Tuberkulos. Global TBC 2009 enl WHO. Några termer. Definitioner L-G Larsson

Transkript

1 Tuberkulos L-G Larsson Global TBC 2009 enl WHO Ca 1/3 av jordens befolkning kontakt med MTB 9.4 million incidenta fall 14 million prevalenta fall 1.3 million dödsfall bland HIV-negativa 0.38 million dödsfall bland HIV-positive Flesta fall Syd-Östra Asien 35%, Africa 30%, Västra Stilla Havs regionen 20% 11 13% av incidenta fall var HIV-positiva, 80% av dessa I Africa Några termer Latent tuberkulös infektion Infektion som ger positiv tuberkulinreaktion utan kliniska eller röntgenologiska tecken på aktiv sjukdom. Mantoux-test Metod för testning med tuberkulin, där tuberkulinet injiceras i yttersta hudskiktet d.v.s. intrakutant. Beteckning efter den franske läkaren Charles Mantoux. använder vi (Purified Protein Derivate) 2 TU Tuberkulintest som vi använder IGRA-test Interferon Gamma release Assay test som mäter de vita blodkropparnasinterferonproduktion vid stimulering med ytantigen som är specifika förtuberkelbakterier. IGRA-test är mycket specifikt och ger inte reaktion på BCG-vaccination eller atypiska mykobakterier Quantiferon är ett sådant test som vi använder BCG Bacillus Calmette-Guèrin en försvagad stam av M. bovis, ingår i vaccin mot tuberkulos. Definitioner DOT Directly observed treatment, övervakning att patienten sväljer sin medicin Miljöundersökning Kontaktspårning eller smittspårning där man söker efter fall som kan ha smittats av den sjuke eller en smittkälla, d.v.s. en person som har smittat den man behandlar. Tuberkulinomslag En tuberkulinreaktion som ökar med 6 mm eller mer för barn och immundefekta samt med 10 mm eller mer för övriga vid en andra tuberkulintestning i samband med smittspårning. Den första av de två tuberkulinreaktionerna är negativ, d.v.s. mindre än 6 mm. 1

2 Prevalens TBC Antal per invånare Prevalens Afgan. Azerbaj. Congo Ryssl Somal Sverige Mycobacterium tuberculosis Lipidrik cellvägg, syrebehov, långsam tillväxt. Normalt tar tre till fyra veckor innan man får synliga bakteriekolonier vid odling på fast substrat. Vid behandling med endast ett läkemedel finns risk för selektion och förökning av spontant uppkomna resistenta stammar. Om man kombinerar tre läkemedel sjunker risken för resistensutveckling till en försumbar nivå. Bakterierna kan antingen vara nomalt växande i miljöer med neutralt ph och god syresättning, långsamt tillväxande inuti makrofager eller växa mycket långsamt för att de är inbäddade i nekrotiskt vävnadsmaterial, s.k. smältning. Tuberkelbakterien har dessutom en förmåga att överleva under lång tid och även att tillväxa inne i fagocyterande celler som makrofager. Smittspridning Luftburen droppinfektion Person med smittsam lungtuberkulos hostar eller nyser, så skapas en aerosol med droppar med tuberkelbakterier. Små droppar kan sedan hålla sig svävande i luften och nå de djupa luftvägarna på en annan person som andas in luften. Det är i huvudsak personens närmaste kontakter som blir smittade, men endast en liten del av de smittade utvecklar senare sjukdom. Smittspridning sker dessutom alltid direkt inte via någon annan person som varit i kontakt med en tuberkulossjuk person. Hög smittsamhet. Personer som är mikroskopipositiva i upphostning och på bronksköljvätska. En person som inte tidigare haft tuberkulos och har en positiv PCR iupphostning Låg smittsamhet. Tuberkelbakterier som endast kan påvisas vid odling av sputum Ingen smittsamhet. Patient med tuberkulos i annat organ än i luftvägarna har däremot TBC Symptom Ospecifika, ssk vid immunsuppression Aktiv sjukdom kan vara asymtomatisk Hosta Expektorat Hemoptys Feber Nattsvettningar Viktnedgång (Dyspné) (Bröstsmärtor) Erytema nodosum Ökad sjukdomsrisk vid Tbc-smitta Barn och ungdomar Genomgången förlossning senaste halvåret Individer med infektion, sjukdom eller tillstånd som påverkar motståndskraften mot tuberkulos, som exempelvis hiv-infektion, insulinbehandlad diabetes mellitus, grav njurinsufficiens, malign sjukdom, grav undervikt, fibrotiska lunginfiltrat, genomgången magsäcks- eller tarmkirurgi. Hit räknas också behandling, som inte är kortvarig, med kortison eller annan immunmodulerande medicine-ring. Nysmittade (inom de senaste två åren). 2

3 Riskfaktorer för Tbc 3

4 Diagnostik Att komma på idén Lungrtg IGRA Tuberkulintest Injiceras 0,1 ml av (Purified Protein Derivate) 2 TU intrakutant på underarmens ovansida. ovansida Om personen är infekterad med mykobakterier bildas en induration omgiven av en rodnad. Indurationens dvs förhå vinkelrä ätt mot armens rhårdnadens diameter mäts (vinkelr längdriktning) ngdriktning efter 72 timmar. timmar Om måttet är >15 mm är sannolikheten stor att personen smittats med tuberkulos. Om indurationen är mindre än 10 mm beror reaktionen oftast på kontakt med miljömykobakterier eller en tidigare BCG-vaccination. Gränsvärdet för ett positivt test sätts vid 10 mm Quantiferon T-Spot TB Sputumprov Direktmikroskopi PCR Odling 4

5 Vad betyder IGRA IGRA = Interferon Gamma Release Assay Quantiferon Mäter exposition för 3 TB antigener Mäter frigjort Interferon Gamma T-SPOT.TB Mäter exposition för 2 TB antigener Mäter Interferon Gamma producerande T- celler IGRA jmf Ingen boostereffekt, eftersom det är ett blodprov Färre praktiska svårigheter att ta provet än att sätta och avläsa TST Korsreagerar inte med antigener i BCG Korsreagerar med färre icke-tuberkulösa mykobakterier än Högre sensitivitet hos immundefekta t.ex. vid HIV infektion Man får ett differentierat svar, dvs positivt, negativt eller ej bedömbart i motsats till Neg kan betyda att individen aldrig exponerats eller att individen inte kan reagera eller att reagenset är felsatt eller felavläst Standardbehandling Tbc Andningsskydd Foto:3M Svenska AB, Health Care divisionen 2009 Rifampicin (RMP - Rimactan) + Isoniazid (INH - Tibinide) 6 mån Pyrazinamid (PZ) 2 mån Etambutol (EMB - Myambutol) initialt tills svar på resistensmönster anlänt ca 2 månader Detta innebär 10 tabletter på fastande mage varje morgon i 2 månader, sedan 3 tabletter DOT och kombinationspreparat rekommenderas. Riktad hälsokontroll Tbc Upptäcka om någon smittats efter att ha vistats i en miljö med tuberkulos, eller vara en kontroll inför vistelse i en sådan miljö. Anamnes för att hitta symptom på aktiv sjukdom, och i sådana fall ska en vidare diagnostik alltid genomföras. Tidigare haft tuberkulos, kontakt med tuberkulossjuk person, längre vistelse i eller ursprung från område med hög tuberkulosincidens. Om en sådan risk inte kan uteslutas kompletterar man med ytterligare undersökningar för att fastställa om personen är smittad, d v s har en inaktiv tuberkulös infektion latent tuberkulos. Vidare ska anamnesen ge information om faktorer som innebär att en smittad person också har en ökad risk att insjukna. Asylsökande, flykting, anhörig, adoptivbarn eller annan person inflyttad till Sverige från område/miljö med hög tuberkulosincidens < 10 mm Information + BCG till ovaccinerad person < 18 år Lungröntgen Normal Inga riskfaktorer Information Hälsodeklaration Tuberkulintest 10 mm Lungröntgen Lungröntgen normal + riskfaktorer Remiss specialist Beh latent tbc? RISKFAKTORER Barn och ungdomar Genomgången förlossning senaste halvåret Individer med infektion, sjukdom eller tillstånd som påverkar mot-ståndskraften mot tuberkulos, som hiv-infektion, insulinbehandlad diabetes mellitus, grav njurinsufficiens, malign sjuk-dom, grav undervikt, fibrotiska lunginfiltrat, genomgången mag-säcks- eller tarmkirurgi. behandling, som inte är kortvarig, med kortison eller annan immunmodulerande medicine-ring. Nysmittade (inom de senaste två åren). Patologisk Remiss specialist Aktiv tuberkulos? 5

6 Latent Tbc allmän information Bilaga 11 Latent tuberkulos information till person om resultat där behandling inte har getts Brev till kontakt till tuberkulosfall och där undersökningen är avslutad Allmän information som kan ges till person med latent tuberkulos Du har haft kontakt med en person med tuberkulos och därför blivit undersökt Tuberkulos sprids som en luftburen smitta genom att bakterier från en person med tuberkulos hostareller nyser. Personer i den sjukes närhet andas in bakterierna. Alla på xx - mottagningen för en uppföljning av ditt hälsotillstånd och som personer som utsätts för smitta blir inte infekterade och de flesta som infek ras blir Smittskyddslagen föreskriver. inte sjuka. Alla med tuberkulos är inte smittsamma. Hos de flesta personer kan Röntgen av Dina lungor utfördes den DD MM ÅÅ och visade inte några kroppens försvarskrafter stoppa tillväxten av bakterier. Bakterierna är inte aktiva men tecken på tuberkulos och tuberkulintest,, visade xx mm vid avläsning finns kvar i kroppen och kan aktiveras senare. Det kallas latent tuberkulos. Personer med latent tuberkulos är friska, kan inte sprida tuberkulos till andra personer, den DD MM ÅÅ. har en reaktion på tuberkulintest (), kan utvecklasjukdom, tuberkulos. Nio Vi bedömer risken för att Du skall utveckla tuberkulos som mycket liten. av tio personer som har en latent tuberkulos utvecklar aldrig sjukdom, tuberkulos. Skulle Du ändå få besvär med långvarig hosta, feber och viktnedgång Risken är störst för de personer som är nysmittade d.v.s. inom de senaste två åren. skall Det är också en ökad risk att utveckla sjukdom för barn och ungdomar, en kvinna som genomgått en förlossning under det senaste halvåret och för personer med Du ta kontakt med närmaste vårdcentral och berätta också att Du har nedsatt motståndskraft mot tuberkulos p.g.a. sjukdom eller medicinering. Latent genomgått tuberkulos brukar behandlas om personen nyligen är smittad och det inte finns några undersökning för tuberkulos. hinder för att ge medicineringen. Om man har en latent tuberkulos och drabbas av Vi ber Dig att spara brevet och visa det vid behov vid framtida långvarig hosta, feber eller förlorar vikt ofrivilligt skall man ta kontakt med mottagningen sjukvårdskontakt. Miljöundersökning Vid den första kontakten med personer runt indexfallet tas en anamnes. Om personen bedöms vara exponerad görs ett tuberkulintest. Om det förflutit mindre än 8 veckor efter senaste exponeringen och tuberkulinreaktionen understiger 10 mm görs en förnyad tuberkulintestning när de 8 veckorna gått. Visar testet fortsatt 0-10 mm bedöms personen inte vara smittad. Om testet initialt är > 10 mm eller om det skett ett tuberkulinomslag, tolkas detta som att personen blivit smittad. Tuberkulinomslag är en ökning med minst 6 mm. Lungröntgen görs på samtliga exponerade barn <5 år och immundefekta personer. För övriga görs lungröntgen om tuberkulintestet > 10 mm eller om personen av annan anledning bedömts som smittad. PAL fyller i blankett miljöundersökning indexfall och tb-anmälan (sminet.se) inom en vecka efter diagnos Åtgärder vid smittspårning kring tuberkulos Exponerad för smitta Tuberkulintest Tb-sköterskan identifierar kontakter inom 14 dagar och upprättar miljökontaktjournaler i samråd med ansvarig tb-läkare eller PAL Barn < 5 år Se nästa sida Miljöundersökning fullföljs av tb-sköterskan enligt fastställt schema < 10 mm 10 mm >10mm vid någon kontroll eller ökning med >6mm i någon kontroll Fynd av lungröntgenförändringar vid någon kontroll Förekomst/tillkomst av luftvägssymtom eller feber Graviditet eller andra riskfaktorer ( uppgifter om kontakt ) Ny 8 v efter senaste smittillfälle < 10 mm Ej omslag (<6mm) 10 mm Eller omslag 6mm Latent tuberkulos Lungröntgen + remiss till specialist Aktiv tuberkulos Samråd med tb-läkare eller PAL, läkarbesök och ställningstagande till vidare åtgärd Information + BCG till ovaccinerade barn Beh av latent tuberkulos Klinisk och rtg uppföljning Behandling Aktiv tbc 6

7 Om en person bedömts vara nysmittad avgör en specialist om personen ska behandlas för latent tuberkulös infektion. De som inte behandlas följs både kliniskt och med lungröntgen efter 2-3 månader, 6-12 månader och efter 24 månader. Barn under fem år som inte är BCG vaccinerade och har en nära exposition till mikroskopipositiv, smittsam, tuberkulospatient remitteras till specialist för behandling direkt. Efter inkubationstiden (8 veckor efter senaste smittillfälle) genomförs ett tuberkulintest. Om tuberkulinreaktionen är > 10 mm bedöms barnet vara smittat och behandlingen fullföljs. Om tuberkulin-reaktionen är < 10 mm bedöms barnet vara osmittat och behandlingen sätts ut. Ovaccinerat barn som bedömts vara osmittat, och där det föreligger en fortsatt ökad risk för smitta, erbjuds BCG-vaccinering. För barn och tonår-ingar som lever i miljöer där det finns flera möjliga smittkällor kan det vara motiverat med upprepade kontroller. Rekommenderad läsning Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos / Tuberkulos Vägledning för sjukvårdspersonal /tuberkulosvagledningforsjukvardsper sonal 7