkerställer ni att korrekt antibiotikaprofylax ges? Vilka rutiner/riktlinjer har ni? Hur skapar ni förutsättningar för efterlevnad? Hur mäter/kontrollerar ni graden av efterlevnad? Hur återför ni resultaten (av c) till era medarbetare? Vilka idéer har ni om åtgärder/ förbättringar (a-d)?
25 Omfattning Alla 72 ortopediska kliniker (!) Pilot + 6 formella omgångar Sammanställning av resultat pågår
26 Utvärdering av processen Enkäter till: Verksamhetscheferna i omgång 5 och 6 Revisorerna i omgång 0 4 Svarsfrekvens 73 % resp. 75 %
27 Självvärderingsinstrumentet Inga viktiga frågor saknas, borde utgå, tillföras eller justeras när det gäller att förebygga infektioner vid protesoperationer i knä och höft. Markera på en skala 1-8. % Verksamhetsledningar Revisorer
28 Platsbesöket Jag upplevde att vi hade en bra och öppen dialog. Markera på en skala % Verksamhetsledningar Revisorer
29 Återföringen Revisorsteamet påpekade patientsäkerhetsbrister som verksamhetsledningen tidigare inte var medveten om. Markera på en skala 1-8. % Verksamhetsledningar Revisorer
30 Överenskommelsen om åtgärder Verksamhetsledningen och revisorsteamet blev utan svårighet överens om innehållet i åtgärdsöverenskommelsen. Markera på en skala % Verksamhetsledningar Revisorer
31 Mallar för checklistor, PM mm Tycker du att det vore bra att ta fram mallar för checklistor, PM mm för vissa områden/moment när det gäller primära elektiva protesoperationer i knä och höft? 1 = ja, 2 = nej. Verksamhetsledningar Revisorer
32 Ägarskapet En bärande tanke/idé med PRISS-projektet är att kliniken själv äger både problemen och möjligheten/ansvaret att komma till rätta med dem. I vilken mån lyckades granskningen förmedla denna tanke? Markera på en skala 1 8. Verksamhetsledningar
33 Verksamhetsledningarnas reflektioner "Utmärkt sätt att driva projekt. Många projekt "pådyvlas" lite "från ovan". Detta kändes viktigt och relevant. "Vi tycker samtliga att PRISS är en fantastisk bra tanke o organisation genom att man får verksamheten belyst samt goda idéer/tankar från andra delar av landet. "Bra och viktigt arbetssätt. Sjukhuset kommer att använda självvärderingsfrågorna på fler diagnoser och specialiteter. Våra processteam kommer att arbeta med detta under kommande månader.
34 Revisorernas reflektioner "Ett fantastiskt projekt. För första gången under min egen karriär där alla professioner arbetar tillsammans för en gemensam sak. Alla synergieffekter av proj. är ovärderliga. Alla yrkesgrupper blir medvetna om infektioner på ett annat sätt. Lärorikt, mycket som jag som infektionsläkare inte haft en aning om - trots att jag arbetar med protesinfektioner! " Fantastiskt bra projekt som lärt mig mycket som jag även har delgett på min hemklinik. Träffat många som man kan utbyta erfarenheter med. " Bra att vårdhygienikerna kommit med. Anestesiologerna borde ha tvingats med
35 Identifierade förbättringsområden (1) standardiserad remiss från primärvården gemensamma riktlinjer för urval och optimering av patienter preoperativ checklista artrosskola rökstopp BMI, Hb hudkostym
36 Identifierade förbättringsområden (2) spritflaskor på sänggavlar PM för rengöring av hjälpmedel bättre återkoppling till personalen kontrollerad preoperativ dusch på sjukhuset checklista vid kontroll av hudkostym CFU-mätningar salsdiciplin, minimera antalet dörröppningar följsamhet antibiotikaprofylax och knivstart
37 Identifierade förbättringsområden (3) gemensam rutin för såromläggning och förbandsbyte KAD-rutiner skriftlig information vid utskrivning alt telefonuppringning lokal infektion/komplikationsregistrering med återkoppling hitta ett strukturerat synsätt på tidig postoperativ infektion observationsstudier införa självskattning avtal med vårdhygien
38 Vart hänvisas den utskrivna patienten vid sårproblem? 21/48 (44%) till mottagningen 15/48 (31%) till primärvården 9/48 (19%) till vårdavdelningen 3/48 (6%) till sårmottagning
39 Hur kan vi mäta effekten av PRISS? Nationella kvalitetsregistren knäprotesregistret höftprotesregistret Lokala register / uppföljningar Infektionsverktyget Uppföljning av postoperativ antibiotikaförskrivning Andra sätt? Blandning av process- och utfallsdata
40 Kommer vi att kunna mäta effekten av PRISS? I often say that when you can measure what you are speaking about, and express it in numbers, you know something about it; but when you cannot measure it, when you cannot express it in numbers, your knowledge is of a meagre and unsatisfactory kind; it may be the beginning of knowledge, but you have scarcely in your thoughts advanced to the state of science, whatever the matter may be." William Thomson, Lord Kelvin
41 Vad har åtgärdats? 85 % rutiner 10 % bättre förutsättningar för efterlevnad 5 % åtgärder för att mäta och följa upp
42 Utfallsmått i kvalitetsregistren reoperation = alla omoperationer revision = reoperation där en proteskomponent bytes, tas bort eller läggs till alla infektioner leder inte till omoperation (protesinfektion fortfarande inte entydigt definierat!)
43 Svenska knäprotesregistret från 2009 ett nytt formulär för inrapportering flertal variabler som är intressanta ur infektionssynpunkt registreras BMI typ av trombosprofylax tidpunkt för antibiotika drän blodtomt fält etc
44 Knäprotesregistret nya variabler Knäprotesregistret årsrapport 2012
45 Lokal infektionsregistrering - antal höftproteser och andelen infekterade inom 1 år åren (1 5) 1-7 infektioner / år 0,4 % infektionsfrekvens inom 1 år under åren
46 Lokal infektionsregistrering - antal knäproteser och andelen infekterade inom 1 år åren (1 5) 5 23 infektioner / år 1,5 % infektionsfrekvens inom 1 år under åren
47 Paradoxal ökning av revisioner efter PRISS? Uppmärksamhet vid sårkomplikationer kan leda till: diagnos tidigare diagnos möjlighet till behandling med mjukdelsrensning och byte av utbytbara delar av protesen registreras som revision
48 Mörkertal vid infektionsregistrering primär total höftartroplastik operationer samkörning med Läkemedelsregistret patient som fått ab i 4 veckor postoperativt patienter (2 218 höftop) fått antibiotika (4.5 %) av 602 patienter som reopererats pga. infektion fanns 67 % i höftprotesregistret infektionsfrekvens inom 1 år 1,2 % i detta material 60 % diagnostiserade inom första månaden Höftprotesregistret årsrapport 2011 Viktor Lundgren, doktorand
49 Kommer vi att kunna mäta effekten av PRISS?
50 Kommer vi att kunna mäta effekten av PRISS? Effekt Insats
51 Kommer vi att kunna mäta effekten av PRISS? Dagar mellan oönskad händelse SPC Statistical Process Control Månad Pelle Gustafson
52 Mätning i sammanfattning Effekterna av PRISS mäts bäst med analys av registerdata Fördröjning på 2-3 år Lokal analys svår men nödvändig Behov av nya utfallsmått Behov av nya sätt att mäta
53 Fortsättningen Expertgrupper best practice 1. Patientselektion och preoperativ optimering 2. Profylaktisk antibiotikabehandling 3. Tidig uppföljning och diagnostik av infektion 4. Optimal operationsmiljö Lokala uppföljningsmöten Slutsymposium 21/11 i Stockholm Referenslistan
54
55 Sammanfattande erfarenheter Yrkesorganisationer i tvärprofessionell samverkan utgör en betydande potential som kan tas tillvara för nationellt patientsäkerhetsarbete Det är avgörande att yrkesorganisationerna odelat svarar för det medicinska innehållet, samt äger och driver projekten Administrativt och ekonomiskt stöd behövs Högt tempo avgörande Frivillig anslutning fungerar, med dessa förutsättningar, långt
PRISS ProtesRelaterade Infektioner Ska Stoppas
PRISS ProtesRelaterade Infektioner Ska Stoppas Ett nationellt multiprofessionellt arbete för att halvera den reala risken för infektion efter ledproteskirurgi Pelle Gustafson docent, chefläkare Patientförsäkringen
Läs merProgram. Självärderingsinstrumentet, genomgång av frågorna. Hur få största nytta av det regionala upplägget?
Mycket välkomna! 1 Program Om projektet Process och tidplan Självärderingsinstrumentet, genomgång av frågorna Hur få största nytta av det regionala upplägget? Användningen av webbformuläret, instruktion
Läs merLÖFS NATIONELLA SÄKER-PROJEKT
LÖFS NATIONELLA SÄKER-PROJEKT EN ÖVERBLICK PELLE GUSTAFSON CHEFLÄKARE LÖF (F.D. PATIENTFÖRSÄKRINGEN LÖF) Vi försäkrar vårdgivarens ansvarighet gentemot patienter som undvikbart skadats i offentligt finansierad
Läs merProjektet Säker förlossningsvård 1 och 2
Mycket välkomna! 1 Projektet Säker förlossningsvård 1 och 2 Samtliga 46 förlossningskliniker i landet genomförde PSF1. Projektet tog fyra år och avslutades med en hearing hösten 2011. PSF 1 inriktades
Läs merLöf SÄKER PROJEKTEN OCH NÅGOT LITE OM SVENSK SJUKVÅRD PELLE GUSTAFSON DOCENT, CHEFLÄKARE
SÄKER PROJEKTEN OCH NÅGOT LITE OM SVENSK SJUKVÅRD PELLE GUSTAFSON DOCENT, CHEFLÄKARE OM SVENSK SJUKVÅRD: Resultat och utfall i världsklass: spädbarnsdödlighet, överlevnad efter hjärtinfarkt, överlevnad
Läs merVälkomna till projektet Säker Bukkirurgi
Välkomna till projektet Säker Bukkirurgi Patientförsäkringen LÖF Vårt uppdrag Utreda och lämna ersättning till patienter som drabbats av skada inom vården. Verka för att antalet skador minskar genom skadeförebyggande
Läs merPRISS Protesrelaterade Infektioner Skall Stoppas
PRISS Protesrelaterade Infektioner Skall Stoppas ett nationellt tvärprofessionellt samarbete för säkrare protesoperationer i knä och höft Redaktörer: Pelle Gustafson, Torbjörn Schultz och Anna Stefánsdóttir
Läs merRekommendationer kan minska postoperativa infektioner
Rekommendationer kan minska postoperativa infektioner Ann Tammelin, överläkare www.vardgivarguiden.se/vardhygien Vården måste ha ett systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 Ledningssystem för systematiskt
Läs merSår, mindre kirurgiska ingrepp, postoperativa infektioner. Hygienombud primärvård,
Sår, mindre kirurgiska ingrepp, postoperativa infektioner Hygienombud primärvård, 20160414 Innehåll Rena rutiner vid såromläggningar Mindre kirurgiska ingrepp Postoperativa infektioner Rena rutiner innebär
Läs merLÖFS SKADEFÖREBYGGANDE ARBETE
LÖFS SKADEFÖREBYGGANDE ARBETE PELLE GUSTAFSON CHEFLÄKARE LÖF (F.D. PATIENTFÖRSÄKRINGEN LÖF) Vi försäkrar vårdgivarens ansvarighet gentemot patienter som undvikbart skadats i offentligt finansierad sjuk-
Läs merSlutrapporten. PRISS symposium Stockholm 21 november 2013
Slutrapporten PRISS symposium Ägs av landstingen och regionerna Utreder skadeanmälninger (~ 14,000 per år) Ekonomisk kompensation till patienter som utsatts för undvikbar vårdskada Dra lärdom av ärendena
Läs merLöf SÄKER KIRURGI CHECKLISTOR ELLER RESILIENS? PELLE GUSTAFSON DOCENT, CHEFLÄKARE
SÄKER KIRURGI CHECKLISTOR ELLER RESILIENS? PELLE GUSTAFSON DOCENT, CHEFLÄKARE LÖF (F.D. PATIENTFÖRSÄKRINGEN LÖF) Vi försäkrar patienter som undvikbart skadats i offentligt finansierad sjuk- och tandvård
Läs merSäker bukkirurgi Självvärderingsfrågor
Säker bukkirurgi Självvärderingsfrågor Pre operativ riskbedömning 1.Hur säkerställer ni att rätt diagnos och rätt operation planeras? (Ex. beslutet taget av läkare med erfoderlig kompetens? Tillräckligt
Läs merKvalitetsbokslut 2013
Diarienummer: Kvalitetsbokslut 2013 Ortopedkliniken NLN 2013 Ett öppet och hållbart landsting för jämlik hälsa, mångfald och valfrihet Innehållsförteckning Inledning... 3 Verksamhetens uppdrag... 3 Organisation...
Läs merSveus konferens 25 november 2014. Tobias Wirén, Capio S:t Görans Sjukhus
Sveus konferens 25 november 2014 Tobias Wirén, Capio S:t Görans Sjukhus 1 VÄRDEBASERAD ERSÄTTNING ERFARENHETER FRÅN VÅRDVAL HÖFT- OCH KNÄLEDSPLASTIKER MÅSTE MAN VARA EINSTEIN FÖR ATT KLARA AV DET.? Tobias
Läs merNär det inte blev som planerat. Verksamhetsområde Ortopedi, Södersjukhuset Anna Lena Brantberg, leg sjuksköterska, kvalitetssamordnare
När det inte blev som planerat Verksamhetsområde Ortopedi, Södersjukhuset Anna Lena Brantberg, leg sjuksköterska, kvalitetssamordnare Tidig upptäckt av postoperativ infektion och patientens delaktighet
Läs merEn patientförsäkring för alla VILKA VI ÄR OCH VAD VI GÖR
En patientförsäkring för alla VILKA VI ÄR OCH VAD VI GÖR MED FOKUS PÅ KUNDEN Löf (Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag) är ett rikstäckande försäkrings bolag som har till huvuduppgift att försäkra
Läs merEn patientförsäkring för alla VILKA VI ÄR OCH VAD VI GÖR
En patientförsäkring för alla VILKA VI ÄR OCH VAD VI GÖR MED FOKUS PÅ KUNDEN Löf (Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag) är ett rikstäckande försäkrings bolag som har till huvuduppgift att försäkra
Läs merKvalitetsbokslut Ortopedkliniken NLN
Kvalitetsbokslut 2011 Ortopedkliniken NLN Innehållsförteckning Inledning... 3 Faktaruta... 4 Organisation / Kompetens... 5 Verksamhetens uppdrag... 6 Måluppfyllelse... 7 Tillgänglighet... 8 Medicinska
Läs merKvalitetsregistret för ledprotesinfektioner och nativa ledinfektioner 2012
Kvalitetsregistret för ledprotesinfektioner och nativa ledinfektioner 2012 Ledproteskirurgi är ett vanligt ingrepp i sjukvården och tekniken att ersätta utslitna leder med konstgjorda implantat har på
Läs merProjekt Säker Läkemedelsanvändning i Primärvård
Projekt Säker Läkemedelsanvändning i Primärvård ett nationellt tvärprofessionellt samarbete för att minska läkemedelsfel och läkemedelsrelaterade problem för patienten 1 (16) Innehåll Sammanfattning...
Läs merObservationsstudier Basala hygienrutiner och Klädregler
Observationsstudier Basala hygienrutiner och Klädregler Vårdhygien Östergötland Observationsstudier Vad är det? Observation av följsamhet till Basala hygienrutiner och Klädregler Observationsstudier Vad
Läs merRegisterdata. Johan Kärrholm. Svenska och nordiska höftprotesregistren. Ortopediska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal
Registerdata Svenska och nordiska höftprotesregistren Johan Kärrholm Ortopediska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal PRISS möte 2013 terminologi Infektion kan leda till - icke kirurgisk
Läs merPostoperativa sårinfektioner Elisabeth Persson Flodman 2016
Postoperativa sårinfektioner Elisabeth Persson Flodman 2016 Postoperativa infektioner Tredje vanligaste VRI:n SKL 2013 markörbaserad journalgranskning Ägs av landstingen och regionerna Utreder skadeanmälninger
Läs merOM TEAMARBETE OCH CHECKLISTA FÖR SÄKER KIRURGI 2.0
OM TEAMARBETE OCH CHECKLISTA FÖR SÄKER KIRURGI 2.0 PELLE GUSTAFSON DOCENT, CHEFLÄKARE FÖRSTA FRÅGAN: Om du själv eller en nära anhörig låg på operationsbordet, skulle du då vilja att WHOs checklista för
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Älvsjö servicehus År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-02-22 Ann Norén, verksamhetschef enligt 29 hälso- och sjukvårdslagen Mallen är framtagen
Läs merPresentation av. Säker Traumavård
Presentation av Säker Traumavård Bakgrund fyra tidigare projekt 2007 Säker Förlossningsvård - minska antalet förlossningsskador till följd av svår syrebrist på barnet, samt också bäckenbottenskador på
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna
Patientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna År 2016 Diarienummer: RS160656 2017-01-15 Patrick Överli, verksamhetschef PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE/2017-01-15/PÖ 1. Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet
Läs merSelektion och optimering av patienter inför ledprotesoperation i syfte att minska risk för protesrelaterad infektion
Selektion och optimering av patienter inför ledprotesoperation i syfte att minska risk för protesrelaterad infektion PRISS expertgrupp 1 Medlemmar SOF: Anders Lindstrand, Nils Hailer OSIS: Ingrid Höglund-Karlsson
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Kirurgicentrum År 2012
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Kirurgicentrum År 2012 2013-01-10 Ulla Wigberth Tholén 1 Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...
Läs merI SAMARBETE MED KOMMUNAL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, SLUTENVÅRD OCH APOTEK
Säker läkemedelsanvändning i primärvård I SAMARBETE MED KOMMUNAL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, SLUTENVÅRD OCH APOTEK Inledning Felaktig läkemedelsanvändning är en av de vanligaste orsakerna till att patienter
Läs merHos vem ska man framföra klagomål och synpunkter?
Hos vem ska man framföra klagomål och synpunkter? Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Löf (Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag) Vårdgivarna Patientnämnderna Utifrån klagomål och synpunkter ska
Läs merANMÄLNINGAR TILL LÖF 2017
En patientförsäkring för alla ANMÄLNINGAR TILL LÖF 2017 FÖR HELA SVERIGE OCH REGION HALLAND 1 av 5 1 LÖF PÅ TRE MINUTER Löf (Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag) är ett rikstäckande försäkringsbolag
Läs merANMÄLNINGAR TILL LÖF 2018
En ANMÄLNINGAR patientförsäkring TILL LÖF för 2018 alla ANMÄLNINGAR TILL LÖF 2018 FÖR HELA SVERIGE OCH LANDSTINGET SÖRMLAND 1 av 5 1 LÖF PÅ TRE MINUTER Löf (Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag) är
Läs merMedicinsk stab. Patientsäkerhet. Samverkan mellan kommun och landsting
Patientsäkerhet Samverkan mellan kommun och landsting 2011-11-21 Nationell satsning för ökad patientsäkerhet Nollvision avseende undvikbara vårdskador Patientsäkerhetsmiljarden 2011-2014 Målsättning att
Läs merPatientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge
1 Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 2 3 Smittskydd (2) Vårdhygien (3) Patientsäkerhetsavdelningen Läkemedelskommitté (1,5) Läkemedelssektion (4) STRAMA (0,3) Patientsäkerhetssamordnare
Läs merSlutenvårdsgrupp. Arbetssätt, återkoppling och indikatorer för slutenvården med hjälp av Infektionsverktyget. Stephan Stenmark, Strama VLL
Slutenvårdsgrupp Arbetssätt, återkoppling och indikatorer för slutenvården med hjälp av Infektionsverktyget Stephan Stenmark, Strama VLL Återkoppling i Infektionsverktyget Vad ska vi följa? Hur ofta? Vem
Läs merPatientsäkerhetsfrågor
Patientsäkerhetsfrågor I världen Inom EU I Sverige - Ny föreskrift SOSFS 2005:12 - Handbok i risk- och händelseanalys - Förbättringsprojekten VRISS I och II - Uppdraget från 2003 års kongress - Förbättringsprojekt
Läs merCHECKLISTOR OCH KOMMUNIKATION
CHECKLISTOR OCH KOMMUNIKATION HADE DET HJÄLPT? PELLE GUSTAFSON DOCENT, CHEFLÄKARE SÄKERHET ÖVER TID SÄKERHET ÖVER TID VAD ÄR PATIENTSÄKERHETSARBETE? Att systematiskt arbeta för att identifiera risker och
Läs merOrtopedi. Valda delar ur Årsrapport 2016 Valda delar ur Kvalitetssammanställning
Ortopedi Valda delar ur Årsrapport 2016 Valda delar ur Kvalitetssammanställning 2017-05-02 Årsrapport 2016 Kvalitetsindikatorer Värdekompassen (sedan 2008), intern benchmarking, möjliga uppnåeliga nivåer,
Läs merResultatrapport - Värdekompass. RMPG ortopedi
Resultatrapport - Värdekompass RMPG ortopedi 2015 sydöstra sjukvårdsregionen Principer för urval av data Använda tillgängliga data ur centrala register, minimera arbetet med manuella datauttag på respektive
Läs merSpridning av säkrare praxis
Spridning av säkrare praxis Arbetsmaterial VEM? VARFÖR? VAD? NÄR? HUR? Sveriges Kommuner och Landsting 118 82 Stockholm Besöksadress: Hornsgatan 20 Tel: 08-452 70 00 Fax: 08-452 70 50 E-post: info@skl.se
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna
Patientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna År 2017 Diarienummer: RS170819 2018-01-11 Patrick Överli Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet Ortopedspecialisternas mål med patientsäkerhetsarbetet
Läs merProgram Patientsäkerhet
PROGRAM 1 (5) INLEDNING Landstinget Västmanland arbetar målmedvetet för att öka patientsäkerheten och successivt utveckla en säkerhetskultur, som kännetecknas av hög riskmedvetenhet och ett aktivt riskreducerande
Läs merFörra året tog Löf (Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag) emot cirka skadeanmälningar.
From: Lindberg Lena Sent: Tue, 19 Feb 2019 08:22:29 +0000 To: Region Kalmar län;ingeborg Eriksson;Helena Nilsson;Anna Strömblad;Patientnämnden Cc: Olsson Helena Subject: Löf släpper regional skadestatistik
Läs merÖverenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet
BILAGA TILL GRANSKNINGSRAPPORT DNR: 31 2013 0103 Bilaga 4. Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet Patientsäkerhet har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? (RiR
Läs merLöf NEWS-2 PROFESSIONSDRIVEN FÖRBÄTTRING PELLE GUSTAFSON DOCENT, CHEFLÄKARE
NEWS-2 PROFESSIONSDRIVEN FÖRBÄTTRING PELLE GUSTAFSON DOCENT, CHEFLÄKARE LÖF (F.D. PATIENTFÖRSÄKRINGEN LÖF) Vi försäkrar patienter som undvikbart skadats i offentligt finansierad sjuk- och tandvård Vi dömer
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Eva Axelsson/Donald Casteel Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning
Läs merIntensivvårdsavdelningen ViN. Genombrottsprojekt VRI
Intensivvårdsavdelningen ViN Genombrottsprojekt VRI Teammedlemmar Anneli Karlsson Eva Purvins Eva Raiend Gustavsson Katarina Lindström Karin Åhlén, handledare 2016/2017 2 IVA VIN vår verksamhet Vid Intensivvårdsavdelningen
Läs merResultatrapport - Värdekompass. RMPG ortopedi
Resultatrapport - Värdekompass RMPG ortopedi 2016 sydöstra sjukvårdsregionen Principer för urval av data Använda tillgängliga data ur centrala register, minimera arbetet med manuella datauttag på respektive
Läs merRegion Östergötland. Observationsstudier. Basala hygienrutiner och klädregler
Observationsstudier Basala hygienrutiner och klädregler Observationsstudier Vad är det? Observation av följsamhet till Basala hygienrutiner och Klädregler -En Egenkontroll Vad styr? SOSFS 2007:19 föreskrift
Läs merPatientsäkerhet i Sverige Erfarenheter från prestationsbaserad satsning
Patientsäkerhet i Sverige Erfarenheter från prestationsbaserad satsning Lena Hellberg 3 februari 2012 En säkrare vård 100 000 undvikbara vårdskador varje år. 3 000 som leder till dödsfall. 350 dödsfall
Läs merInfektionsambassadör. Vad är det?
Välkomna! Infektionsambassadör Vad är det? Infektionsambassadör Ni kan bidra till utveckling och god medicinsk kvalité 4 Värdegrund: Ständigt bättre patienten alltid först! Andra sjukdomar Undernäring/brister
Läs merPatientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet?
Patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON UNIV.ADJUNKT, SJUKSKÖTERSKA, DOKTORAND Operationsborr kvar i fot i två år För knappt två år sedan opererades en 75-årig kvinna i foten för artros, men blev aldrig bra. Härom
Läs merPresentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017
Presentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017 Socialstyrelsens rapporter inom patientsäkerhetsområdet I Socialstyrelsen rapporter om patientsäkerhet beskriver vi utvecklingen av patientsäkerheten
Läs merLathund till Checklista för egenkontroll Vårdverksamhet inom VG Primärvård
Lathund till Checklista för egenkontroll Vårdverksamhet inom VG Primärvård Lathunden innehåller förtydligande avseende vad som minst bör vara uppfyllt för att svara ja i Checklista för egenkontroll. Lathunden
Läs merFast Track Är det patientsäkert? Urban Berg Överläkare i ortopedi, Kungälvs sjukhus Doktorand vid Göteborgs universitet
Fast Track vid knä- och höftprotesoperation Fast Track Är det patientsäkert? Urban Berg Överläkare i ortopedi, Kungälvs sjukhus Doktorand vid Göteborgs universitet Fast Track Utveckling i VGR Implementering
Läs merDoknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Administration - Ledningssystem för patientsäkerhet - neonatal
Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 22158 su/med 2017-04-07 6 Innehållsansvarig: Kerstin Wållgren, Verksamhetsutvecklar, Verksamhet AnOpIva barn (kerwa6) Godkänd av: Ola Hafström,, Verksamhet
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2016 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare
Victoria Vård & Hälsa Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare År 2016 Datum och ansvarig för innehållet 2017-02-13 Annika Berglund Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659, 3 kap.
Läs merNationell satsning för. Ökad patientsäkerhet
Nationell satsning för Ökad patientsäkerhet Förord I denna broschyr redovisas en kort sammanställning av riskreducerande åtgärder mot vanligt förekommande vårdskador i svensk hälso- och sjukvård. Åtgärderna
Läs merNationellt ramverk för patientsäkerhet
Nationellt ramverk för patientsäkerhet Bakgrund SKL har tillsammans med landsting och kommuner tagit fram ett nationellt ramverk för strategiskt patientsäkerhetsarbete. Målet med det nationella ramverket
Läs merÅrsrapport kvalitet. Capio Ortopedi 2018
Årsrapport kvalitet Capio Ortopedi 2018 INLEDNING Inledning Capio Ortopedi är ett nätverk bestående av fyra Capioenheter med fokus på främst knä-och höftplastik kirurgi. Capio Ortopedi är bildades under
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2015 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för innehållet
Läs merSmittskydd Värmland. Ingemar Hallén, bitr smittskyddsläkare
Välkommen som patient till sjukhuset i Arvika och Torsby Här får ungefär var tjugonde patient en komplikation med en vårdrelaterad infektion under vårdtiden. Personalen följer de flesta hygienrutinerna.
Läs merRMPG ortopedi. Resultatrapport - Värdekompass. sydöstra sjukvårdsregionen. M Bergeling/2016
RMPG ortopedi Resultatrapport - Värdekompass 2017 sydöstra sjukvårdsregionen Principer för urval av data Använda tillgängliga data ur centrala register, minimera arbetet med manuella datauttag på respektive
Läs merFörebyggande arbete mot vårdrelaterade infektioner (VRI)
Dokumenttyp Ansvarig verksamhet Version Antal sidor Riktlinje Smittskydd Värmland 2 6 Dokumentägare Fastställare Giltig fr.o.m. Giltig t.o.m. Ingemar Hallén Smittskyddsläkare Tobias Kjellberg Hälso- och
Läs merÖvningsexempel. Webbutbildning HT 2017
Övningsexempel Utgår från; Exempel på fråga från frågeformulär Kompletterande information, Underlag för följdfrågor till kvalitetsnivåbestämning Pratbubbla - indikerar följdfrågor och fördjupning A:2.
Läs merSveriges Kommuner och Landsting (SKL)
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) Är en arbetsgivar- och intresseorganisation. Driver våra medlemmars intressen och erbjuder dem stöd och service. Våra medlemmar Alla 290 kommuner. 21 landsting/regioner
Läs merVårdrelaterade infektioner ska stoppas VRISS
Vårdrelaterade infektioner ska stoppas VRISS Team: Ortopedkirurgiska kliniken, USÖ Deltagare: Erik Johansson Hjorth, sjuksköterska vård avd 37 Anne-May Sjöholm, sjuksköterska ort mott Annelie Calais, undersköterska
Läs merTemagranskning Patientsäkerhet - sammanfattande rapport. Region Västmanland
www.pwc.se Revisionsrapport Temagranskning Patientsäkerhet - sammanfattande rapport Jean Odgaard, Certifierad kommunal revisor Lina Zhou. Revisionskonsult Januari 2019 Innehåll 1. Inledning... 2 1.1. Bakgrund...
Läs merMätning av patientsäkerhetskultur 2013
Mätning av patientsäkerhetskultur 2013 Patientsäkerhetskulturen är en del av organisationskulturen och präglas av rådande värderingar och normer i organisationen. Ett uttryck för kulturen i en vårdverksamhet
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare
Victoria Vård & Hälsa Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-24 Annika Berglund Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659, 3 kap.
Läs merPatiensäkerhetsberättelse TANDVÅRDSCENTRUM ANNIKA KAHLMETER/ GULL-BRITT FOGELBERG
Patiensäkerhetsberättelse TANDVÅRDSCENTRUM 2018-02-01 ANNIKA KAHLMETER/ GULL-BRITT FOGELBERG Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...
Läs merOdontologiska fakulteten, Malmö universitet
2019-02-22 Dnr.ODTVN 2019/7 1 (av 7) Malmö universitet, Odontologiska fakulteten, Tandvårdsnämnden Bengt Götrick ordf. Patientsäkerhetsberättelse för Odontologiska fakulteten, Malmö universitet År 2018
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för
Patientsäkerhetsberättelse för Familjeläkarna i Olofström Datum och ansvarig för innehållet 20160226 Maria Theandersson, Verksamhetschef Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning
Läs merVerktyg i ett ledningssystem för god vårdhygienisk standard vid sjukhusbedriven vård
Verktyg i ett ledningssystem för god vårdhygienisk standard vid sjukhusbedriven vård Arbetsgrupp Ingrid Ekfeldt Hans Ahrne Kia Karlman Gunnar Hagström Lasse Hellström Inga-Britt Svartholm Monica Ling-Roos
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB
Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB År 2013 2014-02-09 Helene Stolt Psykoterapeut, socionom Verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Verksamhetens
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Rådjurstigens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 150212 Lennart Sandström Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad
Läs merPatientsäkerhetsberättelse. för. Hälsocentralen i Näsum
Patientsäkerhetsberättelse för Hälsocentralen i Näsum Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-13 Maria Theandersson, Platschef Lideta Hälsovård Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Läs merSäker Traumavård ett nationellt projekt för ökad kvalitet och säkerhet inom svensk traumasjukvård
Säker Traumavård ett nationellt projekt för ökad kvalitet och säkerhet inom svensk traumasjukvård Pelle Gustafson Chefläkare Löf Säker-projekten 2007 Säker Förlossningsvård - Minska antalet förlossningsskador
Läs merPatientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Varför undervisar jag om patientsäkerhet?
Patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON UNIV.ADJUNKT, SJUKSKÖTERSKA, DOKTORAND Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Nationellt och internationell satsning Medicinska fakulteten: Att succesivt på ett strukturerat
Läs merVårdrelaterade infektioner i Landstinget Gävleborg VT10
Upprättad av Kvalitetsutvecklare Birgitta Olsson Utvecklingsavd, Lednings- och verksamhetsstöd Hygiensjuksköterska Karin Medin, Enheten för vårdhygien Datum 2010-06-01 Vårdrelaterade infektioner i Landstinget
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Västravägens Stödboende
Patientsäkerhetsberättelse Västravägens Stödboende År 2015 Datum och ansvarig för innehållet Lisbeth Lundvall 20160208 Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Läs merHandlingsplan för ökad följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler (BHK)
Sida 1(5) Handläggare Giltigt till och med Reviderat Processägare Susanne Abrahamsson (san007) 2018-02-07 2017-02-07 Fastställare Inger Bergström (ibm013) Granskare Ylva Ågren (yan001) Gäller för Ytterligare
Läs merKan ett nationellt kvalitetsregister bidra till kvalitetsutveckling?
Kan ett nationellt kvalitetsregister bidra till kvalitetsutveckling? Svenskt Bråckregister Pär Nordin Umeå -15 Förutsättning för kvalitetsutveckling Nyfiken på förbättring Ta reda på dina resultat Registrets
Läs merPatientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse.
Patientsäkerhetsberättelse Sammanfattning Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse. Det här är patientsäkerhetsberättelsen för
Läs merTrycksår - handlingsplan
Nationella satsningen för ökad patientsäkerhet, indikator 4, 2013 Handlingsplan med mål och förbättringsarbete för att minska andelen trycksår inom Norrbottens läns landsting (NLL). Handlingsplan: NLL;s
Läs merResultat Röntgenkliniken
Resultat 155 13-03-13-15:07 SÄKER VÅRD 2012 Översikt patientsäkerhetsarbete 1500 Antal anmälda avvikelser Antal anmälda avvikelser 1200 900 600 300 0 933 Med tanke på vår kliniks storlek får 857 835 antalet
Läs merStudiecirkel Säker vård alla gånger
Studiecirkel Säker vård alla gånger Område 5 och 8 Förebygga kirurgiska komplikationer och postoperativa sårinfektioner OP/ IVA,ortoped- och reumatologkliniken och kirurgkliniken, Länssjukhuset Ryhov I
Läs merResultatrapport - Värdekompass. RMPG ortopedi
Resultatrapport - Värdekompass RMPG ortopedi 2014 sydöstra sjukvårdsregionen Principer för urval av data Använda tillgängliga data ur centrala register, minimera arbetet med manuella datauttag på respektive
Läs merI huvudet på SKL. Marie Källman SFVH Höstmöte 22 oktober 2014
I huvudet på SKL Marie Källman SFVH Höstmöte 22 oktober 2014 Sveriges Kommuner och Landsting Överenskommelser mellan SKL och regeringen Evidensbaserad praktik för god kvalitet inom socialtjänsten 2014
Läs merVårdrelaterade infektioner i Landstinget Gävleborg HT 11
Upprättad av Samordnare Ann-Kristin Åstrand Utvecklingsavd Hygiensjuksköterska Karin Medin, Enheten för vårdhygien Datum 2011-12-13 Dnr LS 2011/638 Vårdrelaterade infektioner i Landstinget Gävleborg HT
Läs merUppdrag NSKregion Nationella programråden för astma/kol, diabetes och stroke
Uppdrag NSKregion Nationella programråden för astma/kol, diabetes och stroke Ta fram ett systematiskt kvalitetssäkringssystem som syftar till att ge en kunskapsbaserad, jämlik och högkvalitativ vård för
Läs merPatientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2011
Patientsäkerhetsberättelse 2011 Verksamhet: Ersta sjukhus Gäller fr o m: 2012-02-14 Sida: 1 (8) Innehåll Innehåll...2 Bakgrund, patientsäkerhetsorganisation, kvalitets- och ledningssystem...3 Patientnöjdhet
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2014 Datum 2015-03-01 Camilla Nilsson, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering
Läs merPatientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp.
Patientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp. År 2014 2014-02-24 Marie Johnsson Verksamhetschef Inledning De viktigaste åtgärderna för att öka patientsäkerheten är ett fortsatt arbete för att öka
Läs merInnehållsförteckning
Innehållsförteckning Sammanfattning 1 Övergripande mål och strategier 2 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerheten 3 Struktur för uppföljning och utvärdering 3 Mål för patientsäkerheten 3 Genomförda
Läs merStyrdokument Riktlinjer för framtagande av standardiserade vårdförlopp inom cancersjukvården
Styrdokument Riktlinjer för framtagande av standardiserade vårdförlopp inom cancersjukvården Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancersjukvården Versionshantering Datum Beskrivning
Läs mer