Hälsa och livskvalitet hos pensionärer (HÄLP) Slutrapport

Transkript

1 Hälsa och livskvalitet hos pensionärer (HÄLP) Slutrapport

2 Hälsa och livskvalitet hos pensionärer (HÄLP) Åke Nygren, senior professor, Karolinska institutet Marie Åsberg, senior professor, Karolinska institutet Ulla Peterson, leg sjuksköterska, med dr, universitetslektor Ingrid Djukanoviċ,, leg sjuksköterska, doktorand Linnéuniversitetet Yvonne Häggström, ordförande, Grundsunda framtidsgrupp (GFG) Aniella Besèr, leg psykolog, Karolinska institutet Kimmo Sorjonen, universitetsadjunkt, 2014 leg sjuksköterska, med dr, universitetslektor, Linnéuniversitetet universitetsadjunkt, fil dr, beteendevetare, statistikkonsult, Karolinska institutet Med stöd från Försäkringsbolagen Folksam och KPA Pension

3 Hälsa och livskvalitet hos pensionärer (HÄLP) En sammanfattning med speciell analys av den ökande medellivslängden, ökningen av antalet depressioner, påverkan på livskvaliteten och möjlighet till förebyggande av depression och ohälsa ALLT FLER BLIR ALLT ÄLDRE Den förväntade medellivslängden vid födelsen ökar i hela västvärlden. I Sverige har medellivslängden nyligen passerat 80 år. Enligt SCB:s senaste befolkningsprognos ökar medellivslängden för män med ungefär sju år och för kvinnor med fem år fram till Det blir knappt 89 år för kvinnor och nästan 87 år för män. Den ökande livslängden i Sverige och andra västländer medför att tiden som pensionär blir allt längre. Eftersom förvärvsarbetet startar senare i livet p g a av ökande utbildningsbehov ändras jämvikten mellan förvärvsarbetande och icke förvärvsarbetande. För att vårt pensionssystem skall kunna fungera i fortsättningen måste detta balanseras. Ett stort antal utredningar och analyser har gjorts presenterade Pensionåldersutredningen 1 förslaget att den fasta pensionsåldern skall ersättas med en riktålder som beräknas årligen på grundval av medellivslängden. Pensionsåldern tänks i enlighet med detta successivt höjas. Utredningens förslag fick ett blandat mottagande av remissinstanserna, även om de flesta höll med om att pensionåldern måste höjas. En förutsättning för detta är givetvis att de äldres hälsa verkligen tillåter arbete i högre åldrar och att arbetsmiljön anpassas till deras behov. LIVSKVALITET, DEMENS OCH DEPRESSION I HÄLP-projektet analyseras svenska pensionärers livskvalitet och hälsa med stigande ålder. Vi undersöker också vilka faktorer som i dagens läge främjar arbete efter 65 års ålder. Det allvarligaste hotet mot de riktigt gamlas livskvalitet är demens. Men hos yngre äldre, d v s mellan 65 och 80 års ålder, är den ojämförligt viktigaste negativa faktorn för livskvaliteten psykisk ohälsa, framför allt depression. Depression medför ökad risk för demens 2-4.

4 Risken att drabbas av depression ökar med stigande ålder, och risken att drabbas av en depression vid en och samma ålder ökar ju senare man är född, d v s depressionsrisken är större för den som är född på 1950-talet än för den som är född på 1930-talet 5. Detta innebär att ett problem som redan nu är stort, kan förväntas öka under kommande decennier. Depression ökar risken inte bara för demens, utan också för allvarlig kroppslig sjukdom (t ex hjärtinfarkt 6, 7, stroke 8, diabetes typ 2 9, 10 ). Depression ökar risken för fallolyckor hos äldre 11 liksom för komplikationer och död efter lårbensfraktur 12. Risken att dö i förtid ökar. Depression medför också en avsevärd ökning av sjukvårdskostnaderna för kroppslig sjukdom 13. Om utvecklingen av en depression kunde stoppas hos en äldre människa skulle alltså mycket stora vinster kunna göras, både i form av minskat lidande för den enskilde och de anhöriga och i form av minskade kostnader för samhället. Psykiatrisk prevention är emellertid en ung vetenskap 14. Det finns ännu ganska få vetenskapliga undersökningar på området. DAGENS VÅRD AV ÄLDRE MED DEPRESSION I Socialstyrelsens lägesrapport Äldres psykiska ohälsa 15 konstateras att vården av äldre med psykisk ohälsa är eftersatt. Depressionsdiagnosen missas ofta och de depressiva symtomen felbedöms som en del av det naturliga åldrandet. Den sjuke får lugnande mediciner eller sömnmedel, vilket förutom utebliven effekt kan ge biverkningar i form av yrsel och ostadighet med fall och skador som följd. Att diagnostisera depression är svårt. Den tid som står till förfogande på en primärvårdsmottagning är begränsad och det finns behov av bättre rutiner för att identifiera depressioner genom anpassade diagnostiska instrument, så att man kan sätta in adekvat behandling. I projektet Äldres hälsa en utmaning för Europa 16 är psykisk hälsa en av de tio hälsofaktorer som bedömts vara viktigast att satsa på för att främja ett hälsosamt åldrande. Prioriterade uppgifter är bl a att öka medvetenheten kring depression och demens och att öka tillgängligheten för äldre till terapeutiska och psykosociala insatser. HUR KAN DEPRESSIONER FÖREBYGGAS? Den vetenskapliga litteraturen kring depressionsprevention hos äldre är ännu rätt mager 17, och någon konsensus om vilka metoder som kunde vara effektiva finns ej. Vi har valt att undersöka effekten av två tänkbara interventioner, nämligen sociala aktiviteter i grupp resp. s k reminiscensterapi en typ av gruppsamtal där deltagarna för varandra berättar om sitt tidigare liv och resonerar kring sin nuvarande livssituation. För att kunna bygga upp reminiscensterapin på bästa sätt behöver man kunskaper om hur pensioneringstiden vanligen upplevs. För att samla sådan kunskap har vi dels skickat ut en omfattande enkät till ett representativt urval om personer år gamla, dels har vi genomfört kvalitativa intervjuer med en grupp nyblivna pensionärer i två norrländska församlingar i Örnsköldsviks kommun, Grundsunda och Nätra, där samtliga pensionärer i åldern år också fått enkäten. Det är i en av dessa församlingar, Grundsunda, som vi genomfört ett försök med depressionsprevention, dels med reminiscensterapi som erbjudits alla som enligt enkätsvaren befinner sig i riskzon för depression, dels med olika typer av sociala aktiviteter i grupp som erbjudits samtliga pensionärer i församlingen. Utvärderingen har skett med en ny enkät efter 1,5 år och Nätra har använts som kontrollförsamling. 2

5 HUR MÅR SVENSKA PENSIONÄRER? Vår enkät ger bl a mått på livskvalitet och depressionssymtom. Den frågar också om levnadsvanor som motion, rökning och alkoholbruk, samt om kroppslig hälsa, sjukdomar, vårdkontakter och behandlingar. Bland resultaten i denna rapport kan nämnas att livskvaliteten hos svenska pensionärer överlag är mycket god, men att det finns en liten grupp med avsevärt sämre livskvalitet, som karakteriseras bl a av hög grad av depressionssymtom och en stark upplevelse av ensamhet. Depression är den viktigaste faktorn för sämre livskvalitet, före dålig kroppslig hälsa, sviktande relationer, låg fysisk aktivitet och hög ålder. I den fortsatta analysen har vi jämfört de svarande som har utpräglade depressionssymtom med dem som inte har det. Det visar sig att de deprimerade har avsevärt sämre livskvalitet, och de har också en sämre kroppslig hälsa. Trots att ungefär hälften av dem träffat en läkare under den senaste tremånadersperioden har merparten inte fått adekvat behandling med antidepressiva läkemedel. Endast ett mycket litet fåtal har haft kontakt med psykolog eller kurator, vilket talar för att det är ytterst ovanligt att äldre deprimerade får psykoterapi, trots att det finns god evidens för effekten även hos gamla och trots att psykoterapi i denna åldersgrupp ger färre biverkningar än läkemedel. Det finns således ett stort utrymme för förbättring både av detektion av depression och av adekvat behandling, vilket ytterligare understryker behovet av effektiv prevention. FÖRVÄRVSARBETE EFTER 65 Den som är deprimerad underskattar regelmässigt sin egen kompetens och förmåga, och det förefaller sannolikt att hen är mindre benägen att fortsätta arbeta efter pensionsåldern. I de många rapporter som sammanställts i samband med Pensionsåldersutredningen 1 diskuteras över huvud taget inte depression som ett arbetshinder hos äldre, vilket är förvånande. Därför har vi kompletterat vår studie med en jämförelse av dem som fortfarande lönearbetar med dem som inte gör det. Det visar sig att nästan dubbelt så många fortsätter att förvärvsarbeta efter 65 bland de ej deprimerade. De omkring 10 procent som fortsätter att förvärvsarbeta har en högre livskvalitet, en bättre hälsa och är mer nöjda med sitt liv än de som slutat arbeta. Faktorer som är förknippade med att man inte arbetar efter 65 års ålder är I första hand depression, därefter allvarlig syn- resp. hörselnedsättning, smärtor i rörelseorganen och tungt kroppsarbete. PREVENTION FUNGERAR De två interventioner som prövades i Grundsunda, reminiscenssamtal i grupp för dem som befann sig i riskzon för depression resp. olika sociala aktiviteter i grupp för alla pensionärer oavsett depressionsgrad, visade sig båda ha statistiskt säkerställda effekter. Reminiscenssamtalen, som går ut på att deltagarna resonerar med varandra kring sina erfarenheter från barndom, ungdom, vuxenliv och arbete, och sitt nuvarande pensionärsliv, tillsammans med en samtalsledare, gav en statistiskt säkerställd minskning av depressionsgraden omedelbart efter avslut. En viss förbättring kvarstod men nådde inte längre statistisk signifikans efter 1,5 år, vilket talat för att gruppsamtalen bör fortsätta under längre tid. De pensionärer som deltog i de olika sociala aktiviteterna i interventionsförsamlingen sänkte sina depressionssymtom jämfört med dem som ej deltagit, och även i jämförelse med kontrollförsamlingen. Risken att insjukna i en ny depression om man varit frisk vid interventionens början var signifikant lägre i interventionsförsamlingen än i kontrollförsamlingen. 3

6 SLUTSATSER Depression är således ett stort problem som idag sällan åtgärdas hos våra pensionärer. Depression sänker livskvaliteten och minskar förmågan till fortsatt förvärvsarbete. HÄLP-studien visar att det kan vara möjligt att förebygga depression med relativt enkla och kostnadseffektiva åtgärder. HÄLP-studien är ett pilotprojekt, och innan man kan anse att evidensen är fullgod måste interventionen upprepas i något nytt område (gärna Nätra!). Vi har kunnat identifiera vissa förbättringsmöjligheter i reminiscenstekniken som vi bedömer skall göra de positiva effekterna mer hållbara. Den kunskap vi samlat om hur dagens pensionärer ser på sin livs- och arbetssituation gör oss bättre rustade att ge information och råd till dem som överväger om de skall ta ut sin pension eller fortsätta förvärvsarbeta. För den som vill fortsätta arbeta kan förändringar på arbetsplatsen behövas. Den psykosociala arbetsmiljöns betydelse för vilja och förmåga att arbeta vidare är ofullständigt känd. Repertoaren av preventionsmetoder behöver vidareutvecklas. Att utveckla metoder för depressionsprevention på individbas, eventuellt via internet, är en möjlig framgångsväg. REFERENSER 1. Åtgärder för ett längre arbetsliv. Stockholm: SOU; Barnes DE, Yaffe K, Byers AL, McCormick M, Schaefer C, Whitmer RA. Midlife vs late-life depressive symptoms and risk of dementia: differential effects for Alzheimer disease and vascular dementia. Arch Gen Psychiatry. 2012;69(5): da Silva J, Gonçalves-Pereira M, Xavier M, Mukaetova-Ladinska EB. Affective disorders and risk of developing dementia: systematic review. The British journal of psychiatry : the journal of mental science. 2013;202(3): Norton S, Matthews FE, Barnes DE, Yaffe K, Brayne C. Potential for primary prevention of Alzheimer's disease: an analysis of population-based data. The Lancet Neurology. 2014;13(8): Cross-National Collaborative Group. The changing rate of major depression. Cross-national comparisons.. JAMA : the journal of the American Medical Association. 1992;268(21): Surtees PG, Wainwright NW, Luben RN, Wareham NJ, Bingham SA, Khaw K-TT. Depression and ischemic heart disease mortality: evidence from the EPIC-Norfolk United Kingdom prospective cohort study. The American journal of psychiatry. 2008;165(4): Meijer A, Conradi HJ, Bos EH, Anselmino M, Carney RM, Denollet J, et al. Adjusted prognostic association of depression following myocardial infarction with mortality and cardiovascular events: individual patient data meta-analysis. The British journal of psychiatry : the journal of mental science. 2013;203(2): Jackson CA, Mishra GD. Depression and risk of stroke in midaged women: a prospective longitudinal study. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2013;44(6): Knol MJ, Twisk JW, Beekman AT, Heine RJ, Snoek FJ, Pouwer F. Depression as a risk factor for the onset of type 2 diabetes mellitus. A meta-analysis. Diabetologia. 2006;49(5): Mezuk B, Eaton WW, Golden SH, Ding Y. The influence of educational attainment on depression and risk of type 2 diabetes. Am J Public Health. 2008;98(8): Grenier S, Payette M-CC, Langlois F, Vu TT, Bherer L. Depressive symptoms are independently associated with recurrent falls in community-dwelling older adults. International psychogeriatrics / IPA. 2014:1-9. 4

7 12. Nightingale S, Holmes J, Mason J, House A. Psychiatric illness and mortality after hip fracture. Lancet. 2001;357(9264): Unützer J, Schoenbaum M, Katon WJ, Fan M, Pincus HA, Hogan D, et al. Healthcare Costs Associated with Depression in Medically Ill Fee for Service Medicare Participants. Journal of the American Geriatrics Society. 2009;57(3): Rose G. Mental disorder and the strategies of prevention. Psychol Med Socialstyrelsen Vård och omsorg om äldre, lägesrapport Stockholm: Socialstyrelsen; Statens folkhälsoinstitut. Äldres hälsa - En utmaning för Europa. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; Forsman AK, Schierenbeck I, Wahlbeck K. Psychosocial interventions for the prevention of depression in older adults: systematic review and meta-analysis. Journal of aging and health. 2011;23(3):

8 Hälsa och livskvalitet hos pensionärer (HÄLP) Delrapport I. Hur mår svenska pensionärer? En enkätstudie av ett representativt urval av svenskar i åldern år. Åke Nygren, senior professor, Karolinska institutet Marie Åsberg, senior professor, Karolinska institutet Ulla Peterson, leg sjuksköterska, med dr, universitetslektor, Linnéuniversitetet Aniella Beser, leg psykolog, specialist i arbetslivets psykologi, specialist klinisk psykologi, Karolinska institutet Kimmo Sorjonen, universitetsadjunkt, fil dr, beteendevetare, statistikkonsult, Karolinska institutet 2014 Med stöd från Försäkringsbolagen Folksam och KPA Pension

9 Hälsa och livskvalitet hos pensionärer (HÄLP) Delrapport I. Hur mår svenska pensionärer? Åke Nygren 1, Marie Åsberg 1, Ulla Peterson 2, Aniella Beser 1, Kimmo Sorjonen 3 1 Stressrehab FoU, Institutionen för kliniska vetenskaper, Karolinska Institutet, Danderyds sjukhus 2 Institutionen för hälso-ochvårdvetenskap,linnéuniversitet, Kalmar 3 Institutionen för klinisk neurovetenskap, Sektionen för psykologi, Karolinska Institutet aniella.beser@ki.se INNEHÅLL INNEHÅLL... 2 INLEDNING... 5 PROJEKTETS SYFTE... 5 NÅGRA BEGREPP... 6 Begreppet hälsa... 6 Begreppet livskvalitet... 6 Begreppet depression... 7 STUDIEDESIGN OCH METODIK... 8 Enkäten Bakgrundsfrågor Livskvalitet Hälsovärdering och sjukdomar, symtom och besvär Stress och utmattning Depression och ångest Levnadsvanor

10 7. Alkoholvanor Läkemedel och vårdkontakter aktiviteter Utskick och svarsfrekvens Statistisk analys ETISK GRANSKNING RESULTAT Avsnitt I: Hälsa och livskvalitet hos äldre svenskar Arbete och sysselsättning Relationer Livskvalitet Depressionssymtom Kroppslig hälsa Levnadsvanor Vårdkontakter och läkemedel Vilka faktorer är viktiga för livskvaliteten? Sammanfattning Avsnitt II: Depression Arbete och sysselsättning Relationer Livskvalitet Kroppslig hälsa Levnadsvanor Alkoholvanor Läkemedel, kontakt med vården Sammanfattning Avsnitt III:Fortsatt förvärvsarbete Livskvalitet Depression

11 Hälsovärdering och sjukdomar, symtom och besvär Sammanfattning förvärvsarbete eller ej SAMMANFATTNING SLUTSATSER REFERENSER

12 SAMMANFATTNING Ålderspensionens effekter på medborgarnas välfärd och livskvalitet är en central men bortglömd fråga där det behövs både mer kunskapsöversikter och svensk forskning. Pensionsåldersutredningens delbetänkande, SOU 2012:28 1, p. 48. INLEDNING Den ökande livslängden i Sverige och andra västländer medför att tiden som pensionär blir allt längre. Av gruppen barn födda år 2000 beräknas minst hälften fortfarande leva vid 99 års ålder, och av de som är födda 2007 tros minst hälften fortfarande leva vid 101 års ålder 2. Även om pensionsåldern skulle höjas, kommer de flesta av oss att vara pensionärer under minst tjugu år. Pensioneringen innebär en stor omvälvning, för somliga till en lugn och behaglig tillvaro med möjlighet att ägna sig åt sina intressen, för andra en förlust av socialt sammanhang, status och i värsta fall livsinnehåll. Vi vet alltför litet om vad pensionärstillvaron innebär i termer av livskvalitet. Tidigare forskning har beskrivit såväl en stigande som en sjunkande livskvalitet efter pensioneringen 3. Det allvarligaste hotet mot de riktigt gamlas livskvalitet är demens. Men hos yngre äldre, d v s mellan 65 och 80 års ålder, är den ojämförligt viktigaste negativa faktorn för livskvaliteten psykisk ohälsa, framför allt depression. Den internationella forskningen visar att depression betyder mer för livskvaliteten än kroppslig sjukdom 4 och mer än individens personlighet 5. Risken att drabbas av depression ökar med stigande ålder, och risken att drabbas av en depression vid en och samma ålder ökar ju senare man är född, d v s depressionsrisken är större för den som är född på 1950-talet än för den som är född på 1930-talet 6. Detta innebär att problemet, som redan nu är stort, kan förväntas öka under kommande decennier. Depression skapar lidande och sänker livskvaliteten, men ökar också risken för kroppslig ohälsa och förtidig död i många kroppsliga sjukdomar, t ex hjärtinfarkt 7, 8, stroke 9 och diabetes typ 2 10, 11. Depression ökar risken för fallolyckor hos äldre 12 liksom för komplikationer och död efter lårbensfraktur 13. Depression är också en känd riskfaktor för demens 14, 15. Det finns alltså många skäl till att det är angeläget att kunna förebygga depression, vilket är det slutliga syftet med det projekt som skall avrapporteras här. PROJEKTETS SYFTE Det slutliga syftet med vårt projekt är att ta fram metoder för att minska förekomsten av depression hos yngre ålderspensionärer och förtidspensionärer. För att uppnå detta huvudsyfte ville vi 1. Kartlägga psykisk och fysisk hälsa och livskvalitet bland svenska pensionärer och förtidspensionärer (delrapport I) 2. Kartlägga förekomsten av depression bland svenska pensionärer och förtidspensionärer (delrapport I) 5

13 3. Kartlägga förekomsten av psykisk och fysisk ohälsa hos samtliga pensionärer i två församlingar i Örnsköldsviks kommun (delrapport II) 4. Genom djupintervjuer med personer som pensionerats få en fördjupad bild av vad pensioneringen innebär för den enskilde individen (Grundsunda; delrapport IIa) 5. Utveckla och testa en typ av reminiscenssamtal i grupp för att förebygga depression (Grundsunda; delrapport IIb) 6. Utvärdera effekten av sociala aktiviteter på samhällsnivå (Grundsunda, med Nätra som kontroll; delrapport III). Föreliggande delrapport (delrapport I) berör de första två frågeställningarna och bygger på en enkät som skickats ut till ett slumpmässigt urval av pensionärer. Enkäten ger bl a mått på livskvalitet och depressionssymtom. Den frågar också om levnadsvanor som motion, rökning och alkoholbruk, samt om kroppslig hälsa, sjukdomar, vårdkontakter och behandlingar. I rapporten beskrivs först samtliga svarandes karakteristika i olika avseenden. Därefter jämför vi dem som har depressionssymtom med dem som inte har det, i syfte att undersöka vilka faktorer som är relaterade till depression. Den som är deprimerad underskattar regelmässigt sin egen kompetens och förmåga, och det förefaller sannolikt att hen är mindre benägen att fortsätta arbeta efter pensionsåldern. I de många rapporter som sammanställts i samband med Pensionsåldersutredningen 16 diskuteras över huvud taget inte depression som ett arbetshinder hos äldre, vilket är förvånande. Därför har vi kompletterat vår studie med en undersökning av vilka faktorer som är relaterade till fortsatt förvärvsarbete bland de pensionärer som besvarat vår enkät. NÅGRA BEGREPP Hälsa, livskvalitet och depression är tre centrala begrepp i denna rapport. Alla tre begreppen kan definieras på olika sätt, och det kan vara på sin plats med en inledande diskussion av hur vi använder dem. BEGREPPET HÄLSA Den mest allmänt accepterade definitionen av hälsa är den som utformades av Världshälsoorganisationen (WHO) 1946, som stadfästes och som lyder Ett tillstånd av fullständigt kroppsligt, mentalt och socialt välbefinnande och inte bara avsaknad av sjukdom eller invaliditet. Vi ansluter oss till denna breda definition, som innebär att en uppfattning om en grupps hälsoläge bör omfatta bedömning av såväl kroppslig som mental ohälsa, men också graden av välbefinnande i olika avseenden. BEGREPPET LIVSKVALITET Livskvalitet är ett relativt nytt begrepp, som började få popularitet under 1900-talets senare del. Uttrycket quality of life lär ha präglats av den amerikanske presidenten Lyndon B. Johnson, och det används fortfarande i politiska sammanhang. Den största användningen har det dock fått i medicinsk och sociologisk litteratur, där det kommit att beteckna en individs tillfredsställelse med hela sin livssituation, förutsatt att individen är tillräckligt mentalt alert för att bedöma den och att andra människor instämmer i att situationen tillfredsställer basala behov och inte är omedelbart livshotande 18. Speciellt värdefullt har begreppet visat sig vara vid värdering av medicinska behandlingar av kroniska eller livshotande sjukdomar, där en behandlings effekt gentemot en sjukdomsprocess måste ställas i relation till de ogynnsamma bieffekter den kan ge upphov till. Begreppet är också oundgängligt i hälsoekonomiska analyser, där en behandlings kostnader ställs mot de vinster den medför, bl a i termer av livskvalitet. 6

14 WHO definierar livskvalitet som individens uppfattning av sin livssituation i kontexten av den kultur och de värdesystem i vilka hen lever och i relation till sina mål, förväntningar, normer och vad som är viktigt för individen. WHO har initierat konstruktionen av flera frågeformulär för att mäta livskvalitet. WHOQOL består av 24 aspekter (facetter) som grupperats i sex områden (domäner). WHOQOL-BREF 20 är en förkortad version med fyra domäner (Fysisk hälsa, Psykisk hälsa, Sociala relationer, Miljö). Eftersom det inte är givet att livskvalitet har samma innebörd för äldre människor som för yngre, har WHO också initierat konstruktion av ett formulär avsett för äldre, nämligen WHOQOL-Old 21. BEGREPPET DEPRESSION Depression är ett brett begrepp som används på olika sätt. I psykiatriskt sammanhang betecknar det en sjukdom, egentlig depression, som karakteriseras av nedstämdhet och håglöshet av en viss varaktighet, åtföljda av minskad energi, problem med sömn och aptit, dystra tankar och hopplöshet. Diagnosen egentlig depression kan endast ställas efter en klinisk undersökning som innefattar en bedömning av hela sjukhistorien. För att skapa större enhetlighet i diagnostiken använder man ofta i förväg fastställda kriterier, t ex DSM (Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders) som utvecklats av den amerikanska psykiaterorganisationen. Symtom som stämmer med kriterierna på en depression kan förekomma också vid andra psykiska sjukdomstillstånd, t ex schizofreni, arbetsrelaterad utmattning eller olika typer av missbruk. I sådana fall talar man antingen om samsjuklighet (komorbiditet) eller, om man är säker på att den andra sjukdomen är den primära, om en sekundär depression. Depressionens svårighetsgrad kan mätas med olika skattningsskalor, som kan baseras på en intervju med en expert eller fyllas i av patienten själv. Det finns många sådana skattningsskalor, där somliga är framtagna i första hand för behandlingsvärdering (t ex MADRS 22, 23 ), medan andra används huvudsakligen för epidemiologiska studier. Den skala vi använt i HÄLP-studien, HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) 24, har fått relativt vidsträckt användning för epidemiologiska studier av depressions- och ångestsymtom i normalpopulationen. HADS är validerat både i Sverige 25 och i Norge 26. HADS har som framgår av namnet två dimensioner, depression och ångest. I denna rapport fokuserar vi på depressionsskalan. Genom att använda HADS på patienter som har en känd egentlig depression eller en ångestsjukdom har man kunnat bestämma vilka skalpoäng som talar för att det skulle kunna föreligga ett sjukdomstillstånd. Det är dock viktigt att klargöra att HADS bara mäter symtom, och inte ger en diagnos, vilket också påpekas i en nyligen utgiven rapport från SBU 27. När vi i denna rapport använder uttrycket depression eller deprimerade avser vi alltså personer som har ett visst poängtal eller mer på en skala. Om de har en egentlig depression i psykiatrisk bemärkelse vet vi alltså inte, däremot vet vi att de har tydliga och besvärande depressionssymtom. Besvär med ängslan, oro och dålig sömn är vanligt förekommande bland äldre människor. I SCB:s undersökningar av levnadsvillkor 28 uppger c:a 15 % i åldern år att de besväras av oro och ångest, medan c:a 28 % i samma ålder har problem med sömnen. Ibland ses depression som en normal företeelse när man blir äldre, men det är definitivt fel. Flertalet äldre har inte depressionssymtom, även om epidemiologiska undersökningar i Sverige och internationellt, visar att depressioner blir vanligare i högre åldrar 29. I Socialstyrelsens lägesrapport Äldres psykiska ohälsa från uppskattas att c:a % av svenskar över 65 års ålder lider av depression. Även om förekomsten hos äldre definitivt är högre än bland yngre, är de flesta alltså inte deprimerade, och det finns ingen anledning att se depressionssymtom som något som hör naturligt ihop med åldrandet. I samma rapport konstaterar Socialstyrelsen att vården av äldre med psykisk ohälsa är eftersatt, att psykiskt sjuka äldre missgynnas och att de inte får tillgång till evidensbaserad och adekvat psykiatrisk vård i samma utsträckning som yngre. 7

15 I projektet Äldres hälsa en utmaning för Europa 31 är psykisk hälsa en av de tio hälsofaktorer som bedömts vara viktigast att satsa på för att främja ett hälsosamt åldrande. Prioriterade uppgifter är bl.a. att öka medvetenheten kring depression och demens och att öka tillgängligheten för äldre till terapeutiska och psykosociala insatser. Depression hos äldre upptäcks ofta inte i tid. Äldre deprimerade söker ofta vård för kroppsliga besvär 32. Av de äldre som under ett år sökte till en vårdcentral på grund av kroppsliga besvär var det 19% som hade en lindrig eller måttlig depression. En uppföljning visade också att var femte patient med lindrig eller måttlig depression utvecklade en kronisk depression. I studien framkom också att gränsvärdena för depression i formulär borde sänkas, dvs att man bör uppmärksamma de fall som ligger närmast under gränsvärdet för de löper också risk att utveckla kroniska depressioner. Enligt en sammanställning som publicerades är det den lättare psykiska ohälsan, varav depressioner är den största andelen, som står för de högsta direkta och indirekta kostnaderna för vård av hjärnans sjukdomar i Europa. Därefter följer demenssjukdomar. STUDIEDESIGN OCH METODIK HÄLP-projektet består som nämnts av tre delprojekt. I detta första delprojekt undersöks hälsa, livskvalitet och depression i den svenska befolkningen mellan 65 och 80 års ålder, d v s de som är födda , med utgångspunkt från en enkät som sänts till ett representativt urval av svenska pensionärer. ENKÄTEN Enkäten konstruerades av forskargruppen i samråd med Statistiska Centralbyrån (SCB) och innehöll 53 frågor, de flesta med flervalssvar, några i form av skattningsskalor med olika antal items. Enkäten innehöll frågor om 1. Bakgrund (14 frågor) 2. Livskvalitet (16 frågor) 3. Hälsovärdering och sjukdomar (4 frågor) 4. Stress och utmattning (1 skattningsskala, KEDS, med 9 items) 5. Ångest och depression (1 skattningsskala, HAD, med 14 items) 6. Levnadsvanor (5 frågor) 7. Alkoholvanor (3 frågor) 8. Läkemedel och kontakt med vården (4 frågor) 9. Sociala aktiviteter, pågående och önskade (5 frågor). Flertalet frågor är hämtade från tidigare validerade instrument. Enkättexten återfinns i bilaga BAKGRUNDSFRÅGOR Bakgrundsfrågorna tar upp födelseår, kön, civilstånd, boende och utbildning, yrke och om man fortfarande förvärvsarbetar. Dessutom frågas om man vårdar anhörig, om man har någon att dela känslor med, kan få hjälp vid behov och vilken grad av samhörighet med andra resp. ensamhet man känner. 2. LIVSKVALITET Livskvalitet mättes med fyra frågeområden (delskalor) som hämtats ur WHOQOL-OLD 34. Delskalorna avsåg: Sensoriska förmågor, Autonomi, Det som varit, nutid och framtid och Social delaktighet med fyra frågor inom vardera delskalan. I frågeformuläret för denna studie har WHOQOL-OLD:s skalor om Död och döende och Intimitet inte tagits med, eftersom de bedömts kunna sänka svarsfrekvensen när de ställs i en postenkät. 8

16 Varje fråga har fem svarsalternativ och varje frågeområde kan ge 4-20 poäng. I föreliggande studie har rådata transformerats till en skala mellan poäng, där höga värden indikerar hög livskvalitet, enligt manualen. Detta gör det möjligt att jämföra med studier som använt fler delskalor. Reliabiliteten mättes med Cronbach s alfa och var tillfredsställande i samtliga delskalor (0,76 0,80). 3. HÄLSOVÄRDERING OCH SJUKDOMAR, SYMTOM OCH BESVÄR Självskattad hälsa mättes med två frågor I allmänhet, skulle du vilja säga att din hälsa är? och Jämfört med för ett år sedan, hur skulle du vilja bedöma ditt hälsotillstånd nu? som hämtats ur Short Form (36) Health Survey (SF- 36). SF-36 hälsoenkät är ett vetenskapligt utprovat instrument för att mäta självrapporterad fysisk och psykisk hälsa 35. SF-36 omfattar såväl funktion som välbefinnande. Instrumentets hälsobegrepp grundar sig på WHO:s definition av hälsa. Frågan om allmän hälsa (SF-36, fråga 1) har en central betydelse för att följa hälsoutvecklingen i olika befolkningsgrupper över tid och har visat ett starkt samband med dödlighet 36. I frågeformuläret som ingår i denna studie används fråga 1 och fråga 2 från SF-36. I formuläret ingår även frågor om vilka sjukdomar, symtom och besvär man har, där ett urval presenteras av de vanligaste besvären som äldre och även befolkningen i övrigt lider av, t ex diabetes, högt blodtryck, smärta och allergi 37, STRESS OCH UTMATTNING Karolinska Exhaustion Disorder Scale 39 användes för att mäta stress och utmattning. Dessa data är perifera för den aktuella frågeställningen och är ännu inte analyserade. 5. DEPRESSION OCH ÅNGEST Som diskuterats ovan, används Hospital Anxiety and Depression scale 24 (HADS) för depressions- resp. ångestsymtom. HADS är väl validerat 25, 26 och har tidigare framgångsrikt använts på personer i åldern år 40. HADS består av sju frågor rörande depression (HADS-D) och sju rörande ångest (HADS-A), och varje fråga har fyra svarsalternativ (0-3). En litteraturöversikt av Bjelland och medarbetare 26 visade att den bästa balansen mellan sensitivitet (ett sant positivt värde för de som har en depression) och specificitet (ett sant negativt svar för de som inte har depression) var 8 poäng. I föreliggande rapport benämns de som har fått 8 poäng eller mer utifrån svaren på enkäten som deprimerade/med depressiva symtom. Reliabiliteten mättes med Cronbach s alfa och var tillfredsställande i båda delskalorna; depression 0,81 och ångest 0,86. Som redan påpekats, innebär inte en HADS-poäng över 8 på depressionsskalan att vederbörande har en klinisk egentlig depression. En sådan poängsumma innebär dock förekomst av besvärande depressionssymtom och ökar sannolikheten för att en egentlig depression faktiskt föreligger. 6. LEVNADSVANOR I avsnittet levnadsvanor får de äldre besvara frågor om rökning, snusning och fysisk aktivitet. 7. ALKOHOLVANOR Tre frågor ur Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) 41 användes. Dessa tre frågor bildar en skala som kallas AUDIT-C och som mäter högriskdrickande 42. De tre frågorna i AUDIT-C är 9

17 Hur ofta har du druckit alkohol under de senaste 12 månaderna? Hur många glas dricker du en typisk dag då du dricker alkohol? Hur ofta dricker du sex glas eller fler vid samma tillfälle? Varje fråga besvaras på en skala från 0-4. Skalstegen har definitioner i text. Om summan överstiger ett visst värde anger det att personen har ett högriskdrickande. AUDIT-C har validitet både för män och kvinnor. De optimala gränsvärdena för högriskdrickande för män anses vara 5, bland kvinnorna var motsvarande värde 3. Gränsvärdet för män är bättre validerat än gränsvärdet för kvinnor LÄKEMEDEL OCH VÅRDKONTAKTER De svarande kan här ange vilka vårdkontakter de haft under de senaste tre månaderna och om de eventuellt avstått från vård trots att de haft behov och i så fall varför. Det finns också frågor om vilken typ av läkemedel som eventuellt konsumeras. 9. AKTIVITETER Deltagarna tillfrågas om vilka aktiviteter de deltagit i under det senaste året, t ex studiecirklar, föreningsverksamhet, religiösa sammankomster, offentliga tillställningar och andra festligheter. De tillfrågas också om vilka aktiviteter de skulle vilja ägna sig åt om de hade möjlighet. Dessa senare frågor avsågs bilda underlag för delstudie III, som handlar om arrangerade sociala aktiviteter i ett samhälle, och redovisas inte här. UTSKICK OCH SVARSFREKVENS Frågeformuläret jämte följebrev skickades under maj augusti 2010 ut till svenskar mellan 65 till 80 års ålder. De svarande var ett representativt slumpmässigt urval från personer. Statistiska centralbyrån (SCB) genomförde urvalet, distribuerade enkäterna och ansvarade även för att påminnelsebrev skickades ut. SCB ombesörjde också för inscanning av data, som sedan överlämnades till projektet i datafiler. Vid eventuella frågor hade deltagarna möjlighet att kontakta projektledningen per telefon och c:a 200 personer hörde av sig. De svarande informerades i följebrevet till enkäten om att deltagandet var frivilligt och helt anonymt, dvs att svaren inte kunde kopplas till någon specifik person. Svarsfrekvensen var 66,8% i det nationella urvalet. En bortfallsanalys visade att män svarade i något högre utsträckning än kvinnor, att gifta svarade i högre grad än ogifta och att personer med svenskt medborgarskap svarade i högre utsträckning än icke svenska medborgare. För en detaljerad analys, se bilaga 1. STATISTISK ANALYS Den statistiska analysen har genomförts av leg psykolog Aniella Besèr i samarbete med psykolog, med dr Kimmo Sorjonen. Analyserna är genomförda i IBM SPSS Statistics för Windows och i R (Free software environment for statistical computing and graphics, R Core Team, 2013)). Statistiska metoder som använts är: Chi-2 analys (χ 2 ), Oberoende t-test, Linjär regressionsanalys, Univariat och multivariat logistisk regressionsanalys, variansanalys (ANOVA), Kendalls tau och Wilcoxons rangsummetest. I figurer som åskådliggör skillnader mellan grupper används s k boxplottar. Boxplotten är en rektangel vars övre resp. undre sida utgöres av kvartilavståndet, d v s 50 procent av data ligger inom rektangelns övre och undre sida. Rektangelns midja är medianen. För att åskådliggöra spridningen i data används s k whiskers, som indikerar max och minvärden med undantag för ev. outliers som betecknas med små cirklar. För definition och beräkning av outliers, se statistiskprogrammet R (nätadress se ovan). 10

18 ETISK GRANSKNING Samtliga delar inom projektet har granskats och godkänts av Regionala Etikprövningsnämnden i Stockholm (Dnr 2010/823-31/4 och Dnr 2012/86-32). RESULTAT Resultaten redovisas i tre avsnitt: (1) Beskrivning av hela det nationella urvalet; (2) Jämförelse mellan dem som har depressionssymtom av en viss dignitet på HAD-skalan och dem som inte har tecken till depression enligt HADS; (3) jämförelse mellan dem som fortfarande arbetar och dem som slutat förvärvsarbeta. Svarsfrekvensen var jämförelsevis hög (67%) och det interna bortfallet i de flesta fall under 10 % (dvs de svarande hade mestadels inte utelämnat några frågor). Vi bedömer därför att svaren är representativa för svenskar i åldern år. AVSNITT I: HÄLSA OCH LIVSKVALITET HOS ÄLDRE SVENSKAR Sammansättningen av det nationella urvalet redovisas i Tabell 1. Tabell 1: Bakgrundsdata för svarande i HÄLP-studien. Bakgrundsdata baseras på uppgifter givna i enkätsvaren. Procenttalen anger alltid frekvensen bland dem som besvarat frågan, d v s N minus antalet som ej besvarat frågan. Nationella urvalet i HÄLP-studien N = 6659 Ålder (medeltal(sd)) 71,2 (4,5)(ej svar 1,5%) Könsfördelning 3383 kvinnor/3180 män (ej svar 1,3%) Gift/sammanboende (%) 70,4 (ej svar 1,5%) Boende (%) Lägenhet Egen villa/radhus Lantgård På sjukhem På servicehus Inneboende Annat Utbildning (%) Ej fullständig/oavslutad grundskola Grundskola/realskola/realexamen Studentexamen/gymnasium Folkhögskola/yrkesutbildning Universitet/högskola med examen Forskarutbildning Invandrat (%) (Ej svar 2,5%) 39,8 52,9 5,8 0,1 0,3 0,4 0,6 (Ej svar 2,1%) 6,2 49,1 9,5 16,1 17,9 1,2 9,6 varav 54,3 från Skandinavien 35,6 annat europeiskt land 10,1 utomeuropeiskt land (ej svar 3,0%) Som framgår av tabellen har absoluta merparten av dessa yngre äldre ett eget boende. Mindre än 1 % befinner sig på sjukhem eller servicehus. Man kan förmoda att bortfallet är större i denna grupp, som kanske p g a sjukdom eller demens inte förmått besvara enkäten. Andelen som gått ut gymnasium/tagit studentexamen, 9,5%, är den förväntade i åldersgruppen. Den kan jämföras med dagens siffra som är 75% (Skolverket, 2013). Omkring 10% av de svarande har invandrat till Sverige, vilket är den förväntade andelen. ARBETE OCH SYSSELSÄTTNING Arbetsförhållanden beskrivs i Tabell 2. 9,6 % av de svarande förvärvsarbetar fortfarande. Ålderspension och garanti/förtidspension är den vanligaste formen för pensionering. Eftersom man inte kan svara på skäl till att 11

19 man slutat arbeta om man faktiskt fortfarande arbetar, har ett stort antal personer inte besvarat den senare delen av frågan. Frågan kan också ha varit svår att besvara för dem som varit eller fortfarande är hemarbetande. Tabell 2. Frekvens fortsatt förvärvsarbetande, och anledning till att man slutat arbeta Arbetar (%) 9,6 (ej svar 4,3%) Anledning slutat arbeta (%) (Ej svar 13,5%) Ålderspension 53,8 Sjuk/aktivitetsersättning 11,9 Garanti/förtidspension 26,6 Annat 7.7 På frågan Vilket är/var ditt huvudsakliga yrke?, som besvaras i fri text, har svaren indelats i grupper enligt Standard för svensk yrkesklassificering (SSYK 96), se figur 1. Yrkeskategorierna är följande: Militärer Ledningsarbete Arbete som kräver teoretisk specialistkompetens Arbete som kräver kortare högskoleutbildning eller motsvarande kunskaper Kontors- och kundservicearbete Service- omsorgs- försäljningsarbete Arbete inom jordbruk, trädgård, skogsbruk, fiske Hantverksarbete inom byggverksamhet och tillverkning Process- och maskinoperatörsarbete, transportarbete mm Arbete utan krav på särskild yrkesutbildning Figur 1: Antal personer i HÄLP-studien som uppgivit yrke i var och en av de tio huvudsakliga yrkeskategorierna enligt SSYK 96. ANHÖRIGVÅRD 8,2% av de svarande vårdar en anhörig (internt bortfall 1%). 58 % av dem är kvinnor. Tiden man vårdar någon anhörig varierar från 1 tim i veckan till dygnetruntvård, 168 tim per vecka. Den genomsnittliga tiden per vecka 12

20 var 16 tim för män, 20 timmar för kvinnor (median 7 resp. 8 timmar). De som vårdar en anhörig har signifikant lägre livskvalitet än de som inte gör det (71,3 vs. 73,1; p = 0,005). Det finns ett ganska svagt, men statistiskt säkerställt samband mellan högre antal timmar för anhörigvård per vecka och en lägre livskvalitet (Kendall tau = 0,20; p<0,001). FRITIDSAKTIVITETER Figur 2 visar fördelningen av svar på frågan om vilka sociala aktiviteter man deltagit i de senaste 12 månaderna. Endast tre procent av de svarande har inte deltagit i någon av de uppräknade aktiviteterna under hela det föregående året. Figur 2. Antal personer år i HÄLP-studien som uppgivit att de deltagit i någon social aktivitet under de senaste 12 månaderna. Kategorierna är i ordningsföljd från den vanligaste till den minst vanliga: Privat fest hos någon, Föreningsmöte, Teater eller bio, Större släktsammankomst, Konstutställning, Sporttillställning, Studiecirkel, Religiös sammankomst, Offentlig tillställning, t ex nattklubb, danstillställning eller liknande, Inget av ovanstående. RELATIONER Frågor som belyser de relationer med medmänniskorna som de svarande har, nämligen frågor kring förtrolighet, socialt stöd, samhörighet och ensamhet har grupperats tillsammans i analysen. SAMHÖRIGHET OCH SOCIALT STÖD Svaren på frågor om förtrolighet, samhörighet och socialt stöd framgår ur tabell 3. Merparten av de svarande har ett gott socialt stöd, kvinnor ännu bättre än män, vilket framgår av att de har möjlighet att få hjälp med praktiska problem och vid sjukdom. Något färre, men fortfarande det absoluta flertalet har någon att dela känslor med. 13

21 Tabell 3. Upplevd förtrolighet, socialt stöd och samhörighet med släkten hos svenska män och kvinnor i åldern år i HÄLP-studien. Fråga Svarsalternativ Totalt % Kvinnor % Män % Har du någon du kan dela dina innersta känslor med? ja Kan du få hjälp av någon/några personer om du har praktiska problem eller är sjuk? Känner du stark samhörighet med din släkt (utöver make, maka, sambo och barn)? ***p<.001 ja *** (1) I hög grad (2) I viss mån (3) Inte speciellt (4) Inte alls Saknar släkt (1) eller (2) 45,6 35,3 12,2 3,4 3,5 3,4 50,0 33,4 10,3 2,8 87 3,4 41,1 37,4 14,1 4,1 82*** Föga förvånande minskar tillgången både till en förtrolig samtalspartner och till socialt stöd med stigande ålder (Tabell 4). Tabell 4: Förtrolighet och socialt stöd i ålderskategorierna 65-69, och år i HÄLP-studien. Fråga år år år Har du någon du kan dela dina innersta känslor med? (% ja) 90,2 87,8 85,8 Kan du få hjälp av någon/några personer om du har praktiska problem eller är sjuk? (% ja) 94,3 92,6 91,2 ENSAMHET Tidigare forskning har visat att ensamhet hos gamla kan vara en riskfaktor både för dålig kroppslig hälsa och för depression. De mått som använts för ensamhet är så varierande, och kulturens betydelse för i vilken grad man vill tillstå negativa känslor är så stor, att det är svårt att jämföra mellan olika undersökningar, för att inte tala om olika länder. Den longitudinella europeiska SHARE-studien (Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe) använder samma intervjubaserade fråga som mått på ensamhet i 14 olika länder och finner bl a en nord-sydgradient. Danmark hade den lägsta andelen äldre som upplevde ensamhet, medan den största andelen ensamma återfanns i Italien. Sverige kom på femte plats 44. Andelen svarande i HÄLP-studien som känner sig ensamma redovisas i Tabell 5. Tabell 5. Upplevd ensamhet hos svenska kvinnor och män i åldern år. Fråga Svarsalternativ Kvinnor % Händer det att du känner dig ensam? Ja, ofta 5,4 Ja, ibland 30,7 Nej, sällan 35,9 Nej, aldrig 28,0 Män % 2,8 15,6 37,7 43,9 Andelen svarande som upplever genomgående ensamhet är inte stor i HÄLP-studien (totalt 4,2%). Av intresse är dock den stora könsskillnaden andelen kvinnor som upplever ensamhet är nästan dubbelt så stor som andelen män. Den upplevda ensamheten ökar med åldern, både för kvinnor och för män. Sannolikt förklaras könsskillnaden åtminstone delvis av att männen oftare lever i äktenskap eller samboförhållanden (79% jämfört med 62,4%) och i större utsträckning fortfarande förvärvsarbetar (11,6% vs. 6,9%). 14

22 LIVSKVALITET Formuläret bestod av 16 frågor ur WHOQOL-OLD formuläret, som summerades och transformerades enligt manualens instruktioner till 4 olika skalor som gick från Delskalorna var sensoriska förmågor (Sensory Abilities), autonomi (Autonomy), nöjdhet med det som varit, nuet och framtiden (Past Present Future) och social delaktighet (Social Participation). Skalornas transformerade värden summerades och dividerades med 4 för att få ett totalt mått på livskvalitet. Som framgår av Fig. 3 finns en stor spridning i den självskattade livskvaliteten. Figur 3: Fördelning av summerade och transformerade poäng på WHOQOL-OLD skalorna Sensoriska förmågor, Autonomi, Nöjdhet och Social delaktighet hos svenskar i åldern år i HÄLP-studien. Den vertikala linjen är medianen (75). Medelvärde 73 (SD 12,96). I denna åldersgrupp ligger den genomsnittliga livskvaliteten på 73 på en skala Spridningen i självskattad livskvalitet är stor med en range från 20 till 100. Män har skattat sin livskvalitet signifikant lägre än kvinnor (72,0 jämfört med 73,9), men hela skillnaden förklaras av att män skattar Sinnenas förmåga lägre (74,8, resp. 80,1) än kvinnor. Man kan väl förmoda att männen i större utsträckning har hörselskador. I de övriga skalorna är skillnaderna mellan könen ej statistiskt signifikanta. Skattningar av livskvalitet i alla skalor sjunker något med ökande ålder, men som framgår av figur 4 är det fullt möjligt att ha en optimal livskvalitet även i den högsta åldersgruppen. 15

23 Fig. 4: Livskvalitet (medeltal och SD) enl. WHOQOL-OLD i åldersgrupperna i 65-69, och år i HÄLP-studien. För att få en djupare förståelse för vad våra livskvalitetdata innebär har vi jämfört med data från andra länder. Referensmaterialet är hämtat från den internationella utprövningen av skalan och finns redovisat i skalans manual 21. Tabell 6 visar genomsnittlig självskattad livskvalitet i Edinburgh, Oslo, Paris och Umeå jämfört med det nationella svenska urvalet i HÄLP-studien. Tabell 6: Medelvärden för transformerade summamått på livskvalitet enligt WHOQOL-OLD 21 på 4 delskalor för män och kvinnor i HÄLPstudien. Referensdata har hämtats från 4 speciellt intressanta centra i den första utprövningen av WHOQOL-OLD samt från alla 19 ingående centra i den utprövingen 21, och avser transformerade summamått för 6 delskalor från svarande under 80 års ålder. Män Kvinnor Totalt N Edinburgh 63,8 64,6 68,1 96 Paris 59,9 55,9 59,6 94 Oslo 69,0 70,6 71,3 265 Umeå 67,4 67,2 68,9 401 Samtliga 19 centra 66,7 65,9 66, HÄLP-studien 72,0 73,9 73, Som framgår av tabell 6, är den självskattade livskvaliteten i vårt nationella urval i HÄLP-studien högre än i referensgrupperna, också jämfört med den svenska referensgruppen från Umeå. Emellertid bygger vår skattning av livskvalitet på fyra delskalor, medan referensmaterialet använder samtliga sex skalor. För att undersöka om skillnaderna i livskvalitet beror på att vi uteslutit de två skalorna Death and Dying, och Intimacy, har vi jämfört värdena på de fyra skalor vi har gemensamt (tabell 7), fortfarande transformerade till en skala från 0 till 100. Tabell 7. Medelvärden och spridningsmått (standarddeviation) för transformerade summamått på fyra facetter av livskvalitet enligt WHOQOL-OLD i HÄLP-studien. Referensvärden har hämtats från den första utprövningen av WHOQOL-OLD 21 och avser Umeå resp. samtliga 19 centra i utprövningen. HÄLP-studien Umeå Samtliga 19 centra Sensoriska förmågor (SA) 77,4 (19,6) 75,9 (18,8) 74,5 (20,7) Autonomi (AU) 71,1 (14,8) 67,7 (13,9) 67,1 (17,8) Nöjdhet (PPF) 71,5 (15,6) 68,4 (13,8) 64,5 (17,5) Social delaktighet (SP) 71,0 (16,3) 68,9 (15,0) 66,9 (17,9) 16

24 Som framgår av tabell 7, kvarstår de högre värdena i HÄLP-studien när jämförelsen begränsas till de fyra livskvalitetsfacetter som vår studie har gemensamt med det internationella referensmaterialet. HÄLP-studien har veterligen det största materialet i världen, och genom det slumpmässiga urvalsförfarandet måste den betraktas som representativ för svenska förhållanden. Vi kan alltså konstatera att svenskar mellan 65 och 80 års ålder i allmänhet har en mycket god livskvalitet. Dock finns det fortfarande äldre människor som har en mycket dålig livskvalitet, som framgår av Fig 3. DEPRESSIONSSYMTOM Graden av depressionssymtom mäts på HADS-D, som i enlighet med vad som påpekats ovan inte ger en diagnos, utan ett mått på symtombelastning (för diagnos krävs också en sjukhistoria och en klinisk bedömning). Var och en av de 7 HADS-D frågorna poängsätts från 0-3 och svaren på frågorna summeras därefter. Maximal poäng på HADS-D blir således 21. Som framgår av Figur 5 är fördelningen av HADS-D poäng hos våra deltagare kontinuerlig. Det innebär att det inte finns någon självklar gräns mellan deprimerade och ej deprimerade individer. I den internationella litteraturen kring HADS-D har man validerat skalan gentemot klinisk depressionsdiagnos. Bjelland och medarbetare 26 har sammanfattat den psykometriska litteraturen och även utvärderat sensitivitet och specificitet vid olika gränsvärden. I litteraturen har gränser mellan 4 och 11 poäng använts; de vanligaste alternativen är 8 resp. 7 poäng på HADS-D som gräns för caseness. Vi har valt att dra en gräns vid 8 poäng och betecknar i den fortsatta analysen personer med 8 poäng eller mer som deprimerade. I enlighet med denna definition är 9,9% av de svarande i HÄLP-studien (9,1% av kvinnorna och 10,6% av männen) deprimerade. Om gränsen i stället dras vid 7 poäng, som ibland föreslås, skulle depressionsfrekvensen bli 15% för män och 13,2% för kvinnor. Fig. 5. Fördelning av HADS-D poäng hos svenska män och kvinnor mellan 65 och 80 år i HÄLP-studien. Medelvärdet för HADS-D var 3,3 (sd 3,1), vilket således är långt under gränsvärdet för kliniska symtom. Medelvärdet för män var 3,3 (sd 3,1) och för kvinnor 3,2 (3,0). Skillnaden mellan könen är statistiskt säkerställd (p<0,05). Att fler män än kvinnor skulle vara deprimerade är ett oväntat fynd, som går på tvärs mot den vanliga uppfattningen om depression. I SHARE-studien 45 jämfördes depressionsgrad i 10 olika europeiska länder på depressionsskalan Euro-D 46, vilket visade den förväntade högre prevalensen av depression hos äldre kvinnor jämfört med jämnåriga män. Vår tolkning är att vårt avvikande fynd beror på HADS-D, som i en svensk studie 25 av yngre personer också visade något högre värden hos män än hos kvinnor. Det finns belägg för att depressioner hos män har en annorlunda symtombild än depressioner hos kvinnor 47, och en särskild skala har konstruerats för manlig depression 48. En möjlig förklaring till vårt fynd skulle kunna 17

25 vara att HAD-skalan bättre avspeglar manlig depression än många andra depressionsskalor. En annan förklaring kan vara ordalydelsen i ett item i depressionsskalan, Jag har tappat intresset för mitt utseende. Gissningsvis har svaret på den frågan bland nordiska män mindre att göra med depression än svaret har hos kvinnor, något som också påvisats i en annan norsk studie 49. Denna förklaring får stöd i våra data, eftersom medelvärdet för HADS-D blir lika för män och kvinnor om utseendefrågan tas bort. Figur 6: Utbildningsnivå och depressionssymtom hos år gamla svenskar i HÄLP-studien. Svag (r = -0.12), men statistiskt säkerställd korrelation, P<0,001. Lågutbildade personer hade högre depressionsgrad i HADS-D (Fig. 6). Ju längre utbildning försökspersonerna hade, desto lägre var HADS-D. Korrelationen mellan utbildningens längd och HADS-D är svag men når statistisk signifikans i vårt mycket stora material. Att det finns ett samband mellan låg utbildning och depression, liksom mellan lägre inkomst och depression, är väl känt 50. Depressioner hos människor med kortare utbildning tenderar också i större utsträckning att bli kroniska. Depressionsgrad enligt HADS-D är signifikant korrelerat med livskvalitet, r = 0,65***. KROPPSLIG HÄLSA SUBJEKTIV HÄLSOVÄRDERING En subjektiv hälsovärdering gjordes med två frågor, båda hämtade från frågeformuläret SF-36. Frågorna I allmänhet skulle du vilja säga att din hälsa är? (SF-36 Fråga 1), och Jämfört med för ett år sedan, hur skulle du bedöma ditt allmänna hälsotillstånd? ( SF-36 Fråga 2) är utformade som femgradiga skalor med fördefinierade svarsalternativ. Svarsalternativen var Utmärkt, Mycket god, God, Någorlunda och Dålig respektive Mycket bättre nu än för ett år sedan, Något bättre nu än för ett år sedan, Ungefär detsamma, Något sämre nu än för ett år sedan och Mycket sämre nu än för ett år sedan. Som framgår av Fig. 7 skattar merparten (72%) av HÄLP-studiens äldre sin hälsa som god, mycket god eller utmärkt. Som väntat försämras hälsan med stigande ålder (Fig. 8), och även antalet som tycker sig försämrats under det gångna året ökar med åldern (Fig. 9). Fler män (73,6%) än kvinnor (69,9%) skattar sin hälsa som god. Skillnaden är liten men statistiskt säkerställd (p<0,05). 18

26 Figur 7: Självskattad hälsa (SF-36 fråga 1) och förändring i självskattad hälsa senaste året (SF-36 fråga 2) hos svenskar mellan 65 och 80 års ålder i HÄLP-studien. Figur 8. Självskattad hälsa i åldersgrupperna 65-69, och års ålder i HÄLP-studien. God i figuren avser dem som besvarat fråga 1 i SF-36 (I allmänhet, skulle du vilja säga att din hälsa är ) med något av alternativen God, Mycket god, Utmärkt. Mindre god omfattar svarsalternativen Dålig resp. Någorlunda. Figur 9. Självskattad förändring i hälsa under senaste året i åldersgrupperna 65-69, och års ålder i HÄLP-projektet. Bättre, samma avser dem som besvarat fråga 2, SF-36 (Jämfört med för ett år sedan, hur skulle du bedöma din hälsa?) med något av alternativen Samma, Något bättre nu, Mycket bättre nu, Sämre avser dem som svarat Något sämre nu eller Mycket sämre nu. De flesta (69%) anser att hälsan är ungefär densamma nu som för ett år sedan. Något fler anser att hälsan försämrats (21%) än att den förbättrats (10%). 19

27 KROPPSLIGA SJUKDOMAR, SYMTOM OCH BESVÄR Sjukdomar, besvär eller symtom som deltagarna rapporterade beskrivs i Tabell 8. Det vanligaste bekymret är olika typer av värk eller smärtproblem, därefter högt blodtryck och trötthet. Tabell 8: Andel män och kvinnor (procent) mellan 65 och 80 års ålder med självrapporterade sjukdomar, symtom och besvär i HÄLPstudien. Sjukdom, besvär, symtom % Män Kvinnor Totalt Ryggsmärtor, ryggvärk, höftsmärtor, ischias 52,8 59,3 *** 56,2 Värk i händer, armbågar, ben, knän 50,1 59,9 *** 59,5 Högt blodtryck 50,0** 46,6 48,3 Värk i skuldror, nacke eller axlar 46,2 55,4*** 50,8 Trötthet 44,1 50,2 *** 47,2 Tinnitus 34,9*** 19,0 29,6 Mag- tarmbesvär 21,2 34,1 *** 27,7 Diabetes 19,2*** 13,6 16,5 Hörselproblem 18,2*** 13,6 Inkontinens 17,8 32,5 *** 25,3 Eksem 17,4 17,0 17,2 Allergi 14,3 21,3 *** 18,0 Astma 9,5 12,8*** 11,2 Synproblem 3,0 3,7 ** p<0.01; ***p<0.001 Högt blodtryck, tinnitus, diabetes och hörselproblem är vanligast bland män. Övriga sjukdomar, symtom och besvär är vanligast bland kvinnor, förutom eksem och synproblem, vilka inte skiljer sig mellan könen. Figur 10: Syn och hörsel hos svenskar mellan 65 och 80 års ålder i HÄLP-studien. Antal som angivit svaren Ja, Ja med hjälpmedel, resp. Nej på frågorna Kan du utan svårighet se och urskilja vanlig text i en dagstidning? resp. Kan du utan svårighet höra vad som sägs i samtal mellan flera personer? 16% av pensionärerna kan inte höra vad som sägs i samtal mellan flera personer, inte ens med hörapparat (Figur 10). En mindre andel, 3,3%, kan inte läsa tidningstext ens med glasögon. 20

28 LEVNADSVANOR RÖK- OCH SNUSVANOR 11,1% av pensionärerna röker, ungefär lika många kvinnor som män. 5,5% snusar, och det övervägande flertalet bland snusarna är män (94,5%). FYSISK AKTIVITET På senare år har det blivit alltmer uppenbart att fysisk aktivitet har en förebyggande effekt på många folksjukdomar. Fysisk inaktivitet är en riskfaktor för Alzheimers sjukdom i paritet med diabetes, fetma, högt blodtryck, rökning och för den delen också depression 15, och fysisk aktivitet har också ansetts kunna bota, alternativt förebygga depression, även om evidensen därvidlag är svag 51, 52. Fysisk aktivitet belyses av två frågor i HÄLP-enkäten: Hur mycket har du rört och ansträngt dig kroppsligt under de senaste 12 månaderna? och Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt måttligt ansträngande aktiviteter som får dig att bli varm? Fördelning av svar på dessa frågor framgår av figurerna Figur 11: Grad av fysisk aktivitet under det senaste året i HÄLP-studien. Siffrorna i slutet av varje stapel betecknar procenttalet. Måttlig motion är det vanligaste alternativet. Endast 11,5% är mestadels stillasittande, vilket stämmer väl med SCB:s telefonintervjubaserade undersökning av levnadsvillkor för motsvarande åldersgrupp och tidsperiod, där 12,9 % inte motionerar alls. 21

29 Figur 12: Fysisk aktivitet det senaste året i olika åldersgrupper i HÄLP-studien. Som väntat, och som framgår ur SCB:s levnadsvillkorsundersökning, minskar den fysiska aktiviteten med tilltagande ålder. Figur 13: Tidsåtgång för motion i olika åldersgrupper i HÄLP-studien. Tiden man ägnar åt måttligt ansträngande aktivitet minskar i genomsnitt något med åldern, men fortfarande använder mer än 30 procent i den äldsta gruppen 5 timmar eller mer i veckan till fysisk aktivitet. ALKOHOLVANOR En oväntat stor andel kvinnor i HÄLP-studien har ett riskdrickande enligt AUDIT-C:s gränsvärden (14,5 %, vs. 11,1% för män; Fig. 14). Tabell 9 visar procent riskdrickande vid olika gränsvärden. Såväl Centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysning (CAN) 53 som Socialstyrelsen påpekar att ett ökat alkoholbruk bland äldre kvinnor är ett tilltagande problem, t ex i äldrevården men också i den somatiska sjukvården, men båda organisationerna anser att området är alltför litet beforskat. 22

30 35 AUDIT-C Procent Män Kv Figur 14: Fördelning av AUDIT-C-poäng (x-axeln) hos män och kvinnor år gamla i HÄLP-studien. Värden till höger om den vertikala streckade linjen representerar riskdrickande, grönt för män och rött för kvinnor. Tabell 9: Procent män resp. kvinnor i HÄLP-studien med riskbruk enligt olika gränsvärden i AUDIT-C Män Kvinnor >3p 35,8% 14,5% >4p 19,9% 4,4% >5p 11,1% 2,0% VÅRDKONTAKTER OCH LÄKEMEDEL KONTAKT MED SJUKVÅRDEN Av de svarande hade 58,7% haft kontakt med sjukvården under de senaste tre månaderna. Tabell 10 visar vilka kategorier av vårdgivare man haft kontakt med, och hur tät kontakten varit. Tabell 10. Kontakter med sjukvården bland personer i åldrarna år i HÄLP-studien. Svar på frågan Har du under de senaste 3 månaderna besökt eller besökts av följande? Nej Ja, en gång Ja, flera ggr %Ja(en eller flera ggr) Läkare på sjukhus ,8 Läkare i primärvård ,7 Distriktssköterska ,3 Kurator ,1 Psykolog ,7 Sjukgymnast ,5 Naprapat, kiropraktor, homeopat el liknande ,7 Varit inlagd på sjukhus ,1 23

31 De mest anmärkningsvärda resultaten i tabell 10 ovan är den extremt låga andelen som haft kontakt med kurator eller psykolog (1,1 resp. 0,7 %). Avsevärt mycket fler har besökt alternativmedicinare (4,7%). Resultatet avspeglar den sedan länge konstaterade bristen på psykoterapikompetent personal i primärvården. AVSTÅTT FRÅN ATT SÖKA VÅRD? Av de svarande hade 12,3 % (789) avstått från att söka läkarvård trots att man ansett sig vara i behov av det. ORSAKER TILL ATT INTE SÖKA LÄKARVÅRD Tabell 11. Orsaker till att avstå från vård trots att man ansett sig behöva det (789 svarande, fler svarsalternativ kunde anges). Orsak att inte söka vård Antal % Besvären gick över ,0 Negativ erfarenhet ,1 För långa väntetider ,9 Svårt komma fram på telefon ,2 Fick inte besökstid snabbt nog 61 7,7 Ekonomiska skäl 51 6,5 Visste inte vart jag skulle vända mig 46 5,8 Hade inte tid 45 5,7 Annan orsak ,5 Den vanligaste orsaken till att man avstått från att söka vård var att besvären gått över. Anmärkningsvärt är att 25% av dem som avstått från att söka vård trots att man ansåg sig behöva uppgav att det berodde på tidigare negativa erfarenheter. LÄKEMEDEL Tabell 12: Läkemedelskonsumtion enligt HÄLP-studien. De definierade typerna av medicinering har rangordnats efter hur många personer som angivit att de använder medicinen ifråga. Läkemedel Ja Nej % som tar medicinen Blodtrycksmedicin ,8 Smärtstillande (ej recept) ,2 Blodfettssänkande medicin ,8 Smärtstillande medicin (recept) ,6 Sömnmedicin ,8 Magsårs-, magkatarrsmedicin ,5 Astmamedicin ,3 Diabetesmedicin ,6 Antidepressiv medicin ,0 Lugnande medicin ,0 45,6 % av HÄLP-studiens deltagare anger att de tagit någon annan medicin än den som förtecknas i listan ovan. Endast 11,6 % uppger att de inte använder någon medicin alls. Att mer än 50 procent av deltagarna i HÄLP-studien behandlas med blodtryckssänkande medel kan tyckas mycket, men stämmer trots allt med SBU:s uppskattning att hälften av befolkningen över 60 års ålder har en behandlingskrävande hypertoni 54. De höga siffrorna understryker hur många människor i åldern år som faktiskt har en pågående medicinsk behandling. 24

32 VILKA FAKTORER ÄR VIKTIGA FÖR LIVSKVALITETEN? Som redan nämnts, sjunker livskvaliteten något med stigande ålder. Den är starkt korrelerad till depressionssymtom, r = 0,65***. Graden av positiva relationer (socialt stöd, förtrolighet, frånvaro av ensamhetskänsla) är relaterad till livskvalitet, r = 0,37***. Graden av fysisk aktivitet är också positivt korrelerad till livskvalitet, r = 0,31***. Den självbedömda hälsan enligt SF-36 fråga 1 är likaledes positivt korrelerad till livskvalitet, r = 0,62***. Detta innebär alltså att depression, dålig hälsa, ett svagt relationsnät, låg fysisk aktivitet och hög ålder samtliga bidrar till att försämra livskvaliteten. Hur tungt väger då dessa faktorer i relation till varandra? Med statistisk metodik kan den frågan besvaras. Fig. 15 bygger på en multipel regressionsanalys, där de olika faktorernas relativa betydelse återges i ett stapeldiagram. Höjden på stapeln är den enskilda faktorns bidrag i procent av den varians (R 2 ) i livskvalitet som regressionsanalysen förklarar 55. Fig. 15. Relativ betydelse av olika faktorer för livskvalitet i HÄLP-studien. Staplarna betecknar varje faktors individuella bidrag till förklarad varians i en multipel regressionsanalys. Faktorerna är i rangordningsföljd depression (HADS-D poäng), hälsa (enligt Fråga 1, SF 36, relationer (summan av relationsfrågorna i enkäten), fysisk aktivitet, ålder. Som framgår av fig. 15, är det depressionssymtom som är den största negativa faktorn för livskvaliteten. Som god tvåa kommer dålig hälsa. Därefter kommer i ordningsföljd dåliga relationer, stillasittande och hög ålder. SAMMANFATTNING Sammanfattningsvis har HÄLP-studien visat att svenskar mellan 65 och 80 års ålder i allmänhet har en mycket god livskvalitet, bättre än i många andra västländer. Det finns emellertid en grupp som har låg eller mycket låg livskvalitet. Vi har också visat att det finns många faktorer som är av betydelse för om en god livskvalitet skall kunna upprätthållas. Den viktigaste tycks vara att man inte har depressionssymtom. Nästan lika viktigt är en god hälsa. Bra känslomässiga och sociala relationer liksom en viss grad av fysisk aktivitet är också av betydelse. Med hänsyn till antalet äldre ökar i så hög grad och att insjuknandegraden i depression ökar med senare födelseår är det uppenbart att antalet deprimerade äldre kan förväntas öka kraftigt. I nästa avsnitt kommer vi att analysera de deprimerades situation mer i detalj. 25

33 AVSNITT II: DEPRESSION För att undersöka vilka faktorer som hänger samman med förekomst av depressionssymtom, har deltagarna i HÄLP-projektet delats upp i två grupper utifrån svaren på HADS-D formuläret. De som skattat högre än eller lika med 8 poäng kallas fortsättningsvis för deprimerade och de som skattat lägre än 8 kallas här för ej deprimerade. För diskussion kring begreppet depression, v g se introduktionen sidan 7. I det fortsatta avsnittet jämförs dessa grupper med varandra. Vi vill än en gång påpeka att HADS-D inte ger en klinisk depressionsdiagnos (vilket inte låter sig göras utan en personlig undersökning) utan endast säger att deltagarna har lika utpräglade depressionssymtom som kliniskt deprimerade patienter brukar ha. Vår avsikt är inte att undersöka eventuella orsaker till depressionen, vilket skulle ha krävt upprepade undersökningar med längre tidsmellanrum, utan vi vill beskriva den aktuella livssituationen för de deprimerade. Antalet patienter med depression enligt vår definition är 653. Antalet ej deprimerade är Fullständiga HADS-D-skattningar saknades för 53 svarande. Medelvärdet för ålder bland de deprimerade var 72 år, för ej deprimerade 71,1 år. 47,9% av de deprimerade var kvinnor, jämfört med 52,1 % bland de ej deprimerade. Överrepresentationen av män har diskuterats tidigare (sid. 17). ARBETE OCH SYSSELSÄTTNING LÖNEARBETE 6,3% av de deprimerade (65-74 år) har angett att de lönearbetar. Motsvarande siffra för de ej deprimerade var 11,9%. Det är alltså nästan dubbelt så vanligt att arbeta efter 65 års ålder om man inte är deprimerad, jämfört med om man är det. Eftersom antalet som arbetar avtar med stigande ålder har vi undersökt sambandet mellan de tre faktorerna ålder, fortsatt arbete och depression i Fig. 16. Som framgår av figuren är skillnaden i fortsatt arbete störst hos de yngre äldre. Efter 75 års ålder då mycket få personer lönearbetar finns ingen skillnad kvar mellan deprimerade och ej deprimerade. Figur 16: Andel som arbetar i åldersgrupperna 65-69, och år bland deprimerade (röd streckad linje) och ej deprimerade (grön heldragen linje) i HÄLP-studien. I åldersgruppen år är det dubbelt så stor andel bland de ej deprimerade som arbetar jämfört med de deprimerade (p<0,01). 26

34 ANHÖRIGVÅRD 11,7% av de deprimerade vårdar en anhörig, vilket är signifikant fler än bland de icke deprimerade (7,8%; p= 0,003). Vård av en nära anhörig kan vara emotionellt påfrestande, och tidigare internationella studier har visat att anhörigvård kan öka risken för insjuknande i depression 56, speciellt för män 57. I linje med detta finner vi ett samband mellan antal timmar man vårdar en anhörig och poäng på depressionsskalan för män (r = 0,23, p<0,001) men ej för kvinnor (r = 0,09, ej signifikant). FRITIDSAKTIVITETER De deprimerade deltar mycket mer sällan i de flesta sociala aktiviteter än de icke deprimerade (Fig. 17). Figur 17: Andel av deltagare i HÄLP-studien som ägnat sig åt någon social aktivitet under de gångna 12 månaderna bland deprimerade och ej deprimerade. De sociala aktiviteterna som efterfrågats är Privat fest hos någon, Teater eller bio, Föreningsmöte, Större släktsammankomst, Sporttillställning, Studiecirkel, Religiös sammankomst, Offentlig tillställning, t ex nattklubb, danstillställning eller liknande, Konstutställning, Inget av ovanstående. RELATIONER 60% av de deprimerade angav att de var gifta/sammanboende. Motsvarande andel för de ej deprimerade var 72%. Skillnaden är statistiskt säkerställd (p<0,001). SAMHÖRIGHET OCH SOCIALT STÖD Svaren på frågor om samhörighet och socialt stöd framgår ur tabell 13. Tabell 13. Förtrolighet, socialt stöd och släktsamhörighet hos deprimerade och ej deprimerade mellan års ålder i HÄLP-studien. Fråga Svarsalternativ Ej deprimerade % Deprimerade % Har du någon du kan dela dina innersta känslor med? ja 90,7 66,7*** Kan du få hjälp av någon/några personer om du har praktiska problem eller är sjuk? Känner du stark samhörighet med din släkt (utöver make, maka, sambo och barn)? ***p<.001 ja 94,2 82,6*** (1) I hög grad (2) I viss mån (3) Inte speciellt (4) Inte alls Saknar släkt 2,9 47,4 35,2 11,6 3,0 8,5 30,0 36,5 18,0 7,0 27

35 Som väntat har de deprimerade lägre grad av förtroliga och stödjande kontakter. De saknar också oftare släkt än ej deprimerade. Gruppen deprimerade tenderar i högre grad än de ej deprimerade att använda beskrivningarna i hög grad resp. inte alls på frågan om samhörighet med släktingar. Det går inte att säga från våra data om det avvikande relationsmönstret hos de deprimerade är en orsak till depression eller en effekt av den. Tidigare forskning ger stöd för båda dessa mekanismer. ENSAMHET Fler deprimerade rapporterade att de upplevde sig som ensamma. 63,7% av de deprimerade svarade ja på frågan, 23,4% av de ej deprimerade (p<0,001). Tabell 14. Upplevelse av ensamhet hos deprimerade och ej deprimerade deltagare i HÄLP-studien Fråga Svarsalternativ Ej deprimerade % Händer det att du känner dig ensam? Ja, ofta 2,4 Ja, ibland 21,0 Nej, sällan 38,0 Nej, aldrig 38,6 Deprimerade % 20,2 43,5 26,1 10,2 En ökande grad av ensamhetsupplevelse ökar risken att ha en depression enligt HADS-D, både för män och kvinnor (fig. 18). Fig. 18. Risken att vara deprimerad enligt HADS-D bland män och kvinnor år i HÄLP-studien i relation till stigande grad av ensamhet. Från Djukanovic et al. 2014, bilaga till denna rapport. Skalan utgörs av svar på frågan Händer det att du känner dig ensam? med svarsalternativen 0 = Nej, aldrig; 1 = Nej, sällan; 2 = Ja, ibland; 3 = Ja, ofta. Ensamhetskänslan är således central vid depression. Huruvida ensamhet är en orsaksfaktor eller ensamhetsupplevelsen är ett symtom på depression kan inte sägas säkert på grundval av våra data, men det faktum att de deprimerade mer sällan har en livskamrat och således de facto är mer ensamma talar onekligen för att det kan röra sig om en orsakfaktor. Om så är fallet, kan sociala aktiviteter där man träffar andra människor mycket väl tänkas ha en depressionsförebyggande effekt. LIVSKVALITET De deprimerade har skattat sin livskvalitet signifikant lägre än de ej deprimerade (p<0,001; Fig. 19). Skillnaden är mycket stor och gäller samtliga delskalor (Tabell 15). 28

36 Figur 19: Livskvalitet-WHOQOL-Old totalt för deprimerade och ej deprimerade deltagare i HÄLP-studien. Ljusgrön box är deprimerade, grön ej deprimerade. Skillnaden är mycket stor och höggradigt statistiskt signifikant (p< 0,001). Tabell 15: Facetter av livskvalitet (medelvärden) hos deprimerade resp. ej deprimerade deltagare i HÄLP-studien. Urvalsgrupp Deprimerade (HADS-D 8) Ej deprimerade (HADS-D<8) Sensoriska förmågor (SA) Autonomi (AU) Det som varit, nuet, framtiden (PPF, nöjdhetsskalan ) Social delaktighet (SP) WHOQOL-Old total 60,4 54,0 50,0 49,9 53,7 79,3 73,0 73,8 73,3 75,0 I samtliga facetter av livskvalitet har de deprimerade skattat lägre poäng än de ej deprimerade. Skillnaden är statistiskt säkerställd för alla facetterna (p<0,001) och störst i nöjdhetsskalan och i social delaktighet. KROPPSLIG HÄLSA HÄLSOVÄRDERING, SF36 FRÅGA 1 OCH FRÅGA 2 Jämfört med de ej deprimerade skattar de deprimerade sin hälsa som avsevärt sämre (Fig. 20). De deprimerade anser också att hälsan försämrats det senaste året i större utsträckning än de ej deprimerade (Fig. 21). 29

37 Figur 20: Självskattad hälsa nu (SF36 fråga 1). Jämförelse mellan deprimerade och ej deprimerade äldre i HÄLP-studien. Figur 21: Självskattad hälsa jämfört med för ett år sedan (SF36 fråga 2). Jämförelse mellan deprimerade och ej deprimerade. KROPPSLIGA SJUKDOMAR, SYMTOM OCH BESVÄR Tabell 16: Kroppsliga sjukdomar hos deprimerade och ej deprimerade deltagare i HÄLP-studien. Procenttalen avser ja-svar på frågan om man har sjukdomen ifråga, oavsett graden av besvär. %Ja Ej deprimerade Deprimerade (inga+lätta+svåra besvär) Diabetes 15,4 27,5*** Astma 10,2 19,6*** Allergi 17,4 23,4** Högt blodtryck 46,8 61,5*** En signifikant högre andel av de deprimerade har angivit att de har sjukdomar såsom diabetes, astma, allergi och högt blodtryck (Tabell 16). Att depression har ett samband såväl med diabetes typ 2 som med högt blodtryck och därav följande cirkulationssjukdomar som hjärtinfarkt och stroke är väl känt i den internationella forskningen. 30

38 Tabell 17. Kroppsliga symtom och besvär hos deprimerade och ej deprimerade deltagare i HÄLP-studien. Procenttalen avser ja-svar på frågan om man har symtomen i fråga, oavsett graden av besvär. % Ja Ej deprimerade Deprimerade Värk i skuldror, nacke, axlar 49,0 68,7*** Ryggsmärtor, höftsmärtor, ischias 54,0 76,9*** Smärta i händer, armbågar, ben, knän (ledvärk) 57,5 77,6*** Trötthet 43,0 85,3*** Eksem 16,4 25,6*** Inkontinens 23,6 40,8*** Tinnitus 28,7 39,3*** Mag- tarmbesvär 25,6 48,9*** Signifikant fler deprimerade har angivit att de har olika symtom och besvär (Tabell 17). Trötthet är ett centralt symtom vid klinisk depression, liksom smärtor och en viss typ av mag-tarmbesvär, nämligen förstoppning. Tabell 18: Syn- och hörselproblem hos deprimerade och icke deprimerade i HÄLP-studien. Siffrorna anger procent som svarat nej på de respektive frågorna. % Nej Ej deprimerade Deprimerade Kan du utan svårighet se och urskilja vanlig text i en dagstidning? 2,6 10,1*** Kan du utan svårighet höra vad som sägs i samtal mellan flera personer? 14,5 28,5*** Syn- och hörselproblem är signifikant vanligare hos de deprimerade. Sådana problem är knappast orsakade av depressionen, utan kan misstänkas bidra till uppkomsten av depression. Man skulle kunna tänka sig att den stora skillnaden mellan deprimerade och ej deprimerade med avseende på kroppslig ohälsa skulle innebära att deras låga livskvalitet är en konsekvens av kroppslig sjukdom, snarare än av depressionen. Figur 22, som visar interaktionen mellan antal sjukdomar och symtom, livskvalitet och depression, talar emot en sådan tolkning.. Figur 22 Livskvalitet och antal symtom, besvär eller sjukdomar, hos deprimerade (röd streckad linje) resp. ej deprimerade (grön heldragen linje) äldre i HÄLP-studien. 31

39 Både för deprimerade och ej deprimerade sjunker livskvaliteten i proportion till antalet sjukdomar och symtom, men parallellt, så att de deprimerades livskvalitet alltid ligger avsevärt lägre än de ej deprimerades med samma symtombelastning. Antal sjukdomar och symtom påverkar alltså skattningarna av livskvalitet negativt i lika mån för deprimerade och ej deprimerade. Logistisk regressionsanalys av interaktionen mellan sjukdomar, symtom och besvär och HADS-D visade att högre poäng på HADS-D ökade risken för högt blodtryck, diabetes, astma, ryggsmärtor, värk i händer, armbågar, knän (ledvärk), tinnitus, inkontinens, mag- tarmbesvär, synproblem och hörselproblem. Detta gällde oberoende av kön och i samma mån för män och kvinnor. Högre poäng på HADS-D ökade också risken för trötthet. Effekten var starkare för kvinnor än för män. LEVNADSVANOR RÖK- OCH SNUSVANOR Tabell 19: Förekomst av rökning och snusning, jämförelse deprimerade ej deprimerade. % Ej deprimerade Deprimerade Röker 10,5 16,4*** Snusar 5,5 5,8 De deprimerade röker i signifikant (p<0,001) högre utsträckning än de ej deprimerade. FYSISK AKTIVITET De deprimerade uppger avsevärt lägre grad av fysisk aktivitet än de ej deprimerade. På frågan Hur mycket har du rört och ansträngt dig kroppsligt under de senaste 12 månaderna? har 33,4% av de deprimerade svarat Mest stillasittande jämfört med 9,1% av de ej deprimerade (p<0,001 ). På frågan Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt måttligt ansträngande aktiviteter som får dig att bli varm? svarade 17,8% av de deprimerade svarade Ingen alls jämfört med 3,5% av de ej deprimerade (p<0,001). Mer än 3 tim per vecka ) angav 37,2% av de deprimerade och 63,8% av de ej deprimerade (p<0,001). Minskad fysisk aktivitet har i den vetenskapliga litteraturen beskrivits såväl som orsaksfaktor som symtom på depression. Ökad fysisk aktivitet har också beskrivits som en effektiv behandlingsform för lättare depression 58. ALKOHOLVANOR Bland de deprimerade är det vanligast att aldrig dricka alkohol (27,8%) eller att göra det 1 gång per månad eller mer sällan (23,1%). Bland de ej deprimerade är det vanligast att dricka alkohol 2-4 gånger per månad (27,7%), eller 2-3 gånger per vecka (24,5%), dvs de deprimerade dricker mer sällan än de ej deprimerade. Samtidigt är medelvärdet för AUDIT-C, som avspeglar riskkonsumtion, högre hos de deprimerade (medelvärde 3,28) än hos de icke deprimerade (medelvärde 2,94; p<0,003). Sambandet mellan depression och alkoholkonsumtion är således inte enkelt. Samtidigt som de deprimerade personerna oftare än förväntat inte dricker alkohol alls, har också fler deprimerade en riskabel konsumtion. Detta återspeglas också i att relationen mellan AUDIT-C och depressionssymtom enligt HADS-D är svagt, men statistiskt signifikant kurvilineär, så att såväl helnykterhet som mycket höga AUDIT-värden är förenade med högre HADS-D-poäng (Fig. 23). 32

40 Figur23: Sambandet mellan AUDIT-C, ett mått på riskkonsumtion av alkohol, och depressionsgrad enligt HADS-D, hos personer i årsåldern i HÄLP-studien. Svag, men statistiskt signifikant kurvilineär korrelation p<0,001. LÄKEMEDEL, KONTAKT MED VÅRDEN LÄKEMEDEL Tabell 20: Uppgiven läkemedelsanvändning bland deprimerade och ej deprimerade deltagare i HÄLP-studien. Typ av läkemedel Ej deprimerade Deprimerade Magsårs-/magkatarrsmedicin 16,3 29,6*** Astmamedicin 13,4 22,6*** Diabetesmedicin 12,6 23,1*** Blodtrycksmedicin 53,2 69,1*** Sömnmedicin 16,5 41,0*** Antidepressiv medicin 6,2 26,3*** Lugnande/ångestdämpande medicin 5,2 25,5*** Receptbelagd smärtmedicin 22,4 44,5*** Receptfri smärtmedicin 42,9 46,8 Blodfettssänkande medicin 33,6 46,1*** Annan medicin 43,8 61,8*** Användning av olika läkemedel är signifikant vanligare hos de deprimerade än hos de ej deprimerade för samtliga medel utom receptfria smärtstillande. Störst är skillnaden för sömnmedicin, smärtmedicin med recept, lugnande/ångestdämpande medicin och antidepressiv medicin. Samtidigt är det förvånande att så få som 26 procent av de deprimerade har specifik depressionsbehandling, medan så många fler tar sömnmedel och receptbelagd smärtlindrande medicin (vilket visar att de har en läkarkontakt). 33

41 KONTAKT MED SJUKVÅRDEN Har du under de senaste tre månaderna haft kontakt med sjukvården? 463 (75 %) av de 653 deprimerade har haft kontakt med sjukvården, jämfört med (57 %) av de ej deprimerade. Svarsfrekvenser på frågan Har du under de senaste tre månaderna besökt eller besökts av någon av följande? anges i Tabell 21. Tabell 21: Kontakt med sjukvården under de senaste tre månaderna, uppdelat på olika vårdkontakter, hos deprimerade och ej deprimerade deltagare i HÄLP-projektet. Siffrorna anger procent som svarat ja på frågan om de haft kontakt, oavsett hur ofta Typ av vårdkontakt Ej deprimerade Deprimerade Läkare på sjukhus 28,4 50,0 Läkare på vårdcentral 46,3 64,4 Någon av ovanstående 50,7 67,4 Distriktssköterska 23,1 36,4 Kurator 0,8 4,2 Psykolog 0,6 2,9 Sjukgymnast 11,0 19,5 Naprapat o dyl 4,7 4,0 Varit inlagd på sjukhus 5,9 18,9 De deprimerade har en uppenbart större sjukvårdskonsumtion än de icke deprimerade (Tabell 21). En högre andel av de deprimerade har besökt läkare, distriktssköterska och sjukgymnast. Likaså har fler varit inlagda på sjukhus. Mycket få har besökt psykolog och kurator (vilket sannolikt innebär att den absoluta merparten av de deprimerade inte haft tillgång till psykoterapi). Bland de deprimerade som sökt läkare, antingen på sjukhus eller vårdcentral, en eller flera gånger (n=440) under den senaste tremånadersperioden använder 29,2% antidepressiva, 28,6% lugnande och 43,9% sömnmedel. Det innebär att många deprimerade trots att de sökt läkare under den senaste tremånadersperioden inte fått behandling för depression, varken med antidepressiva läkemedel eller med psykoterapi. Att depressioner inte identifieras I primärvården och att de deprimerade patienterna därför inte får tillgång till effektiv behandling är ett känt problem också I svensk primärvård 59. Trots att de deprimerade konsumerar mer sjukvård än de icke deprimerade, har de i högre grad avstått från att söka medicinsk hjälp, trots att de ansett sig behöva det. Svaren på frågan Har du under de senaste tre månaderna ansett dig vara i behov av läkarvård men ändå avstått från att söka vård?. Av de deprimerade har 31,4% svarat ja på frågan om de avstått från att söka vård och av de ej deprimerade var det 10,3% som svarat ja (p<0,001 ). Skälen till att man avstått att söka vård trots att man tyckt sig behöva det, framkommer i tabell 22, som förtecknar svaren på frågan Vilken var orsaken/orsakerna till att du inte sökte läkarvård? Tabell 22: Orsaker (procent) till att man inte sökte läkarvård trots att man ansett sig behöva det hos deprimerade resp. ej deprimerade deltagare i HÄLP-projektet. Ej deprimerade (n=592) Deprimerade (n=193) Besvären gick över 25,8 11,9 För långa väntetider 12,3 10,9 Svårt komma fram på telefon 8,1 12,4 34

42 Fick inte besökstid snabbt nog 5,6 4,7 Neg erfarenheter från tidigare besök 17,9 27,5 Ekonomiska skäl 3,2 11,9 Hade inte tid 5,2 3,1 Visste inte vart jag skulle vända mig 3,4 8,3 Annan orsak 24,2 31,6 I ett generöst sjukvårdssystem som vårt är det anmärkningsvärt att så relativa många, speciellt bland de deprimerade, angivit ekonomiska skäl som en orsak till att avstå från vårdkontakt. Den vanligaste orsaken hos de ej deprimerade, att besvären gick över, är mycket ovanligare hos de deprimerade. Negativa erfarenheter av tidigare kontakter är mycket vanligare hos de deprimerade. Däremot tycks bristande tillgänglighet (långa väntetider, svårt komma fram på telefon) skilja obetydligt mellan grupperna. SAMMANFATTNING Sammanfattningsvis skiljer sig äldre människor med depressionssymtom i många avseenden från dem som inte har det. De har en avsevärt lägre livskvalitet, de har fler sjukdomssymtom, och de anlitar vården oftare och konsumerar läkemedel i högre utsträckning än människor i samma ålder som inte har depressionssymtom. Trots att så många av de deprimerade haft kontakt med vården, förefaller det som om deras depressionssymtom inte uppmärksammats eller åtminstone inte behandlats adekvat. De får relativt sällan antidepressiva men oftare andra psykofarmaka av en art som kan öka risken för fallolyckor och frakturer. Psykoterapi förekommer nästan inte alls. Här finns alltså mycket stora möjligheter till förbättring. AVSNITT III:FORTSATT FÖRVÄRVSARBETE Andelen svarande som har fortsatt att förvärvsarbeta efter 65 års ålder framgår ur Figur 24. Figur24: Andel i procent som arbetar för varje ålder (röd stapel). Som framgår av figuren, finns det ett antal som arbetar ända upp till 80 års ålder, men efter 75 års ålder är andelen liten (omkring 3%). 11,4 av samtliga i åldersgruppen år angav att de förvärvsarbetade i någon grad (män 14,2%, kvinnor 8,7%). 35

43 Figur25: Andel (%) deltagare i HÄLP-projektet som arbetar efter 65 års ålder. Yrkeskategorisering enlig SSYK-96 De svarande som fortfarande förvärvsarbetar har indelats i yrkeskategorier enligt Standard för svensk yrkesklassificering (SSYK-96). De vanligaste yrkena bland de förvärvsarbetande är ledningsarbete (högre chefer), arbete med teoretisk specialistkompetens och arbete som kräver kortare högskoleutbildning eller motsvarande. Arbete utan krav på särskild yrkesutbildning är ovanligast. De med längst utbildning, högre lön och ledande position på arbetet väljer i högre grad att fortsätta arbeta efter 65. Ett exempel är de som arbetar inom vården, se figur 26. Figur 26: Andel som arbetar inom vården efter 65 fördelat på yrkesgrupper i HÄLP-studien. 30,3 % av dem som arbetar har universitets-, högskole- eller forskarutbildning, jämfört med 19,6% i gruppen som inte arbetar. I gruppen som fortfarande arbetar är 11,8% invandrare, vilket kan jämföras med 9,5% i gruppen som inte arbetar. Invandrare från europeiska länder arbetar i större utsträckning än infödda svenskar, utomeuropeiska invandrare något mindre ofta (Tabell 23). Det rör sig dock om små grupper, och några säkra slutsatser bör inte dras av detta begränsade material. Tabell 23. Andel som arbetar mellan år i olika grupper Arbetar efter 65 års ålder (%) Invandrade från skandinaviskt land 11,9 Invandrade från annat europeiskt land 18,8 Invandrade från utomeuropeiskt land 8,3 Födda i Sverige 11,3 36

44 LIVSKVALITET Figur 27: Livskvalitet enligt WHOQOL-OLD hos dem som arbetar (grön box) i åldern år i HÄLP-studien, jämfört med dem som ej arbetar (ljusgrön box). Medelvärde 73,6 resp 78,2. Skillnaden är statistiskt säkerställd, p< De som fortfarande arbetar har en signifikant högre livskvalitet (figur 27) och de är signifikant mer nöjda med olika aspekter av sin tillvaro än de som inte arbetar (tabell 24). Tabell 24: Andel (%) som svarat "väldigt nöjd (bra)" på utvalda frågor ur WHOQOL-Old hos dem som arbetar resp. de som inte arbetar. Åldersgrupp år, HÄLP-studien. Fråga Arbetar ej Arbetar Hur nöjd är du med det du åstadkommit i ditt liv? 21,7 33,4*** Hur nöjd är du med ditt sätt att använda din tid? 18,3 22,8*** Hur nöjd är du med din aktivitetsnivå? 19,3 27,9*** Hur nöjd är du med dina möjligheter att delta i samhälleliga aktiviteter? 13,8 21,4*** Hur nöjd är du med de saker och händelser som du har möjlighet att se fram 20,4 32,6*** emot? Hur skulle du gradera funktionen av dina sinnen (t.ex. hörsel, syn, smak, lukt, känsel)? 19,1 25,0*** Skillnaden mellan grupperna är störst i frågorna om hur nöjd man är med vad man åstadkommit i sitt liv och hur nöjd man är med de saker och händelser som man har möjlighet att se fram emot. DEPRESSION I åldersgruppen år arbetar signifikant färre av de deprimerade (6,3%) jämfört med de ej deprimerade (11,9%). I den yngsta gruppen, år, är förhållandet 7,9% respektive 15,8%. 37

45 Figur 28: Depressionssymtom enligt HADS-D hos dem som inte arbetar (ljusgrön box) jämfört med dem som arbetar (grön box) i HÄLPstudien. Medelv 3.17 resp Skillnaden där statistiskt säkerställd, p<0,001. De som inte arbetar längre har signifikant mer depressionssymtom än de som fortsatt arbeta (Fig. 28). HÄLSOVÄRDERING OCH SJUKDOMAR, SYMTOM OCH BESVÄR HÄLSOVÄRDERING Föga förvånande skattar de som fortfarande arbetar efter 65 års ålder sin hälsa som bättre än de som slutat arbeta. Av de som arbetar har 86,9% svarat god (utmärkt, mycket god och god sammanräknat) och 73,6% av de som ej arbetar har svarat så på frågan Hur är din hälsa nu? (p<0,001). KROPPSLIGA SJUKDOMAR, SYMTOM OCH BESVÄR De som fortfarande arbetar har i mindre utsträckning än de icke arbetande besvär av olika sjukdomar och sjukdomssymtom med undantag av öronsus (tinnitus). Tabell 25: Andel arbetande resp. ej arbetande i åldrarna år som uppgett sjukdomar, symtom och besvär i HÄLP-studien. % ja Arbetar ej Arbetar Diabetes 15,4 12,9 Astma 11,1 6,4*** Allergi 18,8 15,4 Högt blodtryck 46,0 40,8* Värk i skuldror mm 50,8 41,6*** Ryggsmärtor mm 56,3 42,2*** Ledvärk 55,6 46,9*** Trötthet 44,6 35,2*** Eksem 17,7 16,0 Inkontinens 23,2 18,4** Tinnitus 25,6 26,2 Mag- tarmbesvär 27,4 19,9*** 38

46 De som arbetar har i allmänhet mindre utpräglade besvär än de som inte arbetar. Störst är skillnaden i ryggsmärtor och värk i skuldror samt trötthet. RANGORDNING AV FAKTORER SOM ÄR VIKTIGA FÖR OM MAN FORTSÄTTER ATT ARBETA ELLER EJ För att kunna väga samman och rangordna betydelsen av de olika faktorer som kan vara viktiga för fortsatt förvärvsarbete mellan 65 och 74 års ålder, har vi gjort en logistisk regressionsanalys och därefter rangordnat styrkan av de olika faktorerna (tabell 26). Eftersom de olika tänkbara prediktorerna mäts på skalor med olika range (t ex HADS-D 0-21, se och urskilja text 0-1) sker rangordningen utifrån det s k z-värdet. Det ger oss möjlighet att undersöka den relativa betydelsen av sådana helt olika faktorer som typ av yrke resp. hälsa. Den ojämförligt viktigaste faktorn är depression. Därefter kommer i rangordning, dålig syn (ser inte att läsa ens med glasögon), dålig hörsel (uppfattar inte samtal, ens med hörapparat), smärtor, okvalificerat yrke, kroppsarbete inom bygg och tillverkning samt mag-/ tarmbesvär. I detta material väger alltså psykisk ohälsa tyngre än sådana faktorer som ett tungt arbete. Tabell 26: Rangordning av faktorer som är relaterade till fortsatt arbete mellan 65 och 74 års ålder i HÄLP-studien. Depressionspoäng -2,613 0,009** Allvarlig synskada -2,401 0,016* Allvarlig hörselskada -2,023 0,043* Ryggsmärtor, höftsmärtor, ischias -2,014 0,044* Ledvärk -1,979 0,048* Arbete utan krav på särskild yrkesutbildning -1,912 0,056 Hantverksarbete inom byggverksamhet och -1,740 0,082 tillverkning Arbete inom jordbruk, trädgård, skogsbruk, -1,613 0,107 fiske Mag-/tarmbesvär -1,475 0,140 Z P SAMMANFATTNING FÖRVÄRVSARBETE ELLER EJ Många äldre fortsätter att arbeta efter 65 års ålder. Fram till 75 år är andelen som arbetar strax över 10 procent, mer för män än för kvinnor. Det är framför allt de högutbildade med välbetalda arbeten som fortsätter att förvärvsarbeta. De som fortsätter arbeta är föga förvånande friskare än de som inte arbetar. De är också i mindre utsträckning deprimerade, och deras livskvalitet är avsevärt högre. De är mer nöjda med vad de har åstadkommit och de ser mer hoppfullt på framtiden. Depressionssymtom är starkt relaterade till om man fortsätter att arbeta eller ej. Resultaten talar för att de psykologiska problemen kan vara ett större hinder för fortsatt arbete än att man har ett tungt, okvalificerat yrke. SAMMANFATTNING HÄLP-studien är en av de största och mest representativa undersökningarna av yngre-äldres hälsa och livskvalitet som genomförts i Sverige. Resultaten talar för att äldre svenskar i allmänhet har en mycket god livskvalitet, i själva verket bättre än i många andra västländer. Det finns emellertid en liten grupp vilkas livskvalitet är dålig. 39

47 Det kanske största hotet mot en god livskvalitet tycks vara ensamhet och förekomst av psykisk ohälsa, närmare bestämt depression. De äldre som har signifikanta depressionssymtom har inte bara en avsevärt sämre livskvalitet, de är också i högre grad kroppsligen sjuka. De söker i högre grad än andra hjälp från vården, men deras depression tycks inte uppmärksammas eller åtminstone inte åtgärdas. Av dem som är deprimerade och haft läkarkontakt under den senaste tremånadersperioden, är det bara en tredjedel som behandlas med antidepressiva läkemedel och ett försvinnande litet antal som haft kontakt med psykolog eller kurator, vilket talar för att de inte fått tillgång till psykoterapi. Däremot har fler behandlats med sömnmedel eller lugnande medel, vilket medför risker för olycksfall och frakturer utan att ge någon bestående förbättring av depressionen. De äldre som arbetar efter 65 års ålder har en högre livskvalitet och är mer nöjda med sitt liv än de som inte gör det. Resultaten talar för att depression, allvarlig syn- eller hörselnedsättning och smärttillstånd i leder och muskulatur är faktorer som talar för att man inte arbetar i högre ålder. SLUTSATSER 1. I Sverige är livskvaliteten generellt hög hos människor mellan 65 och 80 års ålder 2. Den faktor som är starkast förknippad med sänkt livskvalitet är förekomst av depression 3. Deprimerade äldre har färre förtroliga kontakter, sämre socialt stöd och en avsevärt större upplevelse av ensamhet än ej deprimerade 4. Deprimerade äldre har mer kroppslig ohälsa och söker sjukvård I högre grad än ej deprimerade 5. De deprimerade som kommer i kontakt med sjukvården får bara i begränsad utsträckning adevat behandling, vilket understryker behovet av ökad uppmärksamhet på depressionstillstånden. Den behandling som ges är alltför ofta sömnmedel och lugnande medel som inte förbättrar depressionen men medför ökad risk för biverkningar såsom yrsel och därav följande fallolyckor. 6. De som fortfarande förvärvsarbetar mellan års ålder har högre livskvalitet, färre depressionssymtom och är mer nöjda med sitt liv 7. Faktorer som är förknippade med att man inte arbetar efter 65 års ålder är I första hand depression, därefter allvarlig syn- resp. hörselnedsättning, smärtor i rörelseorganen och tungt kroppsarbete. REFERENSER 1. Längre liv, längre arbetsliv: Förutsättningar och hinder för äldre att arbeta längre. Pensionsåldersutredningens delbetänkande. Stockholm: SOU; Christensen K, Doblhammer G, Rau R, Vaupel JW. Ageing populations: the challenges ahead. Lancet. 2009;374(9696): Kim JE, Moen P. Is retirement good or bad for subjective well-being? Current Directions in Psychological Science. 2001;10(3): Adult outpatients with depression: worse quality of life than in other chronic medical diseases in Argentina. Social science & medicine (1982). 2001;52(6): Weber K, Canuto A, Giannakopoulos P, Mouchian A, Meiler-Mititelu C, Meiler A, et al. Personality, psychosocial and health-related predictors of quality of life in old age. Aging & mental health. 2014: Cross-National Collaborative Group. The changing rate of major depression. Cross-national comparisons.. JAMA : the journal of the American Medical Association. 1992;268(21): Surtees PG, Wainwright NW, Luben RN, Wareham NJ, Bingham SA, Khaw K-TT. Depression and ischemic heart disease mortality: evidence from the EPIC-Norfolk United Kingdom prospective cohort study. The American journal of psychiatry. 2008;165(4): Meijer A, Conradi HJ, Bos EH, Anselmino M, Carney RM, Denollet J, et al. Adjusted prognostic association of depression following myocardial infarction with mortality and cardiovascular events: individual patient data meta-analysis. The British journal of psychiatry : the journal of mental science. 2013;203(2):

48 9. Jackson CA, Mishra GD. Depression and risk of stroke in midaged women: a prospective longitudinal study. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2013;44(6): Knol MJ, Twisk JW, Beekman AT, Heine RJ, Snoek FJ, Pouwer F. Depression as a risk factor for the onset of type 2 diabetes mellitus. A meta-analysis. Diabetologia. 2006;49(5): Mezuk B, Eaton WW, Golden SH, Ding Y. The influence of educational attainment on depression and risk of type 2 diabetes. Am J Public Health. 2008;98(8): Grenier S, Payette M-CC, Langlois F, Vu TT, Bherer L. Depressive symptoms are independently associated with recurrent falls in community-dwelling older adults. International psychogeriatrics / IPA. 2014: Nightingale S, Holmes J, Mason J, House A. Psychiatric illness and mortality after hip fracture. Lancet. 2001;357(9264): da Silva J, Gonçalves-Pereira M, Xavier M, Mukaetova-Ladinska EB. Affective disorders and risk of developing dementia: systematic review. The British journal of psychiatry : the journal of mental science. 2013;202(3): Norton S, Matthews FE, Barnes DE, Yaffe K, Brayne C. Potential for primary prevention of Alzheimer's disease: an analysis of population-based data. The Lancet Neurology. 2014;13(8): Åtgärder för ett längre arbetsliv. Stockholm: SOU; Preamble to the Constitution of the World Health Organization as adopted by the International Health Conference, New York, June, WHO Meeberg GA. Quality of life: a concept analysis. Journal of advanced nursing. 1993;18(1): WHOQOL-100. Geneve: WHO, Division of mental health; WHOQOL-BREF, Introduction, Administration, Scoring, And Generic Version Of The Assessment, Field Trial Version. Geneve: WHO Programme on Mental Health; WHOQOL-OLD Manual. Copenhagen: World Health Organization European Office; Montgomery SA, Åsberg M. A new depression scale designed to be sensitive to change. Br J Psychiatry. 1979;134: Svanborg P, Åsberg M. A new self-rating scale for depression and anxiety states based on the Comprehensive Psychopathological Rating Scale. Acta Psychiatr Scand. 1994;89(1): Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand. 1983;67(6): Lisspers J, Nygren Å, Söderman E. Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD): some psychometric data for a Swedish sample. Acta Psychiatr Scand. 1997;96(4): Bjelland I, Dahl AA, Haug TT, Neckelmann D. The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale. An updated literature review. Journal of Psychosomatic Research. 2002;52(2): Diagnostik och uppföljning av förstämningssyndrom. Stockholm: SBU; Åsberg M. Depressionssjukdomar historik, diagnostik, epidemiologi. In: Åsberg M, Bengtsson F, Hagberg B, Henriksson F, Jönsson B, Karlsson I, et al., editors. Behandling av depressionssjukdomar. 1. Stockholm: SBU; p Äldres psykiska ohälsa en fördjupad lägesrapport om förekomst, verksamheter och insatser. Stockholm: Socialstyrelsen; Äldres hälsa en utmaning för Europa: Folkhälsoinstitutet; Magnil M, Gunnarsson R, Björkstedt K, Björkelund C. Prevalence of depressive symptoms and associated factors in elderly primary care patients: a descriptive study. Primary care companion to the Journal of clinical psychiatry. 2008;10(6): Gustavsson A, Svensson M, Jacobi F, Allgulander C, Alonso J, Beghi E, et al. Cost of disorders of the brain in Europe European neuropsychopharmacology : the journal of the European College of Neuropsychopharmacology. 2011;21(10): Power M, Quinn K, Schmidt S, Group W-O. Development of the WHOQOL-old module. Quality of life research : an international journal of quality of life aspects of treatment, care and rehabilitation. 2005;14(10): Sullivan M, J K, JE. W. SF-36 Hälsoenkät: svensk manual och tolkningsguide (Swedish manual and interpretation guide).. Gothenburg: Sahlgrenska University Hospital; Burström B, Fredlund P. Self rated health: Is it as good a predictor of subsequent mortality among adults in lower as well as in higher social classes? Journal of Epidemiology and Community

49 37. Sullivan M, Karlsson J, Ware J. The Swedish SF-36 Health Survey I. Evaluation of data quality, scaling assumptions, reliability and construct validity across general populations in Sweden. Social Science & Medicine. 1995;41(10): Sullivan M, Karlsson J. The Swedish SF-36 Health Survey III. Evaluation of Criterion-Based Validity. J Clin Epidemiol. 1998;51(11): Besèr A, Sorjonen K, Wahlberg K, Peterson U, Nygren Å, Åsberg M. Construction and evaluation of a self rating scale for stress-induced Exhaustion Disorder, the Karolinska Exhaustion Disorder Scale. Scandinavian journal of psychology. 2014;55(1): Helvik A-S, Engedal K, Skancke R, Selbaæk G. A psychometric evaluation of the Hospital Anxiety and Depression Scale for the medically hospitalized elderly. Nordic journal of psychiatry. 2011;65(5): Babor T, Higgins-Biddle J, Saunders J, Monteiro M. AUDIT. The alcohol use disorders identification test. Guidelines for use in primary care.. 2nd ed. ed. Geneva: World Health Organization, Department of Mental Health and Substance Dependence; Aalto M, Alho H, Halme J, Seppä K. AUDIT and its abbreviated versions in detecting heavy and binge drinking in a general population survey. Drug and alcohol dependence. 2009;103(1-2): Reinert DF, Allen JP. The alcohol use disorders identification test: an update of research findings. Alcoholism, clinical and experimental research. 2007;31(2): Fokkema T, De Jong Gierveld J, Dykstra PA. Cross-national differences in older adult loneliness. J Psychol. 2012;146(1-2): Dewey M, Prince M. Mental health. In: Börsch-Supan A, Brugiavini A, Jürges H, Mackenbach J, Siegrist J, Weber G, editors. Health, ageing and retirement in Europe. Mannheim: Mannheim Research Institute for th eeconomics of Aging; p Costa E, Dewey M, Stewart R, Banerjee S, Huppert F, Lima C, et al. Ascertaining late life depressive symptoms in Europe: an evaluation of the survey version of the EURO D scale in 10 nations. The SHARE project. Int J Methods Psychiatr Res. 2008;17(1): Möller-Leimkuhler AM, Bottlender R, Strauss A, Rutz W. Is there evidence for a male depressive syndrome in inpatients with major depression? J Affect Disord. 2004;80(1): Zierau F, Bille A, Rutz W, Bech P. The Gotland Male Depression Scale: a validity study in patients with alcohol use disorder. Nord J Psychiatry. 2002;56(4): Nortvedt MW, Riise T, Sanne B. Are men more depressed than women in Norway? Validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale. Journal of psychosomatic research. 2006;60(2): Lorant V, Deliège D, Eaton W, Robert A, Philippot P, Ansseau M. Socioeconomic inequalities in depression: a meta-analysis. Am J Epidemiol. 2003;157(2): Sjösten N, Kivelä SL. The effects of physical exercise on depressive symptoms among the aged: a systematic review. Int J Geriatr Psychiatry. 2006;21(5): Forsman AK, Schierenbeck I, Wahlbeck K. Psychosocial interventions for the prevention of depression in older adults: systematic review and meta-analysis. Journal of aging and health. 2011;23(3): Ramstedt M. Alkoholkonsumtion och alkoholrelaterade problem bland äldre svenskar hur ser det ut egentligen?. Nordic Studies on Alcohol and Drugs. 2009; 26: SBU. Måttligt förhöjt blodtryck, volym 1. En systematisk litteraturöversikt.. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2007 (2004). 55. Lindeman RH, Merenda PF, Gold RZ. Introduction to bivariate and multivariate analysis. Glenview, Ill.: Scott, Foresman; p. p. 56. Alex T, Ming-Yu F, Jürgen U, Wayne K. One extra month of depression: the effects of caregiving on depression outcomes in the IMPACT trial. International Journal of Geriatric Psychiatry. 2008;23: Choi NG, Bohman TM. Predicting the changes in depressive symptomatology in later life: how much do changes in health status, marital and caregiving status, work and volunteering, and health-related behaviors contribute? Journal of aging and health. 2007;19(1): SBU. Behandling av depressionssjukdomar, volym 1-3. En systematisk litteraturöversikt.. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); Lotfi L, Flyckt L, Krakau I, Mårtensson B, Nilsson GH. Undetected depression in primary healthcare: occurrence, severity and co-morbidity in a two-stage procedure of opportunistic screening. Nordic journal of psychiatry. 2010;64(6):

50 Hälsa och livskvalitet hos pensionärer (HÄLP) Delrapport II a. Hur upplevs tiden kring pensioneringen? En djupintervjustudie Delrapport II b. Går det att förebygga depression hos äldre? En pilotstudie Ulla Peterson, leg sjuksköterska, med dr, universitetslektor, Linnéuniversitetet Ingrid Djukanovic, leg sjuksköterska, fil mag, Linnéuniversitetet Åke Nygren, senior professor, Karolinska institutet Marie Åsberg, senior professor, Karolinska institutet 2014

51 INNEHÅLL INNEHÅLL... 2 BAKGRUND... 3 DE TVÅ NORRLANDSFÖRSAMLINGARNA... 3 Grundsunda - interventionsförsamlingen... 3 Nätra - kontrollförsamlingen... 4 ENKÄTRESULTAT I GRUNDSUNDA OCH NÄTRA... 4 STUDIE IIA. HUR UPPLEVS TIDEN KRING PENSIONERING?... 5 Syfte... 5 Metod... 5 Resultat... 6 Hur beskrev deltagarna tiden före och efter pensioneringen?... 6 STUDIE IIB. GÅR DET ATT FÖREBYGGA DEPRESSION HOS ÄLDRE? PILOTSTUDIE... 8 Syfte... 8 Metod... 9 Resultat... 9 Diskussion och slutsats REFERENSER

52 BAKGRUND Som framgått ur delstudie I av ett representativt urval av svenskar mellan 65 och 80 års ålder finns en överrisk för depression bland de äldre. I litteraturen finns beskrivet att depression hos äldre är en riskfaktor för allvarlig kroppslig sjuklighet, demens och förtidig död. Samtidig depression medför också en nästan 70-procentig ökning av sjukvårdskostnaderna för två kroppsliga sjukdomar, nämligen diabetes och hjärtsvikt, enligt en nyligen publicerad amerikansk undersökning 1. I delstudie I bekräftas sambandet mellan depression och sänkt livskvalitet, ensamhet, sjuklighet och minskad arbetsförmåga. Det är således mycket angeläget att finna metoder att förhindra utveckling av depression. Den vetenskapliga litteraturen kring depressionsprevention hos äldre är ännu rätt mager 2, och någon konsensus om vilka metoder som kunde vara effektiva finns ej. Vi har valt att undersöka effekten av två tänkbara interventioner, nämligen sociala aktiviteter resp. s k reminiscensterapi en typ av gruppsamtal där deltagarna för varandra berättar om sitt tidigare liv och resonerar kring sin nuvarande livssituation. För att kunna bygga upp reminiscensterapin på bästa sätt behöver man kunskaper om hur pensioneringstiden vanligen upplevs. För att samla sådan kunskap har vi genomfört kvalitativa intervjuer med en grupp nyblivna pensionärer i två norrländska församlingar, Grundsunda och Nätra. Resultaten beskrivs i delrapport IIa. I delrapport IIb beskrivs effekten av reminiscensterapi på en grupp pensionärer i Grundsunda församling. I delrapport III beskrivs effekten av sociala interventioner i Grundsunda, med Nätra församling som kontrollsamhälle. DE TVÅ NORRLANDSFÖRSAMLINGARNA GRUNDSUNDA - INTERVENTIONSFÖRSAMLINGEN Grundsunda är den nordligaste församlingen i Örnsköldsviks kommun med bruksorten Husum som knutpunkt. Grundsunda var tidigare en egen kommun, men uppgick i Örnsköldsviks kommun vid kommunreformen Församlingen täcker samma geografiska område som den tidigare kommunen. Dess befolkningsstruktur är jämförbar med många andra bruksbygder i vårt land. Området sträcker sig geografiskt längs kusten. Till formen liknar området Sverige, med Husum i mitten (Stockholm) och landsbygd runt om, och med pittoreska fiskelägen mot havet. Europaväg 4 går rakt genom området från norr till söder. Grundsunda Nätra Fig. 1. Grundsunda och Nätra församlingar i Västernorrlands län 3

53 I Husum är det dominerande företaget Metsä board (tidigare MoDo, Mo och Domsjö, M-real) med idag 800 personer anställda. Företaget har funnits sedan 1919 och har som mest haft cirka 1900 anställda. Flertalet äldre har varit, eller har/har haft någon familjemedlem anställd på företaget. I åldersgruppen år har en tredjedel varit anställda av kommun eller landsting. I området finns även cirka 100 mindre företag, varav av hälften av ägarna är företagare på heltid med 1-10 anställda. Boendet i dag för seniorerna är huvudsakligen hemma. Det finns ett sjukhem och ett boende för dementa men flertalet äldre bor i egna hem och i åldrarna år har man oftast bott i området sedan barnsben eller tidig ungdom, kanske i samband med att man började en anställning på MoDo. Andelen pensionärer ökar i Grundsunda liksom i övriga Sverige. Avtals- och förtidspensioneringar har ytterligare ökat antalet pensionärer i åldersgruppen under 65 år under de senaste åren, främst genom personalneddragningar vid Metsä board och nedläggningen av Grundsundahemmet, ett traditionellt äldreboende. I Grundsunda fanns när vår undersökning genomfördes 679 pensionärer mellan 55 och 80 år gamla. Dagens seniorer hänvisas till egna initiativ för att få en meningsfull sysselsättning som ersätter ett arbetslivs rutiner, innehåll och sociala kontakter. Vissa klarar det bra, men många drabbas av en situation där långa lediga dagar blir en belastning man inte behärskar. Ensamheten, de negativa tankarna, handlingsförlamningen allt kan bli som en ond cirkel och leda till depression. NÄTRA - KONTROLLFÖRSAMLINGEN I ett litet samhälle som Grundsunda där alla känner alla har vi bedömt det vara olämpligt att göra randomiserade studier. Vi har i stället valt att jämföra med en likartad församling i samma kommun, nämligen Nätra församling (se fig. 1). Befolkningens levnads- och arbetsförhållanden är väsentligen desamma i de båda samhällena. Befolkningsstrukturen i Nätra liknar i hög grad den i Grundsunda. Även i Nätra fanns en stor industri, NCB (tidigare Fors AB). Massafabriken lades ned När verksamheten lades ned förtidspensionerades många arbetare som då var i sextioårsåldern, medan andra fick nytt arbete inom liknande industrier i närområdet och bodde kvar i Nätra. I Nätra fanns vid tiden för undersökningen 1044 pensionärer mellan 55 och 80 års ålder. ENKÄTRESULTAT I GRUNDSUNDA OCH NÄTRA I Tabell I beskrivs urval och svarsfrekvenser på den enkät som beskrivs i delrapport I, och som skickades till samtliga pensionärer mellan 55 och 80 års ålder i Grundsunda och Nätra (den lägre åldersgränsen användes för att också få med förtidspensionärer). Tabell I. Urvalen och antal svarande Urval Urvalsmetod Urvalsstorlek Ålder Svarande Nationella Obundet stratifierat urval (66.8%) Grundsunda Totalurval (59.5%) Nätra Totalurval (64.0%) I tabell II redogörs för bakgrundsdata i de båda församlingarna, jämförda med resultaten från det nationella urvalet. 4

54 Tabell II. Bakgrundsdata för samtliga svarande i det nationella urvalet, och i Grundsunda och Nätra. Nationella (n=6659) Grundsunda (n=401) Nätra (n=666) Ålder (år medel (SD)) 71.2 (4.5) 70.5 (5.0) 70.5 (5.2) Kvinnor (%) Gift/sammanboende (%) Boende (%) Lägenhet Egen villa/radhus Lantgård På sjukhem På servicehus Inneboende Annat Har lönearbete (%) Anledning slutat arbeta (%) Ålderspension Sjuk/aktivitetsersättning Garanti/förtidspension Annat Utbildning (%) Ej fullständig/oavslutad grundskola Grundskola/realskola/realexamen Studentexamen/gymnasium Folkhögskola/yrkesutbildning Universitet/högskola med examen Forskarutbildning STUDIE IIA. HUR UPPLEVS TIDEN KRING PENSIONERING? SYFTE Att beskriva vad pensioneringen medfört för den enskilde individen. METOD Utifrån enkätsvaren från boende i Grundsunda och Nätra identifierades 39 personer som under senaste året slutat arbeta, och de tillfrågades om intresse att delta i intervju. Djupintervjuer genomfördes med 13 av dem, varav 9 var män. Medianåldern var 67 år (64-80). Intervjuerna spelades in digitalt och skrevs ut ordagrant. Data analyserades med kvalitativ innehållsanalys enl. Graneheim & Lundman 3 (2004) *. * I första skedet av dataanalysen lästes det transkriberade materialet flera gånger för att få en helhetsbild över innehållet. Därefter valdes meningsbärande enheter ut. En meningsbärande enhet består av ord, meningar och textstycken som genom sitt innehåll är relaterade till syftet med studien. Meningsenheterna kondenserades genom att texten kortades ner för att göra den mer lätthanterlig utan att den centrala innebörden förlorades. De kondenserade enheterna kodades genom att abstrahera texten, vilket innebär att innehållet lyfts till en högre logisk nivå. En kod beskriver kortfattat meningsenhetens innehåll och tillåter data att ses på ett nytt sätt (Graneheim & Lundman, 2004). Koderna sorterades efter innehåll och utifrån dem bildades 7 kategorier som var relaterade till frågeställningen hur informanterna upplevt tiden före och efter pensioneringen. En kategori sammanfattar det centrala i de meningsbärande enheterna. Den analyserade texten bör inte passa in i fler än en kategori eller falla emellan kategorierna, men det är inte alltid möjligt om texten handlar om mänskliga erfarenheter. 5

55 RESULTAT HUR BESKREV DELTAGARNA TIDEN FÖRE OCH EFTER PENSIONERINGEN? Den kvalitativa analysen resulterade i sju kategorier, nämligen Förberedelser inför pensioneringen Längtan efter pensionering Sorg Känsla av frihet Att ha tid Att vara behövd och att bli bekräftad Ekonomi FÖRBEREDELSER FÖR PENSIONERING Att frivilligt minska arbetstiden beskrevs vara ett sätt för att förbereda sig för pensioneringen. Detta ansågs leda till ett naturligt tillbakadragande från arbetet och minskad stress. Att ha kontroll över situationen när det gäller arbetet verkade vara angeläget liksom att kunna styra sin tid och fokusera på vad som var viktigt för framtiden. Några av informanterna hade en grundligt genomtänkt plan för sin pensionering, t.ex. en informant som arbetat halvtid i fyra år före pensioneringen och fortfarande hade uppdrag för jobbet efteråt. Att ha ett arbete som konsult efter pensioneringen beskrevs både som en ekonomisk strategi, men också för att arbetet var intressant och roligt. Tre av informanterna beskrev att deras kompetens togs tillvara av arbetsgivaren genom att de var konsulter och rådgivare efter pensioneringen. Det var uppskattat och uttrycktes med stolthet av de tidigare anställda. " Det blev en mycket lämplig övergång, och jag tycker det är bra om man kan skära ned och inte bara fungera fullt ut och sedan gå hem" (kvinna). LÄNGTAN EFTER PENSIONERING Längtan efter pensioneringen uttrycktes som en känsla av en lång kommande ledighet, men också en känsla av tillfredsställelse efter ett helt arbetsliv. Efter fysiskt arbete kändes det bra att låta kroppen vila och undvika stress orsakad av arbete. En informant såg fram emot pensioneringen på grund av oenighet i arbetet som orsakats av omorganisation. Att se fram emot att ha tid att spendera på hobbies nämndes, samt att kunna ha kontroll över sin tid. Att kunna tillbringa mer tid hemma, arbeta i hushållet och i trädgården eller spendera tid med barnbarnen var också skäl till längtan efter pensionering. SORG En känsla av sorg uttrycktes över att inte vara behövd på arbetet längre. Någon annan tog över arbetet som en förberedelse inför pensioneringen och det upplevdes som att man var överflödig och förbrukad. I en situation där det var nedskärningar på arbetsplatsen upplevde informanten det som om arbetsgivaren tyckte att det var positivt att han avgick, vilket också skapade en känsla av att vara överflödig. "Den sista tiden på jobbet kändes det som om de tog bort mitt jobb. Inför pensioneringen beskrevs en rädsla för att förlora det nätverk som arbetskamraterna utgör, och även rädsla för att förbli ensam på grund av färre möjligheter att träffa människor. En annan rädsla som beskrevs var att identiteten som ansågs vara starkt förknippad med arbetet skulle förloras. "Mot slutet när jag tänkte på att jag skulle sluta arbeta såg jag fram emot det, men jag tänkte också... min identitet... jag kan inte undgå att mitt jobb är väldigt mycket min identitet" (kvinna). 6

56 KÄNSLA AV FRIHET En känsla av frihet genomsyrade vad informanterna uttryckte kring hur livet hade varit sedan pensioneringen. Några av informanterna beskrev att de fortfarande arbetar, men nu bestämmer de själva hur mycket, när och med vad de ska arbeta. Hur livet kan upplevas efter pensioneringen beskrevs även som att kunna göra vad du vill, planera din tid och inte behöva titta på klockan, det vill säga att ha kontroll över sina liv. Fatta egna beslut, göra saker själv, vila och inte behöva ta hänsyn till andra upplevdes som positivt under den första tiden efter pensionering. "Nu kan jag göra vad jag vill, jag har inte bekymmer om någon. Jag kan gå ut och gå tre mil varje dag om jag vill (man). ATT HA TID Upplevelsen av att ha tid att göra saker som varit underordnade under ett aktivt yrkesliv var framträdande bland informanterna. Träna i olika former såsom vandra i fjällen, träna på gym eller bara vara mer aktiv. Att kunna tillbringa mer tid utomhus med trädgårdsarbete eller att vara ute i naturen, vilket var aktiviteter som tidigare åsidosatts på grund av tidsbrist. Mycket tid ägnades åt engagemang och aktiviteter i samhället och i kyrkan. Att ha tid att träffa gamla vänner och att etablera nya kontakter blev möjligt efter pensioneringen, och det betonades att det var värdefullt. En informant var mycket nöjd med att ha tid att läsa böcker och skriva poesi. En känsla av lugn och att ha mindre att tänka på var positiva effekter av livet som pensionär. ATT VARA BEHÖVD OCH ATT BLI BEKRÄFTAD Det uppgavs också som viktigt att ha något att gå till, något att vakna till varje morgon. Informanter som ibland fortfarande arbetade uttryckte att det var värdefullt att få känna sig behövd och att göra något meningsfullt som till exempel att kallas tillbaka till tidigare arbete och tillfrågas om råd. Glädjen över att kunna vara en resurs för barn och barnbarn betonades. Att kunna hjälpa äldre personer med olika uppgifter gav också en känsla av tillfredsställelse. EKONOMI Innan pensioneringen upplevde informanterna oro inför förändringar i den egna ekonomin. En informant uttryckte oro inför beslutet att gå i pension på grund av den förväntade inkomstminskningen. Oron kvarstod efter pensioneringen och en känsla av negativ överraskning över den ekonomiska situationen som pensionär uttrycktes. DISKUSSION OCH SLUTSATS Dessa data måste uppfattas som ytterst relevanta i ett läge där det aktiva arbetslivet måste förlängas. Våra resultat hittills utgör ett bra erfarenhetsunderlag för förståelsen av hur människor reagerar inför pensioneringen. De kan också bli en utgångspunkt för framtagande av hjälpmedel för rådgivning till blivande pensionärer. Sammanfattande visar resultatet att informanterna hade såväl positiva som negativa erfarenheter av tiden efter pensioneringen. De beskrev tiden efter pensioneringen dels som en känsla av frihet och av tillfredsställelse efter ett helt arbetsliv. Men det framkom även upplevelser av sorg över att inte längre vara behövd på arbetet och en känsla av att plötsligt vara överflödig. Rädsla för ensamhet och för att förlora sin identitet som ansågs vara starkt förknippad med arbetet uttrycktes. Vikten av förberedelser och att ha en plan inför pensionering betonades. Det kunde till exempel vara att minska arbetstiden innan så att det gav möjlighet till att bättre anpassa sig till den nya situationen. Några informanter arbetade kvar som konsulter på arbetsplatsen efter pensioneringen och det upplevdes som mycket positivt att deras kompetens togs tillvara av arbetsgivaren. Det framkom även en oro över den ekonomiska situationen efter pensioneringen, och att arbeta kvar som konsult var också en ekonomisk strategi. 7

57 STUDIE IIB. GÅR DET ATT FÖREBYGGA DEPRESSION HOS ÄLDRE? PILOTSTUDIE Inför planering av studien kontaktades en forskare vid universitetet i Beaumont, Texas, USA, Dr. Cynthia Stinson, som har tagit fram en metod för psykosocial intervention (reminiscens-grupper) för äldre personer med depression. Ett studiebesök där genomfördes under april 2010 för att få ta del av hennes metod och erfarenheter. Dr. Stinson gästade projektet i Stockholm i maj 2011 för ytterligare diskussioner om fortsatt samarbete. För att få en överblick över forskningsläget kring reminiscens som en metod för att förebygga depression genomfördes en litteraturöversikt. Artiklarna presenteras i bilaga 4. Fyra databaser genomsöktes; Cinahl, Medline, PubMed och Cohranes centrala register över kontrollerade studier. Nyckelord som användes vid sökningarna var: reminiscence, depression, older adults/elderly, prevention i olika kombinationer och med trunkeringar. Sökningen gjordes mellan 26/8-13/ Inklusionskriterier var: full text, skrivna på engelska, publicerade mellan åren Exklusionskriterier var: metaanalys, litteraturöversikter, studier där deltagarna led av demens. De studier som inkluderades skulle också bestå av en intervention. 470 artiklar (inklusive dubbletter) identifierades vid databassökning och 3 vid manuell sökning. Titlar och abstrakt genomlästes översiktligt och 91 artiklar valdes utifrån inklusionskriterierna för vidare genomläsning. Abstracts lästes mer noggrant och ytterligare 55 artiklar uteslöts på grund av att deltagarna inte uppfyllde kriterierna, eller att artiklarna var litteraturöversikter eller metaanalyser. Slutligen inkluderades 20 artiklar i litteraturöversikten. Resultat av litteraturöversikten visade att strukturerad reminiscens i grupp (Alea et al., 2009; Bohlmeijer et al., 2005; Bohlmeijer et al., 2009; Chiang et al., 2010; Hsu et al., 2009; Jones, 2003; Karimi et al.,2010; Pot et al., 2010; Sharif et al., 2010; Shellman et al., 2009; Watt & Cappeliez, 2000;Westerhof et al., 2004; Zauszniewski, 2004) såväl som ostrukturerad individuell reminiscensterapi (Wang, 2004; Wang et al., 2004; Wang, 2005) minskar depression signifikant. Två studier visade förbättring i depressionssymptom eller trend mot en minskning av depressionssymtom. (Liu et al., 2007; Stinson & Kirk, 2005). De två återstående studierna visade en ökning av välbefinnande (Jonsdottir et al., 2001) och ökad självkänsla (Chao et al., 2006) men ingen förbättring avseende depressiva symtom (Bohlmeijer et al., 2005; 2009). Andra effekter av reminiscens terapi som visas i studierna är upplevelse av ökad egenkontroll, positiv effekt avseende ensamhet (Chiang, 2010; Liu, 2007), förbättring av beteendekompetens (Hsu et al., 2009), ökad tillfredsställelse med livet (Liu, 2007), ångestreduktion (Pot, 2010) och ökad självtranscendens (Stinson & Kirk, 2005). Inga negativa effekter har rapporterats. Fjorton studier innehöll uppföljning direkt efter interventionen och för de övriga 6 studierna skilde uppföljningen i tid från 1-6 månader efter interventionen. För en studie fanns ingen signifikant minskning av depression 12 veckor efter interventionen medan andra visade bestående minskning (Alea et al., 2009; Bohlmeijer et al., 2009; Chiang et al., 2010; Pot et al., 2010; Sharif et al., 2010; Watt & Cappeliez, 2000). Det fanns ett varierat utbud bland studierna avseende vilka interventioner, deltagare och skalor för att mäta depression som använts. Det gör det svårt att dra slutsatser om vilket som är det mest effektiva sättet att använda reminiscens. En tidigare genomförd metaanalys av studier som syftade till att förebygga depression hos äldre personer visade ingen statistiskt signifikant effekt avseende depressiva symtom efter deltagande i olika interventioner med reminiscens (Forsman, Schierenbeck & Wahlbeck, 2011). Författarna påpekade dock att resultatet baserades på få studier med lågt antal deltagare och därför ska tolkas med försiktighet. I syfte att förebygga depression har vi i en studie prövat en metod med samtalsgrupper där hälften av träffarna ägnades åt reminiscens och under resterande träffar användes en problembaserad metod (PBM; Ekberg & Svedin, 1998). Deltagande i samtalsgruppen erbjuder på så sätt både en tillbakablick i livet och ett fokus på nutid och framtid. Resultatet från studien presenteras nedan. SYFTE Att i en pilotstudie utvärdera effekten av deltagande i strukturerad reminiscens i grupp avseende symtom på depression, upplevd livskvalitet och hälsa. 8

58 METOD De boende i Grundsunda som svarade vid enkätutskicket under 2010 och som bedömdes vara i riskzon för att utveckla en depression, dvs. de hade höga poäng på den depressionsskala vi använde (7-10 poäng på depressionsskalan HADS-D, se vidare delrapport I), erbjöds deltagande i samtalsgrupp med strukturerad reminiscens. De som hade högre poäng uppmanades per brev kontakta primärvården för utredning och behandling. I en pilotstudie av Bohlmeijer et al. (2005) framkom att deltagarna i reminiscens-grupper önskade få veta mer om tekniker för problemlösning under gruppträffarna. Som ett komplement används därför även en Problembaserad metod (PBM) (Peterson et al., 2008) i senare delen av gruppträffarna. Metodiken i PBM syftar till att ge strategier för utveckling av psykiska och sociala resurser. Häri inkluderas en förbättrad självuppfattning och ett starkare självförtroende, ökad förmåga att hantera påfrestningar och att värdera om orsakerna till de problem man har kan påverkas eller inte (locus of control) (Ekberg&Svedin, 1998 s. 2474). 20 personer av de 43 som tillfrågades per brev tackade ja till att delta. 2 fullföljde inte uppföljning och ingår därför inte i analysen. Handledare utbildades och 3 grupper startades i januari, Grupperna träffades 10 gånger under 10 veckor, ca 2 timmar varje gång. Av deltagarna som ingår i analysen var 12 kvinnor och 6 män, och medianåldern var 73 år (56-80 år). En manual för arbetssätt under gruppsamtalen utarbetades (Peterson, 2010) där varje session hade ett speciellt tema med fokus på positiva minnen. Samtliga gruppträffar inleddes med sittande avspänning under 10 minuter samt hade en kaffepaus inlagd efter halva tiden. Innehåll i de olika gruppträffarna var: Session 1: Presentation av handledare, deltagare, gemensamma regler, mål för samtalsgrupperna och arbetssätt. Session 2: Fokus på berättelser kring ett foto deltagarna medtagit på något/någon/några som varit/är betydelsefullt för dem. Session 3: Deltagarna berättar om och reflekterar kring minnen förknippade med skoltiden. Session 4: Deltagarna berättar om och reflekterar kring minnen förknippade med ungdomstiden. Session 5: Deltagarna berättar om och reflekterar kring minnen förknippade med vuxenlivet. Session 6: Arbetssätt i den problembaserade metoden introduceras och deltagarna brainstormar utifrån övergripande frågor: Förhoppningen är att alla ska kunna leva ett så bra liv som möjligt som pensionär Vad innebär ett bra liv som pensionär för dig? Vad bidrar till ett bra liv som pensionär hinder och möjligheter? Deltagarna väljer ett av de teman som kommit fram under brainstormingen, diskuterar och har ett erfarenhetsutbyte kring detta, och väljer sedan ett individuellt förändringsmål. Session 7-9: Målen från föregående vecka utvärderas hur gick det? Med- och motkrafter? Därefter väljs ett nytt tema att diskutera kring och sessionen avslutas med att deltagarna väljer ett individuellt förändringsmål. Innehållet i sessionerna blir på så sätt deltagarstyrt dvs. vad de anser viktigt att lyfta upp och diskutera. Session 10: Underhållning/ pröva på aktivitet som valts av deltagarna. Handledaren sammanfattar kort de tio träffarna och avslutar arbetet i gruppen med handledare, men uppmuntrar till att gruppen fortsätter träffas utan handledare. Handledaren poängterar genomgående att fokus bör ligga på positiva minnen. Uppföljning med enkäter genomfördes dels efter avslutade gruppträffar och dels ett år efter gruppernas slut. Resultaten analyserades med icke parametriska test för att undersöka skillnad i medelvärde före och efter intervention. Utvärderingen av gruppdeltagandet i form av svar på öppna frågor analyserades med kvalitativ innehållsanalys. RESULTAT Resultatet visade en statistiskt signifikant lägre depressionspoäng efter deltagande i samtalsgrupp, HAD-D medelvärde var 8.3 innan gruppstart och 7.3 efter gruppslut (p =.04). Ett år efter deltagande var HAD-D 9

59 medelvärde 7.6 och den skillnaden var inte statistiskt signifikant. Deltagarna upplevde även en ökad grad av autonomi efter gruppernas slut (p =.02). Den ökningen kvarstod dock inte vid uppföljning efter 1 år. Före deltagandet i samtalsgrupp beskrev 2 deltagare sin hälsa som god och vid uppföljning efter gruppernas slut var det 7 som beskrev hälsan som god. Utifrån deltagarnas brainstorming kring den övergripande frågan: Förhoppningen är att alla ska kunna leva ett så bra liv som möjligt som pensionär Vad innebär ett bra liv som pensionär för dig? framkom följande fem kategorier: 1. Hälsa; att få vara frisk och orka göra vad man vill. 2. Boende och ekonomi; att kunna välja boende och få den service man behöver, bo i blandat boende med barn, vuxna och pensionärer, att få bo hemma så länge som möjligt, att ha en trygg ekonomi. 3. Aktiviteter; här betonas vikten av att vara aktiv med t.ex. körsång, resor, läsning, lösa korsord, gå olika kurser, handarbete, fiske och trädgårdsarbete, men även fysiska aktiviteter som t.ex. dans, gymnastik, yoga, promenader och skidåkning. 4. Gemenskap, familj och vänner; att ha kontakt med jämnåriga, mer kontakt med släkt och vänner, att ha vänner man kan lita på, att vara två, att ha barn och barnbarn nära och att kunna ställa upp och hjälpa dem. 5. Självständighet; att ha ett eget liv, att få rå sig själv och inte ha några tider att passa, att kunna säga nej till det man inte vill göra och att kunna forma dagarna optimalt betonades. Deltagarna fick vid gruppernas slut svara på frågan: Hur tycker du att det varit att delta i en samtalsgrupp? Den kvalitativa innehållsanalysen resulterade i att 4 kategorier identifierades: 1. Känna delaktighet; Skojigt och upplyftande att få dela med sig av upplevelser och att få dela livserfarenheter. Intressant med alla nya bekanta och att få lyssna till allas berättelser. Det har varit samtal om glädje och sorg. 2. Förväntan/Längtan; Sett fram emot att träffas, det är ofattbart att 10 veckor gått så fort. Det har varit mycket prat och skratt och jag har längtat tillbaka. Mycket bättre än jag trodde. 3. Socialt berikande; Trevligt, bra sällskap och kul att träffas. Träffarna har varit givande, trevliga och upplyftande. Roligt att träffas, bli vänner och kunna prata om allt, perfekt grupp. Trevligt att träffas i olika åldrar. Varit positivt att få vara med, träffas och lära känna varandra och tala om olika ämnen. Som äldre är det svårare att ta kontakt och här har gruppdeltagandet underlättat för det. Det är lätt att isolera sig när man är sjuk, svårt att ta kontakt. Har blivit mer öppen, har vaknat upp på nytt och vill göra saker. 4. Självförtroende; jag vågar öppna min mun och prata mer jag har vaknat upp och vill göra saker, jag vågar leva och vara lycklig varje stund. DISKUSSION OCH SLUTSATS Deltagandet i samtalsgrupp medförde såväl lägre depressionspoäng som en känsla av ökad autonomi. Det sistnämnda får ses som en positiv effekt med avseende på att självständighet var något som deltagarna betonade kunde bidra till ett bra liv som pensionär. Det var även fler personer som skattade sin hälsa som god efter deltagandet jämfört med före gruppstart. Resultatet är positivt då självskattad hälsa i tidigare studier visat sig förutsäga framtida sjuklighet och dödlighet (Bopp, Braun, Gutzwiller & Faeh, 2012; Kaplan m.fl., 1996). Skillnaderna var statistiskt signifikanta vid gruppslut men inte vid uppföljning efter ett år, vilket kan indikera att gruppträffarna under tio veckor behöver utökas med i glesare intervall återkommande träffar över längre tid. Det bör i sammanhanget påpekas att det faktum att man över huvud taget kan nå en statistiskt säkerställd förbättring i en preventionsstudie med ett så relativt litet antal deltagare är mycket positivt. Även efter ett år är depressionsgraden lägre än vid start, om än inte statistiskt säkerställt. Även deltagarnas svar på vad deltagandet medfört för dem var nästan uteslutande positiva i termer av att det hade varit socialt berikande och underlättande, och hade medfört en känsla av delaktighet som gjort att de längtat och sett fram emot att träffas. 10

60 Interventionen genomfördes som en pilotstudie och behöver prövas i större omfattning med fler deltagare. Utökat antal träffar under längre tid i samtalsgrupp där även existentiella frågeställningar tas upp som tema skulle vara intressant att undersöka i fortsatta studier. Det kan även vara av intresse att i fortsatta studier undersöka hur interventionen på effektivaste sätt kan implementeras i det kliniska arbetet, så att det blir en ständigt pågående intervention i den kliniska verksamheten som kan erbjudas de äldre med depressiva symtom. REFERENSER Beekman, A., Copeland, J., Prince, M. (1999). Review of community prevalence of depression in later life. British Journal of Psychiatry, 174, Besèr, A., Sorjonen, K., Wahlberg, K., Peterson, U., Nygren. Å., Åsberg, M. (2013). Construction and evaluation of a self- rating scale for stress-induced Exhaustion Disorder, the Karolinska Exhaustion Disorder Scale. Scandinavian Journal of Psychology, doi: /sjop Bjelland, I., Dahl, A.A., Tangen Haug, T., Neckelmann, D. (2002). The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale. An updated literature review. Journal of Psychosomatic Research, 52, Bohlmeijer, E. (2007). Reminiscence and depression in later life (Dissertation). Amsterdam: Faculty of Psychology and education, Vrije Universiteit. Bohlmeijer, E., Kramer, J., Smit, F., Onrust, S., van Marwijk, H. (2009). The effects of integrative reminiscence on depressive symptomatology and mastery of older adults. Community Mental Health Journal, 45, Bopp, M., Braun, J., Gutzwiller, F., Faeh, D. (2012). Health risk or resource? Gradual and independent association between self-rated health and mortality persists over 30 years. PLos One, 7(2):e Cacioppo, J., Hawkley, L., Thisted, R. (2010). Perceived social isolation makes me sad: 5-year cross-lagged analyses of loneliness and depressive symptomatology in the Chicago health, aging, and social relations study. Psychology and Aging, 25, Cacioppo, J., Hughes, M., Waite, L., Hawkley, L., Thisted, R. (2006). Loneliness as a specific risk factor for depressive symptoms: cross-sectional and longitudinal analyses. Psychology and Aging, 21, Castro-Costa, E., Dewey, M., Stewart, R., Banerjee, S., Huppert, F., Mendonca-Lima, C., Bula, C., Reisches, F., Wancata, J., Ritchie, K., Tsolaki, M., Mateos, R., Prince, M. (2007). Prevalence of depressive symptoms and syndromes in later life in ten European countries. British Journal of Psychiatry, 191, Chiang, KJ., Chu, H., Chang, HJ., Chung, MH., Chen, CH., Chiou, HY., Chou, KR. (2010). The effects of reminiscence therapy on psychological well-being, depression, and loneliness among the institutionalized aged. International Journal of Geriatric Psychiatry, 25, Copeland, J., Beekman, A., Dewey, M., Jordan, A., Lawlor, B., Linden, M., Lobo, A., Magnusson, H., Mann, A., Fichter, M., Prince, M., Saz, P., Turrina, C., Wilson, K. (1999). Cross-cultural comparison of depressive symptoms in Europe does not support stereotypes of ageing. British Journal of Psychiatry, 174, Dewey, M. & Prince, M. (2005). Mental Health. In Börsch-Supan, A., Brugiavini, A., Jürges, H., Mackenbach, J., Siegrist, J., Weber, G. (Eds). Health, Ageing and Retirement in Europe. Mannheim Research Institute for the Economics of Aging. Retrieved from on 09 October 2013 Ekberg, K. & Svedin, L. (1998). Rehabilitering som en problembaserad förändringsprocess.. Läkartidningen, 95, Forsman, A., Schierenbeck, I., Wahlberg, K. (2011). Psychosocial interventions for the prevention of depression in older adults: Systematic review and meta-analysis. Journal of Aging and Health, 23,

61 Furnée, C., Groot, W., Maassen van den Brink, H. (2008). The health effects of education: a meta-analysis. European Journal of Public Health, 18, Graneheim, U. H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, Gynnerstedt, K. & Schartau, M. (2000). Reminiscensmetoden: tillämpad i äldrevården. Lund: Studentlitteratur. Helvik, A-S., Engedal, K., Skancke, R., Selbæk, G. (2011). A psychometric evaluation of the Hospital Anxiety Depression Scale for the medically hospitalized elderly. Nordic Journal of Psychiatry, 65, Kaplan, G.A., Goldberg, D.E., Everson, S.A., Cohen, R.D., Salonen, R., Tuomilehto, J., Salonen, J. (1996). Perceived health status and morbidity and mortality: evidence from the Kuopio ischaemic heart disease risk factor study. International Journal of Epidemiology, 25 (2), Khan, A., Gardner, C., Prescott, C., Kendler, K. (2002). Gender differences in the symptoms of major depression in opposite-sex dizygotic twin pairs. American Journal of Psychiatry, 159, Lennartsson, C., Heimerson, I. (2009). Äldres hälsa. I: Socialstyrelsen, Folkhälsorapport Lotfi, L., Flyckt, L., Krakau, I., Mårtensson, B., Nilsson, G. (2010). Undetected depression in primary healthcare: Occurrence, severity and co-morbidity in a two-stage procedure of opportunistic screening. Nordic Journal of Psychiatry, 64, Luo, Y., Hawkley, L., Waite, L., Cacioppo, J. (2012). Loneliness, health, and mortality in older age: A national longitudinal study. Social Science & Medicine, 74, Magnil, M., Gunnarsson, R., Björkstedt, K., Björkelund, C. (2008). Prevalence of depressive symptoms and associated factors in elderly primary care patients: a descriptive study. Prim Care Companion Journal of Clinical Psychiatry, 10, Martin, L., Neighbors, H., Griffith, D. (2013). The experience of symptoms of depression in men vs women. Analysis of the National Comorbidity Survey Replication. JAMA Psychiatry, 70, Nortvedt, M., Riise, T., Sanne, B. (2006). Are men more depressed than women in Norway? Validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale. Journal of Psychosomatic Research, 60, Pinquart, M., Forstmeier, S. (2012). Effects of reminiscence on psychosocial outcomes: A meta-analysis. Aging & Mental Health, 16 (5), Peterson, U., Bergström, G., Samuelsson, M., Åsberg, M. and Nygren, Å. (2008). Reflecting peer-support groups in the prevention of stress and burnout: randomized controlled trial. Journal of Advanced Nursing, 63 (5), Peterson, U. (2010). Reminiscence en metod för att förebygga depression? Manual för gruppträffar. Institutionen för kliniska vetenskaper, Stressrehab, Danderyds sjukhus Karolinska institutet, Stockholm. Power, M., Quinn, K., Schmidt, S. & the WHOQOL-OLD Group. (2005). Development of the WHOQOL-Old module. Quality of Life Research, 14, Robinson, R.G. (2003). Poststroke depression: prevalence, diagnosis, treatment, and disease progression. Biological Psychiatry, 54, Rost, K., Zhang, M., Fortney, J., Smith, J., Coyne, J., Smith, GR Jr. (1998). Persistently poor outcomes of undetected major depression in primary care. General Hospital Psychiatry, 20, Rutz, W., von Knorring, L., Pihlgren, H., Rihmer, Z., Wålinder, J. (1995). Prevention of male suicides: lessons from Gotland study. Lancet, 345, p

62 SBU.(2004). Behandling av depressionssjukdomar, volym 1. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); SBU-rapport nr 166/2. Socialstyrelsen (2008). Äldres psykiska ohälsa en fördjupad lägesrapport om förekomst, verksamheter och insatser. Rapport. Hämtad från Sonnenberg, C., Beekman, A., Deeg, D., vantilburg, W. (2000). Sex differences in late-life depression. Acta Psychiatrica Scandinavica, 101, Stordal, E., Bjartveit Krüger, B., Dahl, N., Krüger, Ø., Mykletun, A,, Dahl, A. (2001). Depression in relation to age and gender in the general population: the Nortd-Trøndelag Health Study (HUNT). Acta Psychiatrica Scandinavica, 104, Sullivan, M., Karlsson, J. & Ware Jr, J.E. (1995) The Swedish SF-36 Health Survey. Evaluation of data Quality, scaling assumptions, reliability and construct validity across general populations in Sweden. Soc. Sci. Med. 41 (10), Sullivan, M. & Karlsson, J. (1998). The Swedish SF-36 Health Survey III. Evaluation of criterion-based validity: Results from normative population. Journal of Clinical Epidemiology, 51, Terluin, B., Brouwers, E., van Marwijk, H., Verhaak, P., van der Horst, H. (2009). Detecting depressive and anxiety disorders in distressed patients in primary care; comparative diagnostic accuracy of the Four- Dimensional Symtom Questionnaire (4DSQ) and the Hospiatal Anxiety and Depression Scale (HADS). BMC Family Practice, 10, doi: / Titelman, D., Oskarsson, H., Wahlbeck, K., Nordentoft, M., Mehlum, L., Jiang, G., Erlangsen, A., Nrungham, L., Wasserman, D. (2013). Suicide mortality trends in the Nordic countries Nordic Journal of Psychiatry, doi: / Zigmond, A.S. & Snaith, R.P. (1983). The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 67, Zunzunegui, M., Alvarado, B., Béland, F., Vissandjee, B. (2009). Explaining health differences between men and women in later life: A cross-city comparison in Latin America and the Caribbean. Social Science & Medicine, 68, Unützer J, Schoenbaum M, Katon WJ, Fan M, Pincus HA, Hogan D, et al. Healthcare Costs Associated with Depression in Medically Ill Fee for Service Medicare Participants. Journal of the American Geriatrics Society. 2009;57(3):

63 Hälsa och livskvalitet hos pensionärer (HÄLP) Delrapport III. Sociala aktiviteter som depressionsprevention på samhällsnivå Aniella Besèr, leg psykolog, specialist i arbetslivets psykologi, specialist klinisk psykologi, Karolinska institutet Kimmo Sorjonen, universitetsadjunkt, fil dr, beteendevetare, statistikkonsult, Karolinska institutet Yvonne Häggström, ordförande, Grundsunda framtidsgrupp (GFG) Ulla Peterson, leg sjuksköterska, med dr, universitetslektor, Linnéuniversitetet Åke Nygren, senior professor, Karolinska institutet Marie Åsberg, senior professor, Karolinska institutet 2013 Med stöd från Socialstyrelsen genom Örnsköldsviks kommun, Svenska kyrkan i Grundsunda, och Försäkringsbolagen Folksam och KPA Pension

64 Hälsa och livskvalitet hos pensionärer (HÄLP) Delrapport III. Sociala aktiviteter som depressionsprevention på samhällsnivå Aniella Beser 1, Kimmo Sorjonen 2, Yvonne Häggström 3,Ulla Peterson 4, Åke Nygren 1, Marie Åsberg 1 1 Stressrehab FoU, Institutionen för kliniska vetenskaper, Karolinska Institutet, Danderyds sjukhus 2 Institutionen för klinisk neurovetenskap, Sektionen för psykologi, Karolinska Institutet 3 Grundsunda Framtidsgrupp, GFG 4 Linnéuniversitet, Kalmar aniella.beser@ki.se INNEHÅLL Sammanfattning... 4 Bakgrund... 4 Syfte... 5 Metod... 6 Genomförande... 6 Aktiviteter... 8 Socialt inriktade aktiviteter... 8 Studiecirklar... 8 Samhällsinriktade aktiviteter... 8 Friskvård... 8 Mätmetoder... 8 Resultat... 8 Livskvalitet... 9 Livskvalitetsformuläret, WHOQOL-Old

65 Livskvalitet före och efter intervention i Grundsunda Jämförelse mellan Grundsunda och Nätra Hälsovärdering Depressionsymtom Depressivitet och de övriga frågorna Matchade grupper- Grundsunda aktiviteter-ja/nej, Nätra HADS-D, Sannolikhet för Insjuknande i Grundsunda och Nätra Grundsunda Framtidsgrupp (GFG) och aktiviteterna som erbjöds Några exempel på aktiviteter och deltagarnas återkoppling diskussion Slutsatser Referenser

66 SAMMANFATTNING I detta delprojekt till ett större projekt, HÄLP-projektet, har Grundsunda Framtidsgrupp tillsammans med Karolinska institutet undersökt om olika organiserade aktiviteter kan höja livskvaliten och minska risken för depression hos pensionärer mellan år. Pensionärer i Grundsunda församling jämfördes med en liknande systerförsamling i samma kommun, Nätra. Efter ett omfattande informationsarbete erbjöds Grundsundas pensionärer att efter fritt val delta i olika friskvårdsaktiviteter (t ex stavgång, matlagning, dans) och sociala aktiviteter (t ex samtalsgrupper kring den gamla arbetsplatsen, frivilligarbete i skola eller äldreomsorg). Deltagarna fyllde före projektstart och vid uppföljning efter 1,5 år i formulär som mäter bl a livskvalitet, ångest och depression. En grupp pensionärer som redan vid projektstart bedömdes vara i riskzon för depression erbjöds därutöver att delta i reminiscensterapi, och kunde efter denna även få delta i de sociala aktiviteterna. Resultatet av reminiscensterapin (som var positivt) har redovisats separat i delrapport IIb. Såväl i Grundsunda som i Nätra rapporterade pensionärerna något sämre livskvalitet än i landet i övrigt. De som inte ville delta i några aktiviteter hade sämre livskvalitet än de som deltog, och dessa rapporterade också en lägre livskvalitet vid uppföljningen. Hos dem som deltagit i aktiviteter uteblev denna sänkning. Pensionärer som deltagit i aktiviteter rapporterade färre depressionssymtom vid uppföljningen, och andelen som fyllde kriterier på en klinisk depression minskade från 12,7% till 4,2%. Jämfört med Nätra förblev fler friska i Grundsunda, dvs aktiviteterna i Grundsunda hade en förebyggande effekt på insjuknande i depression. Projektet skall uppfattas som en pilotstudie vars resultat är mycket uppmuntrande, såtillvida som vi finner stöd för att ett aktivitetsprogram för pensionärer tycks kunna förebygga nyinsjuknande i depression i samhället och även minska graden av depressionssymtom hos dem som deltagit i aktiviteterna. Med tanke på de allvarliga risker som även lättare depressioner medför i personlig smärta, belastning på vårdapparat och anhöriga och ökad risk för kroppslig sjukdom och förtidig död, finns det anledning att fortsätta insatserna i Grundsunda och även initiera liknande insatser i andra kommuner. BAKGRUND Hos människor mellan 65 och 80 års ålder är depression ett större hot mot livskvaliten än kroppslig sjukdom, vilket bekräftats i HÄLP-studiens första delrapport. Den som har en depression löper därutöver större risk att drabbas av kroppslig ohälsa som hjärtinfarkt 1-3, stroke 4 och diabetes 5. Risken för fallolyckor ökar, både av depressionen som sådan och av läkemedelsbehandling 6. Depression medför en ökad risk för förtidig död, i självmord eller i kroppslig sjukdom 7. Samtidig depression medför också en nästan 70-procentig ökning av sjukvårdskostnaderna för två vanliga kroppsliga sjukdomar, nämligen diabetes och hjärtsvikt, enligt en nyligen publicerad amerikansk undersökning 8. Om utvecklingen av depression kunde stoppas hos äldre människor skulle alltså mycket stora vinster kunna göras, både i form av minskat lidande för den enskilde och de anhöriga och i form av minskade kostnader för samhället. Psykiatrisk prevention är emellertid en ung vetenskap 9. Det finns följaktligen ganska få vetenskapliga undersökningar på området. Kontrollerade prövningar av preventionsinsatser förutsätter arbete med stora grupper, antingen man arbetar med hela populationer eller, vilket är vanligare, med riskgrupper. I allmänhet är det bara en mindre andel av en riskgrupp som faktiskt insjuknar, och därför måste antalet individer i interventionsgrupp och kontrollgrupp vara mycket större än det vanligen är i en prövning av behandlingseffekter, där alla redan är sjuka. De två metaanalyser som gjorts av depressionsprevention i allmänhet 10 resp. hos äldre 11 visar dock att det tycks vara möjligt att minska insjuknandegraden i depression i randomiserade kontrollerade studier. Även om effekterna 4

67 är små i de enskilda prövningarna, är de betydelsefulla med tanke att depression är en folksjukdom som blir allt vanligare i högre åldrar. Det slutliga syftet med föreliggande projekt, HÄLP-studien, är att ta fram metoder för att minska förekomsten av depression hos yngre ålderspensionärer och förtidspensionärer. För att uppnå detta huvudsyfte ville vi 1. Kartlägga psykisk och fysisk hälsa och livskvalitet bland svenska pensionärer och förtidspensionärer (delrapport I) 2. Kartlägga förekomsten av depression bland svenska pensionärer och förtidspensionärer (delrapport I) 3. Kartlägga förekomsten av psykisk och fysisk ohälsa hos samtliga pensionärer i två församlingar i Örnsköldsviks kommun (delrapport II) 4. Genom djupintervjuer med personer som pensionerats få en fördjupad bild av vad pensioneringen innebär för den enskilde individen (Grundsunda; delrapport IIa) 5. Utveckla och testa en typ av reminiscenssamtal i grupp för att förebygga depression (Grundsunda; delrapport IIb) 6. Utvärdera effekten av sociala aktiviteter på samhällsnivå (Grundsunda, med Nätra som kontroll; delrapport III). Föreliggande delrapport (delrapport III) berör den sista frågeställningen och bygger på en enkät som skickats ut till samtliga pensionärer och förtidspensionärer i två Norrlandsförsamlingar, Grundsunda och Nätra. En närmare beskrivning av församlingarna finns i delrapport II. Enkäten ger bl a mått på livskvalitet och depressionssymtom. Den frågar också om levnadsvanor som motion, rökning och alkoholbruk, samt om kroppslig hälsa, sjukdomar, vårdkontakter och behandlingar. Enkäten är densamma som skickats till ett representativt urval av svenska pensionärer, och som redovisats i delrapport I. Bland resultaten i delrapport I kan nämnas att livskvaliten hos svenska pensionärer överlag är mycket god, men att det finns en grupp med avsevärt sämre livskvalitet, som karakteriseras bl a av hög grad av depressionssymtom och en stark upplevelse av ensamhet. Förhoppningen att det goda åldrandet 12 skulle underlättas av sociala aktiviteter har lett till att mångahanda aktiviteter för seniorer har arrangerats runtom i landet. Att effekterna av sådana aktiviteter på samhällsnivå utvärderas vetenskapligt är däremot oerhört ovanligt, om det ens förekommer. Avsikten med denna delstudie har varit att se om en samlad insats för att engagera pensionärer i ett samhälle i olika aktiviteter verkligen har de önskade effekterna på samhällsnivå. I detta projekt har vi samarbetat med Grundsunda Framtidsgrupp (GFG). GFG har initierat och samordnat deltagande för pensionärer i Grundsunda församling i Örnsköldsviks kommun i sociala aktiviteter, studiecirklar, samhällsinriktade aktiviteter, friskvårdsinriktade aktiviteter inom kost och motion samt utvecklat sociala mötesplatser efter behov och önskemål. Pensionärerna i Nätra församling i samma kommun, där inga särskilda insatser gjordes, användes som kontroller. SYFTE Syftet med detta projekt har varit att se hur deltagande i sociala, samhälls- och friskvårdsinriktade aktiviteter samt studiecirklar påverkade livskvaliten och det psykiska måendet för pensionärerna i Grundsunda församling. 5

68 METOD GENOMFÖRANDE I samarbete med Statistiska Centralbyrån (SCB) utarbetades under maj augusti 2010 ett frågeformulär som i september skickades ut till samtliga förtidspensionärer och pensionärer i åldrarna år i två församlingar i Örnsköldsviks kommun; Grundsunda (674 personer) och Nätra (1041 personer). Samma formulär skickades till ett statistiskt representativt urval av pensionärer, år i hela Sverige, fortsättningsvis benämnt Nationella samplet ( personer). Figur 1: Första sidan i den information om projektet som skickades till pensionärerna i Grundsunda. I Grundsunda genomfördes en upptaktskonferens med deltagande från lokala media och projektet beskrevs i flera lokala tidningar. Dessutom distribuerades information om projektets aktiviteter till samtliga pensionärer i Grundsunda (Figur 1). I den första enkäten informerades deltagarna om att en uppföljande enkät skulle skickas ut och de ombads att uppge namn och adress om de kunde tänka sig att delta i uppföljningen. Ett uppföljande frågeformulär med samma frågor skickades ut till dem i Grundsunda som gett tillåtelse till uppföljning (398 svarande på första enkäten, besvarades av 200 personer) och Nätra (666 svarande på första enkäten, 354 vid uppföljningen) under våren Ingen uppföljning gjordes av det rikstäckande urvalet som besvarade frågeformuläret helt anonymt och därför inte kunde följas upp. På grundval av enkätsvaren delades Grundsundas pensionärer in i tre grupper (Fig. 2), efter graden av depressionssymtom enligt den depressionsskala, HADS-D (se nedan) som ingick i enkäten. De pensionärer som visade sig ha tecken på klinisk depression (>10 poäng) och som givit sitt medgivande kontaktades av projektet per telefon och uppmanades att söka primärvården för utredning och eventuell behandling på projektets bekostnad. 6

69 De pensionärer som på grundval av sina svar bedömdes vara i riskzonen för depression (7-10 HADS-D poäng) erbjöds per brev att delta i en randomiserad kontrollerad prövning av en ny preventionsmetod, reminiscenssamtal i grupp. 18 pensionärer deltog i reminiscenssamtal. Resultatet av denna prövning redovisas separat (Delrapport II). Samtliga pensionärer i Grundsunda, oavsett eventuella depressionssymtom, erbjöds delta i de sociala aktiviteterna som organiserades av Grundsunda Framtidsgrupp (GFG) (se också figur 3). Fig. 2. Indelning av de svarande pensionärerna i Grundsunda. Grönt: ingen depression; gult: riskzon för depression; rött: sannolik klinisk depression. Statistiska analyser av frågeformulären från Grundsunda och Nätra genomfördes av psykolog och statistiker från Karolinska Institutet. De statistiska beräkningarna har genomförts med statistikprogrammet R (R Core Team, 2013). Underhandsrapportering har skett med sammanfattande dokument och powerpoint presentationer, bl a på Hälsocentralen i Grundsunda, SKL i Stockholm (SKL, 2013) och Karolinska institutet, Danderyds sjukhus (2014). Resultaten har också presenterats i flera föreläsningar, bl a på Swedagekonferensen i Umeå (2014) och Gothia konferens i Stockholm (2014). Figur 3: Skiss över projektet. 7