Seminariefall Akut artrit, spondartrit mm 2005

Transkript

1 1 Reumatologiska kliniken, Huddinge Seminariefall 2005 Fall 1 32-årig gift tjänsteman, bosatt i Nynäshamn, söker Södersjukhuset akutmottagning pga svullnad runt bägge fotlederna. Tidigare varit helt frisk förutom inflammation i vänster regnbågshinna för 3 år sedan och perioder av korsryggsbesvär. Dessa utmärks av stelhet när han stiger ur sängen och värk i samband med tunga lyft. Fadern har pelvospondylit och en morbror har psoriasis. Pat. anger att han 2 veckor innan svullnaden runt fotlederna debuterade haft under ett par dagar med lättare magknip och lös avföring. Besvär som han tidigare haft vid några enstaka tillfällen. Samtidigt med svullnaden runt fotlederna har han även känt trötthet och varit subfebril. Sedan två dagar även märkt små tryckömma förhårdnader på underbenen. Status: AT: gott, förutom viss blekhet. Temp 37,9 grader. Cor, pulm: fys ua. Buk: ua Pr: ngt degig men inte ömmande prostata, tom ampull. Ledstatus: Perifera leder: samtliga perifera leder har normala rörelseomfång och inga artrittecken utom fotleder där man noterar svullnad, delvis periartikulärt, samt värmeökning och palpömhet. Nedom malleolerna medialt bilateralt viss rodnad. Dessutom, ngt kranialt om fotlederna palperas enstaka hårda, rodnade och ömma knölar. Lab: SR 50. CRP 40. Hb 129. LPK 7,8. U-status:ua. Krea 95. Sannolikast diagnos? Diff diagnoser? Ytterl utredning?

2 2 Fall 2 75-årig tidigare väsentligen frisk kvinna söker Huddinge sjukhus akutmottagning pga svullnad i vänster knäled. Tidigare väsentligen frisk förutom, sedan något år tablettbehandlad hypertoni (Salures-K 1x1) och hjärtbesvär som behandlas med Digoxin 0,13 mgx1. Söker ett dygn efter att hennes vänstra knäled plötsligt svullnat, blivit röd och varm samt kraftigt smärtande, inte minst vid rörelser. Hon kan inte påminna sig att hon skadat leden. Mår i övrigt bra, har inte noterat någon feber eller märkt av några andra sjukdomstecken. Status: At: har svårt att belasta, temp 38.0 o, i övrigt väsentligen opåverkad Cor RR 105, systoliskt blåsljud III över I2dx Pulm: ua Bltr: 165/85 Buk: mjuk, lätt ömmande i epigatsriet Ledstatus: hårda lätt ömmande uppdrivningar av PIP 2-3 vänster, PIP 2-4 höger, DIP 3-4 vänster, DIP 3 höger. Vänster knä svullet, värmeökat, rodnat och palpationsömt med uttalad hydrops samt rörelseinskräkning. Lab: SR 40. CRP 95. Hb 117. LPK Urat 425. Krea 100. U-status: 3+,för leukocyter i övr ua. Ledpunktion av vä knä ger utbyte av 40 ml lättflytande gul, måttligt grumlig ledvätska. Ledvätskeanalyser visar leukocyter 47,3 x 10 9 /l varav 98% poly. Direktmikroskopi visar inga säkra bakterier. Avseende odling ledvätska och kristallanalys föreligger inga svar. Utredning?

3 3 Fall 3 28-årig gift banktjänsteman, bosatt i stockholm, söker akutmott. HS pga. värk och svullnad höger handled och vä knä. Heriditet: Moder RA. Fader psoriasis utan ledbesvär. Tid. väs. frisk förutom periodvisa ländryggsbesvär sedan 3-4 år tillbaka. För 1 månad sedan vistats 3 dygn i Helsingfors. Debut för 2 veckor sedan av hastigt uppblossande rodnad, värk, svullnad hö handled. Prövat att linda handleden utan större effekt. 3 dagar sedan svullnad, värk och belastningssmärta vänster knä. Beskriver viss allmän trötthetskänsla. Negerar ÖLI. Ingen dysuri. Avföring normal. Status: At: gott, opåv. Viss hälta. Afebril. MoS, Ytl. lgll: u.a. Cor pulm: fys ua Buk:mjuk, oöm Ledstatus: Svullnad, värmeökning, lätt rodnad o. palp.ömhet, viss rörelseinskräkning hö handled. Måttlig hydrops vä knä med viss rodnad och värmeökning. Lab: SR 47. Hb 145. LPK 9,0. U-status:u.a. Ytterl. utredning?

4 4 Fall 4 En 52-årig icke-rökande kvinna söker på vårdcentralen i april månad. Gift, två barn som båda nyligen lämnat hemmet. Hon arbetar sedan fyra år tillbaka 75%på charkuteriavdelningen i en större livsmedelsaffär. Maken är journalist på kvällstidning, arbetar kvällar. Patienten har haft njursten två gånger och har kvarstående mikroskopisk hematuri. Hon har ömtålig hud och får utslag av solen. Hon har också tablett behandlad hypertoni och står på Normorix 1x1. Hon har sedan flera år haft ryggvärk och sökt privat ortoped, som röntgat ländryggen och konstaterat degenerativa förändringar i ryggen. Hon har nu tilltagande värk i skuldror, armar och händer. Har svullnadskänsla i händerna. Också mer värk i ryggen än förut. Känner sig trött och slut, tycker inte hon klarar att arbeta längre. Värken lindras av vila, massage och värme. I lab ses Hb 125, LPK 6,3, CRP 10. Krea 72, U status 1+ röda. I status ses normalt rörelseomfång, ömmar över skuldermuskulatur, lat epikondylen bilat och trokanter. Ömmar över ett flertal fingerleder, men inga svullna leder.

5 5 Fall 5 27-årig man som arbetar som byggnadsarbetare. Besvärats av astma som barn. Haft besvär med magkatarr (värk och sugningar i epigastralgiet) av och till senaste året. Varit sjukskriven via företagsläkare 2 månader förra året pga ryggbesvär, har en del kvarstående besvär. Senaste halvåret problem med ena Achilles-senan, fått göra uppehåll med sitt badmintonspel. För en dryg månad sedan debut av värk och stelhetskänsla runt höger höftregion, mest uttalat på morgonen. Ej trauma men joggar regelbundet vanligen på asfalt. Varit lite förkyld på sistone men inga infektionssymtom från urinvägar eller mag-tarm kanal. Sökte ortoped som noterade att pat gick med viss hälta. I höger höft ngt inskränkt inåtrotation men ingen smärta vid denna rörelse men vid palpation över trochantern. Lab för 2 månader sedan: SR 40, CRP 35, Hb 127 med normalt blodstatus i övrigt, u-sticka ua. Rtg hö höft: ua Erhöll lokal steroidinjektion hö trochanter med endast övergående lindring, varför pat remitterades till reumatologisk klinik för vidare utredning. Nya blodprov 1 vecka sedan visar väs. oförändrade inflammationsvariabler. Serologi för Salmonella och Campylobacter negativ. Chlamydia-PCR i urin negativ. Ultraljud hö höft: Lätt kapselförtjockning o obetydligt ökad mängd ledvätska. Kompl utredning/undersökning?

6 6 Fall 6 54-årig man som periodvis överkonsumerat alkohol. Sedan drygt 20 år förelåg utbredd psoriasis. Inkom till akutmottagningen med några dagars anamnes på tilltagande svullnad av höger knäled. Uppgav att han slagit i leden innan, men omständigheterna häromkring något oklara. STATUS AT: Orienterad.. Temp 38.2 o. Måttligt etylpåverkad, ömsom hjälpsökande, ömsom hotfull Cor: RR120, inga biljud. Pulm: Koopererar bara delvis. Lite orent andningsljud basalt bilateralt. BT: 170/100 Hud: På extremiteter, kropp, hårbotten mycket utbredda, delvis sammanflytande rodnade partier, ställvis fjällande. Ledstatus: Höger knäled svullen med hydrops men påtaglig rodnad, förefaller palpöm, vill ej belasta. Lab: SR 84, CRP 210, Hb 124, LPK 12.1, urat 520, kreatinin 110 ASAT 1.56, ALAT 1.13, CK6.8 Kompl utredning?

7 7 Fall 7 72-årig kvinna med diabetes och lätt hjärtsvikt. Medicinerar med Daonil 3,5mg 1x1 och Lasix ret 60mg 1x1. Bor efter pensioneringen i sin sommarstuga. Mått bra fram till för ca 3 månader sedan (augusti), då debut av återkommande episoder av svullnad och stelhetskänsla främst i vänster knäled men även i höger knä- och fotled. I övrigt ibland sveda vid miktion, lätt framfall. Sökte sin husläkare som noterade lätt synovit i vä knäled dock utan hydrops. Övrigt ledstatus var ua. Inga hudförändringar. Lab: SR 31, CRP 20, blodstatus ua, i urinen 2+LPK. Vid reumatologbedömningen på vårdcentralen 2 veckor senare förelåg total regress av den nämnda synoviten. Kompl utredning?

8 8 Akut artrit fall 8 74-årig man som tidigare har varit frisk frånsett välreglerad hypertoni (Lasix ret 60 mg 1x1). Sökte sin vårdcentral akut med några dagars anamnes på svullnad o viss rörelsesmärta i höger handled. Vid besöket förnekade han trauma men uppgav viss allmän sjukdomskänsla sedan cirka 1 månad med rethosta utan andra symtom på luftvägsinfektion. Han förnekade huvudvärk och hade ej kontrollerat temperaturen. Status At: gott. Temp 37,8 Cor, pulm: ua Ledstatus: normalt frånsett svullnad utan rodnad av hö handled med periartikulärt ödem sträckande sig ner över handryggen. Lab: SR 95, CRP 110, Hb 114, LPK 11,3, TPK 485, Krea 110 och u-status ua Sannolikaste diagnosen? Diff. Diagnoser? Ytterligare utredning?