75-årig kvinna med amyotrofisk lateralskleros (ALS) sedan två år, med på slutet progress av symptomen. Uttalad muskelatrofi har förelegat.

Transkript

1 MUSKELATROFI DSM årig kvinna med amyotrofisk lateralskleros (ALS) sedan två år, med på slutet progress av symptomen. Uttalad muskelatrofi har förelegat. Histopatologisk undersökning Mikroskopiskt ses i kurspreparatet huvudsakligen tvärsnittad skelettmuskulatur. Stor variation i fiberstorlek föreligger med förekomst av ett flertal atrofiska fibrer, dels spridda, dels i grupper av varierande storlek 1. Muskelfibrernas kärnor är perifert belägna. Några inflammatoriska cellinfiltrat ses ej. Sammanfattningsvis: Skelettmuskulatur med ett flertal atrofiska fibrer. Anordningen av dessa i grupper tyder på neurogen skada. PAD: Skelettmuskulatur med neurogen atrofi. 1 Snitt från ryggmärgen (ej inkluderad i preparatet) visar ett utbrett bortfall av framhornsceller. Dessutom föreligger påtaglig degeneration av nervfibrer inom framförallt sidosträngarna. Bakrötterna är väl bevarade, medan framrötterna visar kraftigt bortfall av nervfibrer.

2 SKIVEPITELHYPERPLASI PÅ TUNGAN DSM årig storrökare som sedan några månader märkt vitaktig fläck på tungans vänstra undersida intill tungranden. Vid undersökning ses en 1,5 x 2,5 cm stor vitaktig vårtliknande förändring på tungranden. Cytologisk undersökning av avskrap från förändringens yta visar hyperkeratotiska skivepitelceller utan dysplasi. Histologisk undersökning Drygt centimeterlång biopsi från tunga med på ena sidan beklädnad av skivepitel. Den djupa resektionsranden går igenom tungans tvärstrim-miga muskulatur. Epitelet uppvisar en betydande förtjockning, framförallt av rete malpighi, s k akantos. Akantosen är oregelbunden och epitelet buktar livligt ner mot underliggande stroma. Epitelcellerna, som uppvisar tecken till ökad proliferation med måttlig mitosrikedom, har dock en i stort sett regelbunden struktur och uppvisar ingen dysplasi. På epitelets yta ses viss hyperkeratos. Mot ena kanten av biopsin ses exempel på parakeratos. I anslutning till det akantotiska epitelet ses i stromat inflammatorisk cellinfiltration. En del granulocyter engagerar även ytepitelet. Sammanfattningsvis: Slemhinnestycke med lokaliserad epitelial hyperplasi utan dysplasi. Sannolikt orsakas en lesion av denna typ av kronisk mekanisk retning (rökning?).

3 NODULAR PROSTATAHYPERPLASI DSM årig man som sedan drygt ett år besvärats av igångsättningssvårigheter vid miktion, svag stråle, nykturi och besvär med efterdropp. Prostata palperas allmänförstorad med fast konsistens, jämn yta och är välavgränsad. Histopatologisk undersökning I snitten ses rikligt med frodiga, hyperplastiska prostatakörtlar, vilka bildar ett nodulärt mönster. Fokalt är körtlarna dilaterade och klädda med avflackat epitel istället för det höga cylindriska epitelet som utmärker körtlarna i övrigt. Detta är tecken på genomgången hyper-plasi och de är nu atrofiska. I särskilt frodiga körtlar förefaller epitelet aktivt secernerande och epitelet är här lite oregelbundet knoppformigt, inbuktande. I kanten på preparatet ses en stromatumör som uppbyggs av glatt muskulatur och bindväv. Här ses en påtaglig cellökning som är övervägande av fibroblastisk typ. Sammanfattningsvis: Nodulär prostataförstoring till största delen på grund av körtelhyperplasi men även med inslag av stromaökning.

4 SKIVEPITELMETAPLASI I CERVIX UTERI DSM004 Preparatets natur Konisk slemhinnebiopsi från cervix och portio uteri. 33-årig kvinna som i upprepade cytologiska smear från cervix uteri visat lätt eller måttlig skivepiteldysplasi. Nu recidiv av dysplasi, varför konisk biopsi genomföres. Histologisk beskrivning Snitten omfattar delar av den skivepitelbeklädda portio samt endocervix. Skivepitelbeklädnaden på portio är ordinär. I endocervix iakttages att cylinderepitelbeklädnaden till största delen är ersatt av ett utdifferentierat metaplastiskt skivepitel av något varierande tjocklek. Skivepitelet är dock regelbundet till sin struktur och visar i detta område ingen dysplasi. Det metaplastiska skivepitelet bekläder även i stor utsträckning körtelmynningar och delvis även körtlarna. På flera håll ses sida vid sida ordinära slemhaltiga cylinderceller och metaplastiska skivepitelceller. Enstaka, ytligt belägna metaplastiskt förändrade körtlar är helt kompakta och därför svåridentifierade. Stromat i portio visar inga väsentliga förändringar. I endocervikal-stromat ser man lätta rundcellsinfiltrat. Sammanfattningsvis: Typisk bild av skivepitelmetaplasi i endocervix.

5 LEVERFÖRFETTNING DSM årig man som insjuknar med hjärtinfarkt, utvecklar hjärtinkom-pensation och avlider i bilden av cardiogen chock. Makroskopisk beskrivning: Förstorad lever, vikt 2100 gram, rundad främre kant. Färgen är gulbrun med suddig snittyta. Rikligt fettbeslag på knivbladet, när man skär igenom levern. Mikroskopisk undersökning Levervävnadsstycke på ena sidan klätt med kapsel. I översiktsobjektivet ses levervävnad med i stort sett bevarad grundstruktur, urskiljbara leverlobuli och väl bevarade portazoner. Betydande vakuolisering ses i leverceller som ej ligger i direkt anslutning till portazonen. I högre förstoring ses periportalt ordinära leverceller eller leverceller med sparsam vakuolisering. Leverceller som ej ligger i direkt anslutning till portazonen uppvisar en betydande vakuolisering med fettcellsliknande utseende. Dessa celler innehåller en stor, till synes tom, vakuol som i många celler till och med trängt kärnan mot periferin. Vakuolen har varit fylld med fett, men genom preparations-tekniken har detta lösts ut och ses ej i preparatet. Den i normala fall mycket välordnade trabekulära orienteringen av hepatocyterna är upphävd. Inga utbredda nekroser, ingen infiltration av inflammatoriska celler. Portazonerna ordinära med normala gallvägar och blodkärl. Sammanfattningsvis: Lever med betydande stordroppig förfettning. Den histologiska bilden avslöjar inte etiologiska eller patogenetiska mekanismer men kliniskt förefaller cirkulationsinsufficiens med hypoxi mest sannolik.

6 l f KOAGULATIV NEKROS AV HJÄRTMUSKEL. DSM006 Klinisk sammanfattning 56-årig man med en månads anamnes på angina pectoris och smärtor ut i vänster arm. "Svårt att få luft". Inlades för två dagar sedan med bröstsmärtor och misstanke på infarkt. ASAT max 6.0 (norm <0,65). Får perioder med arytmier. Går ad mortem i bild av hjärtinfarkt. Ur obduktionsprotokollet: Perikardiet med fibrinutfällningar. Ingen ökad vätskemängd. Hjärtvikt 470 gram. Allmänhypertrofierat och dilaterat. Vänster kammare ca mm och höger ca 2-3 mm i tjocklek. Utbredda grågula områden i vänster kammares bak- och framvägg, basalt och lateralt. Endast septum med normal snittyta. Klaffar, ostier u.v.a. Höger coronarkärl med lätt atheromatos proximalt som tilltar distalt. Ingen total stenos. Inga tromber. Circumflexa grenen visar 4 cm från avgången kraftig, ej uppklippbar, stenosering. Främre nedåtstigande grenen visar 4 cm från avgången centimeterlång stenosering med färsk trombpålagring. Histopatologisk undersökning Snitten är från vänster kammare. En lätt lilafärgad zon avtecknar ungefärligen väggens inre 2/3-delar. Inom detta område är muskulaturen mestadels infarcerad. Infarkten kännetecknas av koagulativ muskelnekros tillsammans med infiltration av leukocyter. In mot endokardiet iakttas en tunn viabel muskelzon; intill epikardiet ses ett område i organisation. I snittets centrala del föreligger ett par bindvävsfläckar. Den koagulativa muskelnekrosen ter sig starkt eosinofil och sarkoplasmans struktur är utsuddad, även om strimmigheten än så länge är bibehållen. Muskelcellernas kärnor har upplösts.

7 forts. KOAGULATIV NEKROS AV HJÄRTMUSKEL 1f Inflammationssvaret är utpräglat granulocytärt och övergriper ställvis på muskeltrådarna med nedbrytning av dessa som följd. Tillblandning av nekrotiska celler iakttas. Inflammationssvaret är markerat i randzonen, f ö oregelbundet eller diffust. Betydande cellinfiltration föreligger både i endo- och epikardium, vars grundstruktur är utsuddad. Organisationsfläcken, som befinner sig intill epikardiet, innehåller tunnväggiga kärl. ett fåtal fibroblaster och flera hemosiderinförande makrofager. Sammanfattningsvis: Akut transmural hjärtinfarkt med fokal organisationstendens. Fibrosflackar kan eventuellt tyda på ischemisk skada, föranledd av atherosklerotisk stenos.

8 STRÅLINDUCERAD NEKROS I ENDOMETRIUM DSM årig kvinna remitterad för fraktionerad abrasio efter menopausblödning. Gynfrisk, förutom ett par menopausblödningar under de senaste två-tre månaderna. Vid fraktionerad abrasio erhålles tämligen rikligt utbyte från corpus, som vid histologisk undersökning (ej i kurslådan) visar fragment av lågt differentierat adenocarcinom. Den histologiska bilden tolkas som en primär uteruscancer och patienten överförs till RaH för strålbehandling (cesiuminlägg). Efter utförd strålbehandling utförs uterusexstirpation och bilateral salpingoophorectomi. Ur operationsberättelsen framgår att omentet ligger adherent till främre bukväggen. Ingen ascites. Uterus är ruggig på baksidan men för övrigt fritt i lilla bäckenet, bortsett från några små adherenser mot sigmoideum. Till patologen insändes en totalexstirperad, för åldern normalstor, uterus jämte de bägge adnexa utan synliga förändringar. Histopatologisk undersökning Snittet utgörs av myometriets glatta muskulatur med på utsidan ett tunt bindvävslager, subserosa, medan serosaytan saknas (har avstötts). På insidan har endometriet ersatts dels av ett yttre (gränsande mot myometriet) fibrosskikt, dels av en formlös nekrotisk massa. Inom nekrosen iakttages "cellskuggor". Inom nekrosskiktet dessutom förekomst av granulocytinfiltrat, delvis i upplösning, samt fibrin. Tumörceller påvisas ej. Inom bindvävsskiktet iakttas, förutom lindrig inflammatorisk infiltration, flera tämligen stora spolformade eller långsträckta celler med hyperkromatiska kärnor. Dessa anses utgöras av strålpå-verkade fibroblaster. Vidare finns på något ställe ett fåtal kärl vars väggar är påfallande eosinofila och ställvis relativt homogena (strukturlösa). Även förekomst av trombbildning. Sammanfattningsvis Histologisk bild av fibrotiserad och nekrotiserad corpusslemhinna. Med hänvisning till kliniska uppgifter och på grund av vissa histologiska särdrag kan man påstå att bilden är strålframkallad.

9 ENZYMATISK FETTVÄVSNEKROS DSM årig man med ungdomsdiabetes. Under senare år har sockersjukan blivit allt svårare att kontrollera och komplikationer har utvecklats i form av blödningar i ögonbotten, försämrad perifer cirkulation och kraftigt försämrad njurfunktion. Man beslutar därför att utföra kombinerad njur- och pancreastransplantation. Operationen och det omedelbara postoperativa förloppet okomplicerat. Efter cirka en vecka buksmärtor, förhöjda amylaser samt stigande kreatinin. Njurbiopsi och pancreascytologi visar rejektion. Antirejektionsbehandling med steroider har god effekt, främst på njurfunktionen. Man utför buksköljning på misstanke om pancreatit utan att buksymptomen förbättras. Två veckor postoperativt gör man laparatomi och man finner en abscess i anslutning till en pancreas med tecken på pancreatit. Pancreastransplantatet tas bort. Histopatologisk undersökning Pancreas är svullen och i anslutning till svansen påvisas en 3 cm stor abscess. Härtill rikligt med gulvita fettvävsnekroser. De histologiska snitten är från två nivåer av corpus pancreatis och båda visar på ytan utbredda områden med amorf, rosa till svagt blålila struktur. I omgivningen varierande mängder av inflammatoriska celler, inom de flesta områdena dominerade av granulocyter men med riklig tillblandning av makrofager och varierande mängder av lymfocyter. Bilden motsvarar fettvävsnekros. I snittet finner man i fettväven också en medelstor artär med inflammation i intiman, vilket talar för rejektion. Pancreasvävnaden i övrigt visar ordinära endokrina strukturer. I en del septa och fokalt bland exokrin pancreas ses lymfocytinfiltrat av varierande intensitet. Dessa kan vara ett led i rejektionsprocessen, eventuellt ett delfenomen i pancreatiten.

10 PARATHYREOIDEAHYPERPLASI DSM årig man med bilaterala cystnjurar. Utvecklar uremi. Hemodialyseras. Utvecklar hyperparathyreoidism och opereras med exstirpation av tre parathyreoida körtlar. I efterförloppet låga kalkvärden. Han känner sig omtöcknad med stickningar i händer och fötter samt krampkänslor i benmuskulaturen. Histopatologisk undersökning Fem biopsier inkommer för undersökning. Två av dessa består av thyre-oideavävnad; tre stycken - alla cirka 1 cm - utgörs av parathyreöidea-körtlar. I snitt från en av körtlarna ses att den är välavgränsad och något loberad till sin struktur. Parenkymet uppbyggs huvudsakligen av tre utdifferentierade celltyper, dvs huvudceller, oxyfila celler och klarceller. Dessa är delvis härdformigt anordnade var för sig. Granskas ett område ex bestående av huvudceller framträder att cellstrukturen är närapå identisk med ordinär parathyreoideavävnad. Inom något enstaka område framträder dock avvikande eller oregelbunden struktur eventuellt med antydd follikulär differentiering (som kan misstolkas som thyreoidéavävnad). Körteln är relativt celltät och dess fetthalt påtagligt reducerad. Ordinär körtelvävnad påvisas ej i någon del av preparatet. Sammanfattningsvis: Bild som vid parathyreoideahyperplasi, vilket styrks av den nedsatta fetthalten och av avsaknaden av kvarvarande ordinär (eller atrofisk) körtelvävnad.

11 TROMBOTISERAT ATHEROM I KRANSARTÄR DSM årig man, behandlad för hypertoni och cor inkomp. För en dryg månad sedan bakväggsinfarkt och patienten utvecklar därefter TIA-attacker. Avlider i en klinisk bild av hjärtsvikt. Ur obduktionsprotokollet framgår att patienten har ett gangränöst sår höger stortå. Hjärtat väger 440 gram med lätt vänsterhypertrofi och det är allmänt dilaterat. I vänster kammares bakvägg, i anslutning till basen, cirka 4 x 4 cm område omväxlande gult och hemorrhagiskt missfärgat. A.coronaria dx visar ett par millimeter efter avgången en tromb som sträcker sig ut i hela den uppklippbara delen av kärlet. Övriga kranskärl med måttligt atheroskleros utan stenoser. Aorta med ett flertal ulcererade plaques. Histopatologisk undersökning Snittet härstammar från höger kransartär och omfattar omslutande epikard samt en bit muskulatur. Artären, som är uppklippt, är atherosklerotiskt stenoserad och tilltäppt av en tromb. Adventitian är lätt fibrotiskt förtjockad. Mediaskiktet är i stort sett välbevarat och ses avteckna sig någorlunda både från adventitian och intiman. Det är dock lätt förtunnat i områden där intimasklerosen liksom trycker på. Elastiska interna framträder något fragmentarisk. Där innanför framstår den kraftigt, om än asymmetriskt förtjockade intiman. Den är delvis kollageniserad och kollagenet i viss mån kondenserat inåt ("cap"). Delvis utgörs intiman av- en ljus uppklarnad substans föreställande en fetthaltig nekros. I anslutning därtill påvisas infiltrat av skumceller. Dessutom iakttas utlösta kolesterolursparningar, erytrocyter och små fibrinklumpar. Sålunda omväxlande bild med inslag av nekros, fagocytos, blödning och fibros. Tromben utgörs väsentligen av ett fibrinnät innehållande erytrocyter och leukocyter. Inga tecken till organisering föreligger. Sammanfattningsvis kransartär med uttalad stenoserande atheroskleros och en färsk trombosbildning.

12 AKUT INFLAMMATION OCH ABSCESS I APPENDIX DSM årig man som för fyra månader sedan varit inlagd på kirurgklinik för observation pga oklara buksmärtor. Hemskrevs sedan buksmärtorna avklingat. Inkommer nu åter akut med värk nedtill i buken sedan två dygn, har feber (38,9 ), diffus ömhet i hela nedre delen av buken, SR 12 mm, leukocytos. Röntgen- undersökning visar gasfyllda tunntarmar men ingen bild av ileus. Pat opereras akut. Man finner en kraftigt inflammerad och perforerad appendix som ligger uppslagen retrocoekalt. Appendix avlägsnas. Postoperativt komplikationsfritt förlopp. Histologisk undersökning Exsudat i lumen med framförallt lymfocyter och monocyter med tillblandning av neutrofila granulocyter. Dylika celler samt eosinofila granulocyter infiltrerar även samtliga vägglager i appendix. I mucosan ses ökat antal inflammatoriska celler, av vilka några infiltrerar kryptepitel. I appendixväggen ses på ett ställe abscess som penetrerar muskulaturen ända ut i fettväven. Detta ställe utgör sannolikt platsen för perforationen. Sammanfattningsvis: 52-årig man med upprepade bukbesvär med fyra månaders intervall. Visar sig bero på en appendicit med perforation och abscessbildning.

13 KRONISK INFLAMMATION DSM årig kvinna som söker för buksmärtor. Av anamnesen framgår att patienten har haft flytningar, feberattacker och varit trött under flera månader. Undersökningen visar smärtor lokaliserade till nedre delen av buken och gynekologisk undersökning visar förstorad uterus med myom. Patienten har förhöjd SR och leukocytos i blodet. På klinisk misstanke om myomnekros utförs hysterektomi och salpingo-oophorektomi. Till patologen inkommer ett uteruspreparat med vikt 410 gram med makroskopiskt flera välavgränsade myom. Tubor och ovarier makroskopiskt u v a. Histopatoloqisk undersökning Preparatet består av ett snitt genom uterusväggen (a) och ett snitt från tuban (b). Snitt genom uterusväggen visar peritonealytan med mycket lätt inflammation. I en del av kurssnitten ses i myometriet delar av ett leiomyom. Muskellagret i övrigt u a. Slemhinnan visar lätt till måttlig inflammation med lymfocyter och plasmaceller sparsamt tillblandat granulocyter, delvis med exsudation. Man finner även inflammatoriska celler i endometriekörtlarna, vars epitel är cylindriskt. Snittet genom tuban visar fibrinbeläggningar på peritonealytan och man ser ytan delvis utklädd av ett svullet mesotel. Subserosan visar måttlig inflammation där det inflammatoriska infiltratet domineras av lymfocyter och plasmaceller men även visar tillblandning av granulocyter. Kärlen är dilaterade och blodstasade. Även tubans muskellager visar inflammation, huvudsakligen lätt. Slemhinnan är tämligen uttalat inflammerad och det inflammatoriska infiltratet är blandat med lymfocyter, makrofager, plasmaceller och granulocyter. Inom en del områden ses inflammatoriska celler som tar sig igenom ytepitelet och det föreligger exsudat i sparsamma mängder i lumen. Sammanfattningsvis kronisk inflammation i tuba (salpingit) och uterusslemhinna (endometrit).

14 EXSUDAT I PERIKARD DSM årig man med lungcancer påvisad med sputumcytologi och efterföljande bronkoskopi med provexcision. Avled i sin tumörsjukdom. Obduktion en visar stor cancerhärd i vänster huvudbronk centralt med överväxt till oesofagus och med lymfkörtelmetastaser i hilus. Dessutom påvisas en fibrinös pericardit med luckra adherenser mellan pericard och epicard. Histopatologisk undersökning Snitt från vänster kammarvägg omfattande peri-, myo-, och endocardiet. I originalpreparatet påvisades i pericardiet metastatiska cancerceller som antogs ha åstadkommit pericarditen (dessa celler ses ej i kurspreparaten). Snittet illustrerar en fibrinös pericardit. Fibrinmassorna i denna färgning rosafärgade. I anslutning till fibrinet ses fagocyter som fagocyterar fibrin och ställvis ses begynnande organisation med inväxt av fibroblaster. I underliggande pericard nybildade tunnväggiga kärl och begynnande nybildning av lucker kollagen bindväv. Sammanfattningsvis: Fibrinös pericardit i anslutning till metasta-serande lungcancer, med begynnande organisation.

15 FAGOCYTOS I SUBCUTIS DSM årig kvinna söker för misstanke på tumör i vänster bröst. Förändring som svullnat av och till. Klinisk misstanke på infekterat "atherom", dvs skivepitelcysta utgången från talgkörtel/hårfollikel. Histologisk undersökning Preparatet visar en härd belägen i fettväv. Härden avgränsas mot fettväven av en kapsel av kollagen bindväv. Innanför kapseln ett exsudat med ett flertal typer av inflammatoriska celler; stora fagocyterande celler; dels lipidfagocyter ("skumceller") som är ljusa och innehåller talrika små blåsor (vid preparationen utlöst fett). Vissa fagocyter innehåller fragment av erytrocyter och leukocyter, andra innehåller ett gulaktigt pigment som kan utgöras av hemosiderin eller lipofuchsin. Dessutom förekommer en del flerkärniga jätteceller (främmande kroppsjätteceller). Tecken till organisation med ett flertal nybildade tunnväggiga kärl i exsudatet och strängar av fibroblaster. Mot kapseln även utbildning av luckert kollagen. Sammanfattningsvis Härd av infekterat skivepitelcysta i subcutis med ett rikligt exsudat bestående framförallt fagocyter, särskilt lipidfagocyter och främmande kroppsjätteceller. Tecken till organisation av exsudatet.

16 GRANULATIONSVÄVNAD I LARYNX DSM årig patient som sedan två år varit hes och "trött i rösten". Vid laryngoskopi fann man en liten, rundad förändring på höger stämband. Biopsi visade växt av sarcomatös tumör. Vänster larynx helt fri. Med ledning av detta fynd beslutas om hemilaryngectomi. Histologisk undersökning av operationspreparatet gav ej hållpunkter för rester av den sarcomatösa tumören. Vid kontroll-laryngoskopi några månader senare finner man på höger sida en ärtstor polypös bildning, vilken avlägsnas för PAD. Vänster sida helt fri. Histologisk undersökning För undersökning inkommer flera små bitar, den största 0,8 cm. Den största av bitarna utgöres histologiskt av granulationsvävnad med exsudatbeläggning på den konkava utbuktande ytan. På motsatt sida finns inflammatorisk infiltrerad stromaflik. Endast i ett fåtal snittnivåer ses inkomplett skivepitelbeklädnad. Exsudatskiktet betecknas som leuko-fibrinöst, bestående främst av neutrofila granulocyter och fibrin. Den underliggande granulationsvävnaden infiltreras av riklig mängd granulocyter samt ett smärre antal makrofager. Kärlen som tenderar att radiera utåt är försedda med prominent endotelbeklädnad. Fibroblasterna är övervägande spolformiga eller långsträckta, somliga uppvisande trådlika utskott. Någon nämnvärd bildning av kollagena trådar ses ej. Även den bindvävsrika stromafliken på djupet av preparatet synes relativt kärlrik och inflammatoriskt infiltrerad. Sammanfattningsvis Polypartad granulationsvävnad med exsudatbeläggning i en ulcererad larynxslemhinna. Inga hållpunkter för sarcomrecidiv.

17 TUNGSÅR DSM årig man under utredning för hematologisk sjukdom (anemi, trombocytopeni, leukocytos). Inremitteras till öronkliniken för malignitetsmisstänkt ulceration i främre delen av tungan. Såret mäter cirka 0,8 cm i diameter. Histopatoloqisk beskrivning Preparatet visar ulceration med defekt i epidermis. Sårbotten belagd med exsudat av poly- och mononukleära leukocyter. I kanterna av såret nedväxande kolvar av skivepitel (regenerationsförsök). Under sårbotten en typisk granulationsvävnad med talrika tunnväggiga kärl, fibro-blaster/fibrocyter med ställvis tunna stråk med nybildat kollagen samt leukocyter av mono- och polynukleär typ. Under granulationsvävnaden ärrvävnad med bindväv i muskulaturen. Ingen tumörvävnad. Sammanfattningsvis: Sårbildning med exsudatbelagd sårbotten, försök till epitelial regeneration i kanterna, utbildning av kärlrik granulationsvävnad med övergång i ärrvävnad på djupet.

18 GRANULOMATÖS INFLAMMATION I LYMFKÖRTEL DSM årig tidigare frisk invandrare från Afrika söker på mottagningen pga en resistens på halsen. Finnålspunktion gav endast lymfoida celler i utbyte. Resistensen exstirperades. Makroskopisk bild: På snittytan ses en stor grågul nekros samt små grå härdar. Histologisk undersökning Snitt från en lymfknuta med en stor nekros kantad av cytoplasmarika, delvis lätt elongerade medelstora celler med rundad eller oval kärna (aktiverade makrofager; så kallade epiteloidceller). Enstaka flerkärniga jätteceller av Langhans-typ med hästskofonnad kärnanordning kan också iakttagas. I resten av lymfknutan och även i omgivningen förekommer talrika rundade mindre eller större granulom som består av epiteloidceller och jätteceller. Inom några av dessa finns små centrala nekroser. Nekrosen är av koagulativ typ, s k "skuggceller" kan fortfarande igenkännas. PAD: Nekrotiserande epiteloidcellig granulomatös lymfadenit. I första hand bör M.tuberculosis övervägas som orsak. OBS! Diagnosen tuberkulos kan ställas endast efter specialfärgning som påvisar förekomst av syrafasta stavformade bakterier.

19 ÄRRLÄKT HJÄRTINFARKT DSM017 Klinisk sammanfattning 80-årig man som vårdats för allmän ålderssvaghet. Inkommer med bild av hjärtinkompensation. Ad mortem i cirkulationssvikt. Ur obduktionsprotokollet: Yttre perikardiebladet delvis rodnat och adherent mot hjärtat, som väger 390 gram. Snitt genom myokardiet visar en cirka 5 x 5 cm gråvit fast omvandling från apex upp i spetum och mediala framväggen. Samtliga kranskärl uppvisar grav skleros med flertalet stenoseringar. Histopatologisk undersökning Snittet från hjärtat omfattar samtliga vägglager. Myokardiet är i stor utsträckning ersatt av cellfattig bindväv. Inom epikardiet föreligger en lätt inflammatorisk reaktion med fibros. Endokardiet är kraftigt förtjockat. Kvarvarande muskulatur är mestadels väl bevarad och till synes viabel. Gränsen mot bindvävsläkta infarktområdet är oregelbunden. Inom ärret ses kärlrikare områden tydande på att granulationsvävnaden inte är helt genomkollageniserad. Dessutom påträffas hemosiderin-granula och glesa lymfocytära infiltrat, särkilt intill endokardiet. Sammanfattningsvis: En äldre transmural hjärtinfarkt, vars ålder kan uppskattas till mellan tre och sex månader.

20 MYOCARDIT DSM årig kvinna med psoriasis. Progredierande njurinsufficiens pga medfödd cystnjure. Uremi och hemodialyseras sedan två år. Upprepade problem med infektioner i fistelområdet för dialysanslutningen. Aktuellt: Efter försök till öppning av tilltäppt fistel, blir patienten högfebril. Blododling visar stafylococcer. Antibiotika-behandlas utan framgång. Lungkomplikationer tillstöter och pat avlider en månad senare. Vid obduktionen påvisas pneumoni. I hjärtat ses trombotiska pålagringar på mitralisklaffarna, i myocardiet oregelbunden färgbarhet med ett större gulbrunt, mjukt område i bakväggen. Histopatolocrisk undersökning Två snitt omfattande hela hjärtväggen från pericard till endocard. I snittet som omfattar pericardiet ses i de flesta preparaten inflammation i pericardiet. Inkluderande kransartärer med obetydlig atero-skleros. Myocardiet är i detta snitt i huvudsak utan anmärkning. I det andra snittet ses härdar av inflammation med begynnande abscessbild-ning i form av central nekros i inflammationshärden. Inflammationen "domineras av neutrofila granulocyter men tillblandning av lymfocyter och makrofager förekommer. Blågrått finkornigt material i anslutning till delar av inflammationshärden representerar sannolikt bakterier. Sammanfattningsvis: Bild av bakteriell myocardit. De flesta myocarditer är virala och ger då en bild av lymfocyt/monocytdominerad inflammation. Blododling från det aktuella fallet visade växt av stafylococcus aureus och Klebsiella såväl i hjärtblod som i prov från lungan.

21 SKIVEPITELDYSPLASI I CERVIX UTERI DSM årig tidigare frisk kvinna, III-gravida, II-para. Legal abort x 1. Haft lätt skivepiteldysplasi i smear upprepade gånger. Vid senaste kontrollen upptäcktes starkt atypiska skivepitelceller och man rekommenderade histologisk undersökning med biopsi. Man tar cirka fem biopsier med biopsitång och snitt från dessa utgör preparatet. Histopatoloqisk undersökning I tre av biopsierna ses stroma som utkläds av väsentligen normalt skivepitel. Dessutom ses små fritt liggande skivepitelflågor utan underliggande stroma. I en av biopsierna ses stroma som utkläds av dysplastiskt skivepitel. Man ser tätt ansamlade skivepitelceller med hyperkromatiska kärnor samt upphävd tendens till utmognad mot ytan. Inom några partier ses rikligt med mitoser även upp mot ytan. Gränsen mot underliggande stroma är skarp överallt. Det som man kan uppfatta som tumörnedväxt är dysplastiskt skivepitel som ersatt cylinderepitelet. Rester av cylinderepitelet kan ses i intilliggande körtelrör. Man strävar efter att gradera dysplasin i skivepitelet enligt en internationell fastställd skala från 1-3. I detta fall rör det som om dysplasigradering CIN 3.'"SynoTiymt kan man även använda begreppet stark dysplasi eller skivepitelcancer in situ. Förändringen uppfattas som precanceröst tillstånd även om man nu vet att endast cirka 10 % av dessa tillstånd utvecklar invasiv skivepitelcancer. Behandlingen blir i alla fall fortsatt kontroll och i de flesta fall en konisering av cervix. Sammanfattningsvis: Bild av stark skivepiteldysplasi (CIN 3).

22 SKIVEPITELCANCER I LÄPP DSM019 Klinisk sammanfattning 77-årig man. Piprökare. Söker för sår på underläppen som han enligt uppgift haft i tre veckor. Blött. Vid klinisk undersökning ses intill det läppröda en cirka 1 cm ulcererad tumör. Histopatologisk undersökning Läppresektat mätande 5 x 3 cm. Central ulceration, cirka 1 cm. Avståndet till närmaste resektionsrand cirka 1 cm. Histologiskt ses i gränsområdet mellan hud och slemhinna en invasivt växande malign tumör, som både strukturellt och cellulärt har tydliga likheter med ordinärt skivepitel och är därmed ett skivepitelcarcinom. Tumören är ulcererad och det föreligger en kraftig inflammatorisk infiltration. Carcinomet bildar inom lamina propria kraftigt förlängda retetaggar (eller tagglika förband), vilka är oregelbundet formade och delvis destruerade. Cancerepitelet är dels relativt väl organiserat med utmognande stratum spinosum, dels disorganiserat. Celldispolarisering är framträdande. Cancercellerna är förhållandevis stora, inte minst kärnorna, och nukleoli är särskilt framträdande och ofta multipla. Mitoser är måttligt talrika. Cancer-stromagränsen är på de flesta håll oskarp eller helt utsuddad, dels till följd av det invasiva växtsättet, dels till följd av den inflammatoriskt betingade uppsplittringen. Ulcerationen är ytlig och krustabelagd. Inflammationen som är påfallande kraftig, utgöres av lymfocyter, plasmaceller och eosinofila granulocyter, övergriper påtagligt på cancerepitelet. Angränsande skivepitel är lätt reaktivt förändrat. Sammanfattningsvis: Skivepitelcarcinom, tämligen högt differentierat, med infiltration nästan ned till läppmuskulaturen.

23 TUBULART ADENOM I COLON DSM årig kvinna som söker för flera blödningar per rectuin. Colonröntgen visar polyper i sigmoideum. Man utför coloskopi och avlägsnar en stjälkad, stor polyp i sigmoideum och en mindre polyp ävenledes i sigmoideum. Efterkontroll visar slät rectum-sigmoideumslemhinna utan polyper. Histologisk undersökning I snitt av den stjälkade polypen ses ett stort antal körteltubuli, medan lamina propria är sparsamt förekommande. Körtlarna är tätt packade, dock ej sammanslagna och körtelepitelet högt och ställvis "pseudostratifierat" eller flerradigt. Mitosfrekvensen är hög och slemhalten i cytoplasman nedsatt. Bilden tyder på en neoplastisk process under tillväxt. Epitelatypi anses dock ej föreligga. Polypens stjälk utgöres av fibrovaskulär vävnad med ursprung i submucosa. I den skarpa gränszonen mellan körtlar och stjälk ligger sig muscularis mucosae. Även gränsen mellan adenomatös vävnad och normal slemhinna förefaller relativt skarp. Således finns inga tecken till infiltrativt växtsätt. Sammanfattningsvis: En i rectum stjälkad polyp av den histologiska typen tubulärt adenom.

24 VILLÖST ADENOM I COLON DSM årig kvinna som vårdas på medicinkliniken för hjärtsvikt, förmaksflimmer, åldersdiabetes, anemi, mm. Blöder per rectum. Vid rectoskopi upptäcks en kastanjestor polyp 3 cm upp. Px härifrån visar villöst adenom. Övertages av kirurgen för exstiration av polypen. Rectoskopi visar skaftad polyp 13 cm upp från anus som exstirperas med diatermislynga. Histologisk undersökning 1,6 cm tarmslemhinna har exstirperats. Histologiskt snitt från polypen visar att dess stjälk beklädes mestadels av regelbunden, colon-slemhinna, medan polypen i övrigt uppbyggs av fingerlika stroma-haltiga slemhinneprojektioner (papiller) samt körtelrör. Papill- och körtelepitelet är påtagligt cellrikt, högt cylindriskt med stora kärnor och prominenta nukleoler. Epitelet är flerstädes "pseudo-stratifierat" eller flerradigt. Mitosfrekvensen är tämligen hög. Påfallande kärnpolymorfism eller dyspolarisering förekommer dock ej. De tätt liggande körtlarna är genomgående åtskilda av stroma. Tumörens gräns mot normal slemhinna är relativt skarp. Sammanfattningsvis: föreligger i rectalslemhinnan ett papillbildande (papillärt) adenom, s k villöst adenom, vars malignitetspotential är större än vid tubulära adenom.

25 ADENOCARCINOM I COLON DSM årig kvinna op 1966 för malignt melanom höger lillfinger. Har tidigare sökt läkare för tillfällig obstipation. Sedan ett år smärtor i nedre delen av buken, trög avföring, tilltagande obstipation och smärta i ändtarmen och viktnedgång (20 kg på två år). Ventrikelröntgen visade ett litet ulcus i bulbus duodeni. Man palperar även en fixerad resistens i nedre delen av buken. Colonröntgen visade en manschettformad striktur i övergången sigmoideum-rectum. Rectoskopi visade en striktur 10 cm upp i rectum. Px ger vid handen att det rör sig om ett adenocarcinom. Opereras med resectio anterior. Man finner inga tecken till metastasering av regionala lymfkörtlar eller till levern. Makroskopisk undersökning För undersökning inkommer 16 cm rectalresektat. 2 cm från ena resek-tionsranden ses en 3,5 cm bred manschettformad ulcererad cancer. Tumörens tjocklek cirka 2 cm. Resektionsränderna är fria från tumörvävnad. Histologisk undersökning Snittet härstammar från tumörens ena kant och omfattar därjämte ordinär colonvägg. Tumören uppbygges av olikstora, ofta sammangyttrade körtelliknande tubuli. Påfallande ofta påträffas celldebris i körtellumina, dvs nekrotiserade cellrester tillblandade med inflammatoriska celler. Detta kan vara ett tecken på cancercellernas relativa labilitet och/eller vara ischemiskt betingat. Tumörförbanden infiltrerar tarmens samtliga vägglager och når ut i fettväven. Tumörinfiltration av muskelskiktet är dock sparsamt representerat i kurssnittet. Cancerkörtlarna beklädes företrädesvis av cylindriskt epitel, ofta flerradigt och oregelbundet uppbyggt. Cellerna är tätt sammanpackade, polymorfa och av varierande storlek och konfiguration. Kärnorna är relativt stora och hyperkromatiska och ses i flera lager ("pseudo-stratifiering") pga trängsel. Slemhalten i cytoplasman är kraftigt nedsatt jämfört med det normala. Mitoser är talrika. Sammanfattningsvis: Ett adenocarcinom (körtelbildande cancer) i colon.

26 CARCINOID TUMÖR I TUNNTARM DSM årig tidigare frisk man. Magbesvär senaste tre-fyra åren i form av ständiga diarréer omväxlande med fast avföring. Inkommer akut pga ökande smärtor i buken de senaste dagarna. Ingen avföring på två dagar. Röntgen - buköversikt - visar vidgade tarmar med vätskenivåer. Försämras. En del av tunntarmen har roterat och åstadkommit en tunntarmsvolvulus med cirkulationsstörning i 1 meter tunntarm med tunntarmsgangrän. Den cirkulationsstörda tunntarmen reseceras. Makroskopisk undersökning Tunntarmspaket ca 15 dm. Omkrets 4,7 cm. På ytan utbredda fibrinbe-läggningar. Slemhinnan mörkt missfärgad. 6 st slemhinnetäckta, gulaktiga, upp till 2 cm stora tumörer påträffas. Histopatologisk undersökning Snittet omfattar en tumör och angränsande tunntarmsvägg. Tumören buktar in i tarmlumen. I några snitt återfinnes på slemhinneytan en mycket ytlig ulceration. Tumören infiltrerar kolvformigt ner i muskulaturens yttre skikt och uppbygges av epiteliala cellnästen och förgrenade cellförband åtskilda av ett rikligt fibrovaskulärt stroma. Nästena är var för sig tämligen skarpt avgränsade och ofta kantade av radiärt anordnade cylindriska celler. Flerstädes förefaller nästena vara invaginerade av stromat, ett förhållande som påminner om endokrin vävnad. Cellbilden är tämligen monomorf med mestadels polygonala eller kubiska celler. Kärnorna är rundade med jämnt fördelad kromatin och små nukleoler. Inom några nästen ses en lätt variation av kärnstorleken (kärlpolymorfism). Sammanfattningsvis: En djupt infiltrerande, ytligt ulcererande carcinoid tumör i tunntarm. Denna tumör har sitt ursprung i det enterokromaffina cellsystemet och kan ge upphov till carcinoid syndrom.

27 BENIGNT TERATOM I OVARIUM DSM årig kvinna som söker för avbrytande av graviditet. Gynstatus visar uterus motsvarande en amenorréperiod av åtta veckor. Fritt åt sidorna. Planeras för vacumexceres. Man palperar då uterus drygt hönsäggstor. Skrapar väggarna med mycket sparsamt utbyte. Således kliniskt ej tecken till graviditet. Histologisk undersökning av exceresmaterialet ger ej hållpunkter för graviditet. Vid efterkontroll av patienten palperar man en ordinärstor uterus och till vänster om denna en cirka hönsäggstor, obetydligt ömmande cystisk resistens. Patienten har även haft en del värk ut i båda sidor, ssk vid rörelser. Resistensen kvarstår en månad senare. Inlägges för laparaskopi och laparotomi. Man finner då ordinärstor uterus. Höger adnex är u a. På vänster sida finns en gåsäggstor cysta. Tubans fimbrietratt är sammanvuxen med cystan. Cystan löses och avlägsnas. Histologisk undersökning Cystiskt ovarium med vikt 120 gram, diameter 7 cm. Ytan är slät. I snittet utgörs den lätt avrundade ytzonen av organets kapsel och därunder av förtunnad bark, vilken inrymmer några promordiala äggfolliklar. Den motsatta ytan vetter mot cystlumen och beklädes ställvis av ett svårklassifierbart cellager. Åt snittets ena kortsida iakttas en inbuktning beklädd med väldifferentierat skivepitel, intill vilket talgkörtlar och hårfolliklar är anordnade. Åt den andra kortsidan föreligger i något snitt en kanal av intestinal typ bredvid vilken, gränsande mot cystans insida, påträffas nervvävnad. I övrigt utgöres cystväggen av fettvävnad. Cellagret på insidan, vilket företer en fokal antydd papillär inbuktning, är sannolikt av ependymal typ. Det kan tilläggas att huvuddelen av cystan i övrigt beklädes av skivepitel. Sammanfattningsvis: Äggstock, omvandlad till ett cystiskt teratom. Den multipotentiala celltyp som ger upphov till denna neoplasm har benägenhet att inom äggstocken företrädesvis utveckla ektodermala strukturer. Vanligtvis avslöjas dock den teratoida egenskapen genom utdifferentiering även av mesodermala och endodermala vävnader.

28 LEIOMYOM I UTERUS DSM025 Preparatets natur Myom utskuret från totalexstirperad uterus. Klinisk bakgrund 50-årig kvinna, V-gravida, IV-para, som sedan lång tid haft oregelbundna menstrationer med långa amenorréperioder. Patienten söker pga hypermenorré, dvs rikliga blödningar från livmodern. Vid gynunder-sökning konstateras en normalstor men fast och småbucklig livmoder. I skrap från livmoderslemhinnan ses förutom en normal slemhinna, även fragment av leiomyomvävnad. Pga konstaterade myom hos denna patient som har en mild form av von Willbrands sjukdom, beslutas om uterusexstiration. Makroskopisk undersökning: Uterus vikt är 302 gram, största diameter 8 cm. Vid genomskärning konstateras multipla intramurala och submucösa myom samt ett subseröst myom. Mikroskopisk undersökning Preparatet utgöres till största delen av en rundad, tämligen välav-gränsad tumör omgiven av normal glattmuskulatur från livmodern. Den klotformiga tumören uppbyggs av buntvis anordnade glatta muskelceller. Buntarna förlöper i olika riktning och korsar delvis varandra. I vissa delar av tumören ses ett betydande fibröst stromainslag. Jämfört med omgivande myometrium är tumören relativt cellrik och myocyterna är något förstorade, liksom dess kärnor. Cellatypier eller mitoser iakttas inte. Sammanfattningsvis: Leiomyom från corpus uteri.

29 MALIGNT FIBRÖST HISTIOCYTOM DSM årig man under utredning på medicinkliniken för osteolytiska uppklarningar i båda femur. Utredningen ger inga hållpunkter för blodmalignitet. Malignitetsutredning i parenkymatösa organ visar inget i thyreoidea, lever, mjälte, pancreas eller lungor. Finnål- respektive grovnålsbiopsi har givit material som starkt talar för malignitet men säker klassifikation av tumören har materialet inte tillåtit. Patienten är remitterad till ortopedkliniken för profylaktisk spikning av höger lårben för att undvika benbrott. Remissen från ortopeden: Knytnävstor metastas från höger lårben med benengagemang, extraherad vid operation. Makroskopiskt ser det närmast ut som hypernefrommetastas, hur ser det ut i mikroskopet? Histopatoloqisk undersökning Histologiska snitt visar subcutan bindväv med fettceller, kärl och nerver med i omgivningen växt av en cellrik tumör. Tumören är relativt välavgränsad men åtminstone i en del av kurssnitten ses infiltration i muskulatur där man finner rester av destruerad muskel i ena kanten. Inom en del områden i tumörens yttre begränsning ses även en del lymfocyter. Tumören har en fibrös grundstruktur där fiberelement bildar buntar som delvis är anordnade i ett virvlat mönster. Cellbilden är varierande med dominans av långsträckta förstorade fibroblastliknande kärnor med relativt sparsamt kromatin. Många har tydlig nukleol. Inom en del områden rikligt med mitoser och man finner också stor grad av pleomorfi med sparsam förekomst av tumörjätteceller. Tumörvävnaden är relativt kärlfattig och fokalt förekommer nekros. En del av kurssnitten innehåller en central snittdefekt. Sammanfattningsvis bild av en malign bindvävstumör (sarkom). Tumören klassas som ett malignt fibröst histiocytom av pleomorf typ. Karaktäristiskt för detta sarkom är den fibrohistiocytära cellbilden med det virvlade grundmönstret, vilket ibland beskrivs som hjulekermönster (storiform pattern). Tumörer av denna typ innehåller ofta tumörjätteceller och tillblandning av inflammatoriska celler är inte ovanligt.

30 HEMANGIOM DSM029 Mongoloid 25-årig kvinna som sedan barndomen haft stjälkad rödblå tumör på höger lår. Hemangiom? Exstirperas. Resektatet mäter 16 mm i största diameter och är centralt polypöst utbuktande. Histologisk undersökning Histologiskt ses i dermis en upphöjd tumör, som uppbyggs av blodkärl, till största delen tämligen vida, kavernösa. Tumören saknar kapsel och är oskarpt avgränsad, särskilt mot djupa dermis. I en del kurssnitt påträffas tumöravlöpare som sträcker sig ned till den djupa resektionsytän. Den oskarpa avgränsningen till trots, uppfattas tumören ej som invasivt växande. Tumörkärlen beklädes av ett avflackat eller lågt kubiskt endotel utan atypi. Ingen pericytär proliferation. En måttligt utvecklad cellfattig stromakomponent föreligger. Direkt överliggande epidermis är förtunnad. Sammanfattningsvis bild av ett kavernöst hemangiom i hud.