Antibiotika i tandvården. Örebro 16 maj 2016 Övertandläkare Johan Blomgren

Transkript

1 Antibiotika i tandvården Örebro 16 maj 2016 Övertandläkare Johan Blomgren johan.blomgren@vgregion.se

2 Johan Blomgren Övertandläkare

3 Antibiotika RESISTENS PROFYLAX BEHANDLING

4

5

6 1. Patient, 60 år, man, väsentligen frisk. Fick en höftledsprotes inopererad för 2 år sedan. Den fungerar fint men han är irriterad över att han inte längre i samma utsträckning som tidigare får spela innebandy. Nu är det en gravt parodskadad tand 46 som är problemet. Ömmar så fort han kommer nära den och det är besvärligt att äta. Diagnosen är endoparodontal infektion, och tanden ska extraheras omgående. P.g.a. ledprotesen ges antibiotikaprofylax 2g inför behandlingen. Är det rätt att ge profylax? JA NEJ?

7 Varför rekommendationer: Ett regeringsuppdrag till Smittskyddsinstitutet och Läkemedelsverket, ingår i regeringens övergripande satsning på patientsäkerhet. Ökande problem med antibiotikaresistens.

8 Varför rekommendationer: Ett regeringsuppdrag till Smittskyddsinstitutet och Läkemedelsverket, ingår i regeringens övergripande satsning på patientsäkerhet. Ökande problem med antibiotikaresistens. Tandläkarna står för en stor del av antibiotikaförskrivningen. Tandvårds-Strama tillfrågat ser stort behov av tydligare riktlinjer för antibiotikaprofylax inom tandvården. Behov av nationell samsyn, liksom samsyn mellan tandvården och sjukvården. Nya data och internationella rekommendationer (UK: NICE*) har tillkommit.

9

10 Vad är antibiotika? Ämnen som i första hand används för att behandla bakteriella infektioner. Hur fungerar antibiotika? Dödar eller förhindrar tillväxt av bakterier, samtidigt som värdorganismen inte tar för mycket skada Vad är resistens? Mikroorganismers förmåga att försvara sig mot antibakteriella medel Vad är multiresistens? Bakterien klarar av att försvara sig mot flera olika antibakteriella medel

11 ESBL

12 ESBL Extended spectrum beta lactamase - Friska bärare - 90% hos fiskmåsar i Spanien - 10% hos fiskmåsar i Alaska - Samma mängd ESBL positiva måsar utanför sjukhus som ESBL positiva patienter inlagda på sjukhuset Drobni M et al. Vancomycin-resistant enterococci, Point Barrow Alaska, USA. Emerg Infect Dis 2009 May Sasaki T et al. High prevalence of CTX-M betalactamase-producing Enterobacteriaceae in stool specimens obtained from healthy individuals in Thailand. J Antimicrob Chemother 2010;65:

13

14 Anmälda fall av multiresistenta bakterier enl SmL i VGR

15 MRSA och ESBL i VGR

16 ESBL MRSA VRE

17 ESBL Carba

18

19

20

21 ESBL Carba NDM-1

22

23 VRE

24 MDR-TB - multidrug resistant tuberculosis XDR-TB - extensively drug resistant tuberculosis TR-TB - totaly resistant tuberculosis

25

26 MRSA - meticillin resistent staph aureus

27 MRSA i tandvården! Basala hygienrutiner

28

29 Selektion Dränage

30 Vad göra åt antibiotikaresistensproblemet? Minskad antibiotikaförbrukning Korrekt preparat, tillräcklig dosering och ej för länge Minskad spridning god vårdhygien Vaccin

31 Vad göra åt antibiotikaresistensproblemet? Minskad antibiotikaförbrukning 250-målet Korrekt preparat, tillräcklig dosering och ej för länge Uppnås Minskad om spridning vi följer aktuella god vårdhygien riktlinjer. Vaccin Patienter ska slippa få antibiotikabehandlingar som saknar effekt! Patienter ska inte undanhållas effektiva behandlingar. Detta är viktigt för att 250-målet ska vara riskfritt.

32 Stockholm Skåne Gotland Uppsala Västmanland Riket Kalmar Värmland Östergötland Örebro Kronoberg Blekinge Västra Götaland Södermanland Halland Norrbotten Västernorrland Jönköping Dalarna Gävleborg Jämtland Västerbotten Recept/1000 invånare 400 Öppenvårdsförsäljning antibiotika (J01 exkl metenamin) Recept/1000 inv/12 månader (mar-feb) Källa: ehälsomyndigheten, Insikt, Alla utfärdare mars feb mars feb mars feb Sid

33 Varför rekommendationer: Ett regeringsuppdrag till Smittskyddsinstitutet och Läkemedelsverket, ingår i regeringens övergripande satsning på patientsäkerhet. Ökande problem med antibiotikaresistens. Tandläkarna står för en stor del av antibiotikaförskrivningen.

34

35

36 Tandläkares förskrivning av antibiotika länsvis

37 Stockholm 34,61 34,52 34,16 31,68 28,96 28,52 minskar Skåne 33,65 35,92 34,67 31,39 28,49 28,28 minskar Västmanland 28,90 31,87 29,76 26,29 24,88 26,31 ökar Jämtland 25,53 26,39 27,05 24,69 22,41 23,28 ökar Kalmar 28,37 31,39 31,23 26,87 22,34 22,95 ökar Riket 28,97 29,11 28,34 25,99 23,59 22,90 minskar Södermanland 27,49 26,70 26,17 26,77 25,49 21,69 minskar Blekinge 29,20 30,54 31,25 27,97 22,40 21,60 minskar Uppsala 24,82 26,98 26,31 23,86 22,04 21,13 minskar Östergötland 25,24 26,17 25,25 22,96 23,02 20,96 minskar Västra Götaland 28,47 28,93 27,86 25,71 22,07 20,90 minskar Kronoberg 27,93 24,13 21,73 19,87 18,46 20,81 ökar Gotland 28,33 26,42 24,81 20,35 18,77 19,65 ökar Jönköping 25,11 25,78 25,19 23,43 22,00 19,60 minskar Värmland 20,40 21,95 22,71 19,35 18,04 18,78 ökar Dalarna 21,37 22,20 21,65 21,99 20,31 18,46 minskar Västernorrland 20,98 21,03 19,18 16,20 17,34 17,84 ökar Halland 23,09 22,88 22,88 21,74 19,66 17,09 minskar Norrbotten 25,31 23,98 21,94 19,84 17,33 16,76 minskar Gävleborg 25,47 23,23 22,55 20,65 17,82 16,04 minskar Örebro 18,89 21,00 19,53 17,60 15,32 15,59 ökar Västerbotten 13,14 15,33 14,20 13,48 14,09 13,42 minskar

38 Förskrivningsstatistik tandläkare i VGR

39 Förskrivningsstatistik tandläkare i VGR till patienter folkbokförda i respektive kommuner FyrBoDal

40 högst Källa: ehälsomyndigheten, Concise

41 skillnad Källa: ehälsomyndigheten, Concise

42 Källa: ehälsomyndigheten, Concise

43 Förskrivningsstatistik tandläkare i VGR till patienter folkbokförda i respektive kommuner Skaraborg

44 och vad hände här?

45 Risker och Biverkningar Allergiska reaktioner och utveckling av allergi Ökad risk för superinfektion Försvårad eller utebliven diagnostik (Odla innan antibiotika sätts in) Selektion av antibiotikaresistenta stammar, störningar i normalfloran Induktion av resistens Illamående

46 Fick endokardit trots profylax Man född -49. Streptokockendokardit 1997 mekanisk aorta- och mitralklaff. December 2011 endo problem dagars beh Dalacin. Via endo spec, remiss till Oral Med där tanden avlägsnades under skydd Dalacin 600mg, 28 feb mars insjuknar med feber, trötthet, hosta. Söker vc 25 mars och infektion 26 mars. Grampositiva kocker i blododl, endokardit!

47 Bakteriemi. När? Hur länge? Tandbehandling (med blödning) Tandborstning Tandtråd Tuggning av mat (38 ref i bakgrundsdokumentationen) Roberts GJ, et al. Duration, prevalence and intensity of bacteraemia after dental extractions in children. Heart 2006;92: : Den genomsnittliga durationen för bakteriemi var 11 min (n=500).

48 Storbritannien 2008: There is no consistent association between having an interventional procedure, dental or non-dental, and the development of IE. Regular toothbrushing almost certainly presents a greater risk of IE than a single dental procedure because of repetitive exposures of bacteraemia with oral flora. The clinical effectiveness of antibiotic prophylaxis is not proven. Antibiotic prophylaxis against IE for dental procedures may lead to a greater number of deaths trough fatal anaphylaxis than a strategy of no antibiotic prophylaxis, and is not cost effective. National Institute for Health and Clinical Excellence. Prophylaxis against infective endocarditis. March 2008 (NICE Clinical Guideline No 64)

49 Storbritannien 2010: National Institute for Health and Clinical Excellence. Prophylaxis against infective endocarditis. March 2008 (NICE Clinical Guideline No 64) Thornhill MH, Dayer MJ, Forde JN, et al. Impact of the NICE guideline recommending cessation of antibiotic prophylaxis for prevention of infective endocarditis: before and after study. BrMedJ 2011;342:d2392

50 Antibiotika RESISTENS PROFYLAX BEHANDLING

51 2. Patient som Waranbehandlas med anledning av ett förmaksflimmer. INR var idag på morgonen 2,2. Tanden 46 extraheras p.g.a. rotfraktur. Inför ingreppet får patienten antibiotikaprofylax 2g amoxicillin. Såret behandlas med Cyklokapron och TachoSil. Är det rätt att ge profylax? JA NEJ?

52

53 Huvudbudskap: Gott munhålestatus är av avgörande betydelse för att minska risken för lokala och hematogent spridda infektioner hos riskpatienter. Infektionsförebyggande tandvård ska utföras inför medicinska ingrepp och behandlingar som medför kraftigt ökad risk för infektioner. Den sammanvägda bedömningen av patientens samtliga riskfaktorer är avgörande för om antibiotikaprofylax är nödvändig eller inte. Antibiotikaprofylax inom tandvården bör inskränkas till ett fåtal definierade riskpatienter och vissa odontologiska ingrepp.

54 Riskpatienter antibiotikaprofylax rekommenderas: Antibiotikaprofylax rekommenderas vid extraktion, omfattande depuration och vid dentoalveolär kirurgi till patienter med gravt nedsatt infektionsförsvar, och där behandlingen inte kan skjutas upp. - Lågt antal neutrofila granulocyter, <1,0 x 10 9 /L - Defekt granulocytfunktion - Pågående tung immunosuppression

55 Riskpatienter antibiotikaprofylax rekommenderas, forts: P.g.a. ökad risk för käkbensnekros rekommenderas antibiotikaprofylax inför benskadande odontologiska ingrepp till: - Personer med högdosstrålat käkben - Cancerpatienter som får eller har fått intravenös behandling med bisfofonater i hög dos

56 Riskpatienter antibiotikaprofylax kan övervägas: Inför extraktion, omfattande depuration och inför dentoalveolär kirurgi kan antibiotikaprofylax övervägas till -Personer som nyligen (< 3 månader) fått en ledprotes inopererad och samtidigt har flera riskfaktorer, och där ingreppet inte kan skjutas upp: Exempel på riskfaktorer för ledprotesopererade: BMI > 35-40, rökning, immunbrist, anemi, hög ålder, dålig munhälsa, försämrat allmäntillstånd och odontologiska ingrepp som tar lång tid.

57 Kontakta special/specialisttandläkare: De flesta patienter kan handläggas av allmäntandläkare. Följande patientkategorier handläggs med fördel av, eller i samarbete med sjukhustandläkare, pedodontist eller käkkirurg: Mycket låga antal neutrofila granulocyter, <0,5 x 10 9 /L Patienter med defekt granulocytfunktion Patienter med högdosstrålat käkben och där benskadande behandling planeras Patienter med pågående eller tidigare i.v. bisfosfonatbehandling vid cancerbehandling och där benskadande behandling planeras.

58 Kontakta behandlande läkare: Inför invasiva (blodiga) odontologiska ingrepp rekommenderas kontakt med behandlande läkare i följande fall: För multisjuka patienter med okontrollerad diabetes, svår autoimmun/inflammatorisk sjukdom eller med samtidig förekomst av flera riskfaktorer Då justering av pågående medicinering kan vara aktuell i samband med tandbehandlingen Vid ASA klass 4

59 Odontologiska ingrepp med ökad infektionsrisk: Vid följande odontologiska ingrepp rekommenderas antibiotikaprofylax även till i övrigt friska personer - Anomalikirurgi - Frakturkirurgi - Bentransplantation - Exartikulerade tänder (behandling) Antibiotikaprofylax kan övervägas, speciellt vid samtidig förekomst av komplicerande faktorer, vid - Implantatkirurgi

60 Preparat- och dosval: Peroral administrering: engångsdos ges 60 min före ingreppet Förstahandsval: -Vuxna: amoxicillin 2g -Barn: amoxicillin 50mg/kg kroppsvikt Vid dokumenterad pc-allergi: -Vuxna: klindamycin 600mg -Barn: klindamycin 15 mg/kg kroppsvikt

61 Preparat- och dosval: Peroral administrering: engångsdos ges 60 min före ingreppet Förstahandsval: -Vuxna: amoxicillin 2g -Barn: amoxicillin 50mg/kg kroppsvikt Varför amoxicillin, varför inte penicillin? Absorption: Amoxicillin: 90% oberoende av matintag PcV ca 40-50%, oförutsägbart och beror på matintag Halveringstid: Amoxicillin: 1 timma PcV: min Har inte något med antibakteriellt spektrum att göra

62 Antibiotikaprofylax rekommenderas ej vid följande tillstånd där måttlig påverkan på infektionsförsvaret kan förekomma: Borttagen mjälte Cystisk fibros Dialysbehandling Downs syndrom Organtransplantation utan tung cytostatikabehandling Malign tumör utan tung cytostatikabehandling Inflammatorisk och reumatologisk sjukdom med god sjukdomskontroll Kortisonmedicinering Välinställd diabetes. (Vid dålig kontroll överväg att skjuta upp ingreppet) HIV Thalassemi, Sicklecellanemi Hypogammaglobulinemi, subklassbrist

63 Antibiotikaprofylax rekommenderas ej vid följande tillstånd med s.k. locus minoris resistentie: Stentar, shuntar, coils, CVK, etc. Tidigare genomgången endokardit Hjärtklaffssjukdom Hjärtklaffsprotes (mekanisk eller biologisk) Pacemaker, andra implantat och proteser Hjärtsjukdom Bröst-, penis-implantat, etc Septumdefekt, Blåsljud Ledproteser äldre än 3 månader Främmande kropp Övrigt: Tablettbehandling bisfosfonat, pågående eller tidigare Intravenös bisfosfonatbehandling i lågdos (mot t ex osteoporos)

64

65

66

67 Rekommendation: Rutinmässig antibiotikaprofylax för att förebygga infektiös endokardit i samband med odontologiska ingrepp rekommenderas inte. Tillägg: Antibiotikaprofylax för att förebygga endokardit kan dock övervägas efter individuell bedömning av ansvarig läkare till patienter med hög risk för endokardit definierade av European Society of Cardiology 2015 (3). Ansvarig läkare ansvarar för att patienten och dennes tandläkare erhåller aktuell information om att antibiotikaprofylax mot endokardit bör ges. Ingrepp där antibiotikaprofylax kan vara aktuellt enligt tillägget ovan är tandextraktion, subgingival depuration ( tandstensskrapning ) och dentoalveolär kirurgi.

68 REKOMMENDATIONER

69 REKOMMENDATIONER

70 ANSVAR: Antibiotikaprofylax förskrivs / ordineras i regel av tandläkare. Oavsett om behandlande läkare förordar eller avråder från antibiotikaprofylax så är det tandläkaren som är ansvarig för såväl beslut om att ordinera antibiotikaprofylax som för beslut om att avstå från detta.

71 Vad händer fortsättningsvis: Implementering. Kontroll av riskpatienter postoperativt. Utvärdering. Forskning

72 Sammanfattning: Bristande vetenskapligt stöd. Antibiotikaprofylax ska inskränkas till ett fåtal situationer där vinsten förväntas vara större än den förväntade risken Kortvarig (engångsdos) given 60 min före ingreppet Bedömning av hela patienten Anamnes Diskutera med patientens läkare (ASA 4)

73 Sammanfattning: Hos allmäntandläkaren finns inte många patienter kvar där antibiotikaprofylax rekommenderas Tänk på möjligheten att skjuta upp behandlingen Motivera patienten Tandläkaren ansvarig God munhälsa

74 Sammanfattning: Onödigt ordinerad antibiotikaprofylax är inte i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet För säkerhets skull kan vara mycket osäkert

75 3. Anamnes: Väsentligen frisk 65 år gammal kvinna som fått tablettbehandling bisfosfonater mot benskörhet i 5 år. Efter extraktion av tanden 35 för ett år sedan uppstod en besvärlig käkbensnekros. Läkte ut efter 9 månader. Nu ska tanden 26 extraheras. Inför ingreppet får kvinnan antibiotikaprofylax 2g amoxicillin Är det rätt att ge profylax? JA NEJ?

76 4. Ny patient, kvinna 64 år, insulinbehandlad diabetiker, RA. Medicinerar med insulin och Prednisolon. 3 st rotrester höger överkäke ska extraheras. Inför ingreppet får kvinnan antibiotikaprofylax 2g amoxicillin Är det rätt att ge profylax? JA NEJ?

77 Antibiotika RESISTENS PROFYLAX BEHANDLING

78 Övergripande frågeställning På vilka indikationer förskrivs antibiotika inom ATV och vilka substanser och doseringar ordineras?

79 Material och metod Bedömningskriterier Ordinerad dos jämfördes med rekommendationer i Tandvårdens läkemedel Värdering av angiven indikation baserades på rekommendationer i Tandvårdens läkemedel 2012 samt Socialstyrelsens nationella riktlinjer Analysen utfördes av projektgruppen i konsensus

80 5a. Akut. Odontologisk anamnes: Kraftigt pulserande värk från 23 sedan 2 dagar. Status: 23 apikalöm. Röntgen: 1 ap. rtg 23, vidgad per. spalt periap. Behandling: Går inte att röra tanden idag, ger pc-kur för att det skall lugna sig. (från AB-studien i VGR) Recept Kåvepenin tablett 800 mg 40 tabl. Dos: 2 tabletter 3 gånger dagligen under 7 dagar. För tandinfektion. Är preparatval och dosering korrekt? JA NEJ?

81 5b. Akut. Odontologisk anamnes: Kraftigt pulserande värk från 23 sedan 2 dagar. Status: 23 apikalöm. Röntgen: 1 ap. rtg 23, vidgad per. spalt periap. Behandling: Går inte att röra tanden idag, ger pc-kur för att det skall lugna sig. (från AB-studien i VGR) Recept Kåvepenin tablett 800 mg 40 tabl. Dos: 2 tabletter 3 gånger dagligen under 7 dagar. För tandinfektion. Är det rätt att ordinera antibiotika? JA NEJ?

82

83 BEHANDLING av dentala infektioner

84 BEHANDLING av dentala infektioner DRÄNAGE

85 Selektion Dränage

86 BEHANDLING av dentala infektioner DRÄNAGE ev. kompletterat med antibiotika

87 Vad styr rekommendationer: Vetenskap Beprövad erfarenhet Akut eller kronisk infektion Industrin Resistensläge

88

89 ANTIBIOTIKABEHANDLING av dentala infektioner PcV 1,6 g x 3 i 5-7 dagar (125mg 1,6 g x 3) (Vid pc-allergi: klindamycin 150mg x 3) (erytromycin, metronidazol) Giske C, Eriksson M, Hermansson A, Kumlien J, Odenholt I, Cars O. Penicillin V och tre doser blev till två och sedan till tre igen. Läkartidningen 2010;107(40): RAF STRAMA Lövtrup M. Tolv döda i danskt utbrott av Clostridium difficile. Läkartidningen 2009;106:991.

90 ANTIBIOTIKABEHANDLING av dentala infektioner Konc MIC Tid Dos Dos

91 ANTIBIOTIKABEHANDLING av dentala infektioner Konc MIC Tid Dos Dos Dos

92 Clostridium difficile

93 EHEC - VRE - enterohemoragisk E coli vancomycin resistant enterococci MDR-TB - multidrug resistant tuberculosis XDR-TB - extensively drug resistant tuberculosis TR-TB - totaly resistant tuberculosis MRSA - meticillin resistant staph aureus NDM-1 - New Delhi metallo-beta-lactamase 1 HIV Clostridium difficile

94 Indikationer: Kraftig infektion med allmänpåverkan eller tecken på spridning Kraftig svullnad Allmänpåverkan av infektion Feber Svårt att gapa, svälja, etc

95 Det finns ingen kontraindikation mot Oral slemhinna: kirurgisk åtgärd i infekterad Ej antibiotika. Odling och res eller best inflammerad mkt svårt vävnad. Gingivit: Ej antibiotika. ANUG: Specialfall som beh med metronidazol Parodontit: (kronisk och aggressiv) Onödigt. Ev PcV/metronidazol (specialist) Parodontal abscess: DRÄNAGE av abscess och ev tillägg av systemisk ab vid allmänpåverkan och/eller tecken på spridning (PcV)

96 6a. Akut. Söker för allmänpåverkan, svullen kind hö sida. Mkt smärtpåverkad. 17 exades i förra veckan ( 6 dagar sedan). Det har blivit sämre de sista dagarna. Intraoralt pusar det ur alveolen regio 17. Rekommenderar Paroex munsköljning 2 ggr/dag i 1 vecka, samt Recept Kåvepenin 800mg x 2 x 3/dag i 7 dagar. Hon hör av sig inom de närmaste dagarna. Ktr (från AB-studien i VGR) Recept Tikacillin Tablett 800 mg 40 tabletter Dos: 2 tabl morgon middag kväll i 7 dagar Mot tandinfektion. Är det rätt att ge antibiotika? JA NEJ?

97 6b. Akut. Söker för allmänpåverkan, svullen kind hö sida. Mkt smärtpåverkad. 17 exades i förra veckan ( 6 dagar sedan). Det har blivit sämre de sista dagarna. Intraoralt pusar det ur alveolen regio 17. Rekommenderar Paroex munsköljning 2 ggr/dag i 1 vecka, samt Recept Kåvepenin 800mg x 2 x 3/dag i 7 dagar. Hon hör av sig inom de närmaste dagarna. Ktr (från AB-studien i VGR) Recept Tikacillin Tablett 800 mg 40 tabletter Dos: 2 tabl morgon middag kväll i 7 dagar Mot tandinfektion. Är preparatval korrekt? JA NEJ?

98 6c. Akut. Söker för allmänpåverkan, svullen kind hö sida. Mkt smärtpåverkad. 17 exades i förra veckan ( 6 dagar sedan). Det har blivit sämre de sista dagarna. Intraoralt pusar det ur alveolen regio 17. Rekommenderar Paroex munsköljning 2 ggr/dag i 1 vecka, samt Recept Kåvepenin 800mg x 2 x 3/dag i 7 dagar. Hon hör av sig inom de närmaste dagarna. Ktr (från AB-studien i VGR) Recept Tikacillin Tablett 800 mg 40 tabletter Dos: 2 tabl morgon middag kväll i 7 dagar Mot tandinfektion. Är doseringen korrekt? JA NEJ?

99 6d. Akut. Söker för allmänpåverkan, svullen kind hö sida. Mkt smärtpåverkad. 17 exades i förra veckan ( 6 dagar sedan). Det har blivit sämre de sista dagarna. Intraoralt pusar det ur alveolen regio 17. Rekommenderar Paroex munsköljning 2 ggr/dag i 1 vecka, samt Recept Kåvepenin 800mg x 2 x 3/dag i 7 dagar. Hon hör av sig inom de närmaste dagarna. Ktr (från AB-studien i VGR) Recept Tikacillin Tablett 800 mg 40 tabletter Dos: 2 tabl morgon middag kväll i 7 dagar Mot tandinfektion. Alla nöjda så? JA NEJ?

100 Mukosit: Ej antibiotika. Icke-kirurgisk mekanisk infektionskontroll Periimplantit: Som parodontit, dock större inslag av gramnegativa tarmstavar och kronisk infektion. Remitteras!!

101 Endodontiska infektioner: Ej antibiotika vid pulpit!!! Ej vid nekrotisk rotkanal. Vid akut apikal infektion ges ev. PcV Andra djupa infektioner: Pericoronit, alveolit, mm PcV vid allmänpåverkan och tecken på spridning Svårbehandlade infektionstillstånd: Osteoradionekros, osteomyelit, osteonekros Behandlas av eller i samråd med specialisttandvård.

102 Sinuskommunikation efter tandextr: Sinusslutning och engångsdos antibiotikaprofylax Replantation av exartikulerad tand: Systemisk antibiotika, PcV Osteomyelit, Osteonekros, Osteoradionekros: Bör behandlas av eller i samråd med specialisttandvård

103 7. Akut us. Pat kommer med stor smärta i 36 tidigare rf tand. Smärtan kom ganska akut. Misstänker spricka i tanden. Tar bort fyllningen och kan se en spricka ling som går mot den ml kanalen. Inga pat fickor. Slipar tanden ur occlusion. Åter ord tdl för perm lösning ex? alt rev rf. Sätter i prov fylln IRM Rec pc (från ABstudien i VGR) Recept Kåvepenin tablett 800 mg 40 tabl. Dos: 2 tabl. 3 ggr /dag i 7 dagar vid tandinfektion Är det rätt att ge antibiotikabehandling? JA NEJ?

104 8a. Besvär efter extraktion 35. pat är säker på att tandvärken kommer inte fr 34 utan fr exad plats. perköm 34 ua. palpation apikalt 34 ua Pat har ätit 6 st ipren och 3 alevdon/dag men känner stark tandvärk: Pat kan inte göra nåt pga smärta. Kliniskt såret läkt ganska bra, Lite svullet mot 35b. Palpation ej ont 35 nere i omslagsvecket och lingualt: mkt ont på 35 b fast gingiva. Diagnos alveolit. Spolar med koksalt. känner mkt ont. Det finns granunlationsvävnad i kavitet, Ej dry socket. Jag skriver Kåvepenin 800mg 2st / 3 ggr/dag i 5 dagar (från AB-studien i VGR) Recept Kåvepenin Tablett 800 mg 30 tabl. Dos: 2 tabletter, 3 gånger dagligen i 5 dagar. Är det rätt att ge antibiotikabehandling? JA NEJ?

105 8b. Besvär efter extraktion 35. pat är säker på att tandvärken kommer inte fr 34 utan fr exad plats. perköm 34 ua. palpation apikalt 34 ua Pat har ätit 6 st ipren och 3 alevdon/dag men känner stark tandvärk: Pat kan inte göra nåt pga smärta. Kliniskt såret läkt ganska bra, Lite svullet mot 35b. Palpation ej ont 35 nere i omslagsvecket och lingualt: mkt ont på 35 b fast gingiva. Diagnos alveolit. Spolar med koksalt. känner mkt ont. Det finns granunlationsvävnad i kavitet, Ej dry socket. Jag skriver Kåvepenin 800mg 2st / 3 ggr/dag i 5 dagar (från AB-studien i VGR) Recept Kåvepenin Tablett 800 mg 30 tabl. Dos: 2 tabletter, 3 gånger dagligen i 5 dagar. Är det rätt dosering? JA NEJ?

106 Det slås nu fast att: Klindamycin har ingen annan indikation inom allmäntandvården än penicillinallergi. PcV är ett fungerande antibiotikum i vårt land. Studier saknas men kommer inte att genomföras. I många länder saknas PcV som substans. En akutpatient med en infektion behöver i första hand få infektionen dränerad inte antibiotika. Nationella riktlinjer avråder från antibiotika vid de flesta endodontiska och parodontala infektionstillstånd.

107 Det slås nu fast att: Vid terapisvikt eller vid försämring inom 48 timmar Omvärdera diagnosen Bättre/förnyat försök till dränage Compliance? Överväg odling Kontakta specialisttandvård Ev. komplettering med metronidazol Lokal behandling rekommenderas inte vid behandling av orala infektioner, inte heller vid reimplantation av exartikulerade tänder

108 Resultat Indikationer

109 9. Akut Värk vä sida ÖK-front Svullnad över alveolarutskottet 1 apb 21 mkt perköm Diagnos osteitis cum abscess Trepanering Spolning Na-hypoklorit CaOH + IRM Ord pc Info om att tanden måste rotfyllas (från AB-studien i VGR) Recept Kåvepenin tablett 800 mg 40 tabl. Dos: Två tabletter tre gånger dagligen i sju dagar eller tills tabletterna är slut. Mot tandinfektion Är det rätt att ge antibiotikabehandling? JA NEJ?

110 10a. Anamnes: Hjärtsjuk man som är revisionspatient. Med: Trombyl, Simvastatin, Felodipin och B12. Överkänslighet mot nickel, nötter, penicillin, äpple och vindruvor. Opx av för fyra dagar sedan. Noga suturerat pga ökad blödningsrisk. Kommer nu med svullnad och feber (38,4). Vid palpation kommer det pus från såret, speciellt från ett område där sutur har släppt. Elektroniskt recept Dalacin kapsel 300 mg, 20 st. Dos: 1 kapsel tre gånger dagligen i sju dagar eller tills tabletterna är slut. Mot tandinfektion Är antibiotikabehandlingen korrekt? JA NEJ?

111 10b. Anamnes: Hjärtsjuk man som är revisionspatient. Med: Trombyl, Simvastatin, Feoldipin. B12. Överkänslighet mot nickel, nötter, penicillin, äpple och vindruvor. opx av för fyra dagar sedan. Noga suturerat p.g.a. ökad blödningsrisk. Kommer nu med svullnad och feber (38,4). Vid palpation kommer det pus från såret, speciellt från ett område där sutur har släppt. Elektroniskt recept Dalacin kapsel 150 mg, 20 st. Dos: 1 kapsel tre gånger dagligen i sju dagar eller tills tabletterna är slut. Mot tandinfektion Är antibiotikabehandlingen korrekt? JA NEJ?

112 årig man som behandlats på kliniken under ett par år för en terapiresistent lichenproblematik. Sköljning klobetasol ger viss lindring. Patienten har en svår psoriasis och ett samband med denna sjukdom har diskuterats. I övrigt är patienten väsentligen frisk. Medicinerar methotrexat och Simvastatin. Kommer nu med pericoronit 38. Kraftigt svullen och feber. Försök till dränage ger inget utbyte. Antibiotika sätts in. Recept Kåvepenin tablett 800 mg, 40 st. Dos: 2 tabletter tre gånger dagligen. Mot tandinfektion. Är behandlingen korrekt? JA NEJ?

113 12. Pat söker för kraftig svullnad hö sida. Har hög feber, över 40 grader. Har nu fått svårt att svälja. Påbörjade en rotbehandling hö uk, tand 47, hos annan tandläkare för ett par dagar sedan. Har sedan dess bara känt sig sämre. Objektivt uppvisar patienten en brädhård svullnad extraoralt höger sida. Sträcker sig nedåt halsen. Gapar dåligt. Munbotten hö sida palperas mycket hård. Finns inget att incidera. Försök görs men inget utbyte. Recept Dalacin kapsel 150 mg, 20 st. Dos: 1 kapsel tre gånger dagligen. Mot tandinfektion. Är behandlingen korrekt? JA NEJ?

114 13. Patient, 25 år, kvinna, kommer för extraktion av rotrest 37. Mycket svårbedövad. Patienten anser sig vara infektionskänslig, utan att ha någon diagnos. Hennes mamma(!) är med vid besöket och bekräftar att patienten flera gånger efter tandstensborttagning och två gånger tidigare efter tandextraktion utvecklat infektioner som har krävt antibiotikabehandling. Patienten är annars fullt frisk. Tanden 37 är en gravt karierad rotrest. Inga subjektiva symtom. Recept Kåvepenin tablett 800mg, 40 st. Dos: 2 tabletter, tre gånger dagligen i sju dagar. Mot tandinfektion. Är ordinationen av antibiotika korrekt? JA NEJ?

115