Persons coping strategies after a myocardial infarction - a literature review

Transkript

1 Personers copingstrategier efter en hjärtinfarkt - en litteraturstudie Persons coping strategies after a myocardial infarction - a literature review Författare: Isabelle Landegren & Clara Larsson Örebro Universitet, Institutionen för hälsovetenskap och medicin Omvårdnadsvetenskap Omvårdnadsvetenskap C, Självständigt arbete 15 hp Höstterminen 2014 Bakgrund: Hjärtinfarkt är en av Sveriges vanligaste dödsorsaker. Tillståndet orsakas av en bakomliggande hjärt- och kärlsjukdom. En hjärtinfarkt uppstår då ett aterosklerotiskt plack plötsligt brister eller på grund av sin storlek täpper till blodflödet i något av hjärtats kranskärl. Hjärtmuskeln får en ischemi som kräver akut behandling. Efterförloppet vid insjuknandet är oftast påfrestande för personen och stort fokus läggs vid rehabilitering och livsstilsförändringar. En varierad sjukdomsbild kan ses mellan kvinnor och män. För hantering av tillståndet och återhämtningsfasen använder personen olika copingstrategier. Syfte: Syftet var att beskriva personers copingstrategier efter en hjärtinfarkt. Frågeställning: Kan olika copingstrategier identifieras hos kvinnor och män? Metod: Litteraturstudie med systematisk sökning och deskriptiv design. Resultat: Resultatet visade att det efter en hjärtinfarkt finns två primära copingstrategier som personer använder sig av för att hantera händelsen och det efterföljande förloppet. De primära strategierna benämns i studien som emotionellt fokuserad coping och problemfokuserad coping. Vid användandet av emotionella copingstrategier har personen ett mer ignorerade beteende i förhållande till sitt tillstånd. Vid användandet av problemfokuserade copingstrategier ses en större acceptans. Ur ett genusperspektiv identifierades både skillnader och likheter bland kvinnors och mäns copingstrategier. Personer kämpar efter en hjärtinfarkt med att återgå till normalt liv och återfå en så god personlig hälsa som möjligt oberoende av sina copingstrategier. Slutsats: Användandet av copingstrategier sker för många personer utan medvetenhet. En av de två primära strategierna används mer fokuserat men en samverkan mellan både problem- och emotionellt fokuserad coping finns. Studien möjliggör inga säkra slutsatser gällande genusskillnader. Nyckelord: Coping, Genus, Hjärtinfarkt, Psykologisk anpassning Keywords: Coping, Gender, Myocardial infarction, Psychological adaptation

2 Innehållsförteckning 1. INLEDNING BAKGRUNG Begreppet coping Teoretiskt perspektiv Den biopsykosociala modellen Biologiska aspekter av hjärt-kärlsjukdom Psykosociala aspekter av hjärt-kärlsjukdom Genusperspektivet Inkluderande av genusperspektivet i studien Problemformulering SYFTE Frågeställning METOD Sökstrategi Sökning i databasen Cinahl Sökning i databasen Psycinfo Urval Begränsningar Inklusions- och exklusionskriterier Urvalsförfarande Bortfall Bearbetning och analysmetod FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN RESULTAT Resultatssammanfattning Identifierade copingstrategier Problemfokuserad coping som primär strategi Emotionellt fokuserad coping som primär strategi Könsskillnader i copingstrategier Copingstrategier hos kvinnor Copingstrategier hos män DISKUSSION Metoddiskussion 14

3 7.2 Resultatsdiskussion Den biopsykosociala modellen Genusperspektivet Etiskt resonemang SLUTSATS KLINISKA IMPLIKATIONER FÖRSLAG TILL FORTSATT FORSKNING REFERENSLISTA BILAGA 1 BILAGA 2 BILAGA 3

4 1. INLEDNING Hjärtinfarkt är ett sjukdomstillstånd som tidigare präglats av ett starkt medicinskt fokus där biologiska faktorer setts som den starkast bakomliggande faktorn. Hjärtinfarkt är den vanligaste enskilda dödsorsaken hos både kvinnor och män i Sverige. Det innebär en procentuell skattning till cirka 30 % av det totala antalet dödsfall per år. Incidensen uppgår till personer per år. Den ökade livslängen hos befolkningen innebär att personer insjuknar senare i livet (Persson & Stagmo, 2014). I takt med omvårdnadsvetenskapens utveckling har fokus kommit att förflyttats från de biologiska aspekterna av sjukdom till ett holistiskt perspektiv vilket innebär en syn på individens hela sammanhang i förklaring av sjukdom, hälsa och ohälsa. Individen som helhet kan placeras i ett socialt sammanhang där hen utifrån sina val och värderingar avgör vad som är den personliga hälsan. Hälsa relateras bland annat till människans livssituation och möjligheten att uppnå personliga målsättningar i livet. Ohälsa uppstår när individen på något sätt hindras från att nå sina mål (SSF, 2008). Vikten av ett perspektiv där orsakssamband och risker för ohälsa identifieras genom samverkande faktorer kring den unika individen, och inte främst biologi har tidigare synliggjorts i undersökning av coping och psykologisk anpassning hos personer i samband med sjukdom (Wade & Halligan, 2004). Synen på hälsa och sjukdom kan ses både ur ett biopsykosocialt och holistiskt perspektiv i förklaring av sjukdom som en fysisk eller psykisk process där lidande och funktionsnedsättning påverkar den personliga förmågan. Upplevelsen av hälsa och ohälsa kan påverkas av både fysiska och psykosociala faktorer som exempelvis sjukdom, skada och lidande men också begränsade ekonomiska möjligheter och ett bristande socialt nätverk. Genom att se människan som en fri och aktiv individ präglas det holistiska och omvårdnadsvetenskapliga perspektivet av en humanistisk grundsyn (SSF, 2008). Det biopsykosociala perspektivet står i kontrast till det tidigare vedertagna biomedicinska perspektivet i synen på sjukdom (Engel, 2012; Wade & Halligan, 2004). Till skillnad från biomedicinska förklaringsmodeller innebär det biopsykosociala perspektivet ett erkännande av psykologiska och sociala faktorers inverkan på uppfattning och val av handlingar relaterat till upplevelsen av sjukdom (Wade & Halligan, 2004). 2. BAKGRUND Att insjukna i en hjärtinfarkt innebär ett hot mot både liv och hälsa (Lidell, 2012). Situationen kan ske oväntat som ett förstagångsinsjuknande för personen omedveten om sin underliggande hjärt-kärlsjukdom, medan en hjärtinfarkt hos personen med kända riskfaktorer och konstaterad hjärtkärlsjukdom kan visa sig som en konsekvens av den aktuella hälsosituationen. Upplevelsen av att genomgå en första hjärtinfarkt innebär en traumatisk händelse för personen som kan komma att påverka hälsa och välmående under en signifikant tidsperiod i efterförloppet (Thombs et al., 2005). Det psykologiska begreppet coping kan användas i förklaring av handlingsmönster relaterade till sjukdom. Coping handlar om den process av kognitiva och beteenderelaterade handlingar en person utför då hen ställs inför en situation 1

5 som väcker stress och kräver en reaktion. Hur personen handlar benämns som copingstrategier och handlingarna som utförs syftar till att reducera, minimera, bemästra eller tolerera de inre och yttre krav som uppstått genom situationen (Folkman, Lazarus, Gruen & DeLongis, 1986). Sjukdomsuppfattning hos personer med hjärt-kärlsjukdom har studerats av Le Grande et al. (2012). Personens uppfattning har påverkan på fortsatt livskvalitet och risk för utveckling av depression. Det visade sig att personer som upplevde sjukdomskontroll, hade förståelse för sjudomens förlopp och litade på möjligheterna till effektiv behandling hade lägre nivåer av depression och upplevde god livskvalitet. Personer som hade en begränsad förståelse för sjudomen eller ett förnekande beteende hade även de mindre förekomst av depression och bättre livskvalitet. Gruppen som var väl införstådd i sitt tillstånd men fortfarande såg sjukdomen som opåverkbar hade låg tilltro till behandlingsmetodernas effektivitet. Gruppen hade högre förekomst av depression och låg upplevd livskvalitet (Le Grande et al., 2012). Flera konsekvenser kan följa efter ett insjuknande i hjärtinfarkt. Kristofferzon, Löfmark och Carlsson (2005a) menar i en studie där personer följts under ett år efter genomgången hjärtinfarkt att andfåddhet, trötthet, oro, bröstsmärta, nedstämdhet, sömnstörningar, yrsel, oro och ångest är exempel på efterföljande symtom (ibid). När en person går från hjärtinfarktens akuta stadie till tiden för rehabilitering är det vanligt med känslor som oro och ångest för återinsjukna men också för att dö. Samtidigt som dessa känslor kan uppstå finns ofta krav om livsstilsförändringar. Situationen kan upplevas svår för personen att hantera. Några faktorer som kan försvåra situationen är fatigue och depression. Fatigue är en benämning för en karaktäristiskt överväldigande trötthet som inte går att vila bort. Tröttheten kan begränsa ork och motivation till förändringar i vardagen (Lidell, 2012). Hildingh, Fridlund och Lidell (2006) beskriver i en studie att tiden för återhämtning efter hjärtinfarktens akuta stadie karaktäriseras av tre teman: förmåga, återhållsamhet och reorientering. Processen innebar hantering av den egna förmågan i relation ett ökat behov av stöd från andra. Behov av bekräftelse från sjukvården och andra som genomgått en hjärtinfarkt fanns också med i processen mot återhämtning. Under processen förhöll sig personen till återhållsamhet på grund av rädsla, vaksamhet på symtom samt fysisk och psykosocial smärta i den förändrade situation hjärtinfarkten gett upphov till. Aktiviteter i det dagliga livet begränsades och det upplevdes svårt att behöva be om hjälp. Hjärtinfarkten bidrog till nya värderingar, motivation till förändring och balans både i sig själv och i relation till andra (ibid). 2.1 Begreppet coping Theory of Cognitive Appraisal (teorin om kognitiv värdering) presenterades första gången av Lazarus och Folkman 1984 och är den teori som till stor del utgjort grunden till beskrivningen av coping. Teorin ger genom sin förklaring av kognitiv värdering och reaktion vid stressfulla situationer information om olika psykologiska handlingsmönster människan använder sig av. Coping har enligt teorin två primära former: problemfokuserad och emotionellt fokuserad coping. Stressfulla situationer väcker i stort sett alltid användning av båda 2

6 strategier i kombination trots de primära formernas karaktär (Folkman et al., 1986). Enligt Folkman et al. (1986) är det som sker vid stressfull situation en första primär värdering av situationens karaktär, exempelvis om hälsa eller välmående riskeras. En sekundär utvärdering innebär i nästa steg vilka möjligheterna till handling är, exempelvis om det finns något att göra för att övervinna eller hindra eventuell skada. Handlingar kan också innebära åtgärder för att öka möjligheten till positiva konsekvenser. Resultatet blir en reaktion genom copingstrategier för att antingen förändra eller omvärdera det som skett (ibib). Kopplat till sjukdomsuppfattning personliga resurser, det vill säga möjligheten till coping och utnyttjandet av copingstrategier ses ha ett samband med uppfattning och upplevelse av sjukdom (Wade & Halligan, 2004; Folkman et al., 1986). Problemfokuserad coping Hantering av det problem som orsakar besvär. Innebär ett förhållningssätt som strävar efter att antingen lösa problemet eller bearbeta situationen för att omvärdera den och då uppleva den mindre hotfull. Emotionellt inriktad coping Justera, eller omvärdera känslor i förhållande till situationen. Ett förhållningssätt som syftar till att minska känslor av stress och oro genom försök att minimera det hotfulla i situationen alternativt förneka och omdefiniera situationens innebörd för att skydda sig själv (Folkman et al., 1986). För att undersöka copingstrategier finns olika mätinstrument. Ett vanligt förekommande instrument är Jalowiec Coping Scale (JCS-60). Skalan innefattar 60 definierade copingstrategier i 8 dimensioner och beskrivs av (Ulvik et al., 2008). De olika dimensionernas benämningar kan i studier förekomma som begrepp med hänvisning till olika typer av copingstrategier. JCS-60 dimensioner för coping är: konfrontativ - att bemöta problemet, konstruktiv problemlösning - på ett konstruktivt sätt lösa problem, undvikande - handlingar för att undvika att bemöta problemet, optimistisk - positivt tänkande, fatalistisk - pessimistiskt tänkande, känsloladdad - uttrycka, frigöra och ventilera känslor, palliativ handlingar i syfte att må bättre, stödjande använda stödjande nätverk, tilltro till egen förmåga tro på sig själv hellre än andra i hantering av situationen (Ulvik et al., 2008). I en studie av Garnefski et al. (2009) visar sig signifikanta samband mellan kognitiva copingstrategier med emotionellt fokus där personen medvetet eller omedvetet fastnat i ett grubblande kring sin upplevelse. En annan kognitiv copingstrategi innebar ett förstärkande av känslorna vid hjärtinfarkten som mer traumatiska. Både den grubblande och förstärkande strategin sågs ha ett samband med hög förekomst av depressiva symtom efter hjärtinfarkten. Personer som däremot lyckats omvärdera situationen positivt och ändra sina målsättningar hade lägre förekomst av depressiva symtom (ibid). 3

7 Identifiering av copingstrategier kan bidra till information om förekomst av negativ anpassning till sjukdomen som en riskfaktor för psykisk ohälsa hos personer efter en hjärtinfarkt (Garnefski et al., 2005). Enligt Lichtman et al. (2014) finns ett konsekvent förekommande samband kring depression som riskfaktor för en negativ prognos gällande morbiditet och återinsjuknande hos personer med akut kranskärlssjukdom. 2.2 Teoretiskt perspektiv - Den biopsykosociala modellen Den biopsykosociala modellen är en modell som förklarar biologiska, psykologiska och sociala aspekter som samverkande faktorer för hälsa, ohälsa och sjukdom (Engel, 2012). George Engel presenterade år 1977 den biopsykosociala modellen som en motreaktion på det biomedicinska synsätt som då dominerande forskningen kring sjukdomar. Engel menade att det fanns ett behov av en modell som inkluderade sociala, psykologiska och beteendemässiga dimensioner av sjukdom, där inte enbart biologiska faktorer kan plockas ur sammanhanget för att ge en orsaksförklaring. Den biopsykosociala modellen innebär en helhetssyn på personen i sitt sammanhang där de olika aspekterna hänger samman och påverkar varandra (ibid). Den biopsykosociala modellens integration av bestämmande faktorer för hälsa och sjukdom kan användas vid undersökning, prevention och behandling vid ohälsa och sjukdom. Modellen förminskar inte signifikansen av biologiska faktorers påverkan utan verkar som ett utökande av sammanhanget kring personen. Modellen har uppmuntrat till studier kring psykologiska och sociala faktorers påverkan på utveckling, riktning och konsekvenser av sjukdom (Havelka, Lučanin & Lučanin, 2009). 2.3 Biologiska aspekter av hjärt-kärlsjukdom Biologiska aspekter innebär bland annat kön, ålder, utvecklingsstadium, personens genetiska arv samt neurobiologiska och patofysiologiska aspekter (Kaslow et al., 2007). Generella biologiska riskfaktorer för utveckling av hjärtkärlsjukdom är ålder, kön, hereditet, övervikt och fetma. I synnerhet bukfetma i och med den risk för fettlinlagring kring bukens inre organ som tillståndet utgör. Bakomliggande hjärt-kärlsjukdom är en stor bidragande faktor till ett insjuknande i hjärtinfarkt. Biologiska aspekter i förhållande till hjärtinfarkt kan bland annat ses i att tillståndet präglas av en varierad sjukdomsbild mellan kvinnor och män. Det här visar sig exempelvis genom skillnader i symtombilden. Symtomen kan visa sig på olika sätt och försvåra diagnostiserandet mellan könen. Ålder är ytterligare en biologisk aspekt i förhållande till tillståndet och en ökning i incidens och mortalitet ses i högre åldersgrupper (Persson & Stagmo, 2014; Lidell, 2012). Insjuknandet i hjärtinfarkt påverkas av en bakomliggande hjärt-kärlsjukdom. Hjärtats blodförsörjning är beroende av en genomströmning via koronarartärer (kranskärl) som löper på utsidan av hjärtmuskeln. Orsaken till en hjärtinfarkt är vanligtvis arteroskleros (åderförkalkning/åderförfettning). Det innebär kärlväggen antingen blivit mindre elastisk och fått ett försämrat flöde alternativt att kärlet påverkats av inlagringar, så kallade plack. Plack består av fett, kalk, bindväv och inflammatoriska celler som bildar ett förtjockat område 4

8 i kärlväggen. Plack ger genom sin utbredning i kärlväggen ett försämrat blodflöde samtidigt som det innebär en risk för ruptur (bristning) (Persson & Stagmo, 2014; Wikström, 2012). Ruptur kan ske inuti placket så att små blodansamlingar bildas vilket ökar plackets storlek med ocklusion (tilltäppning) av blodflödet som resultat. Om placket brister och läcker ut i kärlet och startar ett fysiologiskt förlopp där kroppens trombocyter och koagulationsmekanismer aktiveras som en reaktion i syfte att läka skadan som uppstått. Reaktionen leder till en blodpropp som helt eller delvis täpper till kranskärlets blodflöde. Hjärtmuskeln utsätts då för ischemi (syrebrist) i den del av hjärtat det utsatta kärlet försörjer. Skadans utbredning beror på blodproppens lokalistation. Syrebrist i hjärtmuskeln är ett akut tillstånd som kräver snabb åtgärd då hjärtmuskelns celler tidigt i förloppet tar skada med konsekvensen att hjärtats funktion försämras (Persson & Stagmo, 2014; Wikström, 2012). Ett vanligt förekommande symtom vid hjärtinfarkt är central bröstsmärta som kan liknas vid ett tryck över bröstet. Smärtan kan stråla ut mot armar, hals, käkar eller rygg (Strömberg, 2009). Kvinnor har ofta en mer diffus sjukdomsbild då de sällan upplever en typisk bröstsmärta. Vanligare symtom hos kvinnor är illamående, andnöd, smärta i käkar och hals samt trötthet. Hos män ses oftast det karaktäristiska symtomet med kraftig central bröstsmärta som strålar ut mot vänster arm (Lidell, 2012). Sett till kön som biologisk aspekt finns skillnader mellan kvinnor och män i bland annat incidens och symtom. Persson och Stagmo (2014) menar att något som kan påverka skillnaden mellan kvinnor och mäns ålder vid insjuknande är kvinnors hormoner. Kvinnor insjuknar senare än män. Innan kvinnor genomgått klimakteriet finns tillräckligt höga nivåer av östrogen för att bidra till ett skydd mot hjärt- och kärlsjukdom. I samband med att östrogenhalterna sjunker ökar risken för utveckling av hjärt-kärlsjukdom och hjärtinfarkt. Det kan vara en del i förklaringen till varför kvinnor insjuknar i genomsnitt fem till sju år senare än män (ibid). 2.4 Psykosociala aspekter av hjärt-kärlsjukdom Psykosociala riskfaktorer har en koppling till ökad risk för akut hjärtinfarkt (Rosengren et al., 2004). Psykologiska aspekter innebär bland annat intelligens, temperament, personlighet samt kognitiva processer som tolkning, upplevelse och hantering av känslomässiga erfarenheter. Det innebär också upplevd stress, motivation, självkänsla samt coping och förmåga till anpassning (Kaslow et al., 2007). Personlighet, sjukdomsuppfattning och personliga resurser bidrar vid hjärtinfarkt till psykologisk påverkan på personen som individ i sitt sammanhang (Le Grande et al., 2012; Folkman et al., 1986). De symtom som anges av Hildingh et al. (2006) kan i kombination med inskränkning av den egna förmågan innebära negativ psykisk påverkan. Att inte ha sin normala kapacitet och vara i en beroendesituation i förhållande till andra kan också innebära negativa känslor för egenvärdet och självkänslan (ibid). De sociala aspekterna innebär enligt Kaslow et al. (2007) bland annat den fysiska miljön, yttre stressfaktorer, familjesituation och relationer. Det handlar om närvaro av socialt stöd eller förekomst av isolering, sociala förväntningar, värderingar och sociokulturella faktorer som etnicitet, socioekonomisk status, 5

9 sexualitet och religion. I en studie av Rosengren et al. (2004) har personer som genomgått en första hjärtinfarkt granskats utifrån psykosociala riskfaktorer. Granskningen innebar värdering av stress på arbete och i hemsituationen, förekomst av ekonomisk stress samt av om avgörande händelser i livet ägt rum under det senaste året. Personerna hade högre förekomst av stressfaktorer än kontrollgruppen inom samtliga undersökta kategorier. Skillnaderna var konstanta mellan olika regioner, i olika etniska grupper och mellan könen (Rosengren et al., 2004). Bidragande faktorer för utveckling av hjärtkärlsjukdom inom den psykosociala aspekten är till exempel fysisk inaktivitet och levnadsvanor. Även kosthållning samt i vilken grad alkohol och tobak brukas är exempel på bidragande faktorer. Bristande socialt nätverk, låg socioekonomisk status samt stress relaterad till arbetssituation har också påverkan (Strömberg, 2009). Livsstilsrelaterade sjukdomar som hypertoni och typ-2 diabetes har visat sig ha ett samband med utveckling av hjärtkärlsjukdom. Sjukdomarna har högre förekomst i socialt utsatta grupper i samhället (Socialstyrelsen, 2009). 2.5 Genusperspektivet Då det finns skillnader kring insjuknandet i hjärt-kärlsjukdom och hjärtinfarkt mellan kvinnor och män kan genusperspektivet användas för ytterligare analys av de sociala aspekterna vid hälsa och sjukdom. Hovelius och Johansson (2004) redogör för definition och utveckling av begreppet genus. Genus eller genusperspektiv kom in i forskningen som ett begrepp parallellt till kön och könsperspektiv under 80-talet. Ordet är en försvenskning av engelskans gender (kön) och uppkom först på 70-talet genom debatt i humanistiska och samhällsvetenskapliga discipliner kring behovet av ett teoretiskt begrepp i förklaring av ett socialt kön. I Sverige är begreppet nu teoretiskt etablerat, trots det råder det inte enighet kring en strikt definition. En beskrivning av genus i Hovelius och Johansson (2004) är genus som något föränderligt. Begreppet kan sägas handla om konstruktioner av kön och relationer mellan kvinnor och män i sociala strukturer. Det handlar om att inte enbart se till kön skapat utifrån biologiska faktorer. Genus är något som skapas, tolkas och omskapas i det vi gör (ibid) Inkluderande av genusperspektivet i studien Genusforskningen syftar till att ifrågasätta den aktuella synen på kunskap som inom medicin bedrivs i form av forskning kring könsskillnader. I användandet av genusperspektiv för analys pekar Hammarström (2004) på riskerna för essentialism inom området. Det kan innebära en tendens att vid upptäckta könsskillnader se dessa som konstanta och opåverkbara. Synsättet kan innebära okritiska generaliseringar av skillnader mellan kvinnor och män i undersökta grupper. Alltså att något sägs vara allmängiltigt för alla kvinnor och/eller alla män oberoende av omkringliggande faktorer. Viktiga faktorer som kan innebära skillnader tas då ur beräkningen. Det handlar till exempel om skillnader i ålder, social och etnisk bakgrund, sexualitet och andra sociokulturella förhållanden. Fokus på skillnader kan också bidra till att likheter mellan kvinnor och män förbises (ibid). 2.6 Problemformulering Dödligheten i hjärtinfarkt har sjunkit mellan åren (Socialstyrelsen, 6

10 2013). Tillståndet är akut och innebär en påfrestning för personen. Behandlingsmetoderna har förbättrats och många överlever idag. Att genomgå en hjärtinfarkt ställer personen inför en situation som kräver mobilisering av stora personliga resurser vilket får konsekvenser för personen och dennes hela sammanhang (Lidell, 2012). Att fler överlever innebär att gruppen personer som genomgått en hjärtinfarkt ökar vilket leder till att fler behöver gå igenom de konsekvenser som följer med efterförloppet. Avgörande beslut som exempelvis ställningstaganden kring livsstil och medicinska åtgärder som revaskularisering genom PCI eller CABG blir ofta aktuella. Det som genom forskning hittills visat sig gällande hjärtinfarkters effekt på psykisk hälsa innebär en utmaning att bemöta i vården av gruppen. En undersökning av coping efter en hjärtinfarkt är av klinisk relevans då personers olika copingstrategier kan leda till omvårdnadsbehov i flera dimensioner studerat genom den biopsykosociala modellen. Det här ställer krav på kunskap om copingstrategier och personers psykologiska hantering av en hjärtinfarkt. En sammanställning där copingstrategier beskrivs kan bidra till nödvändig information i hur omvårdnadsarbetet bör utformas samt bidra till ökad kunskap som ger förutsättningar för en god omvårdnad i efterförloppet av hjärtinfarkt. 3. SYFTE Syftet var att beskriva personers copingstrategier efter en hjärtinfarkt. 3.1 Frågeställning Kan olika copingstrategier identifieras hos kvinnor och män? 4. METOD Uppsatsen följer design för en litteraturstudie med deskriptiv design. Kristensson (2014) beskriver metod för litteraturstudie: Litteraturstudien går ut på att först ställa en specifik och avgränsad undersökningsfråga, att därefter strukturerat söka efter litteratur inom det fält som frågan berör, för att i nästa fas kritiskt värdera och sammanställa denna litteratur. Frågan utgör syftet med studien, litteratursökningen och granskningen själva metoden och sammanställningen resultatet (Kristensson, 2014, s.150). Litteraturstudien baseras på vetenskaplig litteratur och fungerar som en sammanställning av det aktuella forskningsläget, en så kallad forskningsöversikt av det undersökta området (Kristensson, 2014). 4.1 Sökstrategi Meningsbärande ord i studiens syfte definierades till copingstrategier och hjärtinfarkt. Kontrollerade ämnesord motsvarande de meningsbärande orden söktes fram via databasen MeSH vilken fungerar som ett verktyg för systematisk översättning av ämnesord. Översättning av copingstrategier som ett kontrollerat ämnesord saknades i MeSH. Sökning på enbart ordet coping översattes i till adaptation, psychological. Termen innefattar coping och psykologisk anpassning. Hjärtinfarkt översattes till myocardial infarction. De kontrollerade ämnesorden söktes fram via databaserna Cinahl och Psycinfo då de inkluderar omvårdnad och psykologiska aspekter. Databasen Medline exkluderades på grund av sitt medicinska fokus. 7

11 Vid sökning användes konceptet boolesk logik. Det innebär att vid sökning med flera ämnesord i kombination använda de så kallade booleska operatorerna OR och/eller AND för att bilda sökblock där flera ämnesord inkluderas (Forsberg & Wengström, 2013) Sökning i databasen Cinahl Artiklar söktes fram med hjälp av de kontrollerade ämnesorden i Cinahl Headings. Vid en testsökning efter ämnesord specifikt för databasen Cinahl framkom att coping fanns som kontrollerat ämnesord trots att det inte ingick i översättning bland termer i MeSH. Detta kan bero på att MeSH främst innehåller översatta termer för databasen Medline. Som verktyg för översättande anses MeSH ändå lämpligt för studiens syfte i och med att översatta termer återfinns i databaser för omvårdnadsvetenkap. Coping inkluderades därmed i sökning som ett kontrollerat ämnesord specifikt för databasen. Sökningen innebar ett första steg där samtliga ämnesord söktes separat för att därefter kombineras till sökblock enligt konceptet för boolesk logik. Coping och adaptation, psychological kombinerades enligt OR för att få ett resultat med inkludering av samtliga artiklar innehållandes någon av termerna. Sökblocket som bildades kombinerades därefter med AND myocardial infarction för att få ett resultat med inkludering av artiklar om coping och hjärtinfarkt. Sökmatris för detaljerad beskrivning av sökningens samtliga steg, se bilaga Sökning i databasen Psycinfo Artiklar söktes fram genom de kontrollerade ämnesorden i Thesaurus. Ämnesorden i Psycinfo var coping behavior och myocardial infarctions. Adaptation, psychological återfanns inte som ett kontrollerat ämnesord utan resulterade i termen adaptive behavior vilket inte ansågs relevant i förhållande de meningsbärande orden i syftet. I och med föregående söknings resultat för termen coping gjordes en testsökning efter den termen också i Psycinfo. Resultatet blev ämnesordet coping behavior. Då myocardial infarctions innebar ett ämnesord i bestämd form användes trunkering och sökning på Myocardial infarction* i fritext för att säkerställa inkludering av artiklar med båda ändelser för ordet. Ingen skillnad i resultat framkom men sökningen motiveras som ett säkerställande för korrekt antal träffar i resultatet. Ämnesorden söktes först separat för att därefter kombinerades till sökblock enligt boolesk logik. Kombinationen blev coping behavior AND myocardial infarctions OR myocardial infarction*. Sökmatris för detaljerad beskrivning av sökningens samtliga steg, se bilaga Urval Begränsningar Urvalet till studien begränsades till artiklar publicerade i vetenskapliga tidsskrifter mellan åren , med peer review för säkerställd vetenskaplig granskning samt publicering på engelskt språk med hänsyn till författarnas språkliga förståelse. 8

12 4.2.2 Inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterier var artiklar innehållande ämnet coping alternativt adaptation, psychological (psykologisk anpassning) och myocardial infarction (hjärtinfarkt). Inga specifika inklusionskriterier gällande exempelvis kön och ålder användes. Kravet för inkludering var artiklar innehållandes studiedeltagare som genomgått en hjärtinfarkt. Exklusionskriterier innebar ett uteslutande av artiklar där partners perspektiv inkluderats i forskningsfrågan. Då studiens syfte fokuseras på personens egna copingstrategier ansågs inkludering av partner kunna försvåra tolkningen av vad som var personens copingstrategier respektive partnerns. Valet av inklusions- och exklusionskriterier styrdes av studiens syfte vilket innebar en generell beskrivning av personers copingstrategier. För identifiering av copingstrategier vid hjärtinfarkt valdes den generella sökstrategin för ett möjliggörande av en bred sökning utan påverkan av specifika egenskaper eller kriterier hos populationen Urvalsförfarande Resultatet av sökningen i Cinahl genererade 43 stycken artiklar. Urvalsförfarandet skedde stegvis i tre steg. Steg 1: Granskning för urval av titlar som ansågs svara på syftet. 19 titlar valdes ut till ett andra steg. Steg 2: Läsning av de 19 artiklarnas abstract. Efter granskning valdes 10 artiklar ut till ett tredje steg. Steg 3: Läsning i fulltext. Av de 10 artiklarna ansågs 7 stycken svara på studiens syfte. Resultatet av sökningen i Psycinfo gav 37 stycken artiklar varav 19 återfanns i den tidigare sökningen i Cinahl. Urval av artiklar i Psycinfo innebar samma struktur i tre steg. Steg 1: Granskning för urval av titlar som ansågs svara på syftet. 18 titlar valdes ut till ett andra steg. Steg 2: Läsning av de 18 artiklarnas abstract. Efter granskning valdes 4 artiklar ut för steg tre. Steg 3: Läsning i fulltext. Av 4 artiklar fanns 2 att läsa i fulltext. Två av artiklarna saknades i fulltext och beställdes därför via fjärrlån från Örebro universitetsbibliotek för att ingå i steg 3. Valet av artiklar baserades på vetenskaplig kvalitet, resultatets relevans för studiens syfte samt frågeställningen kring eventuella skillnader i copingstrategier hos kvinnor och män. Inkludering av frågeställningen resulterade i en artikel för respektive kön samt en artikel med jämförelse av coping mellan könen Bortfall 9

13 De två artiklar som beställts i fulltext ur Psycinfo föll bort då den ena artikeln: Bagherian, Maroofi, Zare & Baghbanian, 2011 inte fanns publicerad med engelskt språk trots den valda begränsningen och den andra: Singh & Dixit, 2009 inte fanns att tillgå via fjärrlån trots internationella eftersökningar. Det slutgiltiga antalet artiklar för sammanställning av studiens resultat blev därmed nio stycken. 4.3 Bearbetning och analysmetod Artiklarna bearbetades genom en modifierad innehållsanalys med inspiration ur metod från Kristensson (2014) och Forsberg och Wengström (2013). Värdering skedde genom granskningsmallar från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Bearbetning och värdering syftade till att fastställa de valda artiklarnas kvalitet samt identifiera styrkor och svagheter i studiernas förfarande. Materialet bearbetades för analysen i ett första skede genom enskild läsning av båda författarna för att därefter diskuteras gemensamt. Styrkor och svagheter definierades. Då litteraturstudiens förfarande enligt Forsberg och Wengström (2013) innebär en allmän sammanställning av aktuella forskningsresultat inom ett specifikt område gick författarna både enskilt och tillsammans igenom varje studies resultatavsnitt för att ta fram all information med relevans för svar på studiens syfte. Modifierad innehållsanalys användes fortsatt för att sammanställa resultatet i kategorier. Författarna diskuterade och jämförde teman som ansågs gemensamma i studiernas resultat. En sammanställning till enhetliga stycken gjordes för resultat som ansågs beröra samma ämne. Flertalet av studiens artiklar baserades på Lazarus och Folkmans teori. Författarna valde därför att sammanställa resultatet under kategorier för problemfokuserade respektive emotionellt fokuserade copingstrategier. Texten som framkom ur artiklarnas resultat översattes från engelskt språk till svenska med hjälp av ett internetbaserat engelsk-svenskt lexikon. Artikelmatriser med resultat av granskning och värdering, se bilaga FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN Med hänsyn till forskningsetik har innehållet till studiens resultat begränsats enbart till artiklar som genomgått vetenskaplig granskning. Att en artikel genomgått vetenskaplig granskning, så kallad peer review före publicering innebär att arbetet granskats för ett säkerställande av kvaliteten. Artiklar som inkluderades i studien skulle ha ett redovisat forskningsetiskt godkännande. I de fall det inte gjorts i direkt text undersöktes den publicerande källans information om etiska riktlinjer för publicering i tidskriften. CODEX (2013) användes av författarna för att i arbetet med studien beakta regler och riktlinjer för forskningsetisk prövning. 6. RESULTAT 6.1 Resultatssammanfattning Resultatet visade att upplevelsen av en genomgången hjärtinfarkt samt situationens känslomässiga och fysiska påverkan lägger grund för användandet av olika copingstrategier. Coping vid hjärtinfarkt kan ses genom både 10

14 problemfokuserade och emotionellt fokuserade copingstrategier. Frågeställningen gällande kvinnors och mäns copingstrategier innebar ett varierande resultat där vissa skillnader och likheter kopplat till genusperspektivet kan diskuteras. Analysen visar att coping beror på den upplevelse hjärtinfarkten gett upphov till och vilken anpassning till sjukdomens konsekvensver personen har. I kombination med upplevd egenmakt visar det sig genom avändandet av olika copingstrategier (Brink, 2009). Även om en situation som hjärtinfarkten upplevs ha hög stressfaktor kan både positiva och negativa känslor uppstå vilket resulterar i strategier med flera olika funktioner i syfte att hantera de yttre och inre krav som uppstår hos personen (Gruszczyńska & Kroemeke, 2009). En krissituation utmanar personen genom kognitiv värdering och bearbetning som ger en reaktion i form av handling. En utmanande situation kan ge både positiva och negativa känslor, därmed kan ett copingsvar innebära användning av både problemfokuserade och emotionellt inriktade strategier (Gruszczyńska & Kroemeke, 2009). Att återfinna sitta aktiva jag är ett centralt tema i hantering av hjärtinfarkten. Möjligheterna påverkades av sjukdomsuppfattning och copingförmåga (Brink, Karlson, & Hallberg, 2006). Det tidiga skedet efter en hjärtinfarkt karaktäriserades av ett hot mot det dagliga livet genom förändringar i kropp och psyke, känslor av osäkerhet, behov av förändringar i beteende och levnadsvanor samt upplevda restriktioner från sjukhuset. Upplevda fysiska symtom gav i tidigt skede en oro kring att återinsjukna. Detta resulterade i minskad aktivitet. Fatigue var ett av de mest utmärkande symtom som många upplevde. Deltagarna angav olika grader av utmattning. Efter tid avtog tröttheten och önskan om att återigen kunna vara aktiv blev starkare (Kristofferzon, Löfmark, & Carlsson, 2007). Genom att minimera konsekvenserna av hjärtinfarkten upplevdes kontroll och minskad stress (Brink et al., 2006). Med tiden värderades coping i förhållande till sjukdomens fysiska aspekter som lättare. Det gjorde även inskränkningen av aktiviteter i dagligt liv (Kristofferzon et al., 2007; Brink et al., 2006). Vid värdering av copingförmåga rapporterades upplevelser av mindre effektiv coping gällande fysiska och psykiska aspekter jämfört med sociala och existentiella. Coping i förhållande till fysisk förmåga upplevdes förbättrad över tid och vid värdering av den totala copingförmågan fanns ingen skillnad mellan kvinnor och män (Kristofferzon et al., 2005a). 6.1 Identifierade copingstrategier Problemfokuserad coping som primär strategi En situation som hjärtinfarkt som innebär både hot och förlust kan hanteras som en utmaning och generera positiva känslor. Reaktionen kan ses ha ett samband med användandet av problemfokuserade copingstrategier (Gruszczyńska & Kroemeke, 2009). En av de problemfokuserade copingstrategier som Brink (2009) fann innebar att kämpa för sin hälsa. Det fanns en insikt om behov av att ändra sitt beteende och ta ansvar för hälsan. Deltagarna antog ett sjävmodifierande beteende. Hälsofrämjande aktiviteter, 11

15 nya tankesätt och hur personen förhöll sig till sin sjukdom ledde till upplevd inre styrka och kontroll. Hantering genom optimism visade sig i samtliga mätningar vara den mest använda copingstrategin hos både kvinnor och män (Kristofferzon et al., 2005a; Kristofferzon, Löfmark & Carlsson 2005b). En tilltro till egen förmågan och ett användande av konfrontativ coping fanns i kombination med optimismen (Kristofferzon et al., 2005b). Coping i förhållande till sjukdomens konsekvenser innebar en acceptans för hjärtinfarkten som ett kroniskt tillstånd med bakomliggande orsaker (Brink et al., 2006). Enligt Brink (2009) stod deltagarna mer eller mindre ut med sitt hälsotillstånd. Deltagarna upplevde låg egenförmåga och det fanns en typ av passiv acceptans där förändringar som skedde i förhållande till sjukdomens konsekvenser riktades mer mot påverkbara omgivande faktorer än mot de inre personliga (ibid) Emotionellt fokuserad coping som primär strategi Upplevelser av hjärtinfarkten som genererade negativa känslor visade sig ha ett samband med emotionellt fokuserad coping. Sambandet var signifikant starkare än det gällande positiva känslor och problemfokuserad coping (Gruszczyńska & Kroemeke, 2009). Det fanns ett beteende som kännetecknades av ignorans där deltagare ansåg att det saknade mening att kämpa emot sjukdomens konsekvenser. De kämpade istället för att minimera hälsoproblem och symtom. Detta för att undvika att låta sjukdomens konsekvenser ta plats i livet och vardagen. Deltagarna hade en låg sjukdomsinsikt och saknade förståelse för hjärtinfarkten som ett kroniskt tillstånd. De såg händelsen som en akut situation utan värdering av den bakomliggande kranskärlssjukdomen (Brink, 2009). Enligt Kristofferzon et al. (2005b) var palliativ och känsloladdad coping de minst använda strategierna. Enligt Brink (2009) kan ett undvikande beteende och låg sjukdomsinsikt ge tillfälligt bättre psykisk hälsa. Genom att inte tänka på konsekvenserna behövde deltagarna inte utmana sin självbild och förmåga. Deltagarna fortsatte att kämpa för att upprätthålla samma förmågor som innan hjärtinfarkten. De uppgav en stark egenförmåga. Sjukdomens sågs som en fiende att kämpa emot. Ökad kontroll upplevdes i samband med kampen för att återfå normal kapacitet och förmåga efter hjärtinfarkten. Deltagarna visade tecken på självbevarelsedrift med en fientlig attityd. Omgivande faktorer ändrades för att klara av personligt uppsatta mål relaterade till sin förmåga (ibid). 6.3Könsskillnader i copingstrategier Copingstrategier hos kvinnor Copingstrategier hos kvinnorna innebar stöd från andra i kombination med implementerande av personliga strategier. Kvinnorna hade en genomgående optimism och en generellt positiv inställning. Det fanns en stark tro på en återgång till det normala livet med arbete och/eller hushållssysslor. Kvinnorna visade tendenser till att minimera sina symtom (White, Hunter & Holltum, 2007). Kvinnor använde mer undvikande och stödjande coping jämfört med män. Psykologiska aspekter av hjärtsjukdomen värderades som mer problematiskt av kvinnor än av män (Kristofferzon et al., 2005b). Ingen av 12

16 kvinnorna skattade sin hjärtinfarkt som allvarlig och de jämförde sina upplevelser med andra som tycktes ha det värre (White et al., 2007). Vissa kvinnor använde sig av självmedicinering, undertryckte och minimerade symtom. De ville inte oroa omgivningen och väntade med att söka vård i det akuta skedet (Kristofferzon et al., 2007). Enligt White et al. (2007) låg kvinnornas fokus vid att gå vidare. Önskan om att inte reflektera för djupt kring användandet av copingstrategier fanns. Det fanns en insikt om behov av förändring gällande livsstils- och levnadsvanor. Kvinnorna hoppades kunna ändra beteenden relaterat till detta. Vid den andra mätningen visade det sig att anpassningen efter hjärtinfarkten inte gått som önskat, symtom på depression och ångest fanns i kombination med upplevelse av minskat professionellt stöd (ibid). Kvinnor tenderade att acceptera och se sjukdomens konsekvenser som en del av det naturliga åldrandet. Kvinnors strategier i förhållande till ork och förmåga varierade. Det innebar accepterande eller modifierande av aktiviteter i livet vilket till exempel kunde innebära att skjuta upp planerade aktiviteter (Kristofferzon, Löfmark & Carlsson, 2008). Kvinnor föredrog att vänta med att återgå till jobb eller anpassa sin arbetssituation efter den förändrade kapaciteten. De uttryckte ansvar för hushåll och prioriterade det före arbete när ork och förmåga minskat. Kvinnor i pensionsåldern minskade i högre grad sina aktiviteter (Brink et al., 2006) Copingstrategier hos män Coping är en process som sker mer eller mindre medvetet. Männen hade svårigheter att definiera och reflektera kring användning av copingstrategier. De tycktes inte medvetet reflektera kring sin coping och dess effektivitet trots ledande frågor. De uttryckte samtidigt en otvivelaktig tro på sin copingförmågas effektivitet men undvek konsekvent att diskutera ämnet djupare (Hogg, Garratt, Shaw & Tagney, 2007). Männen som Hogg et al. (2007) undersökte uttryckte behov av kontroll och en oro för återinsjuknande vilket ledde till övervakande av symtom och tecken. Stressen i efterförloppet upplevdes svårare än den akuta hjärtinfarkten i sig. Det fanns ett starkt fokus på att återgå till det normala och fortsätta framåt (ibid). Hantering av den förändrade orken och kapaciteten skedde genom optimism, humor, förnekande samt försök att återgå till det normala (Kristofferzon et al., 2008). För män i arbetsför ålder fanns ett starkt fokus på att komma tillbaka till jobbet. Män i pensionsålder föredrog att behålla tidigare aktiviteter istället för att förändra efter nuvarande förmåga och kämpade emot sina hälsoproblem (Brink et al., 2006). Det fanns män som undertryckte eller ignorerade sina symtom i det akuta skedet. Det fanns även män som minimerade eller önskade slippa tänka på att ha haft en hjärtinfarkt (Kristofferzon et al., 2007; Kristofferzon et al., 2008). Bland de män som insåg sina symtom fanns de som självmedicinerade i det akuta skedet men de flesta av dem tog hjälp av det sociala nätverket, t.ex. partner, barn eller granne för att ringa en ambulans eller få skjuts till vårdcentral eller sjukhus. Alternativt ringde de ambulans eller körde på egen hand (Kristofferzon et al., 2007). 7. DISKUSSION 13

17 7.1 Metoddiskussion Artikelsökningarna som gjordes i databaserna Cinahl och Psycinfo gav ett resultat av artiklar baserade på omvårdnadsvetenskap, arbetsterapi, hälsa och medicin respektive psykiatri, psykologi och omvårdnad. Databaserna valdes med hänsyn till potential att svara på syftet genom en bild av både den psykologiska upplevelsen och hanteringen samt för att få ett fokus på en omvårdnadskontext. Valet påverkade sökningen och innebar ett uteslutande av den medicinska databasen Medline som fanns som ett alternativ för artikelsökning. Författarna bedömde att syftet i huvudsak handlade om psykologiska aspekter ur ett omvårdnadsperspektiv varför artiklar med medicinsk forskning inte ansågs relevanta för ett svar på syftet. Exklusionen av Medline som databas kan ses som en svaghet för resultatet då det finns en risk att relevanta artiklar fallit bort i sökprocessen. I efterhand har valet diskuterats. Även om Medline har ett primärt innehåll av medicinsk vetenskap innehåller databasen en del omvårdnadsrelaterade artiklar. Då det visade sig svårt att få ihop en tillfredsställande mängd artiklar kring forskningsläget kan det ha varit av nytta för studien att inkludera Medline som ytterligare en databas. När det gäller metod för identifiering av kontrollerade ämnesord valdes MeSH ut att användas som verktyg för en systematisk översättning. MeSH innehåller i huvudsak översättningar av termer kopplade till databasen Medline men ansågs för studien aktuell som hjälpmedel då de flesta termer även återfinns i databasen Cinahl och har rekommenderats under utbildningens gång. Sökorden baserades på de meningsbärande orden i syftet som ansågs vara copingstrategier och hjärtinfarkt. Copingstrategier och coping saknades som översatta termer via MeSH. Föreslagen term blev istället adaptation, psychological då den innefattade psykologisk anpassning, bemästring och coping. I samband med handledning på universitetsbiblioteket framkom att alla termer som finns i MeSH inte återfinns i Cinahl på grund av det faktum att verktyget främst är avsett för ämnesord i Medline. Enligt bibliotekarie kan copingstrategier vara en sådan term. Orsaken till detta kan enligt författarna tänkas bero på att coping har en psykologisk inriktning och därför inte anses passa in bland ämnesord med medicinskt fokus. Termen adaptation, psychological inkluderades för sökning då innebörd ansågs svara på studiens syfte med psykologisk anpassning och coping. Enligt Forsberg och Wengström (2013) anses det fördelaktigt att ta hjälp av bibliotekarie för att korrekt få fram material ur databaser vid sökning. Med den här vetskapen valde författarna att göra en testsökning efter termen coping i både Cinahl och Psycinfo vilket resulterade i ämnesorden coping i Cinahl och coping behavior i Psycinfo som kontrollerade ämnesord specifika för databaserna. Ämnesorden söktes kombinerat med adaptation, psychological för att få en så täckande sökning som möjligt med samtliga termer inkluderade. Testsökningar med enbart coping och coping behavior alternativt adaptation, psychological gav ett mycket litet resultat för urval. För att få ett starkare resultat med fler antal sökträffar ansågs en kombination av ämnesorden vara 14

18 nödvändig. En svaghet kan dock ses i att sökningen genererade ett flertal artiklar som inkluderade posttraumatiskt stress, i form av både symtom och fullständig diagnos som en konsekvens av att ha genomgått en hjärtinfarkt. Orsaken till det kan vara inkluderingen av adaptation, psychological som en term mer relaterad till anpassningsförmåga i samband med sjukdom än själva hanteringen som följer med att insjukna vilket var fokus för studiens forskningsfråga. Då syftet var att beskriva det specifika sjukdomstillståndet hjärtinfarkt söktes enbart hjärtinfarkt som kontrollerat ämnesord. Översättningen i MeSH blev myocardial infarction. Uteslutandet innebar att inte ta med ämnesord som coronary disease (kranskärlssjukdom/koronarsjukdom) eller cardiovascular disease (hjärtkärlsjukdom), ett val som försvaras genom att resultatet vid inkludering av mer generella termer för hjärtsjukdom troligen gett ett bredare men mer ospecifikt resultat som krävt mycket tid och bearbetande för att hitta eventuella artiklar med svar på syftet. Med hänsyn till tidsaspekten för arbetet stod författarna fast vid beslutet om att inte göra sökningen mer generell. Begränsningarna för studien innebar artiklar publicerade på engelskt språk. Detta med hänsyn till författarnas språkliga förståelse. Vid översättning av artiklarna användes ett internetbaserat engelsk-svenskt lexikon. Författarna var båda delaktiga för att tillsammans kunna styrka att översättning av textinnehållet skett korrekt utifrån sammanhang och termer. En svaghet i att översätta den engelska texten till svenska är risken för att textens sammahang i viss mån kan falla bort med hänsyn till läsbarheten på svenska. Publikationsdatum begränsades till åren för att få fram aktuell forskning. Artiklarna skulle ha genomgått peer review. Hänsyn bör tas till att begränsningarna kan ha påverkat resultatet då artiklar med möjlig relevans kan ha fallit bort. Trots språkbegränsningen skedde ett bortfall under urvalsprocessen på grund av att en artikel visade sig vara skriven på persiska. Ett ytterligare bortfall som redovisas innebar avsaknad av en artikel från Indien som i urvalsprocessen gått vidare för läsning i fulltext men inte fanns att tillgå via fjärrlån trots internationella eftersökningar av Örebro universitetsbiblioteket. Bortfallet innebar en förlust av artiklar som kan ha bidragit till ett starkare resultat med högre bevisvärde och säkrare slutsatser. Studiens inklusionskriterier innebar personer som genomgått en hjärtinfarkt. Detta oberoende av personens upplevelse och vårdens klassificering av tillståndet samt utan hänsyn till den vårdmiljö personen befunnit sig i. Sökningen innebar inte heller hänsyn till om hjärtinfarkten var en förtstagångshändelse eller inte. Fyra av studiens nio artiklar baseras på deltagare som genomgått en första hjärtinfarkt. Det här kan ha påverkan på resultatet. För ett mer specifikt svar på syftet kan hänsyn till analys av faktorer som händelsen av hjärtinfarkt som en första gång eller ett återinsjuknande, personens upplevelse av tillståndet, i vilken grad hen upplevt symtom i samband med insjuknandet samt hur vårdmiljön sett ut vara nödvändigt. Samtliga faktorer kan ha inneburit ett annat resultat och/eller gett en djupare förståelse för vad som styr användandet av olika copingstrategier. Inga inklusions- eller exklusionskriterier som köns- och åldersbegränsningar valdes för syftets beskrivning av personer som en generell grupp. 15

19 Hade exempelvis åldersbegränsning till medelålders personer gjorts anser författarna att resultatet riskerar ha dominerats av forskning baserad på en manlig population. Lidell (2012) styrker resonemanget med ett redogörande kring skillnader i ålder för insjuknande hos kvinnor och män. Män insjuknar i högre grad i medelålder och yngre åldersgrupper. Risken för exkludering av gruppen kvinnor hade på det sättet kunna påverka resultatet med svårigheter att uppfylla både syftet och frågeställningen. Valet av ett mer generellt fokus på den stora gruppen som genomgått en hjärtinfarkt har å andra sidan inneburit svagheter för möjligheten till ett generaliserbart resultat. För undersökning av frågeställningen om copingstrategier hos kvinnor och män valdes tre artiklar ut. En artikel specifik för vardera kön samt en med ett jämförande syfte. Artiklarna framkom som träffar i resultatet utan användning av kön som ämnesord eller begränsning. I undersökande syfte gjordes en pilotsökning med begränsning till enbart kvinnligt kön. Resultatet visade sig inkludera artiklar med manlig population trots begränsningen. Det här anser författarna tala för svårigheter att göra en könsspecifik studie på grund av databasernas begränsningsfunktioner. Att sökningen skedde utan kön som inklusionkriterie kan därmed också ses som en styrka då det tydligare säkerställer att resultatet inkluderat både kvinnor och män. Artiklarna för sammanställning av studiens resultat baserades i huvudsak på studier med kvalitativ ansats. Tre av artiklarna hade en kvantitativ ansats. Att majoriteten av resultatet baserades på kvalitativ forskning är enligt Kristensson (2014) en styrka för undersökning av studiens syfte. Kvalitativ forskning är dominerande i forskningstraditionen som riktat sig mot humanism och kan ses som lämplig för koppling till det omvårdnadsvetenskapliga perspektivet. Fyra av de nio artiklar som valts in till resultatet är skrivna av samma författargrupp. Risken finns att det kan ha påverkat resultatets objektivitet även om studierna bedöms ha hög vetenskaplig kvalitet och vara relevanta då de svarar på syftet. Studierna fyller också olika funktion genom att de följer gruppen över tid och skildrar olika frågor kring personernas hantering efter genomgången hjärtinfarkt. Artikeln av Gruszczyńska och Kroemeke (2009) bedömdes efter värdering ha lägst vetenskaplig kvalitet av de inkluderade studierna. Ett övervägande kring att ha med artikeln fanns, fördelar och nackdelar med artikelns resultat diskuterades och den inkluderades slutligen trots sina svagheter för att möjliggöra ett genomförande av studien baserad på ett tillfredsställande antal artiklar. Ett uteslutande av studien hade varit att föredra. Enligt Forsberg och Wengström (2013) innebär avsaknad av kvalitetsbedömning en risk för att dra felaktiga slutsatser. Författarna är medvetna om att artikeln inneburit en svaghet för möjligheten till säkra slutsatser samt att den sänker studiens bevisvärde. Att situationen uppstod i urvalsprocessen kan enligt författarna ha att göra med det rådande forskningsläget och författarnas erfarenhet i arbetet. I sex av studiens nio artiklar finns Lazarus och Folkmans teori som referens i redogörande för bakgrund och aktuellt forskningsläge (Brink, 2009; Gruszczyńska & Kroemeke, 2009; Hogg et al., 2007; Kristofferzon et al., 2005a; Kristofferzon et al., 2005b; White et al., 2007). Det resultatet visar i 16

20 stort kan kopplas till copingstrategier med problem- eller emotionellt fokuserade förhållningssätt. Teorins aktualitet i förklaringen av coping kan fortfarande ses som relevant för forskningsläget trots årtalet för utgivning. Den är återkommande i såväl aktuella vetenskapliga artiklar som nyutgiven litteratur. Att resultatet i beskrivandet av personers copingstrategier i samband med hjärtinfarkt går att relatera till teorin upplevs av författarna inte förvånande. Sammantaget anser författarna att metoden inneburit möjligheter för ett svar på studiens syfte om än med vissa svårigheter på grund av rådande forskningsläge, den specifikt inriktade forskningsfrågan och det begränsade urvalet genom valda databaser. Författarnas erfarenhet relaterat till modifierad innehållsanalys från Kristensson (2014) samt Forsberg och Wengström (2013) kan också problematiseras i förhållande till resultatet. Metoden innebar ingen strikt innehållsanalys. Ett annat förfarande hade kunnat behandla resultatet annorlunda genom en striktare bearbetning av materialet. Författarna kan i efterhand se förbättringsmöjligheter i arbetet relaterat till förfarandet då studien inneburit ett förstagångsarbete på akademisk nivå. Större erfarenhet hade kunnat bidra till en effektivisering och trygghet i arbetets process och därmed en potentiellt högre kvalitet i litteraturstudien. 7.2 Resultatdiskussion Copingstrategier påverkas av hur hjärtinfarkten upplevts, vilken sjukdomsuppfattning personen har samt i vilken grad hen känner egenmakt. Centralt var en önskan om att återgå till det normala och återfinna sig själv i den nya situationen efter hjärtinfarkten. Hos personer med mer problemfokuserade copingstrategier kan viljan och motivationen till att åter bli aktiva och oberoende ses som ett friskhetstecken i strävan mot hälsa. Trots den kris en hjärtinfarkt innebar för personen väckte den hos en del en lust att kämpa för hälsan. Personer med emotionellt fokuserade copingstrategier upplevde i högre grad negativa känslor efter hjärtinfarkten. Copingstrategierna vid emotionellt fokus karaktäriserades av en självbevarelsedrift. I efterförloppet krävs mycket av personen för att uppnå den hälsosituation som önskas. Även om gruppen med emotionellt fokuserade strategier också hade en stark önskan om att återgå till det normala kan strävan dit enligt författarna ses som tyngre och svårare. Personernas strategier innebar mer förändring av omgivande faktorer än bemötande av de faktiska hälsoproblem som hjärtinfarkten lett till. Författarna anser att de emotionellt fokuserade copingstrategierna kan innebära fler risker än de problemfokuserade. Gruppen tolkas utifrån resultatet uppleva mer ångest och negativa känslor som i hanteringen av efterförloppet kan leda till ett mer undvikande beteende i återhämtningsfasen. Att omvärdera upplevelsen av hjärtinfarkten kan tillfälligt ge en bättre psykisk hälsa men i förlängningen är det enligt författarna troligt att beteendet kan innebära en ökad risk för återinsjuknande på grund av att hälsoproblemen i grunden inte bemöts utan undertrycks vilket också ses i resultatet vid studierna av Garnefski et al. (2005) och Lichtman et al. (2014). En förklaring till de varierande reaktionerna kan kopplas till teorierna gällande 17