Effekter av olika krystningstekniker på barn, mor och obstetriska utfall

Transkript

1 Institutionen för kvinnors och barns hälsa Enheten för reproduktiv hälsa Barnmorskeprogrammet Kurs: 2BM005 Effekter av olika krystningstekniker på barn, mor och obstetriska utfall Examensarbete i sexuell, reproduktiv och perinatal hälsa, 15 hp (Avancerad nivå) 2012 Författare Nina Enberg Leg. Sjuksköterska, Barnmorskestudent Frida Svennungsson Leg. Sjuksköterska, Barnmorskestudent Handledare Sofia Zwedberg Fil Dr, Leg.Barnmorska Examinator Erica Schytt Med Dr, Leg.Barnmorska

2 Department of Women s and Children s Health Division of Reproductive Health Programme of Midwifery, VK -11. Course: 2BM005 The effects of different pushing techniques on infant, mother and obstetrical outcomes Degree project in sexual, reproductive and perinatal health, 15 hp (Advanced level) 2012 Authors: Nina Enberg Registered Nurse, Midwifery student Frida Svennungsson Registered Nurse, Midwifery student Supervisor: Sofia Zwedberg PhD, RN, RM Examinator: Erica Schytt MD, RN, RM

3 Sammanfattning Bakgrund: På förlossningsavdelningar i många delar av världen inklusive Sverige används både oforcerad och forcerad krystningsteknik. I Sverige tillämpas sen krystning men i stora delar av världen förekommer tidig krystning. Det finns i Sverige inga riktlinjer för vilken krystningsteknik som bör användas. Syfte: Syftet med föreliggande uppsats är 1) dels att identifiera vilka utfall av oforcerad och forcerad krystning samt sen respektive tidig krystning som studerats i litteraturen 2) dels att beskriva vilka effekter dessa krystningstekniker har på de studerade utfallen. Metod: Som metod har valt en systematisk litteraturstudie. Elva artiklar med randomiserad kontrollerad design och två artiklar med kvasi-experimentell design ingår i studien. Resultat och slutsats: Resultatet av denna litteraturstudie tyder på att oforcerad krystning inte är skadligt för mor eller barn och kan rekommenderas till kvinnor. Oforcerad krystning gav mindre upplevd trötthet hos modern. Dock har en studie visat att kvinnor som krystar oforcerat har en längre utdrivningsfas än kvinnor som krystat forcerat. Sen krystning, som är den metod som används i Sverige, är att föredra enligt vårt resultat då den kortade den aktiva krystningstiden, gav färre decelerationer och mindre upplevd trötthet hos modern. Sen krystning resulterade också i färre instrumentella förlossningar. Ytterligare forskning behövs dock inom området för att kunna ge klara riktlinjer för val av krystningsteknik. Nyckelord: oforcerad krystning, forcerad krystning, tidig krystning, sen krystning, utdrivningsskede, krystningsteknik.

4 Abstract Background: At labor wards in many parts of the world including Sweden an active pushing technique is often used. Delayed pushing is used in Sweden but in large parts of the world immediate pushing is used. There are no guidelines in Sweden regarding what pushing technique should be used. Aim: The aim for this study is to 1) to identify which outcomes of spontaneous and active pushing plus delayed and immediate pushing that are studied in the literature 2) to describe which effects these pushing techniques has on the studied outcomes. Method: Systematic literary review. Eleven articles with randomized controlled design and two articles with quasi-experimental design are included in the trial. Results and conclusion: The results of this trial suggest that spontaneous pushing is not harmful for mother or child and can be recommended for women. Spontaneous pushing resulted in less maternal fatigue. One study has shown that women that push spontaneously have a longer second stage of labor than women who pushed actively. Delayed pushing, which is the method used in Sweden, is preferable according to our results since it shortened the active pushing time, gave less decelerations and less maternal fatigue. Delayed pushing also resulted in less instrumental deliveries. More research is needed in this field to give clear guidelines for the choice of pushing technique. Keywords: spontaneous pushing, active pushing, immediate pushing, delayed pushing, second stage of labor, pushing technique.

5 Innehållsförteckning 1 Inledning Bakgrund Definition Förlossningens fysiologi Handläggning under utdrivningsskedet Epiduralbedövning och oxytocin under förlossningsarbetet Problemformulering Syfte Metod Exklusions- och inklusionskriterier Datainsamling Analys av artiklarna Etiska överväganden Resultat... 9 Tabell 2. Studier som undersökt effekt av oforcerad/forcerad krystning Tabell 3. Studier som undersökt effekt av sen/tidig krystning Resultatdiskussion Metoddiskussion Diskussion om litteraturstudiens metoder Slutsats Referenser Bilaga Bilaga 2 Matris över de artiklar som studerat Oforcerad och forcerad krystning Bilaga 3. Matris över de artiklar som studerat tidig och sen krystning... 29

6 1 Inledning Under vår praktiktid vid olika förlossningsavdelningar funderade vi över hur kvinnorna handleddes under krystningsskedet. Vissa kvinnor krystade spontant och fick enbart instruktioner som följ din kropp och gör som du känner medan flertalet kvinnor fick specifika instruktioner om krystningen. Kvinnorna ombads att ta ett djupt andetag och hålla det, krysta så hårt de kunde och fortsätta så i cirka 10 sekunder eller mer, och sedan upprepa tills värken var slut. Kvinnorna skulle inte heller ge ljud ifrån sig eller släppa ut någon luft. De skulle sätta hakan i bröstet och många gånger fatta tag om sina ben och krypa ihop som en boll. I Lärobok för barnmorskor (Kaplan, Hogg, Hildingsson & Lundgren 2009) beskrivs forcerad och oforcerad krystning. Den oforcerade krystningen beskrivs som att kvinnan krystar spontant och utan direkt vägledning av barnmorskan. Forcerad krystning beskrivs som instruktioner till kvinnan samt påvisande om hur hon ska krysta med till exempel levatorpress, samt råd om att kvinnan ska hålla andan under krystningen. Under vår praktik beskrev barnmorskorna ofta att krystningen varit oforcerad, men vi själva upplevde att krystningen inte varit det då kvinnan blivit handledd och hållit andan under krystningen. Det fanns även vissa skillnader på när krystningen påbörjades, och i litteraturen skrivs det om sen eller fördröjd krystning. Detta väckte vårt intresse att ta reda på om det finns någon skillnad på utfall för barnet och kvinnan ur ett obstetriskt perspektiv med de olika krystteknikerna. Sida 1

7 2 Bakgrund 2.1 Definition Oforcerad krystning benämns i den engelskspråkiga litteraturen även som spontaneous pushing, bearing down, urge to push samt involuntary pushing. Forcerad krystning benämns i litteraturen som Valsalva maneuver/pushing, active pushing och bearing down. Vi kommer att använda oss av benämningarna oforcerad och forcerad krystning. Tidig och sen krystning benämns i litteraturen som immediate pushing och delayed pushing. Vi kommer att använda oss av benämningarna tidig och sen krystning. Den metod som beskrivs mest inom forcerad krystning är Valsalva manövern. Denna innebär att vårdpersonal instruerar kvinnan att krysta genom att först ta ett djupt andetag och därefter hålla andan så länge hon kan, men under minst 10 sekunder, samtidigt som hon krystar så hårt hon kan. Detta upprepas cirka 2-3 gånger vid varje värk (Prins, Boxem, Lucas & Hutton 2011). Vid oforcerad krystning börjar kvinnan spontant att trycka på med ett respiratoriskt vilotryck i lungorna. Hon håller krystningen under 3-5 sekunder och tar sedan ett nytt andetag. Kvinnan krystar på detta sätt cirka tre till fem gånger under en värk (Prins et al. 2011). Vid tidig krystning instrueras kvinnan att krysta under varje värk så fort cervix är retraherad och fram till att barnet framföds. Oftast instrueras kvinnan då också att krysta forcerat (Roberts & Hanson 2007). Vid sen krystning uppmuntrar vårdgivaren kvinnan att vänta med att krysta trots att cervix är retraherad tills kvinnan känner behov av att trycka på eller då barnets huvud syns i introitus (Roberts & Hanson 2007). 2.2 Förlossningens fysiologi En förlossning består av fyra faser; latensfasen, den aktiva fasen, utdrivningsfasen och efterbördsskedet. Den aktiva fasen avslutas med att livmodermunnen är fullt dilaterad och barnets huvud kan börja tränga nedåt. Denna övergång kännetecknas ofta av att livmoderns kontraktioner minskar och kvinnan får en stunds vila inför de kommande kraftigare krystvärkarna (Hogg 2009). Enligt Downe (2004) kan övergången mellan den aktiva fasen och utdrivningsfasen vara flytande och kvinnan går igenom ett visst beteende som kan komma tidigare eller lite senare i förlossningsförloppet för olika kvinnor. Detta händer oftast då modermunnen är mellan 7-9 Sida 2

8 cm dilaterad. Känslor som kan upplevas är panik, rädsla eller känsla av att inte klara av att föda. Kvinnan kan bli illamående, få okontrollerbara skakningar, uttrycka ett starkt önskemål om smärtlindring, ha ett behov att skrika samt att få längre intervall mellan värkarna. Kvinnans krystkänsla kan variera och en fas där kvinnan går in i sig själv och vilar kan uppstå. Styrka och regelbundenhet av krystningskänsla varierar i början för att sedan övergå till att bli mer konsekventa. Ett grymtande börjar höras från kvinnan på toppen av värkarna, och hon kan känna behov av att tömma tarmen. Värkarna trycker barnet nedåt i förlossningskanalen. När barnets huvud har nått cirka en centimeter ovan spinae kan Fergusons reflex engageras genom en retning av nervändar som leder ner till bäckenbotten. Kvinnan börjar känna krystkänsla. Denna känsla kan komma i slutet av den aktiva fasen eller när modermunnen är fullt dilaterad. Krystkänslan engagerar även den viljestyrda buk- och bröstmuskulaturen som tillsammans med värkarna skapar ett tryck som för barnet nedåt och tänjer ut musklerna i bäckenbotten (Downe, 2004). Livmoderns sammandragningar skjuter ned och roterar fosterhuvudet. Barnet roterar fyra gånger i förlossningskanalen under förlossningen. Levatormuskeln underlättar andra rotationen då barnets huvud roterar 90 grader från snedvidd till mittvidd. Att huvudet är slutroterat innebär att barnets huvud har roterat till mittvidd och står då ofta mot bäckenbotten och kan födas fram (Sulmo, 2010). Utdrivningsskedet uppdelas i två faser, en första tidig fas där barnet tränger ned i förlossningskanalen och en andra senare fas där kvinnan aktivt pressar barnet nedåt under krystvärkarna när fosterhuvudet står mot bäckenbotten (Roberts & Hanson, 2007). Ett visst mönster har setts när en kvinna får krysta oforcerat utan direktiv. Kvinnan krystar i genomsnitt under cirka 5 sekunder, följt av ett flertal kortare andetag och en krystfrekvens på cirka 3-5 gånger per värk. Vid oforcerad krystning börjar kvinnan spontant att trycka på med ett respiratoriskt vilotryck i lungorna och släpper ofta ut luft medan krystningen pågår (Prins et al. 2011; Roberts & Hanson, 2007). Kvinnan väntar på att värken byggs upp till cirka 30 mm Hg innan hon påbörjar krystningen. Vidare varierar intensiteten på krystandet mellan olika krystvärkar och kvinnan krystar inte vid varje värk. I början av utdrivningsskedet krystar kvinnan mindre kraftfullt och endast på toppen av värken. Ju längre ned barnet kommer i förlossningskanalen desto kraftfullare krystar kvinnan. Vårdpersonal uppmuntrar kvinnan att följa sin egen känsla och kropp vid krystningen vid oforcerad krystning (Roberts & Hanson 2007). Sen krystning kan inledas vid olika tidpunkter. Vid tidig krystning krystar kvinnan så fort Sida 3

9 modermunnen är retraherad oavsett om krystkänsla finns. Den sena krystningen påbörjas när kvinnan har en krystkänsla vilket kan variera beroende på var barnet befinner sig i förlossningskanalen. Denna ofrivilliga känsla av att vilja krysta kan uppstå precis innan modermunnen är retraherad men också först när barnets huvud står långt ned i förlossningskanalen. Både oforcerad och forcerad krystningsteknik kan användas (Roberts & Hanson, 2007). Vid forcerad krystning håller kvinnan andan och krystar samtidigt som trycket ökar i lungorna. Detta leder till en minskning av venöst återflöde till hjärtat, sänkning av hjärtminutvolym, sänkning av arteriellt tryck, sänkning i blodgenomströmning till placenta, sänkning av syretillförsel till fostret förtydligat genom lägre ph och PO2 i navelsträngens artärblod. Vid en oforcerad krystning kan luften i lungorna strömma ut fritt och trycket i bröstkorgen bibehålls inte (Prins et al. 2011). Trycket i uterus har uppmätts under krystningen och det har visat sig att under forcerad krystning är trycket i uterus 62 % högre än det tryck som normalt ses under en kontraktion. Forcerad krystning menas enligt vissa studier kunna vara en bidragande faktor till vaginalbristningar, skada på främre vaginalväggen och vävnaden som stöttar urinblåsan vilket kan leda till framtida urininkontinens (Prins et al. 2011). I en studie av Branka, Birkeland Kro, Rasmussen, Khoury, Norén, Amer-Wåhlin, Saugstad och Stray-Pedersen (2012) undersöktes den aktiva tiden för krystning. Risken för metabolisk acidos, Apgar score under 7 samt sjunkande ph och BE värden ökar hos barnet ju längre tid som aktiv krystning pågår. 2.3 Handläggning under utdrivningsskedet I förlossningsvården finns riktlinjer om hur länge en kvinna får befinna sig i utdrivningsfasen, från det att cervix är retraherad till att barnets huvud står slutroterat mot bäckenbotten. Forskning har visat att så länge som mor och barn mår bra och förlossningen går framåt, finns det ingen specifik gräns vad gäller tid för övergångsfasen. Faktorer som kan sakta ned förloppet kan vara en avvikande bjudning eller smärtlindring, exempelvis epiduralbedövning. Olika positioner och ställningar hos modern kan också påverka hur lång tid det tar för barnet att tränga ned mot bäckenbotten (Downe 2004). Det råder delade meningar om kvinnan ska få påbörja krystning så fort hon känner Sida 4

10 krystkänsla, trots att modermunnen inte alltid är retraherad vid denna tidpunkt. Vidare diskuteras om kvinnan ska uppmuntras att vänta med att krysta då det annars finns en risk för fostersvulst samt svullna kanter på modermunnen som kan förhindra förlossningsförloppet (Downe 2004). Socialstyrelsen har inga rekommendationer angående krystningsteknik och det finns heller ingen beskrivning av hur kvinnan ska krysta eller hur barnmorskan ska handleda kvinnan vid krystningen. I State of Art; Handläggning av normal förlossning (2001) beskrivs att krystningen gör att fostrets ph sjunker samtidigt som laktat stiger, vilket är en normal fysiologisk process. Det framgår inte om oforcerad/forcerad krystning eller tidig respektive sen krystning påverkar mor och barnets hälsa. Det är okänt om krystningen är skadlig för barnet men det antas att barn med begränsade reserver, till exempel tillväxthämmade barn, kan svikta fysiologiskt under krystningsfasen och därigenom utveckla en manifest hypoxi och medföljande acidos (Socialstyrelsen 2001). I en studie av Osborne och Hanson (2011) undersöks barnmorskans roll under utdrivningsskedet. Studien visade att barnmorskan tenderade att ge mer direktiv under krystningen vid epiduralanvändning. Då epidural inte användes väntade barnmorskan oftare till att kvinnan själv kände en krystkänsla innan hon uppmuntrades att börja krysta. Kvinnan uppmuntrades då oftare att krysta oforcerat samt att göra ljud ifrån sig. Oavsett om epidural användes eller inte gav barnmorskorna mer direktiv under de sista krystvärkarna då barnets huvud syntes i introitus. Vid förändringar i barnets hjärtljud som ledde till att barnmorskan ansåg att förlossningen snabbt måste avslutas, uppmuntrades kvinnorna att krysta forcerat. Barnmorskorna var mer benägna att ge direktiv då kvinnorna själva bad om direktiv eller verkade uttröttade (Osborne & Hanson, 2011). 2.4 Epiduralbedövning och oxytocin under förlossningsarbetet Epiduralbedövning, EDA, ges med hjälp av en nål som sticks in mellan lumbalkotorna L2 och L3 för injicering av bedövning i epiduralrummet som påverkar de nerver som innerverar uterus. Detta ger en god smärtlindring för kvinnan. En EDA har även nackdelar då det finns risk för framförallt blodtrycksfall och svårigheter med att tömma urinblåsan. Bedövningen kan bidra till att förlossningsförloppet förlängs (Bryant & Yerby, 2004). En epiduralbedövning ger även en blockering av nerver som leder till att perinealkroppen slappnar av vilket kan påverka fosterhuvudets nedträngnings- och rotationsförmåga. Kvinnan Sida 5

11 kan få svårare att känna krystkänsla och krysta effektivt vilket kan resultera i ett förlängt utdrivningsskede (Roberts & Hanson, 2007). EDA har visat sig öka risken något för instrumentell förlossning (Roberts & Hanson, 2007; Socialstyrelsen, 2012). Vid epiduralanestesi har kvinnan en mindre krystkänsla. Forcerad krystning kan då vara ett effektivare alternativ att använda sig av (Downe red. 2004; Prins et al. 2011). Oxytocin är ett läkemedel som bland annat används vid induktion av förlossning och primär och sekundär värksvaghet. Läkemedlet ges då som intravenös infusion med droppräknare och kontinuerlig fosterövervakning rekommenderas ( Oxytocin kan orsaka olika komplikationer, framförallt ett hyperaktivt värkarbete som i sin tur kan leda till att fostret blir stressat och påverkat av syrebrist. Vid ett hyperaktivt värkarbete kan en tetanisk sammandragning uppstå där uterus blir maximalt stimulerad och därför rupturerar (Hobel & Backus Chang, 2004). 3 Problemformulering På många förlossningsavdelningar i världen inklusive Sverige används både oforcerad och forcerad krystning. I Sverige tillämpas sen krystning men i stora delar av världen förekommer tidig krystning. Det finns i Sverige inga riktlinjer för vilken krystningsteknik som bör användas. Det är av intresse att undersöka om någon av metoderna är att föredra. 4 Syfte Syftet med föreliggande uppsats är 1) dels att identifiera vilka utfall av oforcerad och forcerad krystning samt sen respektive tidig krystning som studerats i litteraturen 2) dels att beskriva vilka effekter dessa krystningstekniker har på de studerade utfallen. 5 Metod Vi har valt att göra en systematisk litteraturstudie baserad på vetenskapliga artiklar och har utgått från boken Att göra systematiska litteraturstudier av Forsberg och Wengström (2008). 5.1 Exklusions- och inklusionskriterier Randomiserade kontrollerade studier och kvasi-experimentella studier inkluderades. Denna typ av studier har högt bevisvärde enligt Forsberg och Wengström (2008). Sida 6

12 I kvantitativa studier med experimentell design kan man välja att göra en randomiserad kontrollerad studie,, studien ska då uppfylla tre olika kriterier; styrning, kontroll och randomisering. Styrning ger forskaren möjlighet att påverka att en av de olika forskningsgrupperna ska få en särskild intervention. Kontroll ger forskaren möjlighet till att även inkludera en forskningsgrupp som inte får denna intervention. Randomisering innebär att deltagarna i forskningsgrupperna lottas till de olika grupperna; experimentell grupp eller kontrollgrupp. De två olika grupperna ska vara så lika varandra som möjligt, därför sker randomiseringen enligt bestämda procedurer för att säkerställa detta. En randomiserad kontrollerad studie kan användas då forskaren vill jämföra t.ex. två olika behandlingsmetoder med varandra. I en experimentell studie är det viktigt att antalet deltagare är tillräckligt många för att kunna dra rätt slutsats av resultaten. En powerberäkning ska göras för att kunna påvisa statistiskt signifikanta resultat (Forsberg & Wengström 2008). En studie med kvasi-experimentell design liknar till stor del en studie med experimentell design. Två grupper jämförs med varandra för att kunna påvisa eventuella skillnader av exempelvis en viss behandling. Till skillnad från en randomiserad studie har forskaren ingen möjlighet att slumpmässigt välja ut deltagarna till två grupper, så kallad randomisering. Istället för randomisering görs en matchning i efterhand av grupperna så att de blir så lika som möjligt i exempelvis ålder och kön. De två grupperna kan dock inte räknas som helt lika då studien startas. Detta innebär att resultatet inte får lika högt bevisvärde som vid en experimentell studie (Forsberg & Wengström 2008). Ytterligare inklusionskriterier var att artiklarna skulle vara skrivna mellan 1992 och 2012, finnas i fulltext och var skrivna på engelska. Vi valde bort artiklar som hade huvudsyftet att studerade effekt av krystningsteknik på perinealbristning då detta redan har undersökts i en magisteruppsats i form av en litteraturstudie gjord av Borg, Matton och Petri (2011) vid Karolinska Institutet. 5.2 Datainsamling Sökning efter artiklar har gjorts i databasen Pub Med. Sökord och resultat av sökningen redovisas i tabell 1. Titlarna på artiklarna lästes och i de artiklar där titlarna bedömdes som relevanta lästes sammanfattningen. Om sammanfattningen bedömdes som relevant lästes artikeln i fulltext. De artiklar som stämde överens med vårt syfte valdes ut för ytterligare granskning och analys. Vi har även sökt artiklar i de utvalda artiklarnas referenslistor och Sida 7

13 hittat fem relevanta artiklar på detta sätt. En del artiklar har påträffats flera gånger men redovisas enbart första gången. Totalt bedömdes 13 artiklar som lämpliga för att ingå i litteraturstudien. Tabell 1. Sökvägar för artiklar Databas och datum Sökning nr Sökord Träffar Granskade abstract Urval Pub Med valsalva pushing Pub Med spontaneous pushing Pub Med spontaneous pushing second stage of labor Manuell sökning i referenslistor , se datainsamling. Pub Med pushing in second stage of labor Pub Med bearing down efforts, second stage of labor Analys av artiklarna Artiklarna granskades och analyserades enskilt av båda författarna. Styrkor och svagheter med studierna diskuterades. Sammanställningar över de artiklar som ingår i litteraturstudien finns i bilaga 2 (oforcerad/forcerad krystning) och bilaga 3 (sen/tidig krystning). Artiklarna beskrivs i matriserna genom en redovisning av syfte, metod, urval, inklusions- /exklusionskriterier, resultat och slutsats. Sida 8

14 5.4 Etiska överväganden Alla artiklar som ingår i litteraturstudien är granskade av en etisk kommitté. Endast artiklar som svarat på syftet ingår och därmed har författarna inte valt bort studier som påvisat vare sig fördelar eller nackdelar med forcerad/oforcerad krysning respektive sen/tidig krystning (Forsberg & Wengström 2008). 6 Resultat Identifikation av utfall av oforcerad/forcerad krystning samt sen/tidig krystning som studerats i litteraturen Som ett första steg identifierades vilka utfall av oforcerad och forcerad krystning samt sen respektive tidig krystning som har studerats i artiklarna. Det visade sig att ett flertal utfall hade undersökts. Vissa utfall var undersökta i en endaste studie och dessa utfall redovisas inte (blödning, Hb, urininkontinens, mekoniumfärgat fostervatten och fetal syresättning). De vanliga utfall som hade studerats för oforcerad/forcerad krystning var: Utfall mor: trötthet, upplevelse av krystning Utfall barn: ph, Apgar score Obstetriskt utfall: längd på utdrivningsfas, förlossningssätt De vanliga utfall som hade studerats för tidig/sen krystning var: Utfall mor: trötthet Utfall barn: ph, Apgar score, decelerationer Obstetriskt utfall: längd på utdrivningsfas, längd på aktiv krystning, förlossningssätt Effekter av oforcerad/forcerad krystning I tabell 2 redovisas effekter av oforcerad/forcerad krystning på de valda utfallen. Som framkommer av tabellen har inte alla studier undersökt alla utfall. Ingen av studierna fann att det blev skillnad mellan oforcerad/forcerad krystning avseende vare sig Apgar score eller ph i navelsträngsblod. Sida 9

15 I två studier fann man att kvinnor som krystade oforcerat blev mindre trötta än de som krystade forcerat. En studie visade att oforcerad krystning gav en bättre förlossningsupplevelse medan en annan studie inte kunde påvisa någon sådan effekt. I en studie fann man en större andel instrumentella förlossningar i gruppen med forcerad krystning medan fyra studier inte fann några skillnader på förlossningssätt. I två studier fann man att kvinnor som krystade oforcerat hade en kortare utdrivningsfas än kvinnor som krystat forcerat medan en studie visade ett helt motsatt resultat. I tre studier fann man ingen signifikant skillnad i längd av utdrivningsfasen mellan kvinnor som hade krystat forcerat och kvinnor som hade krystat oforcerat. Sida 10

16 Tabell 2. Studier som undersökt effekt av oforcerad/forcerad krystning Författare Land år Design Antal kvinnor Apgar ph Trötthet Upplevelse Förlossningssätt Längd på utdrivningsfasen Bloom, S., Casey, B., Schaffer, J., McIntire, D. & Leveno, K. 320 kvinnor Ingen skillnad. Ingen skillnad. Undersöktes inte. Undersöktes inte. Ingen skillnad. Kortare med forcerad krystning. USA 2006 Chang, S-C., Chou, M- M., Lin, K-C., Lin, L-C., Lin, Y-L. & Kuo, S-C. Quasiexpeimentell 66 kvinnor Ingen skillnad. Undersöktes inte. Oforcerad krystning gav mindre maternell trötthet. Oforcerad krystning gav en mer positiv upplevelse av krystningen. Undersöktes inte. Kortare med oforcerad krystning. Taiwan 2011 Jahdi, F., Shahnazari, M., Kashanian, M., Ashghali Farahani, M. & Haghani, H. 191 kvinnor Ingen skillnad. Undersöktes inte. Undersöktes inte. Undersöktes inte. Ingen skillnad. Kortare med oforcerad krystning. Iran 2011 Lam, C. & Mcdonald, S. Kina kvinnor Ingen skillnad. Undersöktes inte. Oforcerad krystning gav mindre maternell trötthet 24 timmar efter förlossningen. Undersöktes inte. Fler instrumentella förlossningar med forcerad krystning. Ingen skillnad. Paine, L. Dawkins Tinker, D. USA kvinnor Undersöktes inte. Ingen skillnad. Undersöktes inte. Undersöktes inte. Undersöktes inte. Ingen skillnad. Sida 11

17 Författare Land år Design Antal kvinnor Apgar ph Trötthet Upplevelse Förlossningssätt Längd på utdrivningsfasen. Schaffer, J., Bloom, S., Casey, M, McIntire, D., Nihira, M & Leveno, K 128 kvinnor Undersöktes inte. Undersöktes inte. Undersöktes inte. Undersöktes inte. Ingen skillnad. Ingen skillnad. USA 2005 Thomson, A. England kvinnor Undersöktes inte. Ingen skillnad. Undersöktes inte. Ingen skillnad sågs på förlossningsupplevelse. Ingen skillnad. Kortare med forcerad krystning. Yildrim, G. & Kizilkaya Beji, N. Turkiet kvinnor Ingen skillnad. Ingen skillnad. Undersöktes inte. Oforcerad krystning gav en bättre förlossningsupplevelse och upplevdes mer effektiv. Undersöktes inte Kortare med oforcerad krystning. Sida 12

18 Effekter av sen/tidig krystning I tabell 3 redovisas effekter av sen och tidig krystning på de valda utfallen. Som framkommer av tabellen har inte alla studier undersökt alla utfall. I en studie sågs något högre Apgar score vid 1 minut när kvinnorna hade krystat sent. I tre studier fann man ingen skillnad i Apgar score. I två studier fann man inte att ph i navelsträngsblod påverkades av om kvinnorna hade krystat sent eller tidigt. I två studier sågs mer decelerationer i gruppen med tidig krystning. I tre studier fann man att kvinnor som krystat sent var mindre trötta efter förlossningen än de som krystat tidigt. I en studie kunde man inte finna någon sådan skillnad. I fyra studier visades att utdrivningsskedets längd var kortare för de som krystade tidigt. En studie kom fram till motsatt resultat då man visade att sen krystning gav en kortare utdrivningsfas. Fem studier visade att den aktiva krystningstiden blir kortare med sen krystning. I tre av studierna sågs ingen skillnad på förlossningsätt mellan sen och tidig krystning medan en undersökning fann ett ökat antal instrumentella förlossningar bland kvinnor som krystat tidigt. Sida 13

19 Tabell 3. Studier som undersökt effekt av sen/tidig krystning Författare Land år Design Antal kvinnor Apgar ph Trötthet Längd på utdrivningsfasen Längd på aktiv krystning Förlossningssätt Decelerationer Gillesby, E., Burns, S., Dempsey, A., Kirby, S., Mogensen, K, Naylor, K., Petrella, J-A., Vanicelli, R. & Whelan, B. 77 kvinnor Sen krystning gav högre apgar vid 1 minut. Undersöktes inte. Sen krystning gav mindre maternell trötthet 2 timmar postpartum. Kortare med tidig krystning. Kortare med sen krystning. Ingen skillnad. Undersöktes inte. USA 2010 Hansen, S., Clark, S. & Foster, J. USA kvinnor Ingen skillnad. Ingen skillnad Förstföderskor som krystade sent var mindre trötta. Ingen skillnad sågs bland omföderskor. Kortare med tidig krystning. Kortare med sen krystning. Ingen skillnad. Sen krystning gav mindre dec. Kelly, M., Johnson E., Lee, V., Massey, L., Purser, D., Ring, K., Sanderson, S., Styles, J. & Wood, D. 44 kvinnor Undersöktes inte. Undersöktes inte. Ingen skillnad. Kortare med tidig krystning. Kortare med sen krystning. Undersöktes inte. Ingen skillnad. USA 2010 Lai, M, Lin, K-C., Yang Li, H., Shey, K-S. & Gau, M-L. Taiwan 2009 Quasiexperimentell studie 72 kvinnor Ingen skillnad. Undersöktes inte. Sen krystning gav mindre maternell trötthet både 1 och 24 timmar postpartum. Kortare med sen krystning. Kortare med sen krystning. Fler instrumentella förlossningar med tidig krystning. Undersöktes inte. Simpson, K.R. & James, D.C. 45 kvinnor Ingen skillnad. Ingen skillnad. Undersöktes inte. Ingen skillnad. Kortare med sen krystning. Ingen skillnad. Sen krystning gav mindre dec. USA 2005 Sida 14

20 7 Resultatdiskussion Av de fem studier som studerat utdrivningsfasens längd visade både Jahdi et al. (2011) och Chang et al. (2011) att oforcerad krystning gav ett kortare utdrivningsskede. I dessa båda studier hade kvinnorna som krystade oforcerat använt sig av en upprätt position till skillnad från kvinnorna som krystade med en forcerad teknik som alla legat i gynställning. Vi tror att detta kan ha påverkat resultatet då förlossningsställningen är en faktor som kan spela roll för hur snabbt barnet tränger ner i förlossningskanalen (Downe 2004). Om den kortare utdrivningsfasen berodde på krysttekniken eller på förlossningspositionen är därför svår att uttala sig om. Två andra studier, Bloom et al. (2006) och Thomson (1993), visade båda att forcerad krystning förkortar utdrivningsskedet. I Blom et al. studie var skillnaden så stor som 13 minuter. Thomsons studie anser vi inte vara så tillförlitlig då han uppger att kvinnorna i kontrollgruppen inte alltid följde instruktionerna, utan använde sig av både oforcerad och forcerad krystning. Ett intressant resultat var att Apgar poängen inte skilde sig åt mellan oforcerad och forcerad krystning i någon av studierna som mätte detta. Inte heller fann de fyra studier (Bloom et al. 2006; Paine & Dawkins Tinker 1992, Thomson 1993; Yildrim & Kizilkaya Beji, 2008) som undersökte ph och blodgas på barnet någon skillnad mellan grupperna. Prins et al. (2011) har beskrivit att forcerad krystning ger ökat tryck i lungorna och att detta kan leda till en minskning av venöst återflöde till hjärtat, sänkning av hjärtminutvolym, sänkning av arteriellt tryck, sänkning i blodgenomströmning till placenta, sänkning av syretillförsel till fostret förtydligat genom lägre ph och PO2 i navelsträngens artärblod. Detta återspeglades inte i de studier vi studerat som skillnad mellan forcerad/oforcerad krystning. Dock framkom i studien av Thomson (1993) ett samband mellan ph och längden på utdrivningsfasen hos kontrollgruppen (forcerad krystning), ph sjönk ju längre utdrivningsfasen pågick. Denna skillnad sågs inte i den experimentella gruppen (oforcerad krystning). Tidigare forskning har visat att det är den forcerade krystningen under mer än 5-6 sekunder som påverkar blodcirkulationen så att moderns blodtryck sänks, blodcirkulationen till placenta nedsättes, barnets ph sjunker. Lägre Apgar poäng har setts vid födseln och fler decelerationer har förekommit på CTG med sämre återhämtning. Förlossningsställning i form av gynläge anses också påverkar situationen ytterligare till mor och barns nackdel (Hanson, 2008; Roberts & Hanson, 2007). Två studier visade att oforcerad krystning gav mindre trötthet hos modern (Chang et al. 2011; Sida 15

21 Lam & McDonald, 2010). Mätmetoder för att mäta trötthet i studierna var dels VAS skala (Lam & McDonald, 2010) och ett frågeformulär (Chang et al. 2011). Båda metoderna är väl beprövade och får anses som tillförlitliga, även om det kan argumenteras för huruvida man kan mäta något subjektivt som trötthetsupplevelse. I två studier (Chang et al. 2011; Yildrim & Kizilkaya Beji, 2008) angav kvinnorna som använt oforcerad krystning att de hade haft en bättre upplevelse av krystningen än gruppen med forcerad krystning. Båda studierna använde sig av frågeformulär som mätmetod, för att ta reda på detta, vilka var väl beprövade. I båda studierna var utdrivningsskedet kortare för gruppen med oforcerade krystning. Ett kortare förlossningsförlopp kan vara en bidragande faktor till att kvinnorna hade en bättre upplevelse. I en studie (Lam och McDonald, 2010) fick fyra kvinnor med forcerad krystning avsluta förlossningen instrumentellt jämfört med ingen i den oforcerade gruppen. Forskarna i studien tar själva upp att resultatet ska tolkas med försiktighet då det var en liten skillnad samt att studien hade få deltagare. Vad gäller studier som undersökt effekter av sen/tidig krystning visade tre studier att utdrivningsskedet blev kortare med tidig krystning (Gillesby et al., 2010; Hansen et al., 2002; Kelly et al. 2010) och i en studie (Lai et al. 2009) var det tvärtom. Denna studie är svår att jämföra med de andra tre, då kvinnorna skulle föda i gynläge och inte heller fick använda epiduralbedövning, begränsningar som de andra studierna inte hade. Samtliga studier visade att den aktiva krystningstiden förkortades vid sen krystning. (Gillesby et al. 2010; Hansen, Clark & Foster 2002; Kelly et al. 2010; Lai et al. 2009; Simpson & James 2005). Anledningen till att sen krystning resulterade i kortare aktiv krystning kan bero på att kvinnan är mer utvilad och därför krystar mer effektivt. Eftersom kvinnan väntat med att krysta var fostret i en bättre position i förlossningskanalen och det blev lättare för kvinnan att krysta ut barnet. I en randomiserad kontrollerad klinisk studie från 2012 framkom det att lång krystningstid ökade risken för att fostret skulle drabbas av metabolisk acidos. (Yli, Birkeland Kro, Rasmussen, Khoury, Norén, Amer-Wåhlin, Saugstad & Stray-Pedersen 2012). En kort aktiv krystningstid är därför att föredra för mor och barn. I tre studier visade det sig att de kvinnor som krystade sent var mindre trötta efter förlossningen (Gillesby et al. 2010; Hansen, Clark & Foster 2002; Lai et al. 2009). En kort aktiv krystningstid påverkar troligen tröttheten i stor grad. Alla tre studierna definierade sen Sida 16

22 krystning som att det antingen förflutit en vila under en period av 120 minuter innan krystningsstart eller att kvinnan började krysta då hon själv kände krystkänsla. Tröttheten mättes med en VAS skala (Gillesby et al. 2010) och i två studier med ett frågeformulär (Hansen, Clark & Foster 2002; Lai et al. 2009). Alla mätinstrument var godkända och väl studerade vilket var en styrka i studierna. I två studier (Hansen, Clark & Foster 2002; Simpson & James 2005) såg man också att sen krystning gav färre decelerationer under utdrivningsskedet. Färre decelerationer under krystningen tyder på att barnet inte blir lika påverkat av krystningen. Troligen beror skillnaden på att kvinnorna i gruppen med sen krystning inte krystade aktivt lika länge. Sen krystning får därför anses som mer fördelaktigt för barnet. Tre studier såg ingen skillnad i bedömningen av Apgar poäng på barnet mellan tidig och sen krystning (Hansen et al., 2002; Lai et al., 2009; Simpson & James., 2005). I en studie (Gillesby et al., 2010) sågs en något högre Apgar poäng efter en minut, bland de med sen krystning, en skillnad som försvunnit efter fem minuter. Vad denna skillnad kan bero på är svårt att veta, men kan bero på att de som krystar tidigt, krystade aktivt under längre tid och barnets syresättning försämrades. Efter fem minuter hade barnet hunnit återhämta sig. I flertalet studier sågs ingen skillnad vilket tyder på att det inte är ofördelaktigt för barnet att mamman börjar krysta sent. 8 Metoddiskussion De artiklar som ingår i litteraturstudien är till största delen randomiserade kontrollerade studier (n=11) och övriga är kvasi-experimentella studier (n=2). Randomiserade kontrollerade studier har ett högt bevisvärde enligt Forsberg och Wengström (2008). Antal deltagare i studierna varierar. Den studie som har flest deltagare är studien av Bloom et al. (2006) där 320 kvinnor ingår och den med lägst deltagarantal är Paine och Dawkins Tinker (1992) studie med enbart 30 kvinnor. Ett stort antal studiedeltagare gör studien mer trovärdig men det är också viktigt hur studien har genomförts. Det bör också påpekas att en powerberäkning har gjorts i samtliga studier. Inklusions- och exklusionskriterier finns angivna i samtliga studier. Då dessa skilde sig åt mellan de olika studierna var det svårt att jämföra studiernas resultat. I några studier exkluderades kvinnor som fått EDA, som inducerats och som fått oxytocin och i andra studier Sida 17

23 inte. En del studier har ett stort bortfall bland annat studien av Hansen, Clark och Fosters (2002) som har ett bortfall på 60 kvinnor. Om bortfallet i en studie är stort kan trovärdigheten ifrågasättas. I de tre studier som har undersökt CTG-kurvor och decelerationer under krystning, har det i alla studier tydligt beskrivits att en eller två erfarna personer har varit granskare (Hansen, Clark & Foster 2002; Kelly et al. 2010; Simpson & James 2005) vilket kan ses som en styrka med studierna. 8.1 Diskussion om litteraturstudiens metoder Vårt initiala syfte var att enbart undersöka effekter av oforcerad och forcerad krystningsteknik men då inte tillräckligt många artiklar hittades (enligt kursens riktlinjer ska minst 10 artiklar ingå i en litteraturstudie) utökade vi syftet med att även studera effekter av tidig och sen krystningsteknik. Önskvärt hade varit att endast undersöka effekter av en av de två krystningsteknikerna oforcerad/forcerad krystning och sen/tidig krystning. Vi hade inte på förhand beslutat vilka utfall vi ville studera. Det visade sig att en mängd utfall har studerats i de artiklar som ingår i denna litteraturöversikt. Trots att vi valde att endast studera de vanligaste utfallen så blev omfånget av utfall stort. Avsikten var att enbart inkludera artiklar publicerade efter år 2000 men eftersom det var svårt att hitta tillräckligt med artiklar inkluderades en studie från 1992 (Paine & Dawkins Tinker) samt en studie från 1993 (Thomson). Vi exkluderade artiklar vars huvudsyfte var att undersöka effekter av krystningstekniker på perinealbristning då detta hade undersökts i en tidigare magisteruppsats. Detta kan ha gjort att studier som skulle ha varit relevanta för vårt syfte har exkluderats. Artiklarna kommer från olika länder och förlossningsvården kan skilja sig mellan länder. Exempelvis lades epsiotomi rutinmässigt på förstföderskor i studierna från Taiwan (Chang et al. 2011; Lai et al. 2009) vilket kan ha påverkat vissa utfall. 9 Slutsats Resultatet av denna litteraturstudie tyder på att oforcerad krystning inte är skadligt för mor eller barn och kan rekommenderas till kvinnor. Oforcerad krystning har visat sig ge mindre Sida 18

24 upplevd trötthet. Dock har en studie visat att kvinnor som krystar oforcerat har en längre utdrivningsfas än kvinnor som krystat forcerat. Sen krystning, som är den metod som används i Sverige, är att föredra enligt vårt resultat då den kortade den aktiva krystningstiden, gav färre decelerationer och mindre upplevd trötthet hos modern. Sen krystning resulterade också i färre instrumentella förlossningar. Ytterligare forskning behövs dock inom området för att kunna ge klara riktlinjer för val av krystningsteknik. Sida 19

25 10 Referenser Bloom, S., Casey, B., Schaffer, J., McIntire, D. & Leveno, K. (2006) A randomized trial of coached versus untouched maternal pushing during the second stage of labor. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 194, Borg, M., Matton, L. & Petri, A. (2011) Oforcerad krystning och risken för perinealbristning. En litteraturstudie. Karolinska Institutet. Branka, M., Birkeland Kro, G., Rasmussen, S., Khoury, J., Norén, H., Amer-Wåhlin, I., Saugstad, O-D & Stray-Pedersen, B. (2012) How does the duration of active pushing in labor effect neonatal outcomes? Journal of Perinatal Medicine. 40. s Bryant, H.. & Yerby, M. (2004) Mayes Midwifery. A textbook for midwives. 13th edition. Henderson, C. & Macdonald, S. (red.) Chapter 27. Relief of pain during labour, Elsevier Limited. Chang, S-C., Chou, M-M., Lin, K-C., Lin, L-C., Lin, Y-L. & Kuo, S-C. (2011) Effects of pushing intervention on pain, fatigue and birthing experiences among Taiwanese women during the second stage of labour. Midwifery 27, Downe, S. (2004) Mayes Midwifery. A textbook for midwives. 13th edition. Henderson, C. & Macdonald, S. (red.) Chapter 29. Care in the second stage of labour. Elsevier Limited. Fass.se (2012) Oxytocin Pilum. Tillgänglig: ID=3&UserTypeID=0 Forsberg, C. & Wengström, Y. (2008) Att göra systematiska litteraturstudier. Natur och Kultur, Stockholm. Gillesby, E., Burns, S., Dempsey, A., Kirby, S., Mogensen, K, Naylor, K., Petrella, J-A., Vanicelli, R., Whelan, B. (2010) Comparison of delayed versus immediate pushing during second stage of labor for nulliparous women with epidural anesthesia. Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing. 39: Hansen, S., Clark, S. & Foster, J. (2002) Active pushing versus passive fetal descent in the second stage of labor: a randomized controlled trial. The American College of Obstetricians Sida 20

26 and Gynecologists. Vol 99, no 1. Hanson, L. (2008) Second-stage labor care. Chagllenges in spontaneous bearing down. Journal of Perinatal Neonatal Nursing. Vol 23. No 1. ss Hildingsson I, Karlström A & Nystedt A. (2011) Women's experiences of induction of labour -findings from a Swedish regional study. The Australian & New Zealand journal of obstetrics and gyneacology Apr;51(2): Hobel, C. & Backus Chang, A. (2004) Essentials of obstetrics and gynecology. Fourth Edition. Hacker, N., Moore, G. & Gambone, J. (red.) Normal labor, delivery, and postpartum care: Anatomic considerations, obstetric analgesia and anesthesia, and resuscitation of the newborn. Elsevier Limited Hogg, B. (2009) Lärobok för barnmorskor. Kaplan, A., Hogg, B., Hildingsson, I. & Lundgren, I. (red.) Kap 6. Den okomplicerade förlossningen. Studentlitteratur AB Lund Jahdi, F., Shahnazari, M., Kashanian, M., Ashghali Farahani, M., Haghani, H. (2011) A randomized controlled trial comparing the physiological and directed pushing on the duration of the second stage of labor, the mode of delivery and Apgar score. International Journal of Nursing and Midwifery Vol. 3(5), s Kaplan A., Hogg B., Hildingsson I. & Lundgren, I. (2009) Lärobok för barnmorskor. Studentlitteratur AB Lund Kelly, M., Johnson E., Lee, V., Massey, L., Purser, D., Ring, K., Sanderson, S., Styles, J. & Wood, D. (2010) Delayed versus Immediate pushing in second stage of labor. The American Journal of maternal child nursing. Mar-Apr; 35(2):81-8. Kiesewetter & Lehner (2012) Maternal outcome monitoring: induction of labor versus spontaneous onset of labor-a retrospective data analysis. Archives of gynecology and obstetrics. Published online. Lai, M, Lin, K-C., Yang Li, H., Shey, K-S. & Gau, M-L. (2009) Effects of delayed pushing during the second stage of labor on postpartum fatigue and birth outcomes in nulliparous women. Journal of Nursing Research, vol 17, no 1. Lam, C. & Mcdonald, S. (2010) Comparison of pushing techniques used in the second stage Sida 21

27 of labour for their effect on maternal perception of fatigue in the early postpartum period among Chinese women. Hong Kong Journal of Gynaecology Obstetrics Midwifery, 10: Lemos, A., Amorim, MMR., Dornelas de Andrade, A., de Souza, AI., Cabral Filho, JE. & Correia, JB. (2011) Pushing/bearing down methods for the second stage of labour. (Protocol) The Cochrane Library, Issue 5. Osborne, K. & Hanson, L. (2011) Directive versus supportive approaches used by midwives when providing care during the second stage of labor. Journal of Midwifery & Women s Health. Vol 57. No 1. Paine, L. & Dawkins Tinker, D. (1992) The effect of maternal bearing-down efforts on arterial umbilical cord ph and length of the second stage of labor. Journal of Nurse- Midwifery. Vol 37, no 1. Prins, M., Boxem, J., Lucas, C. & Hutton, E. (2011) Effect of spontaneous pushing versus Valsalva pushing in the second stage of labour on mother and fetus: a systematic review of randomized trials. An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. BJOG 2011;118: Roberts, J. & Hanson, L. (2007) Best practices in second stage labor care: maternal bearing down and positioning. American college of nurse-midwives. Vol 52, no 3, ss Schaffer, J., Bloom, S., Casey, M, McIntire, D., Nihira, M & Leveno, K. (2005) A randomized trial of the effects of coached vs uncoached maternal pushing during the second stage of labor on postpartum pelvic floor structure and function. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 192, Socialstyrelsen (2012) Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn Medicinska födelseregistret Assisterad befruktning Artikelnummer Tillgänglig: 2.pdf Socialstyrelsen (2001) Handläggning av normal förlossning State of the Art. Tillgänglig: Sulmo, T. (2010) Obstetrik. Hagberg, H., Marsal, K. & Westgren, M. (red). Kapitel 7. Normal Sida 22

28 förlossning. Fostrets passage genom förlossningskanalen. Studentlitteratur AB, Lund Simpson, K.R. & James, D.C. (2005) Effects of immediate versus delayed pushing during second-stage labor on fetal well being. Nursing research. May/June 2005, vol 54, no 3, Thomson, A. (1993) Pushing techniques in the second stage of labour. Journal of Advanced Nursing, 18, Yildrim, G. & Kizilkaya Beji, N. (2008) Effects of Pushing Techniques in Birth on Mother and Fetus: A Randomized Study. Birth 35:1 March. Yli, B., Birkeland Kro, G., Rasmussen, S., Khoury, J., Norén, H., Amer-Wåhlin, I., Saugstad, OD. & Stray-Pedersen, B. (2012) How does the duration of active pushing in labour affect neonatal outcomes? Journal of perinatal medicine. 40, Sida 23

29 11 Bilaga 1 Förkortningar i tabellerna: Dec: decelerationer Ffd: föregående fosterdel Flj: fosterljud N: antal deltagare i studien Spm: Slag per minut Grav.längd: Graviditetslängd Sida 24

30 Bilaga 2 Matris över de artiklar som studerat Oforcerad och forcerad krystning Författare, tidskrift, land, år Titel, design, deltagare Syfte Urval Metod Resultat Konklusion Bloom, S., Casey, B., Schaffer, J., McIntire, D. & Leveno, K. American Journal of Obstetrics and Gynecology USA 2006 A randomized trial of coached versus untouched maternal pushing during the second stage of labor 320 kvinnor Jämföra oforcerad samt forcerad krystning i samband med obstetriska utfall såsom tid för utdrivningsfas, förlossningssätt, Apgar och ph i navelsträngsblod Inklusionskriterier: Förstföderskor, enkelbörd, normal graviditet, grav.längd mellan 36 och 41 v. Exklusionskriterier: EDA, anamnes på anal/urininkontinens/ livmoderframfall, graviditetskomplikationer, känd fostervikt över 4 kg. Oxytocinanvändning under förlossningen Oforcerad krystning (n=157): Inga specifika instruktioner gavs, kvinnorna uppmuntrades att följa sin egen känsla. Forcerad krystning (n=163): Tidig krystning, krysta med stängd glottis, uppdragna ben, hakan i bröstet, krysta så länge som möjligt. Båda grupperna var i samma position, liggande el på sida. Forcerad krystning förkortade utdrivningsfasen med ca 13 minuter jämfört med spontan krystning. Inga andra signifikanta skillnader fanns mellan de övriga utfallen som studien tittade på. Det är ej skadligt att uppmuntra en spontan krystningsmetod istället för forcerad krystning. Chang, S-C., Chou, M-M., Lin, K-C., Lin, L-C., Lin, Y-L. & Kuo, S-C. Midwifery Taiwan 2011 Effects of pushing intervention on pain, fatigue and birthing experiences among Taiwanese women during the second stage of labour Quasi-expeimentell studie 66 kvinnor Utvärdera förlossningssmärta, trötthet, längd på utdrivningsfas, krystningsupplevelse och Apgar vid spontan krystning i en upprätt position. Inklusionskriterier: Förstföderskor, >18 år, enkelbörd, grav.längd mellan v, normal graviditet, friska kvinnor, vaginal förlossning, kunna prata/läsa/skriva kinesiska. Exklusionskriterier: Kejsarsnitt Oforcerad krystning (n=33): upprätt position, öppen glottis, följa sin egen känsla Forcerad krystning (n=33): Tidig krystning, gynläge, stängd glottis, hakan i bröstet, uppdragna ben, krysta så länge som möjligt. Om EDA använts stängdes denna av då kvinnan var retraherad. Oforcerad krystning gav ett kortare utdrivningsskede, mindre smärta och mindre maternell trötthet. Ingen signifikant skillnad fanns på Apgar mellan grupperna. Kvinnorna med oforcerad krystning hade en mer positiv upplevelse av krystningen. Att krysta oforcerat i en upprätt position förkortade utdrivningsskedet och gav minskad trötthet. Att krysta oforcerat hade inga negativa effekter på barnet. Oforcerad krystning förbättrade även upplevelsen av krystningen. Sida 25

31 Bilaga 2 fortsättning: Oforcerad och forcerad krystning Författare, tidskrift, land, år Titel, design, deltagare Syfte Urval Metod Resultat Konklusion Jahdi, F., Shahnazari, M., Kashanian, M., Ashghali Farahani, M. & Haghani, H. International Journal of Nursing and Midwifery Iran 2011 A randomized controlled trial comparing the physiological and directed pushing on the duration of the second stage of labor, the mode of delivery and Apgar score. 191 kvinnor Att jämföra effekterna av oforcerad krystning och forcerad krystning med variablerna: längd på utdrivningsskedet, förlossningssätt och Apgar Inklusionskriterier: Normal graviditet, friska kvinnor, enkelbörd, grav.längd v. Ålder mellan 18 och 40 år, spontan förlossningsstart eller induktion pga. vattenavgång. Exklusionskriterier: Kvinnor som ej ville deltaga, obstetriska/medicinska komplikationer, ej friskt foster eller där komplikationer kunde förväntas Oforcerad krystning (n=100): Upprätt position, krysta efter egen känsla Forcerad krystning (n=91): Liggande position, tidig krystning med stängd glottis i minst 10 sekunder, 3-4 gånger per värk under varje värk tills barnet var fött. Förstföderskor och omföderskor analyserades separat. Utdrivningsskedet var kortare både för först- och omföderskor i experimentella gruppen. Apgar i experimentella gruppen understeg ej 7 vid 1 min. I kontrollgruppen hade 2 barn under 7 i Apgar vid 1 minut. Vid 5 min hade 1 barn ur kontrollgruppen Apgar 8 eller lägre jämfört med ingen i oforcerade gruppen. En kvinna i kontrollgruppen och två i experimentella gruppen avslutade förlossningen med kejsarsnitt. Oforcerad krystning var inte associerad med påvisbart negativt utfall. Spontan krystning kortade signifikant ner utdrivningsskedets längd. Krystningstekniken är en säker metod utan risker för mor och barn. Lam, C. & Mcdonald, S. Hong Kong Journal of Gynaecology Obstetrics Midwifery Kina 2010 Comparison of pushing techniques used in the second stage of labour for their effect on maternal perception of fatigue in the early postpartum period among Chinese women 73 kvinnor Att undersöka sambandet mellan tidig postpartum trötthet och krystningsteknik, samt samla in information om trötthetsnivån den närmaste tiden efter förlossningen. Studien tittade även på förlossningssätt och Apgar. Inklusionskriterier: Förstföderskor mellan 18 och 40 år, okomplicerad graviditet, enkelbörd, grav.längd >37v, spontan förlossningsstart eller induktion pga. vattenavgång. Exklusionskriterier: EDA. Kvinnor med medicinska eller obstetriska komplikationer. Sjuka foster. Oforcerad krystning (n=35): När ffd stod nedom spinae uppmuntrades kvinnorna att krysta efter egen känsla Forcerad krystning (n=38): När ffd stod nedom spinae, påbörjades forcerad krystning med stängd glottis, oavsett krystkänsla. Trötthetsskattning gjordes vid början av förlossningen, vid retraherat status, 15 min efter födseln samt 24 h postpartum. Ingen signifikant skillnad på utdrivningslängd eller Apgar fanns. En signifikant skillnad på förlossningssätt sågs, 4 kvinnor ur kontrollgruppen avslutade förlossningen instrumentellt, jämfört med ingen i experimentella gruppen. Kvinnorna som krystade forcerat hade högre poäng på trötthetsskalan 24 timmar efter förlossningen. Kvinnorna som krystade oforcerat återhämtade sig från tröttheten fortare är de som krystade forcerat. Spontan krystning är säker, mindre utmattande, och ger statistiskt signifikanta lägre instrumentella förlossningar. Sida 26