TERAPIREKOMMENDATIONER 2011/12

Transkript

1 TERAPIREKOMMENDATIONER 2011/12 1

2 2

3 TERAPIREKOMMENDATIONER Kapitel FÖRORD HÄLSOFRÄMJANDE LEVNADSVANOR 1 ALLERGI, ASTMA OCH KOL 2 DEMENS 3 DIABETES 4 ENDOKRINOLOGI 5 GYNEKOLOGI 6 HJÄRT- OCH KÄRLSJUKDOMAR 7 HUDSJUKDOMAR 8 ILLAMÅENDE 9 INFEKTIONER 10 LED-REUMA 11 MAG- OCH TARMSJUKDOMAR 12 MUNHÅLA / TANDVÅRD 13 NEUROLOGI 14 OBESITAS 15 OSTEOPOROS 16 PSYKIATRI 17 SMÄRTA 18 SÅRVÅRD 19 UROLOGI 20 ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL 21 ÖGON 22 ÖVRIGT 23 Terapirekommendationer 3

4 Förord Välkommen till den nya årgången av Läkemedelskommittén Hallands Terapirekommendationer Våra Terapirekommendationer är bland de mest ambitiösa i Sverige. 19 Terapigrupper med lokala experter har sett över sina respektive områden, reviderat och uppdaterat materialet så att det är aktuellt, vetenskapligt korrekt och förankrat i den halländska terapitraditionen. Glöm inte att Terapirekommendationerna också finns på LINA, via en knapp på startsidan. Där kan du snabbt navigera dig ner i kapitlen, och det finns också en värdefull sökfunktion: I nästa nummer av vår tidning Terapinytt presenteras de viktigaste nyheterna och förändringarna i årets upplaga. Behöver du fler exemplar av Terapirekommendationerna? Ta då kontakt med Läkemedelskommittén, lakemedelskommitten@regionhalland.se. Med vänlig hälsning! Mikael Lundborg Ordförande, Läkemedelskommittén Halland 4 Terapirekommendationer

5 Terapirekommendationer Kapitel Innehåll Sida Förord 4 Innehållsförteckning 5 1 HÄLSOFRÄMJANDE LEVNADSVANOR Hälsofrämjande levnadsvanor 8 2 ALLERGI, ASTMA OCH KOL Allergi och astma hos barn och ungdomar 15 Allergi och astma hos vuxna 24 Anafylaxi 27 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) 30 Rökavvänjning 34 Rekommenderade läkemedel 37 3 DEMENSSJUKDOMAR Demenssjukdomar 38 Rekommenderade läkemedel 43 4 DIABETES Diabetes 44 Rekommenderade läkemedel 52 5 ENDOKRINOLOGI Endokrinologi 53 Sängvätning 56 Rekommenderade läkemedel 57 6 GYNEKOLOGI Gynekologi 58 Rekommenderade läkemedel 70 7 HJÄRT- OCH KÄRLSJUKDOMAR Primärprevention av hjärt- och kärlsjukdom 71 Hypertoni 76 Lipidbehandling 82 Kranskärlsjukdom 87 Hjärtsvikt 92 Förmaksflimmer 99 Antitrombotisk behandling 106 Benartärsjukdom (Claudicatio intermittent) 118 Sekundärprevention efter TIA/ischemisk stroke 121 Rekommenderade läkemedel HUDSJUKDOMAR Hudsjukdomar 125 Terapirekommendationer 5

6 Kapitel Innehåll Sida Sexuellt överförbara sjukdomar (STD) 132 Rekommenderade läkemedel ILLAMÅENDE Illamående INFEKTIONER Infektioner allmänt 139 Luftvägsinfektioner 140 Urinvägsinfektioner 149 Hud- och mjukdelsinfektioner 156 Borreliainfektioner 159 Tarminfektioner 162 Virusinfektioner 164 Endokarditprofylax 166 Rekommenderade läkemedel LED-REUMA Led-reuma MAG- OCH TARMSJUKDOMAR Syrarelaterade sjukdomar 175 Tarmsjukdomar 182 Ospecifika diarréer 186 Obstipation 188 Rekommenderade läkemedel MUNHÅLA/TANDVÅRD Munhåla/tandvård 192 Rekommenderade läkemedel NEUROLOGI Huvudvärk 198 Parkinsons sjukdom 201 Restless legs 204 Epilepsi 205 Rekommenderade läkemedel OBESITAS Obesitas OSTEOPOROS Osteoporos 211 Rekommenderade läkemedel PSYKIATRI Depression 222 Ångestsyndrom Terapirekommendationer

7 Kapitel Innehåll Sida 18 SMÄRTA Psykossjukdomar 231 Sömnstörningar 232 Alkohol och drogproblem 234 Rekommenderade läkemedel 238 Smärtanalys 239 Akut smärta Barn 240 Nociceptiv smärta Vuxna 240 Neuropatisk smärta vuxna 241 Cancerrelaterad smärta 242 Adjuvantia till opioidbehandling av cancersmärta 244 Långvarig icke cancerrelaterad smärta 244 Smärtteckning med VAS-skala 246 Lokalanestetika 248 Rekommenderade läkemedel SÅRVÅRD Bensår 250 Diabetesfotsår 257 Trycksår 266 Rekommenderade läkemedel UROLOGI LUTS Lower Urinary Tract Symtoms 274 ED Erektil Dysfunktion 282 PE (Prematur Ejakulation) 284 Prostatit 285 Rekommenderade läkemedel ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL 22 ÖGON 23 ÖVRIGT Äldre och läkemedel 290 Ögonsjukdomar 301 Rekommenderade läkemedel 305 Interaktioner 306 Miljö och läkemedel 310 Riktlinjer för ApoDos i Halland 310 Terapeutiska kvoter 314 Växtbaserade läkemedel 318 Läkemedelskommitténs ledamöter och terapigrupper 322 Terapirekommendationer 7

8 Kapitel 1 Hälsofrämjande levnadsvanor 1 I arbetet kring hälsofrämjande hälso- och sjukvård ingår att stödja människor att göra hälsosamma val och ta ansvar för sin egen hälsa. Levnadsvanornas genomgripande betydelse i hälso- och sjukvård har uppmärksammats och beskrivs i de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder, Slutgiltig version av riktlinjerna presenteras i april Region Halland har sedan 2005 arbetat målinriktat med hur levnadsvanorna tobak, alkohol, kost och fysisk aktivitet ska integreras i patientmötet. I det ingår också metoder för att identifiera patienter som är i behov av förändring av levnadsvanor samt förslag på hur man kan möjliggöra uppföljning efter intervention. Se mer information i slutet av kapitlet. I flertalet av de övriga kapitlen i Terapirekommendationerna tas specifika råd upp för respektive diagnosområde. Allmänna råd Gäller vuxna, ungdomar samt barn > 2 år. Rör på dig minst 150 minuter per vecka, men gärna mer och varje dag! För barn och ungdomar gäller minst 60 minuter dagligen. Minska stillasittandet. Undvik tobak - rökstopp. Ingen alkohol eller med måtta d.v.s. max 1 resp. 2 glas vin/dag ( resp. ). Ät regelbundet: 3 huvudmål samt 1-3 mellanmål per dag. Ät mycket frukt och grönt g per dag. Välj i första hand fullkorn när du äter bröd, flingor, gryn, pasta och ris. Välj gärna nyckelhålsmärkt. Ät fisk 2-3 ggr per vecka, varav fet fisk minst 1 gång per vecka. Välj gärna fiskpålägg. Byt till flytande margarin eller olja när du lagar mat. Ät huvudmåltiderna enligt Tallriksmodellen (se nedan). Uppmärksamma patienter med avvikande BMI (vuxna) och/eller midjemått: BMI (vikt/längd 2 ): Undervikt < 18,5 Normalvikt 18,5-24,9 Övervikt > 25,0 Fetma > 30,0 Midjemått: Kvinnor, ökad risk: > 80 cm Kvinnor, mycket ökad risk: > 88 cm Män, ökad risk: > 94 cm Män, mycket ökad risk: > 102 cm 8 Hälsofrämjande levnadsvanor

9 Rekommendationer om kost Nedanstående kostrekommendationer, modifierade för att vara praktiskt tillämpbara, utgår från officiella nordiska och svenska näringsrekommendationer (NNR-04, SNR-05). Se länk: 1 Ät regelbundet och fördela måltiderna jämnt över dagen: frukost, lunch och middag, samt 1-3 mellanmål. Prioritera frukosten som ger förutsättningar för bättre balans i övriga måltider. Balansera (energi och näring) till lunch och middag med hjälp av Tallriksmodellen. Har du lågt eller högt energibehov bibehålls proportionerna av tallriksmodellen men med minskad eller ökad mängd mat. Ersätt kött, fisk och ägg med ärt- och baljväxter om du äter vegetarisk kost. Lunch eller middag enligt tallriksmodellen Fiberrik mat är bra Ät minst 500 g varierande ärt- och baljväxter, grönsaker, rotfrukter, frukt och bär varje dag. De är rika på gelbildande, lösliga kostfiber. Välj bröd, flingor, müsli och gröt av fullkorn (gärna med hela korn). Dessa produkter innehåller framför allt mycket olösliga kostfiber. Detta ger ett gott tillskott på kostfiber vilka sammantaget bl.a. ger ett lägre och stabilare blodsockersvar, ökar mättnadsgraden, har en LDL- och totalkolesterolsänkande effekt samt minskar risken för koloncancer och kranskärlsjukdom. Fiberrik mat kan bli bulkig d.v.s. ger stor volym men lite energi och skall därför användas med måtta när det gäller barn (och vissa) äldre. Fiberrik mat kräver ett adekvat vätskeintag och fungerar då även som bulkmedel. Ät rätt fett Mättade fettsyror höjer LDL- och totalkolesterol. Trans-fettsyror har en HDL-sänkande och LDL-höjande effekt. För att erhålla ett lägre totalkolesterol och förbättrad LDL/HDL-kvot bör de stela (mättade- och trans-) fetterna bytas ut till mjuka (enkelomättade- och fleromättade cis-) fettsyror. Ett minskat totalintag av fett är i regel gynnsamt för kolesterolnivåerna och för att förebygga övervikt och fetma. Hälsofrämjande levnadsvanor 9

10 1 Minska på mättat fett i mejeriprodukter, charkuteriprodukter och kött, samt välj nyckelhålsmärkta alternativ. Var återhållsam med kaffebröd och choklad. Minska på transfett som kan finnas i bl.a. feta bageriprodukter, kakor, kex, pulversåser, pulversoppor, frysta potatisprodukter, färdigmat och chips. Öka på omättat fett som bl.a. finns i nötter, fröer, vegetabiliska oljor och fet fisk. Använd flytande margarin och olja till matlagningen, mjukt bordsmargarin på smörgåsen. Begränsa intaget av socker Undvik raffinerade och/eller sockrade produkter, vanligt bland frukostflingor och yoghurtprodukter. Begränsa konsumtionen av sötsaker, söta desserter, glass och sötade drycker såsom läsk och saft. Välj magra och osötade mejeriprodukter Lättmjölk, lättyoghurt, lättfil och mager ost är exempel på bra alternativ. Välj gärna nyckelhålsmärkt Nyckelhålsmärkta livsmedel är magrare och innehåller mindre socker och salt men mer fibrer och fullkorn än andra livsmedel av samma typ. Minska saltintaget Det rekommenderade dagsbehovet av salt är 1 tesked (5-6 g). Undersökningar visar att vi idag får i oss mer salt än behovet. Saltfällor är bl.a. färdigmat, charkuteriprodukter, kex och snacks. Sambandet mellan saltintag och utveckling av hypertoni är särskilt viktigt att beakta. Glykemiskt index (GI) GI är ett begrepp som har fått betydelse vid bl.a. typ 2-diabetes och övervikt. Observera att man kan använda olika referensprodukter (index 100). I bilden här intill används vitt bröd, men i andra tabeller kan glukos användas som referens. Ett lågt GI-värde, som är bra, ligger under 55, måttligt mellan och högt över 70. Olika livsmedel spjälkas olika snabbt i magsäcken och påverkar därför blodglukos olika snabbt. Tidigare ansågs fruktos och sackaros ge snabba blodglukossvar medan sammansatta kolhydrater som stärkelse ansågs ge långsamma. I dag vet man att det är andra faktorer som avgör blodglukoshöjningen. Livsmedel som inte innehåller kolhydrater, t.ex. kött, fisk, skaldjur och ägg, har inga GI-värden. 10 Hälsofrämjande levnadsvanor

11 Patientinformation Bra mat för alla Mat vid diabetes och hjärtkärlsjukdom är ett lättillgängligt och billigt häfte som finns att köpa på apotek. Fler praktiska tips finns att hämta på t.ex. 1 Kvalificerad rådgivning rekommenderas vid ohälsosamma matvanor (se kapitel 15, Obesitas). Rekommendationer om fysisk aktivitet Dessa rekommendationer är i stort sett samstämmiga med t.ex. WHO/FAO:s samt American Heart Associations riktlinjer. Enligt de preliminära nationella riktlinjerna förordas måttlig fysisk aktivitet i minst 150 minuter per vecka alternativt fysisk aktivitet med högre intensitet i minst 75 minuter per vecka (högre intensitet räknas som dubbel tid). 1. Daglig aktivitet som cykling eller promenad, som upplevs måttligt ansträngande (enligt Borgskalan/RPE 11-13, se FYSS), minst 15 minuter vid varje tillfälle. 2. Minst två, helst tre gånger per vecka: Aerobisk ansträngning som varaktigt ökar pulsen till mer än 70 %, vilket motsvarar ansträngande intensitet (enligt Borgskalan/RPE 14-16). Aktiviteten skall engagera stora muskelgrupper som exempelvis vid dans, olika bollspel, aerobics, jogging, cykling, skridsko- och skidåkning, rask promenad mm). Duration: minuter per tillfälle. 3. Det optimala är en kombination av punkt 1 och Personer över 65 år rekommenderas särskilt styrketräning två gånger i veckan för att uppnå muskulär kontroll och bättre balans samt minskad frakturrisk. 5. Daglig aktivitet är viktigast. Även den lilla rörelsen i vardagen har visat sig ha betydelse för hälsan, t.ex. stå istället för att sitta eller ta trappan istället för hissen. Vid rådgivning enligt punkt 2 och 3 måste än större hänsyn tas till patientfaktorer som ålder, kön, andra sjukdomar, aktuella motionsvanor etc. Se FYSS Rådgivning med tillägg av skriftlig ordination (Fysisk aktivitet på recept, FaR) och/eller tillägg av stegräknare (kvalificerad rådgivning) ges hög rekommendationsgrad i nationella riktlinjerna. Mer information om FaR i Halland finns att läsa på: Stegtabell (rekommenderat antal steg/dag): Kvinnor: Män: år: steg/dag år: steg/dag år: steg/dag 50+ år: steg/dag år: steg/dag 60+ år: steg/dag (C. Tudor-Locke, J Phys Act Health. 2008) Hälsofrämjande levnadsvanor 11

12 1 Alkohol Undersökningar har visat att frågor om alkoholvanor ställs mer sällan i hälso- och sjukvården än frågor kring övriga levnadsvanor. Detta trots att vanliga hälsoproblem som psykiska besvär, sömnstörningar, hjärt-kärlsjukdom, olycksfall, cancer, suicid, leversjukdom och pankreatit kan kopplas till alkohol. Riskbruk av alkohol Individers alkoholkonsumtion kan studeras med avseende på kvantitet, frekvens och variation (dryckesmönster). Kvantitet och frekvens kombineras ofta i ett volymmått, t.ex. mängd per vecka. Intensiv- eller berusningsdrickande, d.v.s. att dricka en större kvantitet vid ett och samma tillfälle, betraktas som en viktig riskfaktor för olycksfall och våld, men diskuteras även alltmer som en riskfaktor för många andra hälsokonsekvenser. Beräkningar har gjorts att mellan % av befolkningen befinner sig i gruppen som har en definierad riskkonsumtion. För att få ett gemensamt mått används vid självrapportering av alkoholkonsumtion begreppet standardglas. Ett standardglas innehåller 12 gram alkohol, vilket motsvarar antingen ca 4 cl starksprit, 6 cl starkvin, 15 cl vin, 33 cl starköl eller 50 cl folköl. Genom att ta upp frågan (rådgivning) kring alkohol med personer som har en riskkonsumtion kan man framgångsrikt påverka patientens alkoholkonsumtion till lägre nivåer. Nationella riktlinjer rekommenderar rådgivning vid riskbruk av alkohol. Riskkonsumtion Riskkonsumtion för kvinnor definieras som konsumtion av 10 glas eller mer per vecka och/eller 1 eller fler intensivdrickartillfällen per månad (mer än 4 standardglas vid samma tillfälle). För män utgörs riskkonsumtion av 15 glas eller mer per vecka och/eller 1 eller fler intensivdrickartillfällen per månad (5 glas eller mer vid samma tillfälle). Även lägre konsumtion av alkohol kan innebära risker, t.ex. vid vissa sjukdomar, graviditet eller samtidig användning av vissa läkemedel. Se AUDIT-blanketten. Blanketten kan användas som ett underlag för samtal om alkoholvanor vid konstaterat riskbruk. Bedömningsstöd för resultatet: ST/AUDIT%20tolkning%20WHO%20SW.pdf Interaktivt stöd för patienter och anhöriga se Se vidare kapitel 17, Alkohol och drogproblem. 12 Hälsofrämjande levnadsvanor

13 Tobak Tobaksbruket, och framförallt rökning, har varit i fokus för hälsofrämjande interventioner under flera år såväl på hälso- och sjukvårdsarenan som utanför den. Att undvika rökning har getts som exempel på en av de mest hälsofrämjande åtgärderna som en person kan göra. En del studier i de nordiska länderna visar att självrapporterad tobakskonsumtion visar en god överensstämmelse med den konsumtion som kan mätas i biologiska markörer. 1 Kort rådgivning: Att fråga om tobaksvanor och beskriva sambandet mellan besvär och bruk kan bidra till att patienten slutar eller ökar sin motivation för att sluta röka. Kvalificerad rådgivning: Tobaksavvänjning, individuellt eller i grupp, har en hög rekommendationsgrad enligt nationella riktlinjer. Så även kvalificerad rådgivning med tillägg av nikotinläkemedel. Ett exempel på självhjälpsstöd för att sluta röka är Vi vet för lite om det svenska snusets långtidsrisker. Nikotinberoendet hos snusare är sannolikt väl så stort som hos rökare. Snusvanor skall dokumenteras. Tobaksfritt i samband med operation Nationellt har man uppmärksammat vikten av tobaksfrihet inför operation. Syftet är främst att minska riskerna för komplikationer i samband med operation, men också att bidra till förbättrad hälsa för patienter och vårdpersonal. Det pågår ett arbete kallat Tobaksfritt i samband med operation inom Hallands sjukhus med syfte att patienter ska vara rökfria inför planerad ortopedisk operation. Närsjukvården skall delta i förberedelsearbetet genom att kunna erbjuda patienter tobaksavvänjning. För mer information; Tobakspreventiva enheten, Hallands sjukhus Halmstad, (växeln). Mer information: Se vidare kapitel 2, Rökavvänjning Hälsofrämjande hälso- och sjukvård i Region Halland Hälsofrämjande hälso- och sjukvård är ett av regionfullmäktiges prioriterade områden. Hälso- och sjukvårdens roll är, förutom att ge behandling och rehabilitering, att stödja människor att göra hälsosamma val och ta ansvar för sin egen hälsa. Kompetensutveckling ges i Region Halland sedan 2007 och består av basfaktautbildningar kring levnadsvanorna kost och övervikt, fysisk aktivitet, tobak och alkohol. Dessutom ges utbildning i Motiverande samtal (MI) som är en evidensbaserad samtalsmetod som ursprungligen utvecklades inom den specialiserade beroendevården i USA. MI har visat sig ha god effekt såväl vid arbete med livsstilsfrågor som vid annat motivationsstödjande patientarbete inom hälso- och sjukvården. Du hittar utbildningsutbudet för hälsofrämjande hälso- och sjukvård i Linas utbildningsoch kurskatalog på: Hälsofrämjande levnadsvanor 13

14 1 Dokumentation och uppföljning av levnadsvanor i VAS Material och broschyrer VAS möjliggör en översikt av levnadsvanorna. Manual för levnadsvanor beskriver hur de kategoriseras för att sedan bli synliga i en värdetabell (JO5). Levnadsvanor dokumenteras under Tobaksvanor, Alkoholvanor, Fysisk aktivitetsnivå samt Kostvanor. Se vidare manual för levnadsvanor: Möjlighet att skriva ut recept på fysisk aktivitet (FaR) finns inlagd i läkemedelsmodulen. FaR blir då synlig på läkemedelslistan vid förskrivning. Se mer i manual för FaR: Patientmaterial, broschyrer och informationsstöd i arbetet för personalen kan beställas via växeln på tel eller på: Fler referenser, både för vårdgivare och patient, finns att hämta i terapigrupp Levnadsvanor / Obesitas referenslista. Utarbetad av Terapigrupp LEVNADSVANOR / OBESITAS Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel Hälsofrämjande levnadsvanor

15 Kapitel 2 Allergi och astma hos barn och ungdomar Utöver nedanstående beskrivningar finns det mer detaljerade uppgifter i Allergi och/eller Astma Utrednings-, behandlings- och remissrekommendationer för närsjukvården gällande barn och ungdomar i Halland som är utgivet i samarbete med Läkemedelskommittén Halland och återfinns såväl i pappersformat som på Region Hallands intranät. Kontaktperson: Överläkare Kent Åke Henricson, Barn- och ungdomskliniken, Hallands sjukhus, Halmstad. 2 Allergi hos barn och ungdomar Allergiska symtom och astma är vanligt förekommande i barn- och ungdomsåren och kräver betydande sjukvårdsinsatser på såväl sjukhus som inom primärvården. Nya svenska undersökningar har visat att 7-10 % av alla barn har astma och % kan under de första levnadsåren få bronkobstruktiva symtom i anslutning till luftvägsinfektioner. Cirka 5 % av alla 7-åringar är pollenallergiska med symtom från näsa/ögon. Det talet stiger till 10 % för 14-åringar och till 15 % för unga vuxna. För pälsdjursallergi är motsvarande tal 5-10 %. Cirka % av alla barn har eksem under kortare eller längre tid. Eftersom dessa besvär är så vanliga är det nödvändigt att flertalet patienter på ett tillfredsställande sätt tas om hand i primärvården. Endast en mindre del kan få sin vård på någon av länets barn- och ungdomsmottagningar eller på de speciella barn- och ungdomsallergimottagningar som finns i länet. Barn som bör remitteras till specialist i barn- och ungdomsmedicin Innan Du remitterar: Kontrollera vårdnivå/remissmottagare och läs respektive avsnitt i utrednings- och behandlingsprogrammet enligt ovan. Eksem mycket utbredda eksem och/eller svåra eksem som ej svarar på insatt behandling. frekventa försämringar utan påvisbar orsak. eksem som orsakas av födoämnesöverkänslighet och där diet/elimination ej haft avsedd effekt. Rinit/Rinokonjunktivit om optimal medicinsk behandling ej ger tillfredsställande hjälp och/eller ger alltför mycket biverkningar. d.v.s. om behandlingen ej är praktiskt genomförbar och AllergenSpecifik ImmunTerapi (ASIT) - hyposensibilisering, allergivaccination kan bli aktuell (indikation för ASIT ökar vid samtidig astma). Astma barn <7 år om inte besvären är lindriga och tillfälliga. övriga barn med oklar diagnos och/eller otillfredsställande behandlingseffekt med steroiddos 400 μg budesonid eller >200 μg flutikason/beclometason per dygn. Allergi, astma och KOL 15

16 Födoämneskänslighet misstänkt eller påvisad överkänslighet där utredning, eliminations-/provokationsförsök inte resulterat i förbättring av symptomen. multipel födoämnesöverkänslighet. gastrointestinala symtom. 2 Urtikaria kronisk urtikaria, eller svårbehandlad urtikaria och med dagliga besvär i 2 3 månader. Bi- och Getingallergi allmänreaktion: andningsbesvär, blodtrycksfall, svimning, angioödem, ej enbart urtikaria eller kraftig lokal reaktion. Om det dessutom finns allergenspecifikt IgE (1-6 månader efter sticket) för bi och/eller geting bör ASIT-behandling övervägas. om reaktionen varit så allvarlig att familjen utrustats med autoinjektor. Antibiotikareaktioner reaktion med anafylaktisk chock eller mucocutant syndrom. kraftig allergisk reaktion tidigt i behandlingsfasen, 0-3 dagar. debut med svår urtikaria med eller utan ledsvullnad under behandling med antibiotika. Eksem Eksem hos späda och små barn drabbar ca 20 % av populationen före 5 års ålder. Prognosen är oftast god och endast % av dessa har kvar eksem när de blir vuxna. Risken för ett bestående eksem är särskilt stor om eksemet varit mycket svårt och om det omfattat händerna. Dessa patienter löper en tämligen stor risk att få kroniskt handeksem. Föräldrarna tror sig ibland ha märkt en försämring av vissa födoämnen och vill gärna ha barnet utrett för eventuell allergi. Vid eksem som enbart är lokaliserat till böjveck och/eller skinkor kan man vid utredning nästan aldrig påvisa någon allergi som inte varit känd tidigare. Föräldrarna bör upplysas om att vissa födoämnen ofta ger hudrodnad och ökad klåda hos patienter med eksem. Detta beror dock inte på en allergi utan på att dessa produkter innehåller ämnen som har en direkt retande effekt på huden. Känsligheten kan variera beroende på i vilket skick huden befinner sig. Om detta gäller många ämnen bör barnet remitteras till barn- och ungdomsläkare. Behandling Utrusta familjen med en mjukgörande kräm (salva är ofta för fet och täckande), samt en grupp 1-steroid för ansiktet och en grupp 2- eller grupp 3-steroid för övriga delar av kroppen. Kortisonkräm skall masseras in i huden, inte för sparsamt. Det finns idag många färdigblandade mjukgörande krämer att välja mellan. De innehåller ofta glycerol eller propylenglykol. Om karbamid väljs som tillsats skall koncentrationen vara max 5 % eftersom den kan svida. Erfarenhetsmässigt svider ACO s Canoderm sällan trots 5 % karbamid. Föräldrarna skall noga instrueras att smörja in barnet flera gånger dagligen med rikligt med mjukgörande kräm. Observera att krämåtgången blir stor, skriv ut förpackningsstorlekar som täcker behovet för 3 månader. 16 Allergi, astma och KOL

17 Ungefärlig åtgång av mjukgörande kräm vid smörjning 2 ggr/dag på torr hud: 0-1 år 1-5 år äldre barn g/vecka g/vecka g/vecka En komplett eksembehandling består av upprepad information, mjukgörande kräm, kortisonkräm, salt- och oljebad samt vid behov antibiotika. Till detta kommer eventuellt behov av sedering med antihistamin. Rinit/rinokonjunktivit Pollenutlösta besvär Detta är en kvantitativt stor patientgrupp som med fördel kan skötas i primärvården. Så länge man enbart ger allergiförebyggande och/eller symtomlindrande medel behöver ingen utredning göras eftersom anamnesen ger en tillräckligt säker diagnos. Det svåraste är att övertyga föräldrarna om att detta är tillfyllest. 2 Behandling Allmänt Möjligheterna att undvika vindspritt pollen är små, men man bör råda patienten att under besvärsperioden: inte vädra sovrummet förrän på kvällen då pollenhalten är lägst. inte hänga sängutrustning eller kläder på vädring eller tork utomhus. Farmakologiskt Behandling med farmaka blir aktuell för flertalet pollenallergiska patienter. Egenvård räcker ofta. Om diagnosen är helt klar och patienten ej har astmabesvär behövs ingen allergiutredning. Egenvård Vid lindriga till måttliga besvär rekommenderas ett icke sederande antihistamin (Cetirizin eller Loratadin och eventuellt dessutom Livostin nässpray). Mot konjunktivit kan Lecrolyn eller Livostin ögondroppar prövas. Lecrolyn ögondroppar 40 mg/ml i engångspipett innehåller ej konserveringsmedel och svider inte. Allergi, astma och KOL 17

18 2 Den dagliga medicineringen kan påbörjas vid första tecken på symtom, men hos vissa individer kan det vara en fördel om den dagliga medicineringen påbörjas innan de första symtomen märks. Detta är individuellt och får erfarenhetsmässigt utprovas för den enskilde patienten. De dagar exponeringen för pollen är extra stor räcker ibland inte detta skydd och komplettering med avsvällande näsdroppar respektive extra doser ögondroppar kan behövas. Vid utpräglad nästäppa bör nasal steroid prövas. Förskrivning Behandling med lokal steroid påbörjas om symtomlindring för näsbesvären är otillräcklig och speciellt då nästäppa utgör en betydande del av symtombilden eller om patienten söker under säsong med besvär som pågått en tid. Dosen av lokal steroid bör inte överstiga 400 g/dygn. Systemeffekt kan uppkomma på denna dos varför längdtillväxt bör följas vid långtidsbehandling. Depåsteroid bör inte ges till barn och ungdomar. Är symtomen så besvärliga att en generell steroidbehandling övervägs bör patienten remitteras för bedömning. Vid svåra konjunktivala besvär kan Opatanol förskrivas. Vid behov av kortisonögondroppar remiss till ögonläkare. Rinit/konjunktivit av annan allergisk orsak Pälsdjur (främst katt och hund) samt i Halland även kvalster, är vanliga orsaker till allergiska besvär bland barn och ungdomar. Anamnesen ger oftast besked, glöm inte indirekt djurkontakt via kamraters kläder. Patienter med kvalsterbesvär har ofta problem med morgonnästäppa. Diagnosen kan vid behov säkerställas med pricktest eller blodprov. Vid konstaterad pälsdjursallergi bör djuren avlägsnas och bostaden städas. Vid kvalsterallergi är kvalsterskydd effektivt beställes från Medeca AB, eller som också kan bistå med rådgivning. Vid behov rådfråga barnmottagningen nära dig. Kronisk rinit Om rimliga miljöförbättrande åtgärder inte hjälper kan behandling med lokal steroid i minst 6-8 veckor ges. Glöm ej differentialdiagnoserna sinuit och adenoid. 18 Allergi, astma och KOL

19 Astma hos barn och ungdomar Bronkobstruktiva symtom förekommer hos cirka % av späda och små barn i samband med luftvägsinfektioner, men endast cirka var fjärde av dessa barn har astma som kvarstår i skolåldern. Senare års studier visar på att ca 10 % av skolbarn har astma. Grunden för de nu gällande råden är nationella terapiriktlinjer. Huvudbudskapet är: Astma är ingen enhetlig sjukdom och kan variera över såväl kort som lång tid. Modern astmabehandling har medfört att mycket få patienter behöver sjukhusvård. God monitorering av astma är nödvändig. 2 Terapiråden för barn är: Separata behandlingsscheman för åldersgrupperna 0-5 år och barn över 6 år. För kombinationsläkemedel med inhalationssteroid och långverkande beta-2-stimulerare finns möjlighet till olika behandlingsstrategier (fast respektive variabel dosering). Antileukotrienernas roll i terapin har blivit tydligare, dokumenterats och stärkts. De Långverkande beta-2-agonisternas ställning har stärkts i den äldre åldersgruppen. Generella mål för underhållsbehandlingen: Symtomfrihet. Ingen begränsning av dagliga aktiviteter. Normal lungfunktion. Inga störande biverkningar av behandlingen. Inget behov av symtomatisk behandling. dessutom: Barnet ska klara sina vardagsaktiviteter utan besvär och sova lugnt utan astma eller hosta. Vid kraftig ansträngning, luftvägsinfektion eller ofrivillig kontakt med ämnen som barnet inte tål, kan lindriga besvär accepteras. Astma och obstruktiv bronkit kan kliniskt inte skiljas åt. Patienten får diagnosen astma enligt följande: Barn yngre än 2 år: vid 3:e obstruktiva bronkiten oavsett på vilket sätt den utlöses, t ex infektion, allergenprovokation, ospecifika agens och/eller vid ansträngning. vid 1:a obstruktiviteten - överväg diagnosen om barnet har eksem och/eller födoämnesallergi eller om astman finns i familjen (mor/far). Barn äldre än 2 år: diagnosen astma ställs redan vid första obstruktiva attacken. Allergi, astma och KOL 19

20 Astma - underhållsbehandling Barn 0-5 år 2 Barn 6 år och äldre För mer detaljerad beskrivning av behandlingen Alla barn med behov av beta-2-agonistbehandling mer än 2 gånger per vecka skall ha förebyggande behandling. 20 Allergi, astma och KOL

21 Behandlingen går ut på att dämpa inflammationen i luftvägarna med inhalationssteroider eller leukotrienantagonist enligt ovanstående stycke. Även i dessa fall remitteras barn före 7 års ålder till barnläkare för bedömning liksom äldre barn som inte blir bra på insatt behandling. Risk för systemeffekter finns och en ökad observans på längdtillväxt och tillväxthastighet är viktigt. Obs använd tillväxtkurvan i VAS (formulär LV). Dosen av inhalationssteroid skall vid varje tillfälle hållas så låg som möjligt. Långverkande beta-2-agonist (Oxis och Serevent) används tillsammans med inhalationssteroid om effekten av denna är otillräcklig. Kan ges i samma inhalation (Symbicort respektive Seretide). 2 Inhalationsbehandling Från späd ålder kan många barn lära sig att inhalera via inhalationskammare med mask vilket är ett effektivare sätt att tillföra beta-2-agonist. Airomir, och Ventoline Evohaler som är freonfria aerosoler är lämpliga. Samtidigt möjliggör tekniken behandling med inhalationssteroider. Optichamber, Vortex och Nebunette är bra inhalationskammare som kan förskrivas på hjälpmedelskort. Noggrann instruktion måste ges och inhalationskammaren demonstreras för föräldrarna om det skall fungera. Från ca 4 års ålder kan Autohaler (Airomir Autohaler) provas. Från tidigast 5-6 års ålder kan barn lära sig att använda pulverinhalator. Kontroll av inhalationstekniken är mycket viktig. För att behandla eventuella attacker används Airomir eller Ventoline Evohaler i inhalationskammare, Ventoline Diskus eller Bricanyl Turbuhaler. Till skolbarn kan också Airomir Autohaler vara ett alternativ. Vid behov av förebyggande behandling ges inhalationssteroid som spray i inhalationskammare, Flutide Evohaler, eller i pulverform, Pulmicort eller Flutide i doser enligt figurerna ovan. Flutide Evohaler kan användas med inhalationskamrarna Optichamber eller Vortex. Den fungerar även hjälpligt med Nebunette men denna kammare bör inte nyförskrivas i samband med att Flutide sätts in. Barn under 7 års ålder samt ungdomar som inte blir bra på denna behandling remitteras till barnläkare för bedömning. Alla patienter skall ha provat ordinerat inhalationshjälpmedel innan det förskrivs! Tänk på att det är stora skillnader mellan de olika produkterna avseende inhalationsmotstånd, hantering, räkneverk m.m. Övrig behandling Singulair är den enda godkända leukotrienreceptorhämmaren. Används som alternativ eller komplement till långverkande beta-2-agonist. Ges per os och är godkänd från 6 månaders ålder. Kan provas även som profylaktisk medicinering under infektionsperiod till små barn med täta recidiverande förkylningsastmaperioder. Kan även ordineras som profylax mot ansträngningsutlösta besvär och vid pollenutlöst astma. Teovent klysma är ett bra komplement till annan astmabehandling. Efter 2 års ålder kan långverkande beta-2-agonist i form av Bambec, tablett, användas (kan krossas). Ventoline mixtur kan provas men har ofta sämre effekt, speciellt på barn under 12 månaders ålder. Erfarenhetsmässigt fungerar dock peroral behandling med beta-2-agonist betydligt sämre än inhalationsbehandling och vid minsta misstanke om otillräcklig effekt skall inhalationsbehandling påbörjas (se ovan). Allergi, astma och KOL 21

22 2 Checklista för underhållsbehandling: Individuella behandlingsmål. Möjlighet att justera medicineringen efter sjukdomens variation. Noggranna instruktioner vid inhalationsbehandling. Omvärdera behandlingen kontinuerligt. Kontrollera alltid compliance/concordance innan eventuell dosjustering. Barn som behandlas med steroider bör följas avseende tillväxten. En svårkontrollerad astma trots att man nått steg 3-4 kan bero på dålig compliance, felaktig användning av läkemedel, exponering för allergen, fel diagnos, m.m. Akutbehandling astma, doser (barn) Inhalation med nebulisator förutsätter tättslutande mask eller munstycke. Inhalation skall i allmänhet ske ca 1 min aktiv inhalation, utvärdera effekten och upprepa vid behov inhalationen. Samtliga nedanstående nebuliseringslösningar kan blandas med varandra. För de minsta barnen (< 18 mån) kan man initialt starta med ipratropium + adrenalin. Ipratroipum kan också användas som tillägg till salbutamol oavsett ålder. OBS! Se separata PM om astmabehandling, inhalationsteknik m.m. på LINA. Dosering som avviker från Läkemedelsverkets riktlinjer markeras med # Luftrörsvidgande behandling Nebulisering (späd med NaCl eller blanda lösningar till 4 ml) Salbutamol (Ventoline) # 5 mg oavsett ålder Inhalera 1 min, utvärdera resultatet, upprepa vid behov tills förbättring uppnåtts. Adrenalin (inj lösning 1 mg/ml) kan provas i alla åldrar, men fungerar bäst till de minsta barnen # 1 mg oavsett ålder. Inhalera 1 min, utvärdera resultatet, upprepa vid behov tills förbättring uppnåtts. Ipratropiumbromid (Atrovent) 0,25 mg/ml # 2 ml (0,5 mg) späd till 4 ml, högst varannan timme. Inhalera 1 min, utvärdera resultatet, upprepa vid behov tills förbättring uppnåtts. Inhalationsspray i andningsbehållare Salbutamol (Airomir, passar i alla andningsbehållare) < 2 år - 4 puffar à 0,1 mg > 2 år puffar OBS aldrig mer än en puff åt gången i andningsbehållaren. 5 andetag/puff > 18 mån ålder, 10 andetag/puff < 18 mån ålder 22 Allergi, astma och KOL

23 Injektion Om oro, svårt att inhalera adrenalin Adrenalin (inj lösning 1 mg/ml) intramuskulärt. 0,01 ml/kg MAX 0,5 ml Rektalt Teofyllin, klysma: 3 mg/kg till barn < 1år, övriga 6 mg/kg, (Halva dosen om teofyllinpreparat givits de senaste fyra timmarna och inget om det givits inom två timmar). Kan upprepas var åttonde tim # i allmänhet räcker 50 mg till barn över 1 år 2 Inflammationsdämpande behandling Per oralt: Betametason, Betapred tablett 0,5 mg 3-4 mg upplösta i lite vatten ges lämpligen som engångsdos. Den kliniska effekten är inte märkbar förrän efter två till fyra timmar. I besvärliga fall kan ytterligare 2-4 dagars behandling vara av värde med till exempel 2 mg per dag. Risk för systemeffekter med upprepade kortkurer av orala steroider måste beaktas. Nebuliserad inhalation: Steroid i högdos Ett alternativ till glukokortikoider peroralt eller intravenöst är inhalation av steroid i högdos. # μg Pulmicort x 2 i nebulisator = μg x 2 i andningsbehållare Allergivaccination (allergenspecifik immunterapi ASIT) Bör övervägas vid allergi mot pollen, katt, hund, husdammskvalster, bi och geting där konventionell behandling enligt ovan inte ger tillräcklig effekt. Detta gäller särskilt om astmasymtom tillkommit. Subkutan behandling (SCIT) Subkutan behandling, bedrivs på specialistmottagningar. Peroral behandling (SLIT) Vid gräspollenallergi finns också ett peroralt alternativ, Grazax, som är godkänt att ge till barn från 5 års ålder. Gräspollenallergi skall vara det dominerande problemet, indikationerna samma som för injektionsbehandling. Behandlingen bör initieras av specialist. Anti-IgE behandling (Xolair) Antikroppar mot IgE finns tillgängligt. Godkänt från 6 års ålder. Specialistpreparat vid svår allergisk astma som inte kan kontrolleras med konventionell behandling. Utarbetad av Terapigrupp ALLERGI, ASTMA och KOL Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 23. Allergi, astma och KOL 23

24 Kapitel 2 Allergi och astma hos vuxna 2 Allergisk rinokonjunktivit (hösnuva) Typiska säsongsbundna besvär eller besvär vid pälsdjurkontakt behöver ej utredas vidare. Långdragna besvär av oklar genes, dålig effekt av behandling eller svåra säsongsbesvär utreds, speciellt om samtidig astma. Utredning inkluderande allergiscreening skall handläggas inom primärvård. Näsa Steg 1 - Dominerande nysningar och snuva Peroralt icke sederande antihistamin (cetirizin alt loratadin) och/eller lokalbehandling. Steg 2 - Dominerande nästäppa Lokalbehandling med steroid. Vid behov tillägg av peroralt icke-sederande antihistamin. Steg 3 - Vid mycket svåra besvär Prednisolon 15 mg eller Betapred 1,5 mg dagligen i 2-3 dagar. Undantagsvis långverkande kortisoninjektion en gång per säsong. Övrigt: Vid enbart besvärande rinnsnuva - prova Atrovent Nasal. Nasonex är godkänt för behandling av slemhinnesvullnad i näsan vid akuta episoder av rinosinuit hos vuxna med hyperreaktiva slemhinnor eller intolerans mot vasokontriktiva nässprayer. Nya dyra antihistaminer (t.ex. Aerius, Kestine och Telfast) tillför inget nytt och är ej kostnadseffektiva. Ögon Steg 1 Peroralt icke sederande antihistamin (cetirizin alt loratadin). Steg 2 Lokalbehandling i kombination med peroralt icke sederande antihistamin. Engångspipetter är att föredra vid användning av ögondroppar. Steg 3 - Vid mycket svåra besvär Prednisolon 15 mg eller Betapred 1,5 mg dagligen i 2-3 dagar. Undantagsvis långverkande kortisoninjektion en gång per säsong. Urtikaria - Quinkeödem Enstaka episoder kräver sällan utredning. Icke sederande antihistamin (cetirizin alt loratadin) i minst en vecka eventuellt i kombination med kort peroral steroidkur. Om otillräcklig effekt av normaldos kan det löna sig att testa dosökning 2-3 ggr. Sederande antihistamin (Atarax, Tavegyl) kan övervägas som tillägg till natten. Nya dyra antihistaminer (t.ex. Aerius, Kestine och Telfast) tillför inget nytt och är ej kostnadseffektiva. 24 Allergi, astma och KOL

25 Allergivaccination (allergenspecifik immunterapi ASIT) Bör övervägas vid allergi mot pollen, katt, hund, husdammskvalster, bi och geting där konventionell behandling enligt ovan inte ger tillräcklig effekt. Subkutan behandling, bedrivs på specialistmottagningar. Peroral allergivaccination (SLIT) Vid gräspollenallergi finns också ett peroralt alternativ, Grazax. Behandlingen bör initieras av specialist. 2 Anti-IgE behandling (Xolair) Antikroppar mot IgE finns tillgängligt. Specialistpreparat vid svår allergisk astma som inte kan kontrolleras med konventionell behandling. Astma Behandlingstrappa Majoriteten av astmatikerna klarar sig med behandling på steg 2. Dygnsdoser för de vanligaste inhalationssteroiderna (enligt Läkemedelsverket) Låg dos Medelhög dos Hög dos Budesonid μg μg >800 μg Flutikason-propionat μg 500 μg >500 μg Beklometason-dipropionat μg > μg >1000 μg Budesonid t.ex. Pulmicort, Flutikason t.ex. Flutide, Beklometason - t.ex Aerobec Indelningen i låg, medelhög och hög dos baseras huvudsakligen på klinisk erfarenhet, ej optimala dos-responsstudier. Beträffande sprayer är situationen mer svårvärderad av tekniska skäl. Långverkande beta-2-agonister är t.ex. Oxis och Serevent. Dessa finns även i kombination med inhalationssteroider. Allergi, astma och KOL 25

26 2 Astma är en kronisk sjukdom som kräver regelbunden uppföljning. Vid nydebuterad astma eller allvarliga exacerbationer bör uppföljning ske snarast. När patienten uppnått god behandlingskontroll, överväg nedtrappning. Vid tillfällig försämring: överväg tillfällig fyrfaldig ökning av ordinarie dos inhalationssteroid (OBS maxdoser enligt FASS), alternativt kortvarig peroral steroiddos (t.ex. 25 mg Prednisolon i 5 dagar). Observera att en ökning av dosen av beta-2-stimulerare kan ge muskelkramper. Vid svårighet att använda inhalatorer kan andningsbehållare och spray, perorala långverkande beta-2-stimulerare (t.ex. Bambec) eller teofyllin övervägas. Vid nyinsättning av leukotrienantagonist: Använd provförpackning och utvärdera effekten efter en månad, då en del patienter inte svarar på behandlingen. Akut astma Syrgas 2-5 liter/minut (grimma). Luftrörsvidgare från nebulisator (beta-2-stimulerare, ofta i komb. med Atrovent). Betapred, tabletter alternativt injektionsbehandling. Skall alltid ges. Bricanyl subkutant eller intravenöst, om patienten inte kan inhalera. Teofyllamin, rektalt eller som injektionsbehandling om otillräcklig effekt av ovanstående. Hosta Långvarig hosta bör utredas och inte bara behandlas symtomatiskt. Utarbetad av Terapigrupp ALLERGI, ASTMA och KOL Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel Allergi, astma och KOL

27 Kapitel 2 Anafylaxi Viktiga budskap Adrenalin är det viktigaste läkemedlet. Ges tidigt, intramuskulärt i yttre övre lårmuskel. Intravenöst adrenalin endast efter upprepade intramuskulära injektioner och under EKG-övervakning. Skall göras i samråd med IVA-personal. Optimalt behandlad astma minskar risken för utveckling av svår anafylaxi. Hastig uppresning av patienter med anafylaxi kan leda till livshotande blodtrycksfall. Vid anafylaxi ska patienten observeras minst 4-24 timmar beroende på svårighetsgrad. 2 Beakta även Diagnosen anafylaxi ska sättas enbart då diagnostiska kriterier är uppfyllda. Anafylaxins svårighetsgrad ska dokumenteras. Anafylaxi ska utredas av allergikunnig läkare som också tar ställning till förskrivning av adrenalinpenna. Den som förskriver adrenalinpenna måste också se till att patienten får öva på att ge sig injektionen (hos små barn får föräldrarna ge sig själva). Förskriv alltid TVÅ adrenalinpennor per uttag. Injektionen kan behöva upprepas vid svår reaktion. (Punkter från Anafylaxi. Rekommendationer för omhändertagande och behandling. SFFA Bakgrund / Mekanismer Den anafylaktiska reaktionen är en akut, potentiellt livshotande allmänreaktion med immunologisk bakgrund, ofta IgE-förmedlad, som kan drabba flera organsystem samtidigt. Klinik En generell reaktion som drabbar flera organsystem (respiration, cirkulation, huden och gastrointestinalkanalen), tillsammans eller var för sig. Ju tidigare symptom uppträder efter exponering, desto allvarligare tenderar den kliniska reaktionen att bli. Observera den sena snabballergiska reaktionen. Detta innebär reaktion åtskilliga timmar efter t.ex. födoämnesintag. Förloppet kan bli lika livshotande som den tidiga reaktionen. Även om symptomen initialt kan verka lindriga finns det alltid en stor risk att de kan bli livshotande och irreversibla. Effektiv behandling måste ges snabbt även om de initiala symptomen är lindriga. Utlösande substanser Allergenextrakt, födoämnen, läkemedel, insektsgifter m.m. Allergi, astma och KOL 27

28 2 Var observant på förstadier : Myrkrypningar i hårbotten, fotsulor och handflator. Klåda i näsa, ögon, gom och hals. Heshet, känsla av klump i halsen. Värmekänsla och rodnad i ansiktet och på halsen. Kallsvett, illamående och huvudvärk kan göra det svårt att skilja från neurogen chock och vasovagal svimning. Symptom på anafylaxi 1. Huden Myrkrypningar", klåda, rodnad i ansiktet, urtikaria. Angioödem. 2. Respirationsorganen Heshet, klump i halsen, stridor, hosta och andnöd, astma. Svår hypoxemi. 3. Cirkulationsorganen Snabb svag puls, blodtrycksfall, kardiovaskulär chock. Ev. arytmier. 4. Gastrointestinalkanalen Sväljningssvårigheter, illamående, kräkningar. Buksmärtor, diarré. 5. Övrigt Oro, ångest, svettningar. Urinavgång. Trötthet. Behandling Vid stark lokal reaktion: Öron- eller läppsvullnad, kraftig ögonirritation, klumpkänsla i halsen, urtikaria. Antihistamin per oralt. Observation på mottagning 1-2 timmar om patienten svarar på behandlingen. Vid misstanke om begynnande anafylaxi: 1. Lägg patienten ner med benen i högläge. 2. Adrenalin 1mg/ml (dos enl. tabell nedan) intramuskulärt i lårets utsida. Kan upprepas efter 15 min, eller oftare vid behov. 3. Fri venväg. 4. Hydrocortison mg i.v. eller eventuellt i.m. 5. Tavegyl 1-2 mg (1-2 ml) i.v. långsamt. 6. Kontrollera blodtrycket upprepat. 28 Allergi, astma och KOL

29 Vid anafylaktisk chock 1. Adrenalin (dos enl. tabell nedan) intramuskulärt i lårets utsida. Behandling ges så snart möjligt och upprepas vid behov. Om adrenalin ges i.v. skall det vara spätt 1:10, d.v.s. 0,1 mg/ml. Skall ges i samråd med IVA-personal. 2. Höj fotändan, sänk huvudändan. Ge syrgas. Säkra luftvägen, Snabb i.v. vätskeinfusion (t.ex. Natriumklorid styrka 9 mg/ml, dos 20 ml/kg) Tillkalla narkos, beredskap för HLR. 3. Hydrokortison mg i.v. 4. Vid bronkospasm (om ej blodtrycksfall) Adrenalin inhalation 0,25-1,5 mg och/eller Teofyllamin 23 mg/ml 6 mg/kg långsamt i.v. 5. Chockbehandling i samråd med narkos. 2 Adrenalin 1 mg/ml. Riktvärde: 0,01 ml/kg i.m. Kan upprepas efter 5-10 min. Ungefärliga doser: Ålder 2-6 mån 6-12 mån 1,5-4 år 5 år 6-9 år år > 14 år Dos 0,07 ml 0,1 ml 0,15 ml 0,2 ml 0,3 ml 0,4 ml 0,5 ml Kontroll på sjukhus ett dygn efter behandling. När patienten får adrenalin på grund av hotande eller manifest allergisk reaktion ska dessutom steroider ges, förslagsvis 4-5 mg betametason peroralt. På grund av risken för progredierande eller återkommande svåra symptom bör patienten omgående uppsöka läkare. Vilka patienter bör utrustas med adrenalin-autoinjektor? Erfarenheter visar att många patienter som utvecklar en svår anafylaktisk reaktion inte har sitt adrenalin med sig när behovet uppkommer. Högriskpatienter bör därför övertygas om vikten av att alltid bära sitt adrenalin med sig i situationer där risk för allergisk exponering föreligger. Rimliga indikationer föreligger för följande grupper: Alla som tidigare haft anafylaktisk reaktion eller svår astma efter bi/getingstick eller efter intag av födoämne som kan förekomma i dold form (fr.a. jordnötter, nötter). Alla med svår allergi mot jordnöt eller nötter samt är redo att bära adrenalin med sig. Alla med svår kronisk astma och svår allergi samt är redo att bära adrenalin med sig. Adrenalinspruta bör endast i undantagsfall nyinsättas inom primärvården och då alltid kopplat till remiss. Lämplig autoinjektor är: För barn < 30kg - Anapen Junior (0,15 mg). För barn > 30 kg - Anapen (0,3 mg). Till vuxna rekommenderas Anapen eller Epipen. En ny adrenalinpenna, Jext, kommer att lanseras första halvåret 2011, se terapirekommendationerna på regionens intranät. Utarbetad av Terapigrupp ALLERGI, ASTMA och KOL Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 23. Allergi, astma och KOL 29

30 Kapitel 2 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) 2 Se även nationella vårdprogrammet för KOL, Kontaktperson: överläkare Jan Singer, Lung- och Allergimottagningen, Hallands sjukhus, Halmstad. Den avgörande etiologiska faktorn till KOL är rökning. Idag är nästan 15 % av den halländska befolkningen rökare och majoriteten av rökare utvecklar KOL om de blir tillräckligt gamla. Prevalens omkring 5-6 % av befolkningen. KOL definieras som kronisk inflammation i små luftvägar, ledande till förträngning (obstruktivitet) och varierande grad av emfysemutveckling. Ibland förekommer även kronisk bronkit. Obstruktiviteten är progredierande och aldrig helt reversibel. Medicinering har därför aldrig samma goda effekt som vid astma. En viss reversibilitet förekommer dock ofta. Akutbehandling av obstruktiviteten är samma som vid akut astma. Diagnos Klinisk bild förenlig med KOL. Spirometri med obstruktivitet (FEV1/VC <0,70 för individer under 65 år respektive FEV1/VC <0,65 för individer 65 år eller äldre). Obstruktionen är kronisk, d.v.s. lungfunktionen blir aldrig normal som ett resultat av tiden eller behandling. Stadieindelning När diagnosen är satt: Stadium 1: FEV1 80 % eller mer av förväntat; Stadium 2: FEV % av förväntat; Stadium 3: FEV % av förväntat; Stadium 4: FEV1 < 30 % av förväntat. Detta är värden efter bronkdilatation (15 min efter dubbeldos SABA, se nedan). Behandlingstrappa Den enda behandlingen som påtagligt påverkar prognosen är rökstopp. Influensavaccination rekommenderas årligen. Pneumokockvaccination rekommenderas till KOL-patienter >65 år eller FEV1 <50% av förväntat värde. 30 Allergi, astma och KOL

31 Inhalationsbehandling vid KOL Behandlingstrappa utgående från symtomnivå med patientandel i %. Symtomnivå Behandling Patient andel FEV1<50% + frekv exacerb Kombinationspreparat 20 % Kroniska symtom Tillfälliga symtom Spiriva i 1:a hand och/eller LABA Atrovent och/eller SABA 80 % 2 Inga symtom SABA = kortverkande beta-2-stimulerare, LABA = långverkande beta-2-stimulerare, ICS = inhalationssteroider, Kombinationspreparat= ICS + LABA i samma inhalator. Patienter som står på underhållsbehandling med Spiriva skall ej ta extra doser. Vid akut andnöd ges annan tilläggsbehandling. Aktuella doser Kortverk antikolinerg. Atrovent 40g 1-2 v b Snabbv. beta2 Bricanyl TH 0,25 mg 1-2 v b Ventoline Diskus 0,2 mg 1 2 v b Airomir (autohaler) 0,1 mg 1-2 v b Långv. beta2 Oxis TH 9 g x 2 (+v b) Serevent Diskus 50g x 2 *Endast om samtidig behandling med LABA Långv. antikolinerg. Spiriva 18 g x 1 Inhalations steroid* Pulmicort TH 400 g x 2 Flutide Diskus g x 2 Komb. prep Symbicort forte TH 1 x 2 Seretide Diskus Forte 1 x 2 Luftrörsvidgande preparat har en viktig roll vid symtomkontroll, men ändrar inte prognosen. 1. Atrovent är förstahandsmedel vid tillfälliga symtom då det är något mer effektivt än SABA. Vid bristande effekt kan det kombineras med SABA. 2. Därefter byte till Spiriva eller tillägg med LABA. 3. Utsättningsförsök kan ge besked om behandlingsnytta. 4. Inhalationssteroider i kombination med LABA som exacerbationsprofylax är indicerat vid frekventa exacerbationer (>2/år) och FEV1 <50 % av normalvärde. Observera att risken för pneumoni ökar vid steroidbehandling av KOL. 5. Tillägg av teofyllinpreparat kan övervägas hos svårt sjuka KOL-patienter. 6. Mukolytika (Acetylcystein) kan läggas till på alla nivåer om sekretproblem föreligger. Allergi, astma och KOL 31